s o m m a i r e - vol xiv - n° 57 · tanil en analgÉsie pÉridurale pendant le travail...

J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 1

S o m m a i r e - V o l X I V - n ° 5 7J a n v i e r 2 0 0 7

E D I T O R I A L

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE : OÙ EN EST-ON ? 2Pr Ag Kamel Ben Fadhel

A R T I C L E S O R I G I N A U X

COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRI-CAL : PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE 4M. Bouchnak, A. Dhraief, D. Chefaii, M.A. Bougacha, N. Kaouech, H. Maghrebi

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTER-VENTIONNELLE 8R. Atangana, M. Ngowe Ngowe, V. C. Eyenga, P. Manyacka, F. Binam

ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AU SUFEN-TANIL EN ANALGÉSIE PÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL 11L.Belyamani, A.Elhassouni, J.Kouach, H.Azendour, Y.Aissaoui, N.Drissi Kamili

EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE. 15R. Atangana, V. C. Eyenga, M. Ngowe Ngowe, F. Binam, M. A. Sosso

ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE 18A. Moussaoui, Y. Alaoui, S. Kabbaj, W.Maazouzi

APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. APROPOS DE 100 CAS 21M. Belhadji Amor, A. Draief, S. Dhahri, M.A Jebali, M. Ferjani

L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE 26S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Miguil

C A S C L I N I Q U E S

SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS 30K. Tarmiz, M. Toumi, A. Slama, A. Hafsa, D. Ben Letaifa, K. Ben Jazia

ANESTHESIE DU TRONC CEREBRAL APRES ANESTHESIE PERIBULBAIRE 33Y. Saidi, S. Kamoun, A. Slama, K. Erraies, M. Ben Gharbia, A. Ouertani, A. Daoud

THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS 35S. El Youssoufi, S. Salmi, M. Mguil

LE PNEUMORACHIS CERVICAL : COMPLICATION RARE DU TRAUMATISME THORACIQUE. A PRO-POS D’UN CAS 38T. Regaya, A. Cherif, Y. Saîdi, A. Missaoui, E.Ben Saîd, N. Najah, Daoud A

M I S E S A U P O I N T

DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ? 40M. Trifa, D. Lachiheb, A. Zargouni, T. Regaya, S. Ben Khalifa

GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODEPÉRIOPÉRATOIRE 44S. Mérat, L. Grasser, J. L. Daban, R.Seddiki, Y.Diraison

C O N F E R E N C E D E C O N S E N S U S

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE CHEZ L'ADULTE. SFAR 1997 51

R É S U M É S O C T O B R E 2 0 0 6 56

C o m i t é d er é d a c t i o n

Rédactrice en chefSalma Ghédira

MembresA. Azzouzi B. GrieneA. Balma O. KaabachiL. Barrou K. KolsiDh. Beltaïfa I. LabbeneF. Ben Salem M.S. MebazaaM.R. Boubezari M. TrifaA. Dehdouh

EditeurPublipresse : 9, Rue Osman El Bahri, Bab El Assal 1005 El Omrane Tél : 71 897 200 - Fax : 71 897 284 E-mail : [email protected]

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Le Journal Maghrebin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’UrgenceISSN N° 0330-6690

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Fondé en novembre 1993 à Tunis.Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995

Fondateur et AncienRédacteur en ChefMohamed Salah Ben Ammar

Directeur dela publication Abdelmajid Daoud


La douleur postopératoire a été sous-estimée pendant des années, ne faisant l'objet d'au-cun traitement adéquat. Or, on sait aujourd'hui que le traitement insuffisant de la douleuraiguë comporte un risque élevé de chronicisation. La douleur déclenche en outre la libé-

ration des catécholamines du «stress» comme l'adrénaline et la noradrénaline. Il s'ensuit desréactions neuro-endocriniennes, métaboliques, cardio-vasculaires, hématologiques et gastro-intestinales qui peuvent entraîner des complications pendant et après la chirurgie.

En raison de son déterminisme multifactoriel et d'une expression extrêmementvariable en fonction du temps, de l'individu et de l'environnement dans lequel il se trouve,la douleur postopératoire pose encore un certain nombre de problèmes qui, pour l'essen-tiel, relèvent d'un défaut de connaissance de ses déterminants et des moyens de la traiteret, bien souvent, d'un manque en moyens de traitement et défaut d'organisation. Le constatest qu’une analgésie efficace à tous les opérés sans exception reste encore l'apanage dequelques centres de référence de par le monde.

Il est donc logique de constater que les problèmes posés par la prise en charge dela douleur postopératoire restent posés, comme en témoignent les résultats relativementdécevants dont se font régulièrement écho audits, enquêtes d'un jour et études épidémio-logiques. Un récent audit du type CAP (Connaissances, attitudes, pratiques), réalisé dansles services de différentes spécialités chirurgicales et d’Anesthésie-Réanimation des CHU dugrand Tunis et basé sur des questionnaires adressés à 250 médecins, 300 personnels soi-gnants et 900 opérés montre dans ses résultats une insuffisance de prise en charge de ladouleur post opératoire. En effet, 88% des malades déclarent avoir souffert en postopéra-toire avec des douleurs intenses dans 33% des cas. Dans 58% des services, il n’y a pas deprotocole écrit pour l’analgésie postopératoire. La surveillance de la douleur n’est pas sys-tématique et l’évaluation, quand elle est présente, se limite dans la quasi-totalité à unesimple interrogation verbale. De ce fait, les malades déclarent réclamer plusieurs fois uneintervention thérapeutique avant d’en bénéficier. Un médecin sur deux affirme ne jamaisinformer les malades sur la survenue de douleurs postopératoires ni sur leur intensité.Soixante douze pour cent des médecins ne sont pas satisfaits de leur prise en charge de ladouleur postopératoire. Interrogées sur les principales causes de cette prise en chargeinadéquate, les équipes soignantes citent en premier lieu le manque en moyens (50%),suivi par l’insuffisance en personnel soignant (39%) face à la masse des programmes opé-ratoires [1].

Le rôle d’une analgésie postopératoire efficace dans la réhabilitation postopératoireprécoce et le raccourcissement de la durée d’hospitalisation des opérés ne fait plus l’ombred’un doute. Adhérer à ce principe, nous impose de tout mettre en œuvre pour étoffer leseffectifs des équipes soignantes et leur offrir plus de possibilités par la disponibilité d'agentsanalgésiques ainsi que le matériel adéquat pour appliquer les nouveaux concepts d’admi-nistration des molécules, comme les pompes d’analgésie auto contrôlée…, pour ne citer quecet exemple.

Faut-il pour autant proposer de créer des services qui s’occupent de la douleur post-opératoire ? Par le recrutement d’un personnel qualifié, nous pourrions déjà proposer la

EDITORIAL PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPOST-OPÉRATOIRE : OÙ EN EST-ON ?


création d'équipes chargées de la protocolisation de la prise en charge de la douleur post-opératoire dans nos hôpitaux. Un tel concept a été fréquemment proposé depuis plusieursannées par différents auteurs. Basée sur les anesthésistes et/ou sur une (ou des) infir-mière(s) référente(s), cette équipe aura en charge la surveillance de la douleur aiguë, deses traitements et de leurs adaptations au sein des services de chirurgie. Plus de 50 % deshôpitaux nord-américains possèdent un programme de prise en charge de la douleur aiguëou « acute pain management program », dont l'efficacité, grâce à des mesures simples, aété rapportée à plusieurs reprises.

L’enseignement et la formation continue des équipes soignantes devraient faire par-tie de nos préoccupations majeures. Une première étape a déjà été réalisée par la Facultéde Médecine de Tunis qui depuis quelques années propose pour les Médecin un Mastèrede la prise en charge de la douleur dans tous ses aspects.

La douleur postopératoire est une réalité mais pas une fatalité. Notre prise en char-ge insuffisante actuelle ne doit pas perdurer. Équiper les services chirurgicaux et d’anes-thésie-réanimation, augmenter l’effectif des équipes soignantes, et assurer leur formationinitiale et continue sont les actions incontournables pour une prise en charge efficace dontle but ultime est le confort du malade, principal gage pour une réhabilitation postopératoi-re précoce.

Pr Ag Kamel Ben FadhelService d’Anesthésie-Réanimation

CHU Habib Thameur, Tunis [email protected]

[1] Daoud O : Démarche assurance qualité appliquée à la prise en charge de la douleur postopératoire de l’adulte. Etudemulticentrique. Thèse de Doctorat en Médecine. Octobre 2006. Faculté de Médecine de Tunis.


COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTE-TRICAL : PERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE

COMPARISON OF TWO PROCEDURES OF EPIDURAL LABOUR ANALGESIE : PATIENT CONTROL-LED EPIDURAL ANALGESIE VERSUS CONTINOUS INFUSION EPIDURAL ANALGESIE

M. Bouchnak, A. Dhraief, D. Chefaii, M.A. Bougacha, N. Kaouech, H. MaghrebiService d’anesthésie–réanimation. Centre de maternité et de néonatologie de Tunis,

RRééssuumméé OObbjjeecctt iiff :: Comparer l’efficacité analgésique de deux techniques d’analgésie péridurale: l’administration auto-contrôlée(PCEA : Patient-Controlled epidural analgesia)) et la perfusion continue (CIEA : continuous infusion epidural analgesia)au cours du travail obstétrical.MMaattéérr iiee ll eett mméétthhooddeess : 62 parturientes primipares en travail, ont été randomisées pour recevoir soit une perfusion péri-durale continue d’un mélange de Ropivacaïne à 0,125% associée au Sufentanil (0,5 µg / ml), à un débit de 12 ml / heure(groupe CIEA), soit une administration péridurale du même mélange par l’intermédiaire d’une pompe de PCA avec undébit de base de 5 ml/heure, des bolus de 5 ml, une période d’interdiction de 15 minutes et une dose maximale sur 4heures de 80 ml (groupe PCEA). Un bolus initial de 12 ml du même mélange a été administré dans les deux groupes. Laqualité de l’analgésie évaluée par l’EVA, la consommation en anesthésiques ainsi que les effets secondaires ont été rele-vés.RRééssuull ttaattss : La qualité de l’analgésie était comparable dans les deux groupes. Les niveaux sensitifs étaient significative-ment plus élevés dans le groupe CIEA. La consommation moyenne du mélange analgésique était significativement plusélevée dans le groupe CIEA pendant le travail obstétrical (17,6 ± 2 ,6 ml/h versus 12,1 ± 2,1 ml/h ; p<0,0001).L’incidence des effets indésirables était significativement moins élevée dans le groupe PCEA.CCoonncclluussiioonn : La PCEA procure une analgésie de qualité, comparable à celle obtenue par la perfusion continue, tout enpermettant une économie de produits analgésiques et une diminution des effets indésirables. MMoottss ccllééss :: AAnnaallggééssiiee -- AAnnaallggééssiiee ppéérr iidduu rraa llee -- RRooppiivvaaccaa iinnee -- SSuuffeenn ttaann iill -- TTrraavvaaiill oobb ssttééttrr iiccaall

J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIV - P. 4

AAbbss tt rraa ccttOObbjjeecc ttiivvee :: To compare the analgesic effectiveness of two techniques of epidural analgesia: patient-controlled epi-dural analgesia (PCEA) and continuous epidural infusion (CIEA) during labour.MMaatteerr iiaall aanndd mmee tthhooddss : 62 primiparous parturients in labour, were randomized, to receive, either a continuous epidu-ral infusion of a mixture of Ropivacaïne 0.125% associated with Sufentanil 0,5 µg/ml, at the rate of 12 ml per hour (CIEAgroup), or an epidural administration of the same mixture via a pump of PCA: background=5 ml per hour, bolus dose=5ml, lockout interval=15 minutes and a maximum of 80 ml over 4 hours (PCEA group). An initial bolus of 12 ml of thesame mixture was administered in the two groups. The quality of analgesia and the consumption of anaesthetic drugswere studied.RReessuu llttss :: Quality of analgesia was similar in the two groups. Sensitive levels were significantly higher in the CIEA groupcompared to the PCEA group. Average consumption of the analgesic mixture was significantly higher in group CIEA duringlabour (17,6 ± 2, 6 ml/H versus 12,1 ± 2,1 ml/H; p<0,0001). Finally, the incidence of the adverse effects was signifi-cantly lower in the PCEA group.CCoonncc lluuss iioonn :: Compared to continuous infusion, patient controlled-epidural analgesia brings a similar quality of analge-sia, with less consumption of analgesic drugs. KKeeyy wwoorrddss :: AAnnaa llggeess iiaa -- EEppiidduurraall aannaa llggee ssiiaa -- OObbss tteett rriicc llaabboouu rr -- RRooppiivvaaccaaiinnee -- SSuuffee nnttaann iill


INTRODUCTION L’administration péridurale continue d’anesthésiqueslocaux (continuous infusion epidural analgesia : CIEA ) aété introduite en pratique clinique au cours des annéesquatre-vingt. Ce mode d’administration a été critiqué dufait d’une possible inadéquation du niveau d’analgésie parrapport à la douleur variable du travail obstétrical et durisque cumulatif des anesthésiques locaux. L’analgésieauto-contrôlée par voie péridurale (PCEA : Patient-Controlled epidural analgesia), s’inspirant du conceptappliqué à la voie systémique, a été utilisée pour la pre-mière fois par Gambling en 1988 [1]. Cette techniqueautorise une titration continue de la dose nécessaired’analgésiques par la parturiente elle-même, en fonctiondes variations de siège et d’intensité de la douleur. Le but de notre étude était de comparer ces deux tech-niques concernant l’efficacité analgésique et la consom-mation de produits anesthésiques au cours de l’analgésiepour le travail obstétrical.

MATÉRIEL ET MÉTHODES Après consentement éclairé, soixante-deux parturientesprimipares, en début d’un travail spontané ou déclenchéadmises au centre de maternité et de néonatologie deTunis ont été incluses. Toutes les parturientes avaient unegrossesse mono-fœtale évolutive à terme, avec une pré-sentation céphalique et un bassin jugé non dystocique. Ladilatation à la pose de la péridurale était de 3 à 4 centi-mètres. Les critères de non inclusion incluaient les dis-proportions fœtopelviennes, les surdistensions utérines,les présentations autres que céphaliques, le travail avan-cé (dilatation cervicale > 5 cm), les contre-indications oul’échec de la péridurale. Toutes les patientes ont été sur-veillées tout au long du travail par un électrocardioscope,une mesure non invasive automatisée de la pression arté-rielle et un oxymètre de pouls. Le monitorage fœtal a étéréalisé par l’enregistrement continu du rythme cardiaquefœtal. La ponction était pratiquée par voie médiane, parune aiguille 18 Gauge de Tuohy chez une patiente en

Correspondance : Dr. Bouchnak Mourad E-mail : [email protected]


COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES D’ANALGÉSIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL : M. BOUCHNAKPERFUSION AUTO-CONTROLÉE VERSUS PERFUSION CONTINUE

position assise, au niveau de l’espace intervertébral lom-baire L3-L4 ou L4-L5. Le cathéter a été introduit 3cm dansl’espace péridural et sa bonne position a été vérifiée parun test d’aspiration. Une solution de Ropivacaïne 0.125%et de Sufentanil 0.5µg/ml a été obtenue par un mélangede 5 ml de Naropeine ® 1% (Laboratoire Astra Zeneca),de 4 ml de Sufenta ® (Sufentanil 10 µg/2ml , LaboratoireJanssen-Cilag) et de 3 ml de sérum physiologique.L’induction analgésique était identique pour toutes lespatientes : un bolus initial de 12 ml de mélange fait deRopivacaïne à 0.125% associée au Sufentanil 0,5 µg / mlpar voie péridurale en 2 minutes, patiente en décubituslatéral gauche.Ensuite, les patientes ont été randomisées en deux groupes :• Groupe CIEA ayant bénéficié d’une perfusion continuedu mélange initial administré à un débit de 12 ml / heure,et ceci 20 minutes après le bolus initial.• Groupe PCEA ayant bénéficié, 20 minutes après le bolusinitial, du même mélange analgésique administré par l’in-termédiaire d’une pompe de PCA dont les paramètres sontles suivants : un débit de base de 5 ml / heure, des bolusde 5 ml, une période d’interdiction de 15 minutes et unedose maximale sur 4 heures de 80 ml.L’efficacité analgésique a été évaluée par l’échelle visuel-le analogique (EVA), et ceci lors des contractions uté-rines. Le niveau supérieur du bloc sensitif a été évalué parle test au froid, utilisant une compresse imbibée d’éther.Le bloc moteur a été évalué par le score de Bromagemodifié. Dans les deux groupes, l’administration d’unbolus de 5 ml de Ropivacaine à 0.125% a été effectuée àchaque fois que l’échelle visuelle analogique était supé-rieure à 35 mm. En revanche, si on constatait au cours dutravail obstétrical un niveau sensitif > T7 et/ou un blocmoteur profond (Bromage modifié > 2), l’administrationdes drogues anesthésiques était arrêtée dans les deuxgroupes. Dans le groupe CIEA, la reprise à un débit de8ml/h a été entamée dès l’obtention d’un niveau sensitif< T8 et un score de Bromage modifié < 2. Dans le grou-pe PCEA, la reprise à un débit de base à 4 ml/h a été réa-lisée dès l’obtention d’un niveau sensitif < T8 et un scorede Bromage modifié < 2. Outre les données démographiques et obstétricales, nousavons relevé les paramètres hémodynamiques, le scorede sédation, la consommation d’anesthésiques locaux aucours des différentes phases du travail, le taux d’accou-chement instrumental et les effets indésirables. Après l’ac-couchement, les paramètres néonataux et les indices desatisfaction maternelle ont été relevés. L’analyse statis-tique a été effectuée à l’aide d’un logiciel SPSS version10.0. Le test de Chi2 (et si approprié le test de Fisher) ontété utilisés pour la comparaison des fréquences, et le testt de Student pour la comparaison des moyennes. Le seuilde signification a été fixé à 0,05.

RÉSULTATS Soixante deux patientes ont été incluses dans cette étude,avec 31 patientes dans chaque groupe. Deux patientesont été exclues, une dans chaque groupe. Les causes deleur exclusion étaient, une absence d’installation de l’anal-gésie liée à un échec de la mise en place du cathéter depéridurale dans le groupe PCEA et un niveau sensitif laté-ralisé juste après l’induction analgésique dans le groupeCIEA. Les deux groupes étaient comparables concernant

les caractéristiques démographiques (tableau I) ainsi queles données obstétricales (tableau II).

