sécurité et travail en équipe: le regard d’industries à...

1

Sécurité et travail en équipe : le regard d’industries à risques

JOURNEE REGIONALE

Sécurité des soins dans les secteurs interventionne ls –travail en équipe

Vendredi 20 novembre 2015 A. DICIOCCIO (Ph.D) Direc teur Q&GDR

2

� Equipe

« Un ensemble distinct de deux ou plusieurs personnes qui interagissent defaçon dynamique, interdépendante et adaptée en vue d’un objectif, d’un butou d’une mission commune et valorisée, qui se voient chacune assignée d’unrôle ou d’une fonction à exécuter, et dont la durée d’appartenance estlimitée ». (Baker, & Salas, 1992)

� Le travail en équipeMode de répartition des tâches et des responsabilités partagées entreplusieurs personnes où chaque membre tient un rôle particulier.

Le travail en équipe : on parle de quoi ?

3

� Le travail en équipe : 7 réquisits (Mucchielli, 2009)

1. Une communication interpersonnelle bilatérale facile2. La possibilité d’exprimer les désaccords et tensions3. L’entraide4. La suppléance d’un membre défaillant5. L’élaboration en commun des objectifs6. Une division du travail en fonction de la tâche7. Une connaissance a priori des réactions, initiatives, aptitudes de tous les

membres par chacun

La cohésion et la coopération dont le « premier ciment » est la confianceenvers les partenaires.

Le travail en équipe : on parle de quoi ?

4

� N’est pas une tâche facile

Requiert certaines connaissances, des habilités et des aptitudes permettantà l’individu de s’adapter à des situations concrètes dans un contextedéterminé pour pouvoir faire face à des situations diverses d’une manièreefficace-efficiente, autonome et flexible.

Le travail en équipe

� Qui comporte deux dimensions

� Compétences techniques = expertise individuelle et technique� Non techniques = comment travailler ensemble

5

� Des constats

� Ce n’est pas automatique, ce n’est pas enseigné, ne nécessite pas« d’aimer » tout le monde, ne nécessite pas forcément « être ensemble ».(Salas 2005 et 2013 - Alonso 2006 - Baker 2006)

� Compétence de l’individu à travailler en équipe. (Clety, 2009)

� Le travail d'équipe permet d'atteindre une efficacité supérieure à la sommede la capacité individuelle des coéquipiers. (Loerger, 2003)


6

� Stratégie pour améliorer le rendement des équipes : la forma tion

� Axée sur le perfectionnement des compétences des membres individuelsde l’équipe

� Dans un cadre de simulations ou de jeux de rôles

� Dans un contexte « exempt de conséquences »


� Une solution : les formations CRM

� Outil efficace de l’aéronautique pour améliorer la sécurit é repris pardes industries ou des services réalisant des activités comp lexes àrisques, à forte composante collective : e.g., les secteurs de la santé,des transports (marine marchande, rail…) et de la productio nd’énergies (nucléaire, gaz…)

7

� Définition : Utilisation efficace de toutes les ressources disponibles(information, équipements, personnel), afin de réaliser un vol efficace entoute sécurité. (Lauber, 1977)

Le Cockpit Resource Management

� Un outil : développé par l’aviation, système ultra-sûr, pour former despetits collectifs en se concentrant sur les thèmes de la communication, duleadership, de l’aide mutuelle, du respect des procédures, de la coopération,et de l’automatisation. (Amalberti, à paraître)

� Le CRM : une des réponses aux causes racines des accidents aériens

Entre 1968 et 1976, plus de 60 accidents d’avions de ligne impliquaient : desdéfaillances de prise de décision, de leadership, de jugement des pilotes, decommunication et de coordination au sein de l’équipage.

8

� L’équipe ne dure que le temps de la rotation

� L’équipage disparaît puis se reconstruit avec d’autres membres à chaquenouveau départ.� Plus la taille de la compagnie aérienne est importante plus lescombinaisons sont multiples.� A chaque rotation il va falloir composer, coopérer, s’ajuster avec denouveaux collègues tout en appliquant les mêmes tâches.

� L’équipage n’est pas l’équipe (PNT et PNC)

� Pourtant, à chaque fois, l’équipe nouvellement constituée fonctionnequasiment instantanément : méthodes de travail (séquençage de l’activité etrépartition des rôles) et procédures.

