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SFMA

Journée des assistants et des internesdu 17 septembre 2015

médecine et armées, 2016, 43, 3, 277-304

La Journée des assistants et des internes est l’occasion de récompenser certaines communications grâce au soutien de l’ASNOM, de la SEVG et de la SFMA.

Les prix décernés lors de cette journée des internes et des assistants 2015 ont été :

– Prix de l’ASNOM :« Prise en charge initiale d’une plaie de la main complexe en milieu non spécialisé : comment différer et préparer la réparation ? » – C. Choufani, L. Mathieu, J. Murison, O. Barbier, S. Rigal, D. Ollat.

– Prix de la SEVG : « Dengues d’importation en Ile de France : expérience de deux centres référents de maladies infectieuses de 2008 à 2011. » – P.-L. Conan, C. Ficko, A. Pérignon, F. de Laval, C. Bigaillon, C. Rapp, E. Caumes.

– Prix de la SFMA :« Dépistage de la BPCO en population militaire à l’aide du PIKO-6 » – H. Risicato, J.-M. Dot, F. Piegay, D. Pages, J.-M. Peloni, O. Bylicki.

– Prix de la SFMA du poster :« Vipère au poing » – A. Boutrois, J.-P. Hyrien, S. Bellier, V. Schoen, O.-P. Miloche, G. De La Bigne, X. Michel.

Programme des manifestations scientifiques

Jeudi 6 octobre 2016 : EVDGJASSINT – Journée des Internes et Assistants

Jeudi 13 octobre 2016 : EVDGJournée Recherche

Jeudi 17 novembre 2016 : EVDGJournée de Pathologie Thoracique

Pour tous renseignements et/ou inscription : [email protected].

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Journée des assistants et des internes du 17 septembre 2015

Communications orales

Actualités dans la prise en charge des victimes irradiées pour le Service de santé des armées.F. ENTINE, M. DONDEY, X. MICHEL, G. GAGNA, J.-C. AMABILE, H. TYMEN.Service de protection radiologique des armées, Clamart.

Le Service de santé des armées est reconnu nationalement et internationalement pour la prise en charge des irradiés. Travaillant en étroite collaboration avec l’Hôpital d’instruction des armées Percy, l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) mais aussi avec l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Service de protection radiologique des armées (SPRA) joue le rôle de coordonnateur pour l’accueil de ces victimes en suivant une ligne de conduite unique : dans le cas d’une irradiation, l’urgence est dominée par l’évaluation dosimétrique permettant d’orienter le patient dans la filière de traitement adaptée. Classiquement, cette évaluation s’appuie sur un trépied : dosimétrie clinique, dosimétrie biologique et dosimétrie physique. Ces deux dernières ont bénéficié d’avancées significatives ces derniers mois.

Pour ce qui concerne la dosimétrie biologique, l’IRBA a développé une capacité d’expertise spécifiquement militaire. Il s’agit d’une méthode qui cherche à détecter et dénombrer les aberrations chromosomiques stables et instables dans le temps et qui permet d’estimer la dose absorbée.

La technique de reconstruction dosimétrique numérique (dosimétrie physique) est basée sur l’utilisation de modèles anthropomorphes numériques associés à un code de calcul Monte Carlo qui permet de modéliser le parcours et les interactions des particules dans la matière. Ce type d’outil, actuellement développé par le SPRA, permet d’évaluer la dose en différents points de l’organisme avec une efficacité directement corrélée à la connaissance du terme source (géométrie, activité, etc.) et des paramètres liés aux circonstances de l’accident telles que la nature de l’exposition, la position de la victime ou sa morphologie.

Ces deux nouvelles techniques permettent désormais au Service de santé des armées de maîtriser une chaîne diagnostique complète dans la prise en charge des irradiés civils ou militaires.

Thoracotomie de sauvetage : expérience de l’Hôpital d’instruction des armées Percy.P. PONSIN, J.-L. DABAN, V. PEIGNE, G. BODDAERT, B. GRAND, M. BOUTONNET, P. JAULT, S. BONNET, S. AUSSET.Département d’anesthésie et réanimation, HIA Percy, Clamart.Service de chirurgie thoracique, HIA Percy, Clamart.Service de chirurgie viscérale et digestive, HIA Percy, Clamart.

Type d’étude : observationnelle ou interventionnelle.Introduction : au combat, les explosions et les

traumatismes balistiques représentent les premières causes de blessure. Dans ce contexte, l’utilisation de la thoracotomie de sauvetage semble présenter un intérêt. Afin de maintenir le niveau de compétence de ses personnels, l’HIA Percy a fait le choix de prendre les dispositions permettant de réaliser une thoracotomie de sauvetage à l’arrivée d’un traumatisé grave en SAUV ou au bloc opératoire. Le but de cette étude est de rapporter l’expérience de notre structure.

Matériel et méthodes : nous avons mené une étude rétrospective monocentrique. Les patients in extremis ou sans pouls à l’admission ayant bénéficié d’une thoracotomie dans les 10 minutes suivant leur admission ont été inclus. Les variables démographiques, le mécanisme, le lieu d’admission, l’activité cardiaque à l’admission, la durée d’Arrêt cardio respiratoire (ACR), les délais, la planche à masser, la transfusion, la survie ont été analysés.

Résultats : six thoracotomies de sauvetage ont été réalisées entre le 1er septembre 2013 et le 1er juillet 2015, sur 399 traumatisés Vittel « + » accueillis. Seul un patient est sorti vivant du bloc opératoire (décès en réanimation 15 heures après admission de défaillance multiviscérale). Aucun des patients arrivés en asystolie n’a repris une activité cardiaque efficace malgré un délai entre admission et incision de moins de cinq minutes pour tous les patients.

Discussion : les délais d’ACR ou le caractère fermé des traumatismes peuvent expliquer l’absence de

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survie dans notre série. Certaines procédures peuvent même être qualifiées de « futiles » au regard des recommandations suggérant de ne pas réaliser de thoracotomie en cas de traumatisme thoracique fermé ou de réanimation cardiopulmonaire supérieure à 10 minutes sans retour à une activité circulatoire. D’autres centres ont rapporté une proportion aussi importante de procédure inadaptée. Les délais importants entre traumatisme et admission ou entre ACR et admission doivent amener à une réflexion globale sur la mise en place de filière spécifique à ces patients débutant dès le préhospitalier.

Conclusion : l’HIA Percy développe peu à peu son activité d’accueil et de traitement de polytraumatisés. La thoracotomie de ressuscitation dans la stratégie de prise en charge des arrêts cardiorespiratoires d’origine traumatique est une pratique réalisée au sein de l’HIA avec pour le moment une mortalité de 100 %. La poursuite de l’entraînement des équipes, l’amélioration des délais de prise en charge des traumatisés graves et le respect des recommandations concernant l’indication de cette technique pourraient permettre d’augmenter la survie de nos patients, et notamment sur les théâtres d’opérations extérieures en contexte de guerre.

Particularités de la prise en charge d’une décompensation psychotique aiguë en milieu militaire.A.-E. JACQUES.Service de psychiatrie, HIA Percy, Clamart.

L’OPEX et les différentes missions extérieures sont des environnements où le militaire est en situation de vulnérabilité, et donc plus à risque à des décompensations psychiques. La décompensation psychotique aiguë en mission extérieure a une plus faible incidence par rapport aux autres troubles psychiatriques. Néanmoins, sa prise en charge est une urgence diagnostique et thérapeutique car elle conditionne le pronostic à long terme. Mais les conditions de cette prise en charge en mission extérieure, en environnement dégradé sont difficiles chez des patients qui présentent une symptomatologie souvent bruyante.

Nous rapportons le cas d’un militaire, âgé de 32 ans, ayant présenté un épisode psychotique aigu. Celui-ci a bénéficié d’un rapatriement sanitaire du Gabon où il se trouvait en mission longue durée depuis 10 mois. Il a été adressé initialement par son commandement vers son médecin d’unité pour des troubles du comportement, associé à des difficultés relationnelles. Ce n’est que dans un deuxième temps que le médecin retrouve un délire avec des thématiques polymorphes de persécution, d’influence, de grandeur et de mysticisme, associé à un vécu délirant intense et une adhésion totale au délire. Il est d’abord pris en charge par le médecin d’unité sur place puis sera hospitalisé dans le service de psychiatrie militaire pendant deux mois avec une évolution favorable de son trouble.

À travers ce cas clinique, nous identifierons les particularités de la prise en charge d’une décompensation psychotique aiguë dans un environnement militaire et

discuterons les problématiques que cela soulève sur la prise en charge sur le terrain et au long cours.

Exérèse par vidéo-thoracoscopie guidée par fluoroscopie des nodules pulmonaires de petite taille après repérage par injection de micro-coïl sous tomodensitométrie.J.-B. LECLÈRE, G. BODDAERT, J. POTET, H. LE FLOCH, F.-X. ARNAUD, B. GRAND, F. RIVIÈRE, T. MAC BRIDE, J. MARGERY.Service de chirurgie thoracique, HIA Percy, Clamart.Service d’imagerie et de radiologie interventionnelle, HIA Percy, Clamart.Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.

Contexte : la localisation par vidéo-thoracoscopie des nodules pulmonaires intra-parenchymateux de petite taille est difficile et nécessite souvent une conversion par thoracotomie. Nous proposons une technique consistant en un repérage préopératoire de la lésion par injection de micro-coïl sous tomodensitométrie. Le micro-coïl est déployé dans ou à la face interne de la lésion et tous deux sont réséqués par vidéo-thoracoscopie guidée par fluoroscopie.

Matériels et méthodes : entre février 2013 et juin 2015, 14 patients, pour un total de 17 nodules, ont été inclus de manière prospective.

Résultats : 13 hommes (93 %) et 1 femme ont été opérés. L’âge moyen était de 65 ± 13 ans. Le grand axe moyen des nodules était de 1,32 cm (0,64-1,99). Quatre étaient affleurant à la plèvre, 13 non affleurant avec une distance moyenne de 1,59 cm (3-4,41). Le placement du micro-coïl a été possible dans tous les cas. Le taux de complication était de 41 % (6 pneumothorax non drainés, 1 embolie gazeuse). Chez tous les patients, excepté un, le micro-coïl était visible en fluoroscopie et a été réséqué par vidéo-thoracoscopie. Le nodule était présent au sein la pièce d’exérèse dans 16 cas (94 %). Dans un cas, l’absence du nodule a conduit à une conversion par thoracotomie. Dans un cas, le coïl s’est extériorisé du parenchyme pulmonaire au moment de son exclusion mais n’a pas nécessité de conversion. Le temps opératoire moyen était de 69,5 min. (45-116).

Conclusion : le repérage préopératoire de nodules pulmonaires par implantation percutanée d’un micro-coïl sous tomodensitométrie suivi d’une exérèse guidée par fluoroscopie est une technique fiable et efficace, diminuant fortement le taux de conversion par thoracotomie ainsi que la durée opératoire.

Exposition radiologique de l’équipe opératoire au cours d’actes de chirurgie vasculaire interventionnelle.A. PÉGORIÉ, G. GAGNA, M. DONNEY, G. BODDAERT, A. DE CARBONNIÈRES, A. BAUSS, CH. PIERRET, X. MICHEL, J.- CH. AMABILE.Service de protection radiologique des armées (SPRA) Clamart.Service de chirurgie thoracique de l’HIA Percy, Clamart.Fédération chirurgicale de l’HIA Val-de-Grâce, Paris.

Contexte : l’augmentation des indications des actes de chirurgie interventionnelle et la nécessité d’optimiser les doses délivrées aux patients ont conduit le SPRA à évaluer l’exposition radiologique des équipes opératoires au cours d’actes de chirurgie vasculaire

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interventionnelle. L’objectif de cette étude était aussi de mener des actions de prévention auprès des équipes afin de diminuer les doses reçues par l’optimisation des pratiques.

Matériels et méthodes : la dose reçue au corps entier a été évaluée pour les chirurgiens au moyen d’un dosimètre passif porté à la poitrine, placé au-dessus et au-dessous du tablier plombé, et par le port d’un dosimètre actif Raysafe i2® placé au-dessus du tablier.

Les doses équivalentes reçues aux extrémités et au cristallin ont été mesurées respectivement par une bague dosimétrique TLD portée aux deux mains et par des dosimètres passifs OSL de type NanoDOT® au niveau des deux tempes. Le personnel paramédical, moins exposé, portait lui uniquement un dosimètre passif à la poitrine sous le tablier.

Cette étude, menée de décembre 2014 à mai 2015, a inclus au total 20 interventions de chirurgie endovasculaire réalisées sur les sites des HIA Percy et du Val-de-Grâce.

Résultats : la dose au corps entier mesurée au-dessus du tablier plombé chez l’opérateur principal a été de 2,52 mSv, alors qu’elle était nulle en dessous du tablier. Pour ce même opérateur, la dose équivalente aux extrémités a été évaluée à 6,04 mSv et à 0,96 mSv pour le cristallin.

Discussion : les doses relevées sont concordantes avec les conditions d’exposition :

– exposition prédominante aux extrémités et au cristallin, avec un maximum de dose enregistré du côté gauche, côté non dominant de l’opérateur, au plus près du générateur mobile de rayons X ;

– niveau d’exposition radiologique décroissant de l’opérateur principal, placé au plus proche du tube de rayons X, à l’aide opératoire 2 situé au plus loin ;

– dose nulle au corps entier en dessous du tablier plombé témoignant de l’efficacité des équipements de protection individuels.

Enfin, il apparaît qu’en se référant à la prochaine limite de dose réglementaire au cristallin recommandée par la nouvelle directive EURATOM 2013, les niveaux d’exposition mesurés pourront conduire à une classification supérieure en catégorie A pour les opérateurs principaux (chirurgiens).

Conclusion : l’étude dosimétrique des postes de travail est une étape réglementaire et fondamentale pour l’évaluation des risques en fonction des conditions réelles d’exposition. C’est aussi une étape indispensable pour le médecin du travail et la personne compétente en radioprotection afin de promouvoir auprès des équipes au bloc opératoire des actions d’optimisation pour réduire au maximum l’exposition aux rayonnements ionisants.

Épidémiologie des blessés français au combat en Afghanistan de 2010 à 2012.J. SIMONET, M. HUCK, F. BÉLOT, J.-P. FREIERMUTH, S. DURON, P. PASQUIER.Département d’anesthésie-réanimation HIA Percy, Clamart.Centre médical des armées de Marseille-Aubagne, Antenne médicale de Carpiagne.Centre médical des armées de Pau-Bayonne-Tarbes, antenne médicale Uzein.Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées Marseille.

Contexte : l’Afghanistan a été un théâtre d’opération extérieure majeur pour les Armées françaises. Le but de cette étude est d’évaluer la prévalence et les caractéristiques des blessures de guerre des combattants français lors de ce conflit.

Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude analytique rétrospective des blessés au combat français évacués par hélicoptères et accueillis aux urgences de l’hôpital médico-chirurgical KaIA (Kabul International Airport, Afghanistan) du 2/10/2010 au 7/09/2012.

Résultats : dans la période étudiée, 96 évacuations médicales héliportées ont été réalisées pour 191 soldats français blessés au combat. On note 22 % des blessés étaient catégorisés « urgence absolue », et la durée moyenne d’évacuation était de 79 minutes. Les lésions concernaient les membres inférieurs (29 %), la région crânio-faciale (28 %), les membres supérieurs (26 %) et le tronc (12 %). Elles étaient dues à des explosions (61 %) ou à des plaies par balles (21 %). Quatre-vingt-sept patients (45 %) ont nécessité une chirurgie immédiate. La durée moyenne de séjour à KaIA était de 4,7 jours avant un rapatriement en France (62 %) ou un retour à l’unité (38 %). Huit blessés (4,2 %) sont morts après avoir atteint les urgences de KaIA.

Discussion : les mécanismes lésionnels et la répartition anatomique des blessures diffèrent par rapport aux précédents conflits. On observe une majorité de lésions par explosion suite à la généralisation de l’utilisation d’engins explosifs improvisés, et une diminution des blessures au tronc grâce à l’amélioration des équipements de protection personnels. L’amélioration du taux de survie des blessés au combat est expliquée par des principes fondamentaux : sauvetage au combat, médicalisation et chirurgicalisation de l’avant et évacuations aériennes précoces. En particulier cela a permis de réduire le nombre de morts évitables : hémorragie des extrémités, pneumothorax suffocant et obstruction des voies aériennes. Il est fondamental de pouvoir disposer de données précises sur les blessures de guerre, afin d’améliorer la prise en charge des blessés au combat et d’adapter les équipements.

Surveillance microbiologique chez les militaires français blessés sur les théâtres d’opérations extérieures et rapatriés dans les hôpitaux militaires parisiens en 2011 et 2012.S. LARRÉCHÉ, A. BOUSQUET, C. MACNAB, C.SOLER, R. HAUS-CHEYMOL, S. AUSSET, L. BARGUES, S. BONNET, O. CHAPUIS, S. DE RUDNICKI, B. DE LOYNES, S. MÉRAT, N. MOCELLIN, D. OLLAT, F. PONS, M. STEVE, C. RAP, S. RIGAL, A. MÉRENS.Biologie médicale, HIA Bégin, Saint-Mandé.Biologie médicale, HIA Percy, Clamart.Bureau « Expertise des risques sanitaires », DCSSA, Paris.Anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.Centre de traitement des brûlés, HIA Percy, Clamart.Chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin, Saint-Mandé.Chirurgie viscérale, HIA du Val-de-Grâce, Paris.Anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce. Paris.Chirurgie orthopédique, HIA Percy, Clamart.Anesthésie-réanimation, HIA Bégin, Saint-Mandé.Chirurgie thoracique et viscérale, HIA Percy, Clamart.Chirurgie orthopédique, HIA Bégin, Saint-Mandé.École du Val-de-Grâce, Paris.

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Chirurgie maxillo-faciale, HIA Bégin, Saint-Mandé.Maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin, Saint-Mandé.

Introduction : les infections associées aux traumatismes ouverts constituent une cause historique de morbi-mortalité chez les militaires en opérations extérieures. Une augmentation significative des infections à bactérie multirésistante (BMR) a été rapportée chez les Américains, tandis que peu de données sont disponibles pour les forces françaises.

Matériel et méthodes : étude prospective incluant les militaires français rapatriés pour un traumatisme ouvert en 2011 et 2012 dans les trois hôpitaux parisiens. Les résultats des prélèvements diagnostiques et du dépistage du portage de BMR ont été collectés. La sensibilité aux antibiotiques a été étudiée par antibiogramme par diffusion en gélose. La caractérisation des gènes codant pour un mécanisme de résistance a été réalisée par PCR. Le génotypage des BMR a été réalisé par rep-PCR.

