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Dr. François Philip

10/2013

2

- Hippocrate :

« Primum non nocere »

- Sécurité : État qui résulte de l'absence de danger.

- Le risque :C ’est la probabilité de survenue

inattendue d’un événement redouté

Il mesure le danger, propriété intrinsèque d’un produit

ou d’un système susceptible d’engendrer un accident

• Un Risque Sanitaire est la survenue inattendue d’un événement :

– Lié à un élément pathogène: bactéries, virus, ….

– Lié à un produit: sang, médicaments, air, …

– Lié à un acte thérapeutique: chirurgie, anesthésie, réanimation, radiologie interventionnelle…

Le risque Sanitaire

5

Un évènement indésirable c ’est un événement(erreur humaine ou matériel)

- qui aurait pu conduire,ou

- qui a effectivement conduit

à un effet indésirable

(=augmentation de la durée de séjour à l ’hôpital, une incapacité permanente ou un décès.)

Evènement

6

�Un évènement indésirable: C’est un événement porteur de risques (EPR) si l’événement ne cause pas de dommage au patient :

• s’il n’atteint pas le patient, il est qualifié d’incidentou de dysfonctionnement

• s’il atteint le patient sans provoquer de dommage, on parle de near-miss «presque accident»

2

7

Trois types de near miss «presque accident»

- Type 1 : EI mais complication évitée.

- Type 2 : EI sans complication malgré l’échec de la mise en action des défenses.

- Type 3 : EI sans complication grave malgré l’échec de la mise en action des défenses.

D’après Nashef S.A. - What is a near miss? Lancet 2003; 361: 180-1818

EPR ciblé sur le thème : erreur

d’administration d’un médicament

• Exemple : patient présentant une bradycardie per opératoire :

Le médecin décide d’injecter de l’atropine.

Les ampoules d’atropine et d’adrénaline sont

de formes similaires et dans le même tiroir.

• Il prépare une seringue d’adrénaline et :

9

• 1° possibilité : Le médecin se rend compte de son erreur et ne l’injecte pas :

10

• 1° possibilité : Le médecin se rend compte de son erreur et ne l’injecte pas :

� EPR de type Incident

11

• 2° possibilité : Le médecin injecte 1 cc de sa préparation et se rend compte de l’erreur, ce qui entraîne une tachycardie sans conséquence pour le patient :

12

• 2° possibilité : Le médecin injecte 1 cc de sa préparation et se rend compte de l’erreur, ce qui entraîne une tachycardie sans conséquence pour le patient :

� EPR de type presque accident .

3

13

� Devient un événement indésirable (EI) grave,si l’événement cause un dommage au patient:

C’est un accident.

( Ex. : avec augmentation de la durée de séjour à l ’hôpital, une

incapacité permanente ou un décès.)

14

• Soit à l ’acte anesthésiquequi n ’est pas en soit un acte thérapeutique

• Soit à l ’acte chirurgicalqui est un acte thérapeutique

• Soit à l’état physique du patient

Imputation du risque :

15

• L’état pathologique du patient• L’age avancée• La classe ASA élevée• La chirurgie réalisée en urgence

• Le risque lié à l’anesthésie en post opératoire est quasi nul +++ (Cohen et coll JAMA 1988)

Les facteurs de risques

16

1 : Patient normal

2 : Patient avec anomalie systémique modérée

3 : Patient avec anomalie systémique sévère

4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante

5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention

6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe

Score ASA

17

Evolution selon le score de risque

18

Le risque

• Lié aux pratiques anesthésiques.

• Lié à l’organisation du service.