TTaabb lleeaauu II :: DDoonnnnééeess ddéémmooggrraapphh iiqquuee ss

Groupe PCEA Groupe CIEA Pn = 30 n = 30

Age (ans) 26 ± 4 26 ± 4 0,42Taille (cm) 161 ± 5 162 ± 5 0,57Poids (kg) 69,9 ± 7,6 68,4 ± 7,5 0,32BMI 26,7 ± 2,9 25,7 ± 3,1 0,21ASA: n (%) : I 28 (90,3) 25 (80,6)

0,47II 3 (9,7) 6 (19,4)

Age gestationnel (SA) 39,6±1,3 39,2±1,2 0,1

TTaabblleeaauu IIII :: DDoonnnnééee ss oobbssttéétt rr iiccaalleess

Groupe PCEA Groupe CIEA Pn = 30 n = 30

Dilatation cervicale :3cm : n (%) 24(77,4) 25(80,6)4cm : n (%) 7(22,6) 06(19,4) 0,75Niveau de ponction :L3-L4 : n (%) 23(74,2) 18(58,1)L4-L5 : n (%) 08(25,8) 13(41,9) 0,18Etat de la PDE* :Intacte : n (%) 09(29) 04(13)Rompue : n (%) 23(71) 27(87) 0,11

* PDE : poche des eaux

Les scores EVA étaient comparables entre les deuxgroupes avant l’induction de la péridurale (89,6 ± 6,7 mmdans le groupe PCEA versus 88,3 ± 5,3 mm dans le groupeCIEA), à la vingtième minute (30,6±7,3mm dans le groupePCEA versus 30,3±7,1 mm dans le groupe CIEA ; p=0,87), etdurant tout le travail obstétrical (figure 1).

FFiigguurree 11 :: EEVVAA eenn ffoonnccttiioonn ddee ll’’éévvoolluu ttiioonn dduu ttrraavvaa iilloobbss ttéétt rr iiccaa ll

A partir de la 20ème minute, la valeur moyenne de l’échellevisuelle analogique au cours des contractions tout au long dutravail était inférieure à 35mm dans les deux groupes. Le niveau sensitif était compris entre D6 et D12 dans les deuxgroupes tout au long du travail. A partir de la 150ème minu-te, les niveaux sensitifs étaient plus élevés dans le groupeCIEA par rapport à la PCEA. Nous avons noté une différencestatistiquement significative à 180 min (p=0,042), à 210 min(p=0,036) et à 240 min (p=0,009) (figure 2).



FFiigguu rree 22 :: NNiivveeaauu sseennss iitt iiff eenn ffoonnccttiioonn ddee ll’’éévvoo lluu--ttiioonn dduu ttrraavvaa iill oobbssttéétt rr iiccaall

La moyenne des bolus demandés par les patientes dugroupe PCEA au cours de la première phase du travailobstétrical était de 2,1 ± 0,6 bolus, avec des extrêmesallant de un (quatre patientes) à trois bolus (neufpatientes). La moyenne des bolus délivrés aux patientesau cours de la première phase du travail représentent 1,8± 0,5 avec des extrêmes allant de un (six patientes) àtrois bolus (deux patientes). Le rapport moyen entre lesbolus délivrés et les bolus demandés était chiffré à 88%.Au cours de la première phase du travail, 56.7% des partu-rientes du groupe PCEA n’ont pas nécessité de bolus sup-plémentaires, contre 10% dans le groupe CIEA (p<0.001).De même, au cours de la deuxième phase, 20% despatientes du groupe PCEA ont nécessité des bolus supplé-mentaires contre 40% dans le groupe CIEA, mais la diffé-rence n’était pas statistiquement significative (p=0,09).La consommation moyenne du mélange analgésique étaitsignificativement plus élevée dans le groupe CIEA pen-dant la première phase de travail (17,7 ± 2,9 ml/h versus12,4 ± 2,7 ml/h ; p<0,0001), pendant la deuxième phasede travail (16,4 ± 6,5 ml/h versus 8,8 ± 6,4 ml/h ;p<0,0001), ainsi que pendant tout le travail obstétrical(17,6 ± 2 ,6 ml/h versus 12,1 ± 2,1 ml/h ; p<0,0001).L’épargne en produit analgésique était de l’ordre de 30%pendant la première phase, 46% pendant la deuxièmephase et 31% pendant tout le travail (figure3).

La durée du travail sous analagésie péridurale efficaceétait comparable dans les deux groupes. Chez lespatientes ayant subi une césarienne, nous avons constatéque la durée de travail sous analgésie péridurale efficacejusqu’à l’heure de décision de césarienne était comparabledans les deux groupes.La vitesse de dilatation du col était comparable dans lesdeux groupes (2,25 + 0,76 cm/h dans le groupe PCEAversus 2,47 + 0,74 cm/h dans le groupe CIEA ; p=0,25).Vingt-six patientes (86,3p.cent) du groupe PCEA ontaccouché par voie basse contre vingt-sept patientes(90%) dans le groupe CIEA. Le taux de l’extraction ins-trumentale était comparable entre les deux groupes(p=0,117). Dans le groupe PCEA, quatre parturientes(13,3%) ont nécessité une extraction instrumentale,contre neuf parturientes (30%) dans le groupe CIEA.Quatre parturientes ont nécessité une césarienne dans legroupe PCEA versus trois dans le groupe CIEA. Les scoresd’Apgar moyen à la première minute et à la cinquièmeminute étaient comparables entre les deux groupes.Quatre parturientes (13,3%) du groupe PCEA ont présen-té un bloc moteur classé Bromage 1 versus deux patientes(6,6%) dans le groupe CIEA. Deux heures après l’accouchement, 90% des patientes dugroupe PCEA ont qualifié la péridurale d’excellente versus83% dans le groupe CIEA. Le reste, 10% dans le groupePCEA et 17% dans le groupe CIEA, l’ont qualifié demoyenne. La différence entre les deux groupes n’était passtatistiquement significative (p= 0,7).L’évolution des paramètres hémodynamiques, l’incidencede l’hypotension ainsi que la consommation moyenned’éphédrine étaient comparables dans les deux groupes.L’incidence du prurit était significativement moins élevéedans le groupe PCEA (23,3% vs (53,3%, p=0,017). Demême, l’incidence de la sédation était significativementmoins élevée dans le groupe PCEA (26,7% vs 56,7%,p=0,018). Aucun épisode de nausées ou vomissements,ni de dépression respiratoire n’a été relevé au cours dutravail obstétrical dans les deux groupes.Le retentissement néonal des deux techniques était com-parable

DISCUSSION Notre étude n’a pas permis de mettre en évidence unedifférence significative en terme d’efficacité analgésiquedurant le travail obstétrical entre les deux techniques :PCEA et perfusion continue. Aucune des études publiéessur la PCEA, n’a mis en évidence une meilleure effica-cité analgésique de cette technique par rapport à laperfusion continue. Le système de l’analgésie auto-contrôlée offre à la patiente la possibilité d’auto-titrationanalgésique durant le travail obstétrical en fonction del’intensité de la douleur ressentie [2,3]. Le faible volumeet le rapprochement des doses unitaires maintiennent laconcentration plasmatique des produits analgésiques auseuil de l’analgésie optimale, évitant ainsi les pics desméthodes conventionnelles, ainsi que les périodes desous dosage [4].Le niveau sensitif dans notre étude était plus élevé dansle groupe perfusion continue par rapport à la perfusionauto-contrôlée, avec une différence significative à 180,210 et 240 minutes. Le débit horaire important d’anes-thésique local, qui ne peut pas être modulé par la patien-

FF iigguurree 33 :: VVoo lluummee hhoo rraaiirree mmooyyeenn dduurraann tt lleesspphhaasseess dduu tt rraavvaa iill oobbssttéétt rr iiccaall


R E F E R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S

1- Gambling DR, Yu P, Cole C , mcmorland GH, Palmer L.A comparativestudy of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour.Canadian Journalof Anesthesia 1988; 35: 249-254

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6- Bremerich DH, Waibel HJ, Mierdl S, et al. Comparison of continousbackground infusion plus demand dose and demand-only parturient-controlled epidural analgesia (PCEA) using Ropivacaine combined

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7- Fontenot RJ, Price RL, Henry A et al. Double-blind evaluation of patient-controlled epidural analgesia during labor. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2: 73-77

8- Sia ATH., Chong JL. Epidural 0.2% Ropivacaine for labour analgesia : parturient-controlled or continuous infusion. Anaesth Intensive care1999; 27: 154-158

9- Gambling.DR: Proposer. Epidural infusions in labour should be abandoned in favour of patient-controlled epidural analgesia. International journal of obstetric anesthesia 1996; 5: 59-61.

10- Boselli E, Debon R, Cimino Y, Rimmele T, Allaouchich B, Chassard D. Background infusion is not beneficial during labor patient controlled analgesia with 0,1p.cent Ropivacaine plus 0,5µg/ml Sufentanil. Anesthesiology 2004; 100: 968-72.