Résultats : sur les 139 patients inclus, 28 ont eu un prélèvement lésionnel positif (20 %). Les lésions dues à un agent explosif, les brûlures, les plaies pénétrantes et les fractures ouvertes de membre (type IIIB et IIIC) étaient celles les plus souvent associées à un prélèvement positif. Les espèces les plus souvent isolées étaient des entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus. Trente patients (22 %) étaient porteurs d’une BMR. Huit patients avaient une BMR isolée sur un prélèvement lésionnel. Les principales BMR isolées étaient des E. coli producteurs de BLSE. Les 23 isolats d’E. coli BLSE typés par rep-PCR correspondaient à 15 profils distincts.

Conclusion : les infections des traumatismes ouverts en opérations extérieures demeurent un enjeu crucial pour le médecin militaire. Une part non négligeable de ces infections est due à des BMR, justifiant une sensibilisation accrue des différents acteurs de la chaîne de santé.

Bilan de l’activité médicale du CTS de Conakry en Guinée – janvier à juillet 2015.G. BÉDUBOURG, J. COMBLET, P. ALLA ET LES ÉQUIPES MÉDICALES DE TAMARIN*.CESPA, Marseille.CMA de Montlhéry, Montlhéry.HIA Saint Anne, Toulon.

Introduction : dans le cadre de la lutte contre l’épidémie de maladie à virus Ebola sévissant en Guinée depuis décembre 2013, le Service de santé des armées français a déployé un centre de traitement Ebola destiné au personnel soignant contaminé. Le Centre de traitement des soignants (CTS) de Conakry a ouvert le 21 janvier 2015 et accueillera son dernier patient le 5 juillet 2015. L’objectif de ce travail est de présenter l’activité médicale du CTS durant la période d’activité.

Méthode : composé de 10 lits pour les cas confirmés, dont 1 lit de soins intensifs, et de 8 lits pour les cas suspects, le CTS pouvait accueillir jusqu’à 9 patients simultanément. Un laboratoire de biologie médicale permettait de réaliser la PCR diagnostic Ebola, des examens biochimiques et hématologiques

complémentaires, ainsi que des diagnostics rapides alternatifs de paludisme, dengue et VIH, permettant un haut niveau de prise en charge.

Résultats : à la date du 5 juillet 2015, le CTS avait pris en charge 61 patients dont 26 étaient des cas confirmés de MVE. La proportion de cas confirmés était de 42,6 %. Parmi les cas confirmés, 8 sont décédés, 16 ont survécu et 2 étaient en cours de prise en charge à la date de soumission. La létalité parmi les cas confirmés pris en charge au CTS était de 33 %. Le sexe ratio était de 22 hommes pour 4 femmes. L’âge médian était de 32 ans (extrêmes : 20-62 ans). Huit étaient des médecins, 7 des infirmiers et 11 appartenaient à d’autres professions de la lutte contre Ebola. Aucun personnel du CTS n’a été contaminé par le virus Ebola.

Discussion : le haut niveau de prise en charge des patients du CTS a permis d’abaisser la létalité chez les patients accueillis. Le CTS déployé en Sierra Leone a accueilli 65 patients pour une létalité de 28 %. Depuis le début de l’épidémie en Guinée, 205 personnels de santé ont été contaminés au total et 110 (53 %) sont décédés des suites de la maladie. Dans le même temps, la létalité parmi l’ensemble des Guinéens contaminés était de 62 %.

*Les équipes médicales de Tamarin :M. Aletti, F. Berger, M. Billhot, J. Bordes,

H.P. Boutin, A. Cambon, T. Carmoi, G. Cellarier, P.Y. Cordier, J. Cotte, J.M. Cournac, H. Dampierre, T. De Greslan, D. Delaune, P. Dubrous, F. Dufour-Gaume, S. Duron-Martinaud, A. Facon, O. Flusin, V. Foissaud, A. Forel, N. Gagnon, H. Granier, M. Havez, F. Janvier, V. Joffre, L. Karkowski, F. Koulibaly, P. Kraemer, C. Mac Nab, B. Martinet, N. Maugey, H. Michel, S. Moroge, Y. Poncelin De Raucourt, B. Quentin, B. Renaud, C. Rousseau, E. Sagui, H. Savini.

Les évacuations médicales stratégiques depuis les terrains d’opération pour raison psychiatrique : étude rétrospective concernant les militaires évacués sur le service de psychiatrie du Val-de-Grâce durant l’année 2013.L. MARION, J. MONIN, E. SAGUIN, H. BOISSEAUX.Service de psychiatrie de l’HIA Val-de-Grâce, Paris.CPEMPN, HIA Percy, Clamart.École du Val-de-Grâce, Paris.

Introduction : les militaires français sont aujourd’hui fréquemment projetés sur des théâtres d’opérations extérieures (OPEX) pour des missions variées. Celles-ci, souvent répétées, peuvent venir déstabiliser l’équilibre psychique des individus, et peuvent rendre nécessaire leur retour en métropole avant le terme de leur mission. C’est la procédure de rapatriement sanitaire (RAPASAN).

Nous avons voulu voir dans cette étude quelles étaient les caractéristiques des patients ainsi rapatriés et la nature des troubles ayant conduit au rapatriement.

Patients et méthode : il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les motifs de rapatriement sanitaire des militaires hospitalisés dans le service de psychiatrie de l’hôpital du Val-de-Grâce durant l’année 2013.

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Résultats : les troubles psychiatriques diagnostiqués chez les patients rapatriés étaient principalement des troubles de l’adaptation pour 58,6 %, des troubles psychotraumatiques pour 34,3 %, et des troubles de la personnalité, tous types confondus, pour 31,4 %, majoritairement des personnalités paranoïaques.

Discussion : par rapport à une étude effectuée en 2007 portant sur les rapatriements sanitaires de militaires français en 2002 et 2005, on retrouve plus de troubles de l’adaptation et de troubles psychotraumatiques, ce que peut expliquer l’évolution des missions et leur répétition source d’un épuisement pour nombre d’entre eux.

Conclusion : il paraît important de comprendre au mieux les caractéristiques de cette population de militaires rapatriés d’opérations extérieures afin de permettre une meilleure prévention, une meilleure reconnaissance et une meilleure prise en charge des troubles présentés. Cette analyse passe par la prise en compte des caractéristiques des opérations dans lesquelles les militaires sont engagés.

Prise en charge initiale d’une plaie de la main complexe en milieu non spécialisé : comment différer et préparer la réparation ?C. CHOUFANI, L. MATHIEU, J. MURISON, O. BARBIER, S. RIGAL, D. OLLAT.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Bégin, Saint-Mandé.

Contexte : le damage control orthopédique (DCO) est une stratégie de prise en charge chirurgicale en contexte d’urgence. Les conditions d’application du DCO à la traumatologie de la main en chirurgie de guerre se retrouvent également dans le milieu civil en centre non spécialisé. Nous avons analysé l’adaptation des principes du DCO à la prise en charge des traumatismes de la main en « situation dégradée ».

Méthodes : une observation de la prise en charge de trois patients, issus de la traumatologie de guerre et pris en charge par les chirurgiens orthopédistes du Service de santé des armées (SSA) en opérations extérieures, illustre les différentes étapes du DCO à la main ainsi que les gestes techniques utilisés. Au regard de la littérature et de l’expérience du SSA, nous avons repris étape par étape les temps indispensables du DCO appliqué à la main.

Résultats : au niveau de la main, les particularités du DCO à la phase initiale sont la nécessité d’un bilan lésionnel précis, une fixation osseuse souvent d’emblée définitive, le repérage des éléments tendineux et nerveux lésés, et la possibilité d’une couverture provisoire. Leurs contextes d’application sont aussi bien civils que militaires. L’absence de chirurgien de la main disponible, la gravité des lésions locales et l’association à un polytraumatisme sont des circonstances fréquemment rencontrées en pratique civile, qui pourraient justifier de l’application de ce DCO spécifique avant un transfert précoce en centre spécialisé.

Conclusion : les principes simples du DCO de la main sont utilisables par tout orthopédiste, en conditions

de guerre ou civil, ne pouvant transférer un patient rapidement auprès d’un spécialiste de la main.

Diagnostic par le médecin d’unité d’un souffle systolique cardiaque chez un jeune patient asymptomatique : une évaluation des pratiques professionnelles.M.-C. BOEUF, G. ROHEL, G. LAMOUR, M. PIQUEMAL, N. PALEIRON, X. FOUILLAND, C. LE NESTOUR, U. VINSONNEAU, S. PAEZ, PH. PAULE.Service de cardiologie, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.CMA Brest Lorient, Brest.

Résumé : la découverte d’un souffle systolique cardiaque est fréquente en unité. Souvent bénin chez l’adulte jeune asymptomatique, le souffle peut révéler une valvulopathie qui pourrait s’aggraver lors des activités physiques ou une cardiopathie exposant à un risque de mort subite. Cette étude a pour but d’évaluer l’efficience diagnostique du médecin d’unité devant la découverte d’un souffle systolique chez un jeune patient asymptomatique.

Matériels et méthode : ce travail prospectif d’un an a impliqué les trois CMA de Bretagne et les cardiologues de l’HIA de Brest. La population étudiée regroupait des militaires âgés de moins de 40 ans asymptomatiques sans cardiopathie sous-jacente connue.

Le médecin d’unité a recueilli les caractéristiques du souffle et de l’ECG de manière anonyme en proposant un diagnostic : souffle innocent ou organique. Secondairement, le cardiologue a procédé de même puis a réalisé une échocardiographie trans-thoracique (ETT) délivrant le diagnostic final.

Résultats : 58 patients ont été adressés, 5 ne respectant pas les critères d’inclusion. Sur les 53 patients inclus, le médecin d’unité a retrouvé 46 souffles innocents et 7 souffles organiques. Le cardiologue a retrouvé 51 souffles innocents et 2 souffles organiques. L’ETT n’a retenu qu’un souffle organique dépisté par le cardiologue mais considéré comme innocent en unité (lié à une bicuspidie aortique).

Discussion : la majorité des souffles diagnostiqués innocents en unité (45/46) ont été confirmés. Parmi les sept souffles considérés organiques, les arguments séméiologiques relevés (intensité supérieure à 3, persistance à l’orthostatisme, irradiation diffuse) procèdent des critères habituellement cités dans la littérature et témoignent de bons réflexes auscultatoires.

Les auteurs proposent une conduite pratique devant la découverte d’un souffle systolique chez un patient jeune asymptomatique.

Conclusion : le médecin d’unité semble maîtriser la séméiologie du souffle organique. Ce constat plaide en faveur de la promotion d’un examen clinique holistique afin de ne pas systématiser le recours à l’ETT tant sur le plan d’économie de santé qu’en termes de valorisation de l’expertise médicale.

Quelle est l’activité opératoire induite par un trauma center de niveau 1 ?Étude descriptive sur un an à l’HIA Sainte-Anne en 2014.F.-X. DELEDALLE, T. MONCHAL, S. BEAUME, B. PRUNET,


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G. SCHLIENGER, M. COISY, C. JULIEN, S. BOURGOUIN, A. DAGAIN, J.-P. AVARO, J.-F. GONZALEZ, C. ARTEAGA, J.-P. PLATEL, P. BALANDRAUD.Chirurgie viscérale, HIA Sainte-Anne, Toulon.Département anesthésie-réanimation-urgences HIA Sainte-Anne, Toulon.Neurochirurgie, HIA Sainte-Anne, Toulon.Chirurgie thoracique, HIA Sainte-Anne, Toulon.Chirurgie orthopédique, HIA Sainte-Anne, Toulon.Imagerie médicale, HIA Sainte-Anne, Toulon.

Introduction : l’HIA Sainte-Anne de Toulon a une activité reconnue et croissante depuis plusieurs années pour l’accueil des traumatisés sévères, et a été référencée en 2013 par l’Agence régionale de santé comme Trauma Center de niveau 1. L’objectif de cette étude monocentrique était de décrire l’incidence et les caractéristiques des patients polytraumatisés admis en 2014 et d’analyser l’ensemble de l’activité chirurgicale induite par cette activité.

Matériel et méthodes : du 1er janvier au 31 décembre 2014, tous les patients admis présentant au moins un des critères pré-hospitalier de Vittel étaient inclus dans notre base de données. Tous les dossiers médicaux étaient revus pour analyser l’ensemble des interventions en rapport avec leur traumatisme jusqu’au 15 avril 2015 (date de point), en incluant les ré-hospitalisations.

Seuls les actes réalisés au bloc opératoire ou en salle de radiologie interventionnelle étaient inclus.

Résultats : 301 patients polytraumatisés étaient inclus. Le score ISS moyen était de 17, dont 52 % > 15.

Au total 184 (61 %) des patients nécessitaient une intervention. Dans le sous-groupe ISS > 15, 112 (71 %) étaient opérés. L’activité orthopédique était majoritaire. Suivaient ensuite par ordre décroissant la neurochirurgie, la chirurgie plastique, viscérale, maxillo-faciale, thoracique, radiologique interventionnelle, ORL, vasculaire, gastroscopie interventionnelle et urologie.

À la date de point, 591 interventions avaient été réalisées, soit une moyenne de 3,2 interventions par patient [1-34]. La description complète de l’ensemble des actes était détaillée pour chaque spécialité.

Discussion — conclusion : comme dans la majorité des hôpitaux européens, nos patients polytraumatisés sont en majorité des hommes jeunes d’une quarantaine d’années (avec cependant une composante non négligeable de patients gériatriques), présentant un traumatisme fermé intéressant le plus fréquemment le thorax, le crâne, ou les membres inférieurs.

L’organisation en trauma system a montré un impact positif dans la littérature sur les résultats et la réduction de la mortalité évitable. Notre mortalité globale pour les traumatisés sévères (ISS > 15) était de 15 %, inférieure à celles habituellement rapportées. La distribution par spécialités chirurgicales était très superposable à celle d’autres équipes.

Cette activité chirurgicale n’est pas représentative à elle seule de la gravité des patients. De même, elle n’est pas le seul marqueur de la charge de travail globale induite dans un trauma center de niveau 1.

Cette étude confirme la nécessité d’un plateau technique complet pour un trauma center de haut volume. Même si le nombre d’intervention par

spécialité est faible pour certaines, pouvant parfois affecter la réactivité ou la motivation, la présence de l’ensemble des spécialités reste indispensable. Cela représente bien entendu un coût important en moyens et en personnels.

Cette activité, par définition faite en urgence, peut également facilement impacter l’activité opératoire réglée et nécessite une organisation et des moyens en conséquence pour ne pas impacter la qualité de prise en charge de l’ensemble des patients de l’hôpital.

Dépistage de la BPCO en population militaire à l’aide du PIKO-6.H. RISICATO, J . -M. DOT, F . PIEGAY, D. PAGES, J.-M. PELONI, O. BYLICKI.Service de pneumologie, HIA Desgenettes, Lyon.CMA de Lyon, Antenne de Sathonay-Camp.

Contexte : la BPCO est une maladie chronique des bronches liée principalement à la consommation tabagique (85 % des cas), et, à un moindre degré, aux expositions professionnelles. Elle se caractérise par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Elle se traduit aux EFR par un VEMS/CV < à 70 % et un VEMS < 80 % de la théorique. Le plan de lutte contre la BPCO 2005-2010, mis en œuvre par le ministère de la santé, avait pour objectifs d’améliorer le dépistage de la BPCO en milieu civil, par le biais des réseaux de la médecine de ville et du travail. Il n’existe pas, à ce jour, d’équivalent spécifique à la population militaire. Pour autant, la BPCO y constitue un réel risque au regard de la prévalence élevée du tabagisme dans les armées, prévalence par ailleurs régulièrement rapportée comme étant supérieure, à tranches d’âges équivalentes, à celle observée dans la population française. Des moyens de dépistage, par spiromètres portatifs, sont pourtant mis à disposition dans de nombreux CMA. Ils restent très peu utilisés en pratique clinique quotidienne. Le PIKO 6 est un outil simple, facilement reproductible, d’exploration de l’obstruction bronchique par mesure du débit expiratoire forcé sur 6 secondes.

Objectif de l’étude : évaluer, sur une population militaire, le PIKO-6 comme examen de dépistage du TVO et de la BPCO, par rapport à la méthode de référence qu’est l’EFR.

Matériels et méthodes : étude prospective mono centrique des personnels militaires vus en VMP à l’antenne médicale de Sathonay-Camp du 1/11/2014 au 30/4/2015. Les données cliniques sont recueillies sur la base d’un questionnaire. Les critères d’inclusion sont identiques à ceux de la médecine du travail en milieu civil. Tous les sujets ont réalisé un test PIKO6 puis une spirométrie sur spiromètre portatif en CMA.

Résultats : 229 sujets ont été screenés sur les 6 mois de l’étude. 205 pts correspondaient aux critères d’inclusion de notre étude. L’âge moyen était de 44,8 ans (24-60). 42,8 % des sujets (99/205) testés par PIKO6 étaient fumeurs ou anciens fumeurs. 22,4 % des sujets (46/205) ont un PIKO6 perturbé. Parmi ces 46 sujets dépistés sur le PIKO6, 12 (26 %) ont un authentique TVO confirmé par le spiromètre en CMA

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et 25 (54 %) une EFR limite avec un VEMS/CV entre 70-80 %. Il existe une forte corrélation entre le PIKO6 et l’EFR (p = 0000008) avec une Se à 57 % et une Sp à 94 %. La PN du Piko6 est de 94,3 %.

Conclusion : le PIKO6 et la spirométrie sont facilement utilisables en pratique clinique au niveau du CMA. Ils améliorent le dépistage du TVO et de la BPCO sur une population de militaires cliniquement pré-sélectionnés. Le PIKO6 ne semble pas pouvoir se substituer, à lui seul, et de façon fiable, à la spirométrie pour affirmer l’existence d’un TVO. Il reste néanmoins bien corrélé à la spirométrie par sa VPN, permettant ainsi d’éviter des investigations complémentaires et des recours injustifiés auprès du spécialiste.

Chirurgies cornéoplastiques et amélioration des capacités opérationnelles à la légion étrangère.B. VALERO, G. HOLWECK, A. LE CORRE, E. CHAZALON, R. DARIEL.Service d’ophtalmologie, HIA Sainte-Anne, Toulon.Service d’ophtalmologie, HIA Laveran, Marseille.