4

19

Le risque

Le risque relève:

• De l’aléas

• D’une erreur humaine– Active

– Latente

20

• Les causes actives viennent de l ’opérateurCe sont des défauts de soins( DDS) qui provoquent l ’accident – Erreurs par maladresse

– Erreur de raisonnement

– Protocoles non appliqués

• Les causes latentes viennent des processus.Ce sont des facteurs contributifs– Environnement

– Organisation

21

Les composantes du risque

– La fréquence– La gravité

Qui détermine la criticité du risque

- La perception

22

Définir la criticité (Fréq. x Gravité)

Risques intolérables

100%

prév

enti

on

Gravité

Protection

Risques de fréquence

Risquesnégligeables

Risques de gravité

23

• Les composantes du risque

Prévention

Protection

Fréquence(probabilité)

Consentement

GravitéPerception

RISQUE

24

Protection

Prévention

Consentement

5

25 26

27

C ’est la mise en place des mesures qui visent à sécuriser les pratiques anesthésiques.

Manuel d’Accréditation des Etablissements de Santé

ANAES, Février 1999

La gestion du risque

28

Risk

10-3

10-4

10-5

10-6

Time10-7

Dangerous and amateur

Regulated and safe

Very safe

1960 2000 2100..LCL RIVOALLAN, 2002

?

29

Risque ?


30

Prévention

Assurance

Protection

Erreurs ?


6

31


Vigilance

Prévention

Assurance

Protection

Qui ?Comment ?

Récupération

322 -Les vigilances cliniques réglementaires

1 -Les vigilances cliniques non réglementaires

33

Connaître les causes pour mieux sécuriser les pratiques

Un combat des anesthésistes depuis 25 ans

34

Les 10 incidents anesthésiques les plus

fréquents détectés par Cooper JB

%

• Déconnection du circuit respiratoire 27%• Débit de gaz inadéquate 22%• Inversion de seringue anesthésique 19%• Problème avec le gaz de secours 15%• Déconnection de la perfusion 11%• Dysfonctionnement du laryngoscope 11%• Extubation prématurée 10%• Mauvais montage du circuit anesthésique 9%• Hypovolémie 9%• Problème avec l’intubation 7%

1984

35

Les erreurs « actives»selon Cooper J.B.1984

• Nombre total = 583

• Erreur d’administration de médicaments 138

• Erreur d’utilisation de matériel 128

• Problème d’intubation 92

• Problème sur le circuit d’anesthésie 64

• Autres 160

36

Les 5 facteurs « latents » les plus fréquents

contribuant aux EIselon Cooper JB 1984

Nombre total = 2000

• Absence de vérification 223

• Première expérience de la situation 208

• Expérience totale insuffisante 201

• Anesthésiste pressé 166

• Équipements non familiers 126

…

Responsable de 60% des accidents (loi de Pareto)

7

37

L’enquête SFAR

• L’enquête de 1983 :

le taux de décès

- totalement liés à l’anesthésie = 1/13 200,

- partiellement liés à l’anesthésie = 1/3 800

1983

38

• Le nombre annuel d’anesthésies a plus que doublé en 20 ans,

• Durant la même période, le taux de mortalité est divisé par 10.

Les raisons de cette amélioration:• Décret de 1994 relatif à la sécurité anesthésique,• Une véritable culture de la sécurité,

L’enquête SFAR

1999

39

Ils sont en 1999 de 1/145 000 pour les totalement imputables, et 1/21 000 pour les partiellement imputables à l’anesthésie

Evolution des décès

40

Evolution selon le score de risque

41

Evolution selon les causes médicales

42Leary Br.Med. J. 2000

8

43

• qui assure une veilles scientifiques, technologiques et sanitaires

• qui recense les EI liés à l’anesthésie et à la réanimation afin de mettre en place des mesures qui visent à sécuriser les pratiques

Un outil Vigilance anesthésique

Vigilance en anesthésie

44

Elles collectent et analysent les défaillances d’un processus. Veille Sanitaire assurée par l’InVS Loi n°98-535 du 1er juillet 1998

2000 - l’Anesthésiovigilance 2007 - HAS ->CFAR->Accréditation

45

2 - Contexte réglementaire

46

47 48

1 2 3

9

49

1 - Recensent les événements indésirables

2 - Analysent les événements indésirables

3 - Proposent des actions sécuritaires

Les 3 étapes des vigilances :

50

Les outils d’identification des risques :

A - Fiche de déclaration

B - Audit cliniques

C - Suivi de certains indicateurs ou

« événements sentinelle »

Recenser les événements indésirables

51

Déclaration de l’événement indésirable.