11- Benhammou D, Hamza J, Eledjam J and al. Continuous extradural infusion of Ropivacaine 2 mg/ml for pain relief during labour. Britishjournal of anesthesia 1997; 78: 748-750.


te selon ses besoins, dans le cas d’une perfusion continue,peut expliquer le niveau sensitif plus élevé [1].Dans une méta-analyse comparant les deux techniquesregroupant 9 essais contrôlés et randomisés, Van derVyver et al [5] n’ont pas trouvé de différence significativequant à la qualité de l’analgésie et la satisfaction mater-nelle concernant la technique et la qualité de l’analgésie.Cependant, certaines études révèlent une plus grandesatisfaction des patientes qui utilisaient le système d’anal-gésie auto-contrôlée [1,6-8]. Leurs auteurs argumententleurs opinions par le fait qu’elle offre aux patientes la pos-sibilité de régler elles-mêmes leur propre analgésie, pro-curant ainsi une autonomie souvent bien appréciée.Par ailleurs, la déambulation est une autre source de satisfac-tion maternelle. Nous n’avons pas étudié ce paramètre en rai-son des difficultés pratiques que pose le lever des patientes.Dans notre étude, la technique de PCEA a permis une éco-nomie en anesthésiques de l’ordre de 30%. Ces résultatssont comparables aux données de la littérature. En effet,les études révèlent une réduction variable entre 24 et50% [6,9]. De même, la perfusion continue utilisant unrégime fixe et inadapté aux modifications algiques tout aulong du travail obstétrical, peut surestimer les besoinsréels des patientes. Dans leur méta analyse, Van derVyver et al [5] ont conclu que la PCEA nécessite moinsd’intervention médicale pour complément d’analgésie etque dans ce groupe les doses cumulatives consomméesd’anesthésique local sont significativement moindres. Le recours moins fréquent au complément de l’analgésielors de la PCEA diminue certainement le risque infectieuxen rapport avec l’ouverture de cathéter ainsi que le risqued’administration de doses élevées d’anesthésique localpouvant être à l’origine d’effets secondaires parfois

majeurs [9]. S’il est vrai que le risque de surdosage estréel avec l’administration de concentrations élevéesd’anesthésique local, il apparaît minime voir théoriquelorsqu’on utilise de plus faibles concentrations(Ropivacaïne 0,1% à 0,125%).Par ailleurs, nous n’avons pas noté de différence statisti-quement significative en ce qui concerne la durée des dif-férents stades du travail, ni le nombre d’accouchementsinstrumentaux (p=0,11) ou le taux de césariennes (p = 0,68).Dans notre étude, si les deux techniques analgésiquesétaient comparables en ce qui concerne l’évolution desparamètres hémodynamiques au cours du travail obstétri-cal, il n’en est pas de même quant à l’incidence de lasédation et du prurit. En effet, ces effets indésirables sem-blent être corrélés avec la consommation élevée en pro-duits anesthésiques dans le groupe CIEA. Le retentissement néonatal des deux techniques d’anal-gésie était comparable. Nous n’avons pas retrouvé de dif-férence statistiquement significative entre les deuxgroupes quant aux scores d’Apgar moyens. Ces résultatsconcordent avec ceux de la littérature, puisque aucunedes études utilisant aussi bien la Bupivacaïne que laRopivacaïne, n’a trouvé de différence quant aux para-mètres néonataux [6,10 ,11].

CONCLUSION La PCEA autorise une analgésie de qualité, comparable àcelle produite par la perfusion continue tout en permet-tant une économie de produits analgésiques. Elle permetde diminuer le nombre d'interventions de l’anesthésistepour défaut d'analgésie, réduisant ainsi la charge de tra-vail de l'équipe médicale et adaptant l'analgésie au niveausouhaité par la patiente.


INTRODUCTIONMalgré une meilleure compréhension de sa physiopatho-logie et les progrès thérapeutiques, la douleur post-opé-ratoire (DPO) reste sous-évaluée et mal traitée. Depuis lesannées 1970, le nombre d’opérés non soulagés par lestraitements de la douleur postopératoire reste élevé [1].Le médecin anesthésiste doit faire face à ce constat ettenter d’améliorer la prise en charge de la DPO. Le traite-ment de la douleur est à la fois une démarche éthique etmédicale : tout praticien a obligation éthique de soulagerla souffrance des patients et cette obligation est encorerenforcée par les bénéfices médicaux potentiels d’uneanalgésie adéquate en terme de morbidité, mortalité etcoût de l’hospitalisation [2]. C’est ainsi que la lutte contrela douleur postopératoire est l’une des priorités dans laprise en charge de l’opéré par le médecin anesthésisteréanimateur [3]. Plusieurs études, ont mis en évidence lesinsuffisances du soulagement de la douleur postopératoi-re. Dans la série de Miaskowski, 88% des opérés décla-rent avoir souffert plus de deux jours et 55% plus d’une

semaine [4]. Quinze à 50% des opérés font l'expériencede douleurs postopératoires sévères en dépit des traite-ments qui leur sont proposés [5]. De nombreux auteurs etcomités d'experts ont proposé des stratégies, afin d'amé-liorer la prise l'analgésie postopératoire. Tous ces proto-coles impliquent l’évaluation de la douleur postopératoire.L’évaluation de la douleur est une tâche difficile pour desraisons qui tiennent au caractère personnel de la sensationdouloureuse et à son intrication avec des éléments affectifset cognitifs passant souvent au premier plan. En Afrique,bien plus qu’ailleurs, des considérations d’ordre culturel etintellectuel entravent profondément le dépistage et laquantification de la DPO. Après l’étude de Sakou et al., quia décrit l’état des lieux de la pratique de l’analgésie post-opératoire en Afrique francophone [6] il est aujourd’huiindispensable de faire une réévaluation de la prise en char-ge de la DPO qui reste défaillante. Cette étude avait pourobjectif d’évaluer la prise en charge de la DPO en salle desurveillance post-interventionnelle (SSPI) à l’HôpitalGénéral de Yaoundé, République du Cameroun

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE

MANAGEMENT OF ACUTE POSTOPERATIVE PAIN IN RECOVERY ROOM

R. Atangana, M. Ngowe Ngowe, V. C. Eyenga, P. Manyacka, F. Binam Département de chirurgie et spécialités, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales de Yaoundé, Université de Yaoundé IRépublique du Cameroun

RRééssuumméé OObbjjeecc ttii ff : 15 à 50 % des opérés font l’expérience des douleurs post opératoires en dépit des traitements analgésiques.Le but de ce travail était d’évaluer la prise en charge de la douleur post- opératoire en salle de surveillance post -inter-ventionnelle (SSPI ).MMaattéérr iiee ll eett mméétthhooddeess : Il s’agit dune étude prospective descriptive réalisée dans le service d’anesthésie et de réani-mation de l’Hôpital Général de Référence de Yaoundé, République du Cameroun. Nous avons inclus dans cette étude lespatients âgés de plus 15 ans admis en salle de surveillance post-interventionnelle et capables d’utiliser les différenteséchelles d’évaluation de la douleur (échelle visuelle analogique, échelle numérique, échelle verbale simple). Après éva-luation de la douleur, le traitement analgésique a été initié dans un délai variable en fonction de la technique d’anesthé-sie, du délai d’apparition et de l’intensité de la douleur et des médicaments disponibles.RRééssuull ttaattss: 174 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 34,5 ans avec un sex ratio égal à 0,2. Dans 91% des cas,l’intervention a été réalisée sous anesthésie générale. L’incidence de la DPO était de 93,3 %. La douleur était légère dans39% des cas, modérée dans 55% des cas et sévères dans 6% des cas. La fréquence de la DPO était élevée dans leschirurgies orthopédique (13 cas soit 100 % des cas) et gynéco-obstétrique (118 cas soit 97,5 % des cas). LaNoramidopyrine était l’antalgique le plus prescrit (73 % des patients). CCoonncclluussiioonn : La lutte contre la DPO requiert une bonne évaluation de la douleur, des protocoles thérapeutiques adap-tés et une surveillance clinique rigoureuse.MMoottss ccllééss :: EEcchheellllee vv iissuueell llee aannaallooggiiqquuee -- DDoouu lleeuurr ppooss tt ooppéérraattooii rree -- SSaallllee ddee ssuu rrvveeiillllaannccee ppoosstt-- iinn tteerrvveenntt iioonnnneell llee

J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV - P. 8

AAbbss tt rraa ccttOObbjjee cctt iivvee: Fifteen to fifty percent of patients experience post operative pain in spite of analgesics given per operative-ly. The aim of this study conducted in the intensive care unit of Yaounde General Hospital in Cameroon was to evaluatepost operative pain in the recovery room. PPaatt iieennttss aanndd mmeetthhooddss : It was a prospective and descriptive study. All patients aged over 15, admitted to the recove-ry room and able to help in evaluating the pain using either the visual analysis or the visual pain scores were included inthe study. After postoperative pain evaluation, the patients were started on analgesic therapy taking into account theanesthetic procedure used, the time of ouset and severity of pain and the drugs available.RReessuu llttss: A total of 174 aged 35 years on average, with a sex ratio of 0.2 were included in the study. Most of the patientshad been operated on under general anaesthesia (91%). Ninety three point three percent (93,3%) of the patientsexpe-rienced postoperative pain which was mild in 39% of cases, moderate in 55% of cases and severe in 6% of cases. Theincidence of postoperative pain was high in orthopedic surgery (13 patients representing 100% of cases) and gynecolo-gy-obstetrics (118) patients/97,5%). Noramidopyrine was the prescribed drug of choice (73% of cases). Four percent ofthe patients had some side effects.CCoonncclluussiioonn : Efficient management of post operative pain requires proper pain evaluation, administration of adequatetherapeutic regimens and strict clinical monitoring of the patients.KKee yy wwoorrddss :: PPoo sstt ooppeerraatt iivvee ppaaiinn -- RReeccoovveerryy rroooomm -- SSee llff eevvaalluuaattiioonn ppaaiinn ssccoorree ss..