Contexte : la vision, et plus particulièrement la vision de loin joue un rôle essentiel pour le combattant. Avec l’essor de la chirurgie réfractive dans les années 90, un nouveau champ d’application s’est ouvert à l’ophtalmologie militaire : en effet, cette chirurgie intéresse particulièrement les militaires qui souhaitent s’affranchir du port d’une correction optique et qui peuvent également en attendre un bénéfice en termes d’aptitude professionnelle.

Matériels et méthode : nous avons étudié de façon rétrospective les dossiers des légionnaires opérés de chirurgie cornéoplastique à l’HIA Laveran entre janvier 2013 et mars 2015 par un même opérateur (MC R. Dariel). Sur les 35 légionnaires opérés pendant cette période, 31 dossiers (57 yeux) ont pu être exploités. Nous avons recueilli les données suivantes : âge, unité d’appartenance, durée de suivi, indication chirurgicale, technique et protocole chirurgicaux, acuité visuelle sans et avec correction, réfraction objective, topographie cornéenne et classement Y, avant et après chirurgie.

Résultats : l’âge moyen des légionnaires opérés est de 31,5 ± 5,6 ans ; 8 légionnaires sont opérés de LASIK, 23 de PKR ; l’acuité visuelle sans correction de loin (AVLSC) avant chirurgie est de 0,68 LogMAR (2/10), l’AVLSC après chirurgie est de 0,02 LogMAR (10/10), p < 0,001 versus AVLSC préopératoire. Avant chirurgie réfractive 22 légionnaires (70 %) sont classés Y = 4, 7 légionnaires (22,5 %) Y = 3, 2 légionnaires (6,5 %) Y = 2. Après chirurgie, 2 légionnaires (6,5 %) sont classés Y = 4, 4 légionnaires (13 %) Y = 3 et 25 légionnaires (81 %) Y = 2.

Discussion : les résultats fonctionnels de la chirurgie réfractive observés dans cette étude sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature, avec une amélioration de l’acuité visuelle sans correction pour tous les légionnaires opérés. Le classement Y a progressé pour 27 légionnaires (87 %), permettant d’élargir leur aptitude à de nouvelles spécialités.

Conclusion : le recul suffisant et la fiabilité des techniques chirurgicales cornéoplastiques permettent

de répondre à un double objectif pour les légionnaires : amélioration de la fonction visuelle et de la capacité opérationnelle.

Module télévisuel d’éducation pour la santé.A. HAKMI, N. GANTOIS.HIA Laveran, Marseille.

Le manque de disponibilité des soignants pour communiquer avec leurs patients est un frein réel à l’humanisation du soin. Le concept d’un programme télévisuel gratuit, destiné aux patients, diffusé sur une chaîne interne est une approche innovante initiée dans quelques hôpitaux. L’HIA Laveran a décidé de créer des courts-métrages adaptés aux besoins de sa patientèle, en l’enrichissant de thèmes spécifiques. L’objectif est d’améliorer l’éducation en santé et la qualité du vécu des patients grâce à un cocooning numérique.

Notre thèse en binôme a pour but d’élaborer des modules télévisuels avec des messages préventifs d’éducation pour la santé sur la prévention de la transmission des infections respiratoires et l’hygiène des mains, ainsi que la dénutrition et la prévention des chutes du sujet âgé. La recherche documentaire atteste de la réalité de ces enjeux d‘actualité, mais n’apporte pas de solution en matière de supports filmés adaptés pour assurer une prévention optimale.

Au préalable, nous avons élaboré un organigramme décrivant le processus de création d’un court-métrage, reproductible pour n’importe quel sujet dans le domaine de la santé. Nous avons pris en compte les contraintes liées à la patientèle et les aspects techniques audiovisuels, attesté de la réalité de l’isolement moral des patients hospitalisés par deux enquêtes locales auprès des patients et des soignants de l’HIA et défini un cahier des charges pour l’écriture des quatre scénarios selon des cadres scientifique, technique, pédagogique et humain. Les scénarios ont été écrits en partenariat avec une école d’audiovisuel de Marseille, en faisant le choix de la fiction. Nous avons détaillé les étapes menant des scénarios aux films produits.

L’ensemble de ce travail a abouti à l’écriture de quatre scénarios et au tournage de deux films, qui seront évalués, améliorés, et développés par des études d’impact et de satisfaction auprès des patients. La création d’autres modules variés constitue l’étape suivante dans la naissance d’un programme télévisuel complet destiné aux patients et à leurs proches. Imaginés initialement par l’HIA Laveran, ces films ont pour vocation d’être diffusés dans des autres HIA, d’autres hôpitaux et cliniques civils, et des cabinets de médecine générale civils ou militaires.

Atteinte cardiaque de la maladie de Still, à propos de deux cas.O. CAMUS, M.-C. CHENILLEAU-VIDAL, P.-L. MASSOURE, J.-M. GIL, L. FOURCADE.Service de cardiologie, HIA Laveran, Marseille.

Contexte : la maladie de Still de l’adulte (MSA) est une affection inflammatoire rare. Elle se manifeste usuellement par une polyarthralgie fébrile d’évolution


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favorable. Il existe des formes polyviscérales dont l’atteinte cardiaque peut mettre en jeu le pronostic vital. Nous en rapportons deux observations.

Observations :1. Monsieur B., âgé de 52 ans, était hospitalisé en

2012 devant un tableau ictérique fébrile avec une cytolyse hépatique. Le diagnostic d’hépatite aiguë était rapidement écarté. Des signes d’insuffisance cardiaque gauche furent ensuite associés à des précordialgies avec modifications de l’électrocardiogramme et élévation de la troponinémie. L’échocardiographie révélait une dysfonction ventriculaire gauche et un épanchement péricardique abondant signant le diagnostic de myopéricardite. La MSA était confirmée dans ce contexte par une élévation de la ferritine et un effondrement de sa portion glycosylée. L’évolution était favorable sous corticothérapie.

2. En 2015, Madame I., âgée de 27 ans, présentait une cervicalgie fébrile associée à un érythème du visage dans le cadre d’une récidive de MSA, en rémission depuis 2009. La corticothérapie était débutée précocement. L’échocardiographie, réalisée devant une aggravation de l’hématose, montrait une hypokinésie apicale et un épanchement péricardique circonférentiel compressif ayant nécessité un drainage chirurgical. Les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-1 ont permis une amélioration clinique rapide.

Commentaires : il semble se dégager deux tableaux cliniques de MSA. Le premier, habituel, place la polyarthralgie au premier plan et évolue souvent vers la guérison. Le second, plus rare, se présente par une atteinte polymorphe potentiellement grave.

La myocardite et la tamponnade, responsables d’une grande morbidité, nécessitent un diagnostic précoce et une introduction rapide de la thérapeutique adaptée.

Dengues d’importation en Île de France : expérience de deux centres référents de maladies infectieuses de 2008 à 2011.P.-L. CONAN, C. FICKO, A. PÉRIGNON, F. DE LAVAL, C. BIGAILLON, C. RAPP, E. CAUMES.HIA Bégin, Saint-Mandé.Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées, Marseille.

Introduction : les pathologies du voyageur rencontrées en métropole sont le reflet de la situation épidémiologique Outre-mer.

Objectif : décrire les cas de dengue importés de l’adulte dans deux centres référents en maladies infectieuses.

Méthode : étude rétrospective des cas de dengue probables ou confirmés de l’adulte pris en charge à la Pitié Salpetrière et à Bégin entre le 1er mars 2008 et le 31 décembre 2011. Recueil des données cliniques, biologiques et évolutives, puis analyse avec le logiciel Epi-info.

Résultats : 157 patients (85 hommes, 72 femmes), d’âge médian 34 ans (extrêmes 16-78) étaient inclus. Vingt-trois cas étaient diagnostiqués en 2008, 24 en 2009, 91 en 2010, 19 en 2011, la courbe épidémique était similaire à la courbe épidémique des DFA. Les

lieux de contamination les plus fréquents étaient les Caraïbes (46 %) et l’Asie (34 %). Les signes avaient débuté en zone d’endémie chez 51 (33 %) patients. Pour les autres, le délai médian de survenue des signes après le retour était de quatre jours. Les signes cliniques les plus fréquents étaient l’asthénie (94 %), la fièvre (84 %), les céphalées (68 %), les myalgies (56 %). Des signes hémorragiques, mineurs, n’étaient recensés que chez 16 (11 %) cas. On note que 81 patients (52 %) étaient hospitalisés, pour une durée moyenne de 2 jours. Deux patients présentaient une dengue grave (hépatite aiguë avec transaminases > 1 000 UI/L) dont un nécessitant une hospitalisation en réanimation. L’évolution était favorable dans tous les cas.

Conclusion : dans cette série, la distribution des cas de dengue importés est corrélée aux épidémies sévissant Outre-mer illustrant le rôle de sentinelle épidémio-logique du voyageur. L’observation de nouvelles formes graves justifie des études multicentriques.

Apport de l’hypnose dans la chirurgie de cataracte, à propos de 171 chirurgies.E. AGARD, C. PERNOD, H. EL CHEHAB, A. RUSSO, G. RACT-MADOUX, M. HAXAIRE, C. DOT.HIA Desgenettes, Lyon.

Introduction : étudier l’intérêt d’une méthode de relaxation par hypnose pour la chirurgie de cataracte en ambulatoire.

Matériels et méthodes : étude prospective sur 171 patients qui ont bénéficié d’une chirurgie de cataracte sous hypnose menée par la même infirmière anesthésiste. Les patients ont été opérés par deux chirurgiens séniors A et B (A = 78 chirurgies, et B = 93 chirurgies) sous anesthésie topique et mini-incision 2,2 mm. Le groupe hypnose (n = 102) a été comparé au groupe témoin (n = 69) selon des critères quantitatifs objectifs : variations hémodynamiques des patients, nécessité d’une médication intraveineuse au bloc et des critères qualitatifs subjectifs : confort chirurgical, efficacité de l’hypnose et satisfaction du patient. Les analyses par sous-groupe opérateur, premier et second œil opéré sont réalisées.

Résultats : les variations hémodynamiques ne sont pas significativement différentes entre les groupes hypnose et témoin. Cependant, le recours à une médication intraveineuse peropératoire a été nettement supérieur dans le groupe témoin (49,3 % versus 21,6 %, p < 0,001). L’efficacité de la relaxation est notée à 5,25/6 en moyenne par l’infirmière anesthésiste. Les patients du groupe hypnose ont attribué une note de confort moyenne de 8,4/10 et 100 % des patients étaient satisfaits de cette expérience hypnotique.

Conclusion : les résultats préliminaires de cette étude sont très positifs pour les trois parties patient/anesthésiste/chirurgien. Ils conduisent à un programme de formation universitaire élargi des personnels du bloc opératoire pour l’amélioration de la qualité de prise en charge et la réduction de la prémédication chez les personnes âgées afin de faciliter leur retour à domicile.

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Protection des personnels modifiant des formes orales sèches : rationnel et recommandations.A. SGARIOTO, H. GINESTET, S. ARMAND-BRANGER.Pharmacie à Usage Intérieur, HIA du Val-de-Grâce, Paris.Pharmacie à Usage Interieur, CESAME, Sainte Gemmes sur Loire.

Introduction : le reconditionnement des formes orales sèches (FOS), le broyage et la découpe des médicaments sont des actes inévitables en milieu hospitalier. Outre les précautions destinées à conserver la qualité et l’efficacité du médicament, nous nous sommes interrogés sur la place des mesures de sécurisation de cette pratique. L’objectif est de proposer un ensemble de recommandations applicables aux modifications des FOS.

Méthodes : nous avons conduit une revue de la littérature ainsi que des documents à usage professionnel (recommandations, lignes directrices) émanant d’Amérique du Nord, d’Europe et d’Australie. Les lignes directrices des agences de santé et sociétés savantes étrangères dédiant un chapitre à cette activité ont été regroupées dans un tableau afin de permettre l’analyse des recommandations par item (ex : locaux, matériel, place de l’automatisation, équipements de protection individuelle (EPI)).

Résultats : les preuves de la contamination (air et surfaces) par les poudres issues des FOS se multiplient dans la littérature, justifiant la nécessité de mesures de protection. Ces mesures sont organisationnelles (programme de gestion préventive des dangers encadré par un comité, liste des médicaments dangereux, formation), et techniques (étiquetage adapté des FOS, lieu de stockage séparé, mesures d’hygiène et port des EPI, encadrement de la découpe/broyage et de l’automatisation)

Discussion-Conclusion : les mesures et moyens de protection du personnel doivent être pensés en amont du développement de l’activité et adaptés aux possibilités locales. Cette démarche s’intègre au processus de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et peut également présenter un intérêt pour les professionnels exerçant en ville, les aidants et les familles.

Communications affichées

Un pique-nique gonflé au lac de Saint-Mandé.A. BOUSQUET, E. DEDÔME, S. BUGIER, J. PLANTAMURA, S. LARRÉCHÉ, A. MÉRENS.Fédération des laboratoires, HIA Bégin, Saint-Mandé.

Contexte : les piqûres d’insectes sont la plupart du temps bénignes mais peuvent potentiellement devenir sévères en fonction du terrain allergique du patient ou de la localisation inhabituelle de la piqûre (pharynx). Nous rapportons plusieurs cas de réactions pseudo-allergiques suite à des morsures de simulies près du lac de Saint-Mandé.

Observation : Mme B., présentait un œdème isolé prurigineux s’étendant des orteils à la cheville gauche autour de plusieurs points hémorragiques avec un

aspect local évoquant une surinfection bactérienne. Le reste de l’examen était normal, il n‘y avait ni fièvre ni adénopathie inguinale. La patiente rapportait plusieurs piqûres, survenues l’avant-veille à la tombée de la nuit au lac de Saint-Mandé lors d’un pique-nique, par de petits moucherons noirs. L’examen biologique mettait en évidence une hyperéosinophilie à 700/mm3 et une CRP à 20 mg/L. Un anti-histaminique per os était prescrit associé à une antibiothérapie par pristinamycine pendant cinq jours. On ne notait pas de terrain allergique particulier chez la patiente. Parmi la trentaine d’invités ayant participé à ce pique-nique plus de vingt personnes ont été piquées principalement au niveau des pieds (chevilles, plantes) mais aussi au niveau des coudes. Toutes les personnes présentaient des réactions locales très inflammatoires et prurigineuses centrées sur un point hémorragique. Quelques sujets ont développé des réactions locorégionales très inflammatoires entraînant une impotence fonctionnelle (piqûre sur le pied). Les différents éléments anamnestiques et cliniques associés à la description de l’insecte ont permis de poser le diagnostic de morsure par simulie.

Commentaires : les diptères sont, parmi les insectes, les principaux responsables de réactions allergiques et pseudo-allergiques. Les simulies sont des diptères nématocères ubiquitaires semblables à de petits moucherons noirs de 1 à 5 mm. Les insectes en cause sont des femelles qui par le biais d’une pièce buccale coupante (on parle de morsure et non de piqûre) aspirent le sang nécessaire pour permettre à leurs œufs d’atteindre leur maturité. Des attaques « massives » ont déjà été recensées par le passé en France (Aix la Chapelle 1979). Les femelles attaquent essentiellement en début ou en fin de journée à l’extérieur, sans bourdonnement et affectionnent particulièrement la tête, le cou et les chevilles. L’intervalle entre la morsure et l’apparition des signes cliniques est variable. Les signes locaux sont en général retardés et surviennent entre 1 et 2 jours après la morsure. L’évolution est favorable avec ou sans traitement.

La survenue de troubles psychotiques chez les militaires déployés hors métropole : réflexions à partir des données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques issues de l’étude de 30 dossiers médicaux.S. CANCLAUD, H. BOISSEAUX, F. DE MONTLEAU.HIA Percy, Clamart.

La survenue de troubles psychotiques chez des militaires déployés en service hors métropole est relativement rare et peu étudiée jusqu’à ce jour. Ce travail réalise l’étude rétrospective, transversale et à visée descriptive, d’une population de 30 militaires rapatriés « sanitaires » vers le service de psychiatrie de l’HIA du Val-de-Grâce entre mai 2008 et mai 2013. Nous avons ainsi pu comparer les données recueillies avec celles de la littérature médicale, concernant les décompensations psychotiques en population générale et chez les militaires en service sur le territoire métropolitain.


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Concernant la symptomatologie présentée, il n’a pas été mis en évidence d’expression clinique spécifique des troubles psychotiques chez ces militaires projetés en mission extérieure ou affectés en séjour outre-mer. En revanche, d’un point de vue épidémiologique il a été possible d’identifier des spécificités propres à cette population particulière, avec notamment des individus plus âgés, plus souvent engagés dans une relation affective stable et globalement mieux socialisés par rapport à ce qui ressort en population générale. Par ailleurs, le cadre institutionnel militaire offre certaines particularités quant aux modalités de prise en charge de ces patients. Ainsi, aucun des 30 militaires n’a nécessité de soins sous contrainte et nombre d’entre eux n’a pas nécessité l’administration de traitements neuroleptiques. Enfin, plus d’un tiers de ces militaires a pu reprendre le service témoignant de l’aspect « contenant » voire structurant de l’environnement militaire.

Enquête autour d’un cas de Bilharziose, 2e Régiment Étranger de Parachutistes (2e REP), Calvi.J.-R. CHRISTEN, H. SAVINI, S. DURON, F. DE LAVAL, F. SIMON.Département de pathologie infectieuse et tropicale, HIA Laveran, Marseille.Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées, Camp militaire de Sainte-Marthe, Marseille.

Contexte : nos troupes sont engagées en République Centrafricaine (RCA) dans le cadre de l’opération Sangaris. Elles sont exposées à divers risques infectieux sur place : diarrhéique, palustre, mais également bilharzien en cas de baignade en eau douce.

Matériels et méthode : nous rapportons ici l’enquête menée en mars 2015 autour d’un cas de bilharziose à Schistosoma haematobium découvert lors d’un épisode d’hématurie macroscopique chez un légionnaire du 2e REP au retour de RCA.

On note 43 exposés ont été explorés par une enquête clinico-épidémiologique, avec réalisation d’un examen parasitologique des urines (EPU) à la recherche d’œuf de bilharzies, d’une numération formule sanguine (NFS), et de sérologies bilharziose (ELISA et hémagglutination).

Résultats : parmi ces 43 exposés, 17 s’étaient baignés à côté d’une cotonnerie à Bambari en juillet 2014. On identifiait 13 infectés parmi ceux-ci (plus un infecté parmi les non-baigneurs), définis par au moins une sérologie positive. Tous les EPU étaient négatifs.