- Méthode issue des secteurs industriels :

- Fiche anonyme ?

- Pas de sanctions +++

- Gérée par la Coordination des vigilances

= retour d ’expérience (REX)

A 1- Par une déclaration locale

52

Bilan de 2 ans de déclaration (CHU de Nice)

5% des EI

53 54

Le CFAR est l'organisme agréé (28 juin 2007) par la Haute Autorité de Santé pour l'accréditation des médecins

anesthésistes réanimateurs

But: Réduire des risques pour les médecins anesthésistes réanimateurs.

Le CFAR demande :

• De déclarer chaque année 1 Evènement Porteur de Risque (EPR)

A2 - Par une déclaration nationale

10

55

Déclaration accréditation

Déclaration de l’événement

Analyse de l’événement

Enregistrement dans la base REX-HAS

Événement

EPR anonyme

Compteur EPRRecommandation individuelle*

Médecin

Médecin et expert

ExpertMise à jour du dossier

d’accréditation

* Recommandation individuelle éventuelle56

57 58

59

- Auprès des soignants (RMM++)Ex: après un décès « évitable »

- Dans le service (Ex: retard des brancardiers)

- Dans un réseau (Ex: transport du sang)

B - Audit cliniques:

Recensent les événements indésirables

60

C - Suivi d’ indicateurs

ou « événements sentinelles »

INDICATEUR D ’ACTIVITE

- Organisation-- Prévention ?

B C

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

1 e r

t r im.

2 e

t r im.

3 e

t r im.

4 e

t r im.

A

ANALYSEdes

variations

Tableaux de bord médico-économiques

FICHE D ’

indicateurs

Pour chaque patient

11

61 62

EVENEMENTS INDESIRABLES ANESTHESIE : 1. ERREUR PRODUIT / DOSE 2. TOXICITE AUX AL 3. CHOC ANAPHYLACTIQUE 4. ARRET CARDIAQUE 5. DYSFONCTIONNEMENT MATERIEL 6. INHALATION 7. INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE 8. CHUTE 9. DECES 10. AUTRES (TEXTE LIBRE) 11. AUCUN EVENEMENT INDESIRABLE

EVENEMENTS INDESIRABLES SSPI :

1. ERREUR PRODUIT / DOSE 2. TOXICITE AUX AL 3. CHOC ANAPHYLACTIQUE 4. ARRET CARDIAQUE 5. DYSFONCTIONNEMENT MATERIEL 6. INHALATION 7. DEPRESSION RESPIRATOIRE 8. NAUSEES / VOMISSEMENTS 9. REPRISE BLOC 10. SEJOUR PROLONGE EN SSPI 11. SORTIE DE SSPI AVEC EVA > 3 12. CHUTE 13. DECES 14. AUTRES (TEXTE LIBRE) 15. AUCUN EVENEMENT INDESIRABLE

EVENEMENTS INDESIRABLES ANESTHESIE :

1. ERREUR PRODUIT / DOSE2. TOXICITE AUX AL3. CHOC ANAPHYLACTIQUE4. ARRET CARDIAQUE5. DYSFONCTIONNEMENT MATERIEL6. INHALATION7. INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE8. CHUTE9. DECES10.AUTRES (TEXTE LIBRE)11.AUCUN EVENEMENT INDESIRABLE

63

EVENEMENTS INDESIRABLES SSPI :

1. ERREUR PRODUIT / DOSE2. TOXICITE AUX AL3. CHOC ANAPHYLACTIQUE4. ARRET CARDIAQUE5. DYSFONCTIONNEMENT MATERIEL6. INHALATION7. DEPRESSION RESPIRATOIRE8. NAUSEES / VOMISSEMENTS9. REPRISE BLOC10.SEJOUR PROLONGE EN SSPI11.SORTIE DE SSPI AVEC EVA > 312.CHUTE13.DECES14.AUTRES (TEXTE LIBRE)15.AUCUN EVENEMENT INDESIRABLE 64





65

Analyser les événements indésirables

C’était la recherche d’un coupable:

QUIA FAIT UNE FAUTE ?

