Sevrage par les aides sensorielles ?sensorielles ?

(vapoteuses exclues)

Gérard PeifferPneumologue TabacologuePneumologue TabacologueCHR Metz-Thionville

Hôpitaux de Metz

peifferg@aol.com

Centre Pompidou - Metz

Liens d’intérêts du Dr Gérard PEIFFER

� Honoraires pour activités de consultant, conférences sur invitation, participation à des workshops ou essais cliniques, participation à des congrès : ALK-Abello, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, des congrès : ALK-Abello, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, McNeal SF, Novartis, Novartis SF, Pierre Fabre Santé, Pfizer, Servier

Composantes de la dépendance tabagique :

� Principale substance responsable de la dépendance t abagique : la nicotine recommandations pour le sevra ge

�� Nicotine IV ou pharmaceutique : effets moins renforçants que ceux du tabac.

� Pourquoi ? : • Dose de nicotine insuffisante ?, ou intervalles d’administration mal

adaptés, biodisponibilité des TSN ? • Dépendance comportementale : automatismes, gestuelle,

situations déclenchant la consommation…situations déclenchant la consommation…• Effets sensoriels produits par les cigarettes non reproduits par

les TSN : (sensation d’inhalation de la fumée, chaleur, goûts, odeurs, irritations, sensations particulières dans les voies respiratoires hautes )

Expertise INSERM Comprendre la dépendance 2004 Gonseth S, Cornuz J Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1468-71Przulj D et al The Open Addiction Journal, 2012; 5: 41-50

« I like the feeling of smoke in my throat and chest »

60 %

N = 100

Westman EC et al Drug Dev Res 1996; 38:257-262

Bloquer les effets sensoriels :

� Par anesthésie des VAS par lidocaïne / placebo :• envie de fumer plus forte* quand anesthésie locale active /

placebo placebo

� Par antagoniste nicotinique périphérique : placebo versustrimethaphan IV :• Sous trimethaphan : cigarettes habituelles

moins satisfaisantes*

� Par blocage olfactif ou visuel :• Cigarettes moins satisfaisantes*• Cigarettes moins satisfaisantes*• Satisfaction plus faible chez les femmes

que chez les hommes

Rose JE et al Sensory blockade of smoking satisfaction. Pharmacol Biochem Behav 1985, 23 : 289-293Rose JE et al Blockade of smoking satisfaction using the peripheral nicotinic antagonist trimethaphan. Pharmacol Biochem Behav. 1999 Jan;62(1):165-72Perkins KA et al Sex differences in the subjective and reinforcing effects of visual and olfactory cigarette smoke stimuli. Nicotine Tob Res 2001, 3 : 141-150

Aides non-nicotiniques et effets sensoriels ?

� Dérivés « sucrés »

� Dérivés « irritants »

� Inhalateur sans nicotine

� Chewing-gum standard sans nicotine

Arômes sucrés et « sucres » : voie thérapeutique ?

� Sucres ajoutés : • Diminuent le pH de la fumée � diminuer l’âpreté produite par les

composés basiques ajoutés à la fumée. composés basiques ajoutés à la fumée.

� Dextrose (glucose): Habitrol Stop-Envie®

• West 1999 : Etude DA / placebo : 4 tablettes de 3g de glucose per os : effet rapide, 10’, effet positif sur l’envie de fumer

• West 1998 : 4 bras : abstinence à 4 semaines 49% (3 g dextrose + 15 mg patch) 44% ( 3 g dextrose + patch placebo ),

différence dextrose / 44% ( 3 g dextrose + patch placebo ),

36% (dextrose placebo + 15 mg patch), 30% (dextrose placebo + patch placebo)

• McRobbie 2004 : l’effet apparaît 10-15 mn après la prise de dextrose

West R et al. Psychopharmacology (Berl) 1999; 147: 319–321. West R et al Psychopharmacology (Berl) 1998; 136: 201–204. Mc Robbie et al Hum Psychopharmacol 2004 ; 19: 57–61.