Aucun cas de bilharziose aiguë n’était diagnostiqué rétrospectivement à l’interrogatoire.

Cinq patients étaient ou avaient été symptomatiques : 3 cas d’hématurie et 2 cas d’hémospermie.

Discussion : 12 militaires sur 17 s’étant baigné en eau douce à Bambari ont été infectés par Schistosoma haematobium. La plupart d’entre eux étaient asymptomatiques.

Le diagnostic doit être évoqué devant des signes cliniques compatibles dans un contexte épidémiologique évocateur. L’identification d’un cas impose le dépistage des co-exposés.

Conclusion : nos soldats déployés en RCA sont exposés au risque bilharzien. Toute baignade en eau douce doit être formellement proscrite par le commandement, les cadres de contact, et le médecin d’unité.

Une hépatite inattendue au retour des tropiques.P.L. CONAN, C. FICKO, C. BIGAILLON, V. LAVILLE, I. MOHAMMADOU, A.-M. ROQUE, S. DURON, C. RAPP.HIA Bégin, Saint-Mandé.CNR hépatites A et E, Villejuif.CESPA, Marseille.

Introduction : le vaccin contre l’hépatite A est largement recommandé chez les voyageurs. Nous rapportons l’observation d’un échec vaccinal chez un immunocompétent.

Observation : un militaire, âgé de 40 ans, à jour de ses vaccinations réglementaires, était rapatrié de Centrafrique pour un ictère. L’histoire clinique, alors que le patient était en OPEX depuis 8 semaines, avait commencé le 26 décembre 2014, par une asthénie fébrile avec urines foncées. Un TDR paludisme faiblement positif le 1er janvier 2015 conduisait à un traitement par Atovaquone/Proguanil. L’évolution était marquée par un ictère à compter du 4 janvier. La biologie montrait une hépatite cytolytique à 30 N, avec un TP normal. Il était rapatrié le 7 janvier dans l’hypothèse d’une hépatite médicamenteuse.

À l’admission, on notait un ictère franc, sans insuffisance hépato-cellulaire. La biologie montrait une cytolyse à 60N prédominant sur les ALAT avec cholestase ictérique, et un TP à 72 %. Les sérologies VHB, VHC et VHE étaient négatives. Les IgM VHA étaient fortement positifs avec une DO très élevée, la PCR VHA positive confirmant le diagnostic d’hépatite A aiguë. L’évolution était favorable. La recherche d’une immunodépression (sérologie VIH, lymphocytes CD4, électrophorèse des protéines sériques) était négative.

Discussion : il s’agit donc d’un cas rare d’échec vrai de la vaccination contre l’hépatite A réputée pourtant très immunogène. La relecture du carnet vaccinal du patient permettait en effet de confirmer la réalisation d’une primo-vaccination en 1996 et 1997, avec rappel en 2007, par vaccin monovalent.

Conclusion : devant un ictère au retour des tropiques, le diagnostic d’hépatite virale A doit être systématiquement envisagé même chez un patient aux antécédents de vaccin bien conduit. Une vaccination doit être proposée à l’entourage afin d’éviter la survenue de cas secondaires.

La dangerosité en psychiatrie.DAVID, M. DAUDIN, F. DE MONTLEAU.HIA Percy, Clamart.

Monsieur G. est un jeune homme, âgé de 21 ans, adressé en consultation par le médecin de son école inquiet face à l’existence d’idées hétéro-agressives élaborées. Lors du premier entretien réalisé dans le service, nous retrouvons un patient décrivant avec

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beaucoup de précisions et de détails des scénarios qu’il imagine lorsqu’il est contrarié, en présence de monde, d’autant plus alcoolisé. Ce qu’il imagine, ce sont des scènes de meurtres très violentes, concernant alors l’entourage présent sur le moment, pas une personne en particulier. Ce qui fait barrière au passage à l’acte est très flou et n’apparaît clairement pas rassurant, Monsieur G. ne sachant lui-même pourquoi il n’est jamais passé à l’acte pour le moment, à part peut-être sa fierté. Le sujet abordé ici est ainsi la gestion d’un patient possiblement dangereux. Cette situation clinique est très angoissante pour le praticien qui s’y confronte, la question est de savoir comment faire au mieux. Que choisir entre hospitalisation à la demande du représentant de l’État et hospitalisation libre. Et quand bien même une fois que le patient est dans un milieu qui protège de tout passage à l’acte, quoi faire ? Nous sommes rassurés, certes, mais il s’agit maintenant d’envisager la prise en charge sur le court, moyen et long terme. Quels traitements mettre, sachant que la plupart n’auront pas d’efficacité. Et surtout jusqu’où aller, quand s’arrêter ? Le questionnement est ici éthique : jusqu’où aller dans les soins hospitaliers lorsque l’on sait très bien que le risque n’est pas moins élevé en sortie d’hospitalisation qu’à l’entrée ?

Para-ostéoarthropathies et grands brûlés,Épidémiologie et analyse des facteurs de risque de développement.G. DE BRIER, L. THEFENNE, T. LECLERC, É. LAPEYRE, F. GENÊT.Service de médecine physique et de réadaptation, HIA Laveran, Marseille.Centre de traitement des brûlés, HIA Percy, Clamart.Service de médecine physique et de réadaptation, HIA Percy, Clamart.Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital Raymond Poincaré, Gerches.

Contexte : le devenir des grands brûlés est lié aux séquelles qui peuvent bouleverser profondément la vie d’une personne. Les para-ostéorthropathies post-brûlures (POAB) peuvent entraîner des limitations articulaires avec un retentissement fonctionnel parfois important. La physiopathologie et les facteurs de risque sont très peu connus dans ce contexte.

Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective cas témoin. L’objectif est de revoir l’épidémiologie générale des POAs chez les patients brûlés adultes, puis d’étudier spécifiquement l’impact de la durée du séjour en centre de traitement des brûlés (CTB), du contexte septique, de la surface corporelle brûlée, de l’utilisation de curare et de l’installation sur lit fluidisé, sur le risque de développement de POAB.

Résultats : Nous avons étudié les patients adultes hospitalisés pour des brûlures aiguës au CTB de PERCY entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2013. Sur les 805 patients, 32 (4,0 %) ont présenté un total de 74 POABs. Elles étaient localisées principalement au niveau des coudes. Elles étaient souvent multiples pour un même patient. L’analyse rétrospective sur les 32 patients, chacun apparié avec 3 témoins, a permis de mettre en évidence une association significative entre l’apparition de POAB et la plupart des facteurs étudiés.

Discussion : l’épidémiologie des patients brûlés et des POABs dans notre étude est globalement comparable à la littérature. Les facteurs de risque suspectés de POAB sont confirmés. Deux éléments jamais étudiés jusqu’à présent semblent aussi favoriser leur apparition : l’utilisation de curare et l’installation sur lit fluidisé. Le rôle précis de l’un et de l’autre n’est pas évident à comprendre, des études de niveau de preuve supérieur seraient nécessaires.

Un train peut en cacher un autre…B. GAREL, C. FICKO, D. CORBERAND, C. BIGAILLON, J. REGNAULD, C. RAPP.HIA Bégin, Saint-Mandé.

Introduction : la survenue d’une anorectite dans un contexte d’exposition sexuelle à risque nécessite une démarche diagnostique rigoureuse

Méthode : nous en rapportons un cas, survenu chez un patient âgé de 35 ans.

Observation : un patient de 35 ans, homosexuel, au terrain d’infection par le VIH connue depuis janvier 2013 contrôlée sous Eviplera (lymphocytes CD4 718/mm3, charge virale VIH indétectable), consultait en octobre 2014 pour douleurs anales, ténesmes et selles glaireuses évoluant depuis un mois, après un changement de partenaire.

L’examen général était normal, la rectosigmoï-doscopie en faveur d’une inflammation muqueuse et de multiples ulcérations du bas rectum en faveur d’une anorectite infectieuse. La PCR herpès et les cultures bactériologiques étaient négatives. Les PCR Chlamydia Trachomatis et Neisseria Gonorrhoeae sur biopsies rectales étaient positives. Le VDRL et la PCR hépatite C étaient négatives, le patient était immunisé contre les hépatites virales A et B. Un traitement par Ceftriaxone 500 mg IM dose unique et Doxycycline 200 mg par jour pendant trois semaines était débuté, avec une évolution favorable au plan clinique, sans récidive de la symptomatologie avec un recul évolutif de 2 ans.

Discussion : les anorectites et proctites sont l’une des manifestations cliniques des infections transmissibles (IST) survenant chez les homosexuels masculins. La survenue synchrone de deux IST est plus fréquente chez les patients infectés par le VIH.

Conclusion : devant une IST, dont l’incidence augmente régulièrement depuis plusieurs années, la démarche diagnostique doit être systématique afin de ne pas méconnaître des co-infections éventuelles.

L’apprentissage par la consultation, une innovation à l’hôpital d’instruction militaire Laveran.C. GISLOT ; S. BEIGHAU-CAMUS, L. PAPILLAULT DES CHARBONNERIES, F. SIMON.HIA Laveran, Marseille.

Introduction : la formation des internes de médecine générale (IMG) est détachée aux comités pédagogiques de chaque hôpital d’instruction des armées (HIA) sous la responsabilité de l’École du Val-de-Grâce. La


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maquette est composée de cinq semestres imposés et un sixième appelé semestre libre. Depuis mai 2015, le comité pédagogique de l’HIA Laveran en accord avec le département universitaire de médecine générale de Marseille expérimente un nouveau format de semestre libre.

Matériel et méthode : le format alterne 3 mois dans un service d’intérêt (réanimation ou médecine physique et réadaptation) et 3 mois de consultation (ophtalmologie, dermatologie, médecine physique et réadaptation, odontologie, ORL, médecine du voyageur, orthopédie, post-urgence traumatologie, psychiatrie). Les activités du semestre sont inscrites dans un livret spécifique puis évaluer.

Résultat : la première période de 3 mois permet à 2 IMG d’assister à environ 500 consultations selon d’un semainier préétabli. Une première évaluation à un mois montrait des avis très positifs sur l’intérêt pédagogique et professionnel. Cependant les services médicaux ont déploré la baisse de l’effectif des IMG pour leur bon fonctionnement.

Discussion et conclusion : le semestre expérimental a montré la faisabilité et l’intérêt d’une formation diversifiée pertinente pour les futurs médecins des forces sur une courte période bloquée. La mise en œuvre de cette expérience dont le bénéfice technique reste à confirmer de manière factuelle peut se heurter à l’acceptation des spécialistes hospitaliers en cas d’effectif médical limite. Une réflexion collective est en cours pour améliorer ce projet qui vise à coller aux objectifs modernes de la médecine des forces ; SSA 2020.

Maladie de Castleman : une maladie rare. À propos d’un cas.M. RAZAFINIMANANA, D. ROUQUIE, J.-B. SOURAUD, S. KHENIFER, V. DUVERGER.Service de chirurgie viscérale et digestive, HIA Bégin, Saint-Mandé.Service de médecine interne et oncologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.Service d’anatomopathologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.

Contexte : la maladie de Castleman est une affection rare, qui expose à de nombreuses difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Nous rapportons un cas de maladie de Castleman de localisation rétropéritonéale découverte de manière fortuite.

Observations : un homme, âgé de 64 ans, aux antécédents de maladie de Dubreuil en 2013, a présenté en novembre 2014 des douleurs en fosse iliaque droite, persistantes. Il a été découvert, de manière fortuite, au scanner abdominal injecté, une masse tissulaire arrondie au niveau de la fosse iliaque gauche, contenu dans la graisse mésentérique.

Un complément d’analyse retrouve à l’IRM une lésion évoquant une adénopathie mésentérique du flanc gauche de 3 cm de grand axe, hyperfixant au TEP-Scan et localisée en arrière de la loge rénale gauche à distance des loges musculaires.

Par ailleurs, il n’est pas associé d’altération de l’état général, de syndrome inflammatoire ou d’anomalies de la formule sanguine.

Il est indiqué une coelioscopie exploratrice, réalisée en janvier 2015. En per opératoire, on retrouve une lésion rétro péritonéale et pariétale, en dehors de la loge rénale sans lien avec le méso colon gauche, ni avec la graisse mésentérique. Il est donc réalisé une exérèse de la lésion et de sa loge graisseuse sans effraction du nodule.

Les suites opératoires ont été simples.L’analyse microscopique et immunohistologique,

ayant bénéficié d’une deuxième lecture par le service d’anatomopathologie de l’Hôpital Saint Antoine à Paris, conclut à une hyperplasie lymphoïde folliculaire sans signes patents de malignité en faveur d’une maladie de Castleman hyaline vasculaire.

Commentaires : décrite en 1956, la maladie de Castleman ou hyperplasie lymphoïde angio folliculaire, est une maladie rare, dont l’étiologie est mal connue. Devant une présentation clinique polymorphe, cette atteinte est rarement évoquée avant l’exploration chirurgicale et l’analyse histologique.

La pathologie est définie selon deux atteintes : topographique et histologique.

On distingue les formes isolées ou unicentriques, et multicentriques. Cette dernière est associée à un mauvais pronostic, se présentant habituellement par une altération de l’état général et un syndrome inflammatoire important. Une immunodépression acquise (VIH, HHV-8,…) ou une maladie auto immune concomitante peut souvent être présente. Leur traitement nécessite la plupart du temps une chimiothérapie ou une immunothérapie de longue durée.

Les formes isolées sont plus fréquentes (80 %). Elles sont de localisation habituellement médiastinales pour 65 à 80 % d’entre elles. Les formes abdominales et pelviennes sont rares : intrapéritonéales dans 5,7 % des cas et rétropéritonéales dans 6,6 %. Elles sont généralement asymptomatiques et de découverte fortuite.

Les examens morphologiques permettent d’évoquer l’origine lymphatique de la tumeur. L’échographie abdominale retrouve une tumeur bien limitée, homogène, hypoéchogène avec la possible présence de calcification ; le doppler couleur retrouve une hypervascularisation. La tomodensitométrie retrouve de manière caractéristique un réhaussement intense et homogène au temps artérie. L’IRM met en évidence une tumeur discrètement hyperintense en T1, hyperintense en T2 et lors de l’injection de gadolinium. Enfin, l’angiographie retrouve une masse hypervasculaire avec un réhaussement intense au temps capillaire.

Du point de vue histologique, on différencie les formes hyalino vasculaire, le plus souvent associées à la forme unicentrique et donc le traitement curatif consiste à l’exérèse chirurgicale, et plasmocytaire susceptible d’une dégénérescence néoplasique. Il existe également une troisième forme mixte.

Dans notre observation, l’absence de signes généraux, la présence d’une lésion unique et l’histologie sont en faveur d’une forme unicentrique hyaline vasculaire bénigne. Depuis le traitement chirurgical, le patient

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n’a présenté aucune nouvelle douleur ni de signes d’inflammation clinique ou biologique.

Cependant, ce dernier nécessite un bilan complémentaire et étiologique complet à la recherche d’une autre atteinte lymphatique ou d’une immunodéficience, ainsi qu’une surveillance pendant plusieurs années afin d’éliminer toute dégénérescence néoplasique.

De mâle en pis…J. REGNAULD, C. FICKO, J.-B. SOURAUD, C. SOLER, B. GAREL, C. RAPP.HIA Bégin, Saint-Mandé.

Introduction : la tuberculose uro-génitale peut dans sa forme épididymaire mimer une lésion kystique ou tumorale.

Méthode : nous en rapportons un cas.Observation : un patient, âgé de 56 ans, aux

antécédents de carcinome papillaire de la thyroïde en rémission, consultait en novembre 2014 pour tuméfaction testiculaire. Une échographie montrait des kystes épididymaires et du testicule gauche et de multiples hypodensités micronodulaires, conduisant à une simple surveillance. Devant une fistulisation au scrotum, le patient bénéficiait d’une chirurgie en mars 2015, avec exérèse d’une large collerette scrotale emportant la fistule, d’une ablation du kyste puis de l’épididyme gauche. Les biopsies étant en faveur d’un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire centré par de la nécrose, le patient était adressé en maladies infectieuses en mai 2015.

Il était asymptomatique, l’examen clinique était normal en dehors d’un scrotum gauche cicatriciel, avec persistance d’une fistule millimétrique et écoulement séreux. La CRP était inférieure à 1 mg/L, la sérologie VIH négative. Le scanner TAP était normal en dehors d’un kyste rénal. La PCR mycobactéries était positive sur les urines, les cultures en faveur de M. bovis. Un traitement par RHZE puis par RHE était entrepris, avec une évolution rapidement favorable (amendement de la fistule, disparition de l’écoulement).

À l’interrogatoire, on retrouvait la notion d’une primo-infection tuberculeuse du frère du patient, et une consommation régulière de lait de vache non pasteurisé dans l’enfance.

Discussion : la tuberculose uro-génitale survient le plus souvent dans un contexte de tuberculose disséminée, mais peut être de diagnostic difficile dans sa forme isolée. Le diagnostic est aidé par les techniques de biologie moléculaire.

Conclusion : en France, la tuberculose à M. bovis est rare en 2015. Elle est le fait de migrants ou voyageurs, ou de patients contaminés par voie digestive avant les mesures de contrôle de la tuberculose bovine.

Vol avec effraction.E. SAGUIN, C. BRETON, L. MARION, B. LAHUTTE.Service de psychiatrie du Val-de-Grâce.

Contexte : le sergent C, âgé de 25 ans, engagé dans l’armée de Terre depuis 5 ans est reçu en consultation

à la demande de son médecin d’unité en raison de l’apparition d’un État de stress post-traumatique. Il rapporte une première mission en Afghanistan, marquée par l’attaque de son convoi. Du fait de sa position aux commandes de la mitrailleuse du VAB, il explique avoir pu observer un taliban sortir de sa cachette, armé d’un lance-roquettes, viser son véhicule et tirer. Seul le véhicule est endommagé et aucun blessé n’est à déplorer mais cet événement traumatique fait effraction pour lui et marque une rupture dans sa trajectoire personnelle.

Observation : quand bien même ce patient présente-t-il un tableau clinique manifeste et caractéristique avec un syndrome de répétition traumatique comprenant des reviviscences diurnes et des cauchemars, une hypervigilance, une irritabilité et une agoraphobie nous sommes frappés par l’incongruité de sa plainte aux allures de revendication : « On m’a volé mon traumatisme ».

Commentaires : à partir du développement clinique et psychopathologique de la situation du sergent C, nous nous proposons de préciser la particularité de cette protestation singulière reflet de la confrontation de ce jeune patient avec les démarches d’expertise et de réparation, couramment mises en œuvre au décours d’engagements opérationnels.