66

James Reason:

« L ’erreur ne peut et ne doit être rattachéeaux seuls individus,

mais au fonctionnement du système entier, qui

favorise la survenue d ’erreurs humaines :

ce sont les facteurs latents »

1990

12

67

C’est la recherche des causes « latentes »:

COMMENTl’erreur s’est réalisée ?

C’est l’analyse systémique

ACCIDENT

ACTE

LESDEFAILLANCES

68

James Reason:

« L ’erreur humaine est une conséquence et non pas une cause.

1997

Identifier une erreur est simplement lapremière étape de la recherche, en amont, des vraies

causes »

Qu’est-ce que l’analyse systémique?

+++

69 70

Recommandation de sécurité

AVERTISSEMENT «Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile

internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l'enquête technique n'est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des

responsabilités individuelles ou collectives.

Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.»

71

Causes actives

72

Les erreurs actives

• Une erreur est un écart par rapport à une référence, norme, modèle, connaissance établie, alors que le sujet avait l’intention de s’y conformer et qu’il en avait la liberté de choisir

13

73

Selon l’intention• Les ratés et les lapsus sont des erreurs non

intentionnelles qui résultent d’un défaut dans l’exécution d’une séquence d’actions. Le but est correct mais l’exécution ne l’est pas.

• La violation ou l’infraction: le sujet sait que la tâche qu’il se définit n’est pas correcte mais il l’exécute quand même.

74

• Les causes actives viennent de l ’opérateurCe sont des défauts de soins( DDS) qui provoquent l ’accident – Erreurs par maladresse

– Erreur de raisonnement

– Protocoles non appliqués

• Les causes latentes viennent des processus.Ce sont des facteurs contributifs– Environnement

– Organisation

L’analyse est la recherche des causes:

75 76

77

• C’ est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient (EPR).

• La RMM a pour objectif la mise en œuvre d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

Guide méthodologique disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm

Revue de mortalité et de morbidité (RMM).

SYSTEMS ANALYSIS CLINICAL INCIDENTS

Sally Taylor-Adams & Charles Vincent

Clinical Safety Research Unit

London

Association of Litigation and Risk Management Protocol

A.L.A.R.M.

La méthode A.L.A.R.M.

14

79

Les 7 étapes

A. Choisir l’incident à analyser

B. Constituer une équipe d’investigateur

C. Documenter l’incident– Dossier

– Interviews (potocole)

Etape D:Reconstituer l ’histoire chronologique précise

accident

Principaux évènements marquants

Timeline

H H H H H H

81

Étape E : Rechercher et identifier les défauts de soins

Question: Comment est-ce arrivé ?• Quel(s) est (sont) le (s) problème(s) rencontré(s) ?

Objet: Identification • Des problèmes rencontrés• Des processus défaillants• Des pratiques non optimales• Des problèmes lié aux soins

accident

P

R

A

T

I

Q

U

E

Défaut desoinsN°1

Défaut desoinsN°2

Étape E : Identifier les défauts de soins

Défauts de soins (DS)

= Déviations par rapport aux limites définies des pratiques

83

Etape F :Identifier les facteurs contributifs

• Pour chaque défaut de soins trouvé, poser la question:

�Pourquoi cela est il arrivé ?

�Qu’est ce qui a favorisé sa survenue?

�Quels sont les facteurs contributifs?