dextrose / placebo 13%*

p <0.01

Acide citrique ;Behm FM et al Drug Alcohol Depend. 1993 ;31(2):131-8

Levin ED et al Drug Alcohol Dependence 1990; 25:273-279

.� Aérosol d’acide citrique, aromatisé “tabac” N = 74

• en “rescue” en cas d’envie de fumer• Réduit le craving le 1er jour

Craving

• Réduit le craving le 1er jour• Réduit le taux de CO expiré :

• Améliore taux de sevrage si CO > 34 ppm• Utile pour un sous-groupe de fumeurs ?

Dérivés du poivre noir :

� 48 fumeurs : 3 bras; étude randomiséeétude randomisée(1)Placebo (air)(2)Poivre noir(3)MentholCraving est diminué* dans le groupe

poivre noir / autres

� Intensité des sensations

Rose JE , Behm F Drug Alcohol Dependence 1994; 34:225-229

Modification du craving (session de 3h)

� Intensité des sensations aériennes , corrélée au degréde réduction du craving.

Capsaïcine :

� Comparaison de 3 types de cigarettes :• Cigarettes faibles en goudron (1 mg) et en nicotine (0,1 mg)

•• Cigarettes faibles en goudron (1 mg) et en nicotine (0,1 mg). enrichies en capsaïcine (irritant du poivre), à des cigarettes

• Cigarettes commerciales en nicotine (1,1 mg) et goudron (17 mg).

� Résultats : après 4 heures : • Inhalation de moins de bouffées de cigarettes avec capsaïcine ou de

cigarettes commerciales / cigarettes faibles en goudron et en nicotine.

• Les cigarettes à capsaïcine diminuent autant l’envie de fumer que les • Les cigarettes à capsaïcine diminuent autant l’envie de fumer que les cigarettes commerciales, mais avec un affect négatif plus intense

� Effets périphériques sensoriels participent à la suppression de l’envie de fumer

� Effets centraux apparaissent liés à la nicotine.

Behm FM, Rose JE. Reducing craving for cigarettes while decreasing smoke intake usingcapsaicin-enhanced low tar cigarettes. Exp Clin Psychopharmacol 1994, 2 : 143-153

Acide ascorbique :

� Pendant 6 semaines, inhaleur d’acide ascorbique + soutien comportemental versus soutien comportemental seul N = 63

� Groupe inhaleur acide ascorbique : après l’arrêt de l’inhaleur :� Groupe inhaleur acide ascorbique : après l’arrêt de l’inhaleur :• A 3 semaines : 56% vs. 23%• A 6 et 12 semaines : plus de

différenceCO expiré

Levin ED,…Rose JE Drug Alcohol Dependence 1993; 33: 211-223 Ch gum

� Chewing-gum standard sans arôme, aromatisé, des bandes de papier

Addict Behav. 2010 ; 35(3): 224-8

Chewing-gum standard : trois études

parfumées versus rien, chez 24 fumeurs dépendants : 4 semaines, arrêt du tabac pendant 24 h chaque semaine• Le chewing-gum aromatisé � syndrome de sevrage plus faible (p<.05 )• Combinaison de saveur et de mastication ?

� L'énergie dépensée en chewing-gum : ”a yearly loss of more than 5 kg of body fat might be anticipated”Levine J et al N Engll J Med 1999;341 (27): 2100Levine J et al N Engll J Med 1999;341 (27): 2100

� En cas de dépression légère à modérée : médicament ± chewing-gum le chewing gum, traitement complémentaire Erbay F. Et al Appetite. 2013 ;65:31-4.

.