J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV- P. 8

Correspondance : Dr. René ATANGANAEmail : [email protected]


MATERIEL ET METHODESIl s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée surune période de 10 mois à compter de janvier 2004 àl’Hôpital Général de Yaoundé, République du Cameroun.Nous avons inclus les opérés âgés de plus de 15 anss’étant montrés aptes à utiliser les différentes échellesd’auto-évaluation de la douleur : l’échelle verbale simple(EVS), l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échellenumérique (EN). Les patients n’ayant pas séjourné enSSPI, ceux ayant présenté des troubles cognitifs et ceuxn’ayant décrit de douleurs durant leur séjour en SSPIn’ont pas été inclus. Au cours de la consultation pré-anes-thésique, le consentement éclairé du patient, son aptitu-de à évaluer sa douleur par les échelles utilisées (EVS,EVA et EN) et la classe ASA ont été recueillis. En peropéra-toire, les techniques d’anesthésie et de chirurgie, les inci-dents et accidents et les paramètres vitaux à la sortie dubloc opératoires ont été relevés. En SSPI, une premièreévaluation de la douleur a été faite à l’admission. Le trai-tement analgésique a été initié dans un délai variable enfonction de la technique d’anesthésie, du délai d’apparitionet de l’intensité de la douleur et des médicaments dispo-nibles. La surveillance en SSPI a porté sur la pression arté-rielle, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire.Les scores de sédation et de douleur ont été relevés régu-lièrement jusqu’à la sortie du patient de la SSPI.

RESULTATSCent soixante quatorze patients ont été inclus. L’âgemoyen était de 34,5 ans avec des extrêmes allant de 16à 86 ans. Trente sept pour cent des patients avaient unâge compris entre 21 et 40 ans. Le sex ratio était égal à0,2. Le risque anesthésique était faible (classe ASA I)dans 88% des cas et modéré (classe ASA II) dans 10%des cas. La chirurgie gynécologique était le type de chi-rurgie le plus fréquent (69,5% des cas) (figure 1).

FFiigguurree 11 :: TTyyppee ddee cchhiirruurrggiiee

Les interventions ont consisté en des explorations laparo-scopiques pour infertilité (48 cas), des myomectomieset/ou hystérectomies par laparotomie (36 cas), des césa-riennes (12 cas ), des ostéosynthèses pour fractures demembres (8 cas) et des herniorraphies inguinales (7 cas).Dans 91% des cas, l’intervention a été réalisée sous anes-thésie générale. Seize patients ont été opérés sous anes-thésie locorégionale (12 sous rachianesthésie et 4 sousanesthésie locale). La durée moyenne de l’anesthésieétait de 104 minutes pour une durée moyenne de la chi-rurgie de 87 minutes. L’incidence des DPO était de93,3%. La douleur était légère dans 39% des cas, modé-rée dans 55% des cas et sévères dans 6% des cas.L’incidence de la DPO était particulièrement élevée aprèschirurgies orthopédique (13 cas soit 100%), gynécolo-gique (118 cas soit 97,5%) et viscérale (15 cas soit

88,3%). La survenue de DPO n’a été corrélée ni au sexe,ni à l’âge, ni à la classe ASA. L’anesthésie locorégionaleétait associée à une réduction de l’incidence de la DPO. Ledélai moyen d’apparition de la DPO après admission enSSPI était de 10 minutes avec des extrêmes allant de 0 à30 minutes. Ce délai était plus court chez les opérés âgésde plus de 60 ans (6,6 minutes).Trente trois patients ontbénéficié de l’administration d’analgésique à visée pré-ventive avant la sortie du bloc opératoire. LaNoramidopyrine a été l’antalgique le plus prescrit pourl’analgésie (127 cas soit 73%) suivie de la Buprénorphine(17 cas soit 10 %), du Tramadol (15cas soit 8,5 %), et duParacétamol (10 cas soit 6 %). La tolérance globale dutraitement était bonne. Sept patients ont présenté deseffets indésirables à type de nausées et vomissements (4cas), hypotension (un cas), vision floue (un cas) et uneobnubilation (un cas). La durée moyenne de séjour enSSPI était de 45 minutes. A la sortie de la SSPI, 108patients (62%) ont déclaré être satisfaits du traitementadministré.

DISCUSSIONCette étude prospective préliminaire attire l’attention deschirurgiens et des anesthésistes sur la DPO. En admettantles patients dans la SSPI, notre souci était de focalisernotre attention sur la douleur aigue postopératoire.Concernant le choix des outils d’évaluation de la douleur,nous avons utilisé plusieurs méthodes d’évaluation de ladouleur en raison de leur complémentarité. En effet,l’échelle visuelle analogique (EVA) est l'outil psychomé-trique le plus performant pour quantifier l'intensité d'unesensation douloureuse [5]. C’est ainsi qu’elle est large-ment utilisée dans la plupart des travaux [1, 3,7]. Chez lessujets dont la capacité de compréhension de l’EVA nousparaissait douteuse, nous avons eu recours à l’EVS en rai-son de sa simplicité [5]. De même, l’auto-évaluation n'estpas toujours possible en période post-opératoire, parfoisà cause des effets résiduels des agents anesthésiques,parfois aussi en raison du terrain : polyhandicapés, per-sonnes âgées. Dans ces cas, nous avons utilisé leséchelles comportementales bien qu’elles soient encore encours de validation chez l’adulte. Les critères classiques desortie de la SSPI ont été respectés dans notre étude. Lataille de notre échantillon est plus petite que celle deSall - Ka [8] qui a colligé en 6 mois 702 patients ; Elle estcomparable avec celle de Sakou [6]. En effet, la fluctua-tion de l’activité dans les blocs opératoires sur l’année etla nature des interventions pratiquées pourraient expli-quer cette disparité surtout lorsque les recrutements sonteffectués à différentes périodes de l’année et dans desblocs opératoires aux plateaux techniques différents. L ejeune âge et la prédominance du sexe féminin s’expli-quent par le fait que cette étude a été menée dans unhôpital où prédomine nettement la chirurgie gynéco-obs-tétrique (69,5% des actes). De part son importance, laDPO aussi bien en milieu africain que dans des pays déve-loppés (88% dans la série de Miaskowki [4] et 8O% danscelle de Apfelbaum [9]) peut à juste titre être considéréecomme un problème de santé publique sous-estimé.Cependant, l'incidence du phénomène douloureux connaîtun biais dans sa fréquence, dans son intensité et dans sadurée, par la sélection des actes pratiqués. Ceci expliquequ'en fonction du type de chirurgie et du type d'interven-

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE R. ATANGANA


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10- Robaux S, Cornet C, Bouaziz H : Analgésie pour chirurgie ambulatoire.Conférences d’actualisation SFAR 2002. Paris : Elsevier, 2002 : 31-65.


tion 50 à 80% des patients recrutés ne nécessitent aucu-ne analgésie. Dans notre série, près de 6,3% des opérésadmis en SSPI ne présentent aucune douleur et 39% desopérés ont une douleur légère. Concernant les étiologies de la DPO, nos résultats sontsimilaires à ceux de la littérature qui considèrent que lagynécologie-obstétrique, les chirurgies orthopédiques etviscérales (surtout sus-mésocoliques), comme les chirur-gies les plus pourvoyeuses de DPO [10]. Nous n’avons paspu étudier l’association entre la technique d’anesthésie etla DPO puisque 9 patients sur 10 étaient opérés sous AG.Le choix de la noramidopyridine comme principal agentpharmacologique pour l’analgésie postopératoire relèvenon seulement de son moindre coût et de sa disponibilitémais aussi des habitudes de prescriptions. Ce choix diffè-re des recommandations internationales qui optent pourle Paracétamol dans les douleurs légères à modérées ; etpour les morphiniques dans les douleurs sévères [10].Néanmoins, cette molécule,qui ne figure pas sur la listedes analgésiques de l’OMS, est efficace. Elle a permis desoulager environ 62% des patients, avec une bonne tolé-rance globale (4% d’effets adverses) et la possibilité depouvoir poursuivre ce traitement en hospitalisation ou àdomicile.