Le travail en équipe : une singularité l’aviation commerciale

9

� Formations Facteurs Humains

� Enseignements inclus dans les programmes pédagogiques visant àdélivrer une qualification professionnelle

� Formations CRM

� Enseignements inclus dans la formation continue� Objectifs :

� Modifier la manière de travailler des opérateurs� Développer et favoriser une activité plus sécuritaire et plus efficace

� Principalement dispensées au profit d’acteurs de première ligne et deséchelons hiérarchiques de proximité

Distinction entre formations Facteurs Humains et CRM

10

� Année 1980 : « Construction de l’équipe »

� Forme : jeux de rôles, tests de personnalité et d’attitudes

� Objectifs : provoquer, chez chacun des participants, la prise de consciencede ses propres pratiques et attitudes dans le groupe afin d'en permettrel’auto-évaluation et d’en faciliter, le cas échéant, les changements

� Cible : opérateurs de première ligneL’organisation est présentée comme intrinsèquement « bonne », lesaccidents survenant du fait des opérateurs

� Critiques/Limites : opérateurs se sentaient mis en cause, accusés etparfois même touchés dans leur amour propre, au regard des résultats decertains tests

Le CRM en aéronautique : 4 générations (Pariès et al.,

2006)

11

� Année 1980-1990 : « Educateurs en FH »

� Forme : enseignement académique

� Objectifs : favoriser la compréhension des performances et des limites desopérateurs humains (modifier les représentations mentales du risque externeà l’individu et surtout de son risque interne qui résulte des caractéristiquesdes processus cognitifs et affectifs qui régissent la performance humaine)

� Cible : opérateurs de première ligneLes accidents surviennent parce que des opérateurs ont été défaillants. Ilfaut donc les rendre plus fiables

� Critiques/Limites : formations ne sont pas intégrées au cursus desenseignements techniques et les instructeurs sont des personnelsspécialistes des Facteurs Humains ou des Sciences Humaines (bavardages)


2006)

12

� Année 1990 : « Dynamique de groupe » (Erreur – Reason)

� Forme : formation appliquée à des situations quotidiennes

� Objectifs : amener les opérateurs d’un groupe professionnel à êtreconfrontés à ses propres pratiques

� Cible : opérateurs de première ligneLes opérateurs sont des agents de fiabilité, certes faillibles, mais capablesd’adaptation pour faire face aux aléas, aptes à prendre des décisions dansdes situations complexes et ambiguës et à gérer de multiples facteurshumains, techniques, organisationnels et environnementaux

� Critiques/Limites : formation « instructeur et contenu dépendants »


2006)

13

� Année 1990-2000 : « Apprentissage organisationnel »

� Forme : formation qui prend en compte la culture d’entreprise et la gestiondes risques

� Objectifs : faire fonctionner la dynamique de groupe pour modifier laculture professionnelle, mais également d'ouvrir cet apprentissage versl'organisation (assurer la remontée des critiques et des suggestionsformulées afin que le management impulse des évolutions organisationnellespertinentes)

� Cible : opérateurs de première ligne et autres métiers et (interactions inter-spécialités : le CRM sort du poste de pilotage)

� Critiques/Limites : sentiment d’une communication uniquement ascendanteou occasion de passer des messages


2006)

14

� 1991 : Aéronautique civile

Crew Resource Management (CRM), Maintenance Resource Management(MRM) et Team Resource Management (TRM)

� Obligation réglementaire (OACI, EASA)

� 1995 : Défense

xRM (Submarine Resource Management pour les sous-mariniers et FlightTest Resource Management pour les pilotes et les ingénieurs d’essais)

� Obligation réglementaire (Réglementation défense)

� 2004 : Marine marchande

Ship Resource Management, Engine Resource Management et BridgeResource Management

� Obligation réglementaire (Organisation Maritime Internationale)

L’EXPORTATION DES FORMATIONS CRM

15

�2005 : Santé

Crew Resource Management développé dans l’aéronautique (par ex.,Medical Resource Management) et autres (Medical Team Training, SurgeryResource Management)

� Aucune obligation réglementaire

� 2008 : GrDF

Crew Resource Management


� 2009 : SNCF (Branche Fret)