Ces démarches dites de réparation, quand bien même codifiées, sont multiples et complexes. Il importe de bien en connaître le fonctionnement, en vue de l’intégrer avec pertinence dans la démarche de soins et dans le parcours du blessé, en tenant compte de la temporalité subjective et du travail d’élaboration à l’œuvre.

Une tuberculose atypique…M. BERTRAND, F. RIVIÈRE, Y. SALLES, H. LE FLOCH, J. MARGERY.Service de pneumologie de l’HIA Percy, Clamart.

Contexte : une femme, âgée de 31 ans, est hospitalisée en pneumologie pour la suspicion d’une sarcoïdose stade 3.

Observation :– Antécédents : - RGO, - tachycardie de Bouveret, - adénoïdectomie ;– Traitement habituel : - inexium, - lévocétirizine ;– Mode de vie : pacsée, sans enfant, habite dans un

appartement, travaille comme médecin anesthésiste-réanimateur ;

– Histoire de la maladie : la patiente présente depuis plusieurs mois une toux sèche avec des épisodes de quintes, sans signes généraux.

Elle réalise une radiographie thoracique puis un scanner thoracique, mettant en évidence un syndrome interstitiel réticulo-micronodulaire parenchymateux apical bilatéral prédominant nettement aux apex, avec


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discrets signes de fibrose débutante, évocateur d’une sarcoïdose stade 3.

– Examen clinique : - auscultation cardio-pulmonaire sans anomalie, - aires ganglionnaires libres, - reste de l’examen sans anomalie ;– Examens complémentaires : - biologie : pas de syndrome inflammatoire ni

d’autre anomalie, - EFR : pas de syndrome obstructif (VEMS/CVF à

74 %, VEMS à 63 %), DLCO abaissée à 61 %, - PET-Scanner : hypermétabolisme intense d’une

opacité nodulaire supra-centimétrique du LIG, - fibroscopie bronchique : absence de BAAR au

direct et en culture, - Biopsies par fibroscopie bronchique et biopsies

des glandes salivaires accessoires : négatives, - ponction sous scanner de l’opacité du LIG : - histologie : lésion interstitielle fibro-inflammatoire

et granulomateuse non nécrosante, - PCR : identification de Mycobacterium bovis, du

complexe M. tuberculosis.Diagnostic et traitement : prise en charge

d’une tuberculose pulmonaire non bacillifère à Mycobacterium bovis multisensible chez une femme, âgée de 31 ans, sans notion de contact agricole.

Le seul contact retrouvé à l’interrogatoire est possiblement un patient ayant présenté une tuberculose à M. bovis.

Une quadrithérapie anti-tuberculeuse (Isoniazide, Rifampicine, Ethambutol, Pyrazinamide) est débutée pour une durée de 2 mois, suivie d’une bithérapie (Isoniazide et Rifampicine) pendant 4 mois.

Évolution : l’évolution est excellente sous traitement, avec l’absence de symptomatologie à 6 mois et la disparition complète des micronodules. On constate cependant des séquelles à type de dilatation de bronches minimes des lobes supérieurs sur le scanner, avec trouble ventilatoire obstructif de stade 2 non réversible (VEMS/CVF à 66 %, VEMS à 70 %).

Commentaires : La tuberculose pulmonaire à Mycobacterium bovis est très rare chez l’homme, encore plus rare dans nos pays développés, et rencontrée classiquement dans l’industrie de la viande (élevages bovins, abattoirs,…) dans des régions où l’infection est toujours prévalente chez les bovins (1).

Une analyse de 13 cas à M. bovis rencontrés en Aquitaine entre 2004 et 2008 (2) a montré que les cas de zoonose étaient soit des personnes âgées réactivant une tuberculose ancienne, soit des personnes jeunes nées dans des pays à forte endémie à M. bovis.

Les cas de transmission interhumaine sont très rares dans la littérature.

Les formes extra-pulmonaires sont principalement secondaires à l’ingestion de lait infecté, ce qui est extrêmement rare dans nos pays où le lait est pasteurisé et très contrôlé.

Son évolution est habituellement bonne sous traitement classique.

Gestion péri-opératoire des déficits isolés en facteur XI.S. BUGIER, V. FOISSAUD, S. AUSSET, CH. MARTINAUD.Laboratoire de biologie médicale, HIA Percy, Clamart.Service d’anesthésie et réanimation, HIA Percy, Clamart.

Introduction : les déficits constitutionnels rares en facteurs de la coagulation constituent un challenge pour l’ensemble de l’équipe prenant en charge ces malades. Le déficit en facteur XI (FXI) est particulier puisque les taux de FXI mesurés prédisent mal le risque hémorragique. Par ailleurs, le recours à une thérapeutique ciblée, le FXI recombinant (Hemoleven), peut exposer à un risque thrombotique non négligeable. Au travers de l’analyse des pratiques à l’HIA Percy, nous nous proposons d’exposer les avis d’experts qui permettent de prendre en charge ces cas délicats.

Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude rétrospective de 2010 à 2015. Tous les déficits isolés en FXI ≤ 60 % ayant eu une chirurgie ont été analysés sur la base des données clinico-biologiques.

Résultats : vingt patients ont été opérés avec FXI mesuré entre 25 et 60 %. Trois (15 %) ont bénéficié d’une substitution par Hemoleven avant la chirurgie. Pour cinq patients (25 %) de l’Hemoleven a été mis à disposition au bloc opératoire, avec une substitution prévue si FXI < 40 %. Sept (35 %) ont reçu de l’acide tranéxamique en per-opératoire et 7 autres (35 %) en préopératoire. Enfin, sept patients (35 %) ont bénéficié d’une simple surveillance. Aucune manifestation hémorragique n’a été rapportée.

Discussion – Conclusion : la prise en charge des déficits isolés en FXI lors de gestes invasifs doit prendre en compte, outre le taux de facteur, les antécédents personnels hémorragiques, le type de chirurgie et le risque thrombotique. Il n’existe pas de consensus international sur le seuil hémostatique. La SFAR propose de cibler un taux de FXI > 30-40 % au cours des chirurgies mineure et majeure, et > 20 % en obstétrique, réservant l’usage de l’acide tranéxamique seul aux extractions dentaires. Les risques thrombotiques liés à l’utilisation de concentré de FXI ne doivent pas être méconnus, imposant une substitution mesurée sans dépasser des taux plasmatiques de 50 % et sans association aux antifibrinolytiques.

Une sinusite à double face.F. CHARTON, F. RIVIÈRE, A. FAUCHILLE, H. LE FLOCH, J. MARGERY.Service de pneumologie, HIA Percy, Clamart.

Contexte : Mucormycose est une infection fongique de la famille ubiquitaire Mucorales. Les trois genres majoritaires sont Rhizopus, Mucor et Lichtheimia. Bien qu’exceptionnelle, cette infection opportuniste se rencontre chez les patients immunodéprimés.

Observation : une femme, âgée de 68 ans, aux antécédents de myélodysplasie était hospitalisée pour crachats purulents et fièvre. Le scanner des sinus et du thorax retrouvait une sinusite bilatérale et une

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pneumonie des lobes supérieurs droit, gauche et du lobe moyen.

Les prélèvements microbiologiques des sinus et le lavage broncho-alvéolaire objectivent un pseudomonas aeruginosa.

L’évolution, bien qu’initialement favorable, était marquée par l’apparition d’un œdème périorbitaire. Le scanner de contrôle retrouvait une diminution des condensations alvéolaires, une sinusite sans lésion osseuse, et de multiples opacités au niveau des reins, du foie et de la rate.

Devant le terrain immunodéprimé une infection fongique était suspectée ; l’antigénémie aspergillaire était négative.

Une biopsie sinusienne était réalisée au bloc opératoire revenait positive à Mucorales. La patiente décédait moins de 24 heures après la chirurgie.

Discussion : mucormycose est une infection fongique opportuniste se développant chez des patients immunodéficients (hémopathie, diabétiques déséquilibrés…).

Il existe plusieurs formes cliniques : rhinocérébrale (40 %), pulmonaire, cutanée, gastro-intestinale et disséminée.

Dans la forme rhinocérébrale, l’infection est déclenchée par l’inhalation de spores, colonisant les voies aériennes supérieures et se développant rapidement grâce au tropisme vasculaire important, provoquant infarcissements et nécroses.

Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence d’hyphes mycéliens avec envahissement vasculaire.

Conclusion : mucormycose est une infection grave qui doit être évoquée chez les patients à risque. Une infection bactériologique bien contrôlée chez ces patients ne doit pas rassurer prématurément le clinicien. Il serait intéressant d’étudier l’association entre pseudomonas aeruginosa et mucormycosis. Sont-elles deux infections opportunistes se développant sur le même terrain immunodéprimé ou l’infection bactérienne est-elle un facteur de risque de développer une mucormycose ?

Hansen sous les tropiques.P. CONAN, S. KHENIFER, G. LEYRAL, S. CRÉMADES, A.-C. FOUGEROUSSE.Service de médecine interne et oncologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.

Contexte : la lèpre est une mycobactériose pandémique dont les signes révélateurs sont principalement cutanés. Des cas sporadiques sont observés en France.

Observation : un patient réunionnais, âgé de 20 ans, sans antécédent, était adressé en consultation par son médecin d’unité pour des lésions de l’avant-bras évoluant depuis six mois et résistant à plusieurs lignes de traitement par dermocorticoïdes et imidazolés topiques. L’examen clinique retrouvait deux lésions maculeuses hypochromiques de l’avant-bras droit de 5 et 1 cm de diamètre, sans trouble de la sensibilité. La culture de la biospie cutanée identifiait Mycobacterium leprae multisensible. Le diagnostic de lèpre dans une forme intermédiaire entre forme indéterminée et forme

tuberculoïde (classification de Ridley et Jopling) était retenu et une biantibiothérapie par CLOFAZIMIMIE 100 mg et RIFAMPICINE 600 mg débutée.

Commentaires : la lèpre a connu un recul important grâce à l’intervention de l’OMS et l’accès gratuit à la polychiomiothérapie. Néanmoins, près de 200 000 cas ont été déclarés en 2013. Les territoires ultra marins rassemblent depuis de nombreuses années la majorité des cas recensés en France attestant de la persistance d’un cycle de transmission local. Parmi les départements d’outre-mer, deux sont considérés comme zone d’endémie : Mayotte (taux de détection 1,8/10 000) qui présente un des plus forts taux mondiaux avec une augmentation des formes multibacillaires (87,2 %) depuis 2009 attestant d’une circulation active du bacille, et la Guyane Française (taux de détection 1,06/10 000) qui est repassée en 2011 au-dessus du seuil d’endémicité après plusieurs années d’éradication de la bactérie. Les Antilles, la Nouvelle-Calédonie, la Polynésie et la Réunion sont également concernés avec un taux de détection inférieur à 1/10 000 habitants. Un système de détection spécifique à La Réunion a montré un taux de détection de 0,02/10 000 et se pose la question de la sous-estimation dans cette île.

En France métropolitaine, les nouveaux cas diagnostiqués le sont chez des migrants, des patients originaires des DOM et exceptionnellement chez des patients métropolitains après un séjour en zone d’endémie.

Exceptionnelle et volontiers polymorphe en France métropolitaine, il faut savoir évoquer la lèpre chez les militaires originaires des DOM ou de retour d’une zone d’endémie.

Hyperéosinophilie sanguine et épigastralgies chez un patient Tunisien.P . C O N A N , I . M O H A M A D O U , V . L A V I L L E , D . A N D R I A M A N A N T E N A , C . F I C K O , C . R A P P , A. CREMADES, C. ATANASIU, C. FLATEAU.Service de maladies infectieuses et tropicales, HIA Bégin, Saint-Mandé.Service d’hépato-gastro-entérologie, HIA Bégin, Saint-Mandé.Service d’anatomopathologie HIA Bégin, Saint-Mandé.

Introduction : l’hyperéosinophilie sanguine est associée à de nombreuses pathologies telles que les allergies, les parasitoses, les maladies inflammatoires. Au retour de voyage, elle est évocatrice d’une helminthiase.

Observation : un homme, âgé de 29 ans, d’origine tunisienne consultait pour douleur épigastrique et anorexie, vomissements post-prandiaux et perte de 10 kg avec hyperéosinophilie initiale à 1 320/mm3 évoluant depuis trois semaines sans amélioration malgré un traitement par Albendazole (400 mg/j, 5 jours).

Ses antécédents comportaient un ulcère gastro-duodénal avec hyperéosinophilie de retour de Tunisie trois ans auparavant, d’évolution favorable sous Albendazole, une intolérance aux protéines du lait et une rhinite chronique.

La douleur épigastrique était de type ulcéreux sans trouble du transit. L’examen clinique était normal par ailleurs.


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Le bilan biologique d’entrée retrouvait une hyper-eosinophilie à 4 232/mm3, CRP à 15 mg/L.

Le bilan étiologique retrouvait ; une sérologie anguillulose, toxocarose et ascaridiose négatives, IgE totales à 771 kU/L (Normale < 114), interleukine 5 normale, sérologies VIH et quantiferon négatifs.

La fibroscopie oesophago-gastro-duodénale retrouvait une oesophagite du tiers moyen avec ulcérations suspendues et une duodénite ulcérée.

L’anatomopathologie retrouvait un infiltrat inflammatoire d’éosinophiles au sein du chorion duodénal sans parasite sans helicobacter pylori. Les biospies osophagiennes étaient normales. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien concluait à une ascite non ponctionnable, une atteinte inflammatoire du duodénum et du jéjunum proximal.

Le diagnostic était donc une gastro-entérite à éosinophiles.

Après introduction d’une corticothérapie à 40 mg par jour puis à dose décroissante, associée à un inhibiteur de la pompe à proton, la symptomatologie clinique régressait totalement et l’éosinophilie se normalisait en 72 heures.

Commentaires : la gastro-entérite à éosinophiles est une pathologie rare d’étiologie inconnue et causée par l’infiltration primitive d’une ou plusieurs couches de la paroi digestive.

Sa prévalence est estimée à 1/100 000 et touche préférentiellement les hommes entre 30 et 50 ans.

La clinique est polymorphe et dépend du segment digestif atteint et de la profondeur de l’infiltration.

Elle est associée à un terrain atopique dans 50 % des cas.

Le diagnostic de certitude est posé par l’association d’une symptomatologie digestive compatible, de biopsies en zones saines et pathologiques retrouvant plus de 20 éosinophiles par champ, l’élimination des diagnostics différentiels et une bonne réponse à la corticothérapie.

L’évolution est le plus souvent favorable après une corticothérapie par cure courte et sans récidive dans 50 % des cas. La complication la plus fréquente est la rechute avec quelques cas décrits de corticodépendance nécessitant l’ajout d’immunosuppresseurs, d’antihistaminiques voir d’anticorps anti-IL5.

La gastro-entérite à éosinophiles est une pathologie rare mais sous-diagnostiquée car très polymorphe. Il convient de ne pas omettre les pathologies inflammatoires même dans un contexte de suspicion de pathologie tropicale.

Impact de la mise en place d’une filière régionale de traumatologie sur l’activité d’un centre référent.Bilan de l’HIA Sainte-Anne, trauma center varois.S.-P. CORCOSTEGUI, S. BEAUME, B. PRUNET, J. COTTE, C. N’GUYEN, É. MEAUDRE, É. KAISER.Antenne médicale de Poitiers-Ladmirault, Quartier Ladmirault, Poitiers.Service d’accueil des urgences, HIA Sainte-Anne, Toulon.Service d’anesthésie, HIA Sainte-Anne, Toulon.Service de réanimation, HIA Sainte-Anne, Toulon.

Plusieurs régions françaises ont déjà mis en place des réseaux de soins en traumatologie. La région Provence-Alpes-Côte d’Azur a créé le sien au mois d’avril 2014.

Objectif : évaluer le retentissement d’un réseau régional de traumatologie sur l’activité d’un établissement de santé de référence appelé centre de traumatologie (CT).

Matériels et méthodes : étude observationnelle rétrospective sur deux périodes comparables de sept mois, à partir d’une base de données prospective. 2013 : bras « avant réseau », 2014 : bras « après réseau ». Critère d’inclusion : patient admis au CT suite à régulation comme traumatisé grave par le SAMU (critères de Vittel).

Résultats : 378 patients inclus, 169 en 2013 et 209 en 2014 (non significatif). ISS médian en 2013 de 13 (0-75) et de 16 (0-75) en 2014 (NS). MGAP médian de 22 (3-27) en 2013 et de 23 (5-29) en 2014 (p < 0,05). Le temps d’arrivée au CT s’est allongé entre 2013 et 2014, passant de 85 [38-278] à 96 minutes [25-443] (p < 0,05). Pour les patients héliportés, il est passé de 105 [40-278] à 118 min [31-360] (p < 0,05). La prise en charge en Salle d’accueil des urgences vitales durait en moyenne 19 min [9-108] en 2013 et 23 [8-98] en 2014 (p < 0,05). On a relevé une augmentation significative du nombre de patients intubés-ventilés tandis que le volume du remplissage vasculaire diminuait, sans augmentation du nombre de patients en détresse hémodynamique. La mortalité est passée de 9 % en 2013 à 7 % en 2014.

Conclusion : l’organisation en réseau de soins allonge les délais de transport mais apporte une réelle plus-value au traumatisé grave, par l’expertise des équipes et l’application des recommandations de bonnes pratiques.

Un syndrome délirant présenté par une hôtesse de l’air : la question du secret médical.E. COSTA-DROLON.Service de psychiatrie de l’HIA Percy, Clamart.

Mme A., âgée de 48 ans, est hôtesse de l’air, chef de cabine chez Air France depuis 20 ans. Elle se présente au SAU de l’HIA Percy pour des troubles visuels aigus. Un examen ophtalmologique et général est réalisé, il est normal. Un avis psychiatrique est par ailleurs demandé devant la verbalisation par la patiente d’un vécu persécutif. L’examen retrouve un syndrome délirant chronique, de thématique persécutive, et de mécanisme intuitivo-interprétatif. Une hospitalisation est proposée et refusée par la patiente. L’absence d’argument pour une hospitalisation sans consentement conduit à proposer une prise en charge ambulatoire avec dans l’immédiat un traitement médicamenteux et un arrêt de travail. La patiente exprime son opposition au traitement et déclare qu’elle assurera un vol aérien le surlendemain. La question de communiquer des informations médicales au médecin du personnel d’Air France se pose alors. Après consultation des textes officiels concernant le secret médical, il apparaît que cette situation ne constitue pas un motif de dérogation au secret médical. Il ne peut donc être imposé à cette

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patiente une suspension ou un aménagement de son activité professionnelle.