84

P

R

A

T

I

Q

U

E

Défaut desoinsN°2

Etape F :identifier les

facteurs contributifs

Equipe

Organisationnels

Management

Individuels

Institution

Liés au patients

accident

Equipe

Organisationnels

Management

Individuels

Institution

Liés au patients

Défaut desoinsN°1

15

85

2.OrganisationnelsManagement

7. Liés au patient

4. Facteurs liésà l’équipe

6. Facteurs liés aux tâches à accomplir

3. Environnementdu travail

Organisation générale, programme opératoire, priorités,missions, politique de gestion du personnels

Adaptation et répartition des compétences, charges de travail, modes de relève.Ergonomie, qualité et entretien du matériel.

Qualité des échanges hiérarchiques, sites et locaux

Qualité de la communication (transmission);Aide, supervision, composition, Structure de l’équipe

Compétences théoriques, pratiques, émotionnelles.Remise à niveau, santé, estime de soi

Respect des protocoles/procédures et écrite, confusion dans les taches, procédure inadapté, planification

Etat de santé: gravité, complexité, problème decommunication (patient et sa famille), personnalité

1. Institutionnels Politiques économiques,, sanitaires et sociales;politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales

5.Facteurs liés aux contexte individuel

86

accident

Facteurs

Actifs

Signe Clinique 2

Consécutifs à un défaut de soins

Signe Clinique 1

LES DEFAUTS DE SOINS

L’analyse systémique

Classement des DS selon leur force d’association avec l’accident

87

accident

Facteurs

latents

Facteurs

Actifs

Signe Clinique 2


Signe Clinique 1

Facteur contributif 1

Ayant facilité la survenue du défaut de soins

LES CAUSES RACINES


88

accident

Facteurs latents

Facteurs

Actifs

Signe Clinique 2


Signe Clinique 1




LES CAUSES RACINES


89

accident

Facteurs latents

Facteurs

Actifs

Signe Clinique 2


Signe Clinique 1




LES CAUSES RACINES


Défenses

Défenses

90

Facteurs latents

Facteurs

Actifs

Détresse

respiratoire


Hypothermie Extubation précoce

LES CAUSES RACINES


Pas de couverture chauffante

Retard de réveil

Fermeture de la salle

16

DECLARATION N°1

Fiche d ’alerte : erreur de seringuelors d ’une prémédication au bloc

Patiente de 25 ans entrée au bloc à 17h pour une appendicectomie en urgence.

Arrivée dans le sas de préparation, la patiente n’est pas prémédiquée, (prescription notée lors de la consultation mais non lue par l’infirmière qui n’a pas l’habitude d’un service de chirurgie)

Une voie veineuse est vite posée et l’anesthésiste occupé dans une autre salle demande à l’infirmière anesthésiste qui prépare la salle pour cette 8 ème intervention, d’injecter du midazolam à cette jeune patiente.

Après la pose du monitorage, elle prend rapidement la seringue qu’elle vient de préparer pour le bloc et injecte dans le sas mal éclairé la dose prescrite du sédatif.

Aussitôt la patiente se plaint de paralysie et le moniteur de SaO2 se met en alarme.

Immédiatement l’infirmière constate qu’elle s’est trompée de seringue (écriture peu lisible sur un bout se sparadrap) elle a injecté le curare !

L’anesthésie a été pratiquée rapidement sans problème. Au réveil la patiente est furieuse et demande des explications précises menaçant une action judiciaire. L’équipe médicale lui dit tout, ce qui évite la plainte.

94


7. Liés au patient













95

• Cause: « Lapsus » entre deux seringues

• Conséquence: Signe de curarisation

• Fréquence: non

• Sévérité: Pas d ’accident

Curarisation

Le défaut de soin N°2:

Lapsus


Pas de

prémédication

LOGIGRAMME

Barrières

17

Facteurs liés à l’organisationIDE de l’étage non formée

Facteurs individuels

Compétences ?