CONCLUSIONL’analgésie postopératoire requiert une bonne évaluationde la douleur, l’établissement de protocoles thérapeu-tiques et une surveillance clinique adéquate. Le passageen SSPI pourrait être le lieu privilégié pour la mise enroute et l’optimisation de la lutte contre la DPO. Cettestructure est très souvent encore inexistante ou inutiliséedans la plupart des formations sanitaires du Cameroun.Cette étude met en exergue l’importance de la DPO quiexige une attention particulière aussi bien de la part dupersonnel du bloc opératoire que de celui des unitésd’hospitalisation. L’éducation des patients à l’usage deséchelles psychométriques d’auto-évaluation de la douleur,est indispensable pour une utilisation rationnelle et optima-le des méthodes d’analgésie. La recherche du meilleur rap-port coût/efficacité doit permettre d’éviter l’analgésie post-opératoire systématique et de permettre à chaque acteurde jouer son rôle (choix de la technique chirurgicale lamoins algogène par le chirurgien, prescription du protocoled’analgésie périopératoire par le médecin anesthésiste etsurveillance régulière des opérés par le personnel infir-mier). L’analgésie postopératoire s’inscrira alors commel’une des stratégies essentielles d’amélioration de la qualitéde prise en charge de nos patients.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE EN SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE R. ATANGANA

Dubai InternationalAnaesthesia & Intensive Care

Conférence & Exhibition

Crowne Plaza Dubai6-8 Mars 2007

www.dubaianaesthesia.com


INTRODUCTION La bupivacaïne est l’anesthésique local le plus utilisé enanalgésie péridurale pendant le travail obstétrical , elle estquatre fois plus puissante que la lidocaïne en raison de saliposolubilité élevée, et sa durée d’action cinq fois pluslongue. Parallèlement, sa toxicité est beaucoup plus impor-tante [1]. La ropivacaïne quant à elle est un énantiomèrelévogyre, avec des propriétés pharmacologiques sem-blables à celles de la bupivacaïne mais a une toxicitémoindre [1]. Depuis son introduction sur le marché en1996, la ropivacaïne, avait comme réputation, d’être supé-rieure à la bupivacaïne comme agent d’analgésie péridura-le pendant le travail obstétrical [2,3].Certaines études ontégalement rapporté que la profondeur et la durée du blocmoteur sont moins prononcées avec la ropivacaïne qu’avecla bupivacaïne à des concentrations égales [4,5].La comparaison entre les deux anesthésiques, soit à 0,25%ou à 0,125 %, donnés de façon intermittente en bolus, ouen infusion continue, ou en analgésie péridurale contrôléepar la patiente (PCEA), n’a pas montré de différence signifi-

cative entre les deux drogues, concernant : l’installation, ladurée et la qualité d’anesthésie [6-9]. Notre étude avait pour but de comparer l’efficacité de laropivacaïne à 0,075% et de la bupivacaïne à 0,075%avec 0,50 µg.mL-1 de sufentanil en matière d’analgésiepéridurale pendant le travail obstétrical, en utilisant desconcentrations d’anesthésique local proche de la doseefficace DE50 (Dose déterminant le même effet pharma-codynamique chez 50 % des individus étudiés (animauxen pharmacologie expérimentale, et hommes en pharma-cologie clinique).

MATÉRIEL ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, en doubleaveugle. Nous avons colligé, après information, approbation etconsentement écrit, 60 parturientes ASA I et II, primipares,avec grossesse monofoetale évolutive, en phase active du tra-vail et avec une dilatation cervicale à 4 cm.Les critères de non inclusion étaient un poids supérieur à115 kg, un âge inférieur à 18 ans, une allergie aux pro-

ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AUSUFENTANIL EN ANALGÉSIE PÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL

COMPARATIVE STUDY OF ROPIVACAINE 0.075 % AND BUPIVACAINE 0.075% WITH SUFENTA-NIL IN EPIDURAL LABOR ANALGESIA

L.Belyamani*, A.Elhassouni*, J.Kouach**, H.Azendour*, Y.Aissaoui*, N.Drissi Kamili* ,* Service d‘Anesthésiologie** Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Militaire Mohamed V Rabat-Maroc

RRééssuumméé OObbjjeecc ttii ff : comparer l’efficacité de la ropivacaïne à 0,075% et de la bupivacaïne à 0,075% associées au sufentanil(0,50 µg.ml-1) pour l’analgésie péridurale pendant le travail obstétrical.MMaattéérr iiee ll eett mméé tthhooddee ss : il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugle comparant la ropivacaïne0,075% et la bupivacaïne 0,075% associées au sufentanil (0,5 µg.ml-1 ) administrés en analgésie péridurale contrôléepar la patiente (PCEA) pendant le travail obstétrical chez 60 parturientes primipares. Vingt ml de ropivacaïne 0,075%ou de bupivacaïne 0,075% avec 0,5µg.ml-1de sufentanil, ont été administrés. L’analgésie a été contrôlée par les partu-rientes, avec une infusion à raison de 6 ml.h-1 avec des bolus de 5 ml toutes les 10 min sans dépasser 30 ml.h-1. La dou-leur a été évaluée, par l’échelle visuelle analogique (EVA), avant la mise en place de la péridurale, à 15, 30 et 60 min aprèsl’administration des produits anesthésiques, puis toutes les 2 heures jusqu’à l’accouchement. La satisfaction des parturientes(excellente, bonne, moyenne, médiocre) a été évaluée après l’accouchement RRééssuull ttaattss : les données démographiques et obstétricales étaient comparables dans les deux groupes. Il n’y avait pas de dif-férence statistiquement significative entre les deux groupes concernant les volumes d’anesthésiques locaux utilisés pourl’analgésie au cours du travail (98 ± 45 ml vs 97 ± 56 ml). L’EVA était comparable dans les deux groupes avant et aprèsl’administration de l’anesthésique local. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux anesthésiques locaux concer-nant le bloc moteur, le niveau sensitif, le mode d’accouchement, les effets indésirables et la satisfaction des parturientes. CCoonncclluussiioonn : la ropivacaïne 0,075 % et la bupivacaïne 0,075 % associées au sufentanil 0,5µg.ml-1 ont une efficacitécomparable dans l’analgésie pour le travail obstétrical.MMoottss ccllééss :: AAnnaallggééssiiee ppéérr iidduurraallee -- BBuupp iivvaaccaaïïnnee -- RRooppiivvaaccaaïïnnee -- SSuuffeennttaa nniill -- TTrraavvaaiill oobbssttééttrr iiccaall ..


AAbbss tt rraa ccttOObbjjee cctt iivvee : To evaluate the relative effectiveness of ropivacaine 0,075% and of bupivacaine 0,075% administered withsufentanil in epidural labour analgesia.PPaatt iieennttss aa nndd mmee tthhoodd : Sixty nulliparous women in labor were randomized to receive 0.075% ropivacaine or bupiva-caine, with sufentanil 0.5 µg.mL-1 each. After epidural placement , 20 mL of study solution was administered and apatient-controlled epidural infusion was initiated with the following settings : 6 mL.h-1 basal rate, 5 mL bolus, 10 min loc-kout, and 30 mL.h-1 limit. Breakthrough pain was treated with 10mL boluses of study solution. RReessuu llttss : We found no statistically significant differences in the amount of local anesthetic used, verbal pain scores, sen-sory levels, motor blockade, labor duration, mode of delivery, side effects, or patient satisfaction. CCoonncclluussiioonn : We conclude that 0.075% ropivacaine and bupivacaine, with sufentanil, are equally effective for labor anal-gesia using the patient-controlled epidural analgesia technique.KKeeyy wwoorrddss :: RRoopp iivvaaccaaiinnee -- BBuuppiivvaaccaaiinnee -- AAnnaallggeessiiaa -- EEpp iidduu rraa ll -- LLaabboorr aa nnaallggeessiiaa


Correspondance : Dr. Lahcen BelyamaniE-mail : [email protected]


duits utilisés et l’analgésie intraveineuse pendant les dernières24 heures. Après un remplissage par 10 ml.kg-1 de sérum saléà 0,9% et entraînement à l’utilisation de l’échelle visuelle ana-logique (EVA), un cathéter était inséré à 4 cm dans l’espacepéridural L3 - L4, L4 - L5 selon une approche standard. Onn’a pas administré de dose test. Après une aspiration négati-ve, 20 ml de ropivacaïne 0,075% ou de bupivacaïne 0,075%avec 0,5µg.ml-1de sufentanil, ont été administés. L’analgésiea été contrôlée par les parturientes, avec une infusion à raisonde 6 ml.h-1 avec des bolus de 5 ml toutes les 10 min sansdépasser 30 ml.h-1. Si l’analgésie était insuffisante, une injec-tion d’un bolus de 5 ml était faite sans dépasser 10 ml. Lesparturientes qui avaient une analgésie inadéquate ou qui ontaccouché dans un délai inférieur à 2h ont été exclues de l’étu-de. La douleur a été évaluée, par l’échelle visuelle analogique(EVA), avant la mise en place de la péridurale, à 15, 30 et 60min après l’administration des produits anesthésiques et toutesles 2 heures jusqu’à l’accouchement. Le bloc moteur a été éva-lué avec un score de 0 à 3 (0 : peut soulever de façon prolon-gée la jambe ; 1 : peut fléchir les genoux ; 2 : peut fléchir leschevilles ; 3 : incapable de fléchir les genoux et les chevilles).Les volumes cumulatifs des solutions d’anesthésiques, lesdemandes de la PCEA et les doses fournies jusqu’à dilatationcomplète et à l’accouchement ont été notés. Pour l’anesthé-sie du périnée au moment de l’expulsion, 8-12 ml de lidocaï-ne 2% ont été administrés. Ce volume n’a pas été comptabi-lisé dans le volume total d’anesthésique local reçu. La satis-faction des parturientes (excellente, bonne, moyenne,médiocre) a été évaluée après l’accouchement Le monitorage des patientes a comporté la surveillance dela pression artérielle non invasive, du tococardiographe, etdu rythme cardiaque fœtale. L’hypotension artérielle a étédéfinie par une TAS inférieure à100 mm Hg. L’analyse statistique a fait appel au test t de Studentet au test de Chi 2 avec un seuil de signification de 5%.

RÉSULTATSSoixante patientes ont été incluses, 30 patientes dans chaquegroupe. Les données démographiques, et obstétricales étaientcomparables dans les deux groupes (Tableau I).