Au vu des événements aériens tragiques qui ont eu lieu début 2015 (crash d’un avion de la Germanwings), cette situation incite à réfléchir sur les dispositions légales et déontologiques encadrant le secret médical. Nous évoquerons à ce sujet les particularités du milieu militaire, où le médecin traitant est médecin expert.

Greffe de l’artère hypogastrique ou artère iliaque interne sur une plaie artérielle poplitée en chirurgie de guerre, rapport d’un cas.A. DE CARBONNIÈRES, A. MLYNSKI, G. BODDAERT, Y. NOOZAI, C. PIERRET.Service de chirurgie vasculaire, HIA Percy, Clamart.General surgery department, the national military hospital, Kabul, Afghanistan.

Contexte : la reconstruction artérielle en cas de plaie avec perte de substance est habituellement réalisée par autogreffe en situation anatomique en grande veine saphène inversée. Pourtant dans certains cas, la grande veine saphène ne peut être utilisée en raison de sa taille réduite ou d’une détérioration par une blessure. Nous rapportons ici l’utilisation de l’artère iliaque interne dans la revascularisation de l’artère poplitée en chirurgie de guerre.

Observation : nous rapportons ici le cas d’un patient, âgé de 23 ans, victime d’une plaie vasculaire de l’artère poplitée droite par criblage de la cuisse, avec perte de substance. La prise en charge en urgence a nécessité la mise en place d’un shunt vasculaire provisoire à l’hôpital de Jalalabad trois heures après le traumatisme. Le patient a ensuite été admis à l‘hôpital militaire de Kaboul 5 heures après le début de la prise en charge. Lors de la chirurgie de revascularisation, le chirurgien, a constaté la petite taille de la grande veine saphène et a estimé celle-ci comme inutilisable pour une autogreffe.

En tant qu’urologue, l’opérateur a donc décidé d’utiliser l’artère iliaque interne droite. Les principales étapes de la procédure consistaient en la laparotomie médiane, dissection de l’artère iliaque interne et ligature en amont et en aval de la greffe et prélèvement de la greffe. Les suites consistaient en l’ablation du shunt provisoire et de la greffe en position anatomique en bypass.

Les suites opératoires ont été simples avec une bonne vascularisation de la jambe droite contrôlée par angioscanner, et une absence de complication liée au prélèvement de l’artère iliaque interne.

Après avoir remarqué le petit calibre bilatéral des GVS, le chirurgien aurait pu utiliser les veines superficielles en autogreffe sur l’artère fémorale superficielle. L’enjeu majeur était la nécessité de ligature d’un tronc profond veineux avec un risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire, mais aussi avec des risques d’absence de retour veineux à moyen et long terme avec l’apparition d’un œdème des membres inférieurs dû à l’absence de retour veineux.

Cette option n’a pourtant pas été prise par le chirurgien urologue sur place, qui n’avait pas de connaissance en matière de chirurgie vasculaire de guerre.

Malgré les risques liés à la laparotomie et des risques de claudication de fesse et de dysfonction érectiles, cette procédure aura permis de sauver la jambe du patient.

Commentaires : l’artère iliaque interne peut être utilisée au lieu de la grande veine saphène pour une autogreffe de l’artère poplitée en situation de conflit, si cet abord artériel est connu du chirurgien. Cela ouvre de nouvelles perspectives pour la reconstruction artérielle en situation de guerre lorsque les grandes veines saphènes sont inutilisables.

Obésité, chirurgie bariatrique et aptitude, pourquoi être si sévère ?C. DE ST ROMAN, M. TREGAROT, K. FIXOT, P. SOCKEEL.HIA Legouest, Metz.

En France 6,9 millions de personnes (prévalence de 15 %) sont obèses (indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2). L’obésité est directement responsable de 44 % des cas de diabète, d’1 infarctus sur 5 et de 7 à 41 % des cas de cancer.

La population militaire n’est pas épargnée par le fléau de l’obésité mais il existe peu d’études dédiées au problème. Dans l’armée britannique, 25 000 soldats auraient été déclarés obèses, soit 5 % de la force. En 2008, 4,4 % des soldats américains étaient considérés obèses. Dans les armées françaises, l’étude EPIMIL menée sur un échantillon de gendarmes, objective une prévalence de l’obésité de 7,8 %.

Le surpoids et l’obésité engendrent des complications qui ne sont pas toujours compatibles avec l’état de militaire. Dans les armées françaises, les critères d’aptitude sont établis vis-à-vis de l’IMC et des complications qui lui sont associées. À partir d’un IMC de 30 kg/m², le militaire doit être classé au mieux G = 3, jusqu’à G = 5, ce qui correspond à une restriction d’emploi non négligeable avec comme corollaire la nécessité d’une aptitude par dérogation, d’un changement de spécialité, voire d’une réforme définitive ou un non-renouvellement de contrat.

La chirurgie de l’obésité se développe sur l’ensemble du globe. Le recours à la chirurgie bariatrique s’adresse aux patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2, ou un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2 associé à des comorbidités liées à l’obésité, soit dans l’armée des patients qui sont classés G = 5. L’efficacité à long terme de la chirurgie sur la perte de poids est maintenant bien établie, avec selon les techniques une perte d’excès de poids variant de 60 à 80 %. Toutefois, les techniques chirurgicales actuellement pratiquées ne sont pas dénuées d’effets secondaires et de complications précoces ou tardives. C’est pourquoi actuellement dans les armées la chirurgie bariatrique est un motif de reclassement en G = 4 ou G = 5. Il existe donc une réelle réticence dans nos effectifs à recourir à ce type de méthode. Or, certaines chirurgies restrictives comme notamment la gastrectomie longitudinale permettent une bonne efficacité sur la perte d’excès de poids, sans trouble nutritionnel, et permettraient une restauration des capacités opérationnelles de nos combattants. Les auteurs se posent donc la question

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de la sévérité de la sanction sur l’aptitude d’une prise en charge chirurgicale, et proposent dans certains cas d’assouplir la décision d’aptitude médico-militaire. Une réflexion au niveau central à l’instar de ce qui s’est produit avec la chirurgie réfractive, est d’ailleurs en cours sur ce sujet.

Évaluation des performances d’un appareil à scintillation liquide portable pour le dépistage de la contamination interne par des radionucléides émetteurs alpha.A. GOLLION-EVRARD, Y. LECOMPTE, V. FERMIER, A. CAZOULAT.Service de protection radiologique des armées, Clamart.

Contexte ou rationnel : plusieurs sites du ministère de la Défense pourraient, en cas d’accident radiologique, exposer le personnel à une contamination interne par inhalation de radionucléides émetteurs alpha. Il s’agit par exemple des bases aériennes à vocation nucléaire (BAVN) et des bases navales où sont stationnés des navires à propulsion nucléaire. Dans le cas particulier d’un incident d’arme, les moyens de suivi de la contamination (analyses radio toxicologiques des urines, ou des selles) peuvent être vite dépassés en cas d’afflux important de personnes potentiellement contaminées. Un dépistage par une méthode de terrain permettra de mener ces analyses chez les personnes les plus suspectes de contamination et de proposer une thérapeutique adaptée au radionucléide.

Matériel et méthodes : un instrument portable, le Triathler® commercialisé par la société Sciencetec®, permet la détection par scintillation liquide de radionucléides émetteurs alpha sur des prélèvements narinaires (PNA).

Les prélèvements sont réalisés à l’aide de dispositifs appelés « drapeaux ». Leur volume réduit permet une immersion directe dans un faible volume liquide scintillant.

Le liquide scintillant va émettre, du fait des interactions entre les rayonnements alpha et les molécules le constituant, des photons de fluorescence qui seront détectés, analysés et quantifiés par le photomultiplicateur et l’électronique de l’instrument.

Résultats et discussion : afin d’atteindre les limites de sensibilité recommandées (environ 100 mBp par échantillon), différents paramètres ont été optimisés : choix du liquide scintillant, réglage de la haute tension, optimisation de la fenêtre et du temps d’acquisition.

Les performances analytiques de la technique ainsi mise au point sont confirmées par un protocole de pré-validation.

Conclusion : l’équipement des laboratoires mobiles du SPRA d’un appareil type Triathler® permettre, en cas d’incident à caractère radiologique, de réaliser un triage du personnel présent sur le site et une meilleure prise en charge médicale.

Tableau catastrophique de thromboses artérielles multiples compliquant un cancer pancréatique.C. HERRANZ, A. CAMBON, M. BILLHOT, T. CARMOI.Service de médecine interne, HIA du Val-de-Grâce, Paris.

Contexte : la pathologie thrombo-embolique veineuse est fréquemment observée au cours des néoplasies solides, et de plus rares cas de thromboses artérielles sont également rapportés. Certains cancers peuvent s’associer à des thromboses artérielles multiples, comme l’illustre cette observation.

Observation : un patient, âgé de 66 ans, présente un amaigrissement (15 kg/6 mois), puis une ascite carcinomateuse révélant un adénocarcinome pancréatique métastasé au foie.

Il se présente aux urgences, peu après le diagnostic, pour des douleurs du pied droit, d’apparition brutale, avec déficit moteur à 1/5, des releveur et fléchisseur de l’hallux, et dysesthésie plantaire du pied droit.

L’examen clinique retrouve un membre blanc, cyanosé et froid, le pouls pédieux est aboli. Le Doppler artériel réalisé en urgence confirme une thrombose de l’artère tibiale postérieure, et l’angioscanner découvre en plus un thrombus filiforme de l’artère tibiale postérieure à la jonction poplitée, des thromboses de l’artère tibiale antérieure distale, du tronc cœliaque, et de l’aorte abdominale. Biologiquement une rhabdomyolyse est associée (CPK 761UI) témoignant de l’ischémie musculaire.

Le patient est immédiatement traité par héparine au PSE après avis chirurgical. Il décédera quelques jours plus tard d’une défaillance multi-viscérale compliquant l’évolution métastatique de ce cancer.

Commentaires : le risque relatif de thrombose veineuse profonde est estimé à 7 en cas de néoplasie évolutive. Les thromboses artérielles (TA) sont en revanche moins fréquentes, avec un risque relatif estimé à 0,3. Ces dernières sont rarement inaugurales et plus fréquemment observées dans les adénocarcinomes bronchiques.

Il existe très peu de données de la littérature relatives à l’association d’adénocarcinome du pancréas et de TA : Schattner, rapporte 2 cas sur 311 adénocarcinomes du pancréas avec un risque majoré en cas d’évolution métastatique, de localisation caudale ou de chimiothérapie.

Les TA en contexte néoplasique seraient liées à l’hypercoagulabilité avec thrombophilie relative et au passage dans la circulation de micro-thombi tumoraux.

En conséquence, une prévention primaire par HBPM est indiquée en cas de cancer pancréatique, en accord avec les recommandations du Groupe Interdisciplinaire Trousseau sur les Antithrombotiques (grade 1B).

Description du microbiote au cours des rhinosinusites résistantes au traitement, à l’aide d’outils de métagénomique et de culturomique.E. LE DAULT, M. PENICAUT, F. SIMON, P.E. FOURNIER.Pathologie infectieuse et tropicale, HIA Laveran, Marseille.ORL, CHU La Timone, AP-HM, Marseille.IHU Méditerranée Infection, Marseille.

Introduction : les rhinosinusites chroniques difficiles à traiter sont définies par la persistance d’une sinusite plus de 12 semaines malgré un traitement optimal.

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De nombreuses hypothèses microbiennes, immuno-logiques visent à les expliquer. Des outils de métagénomique et de culturomique ont permis de décrire des populations microbiennes complexes et peuvent décrire le microbiote sinusien au cours de ces infections.

Matériel et méthode : cette étude prospective, descriptive, non contrôlée, monocentrique se déroule à Marseille de janvier à juillet 2015. Un premier volet de métagénomique permet après extraction manuelle de séquencer l’ADN total et l’ADNr 16S. Le deuxième volet de culturomique utilise un suivi prolongé à dates fixes sur des milieux de cultures ciblant les espèces anaérobies et les mycoplasmes, identifiées par MALDI-TOF ou PCR.

Résultats : 24 patients ont été inclus pendant 6 mois. 75 espèces ont été cultivées : 34 pour la première fois dont une nouvelle espèce : Peptoniphilus lacydonense. Il s’agissait pour 95 % d’espèces anaérobies strictes ou facultatives, commensales de la flore oro-pharyngée. Les 10 plus fréquemment isolées étaient Staphylo-coccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Actinomyces odontolyticus, Finegoldia magna, Streptococcus oralis, Anaerococcus octavius, Parvimonas micra, Propionibacterium avidum et Pseudomonas aeruginosa. Aucune espèce de Mycoplasma n’a été cultivée. 287 espèces ont été amplifiées par PCR (71 en ADN total, 172 en 16S, et 41 par les 2). Les virus amplifiés étaient des phages ou des TT virus. Quelques archae étaient présentes dont Methanobrevibacter smithii.

Discussion et conclusion : cette étude a permis de mettre en évidence plus d’espèces microbiennes que toutes les précédentes publications réunies. Les espèces anaérobies sont sous estimées, et pourraient jouer un rôle central dans la pathogénie, la résistance aux traitements et les symptômes des rhinosinusites réfractaires.

Une histoire tirée par les cheveux !S. LOVI, LECOULES, POPPA, MOCELLIN.Service de médecine interne-rhumatologie, HIA Percy, Clamart.Service d’hépato-gastro-entérologie, HIA Percy, Clamart.Service de chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart.

Découverte d’un trichobézoard (fig. 1) chez une jeune femme, révélé par une anémie sévère. Le diagnostic a été posé grâce à une fibroscopie œso-gastroduodénale.

Contexte : patiente, âgée de 25 ans, d’origine ivoirienne, adressée au SAU de l’HIA Percy, suite à la découverte d’une anémie sévère à 4,6 g/dl sur une biologie faite en ville. Cet examen a été réalisé dans un contexte d’asthénie évoluant depuis deux mois et de lombalgies chroniques, traitées récemment par AINS.

Observation : cette patiente a pour principal et unique antécédent, une notion d’« Ulcère gastroduodénal » opéré par laparotomie en 2010. Elle ne décrit pas d’hémoglobinopathie personnelle ni familiale. Il n’existe pas de saignement extériorisé.

L’examen physique retrouve une pâleur conjonctivale. Bonne tolérance clinique. L’abdomen

retrouve une masse épigastrique de 10 cm sur 7 cm, non douloureuse. La biologie confirme l’anémie microcytaire hypochrome. La ferritinémie est abaissée à 10 µg/L (N : 15-30), CRP normale. La FOGD objective un volumineux bézoard recouvrant toute la lumière de l’estomac, empêchant la progression de l’endoscope.

La prise en charge initiale, consiste en une supplémentation ferrique par voie intraveineuse.

Pas de transfusion sanguine. La chirurgie n’a pu être évitée compte tenu des dimensions de la masse, avec réalisation d’une gastrotomie. Prise en charge psychiatrique de façon concomitante.

Commentaires : le « bézoard » gastrique désigne accumulation anormale et massive de corps étrangers, au niveau du tube digestif, principalement au niveau de l’estomac. Dans le cas de la « Trichotillomanie », il s’agit de l’absorption compulsive de cheveux (« trichophagie »), non digérés, s’accumulant et constituant une volumineuse masse.

Ce cas, rappelle l’intérêt d’une prise pluridisciplinaire, dans la prise en charge de ces troubles psychologiques,

Figure 1. Phytobezoard gastrique.

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ayant un retentissement somatique majeur. En effet, cette situation clinique rappelle que le risque de récidive sans prise en charge psychiatrique parallèle est élevé. L’antécédent d’ulcère opéré, était en réalité un stigmate d’une précédente laparotomie réalisée en 2010 pour le même motif. La patiente a été perdue de vue engendrant à nouveau ce trouble du comportement.

On note que le bilan nutritionnel de cette patiente était parfaitement normal par ailleurs.

Le mécanisme de l’anémie est mixte : par irritation de la muqueuse gastrique entraînement des saignements occultes digestifs et par malabsorption.

Normalisation de l’hémoglobine en deux semaines sans transfusion sanguine, sous 1,5 gramme de fer par voie intraveineuse. Cela rappelle l’intérêt de comprendre le mécanisme de l’anémie et d’évaluer la tolérance.

La principale hypothèse diagnostique devant l’origine ivoirienne de la patiente, et la bonne tolérance clinique était initialement une drépanocytose ou une beta-thalassémie. En effet, la trichophagie n’ayant été suspectée ni avouée, le diagnostic de phytobezoard n’était guère envisagé.

Hémorragie méningée révélant un PRES.E. MONTELESCAUT, C. THILL, PH. ARIES, F. PESSEY, P. BAILLY.Service d’anesthésie réanimation, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.Service de réanimation médicale CHU de la Cavale Blanche, Brest.

Nous rapportons le cas de M.C, âgé de 59 ans, entré dans le service de réanimation dans un contexte d’aplasie fébrile post allogreffe sur une myélodysplasie. Ce patient sans antécédent était traité jusqu’à présent par EPO, chimiothérapie (Vidaza) et transfusion itérative suite à un syndrome myélodysplasique associée à une sidéroblastose élevée. Devant la majoration des besoins transfusionnels, une allogreffe était indiquée. L’allogreffe a été induite par Fludarabine, Endoxan et irradiation corporelle totale. Un traitement par Ciclosporine et Mycophénolate Mofétil a été instauré pour prévenir la GVH. Dès J0 de la greffe, le patient présentait un syndrome fébrile avec une symptomatologie digestive. Une antibiothérapie probabiliste par Tazocilline puis Vancomycine n’a pas permis d’améliorer l’état clinique et une intubation avec sédation était pratiquée. L’amélioration clinique avait permis une levée de sédation à J7 mais à son réveil, l’examen neurologique objectivait une déviation du regard vers la gauche. Une tomodensitométrie décrivait une hémorragie méningée associée à un aspect compatible de Posterior Reversible Encephalopathy Syndrom (PRES) au niveau des pédoncules cérébelleux. Devant un surdosage à la Ciclosporine, une imagerie par résonance magnétique était réalisée le lendemain nous confirmant le diagnostic de PRES. Le traitement par Ciclosporine a donc été arrêté. L’évolution neurologique du patient à 2 mois d’évolution retrouve des séquelles cognitives importantes ainsi qu’un trouble du contact.