CRM à la Conscience des Risques Métiers


L’EXPORTATION DES FORMATIONS CRM

16

� Aéronautique civile

Enseigner des compétences non techniques destinées à assurer la sécuritédes vols par l’utilisation efficace de toutes les ressources de l’équipage

� Défense

Améliorer la sécurité et la performance dans la réalisation des missions.Plus spécifiquement, elles permettent d’améliorer les relations d’un individuavec son environnement, son matériel, ses procédures et les autres individus

� 2004 : Marine marchande

Améliorer les relations d’un individu avec son environnement, son matériel,ses procédures et les autres individus

Former les équipes pour améliorer la sécurité

17

�Santé

Acquérir des compétences non techniques afin d’améliorer la sécurité dessoins et la performance des équipes

� GrDF

Créer les conditions d’un changement de culture rendant possible unemeilleure prise en compte des Facteurs Humains et Organisationnelsconcourant à la sécurité

� SNCF

Améliorer la sécurité par une meilleure prise de conscience des risquesdans la pratique professionnelle quotidienne

Former les équipes pour améliorer la sécurité

18

� Constats

� Ces formations produisent des réactions positives sur les personnesformées, améliorent l’apprentissage et induisent le comportement souhaitédans un environnement réel ou simulé (Salas et al., 2006)

� Mais il n’existe pas d’évaluation objective de l’impact du CRM surl’organisation et tout particulièrement sur la sécurité (Salas et al., 2001 ; 2006 ;Edkins, 2002 ; O'Connor, Flin, & Fletcher, 2002 ; O'Connor, Flin, Fletcher, & Hemsley, 2002).

� Evaluer la formation CRM : (O'Connor et al., 2002)

1. Mesurer l’atteinte de l’objectif d’amélioration de la sécurité et de l’efficacité2. Mesurer l’efficacité et l’adéquation de la formation dans un environnement évolutif et dynamique3. Mesurer le retour sur investissement des entreprises par rapport aux coûts de mise en œuvre des programmes de formation

Impacts des formations CRM sur l’équipe et la sécurité

19

Un outil d’évaluation : la pyramide de Kirkpatrick

Evaluation des apprentissages

Evaluation de la capacité à mettre enœuvre les connaissances et les compétences

dans l’activité opérationnelle

Evaluation des réactions

Evaluation de la sécurité organisationnelle(éléments factuels et observables)

20

Méthodes et outils d’évaluation des formations (Jollans & Fornette, à paraitre)

Aéronautique civile : en vol

Défense : en salle et simulateur

Marine marchande : exercice

SNCF : questionnaire

GrDF : questionnaire et entretien

Santé : initiative locale

21

� Constats

� Plus on gravit les niveaux d’évaluation de la hiérarchie de Kirkpatrick,moins les preuves des effets positifs de la formation CRM sont disponibles etobjectifs.

� Au niveau 4 (effets sur l’organisation), pratiquement aucune preuve n’estdisponible en raison du manque d’études visant à mesurer cet impact. (Sauer,Darioly, Mast, Schmid & Bischof, 2010)

� Sans évaluations à chaque niveau, il est très difficile de pouvoir affirmerque des réactions positives vis-à-vis de la formation sont synonymesd’apprentissage, que cet apprentissage conduit à un changement decomportements, et que ce changement de comportements a des effets surl’organisation. (Salas et al., 2006)

Formation CRM et sécurité

22

� Constats

� Au niveau 4, l’amélioration objective des résultats de sécurité quiparaissent bien trop composites et liés à d’autres actions que le CRM pourêtre seules attribuées – en bien ou en mal – à cette formation. (Amalberti, àparaître)

Formation CRM et sécurité

23

En conclusion

� Le CRM est un outil puissant et extrêmement riche pour parler et faireprogresser les collectifs professionnels sur le domaine des Facteurs Humainset Organisationnels. (Amalberti, 2015)

� L’enseignement du travail en équipe doit élargir son contenu traditionnelen insérant des connaissances sur le fonctionnement des organisations etleur impact sur le travail des individus et des collectifs. (Lot et al., à paraître)

Culture de sécurité / Résilience

� Pour avoir une image claire et précise des effets du CRM sur l’organisationet in fine sur la sécurité globale du système, il faudrait disposer de méthodeset d’outils permettant de réaliser une évaluation sur plusieurs dimensions.(Dicioccio, à paraître)

sécurité et travail en équipe: le regard d’industries à...

Documents