TTaabblleeaauu II :: DDoonnnnééeess ddéémmooggrraapphhiiqquueess eett oobbssttééttrr iiccaalleess

Variables Groupe Bupivacaïne Groupe Ropivacaïnen = 30 n=30

Age (ans) 29 ± 6 27 ± 5Taille ( cm) 160 ±7 158 ±6Poids (kg) 67 ± 8 66 ± 7Age gestationnel (semaine) 39 ± 1 40 ±1Dilatation cervicale au 4 ±1 4 ± 1moment de la mise enplace dela périduraleOcytocine 8 9Durée du travail en heure *Stade 1 : 4,5 ± 1,9 *Stade 1 : 4,6 ±2,3

*Stade 2 : 1,8 ±1,3 *Stade 2 : 1,4 ±0,8Mode d’accouchement : Spontané 52 70 Instrumental 26 12

*Stade 1 : délai entre l’administration de l’anesthésie localet la dilatation complète *Stade 2 : délai entre la dilatation complète et l’accouchement.

Il n’y avait pas de différence statistiquement significativeentre les deux groupes concernant les volumes d’anes-thésiques locaux utilisés pour l’analgésie au cours du tra-vail. Les patientes ont reçu un volume moyen de 98 ± 45 mlde ropivacaïne et de 97 ± 56 ml de bupivacaïne pendant letravail, correspondant respectivement à des débits moyens de14 ± 2 ml.h-1 et de 13 ± 3 ml.h-1 (Tableau II).

TTaabblleeaauu IIII :: VVoolluummee ss dd’’aanneess tthhééss iiqquueess llooccaauuxxppeennddaanntt llee tt rraavvaaii ll eett llaa ddéélliivvrraannccee

Groupe Ropivacaïne Groupe Bupivacaïnen = 30 n=30

Anesthésique locale ml/h 13 ± 3 14 ± 2Demandes de PCEA (total) 21 ± 14 23 ± 24Demande délivréede PCEA (total) 11 ± 5 10 ± 8Doses Périnéale de lidocaïne 2% (ml) 9 ± 3 10 ± 2

Il n’existait pas de différence statistiquement significativeentre les deux groupes concernant les caractéristiques del’analgésie et les effets secondaires. L’EVA était compa-rable dans les deux groupes avant et après l’administra-tion de l’anesthésique local. La qualité de l’analgésie a étéjugée comme bonne ou excellente (Tableau III).

TTaabb lleeaauu IIIIII :: CCaarraa ccttéérr iisstt iiqquuee ss ddee ll ’’aannaa llggééss iiee eetteeff ffeettss sseeccoonnddaa iirreess

Groupe Ropivacaïne Groupe Bupivacaïnen = 30 n=30

EVA initiale 9 (8,10) 9(8,10)EVA à 30 min 0 (0,0) 0 (0,0)Niveau sensitif T6 (T4,T8) T6(T4,T8)Bloc moteur (%) 30% 50%Hypotension (%) 43 25Nausées (%) 2 5

La qualité du bloc moteur et le niveau sensitif étaientcomparables entre les deux groupes. Le bloc moteur aété classé stade 1 chez 30% des patientes dans le grou-pe Ropivacaïne, et chez 50 % des patientes dans le grou-pe bupivacaïne. Aucune patiente dans les deux groupesn’a développé de bloc stade 2 ou 3. L’incidence des nau-sées et de l’hypotension n’a pas différé entre les deuxgroupes, 43 % des patientes du groupe Ropivacaïne ontdéveloppé une hypotension, nécessitant l’administrationd’éphédrine dans 18% des cas. Les scores d’Apgar desnouveau-nés étaient comparables entre les deux groupesà 1 et 5 min et étaient supérieurs à 7.

DISCUSSION D’après cette étude, l’administration péridurale contrôlée parla patiente de la ropivacaïne à 0,075% ou de la bupivacaïneà 0,075% associées au sufentanil à 0,5 µg.ml-1 procure uneanalgésie efficace pendant le travail obstétrical. On n’a pasnoté de différence significative entre les deux groupes concer-nant : le volume d’anesthésique locale utilisé, le score de ladouleur EVA, le niveau sensitif, la profondeur du bloc moteur,la durée du travail, le mode d’accouchement, les effets secon-daires et la satisfaction des patientes. Nos résultats concordent avec ceux d’autres études cli-niques qui ont montré que la ropivacaine et la bupivacai-ne à concentrations égales (0,125% à 0,25%) avec ou sans

ETUDE COMPARATIVE ENTRE ROPIVACAÏNE 0,075% ET BUPIVACAÏNE 0,075 % ASSOCIÉES AU SUFENTANIL EN ANALGÉSIE L.BELYAMANIPÉRIDURALE PENDANT LE TRAVAIL OBSTÉTRICAL


1- Stienstra R, Jonker TA, Bourdrez P, Kuijpers JC, van Kleef JW, Lundberg U. Ropivacaine 0.25% versus bupivacaine 0.25% for continuous epidural analgesia in labor: A double-blind comparison.Anesth Analg 1995; 80: 285-289.

2- Irestedt L, Ekblom A, Olofsson C, Dahlström AC, Emanuelsson BM. Pharmacokinetics and clinical effect during continuous epiduralinfusion with ropivacaine 2.5 mg.ml-1 or bupivacaine 2.5 mg.ml-1for labour pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 890-896.

3- Meister GC, D'Angelo R, Owen M, Nelson KE, Gaver R. A comparisonof epidural analgesia with 0.125% ropivacaine with fentanyl versus 0.125% bupivacaine with fentanyl during labor. Anesth Analg 2000; 90: 632-637.

4- Yau G, Gregory MA, Gin T, Bogod DG, Oh TE. The addition of fentanyl to epidural bupivacaine in first stage labour. Anaesth Intensive Care 1990; 18: 532-535.

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7- Polley LS, Columb MO, Naughton NN, et al. Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia inlabor: implications for therapeutic indexes. Anesthesiology 1999 ; 90 : 944–950.

8- Capogna G, Celleno D, Fusco P, et al. Relative potencies of bupiva-

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9- Owen MD, D’Angelo R, Gerancher JC, et al. 0.125% ropivacaine is similar to 0.125% bupivacaine for labor analgesia using patient-controlled epidural infusion. Anesth Analg 1998; 86: 527–531.

10- Meister GC, D’Angelo R, Owen M, et al. A comparison of epiduralanalgesia with 0.125% ropivacaine with fentanyl versus 0.125%bupivacaine with fentanyl during labor. Anesth Analg 2000; 90: 632–637.

11- Gautier P, De Kock M, Van Steenberge A, et al. A double-blind comparison of 0.125% ropivacaine with sufentanil and 0.125%bupivacaine with sufentanil for epidural labor analgesia. Anesthesiology 1999; 90: 772–778.

12- Stienstra R, Jonker TA, Bourdrez P, et al. Ropivacaine 0.25% versusbupivacaine 0.25% for continuous epidural analgesia in labor : adouble-blind comparison. Anesth Analg 1995; 80: 285–289.

13- Eddleston JM, Holland JJ, Griffin RP, et al. A double-blind com-parison of 0.25% ropivacaine and 0.25% bupivacaine for extraduralanalgesia in labour. Br J Anaesth 1996; 76: 66–71.

14- Muir HA, Writer D, Douglas J, et al. Double-blind comparison of epidural ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25%, for the reliefof childbirth pain. Can J Anaesth 1997; 44: 599–604.

15- McCrae AF, Jozwiak H, McClure JH. Comparison of ropivacaine and bupivacaine in extradural analgesia for the relief of pain in labour. Br J Anaesth 1995; 74: 261–265.

16- Smiley RM, Kim-Lo SH, Goodman SR, et al. Patient-controlled


reçu la bupivacaïne à 0,1% avec 2 µg.ml-1 de fentanyl [24].La différence entre les résultats des études cliniques etceux des études conçues pour estimer la MLAC pourraitêtre en rapport avec les méthodologies utilisées et lamanière d’analyser les résultats. Par définition dans lesétudes pour la détermination de la MLAC, après l’admi-nistration d’une solution d’anesthésique local à desconcentrations différentes, on recherche celle pour laquel-le 50% des parturientes sont satisfaites de la qualité del’analgésie. Par cette méthode, la DE 50 est estimée et lepouvoir relatif peut être déterminé par la position de lacourbe concentration-effet à droite ou à gauche auniveau de l’axe des abscisses. En revanche, les études cli-niques sont conçues pour produire une analgésie chez lamajorité des patientes durant le travail et évaluer l’efficaci-té de l’anesthésie locale. L’efficacité de l’analgésie, est ledegré de la réponse du médicament vis-à-vis d’un effetmaximal, correspondant à la taille de la courbe concentra-tion-effet au niveau de l’axe des ordonnées .Les études cli-niques suggèrent que la ropivacaïne et la bupivacaïne doi-vent avoir une courbe dose-réponse différente, afin d’expli-quer une différence de pouvoir de 40% à la DE 50 .En outre, plusieurs autres limites des études cliniques ren-dent les comparaisons avec les études de la MLAC difficiles.D’une part, dans les études cliniques les opioïdes sont fré-quemment associés aux solutions d’anesthétiques locaux,ce qui réduit les conditions de l’anesthésique local de 19%à 31 % [21,22] et d’autres part, il n’est pas démontré quela technique PCEA peut être utilisée pour faire une compa-raison qualitative entre les différents anesthésiques locauxpar le volume de la solution utilisée.