Discussion : le PRES, décrit pour la première fois par Hinchey et al, est un syndrome clinico-radiologique.

Les manifestations neurologiques sont aspécifiques et très variées avec préférentiellement des céphalées, des troubles visuels et des convulsions. L’imagerie cérébrale est donc indispensable pour faire le diagnostic de PRES. La tomodensitométrie, mais surtout l’IRM à travers les séquences T2, FLAIR, diffusion et mesure de l’ADC, objectivent un œdème symétrique, hémisphérique prédominant au niveau de la substance blanche sous corticale des lobes pariétaux et occipitaux. L’innervation sympathique plus faible dans les régions postérieures explique l’atteinte de cette région. Des phénomènes hémorragiques peuvent aussi y être associés dans 15 % des cas en rapport avec l’atteinte endothéliale.

La physiopathologie du PRES reste débattue actuellement. La théorie traditionnelle se rapproche de l’encéphalopathie hypertensive : au-delà d’une certaine tension, l’autorégulation cérébrale est dépassée, il y a alors une altération des capillaires cérébraux avec apparition d’un œdème cérébral vasogénique. Cette approche est remise en cause par la fréquence de PRES sans hypertension et l’absence de corrélation entre la sévérité de l’hypertension et l’importance de l’œdème cérébral. Une théorie plus récente propose un mécanisme en rapport avec une vasoconstriction et une hypoperfusion aboutissant à une ischémie cérébrale et donc aussi à un œdème vasogénique.

De nombreuses étiologies sont à l’origine du PRES. L’encéphalopathie hypertensive et les causes toxiques (cyclosporine surtout) sont les plus fréquentes. La Ciclosporine, molécule lipophile, traverse la barrière hémato-encéphalique. La néphrotoxicité et l’hypertension sont les effets secondaires les plus fréquents et les plus connus de ce traitement. La neurotoxicité est présente dans 40 % des cas et est expliquée par une action directe sur l’endothélium vasculaire avec augmentation de la sécrétion d’endotheline et thromboxane et diminution de la synthèse de monoxyde d’azote et de prostacycline aboutissant à une vasoconstriction. Le surdosage en cyclosporine favorise les atteintes neurologiques mais aucune corrélation n’a été retrouvée entre le taux de Ciclosporine et la fréquence des événements neurologiques. Le PRES peut aussi survenir après une transplantation de moelle osseuse. L’incidence du PRES dans ces conditions est alors dépendante de l’intensité du préconditionnement. Au total il est difficile d’isoler une cause unique ayant engendré le PRES.

La prise en charge du PRES est symptomatique. La suppression de la cause déclenchante et le contrôle tensionnel sont les deux principales mesures. Les objectifs tensionnels ne sont pas connus. Les inhibiteurs calciques par leurs propriétés vasodilatatrices semblent être un des traitements de choix. La trinitrine n’est pas recommandée, plusieurs cas d’exacerbation de PRES sous ce traitement ayant été observés. Dans le contexte de PRES lié à la Ciclosporine une supplémentation en magnésium peut être réalisée pour ses propriétés anti hypertensive et vasodilatatrice.

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Complications vasculaires liées aux inhibiteurs de tyrosine kinase de Bcr-Abl.H. PICCHI, J.V. MALFUSON.Service de l’hématologie, HIA Percy, Clamart.

Les événements thrombotiques vasculaires représentent la principale complication des inhibiteurs de tyrosine kinase membranaire Abl. Une étude d’efficacité portant sur des patients porteurs de LMC en phase chronique, blastique, et sur des patients porteurs de leucémie aiguë lymphoïde avec chromosome philadelphie, traités par Ponatinib, montrait 9 % d’événements thrombotiques sur 449 patients, pour un temps de suivi moyen de 15 mois.

Ce constat a poussé à un retrait temporaire de l’AMM du Ponatinib en 2013-2014 dans certains pays, puis incité l’ANSM à émettre des recommandations limitant l’utilisation de certains ITK, par exemple du Ponatinib, aux patients sans antécédent d’accident vasculaire ischémique, d’infarctus du myocarde, et à surveiller les organes cibles et la tension artérielle, lors de l’utilisation prolongée de ces médicaments.

Nous vous proposons deux cas cliniques observés récemment en hématologie à l’HIA PERCY, afin d’illustrer ces événements.

Cas n° 1 : homme, âgé de 66 ans, LAL B phi + diagnostiquée en 2010, traitée par Hyper CVAD (Doxorubicine Cyclophosphamide Dexamethasone)

Figure 1. TDM en coupe transversale retrouvant l’hémorragie sous arachnoïdienne.

Figure 2. TDM en coupe transversale retrouvant des hypodensités symétriques des pédoncules cérébelleux.

Figure 3. IRM en séquence FLAIR retrouvant des hypersignaux diffus cortico sous cortical.

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alterné à Mtx Aracytine, 8 cures, Sprycel, entretien par VCR prednisone Sprycel pendant 1 an puis Sprycel seul. Rémission moléculaire complète après l’induction.

Rechute hématologique et neuroméningée en avril 2015, mutation F317L.

Nouvelle induction par VCR-DXM Ponatinib, chimiothérapie intrathécale triple, 3 injections en avril 2015

24 avril : AVC ischémique cérébelleux bilatéral dans le territoire des artères cérébelleuses supérieures droite et gauche sans hémorragie, sans anomalie de calibre des troncs supraaortiques ou du polygone de willis.

Echographie transoesophagienne normale, Holter ECG sinusal régulier, Doppler des troncs supraaortiques montre une discrète athéromatose sur la carotide interne gauche avec une sténose courte évaluée à 30 %, un flux normal, doppler des artères des membres inférieurs normal.

Amélioration précoce et quasi-totale du syndrome cérébelleux après kinésithérapie, retrait transitoire de l’ITK.

Cas n° 2 : femme, âgée de 68 ans, diagnostic en 2011 d’une LAL B phi +, Induction par Hyper CVAD Sprycel, rémission complète moléculaire, entretien par VCR Prednisone Sprycel jusqu’en juin 2013. Anasarque à ETT normale conduisant au changement pour Nilotinib en novembre 2013.

Mai 2015 : thrombose complète de l’artère fémorale superficielle gauche, sténose poplitée gauche à 40 %, thrombose distale des artères tibiales postérieures.

Retrait du Nilotinib, introduction d’un antiagrégant plaquettaire, contrôle prévu à 6 mois

Conclusion : même si les mesures de l’ANSM visent directement le Ponatinib, il est actuellement avéré que plusieurs ITK de Bcr Abl conduisent à un sur risque majeur d’événement thrombotique vasculaire. Une évaluation préthérapeutique cardiovasculaire comprenant au minimum des dopplers artériels paraît nécessaire.

Neutropénies de l’adulte jeune en unité : à propos d’un cas.J. PLANTAMURA, B. SOULEAU, L. CHAÏBA, V. FOISSAUD, J.V. MALFUSON, C. MARTINAUD.Fédération des laboratoires, HIA Percy, Clamart.Service d’hématologie, HIA Percy, Clamart.

Contexte : un homme, âgé de 20 ans, d’origine caucasienne consulte au service médical de son unité pour une visite médicale d’incorporation. Conformément à la réglementation en vigueur, des examens complémentaires systématiques, comprenant une numération formule sanguine (NFS) et un bilan biochimique, lui sont prescrits.

Observation : la NFS révèle une leucopénie isolée à 2,8 G/L et une profonde neutropénie à 0,073 G/L. Les sérologies virales ne montrent pas d’infection en cours. L’entretien médical ne révèle aucun antécédent familial mais une aphtose récurrente. L’auscultation est sans particularités. L’anamnèse n’indique aucune prise médicamenteuse ou toxique. Les contrôles de

la NFS avec épreuve de démargination confirment l’agranulocytose. Les analyses de deuxième intention comportent une recherche d’auto-immunité, d’anti-corps anti-granuleux, un immunophénotypage, un myélogramme et un caryotype. L’ensemble des résultats est normal, ne permettant de mettre en évidence ni une origine centrale, ni périphérique de cette neutropénie. Les perfusions d’immunoglobulines polyvalentes puis de G-CSF sont inefficaces. La recherche de mutations sur le gène ELANE est négative, le diagnostic de neutropénie idiopathique est finalement retenu. Le patient est classé G6 et inapte au service. Son taux de polynucléaires neutrophiles est étroitement surveillé et les infections opportunistes sont prévenues par antibiothérapie large et G-CSF dès la survenue d’une fièvre.

Commentaires : cette observation illustre parfaitement la démarche diagnostique face à une anomalie fréquente de l’hémogramme. Selon une étude de l’HIA Percy, la neutropénie est presqu’aussi courante que l’anémie dans le cadre d’un bilan de visites médicales périodiques en unité. Dans la majorité des cas, la neutropénie est rapidement résolutive. Lorsqu’elle persiste, isolée ou associée à d’autres anomalies hématologiques, en l’absence de signes cliniques ou de comorbidités, la neutropénie doit être explorée. Un déficit profond peut réglementairement restreindre l’activité ou être à l’origine d’une inaptitude totale.

Luxation trapézo-métacarpienne compliquée d’une fracture du trapèze : à propos d’un cas et revue de la littérature.J. ROGER, F. VIGOUROUX, A. BERTANI, F. CHAUVIN, F. RONGIÉRAS, L. MATHIEU.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, Lyon.

Contexte : la luxation de l’articulation Trapézo-Métacarpienne (TM) est une lésion rare, pouvant parfois se compliquer d’une fracture du trapèze. Cette association lésionnelle est exceptionnelle. Il n’existe pas de consensus concernant sa prise en charge. Les auteurs rapportent ici un nouveau cas et discutent leur attitude thérapeutique.

Observation : les auteurs rapportent le cas d’un patient, âgé de 25 ans, présentant une luxation Trapézo-Métacarpienne (TM) droite compliquée d’une fracture du rebord dorso-latéral du trapèze. Le traitement a consisté en une réduction à foyer fermé, suivie d’une stabilisation de l’articulation TM par une ostéosynthèse du trapèze et une ligamentoplastie utilisant un hémi-fléchisseur radial du carpe. À 6 mois de recul le patient avait repris ses activités sportives, l’articulation TM était stable et indolore avec des amplitudes articulaires et une force de serrage normales.

Commentaires : une quinzaine de cas semblables ont été recensés dans la littérature. Il s’agit de fractures verticales du trapèze, qui accompagnent la luxation et correspondent à un arrachement osseux du ligament dorso-radial. La plupart des auteurs ont obtenu de bons résultats avec une réduction – ostéosynthèse à foyer ouvert. D’autres se sont contentés d’une réduction et d’un embrochage percutané de la fracture du trapèze.

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Seul Mody a associé une ligamentoplastie d’emblée. Dans le cas présenté, la réinsertion du ligament dorso-radial sur le trapèze a permis de stabiliser l’articulation. Le risque d’instabilité résiduelle nous a fait opter pour un traitement maximaliste chez ce jeune patient désireux de reprendre rapidement ses activités professionnelles et sportives. L’articulation étant déjà exposée, la réalisation de la ligamentoplastie à l’hémi-FRC ne nous paraissait en effet pas alourdir le geste de façon majeure. L’évolution à court terme a été très favorable, permettant une reprise précoce des activités de force, sans arrière-pensée pour une dégradation arthrosique à long terme par défaut de traitement.

Prévalence et évolution de l’aspect de repolarisation précoce dans une population à faible risque cardio-vasculaire : à propos de trois études.

G. ROHEL, U. VINSONNEAU, M. PIQUEMAL, F. BARDINET, A. NOËL, É. PERRIER, PH. PAULE.Département de cardiologie, HIA Clermont-Tonnerre, Brest.Service de médecine aéronautique, HIA Percy, Clamart.

Introduction : l’aspect de repolarisation précoce (RP +) plus fréquemment retrouvé chez le sujet masculin jeune et sportif a longtemps été considéré comme bénin. Depuis 2008, on sait qu’il existe des formes malignes à risque de mort subite et des formes bénignes. La prévalence de la RP + a rarement été étudiée dans les armées. Nous présentons la synthèse des résultats de 3 études réalisées au sein des forces armées.

Méthode : 3 études longitudinales ont été réalisées entre octobre 2009 et octobre 2014 par l’HIA Clermont-Tonnerre de Brest au sein de l’armée de Terre, de la Marine nationale en région Ouest ainsi que dans un cadre d’expertise en médecine aéronautique.

Résultats : ces 3 études représentent un total de 1 302 sujets soit 746 pour la première (466 hommes) et 2 études portant sur 250 sous-mariniers et 306 personnels navigants féminins. Les âges moyens sont respectivement de 29±10,3 ans, 22,9±0,5 ans et 25,3±3,3 ans. L’ensemble des sujets est asymptomatique. La prévalence de la RP + est de 13,7 % (179/1 302), 12,6 % chez les femmes (74/586) et 14,7 % chez les hommes (105/716). L’aspect électrique le plus fréquent est le slurring dans 63,1 % des cas (113/179) dont 66,6 % chez les hommes (70/105) et 58,1 % chez les femmes (43/74). Le segment ST est horizontal ou descendant chez 55,9 % des sujets (100/179) dont 52,3 % chez les hommes (55/105). Deux de ces études portent sur l’évolution de l’aspect de RP + (respectivement sur les personnels navigants féminins et sur les sous-mariniers hommes) retrouvent des sujets restant asymptomatiques sur un suivi à 4 et 5 ans. L’aspect de RP + se maintient dans la population masculine et régresse chez 1,6 % de la population féminine.

Conclusion : chez des sujets militaires jeunes et sportifs, on retrouve une prévalence de l’aspect de RP + légèrement supérieure à celle de la population générale. L’objectif dans cette population est le

dépistage des formes à risque (notamment les sujets symptomatiques ou qui ont des antécédents familiaux de mort subite).

Le cœur a une mémoire…P. ROSE, Y. GUIDECOQ, F. BOUTEFEU, L. BOILLET, U. VINSONNEAU, PH. PAULE.Groupe école application des officiers de marine, BCP Dixmude.Service médical, BCP Dixmude.Service de cardiologie, HIA Clermont -Tonnerre, Brest.

Les troubles de la repolarisation sur l’ECG d’un patient jeune symptomatique peuvent révéler différents tableaux de gravité variable. Le manque de moyens diagnostiques inhérents à l’embarquement conduit parfois à des situations angoissantes au cours desquelles se pose la question de l’évacuation sanitaire.

Observation : lors de la mission « Jeanne d’Arc 2015 » à bord du BCP Dixmude croisant dans l’Océan Indien, un jeune marin, âgé de 27 ans, travaillant sur le pont d’envol et mal hydraté, a présenté un malaise d’allure vagale après un effort lors d’une séance de manœuvres aviations. Ce patient sans aucun facteur de risque cardio-vasculaire, a pour antécédent un syndrome de Wolff Parkinson White (WPW) intermittent considéré comme bénin. L’examen ne retrouve qu’une pharyngite isolée. Le patient se rétablit rapidement et reste asymptomatique. Cependant il rapporte une douleur thoracique brève, précordiale et constrictive dans la nuit précédant le malaise. L’ECG post-critique enregistre un rythme sinusal avec aspect de WPW intermittent et négativation de l’onde T succédant aux QRS conduits par la voie normale dans le territoire inférieur. Cet aspect n’existait pas sur les tracés de référence et persiste sur les différents ECG. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire. Il n’y a pas de dyskaliémie, la troponine est négative. Dans ce contexte, le diagnostic de myopéricardite est évoqué et un traitement d’épreuve par aspirine est débuté. Le patient demeurant asymptomatique, il est hospitalisé à bord mais n’est pas évacué.

À l’escale de Singapour, l’échocardiographie et l’IRM cardiaque ne retrouvent pas d’argument pour une myo-péricardite ou pour un syndrome coronaire aigu. Le bilan biologique s’est normalisé. Devant ces résultats rassurants, le diagnostic d’effet Chaterjee est retenu.

Conclusion : l’effet Chaterjee est un trouble secondaire de la repolarisation qui persiste après une anomalie de dépolarisation transitoire comme on peut le voir dans le cadre des syndromes de WPW intermittents. Il s’agit d’une « mémoire du cœur » qui peut disparaître parfois après plusieurs mois.

Traumatisme fermé de l’abdomen : signe de la ceinture de sécurité.A.-P. RUSSO, E. HORNEZ, S. BONNET.Service de chirurgie thoracique et viscérale, HIA Percy, Clamart.

Contexte : jeune femme, âgée de 20 ans, admise dans le cadre du protocole « polytraumatisé » le 7/06/2015 à 9 h 30 (transfert secondaire CHU Chartres) aux urgences de Percy.

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Accident de la voie publique à haute cinétique, véhicule léger seul le 7 juin à 4 h 30, passagère arrière ceinturée, sortie seule de la voiture.

Antécédents : G1P1, Béta thalassémie familiale, Tabac actif 1,5 paquet/jour.

Pas de traitement habituelObservation : le premier examen clinique est réalisé

en extra-hospitalier par le SAMU, à 4 h 50, et retrouve : une patiente avec Glasgow = 15, qui se plaint d’une douleur de la jambe gauche, du rachis et de l’abdomen avec en particulier une contracture abdominale généralisée.

Transfert primaire au CHU de Chartres : patiente stable hémodynamiquement, persistance de la contracture abdominale. Une sonde Naso-gastrique est posée pour cause de vomissements, il n’y a pas de déficit neurologique.

Elle bénéficie d’un body scan dans le cadre du bilan lésionnel. Il objective : une fracture du sternum, un pneumothorax apical bilatéral avec une contusion pulmonaire, une burst fracture de L1 avec recul du mur postérieur de 5 mm, une fracture bifocale du tibia gauche et un épanchement péritonéal sans pneumo-péritoine,

Transfert secondaire à Percy : arrivée au déchocage de Percy à 9 h 30. Patiente toujours stable hémodynamiquement, Glasgow 15, sans déficit neurologique. La contracture abdominale généralisée est toujours présente et est devenue hyperalgique.

On constate un signe de la ceinture abdominale cutanée avec des dermabrasions en « ceinture », ainsi qu’une déformation de la jambe gauche.

Le bilan d’imagerie est complété par une radio de thorax qui ne montre ni pneumothorax compressif ni épanchement, par une FAST ECHO qui elle retrouve un épanchement de la loge de Morisson et par une radio de la jambe gauche qui montre une fracture bifocale du tibia gauche.