Facteurs liés aux procédures

Non respect des

procédures:

Utilisation des seringues du bloc

dans le SAS

Curarisation


Lapsus


Pas de

prémédication

LOGIGRAMME

Barrières

Facteurs environnementaux:Eclairage Lisibilité

pression

Facteurs liés à l’équipe

Pression chirurgicale

Facteurs individuelsfatigue

Curarisation


Lapsus


Pas de

prémédication

LOGIGRAMME

Barrières


pression


Facteurs environnementaux:Pas d’adaptation


Pression chirurgicale


Compétences ?


Non respect des

procéduresFacteurs individuelsfatigue

Curarisation


Lapsus


Pas de

prémédication

LOGIGRAMME

Barrières

100





101


• L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) DÉCRET N° 2005-346 DU 14 AVRIL 2005

• Accréditation par le CFAR

• Revue de mortalité et de morbidité (RMM)

• Fiche ouverture de salle d’opération (check-list)

• Rédaction de protocoles

102

Prévention

Assurance

ProtectionRécupération

18

103

1. Définir des mesures de prévention (fréquence)

2. Définir des mesures de protection ( gravité)

104

�Aménagement blocs opératoires (BO)� Réseau électrique de secours

� Distribution d ’oxygène de secours

�Standardisation étiquetage des seringues

�Matériel d ’intubation difficile

�Chariots d’urgence etc ...

Exemples:

1. Définir des mesures de prévention (fréquence)

2. Définir des mesures de protection ( gravité)

105

Etiquettes

• Couleurs voisines des étiquettes:• Curare: vert• Benzo: bleu• Morphine: rouge

Les défenses

• Volume des seringues identique106

• Etiquetage des seringues = lecture simple:• De la couleur

• Du texte

• De la dilution

Adhésion à la norme N°ASTM D4774-94 et AS/NZS 4375-96(14% substitution de seringues - Cooper 1984 )

Démarche de protection (1) :

107

• Code barre lu par un scanner:- Présentation visuelle et sonore du médicament

- Traçabilité des injections (produit et dose)

- Date de péremption

Alan F. Merry et Coll. A new, safty-oriented, integrated drug administration and automated anesthesia record system Anesthesia & Analgesia 2001; 93:385-90

Auckland - New Zealand

Muscle relaxantsCurare

Local AnestheticLignocaine

SedativeMidazolam

SedativeMorphine

Etiquetage des seringues: lecture informatique

Informatisation:Injectable Drug Administration and Automated anesthetic Record System IDAARS

Démarche de protection (2):

SECOURS en cas de coupure des gaz de l’électricité et du vide

Démarche de protection:

19

Commission locale de surveillance de la

distribution des gaz à usage médical

Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985Relative à la distribution des gaz à usage

médical et à la création d'une commission locale

de surveillance de cette distribution.

• Chaque établissement de santé dispose d'un système de secours permettant d'assurer une continuité absolue de la distribution des gaz à usage médical ;

- conformité des équipements aux normes techniques en vigueur (en particulier les prises murales) ;

- formation du personnel utilisateur.

Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et

dispositifs médicaux

• Art. 7. - En cas de défaillance de l'alimentation normale – en énergie électrique , – en gaz à usage médical,

• -> des systèmes techniques ou des procédures permettent de poursuivre les soins.

• Dans ces deux cas, cette poursuite est assurée jusqu'à la sortiedu patient de la salle de surveillance post-interventionnelle.

• le déclenchement de ces systèmes est automatique ou réalisable par le personnel à partir du local où se trouve le patient.

• Le personnel est formé au déclenchement des systèmes et à l'exécution des procédures retenues.

• L'organisation prévue à l'article 2 indique les systèmes et décrit les procédures assurant la poursuite des soins ;

• Elle détermine également les modalités du contrôle des systèmes ou des procédures précités, qui doit être au minimum semestriel.

Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994

De l'anesthésie

• Article D 712-44

• Le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique ;

• La surveillance de la pression artérielle, soit non invasive soit invasive,

• Les fonctions ou actes suivants :

a) L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide ;

b) L'administration de gaz et de vapeurs anesthésiques ;

c) L'anesthésie et son entretien ;

d) L'intubation trachéale ;

e) La ventilation artificielle ;

f) Le contrôle continu

- du débit de l'oxygène administré et de la FiO2

- de la SaO2 ;

- des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la FeCO2, lorsque le patient est intubé.

1 - SECOURS DES FLUIDES

• Système d ’alimentation en gaz frais

La cascade des pressions

Système d ’alimentation en gaz fraisLa cascade des pressions

Circuit basse pression

O2

N2O

Circuit secondaire

pression2,5 à 5 bars

Circuit primaire pression6 et 10 bars

Circuit secondaire :pression de 2,5 à 5 bars

Indépendantes des

variations de pression en amont.

Circuit primaire :pression entre 6 et 10 bars

- Système d ’alimentation en gaz frais

20

Pression ?

Manomètre à tube de Bourdon

La mesure des pressions

TubeDe Mc Kesson

La mesure des débits

SFAR

• Continuité de l'alimentation en gaz médicaux et en électricité

Pour assurer la continuité de l'alimentation

en O2, la SFAR recommande qu'une bouteille d'O2 de réserve soit solidarisée à l'appareil d'anesthésie [18].

21

• Secours

22

fluides médicaux est effectué au moyen d’anneaux à la couleur

conventionnelle du gaz considéré.

Fluide médical Code chimique Couleur

Oxygène O2 Blanc

Azote N2 Noir

Air O2 + N2 Noir avec une barre blanche

Protoxyde d’azote N2O Bleu

Vide Vert

2-SECOURS ELECTRIQUE

• Onduleur

• EDF

Réseau de secours

Réseau classique

Sur batterie

SECOURS

• Rythme cardiaque • Saturation du sang en oxygène

• Pression artérielle•Respirateur•Chauffage•SAP

VIDE

Aspiration sur batterie

23

Gestion des pannes de respirateur

• Le plus souvent:

Alarme de dysfonctionnement des capteurs:

- CO2Tuyau de prélèvement

Piège à eau

Calibration automatique impossible

- Analyseur d’O2

Si valeur fausse changer la cellule d’analyse

- SpirométrieChanger la cellule de mesure

134

Nous devons :

• Evaluer le risque de chacun de nos actes.

• Déclarer les événements indésirables.

• Analyser les causes.

Et ainsi:

• Maîtriser le risque en réorganisant les pratiques

CONCLUSION

Pour améliorer la sécurité des soins

135

1 - Se préoccuper d ’un problème,

c ’est le résoudre partiellement.= Effet Hawthorne

2 - Chaque erreur est un trésor !Blumenthal D. - Making medical errors into "medical treasures" JAMA 1994 • 272 •1867-1868

3 Observer, c’est déjà changer.Pr. Matillon - ANAES

A méditer !

136

– Aucune information de risque de coupure diffusée dans le bloc central. Pas de communication entre les électriciens int. et ext. avant. Panne de Bip en interne.

– Défaut d’appréciation de l ’origine de la coupure. (25 min de recherche)

– Aucune signalisation et protection du disjoncteur

Fiche d ’alerte: coupure générale d’électricité aux blocs opératoires à 10h pendant 25 min

138


7. Liés au patient













24

Facteurs liés à l’équipeDynamique d’équipe!