L’inhaleur sans nicotine :

� Etude randomisée Inhaleur : filtre-éponge avec huile végétale naturelle versus pas d’inhaleurnaturelle versus pas d’inhaleur

� Fag : 6.5 ; TSN + bupropion

� Résultats :• Pas de différence* à 24 sem.• Si le questionnaire comportemental

“Glover–Nilsson Smoking Behavioural Questionnaire”

����Behavioural Questionnaire” a un score élévé : abstinence 66.7% groupe inhaleur 19.2% référence OR 8.88; 95% CI 2.08–37.94 À confirmer

����

Caponnetto P et al Eur Respir J 2011; 38:1005–1011

L’inhaleur sans nicotine :

� Etude randomisée Inhaleur : filtre-éponge avec huile végétale naturelle versus pas d’inhaleurnaturelle versus pas d’inhaleur

� Fag : 6.5 ; TSN + bupropion

� Résultats :• Pas de différence* à 24 sem.• Si le questionnaire comportemental

“Glover–Nilsson Smoking Behavioural Questionnaire”

Caponnetto P et al Eur Respir J 2011; 38:1005–1011

Behavioural Questionnaire” a un score élévé : abstinence 66.7% groupe inhaleur 19.2% référence OR 8.88; 95% CI 2.08–37.94 À confirmer

Cigarettes dénicotinisées (CDN) :

� Saturation des récepteurs nicotiniques avec :� Cigarettes 1.2-1.4 mg : 88 %� Cigarettes 1.2-1.4 mg : 88 %� Cigarettes 0.6 mg : 79 %� Cigarette dénicotinisée CDN : 26 %

� Essai de sevrage avec CDN :� En complément des TSN classiques

� Patch + CDN vs Patch seul� Plusieurs études contradictoires

� Essai de commercialisation cig. X22 � Essai de commercialisation cig. X22 tabac génétiquement modifié ne produisant plus de nicotine� Devrait satisfaire uniquement le geste� Conserve le CO et les goudrons !

Brody AL et al Int J Neuropsychopharmacol. 2009 ;12(3):305-16Domino EF et al Nicotine Tob Res. 2013 ;15(1):11-21.

inhaleur, gommes, cp à sucer,

TSN

cp à sucer, cp sublinguaux,

spray buccalet effets sensoriels

périphériques ?

L’inhaleur de nicotine :

� L’inhaleur de nicotine : seule nicotine à avoir la double action :

� Limites (suite) : • Effet sensoriel limité : goût,

arôme, stimulation des voiesdouble action : • Effet de la nicotine (limites)• Effet sensoriel

� Limites : • Nécessité de prise intensive

pour avoir des doses de nicotine appréciables

• Adhésion souvent faible

arôme, stimulation des voiesaériennes, très différent de la cigarette

� Abstinence comparée des TSN :

• Adhésion souvent faible • Effet “comportemental”

obéré par la dose souvent insuffisante de nicotine

Hajek P et al Psychopharmacology 1989; 97: 99-102.Schneider NG et al Addiction 1996; 91: 1293-1306.Hajek P et al Arch Intern Med 1999; 159: 2033-8.

Effet des TSN (patch) + inhaleur d’acide citrique :

Chest 1995; 107:1358-64

Patch + inhaleur d’acide citrique

versus inh. placebo, améliore placebo, améliore l’abstinence à 10

semaines

Profil sensoriel des TNS par voie orale : palatabilité

� A l’arrêt du tabac : plutôt • Recherche de notes

aromatiques proches des NICOPASS 1,5 mgGOUTaromatiques proches des notes « brûlées » type réglisse.

• Rejet des notes très fruitées ou menthes fortes.