Le body scan n’est pas refait immédiatement.D’un point de vue biologie on retrouve : Hémoglobine

= 10,4, coagulation, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique NORMAUX, CPK : 2496, Alcoolémie négative.

La Décision thérapeutique immédiate est donc la suivante :

D’un point de vue viscéral : surveillance, pas d’indication immédiate à la chirurgie ;

Sur le plan Neurochirurgical : indication à une fixation avec ostéosynthèse de la fracture de L1 mais en urgence différée ;

Sur le plan orthopédique : indication à un enclouage tibial, à réaliser dans le même temps que la neurochirurgie.

La patiente est donc hospitalisée en réanimation pour surveillance abdominale et antalgie.

L’évolution clinique est marquée par la majoration des douleurs abdominales, raison pour laquelle un scanner abdominal de réévaluation est réalisé en fin d’après-midi.

En comparaison avec le bodyscan initial il objective l’apparition de bulles de pneumopéritoine péri-hépatiques avec majoration de l’épanchement

péritonéal. Il n’y a pas de saignement actif ni de lésion du foie, de la rate, des reins, ni du pancréas.

On pose donc l’indication chirurgicale pour une laparotomie exploratrice en urgence.

L’intervention est réalisée par le Pr Bonnet le 7 juin 2015 vers 20 h.

L’exploration abdominale retrouve : une plaie punctiforme du grêle à 40 cm de l’angle duodéno-jéjunal, un hématome transmural pré perforatif 10 cm plus loin et une large plaie séreuse du colon transverse et du caecum

Le traitement chirurgical est donc le suivant : résection anastomose du grêle, suture des plaies coliques et toilette péritonéale abondante.

Retour en réanimation de la patiente en post opératoire.

Les suites sont marquées par :Sur le plan abdominal : une reprise du transit à J8,

permettant le retrait de la SNG à J8 et une reprise progressive de l’alimentation.

Sur le plan orthopédique : un enclouage centromédullaire du tibia gauche réalisé le 10 juin par le Dr Joly. Pas de Syndrome des loges.

Sur le plan neurochirurgical : une fixation de la fracture de L1 par une ostéosynthèse courte T12-L2 réalisée le 10 juin par le Dr Dimitriou, associée au port d’un corset thermoformé pour 3 mois

Sur le plan hémodynamique et respiratoire : pas de dégradation.

Sur le plan général : bonne évolution clinico-biologique permettant son transfert en chirurgie à J9 puis sa sortie en centre de rééducation à J25.

– Signe de la ceinture :Le port de la ceinture de sécurité a permis de réduire

de plus de 50 % le nombre de tués sur la route depuis sa mise en place. Or dès 1956 Kulowski et Rost on décrit des lésions dues à la ceinture. En 1962, Garrett et Braunstein évoquent le terme de « seat belt syndrome » pour décrire les lésions dues à la ceinture de sécurité pour les victimes d’accident de la voie publique notamment à haute cinétique.

Le « sealt belt sign » correspond à la présence de dermabrasions ou ecchymoses cutanées en regard du cou, du thorax ou de l’abdomen selon le type de ceinture du véhicule.

Il a été montré depuis les années 1970, que le taux de lésions abdominales était deux fois supérieur chez les patients présentant un « seat belt sign » parmi les victimes d’AVP.

– Lésions organiques dues à un traumatisme fermé de l’abdomen :

Les lésions les plus fréquentes lors des traumatismes fermés de l’abdomen sont les lésions des organes pleins : foie ou rate avec retentissement hémodynamique majeur le plus souvent. Viennent ensuite les lésions du mésentère : hématome ou plaie directe, et les lésions du tube digestif à type de perforation ou plaie séreuse du grêle ou du colon.

– Place de l’imagerie dans l’accueil du polytraumatisé : FAST ECHO et body scan

FAST : Focus Assessment Sonography for Trauma, développée depuis les années 1990, elle est réalisée en

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pré hospitalier et/ou au déchoquage pour les traumatisés graves, instables.

Elle fait partie des trois seuls examens radiologiques recommandés chez le polytraumatisé instable pour ne pas retarder la chirurgie (radio thorax, bassin et FAST Echo).

Elle se base sur la visualisation d’un épanchement libre anéchogène intrapéritonéal dans les trois récessus principaux de l’abdomen, d’hémothorax ou de tamponnade :

- loge de Morison ou espace hépato-rénal à droite : fenêtre intercostale droite,

- espace spléno-rénal à gauche : fenêtre intercostale gauche,

- cul de sac de Douglas : fenêtre sus-pubienne sagittale et transversale,

- latéro-thoracique droit et gauche : recherche d’hémothorax,

- fenêtre sous-xiphoïdienne : recherche d’une tamponnade.

Body scan : il fait partie du bilan secondaire, il doit être réalisé pour tout patient polytraumatisé. Immédiatement après la prise en charge initiale si le patient est stable hémodynamiquement ou bien après chirurgie de « damage control » et/ou stablisation.

Biomatériaux décellularisés et lésions musculaire avec perte de substance : du fondamental au fonctionnel avec l’analyse des interactions in vitro et in vivo entre la matrice extracellulaire et les cellules impliquées dans la régénération musculaire.A. TRIGNOL, M.-E. GORIOT, B. CHAZAUD, S. BANZET.Unité de thérapie cellulaire et réparation tissulaire, IRBA antenne CTSA, Clamart.Centre de génétique et de physiologie moléculaires et cellulaires, UMR CNRS 5534, Villeurbanne.

Le muscle strié squelettique peut régénérer après une lésion grâce aux cellules souches. Ce processus de myogenèse est finement régulé par le microenvironnement, constitué des cellules avoisinantes et de matrice extracellulaire (MEC). Cette dernière interagit avec les cellules souches via ses propriétés biochimiques et mécaniques mais également en liant des facteurs de croissance.

Lors d’une perte de substance musculaire, cette régénération est compromise par la perte de cellules souches et de l’intégrité structurale. Ce type de lésion peut survenir chez le blessé de guerre et malgré un traitement chirurgical et une rééducation, il peut persister une invalidité fonctionnelle.

L’utilisation de biomatériaux pourrait fournir un support physique et trophique à la régénération du muscle. Les matrices biologiques les plus étudiées en précliniques sont issues de sous muqueuse (vessie et intestin) avec récemment une première application chez l’homme. Dans ce travail nous nous intéressons à une MEC d’origine musculaire. Notre objectif est d’obtenir un protocole de décellularisation qui conserve les molécules trophiques du muscle mais aussi sa structure tridimensionnelle. Nous étudions également ses interactions avec les différentes cellules impliquées

dans la régénération. Nous avons testé divers protocoles sur des muscles de rongeurs nous permettant d’obtenir une bonne décellularisation mais la conservation de la structure et des molécules d’intérêt est plus délicate. La réponse in vitro des progéniteurs myogéniques sur la matrice reproduit les cinétiques physiologiques déjà connues in vivo. L’étude des autres types cellulaires et une étude protéomique de la matrice permettront d’identifier des molécules clés avant d’envisager une évaluation fonctionnelle in vivo.

La médecine régénératrice est une approche prometteuse dans les lésions avec perte de substance. L’analyse des interactions entre la matrice et les différentes cellules impliquées dans la réparation musculaire permettra d’optimiser sa préparation et d’évaluer son bénéfice thérapeutique.

Para-ostéoarthropathies et grands brûlés.S. TRUFFAUT, F. GENÊT, E. LAPEYRE.Service de médecine physique et réadaptation, HIA Percy, Clamart.Service de médecine physique et réadaptation, unité de neuro-orthopédie ; Hôpital Raymond Poincaré Garches APHP.

Les Para-ostéo-arthropathies (POA), également appelées Ossifications hétérotopiques ou ostéomes, sont définis comme des proliférations pathologiques d’os lamellaire dans les tissus mous, en région péri-articulaire, pouvant toucher toutes les régions de l’organisme, et décrits dans des affections variées, allant de la traumatologie aux pathologies du système nerveux central.

Responsables d’un enraidissement articulaire, 20 % des POA auraient des répercussions fonctionnelles.

Chez le Grand Brûlé, leur incidence serait de 2 %, soit un nombre conséquent des patients hospitalisés annuellement en Centres de Brûlés (n = 5524 en 2009).

Nous rapportons ici le cas d’un patient de 39 ans, présentant des brûlures profondes sur 80 % de la surface corporelle, pris en charge en unité de neuro-orthopédie pour des POA des épaules, coudes, hanches et genoux entraînant une dépendance complète.

Ce travail est une revue de la littérature concernant les POA, et émet des recommandations spécifiques de prise en charge en MPR.

Les données actuelles de la recherche sont pauvres concernant la physiopathologie des POA, et particulièrement chez le brûlé. Cependant, des pistes de travail existent et laissent augurer des avancées conséquentes dans les prochaines années.

Activité bariatrique à l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin : parcours de soins — Résultats préliminaires.A. VAUCHAUSSADE DE CHAUMONT, C. BREVART, C. GARCIA, D. CORBERAND, A. SCHWARTZ, V. DUVERGERService de chirurgie viscérale, digestive et endocrinienne, HIA Bégin, Saint-Mandé.Service d’endocrinologie, HIA Begin, Saint-Mandé.Service d’hépatogastro-entérologie, HIA Begin, Saint-Mandé.

Introduction : l’obésité, définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², est un problème sanitaire croissant en France où elle concerne

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près de 7 millions d’individus. C’est une affection complexe, multifactorielle et chronique qui résulte d’un déséquilibre entre dépense énergétique et absorption calorique. La chirurgie bariatrique est actuellement reconnue comme le seul moyen thérapeutique permettant une perte de poids significative et durable chez le patient en obésité morbide, avec une amélioration résultante des comorbidités associées. Mais elle n’est pas une finalité en soi et doit s’intégrer dans une prise en charge médicale multidisciplinaire et personnalisée du patient.

Modalités : en accord avec les recommandations les plus récentes, un programme de chirurgie bariatrique a été développé à l’HIA Bégin à partir de mai 2013. Il repose sur une équipe composée de chirurgiens digestifs, d’endocrinologues, de gastro-entérologues, de diététiciens et de psychologues engagés dans la prise en charge de l’obésité. Le parcours de soins débute par une préparation sur plusieurs mois en amont, nécessitant un véritable engagement du patient qui va rencontrer chaque membre de l’équipe. À l’issue d’un bilan médico-psychologique exhaustif, effectué au sein de l’établissement, l’indication chirurgicale est retenue en réunion de concertation pluridisciplinaire. La technique chirurgicale est choisie conjointement par l’équipe et le patient : anneau gastrique ajustable (AGA), gastrectomie longitudinale (Sleeve gastrectomy), by-pass gastrique (BPG). Après l’intervention, un suivi personnalisé à long terme est proposé au patient afin d’évaluer la perte de poids et l’adaptation aux nouvelles habitudes alimentaires, de s’assurer de l’absence de complications chirurgicales, carences nutritionnelles ou troubles psychologiques.

Résultats : de mai 2013 à juin 2015, 40 patients (25GBP, 6 GBP + ablation AGA dont 2 avec Nissen associé, 6 Sleeve, 3 AGA) ont bénéficié d’une procédure de chirurgie bariatrique dans le service de chirurgie digestive et endocrinienne de l’HIA Bégin selon les modalités du parcours de soins établi. La morbidité postopératoire précoce s’établit à 5 % (1 saignement anastomotique, 1 hémopéritoine). Un patient (2,5 %) est décédé. Quarante patients (100 %) bénéficient d’un suivi multidisciplinaire régulier.

Conclusion : la chirurgie bariatrique a un réel impact sur la santé et la qualité de vie des patients opérés mais peut exposer à des complications postopératoires graves. L’expérience du programme de chirurgie bariatrique de l’HIA Bégin montre que cette prise en charge médico-chirurgicale, lorsqu’elle est souhaitée, préparée et encadrée dans un parcours de soins bien défini, donne néanmoins d’excellents résultats. Suite à la chirurgie de perte de poids, le patient pourra recourir à la chirurgie réparatrice et esthétique.

Une infection pulmonaire chronique devenue systémique.L. SANTI ÉP. VUILLEMIN, F. DUTASTA, M.-P. MASSOURE-SOCKEEL, C. SAVA, PH. REY.Service de maladies infectieuses et systémiques, HIA Legouest, Metz.

Contexte : la raréfaction dans les pays industrialisés des infections chroniques ainsi que la meilleure

maîtrise des maladies inflammatoires chroniques ont rendu l’observation d’amylose inflammatoire AA exceptionnelle.

Observation : Monsieur G, âgé de 68 ans, était admis pour une diarrhée chronique profuse et dégradation de la fonction respiratoire. Ses antécédents comportaient une insuffisance respiratoire chronique multifactorielle : BPCO, tuberculose pulmonaire ayant imposé une lobectomie et compliquée d’une collection fistulisée dans les bronches avec surinfection chronique à BMR, évoluant depuis plusieurs années. La biologie montrait un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale sévère à diurèse conservée associée à un syndrome néphrotique. Les endoscopies digestives étaient macroscopiquement normales mais l’anatomopathologie des biopsies étagées portait le diagnostic d’une amylose dont la caractérisation immunohistochimique était de type AA. L’évolution s’est faite vers une insuffisance rénale préterminale et une nouvelle dégradation de la fonction respiratoire conduisant au décès.

Commentaires : deux grands types d’amylose généralisée sont identifiés : l’amylose AA et l’amylose AL.

Leur point commun est l’accumulation de dépôts extracellulaires de substance amyloïde dans les tissus, spécifiquement colorés par le rouge Congo. L’analyse immunohistochimique permet de caractériser le type. L’amylose AA peut compliquer les rhumatismes inflammatoires chroniques, les infections chroniques et certaines tumeurs. Les dépôts se font préférentiellement dans le tube digestif et le rein ; l’atteinte rénale conditionnant le pronostic de la maladie. Le traitement repose sur la maîtrise du processus inflammatoire.

Conclusion : l’amylose AA est une complication grave de l’inflammation chronique. En raison d’un diagnostic trop souvent tardif, le pronostic reste sombre, d’où l’intérêt d’un dépistage systématique chez tout patient présentant un syndrome inflammatoire chronique, par la mesure de la clairance de la créatinine et la recherche d’une protéinurie.

Impuissance du médecin face à un syndrome de Münchhausen.Q. VUILLEMIN, J. FACIONE.Service de maladies infectieuses et systémiques, HIA Legouest, Metz.

Contexte : le syndrome de Münchhausen est une pathologie psychiatrique décrite par le DSM IV comme « la production ou simulation intentionnelle de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques avec comme motivation l’adoption du rôle de malade sans que l’on n’identifie de motifs extérieurs à ce comportement ». Le diagnostic n’est pas simple, mais l’attitude à adopter face à ce type de patients est encore plus complexe pour le médecin non-psychiatre qui s’y retrouve confronté.

Observation : nous rapportons l’observation d’une patiente de ns, ancienne cuisinière militaire, qui a été hospitalisée dans le service de médecine physique et réadaptation (MPR) de l’HIA Legouest pour rééducation dans les suites d’une spondylodiscite à

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SAMS secondaire à une infection de PAC mis en place pour une corticothérapie à forte dose et au long cours dans le cadre d’un asthme suivi en ville, ayant motivé de nombreux passages en services d’urgences et de réanimation.

Commentaire : au-delà de la liste impressionnante d’antécédents médico-chirurgicaux responsables d’une importante iatrogénie dans un contexte de nomadisme médical, le recueil de ses antécédents et compte-rendu médicaux a mis en évidence de nombreuses contradictions conduisant l’équipe de MPR à évoquer l’existence d’un syndrome de Münchhausen ; diagnostic confirmé par le psychiatre.

Malgré les efforts du psychiatre auprès de la patiente et les informations données à l’ensemble de son réseau médical, la situation perdure. C’est un constat d’impuissance pour les médecins n’ayant pu aider cette patiente ni mettre au fin au processus iatrogénique.

Vipère au poingA. BOUTROIS, J.-P. HYRIEN, S. BELLIER, V. SCHOEN, O.-P. MILOCHE, G. DE LA BIGNE, X. MICHEL.SAU HIA Percy, Clamart.

Un homme, âgé de 69 ans, consulte à J7 d’une morsure de vipère survenue au Mali. Il aurait reçu dans l’hôpital local une dose de sérum anti-venin ainsi qu’une antibiothérapie par Metronidazole. Il présente un volumineux œdème du bras droit avec phlyctènes et un aspect de nécrose humide en regard des points de morsure. L’hémodynamique est stable, le patient se plaint de paresthésies et d’une douleur intense. On retrouve un syndrome inflammatoire biologique.

Le centre antipoison ne recommande pas de nouvelle sérothérapie. Le traitement local s’apparente à la prise en charge d’une brûlure. En raison de la porte d’entrée infectieuse, de l’évolution localement défavorable et du terrain diabétique, on introduit une antibiothérapie par Augmentin. À J17, il persiste des plaques nécrotiques sur l’index. Un traitement chirurgical ainsi que des séances hyperbares sont réalisés en complément. Il s’agit d’une envenimation de grade 2.

Le syndrome vipérin va provoquer une hypotension artérielle voire un état de choc. On retrouve une coagulopathie de consommation dans les cas les plus sévères. On distingue quatre niveaux de gravité allant du grade 0 (morsure sèche sans envenimation) au grade

3 correspondant à un œdème généralisé et des signes généraux sévères. À partir du grade 2 (envenimation avec œdème extensif et signes généraux modérés), l’immunothérapie est indiquée. En France, on utilise le Viperfav, disponible uniquement en milieu hospitalier. L’antibiothérapie systématique n’est pas recommandée. Les indications chirurgicales de type aponévrectomie de décharge sont très limitées mais nécessaires en cas de syndrome des loges.

La morsure n’est pas toujours suivie par une injection de venin et la toxicité n’est pas proportionnelle à la quantité injectée. Localement, on peut observer deux plaies punctiformes espacées de 5 à 10 mm correspondant à l’écart entre les crochets. Le garrottage, l’incision et la cautérisation de la plaie sont des conduites délétères à proscrire. Les systèmes d’aspiration tels que l’Aspivenin n’ont pas fait la preuve de leur efficacité en raison de la pénétration hypodermique du venin. La vitesse d’évolution de l’œdème traduit la sévérité de l’envenimation.

Les troupes déployées en opérations extérieures sont fréquemment confrontées à ce type de pathologie. Les mesures de prévention simples doivent être rappelées lors des préparations avant départ en OPEX : port systématique de chaussures fermées montantes, vigilance lors des manipulations en milieu végétal, la vipère n’attaquant que si elle se sent menacée.

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