Facteurs liés à l’organisation

Facteurs environnementaux:

Facteurs liés à l’organisation

Facteurs individuelsRetard dans l’alerte

Compétence

Coupure EDF

Le défaut N°2:

Défaut d’appréciation de l ’origine de la coupure

Le défaut N°3:

Aucune signalisation et protection du disjoncteurLe défaut N°1:

–Défaut de communication

LOGIGRAMME Analyse N°1

Démarche de prévention• Accès aux placards techniques réservés aux personnes habilitées

• Etiquetage très précis des disjoncteurs

• Simulation de panne (Arrêté 1995)

• Système d ’alerte performant et rapide (Bip…)

• Diffusion des procédures de secours

• Respirateurs sur batterie

• Lampes de poche à portée de main

• Alimentation de secours par un réseau complémentaire sur onduleur

• Inclure dans la Check list le branchement des dispositifs médicaux sur les prises de secours identifiées

Démarche de protection

Gestion de cet événement

DECLARATION N°2

Cas cliniquePatient de réanimation

• Extubation accidentelle chez un patient atteint d’une détresse respiratoire aiguë au cours d’un soin par un infirmier (5ème nuit) récemment arrivé dans le service et venant de prendre son service avec une transmission rapide faite par son collègue de jour.

• Entre l’extubation et l’arrivée du médecin, le délais fut trop long.

• Le matériel de ventilation au masque et le matériel d’intubation non vérifié est incomplet.

• Le patient décède

143


7. Liés au patient













Facteurs environnementaux:L’IDE a mal évalué le

risque lié à son geste

Facteurs liés à l’équipeLa transmission infirmier a

minimisée la gravité

respiratoire du patient

Facteurs liés à l’organisationFormation des nouvelles IDE de réanimation inadéquate

Facteurs environnementaux:IDE affecté dans le service de

réanimation avec une expérience

insuffisante pour le service.

Formation aux soins de

réanimation fait en 4 jours

Facteurs liés à l’organisationPas de check list de vérification pour ce

type de matériel en

dehors de la salle

d’admission des

urgences

Facteurs individuelsFatigue liée au nombre de jours

de travail

consécutif trop

grand

Facteurs liés aux procéduresLes situations à risque ne sont pas

assez protocolisées

Facteurs individuelsRetard dans l’alerte

Facteurs individuelsPas de préparation du matériel de ventilation

devant un geste à

risque

ARRET

CARDIAQUE ANOXIQUE

Le défaut de soin N°2:Délais jugé trop long entre l’extubation et

l’arrivée du médecin

Le défaut de soin N°3:Matériel de ventilation au masque et matériel

d’intubation incomplet

Le défaut de soin N°1:Extubation accidentelle au cours

d’un soin infirmier de nuit chez un

patient atteint d’une détresse respiratoire aigue


25

DECLARATION N°3

Patiente de 25 ans entrée au bloc à 17h pour une appendicectomie en urgence.

Arrivée dans le sas de préparation, la patiente n’est pas prémédiquée, (prescription notée lors de la consultation mais non lue par l’infirmière qui n’a pas l’habitude d’un service de chirurgie)

Une voie veineuse est vite posée et l’anesthésiste occupé dans une autre salle demande à l’infirmière anesthésiste qui prépare la salle pour cette 8 ème intervention, d’injecter du midazolam à cette jeune patiente.

Après la pose du monitorage, elle prend rapidement la seringue qu’elle vient de préparer pour le bloc et injecte dans le sas mal éclairé la dose prescrite du sédatif.

Aussitôt la patiente se plaint de paralysie et le moniteur se met en alarme.

Immédiatement l’infirmière constate qu’elle s’est trompée de seringue (écriture peu lisible sur un bout se sparadrap) elle a injecté le curare !

L’anesthésie a été pratiquée rapidement sans problème. Au réveil la patiente est furieuse et demande des explications précises menaçant une action judiciaire. L’équipe médicale lui dit tout, ce qui évite la plainte.

148


7. Liés au patient














pression


Facteurs environnementaux:Pas d’adaptation



compétences


Non respect des

procédures Facteurs individuelsfatigue


Curarisation


Lapsus

Le défaut de soin N°3:Communication avec la patiente ?


Pas de

prémédication


sécurité - extranets du chu de nice · l’enquête sfar 1999 39 ils sont en 1999 de 1/145 000...

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