� Si réduction du tabac :• Recherche d’intensité

aromatique forte : fraîcheur,

0

100

200

300

400

500

600

AROME2AROME4

AROME5

AROME6

FRAIS2

FRAIS4

FRAIS5

FRAIS6SUCRE4

SUCRE5

SUCRE6

AMER2

AMER4

AMER5AMER6

NICOPASS 1,5 mg

NIQUITIN 2mgGOUT

aromatique forte : fraîcheur, rémanence (menthe, association, menthe et fruits, plante et fruit : verveine, eucalyptus fruits

Institut de Recherche Pierre Fabre (IRPF) Etude IRPF (2004) V0018PC 201Présentation C. Laur Pierre Fabre

FRAIS6

PIQUANT2

PIQUANT4

PIQUANT5PIQUANT6

ASTRINGENCE2ASTRINGENCE4

ASTRINGENCE5

ASTRINGENCE6

SUCRE2

SUCRE4

� Levin : cigarette factice aromatisée (menthe ou tabac) chez fumeurs de cigarettes mentholées ou non :

Effets de l’aromatisation des TSN :

fumeurs de cigarettes mentholées ou non :• Palatabilité sup. avec arôme menthe (p<0.05)• Craving : arôme menthe* (p<0.05) mais que si fumeur de cigarettes

mentholées

� Houtsmuller : effet sur le craving chez le fumeur (n=24) : gomme

• Anesthésiant par désensibilisation des récepteurs capsaïcine like• Désensibilisation de la langue à l’action irritante de la nicotine

� Houtsmuller : effet sur le craving chez le fumeur (n=24) : nicotine aromatisée à la menthe vs la gomme nicotine originale vs gomme confiserie :

• Goût menthe palatabilité > vs gomme nicotine originale (p<0.03 )• Goût menthe : impact sur le craving dose-dépendant > gomme nico tine

originale (p=0.044)

Levin et al Drug and alcohol dépendence, 1990; 26 : 155 – 160Houtsmuller EJ et al Psychopharmacology 2003; 167:20–27

Sevrage du tabac, par conditionnement olfactif nocturne :

� N= 66 souhaitant s’arrêter, ne prenant aucun traitement de sevragetraitement de sevrage

� Pendant le sommeil : stimuli odorants appliqués durant 5 secondes, répétés durant toutes les phases de sommeil de stade 2. (pas de souvenir au réveil)

� Exposés à odeur de tabac + odeur répulsive , ex. sulfure d’ammonium ( ≏ l’oeuf pourri) ����ex. sulfure d’ammonium ( ≏ l’oeuf pourri) ����

réduisent leur consommation de cigarettes d’ 1/3 dans la semaine /qui suit !

� Si exposition à une odeur répulsive seule � pas de réduction

Arzi A et al et coll. Olfactory Aversive Conditioning during Sleep Reduces Cigarette-Smoking Behavior. The Journal of Neuroscience, 2014, 34(46): 15382-15393

Aliments et boissons conseillés et déconseillés au moment du sevrage tabagique :

� Aliments et boissons modifiant le “goût” modifiant le “goût” des cigarettes

� A l’arrêt : • Déconseiller ce qui

renforce le craving et peut précipiter la rechute

• Conseiller ce qui obère • Conseiller ce qui obère le goüt des cigarettes

McClernon FJ et al Nicotine Tob Res. 2007;9(4):505-10.

Échelle d’évaluation sensorielle des bouffées de cigarette

Sensory questionnaire, J.E. Rose et F. Behm, traducteurs F. Behm et I. Berlin

Expertise INSERM

Conclusions :

� Fumer associe l’effet de la nicotine à des composantes sensori-motrices (renforcements conditionnés associés au fait de fumer - goût, odeur...).

� Modulation du comportement tabagique, indépendant des effets centraux de la nicotine

� Effets des thérapeutiques sensorielles modestes� Utilité pour une sous-population de fumeurs ?

Rose JE et al Dissociating nicotine and nonnicotine components of cigarette smoking. PharmacolBiochem Behav 2000;67: 71-81.Rose JE et al Pharmacologic and sensorimotor components of satiation in cigarette smoking. Pharmacol Biochem Behav 2003;76:243-50.

Merci à J Perriot (Clermont-Ferrand), Dr. Jed Rose (USA) for all the publications he sent to me, M. Underner (Poitiers) et Jacques Le

Houezec (Rennes) pour les articles