CONCLUSION A la concentration de 0,075 %, la ropivacïane et la bupi-vacaïne en association avec le sufentanil 0,5µg .ml-1 pro-curent une analgésie équivalente chez les parturientes aucours du travail obstétrical avec un bloc moteur, un moded’accouchement et des effets secondaires comparablesdans les deux groupes.

opioïdes sont comparables en matière d’analgésie péridu-rale, [12 -18.]. Cependant, deux études estimant la DE50,suggèrent que la ropivacaïne est 40 % moins efficace quela bupivacaïne concernant l’installation de l’analgésie pen-dant le travail obstétrical [10,11]. Deux autres études[12,13] utilisant la PCEA et comparant la ropivacaïne0.125% et la bupivacaïne 0,125 % avec et sans fentanyl,ont montré qu’il n’y avait pas de différence significativeentre les doses d’anesthésiques. La concentration à0,125 % se situe à l’extrémité supérieure de la courbedose-réponse et peut potentiellement masquer les diffé-rences de pouvoir entre les deux drogues. Pour éviter cebiais, nous avons utilisé une concentration à 0,075 % del’anesthésique local proche de la valeur de la DE50 esti-mée [10,11]. Toutefois, nous n’avions trouvé aucune dif-férence concernant : les volumes administrés, l’EVA, et lasatisfaction des parturientes entre ces deux drogues àcette concentration. Dans deux autres études [19-20], lesanesthésiques locaux à des concentrations basses(0.0625%, 0,08% et 0,1%) associés à des opioïdes ontété administré chez 620 patientes, en utilisant la PCEA.Les résultats étaient comparables à ceux de notre étude.Contrairement aux études utilisant la PCEA, d’autres études[21,22] ont comparé des concentrations de bupivacaine etde ropivacaine basée sur la « minimum local analgesicconcentration » (MLAC) [10,11]. Mandell et al. [21], ontcomparé la ropivacaïne à 0,1% et la bupivacaïne à 0,06%en association avec 2 µg.ml-1 de fentanyl pour l’entretien del’analgésie pendant le travail et ont trouvé un score EVAplus bas dans le groupe ropivacaïne. Deux autres études ont comparé les deux anesthésiqueslocaux utilisant des différences de concentrations de 20%(plutôt que 40%) [14,23]. Gautier a montré que la bupiva-caïne à 0,1% avec 7,5 µg de sufentanil administrée enbolus, procure une analgésie moindre et un bloc moteurplus puissant que la ropivacaïne à 0,125% avec 7,5 µg desufentanil [14]. De même, les patientes qui ont reçu parPCEA 10 ml.h-1 de ropivacaïne à 0,125% avec 2µg.ml-1 defentanyl avaient une meilleure analgésie que celles qui ont



epidural analgesia with 0.0625% ropivacaine versus bupivacainewith fentanyl during labor. Anesthesiology 2000; 93: A1065.

17- Breen TW, Campbell DC, Kronberg JE, et al. The clinically relevantpotencies of ropivacaine and bupivacaine: a PCEA study ; Anesthesiology 2000; 93: A1101.

18- Fischer C, Blanie P, Jaouen E, et al. Ropivacaine, 0.1%, plus sufen-tanil 0.5 µg/ml, versus bupivacaine 0.1%, plus sufentanil 0.5 µg/ml,using patient-controlled epidural analgesia for labor: a double-blind comparison. Anesthesiology 2000; 92: 1588–1593.

19- Mandell G, Makishima S, Ramanathan S. Is 0.1% ropivacaine equipotent to 0.06% bupivacaine? A double-blinded, randomizedstudy , Anesthesiology 2000;93: SOAP Suppl:A65.

20- Hughes D, Hill D, Fee H. A comparison of bupivacaine-fentanyl with ropivacaine-fentanyl by epidural infusion for labor analgesia, Anesthesiology 2000; 93: A1051.

21- Lyzak SZ, Eisenach JC, Dobson CE. Patient-controlled epidural analgesia during labor: a comparison of three solutions with a continuous infusion control. Anesthesiology 1990; 72: 44–49.

22- Lyons G, Columb M, Hawthorne L, Dresner M. Extradural pain relief in labour: bupivacaine sparing by extradural fentanyl is dose dependent. Br J Anaesth 1997; 78: 493–497.

23- Cohen SE, Yeh JY, Riley ET, Vogel TM. Walking with labor epiduralanalgesia : the impact of bupivacaine concentration and a lidocaine-epinephrine test dose. Anesthesiology 2000; 92: 387–392.


Société Tunisienne d‘Anesthésie d’Analgésie et de Réanimation

24éme Congrès National d’Anesthésie - Réanimation

17-18-19 Mai 2007

Conférences d'actualisation• Anesthésie en ORL• Allergie en anesthésie• Le don d'organes• Les nouvelles techniques ont-elles changé la pratique de l'anesthésie ?

Tables rondes• Infections nosocomiales• Enseignement de l'anesthésie-réanimation

DébatLa recherche fondamentale en anesthésie-réanimation

Cas cliniquesAspects médico-légaux de l'anesthésie

AteliersContrôle des voies aériennes en ORL

Date limite de soumission des abstracts le 15 Mars 2007E-mail : [email protected]


INTRODUCTION L’ALR est une technique d’anesthésie qui consiste à inter-rompre la conduction nerveuse d’une partie du corps parinjection d’un anesthésique local. Ce type d’anesthésieinclut une grande variété de techniques: l’ALR médullaire(rachi anesthésie, anesthésie péridurale, anesthésie cau-dale), l’ALR périphérique (blocs veineux périphériques etALR par voie intra veineuse) et enfin l’anesthésie localepar infiltration. Cette technique a plusieurs avantages enmilieu africain d’où sa grande utilisation. En effet, ellenécessite peu de matériel et de produits anesthésiques.Elle est de réalisation facile, les échecs sont rares. Ellepermet de respecter la conscience et les complicationssont moindres. Cependant, elle peut être à l’origine d’uninconfort chez les patients opérés. Le but de ce travailétait d’évaluer, en se basant sur l’EVA, l’inconfort ressentipar les malades opérés sous ALR à l’Hôpital Général deYaoundé, République du Cameroun.

MATÉRIEL ET MÉTHODESIl s’agit d’une étude prospective et descriptive réaliséedans le service d’Anesthésie-Réanimation de l’HôpitalGénéral de Yaoundé, République du Cameroun durant lapériode allant du 1er avril 2002 au 30 septembre 2004. Nous avons inclus tous les patients dont l’âge était supé-rieur ou égal à 15 ans devant bénéficier d’une ALR. Lespatients ayant refusé de participer à l’étude et ceux ayantune contre-indication à l’ALR n’ont pas été inclus. En casd’échec de l’ALR, le patient était exclu. Les patients sélec-tionnés ont été vus en consultation pré-anesthésique etont été classés selon la classification ASA. La techniqued’ALR leur a été expliquée et leur consentement éclairé aété recueilli. Les données chirurgicales et anesthésiquesper-opératoires ont été relevées : technique d’ALR, typed’intervention, incidents et accidents. A la fin de l’inter-vention chirurgicale, les patients ont été admis en salle desurveillance post interventionnelle puis transférés dans lesunités d’hospitalisation. Vingt quatre heures après l’inter-vention, les patients ont été interrogés sur la base d’un

EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE.

EVALUATION OF THE DISCOMFORT EXPERIENCED BY PATIENTS OPERATED ON UNDERLOCO-REGIONAL ANAESTHESIA

R. Atangana*, V. C. Eyenga*, M. Ngowe Ngowe*, F. Binam**, M. A. Sosso** Département de chirurgie et spécialités - Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales - Université de Yaoundé IRépublique du Cameroun

RRééssuumméé OObbjjeecc ttii ff : L’anesthésie loco-régionale (ALR) a de nombreux avantages. Cependant, elle peut être à l’origine d’un incon-fort chez les malades opérés sous cette technique. Le but de ce travail était d’évaluer, en se basant sur ’échelle visuel-le analogique (EVA), l’inconfort ressenti par les patients opérés sous ALR. MMaattéérr iiee ll eett mméétthhooddeess : il s’agit d’une étude menée à l’Hôpital Général de Yaoundé, République du Cameroun, du 1eravril 2002 au 30 septembre 2004. Tous les patients devant bénéficier d’une ALR ont été inclus. Vingt quatre heures aprèsl’intervention chirurgicale, ils ont été interrogés à partir d’un questionnaire comportant 11 items décrivant les différentsinconforts (douleur, stress, bruit, révélation de l’intimité, jeun, acte chirurgicale, technique anesthésique, froid, manqued’information, durée de l’intervention, position). L’évaluation des items a été basée sur le procédé de l’EVA. Le patientattribuait un nombre de points à chaque inconfort après présentation d’une réglette graduée de 0 à 10. A la fin de l’in-terrogatoire, les patients ont donné une note de satisfaction échelonnée de 0 à 10. RRééssuull ttaattss : durant la période de l’étude, 283 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 36 ± 7 ans avec un sex ratioégal à 1,46. Les techniques d’ALR utilisées étaient l’ anesthésie locale par voie intraveineuse (n = 42), l’anesthésie péri-durale (n = 52), la rachianesthésie (n = 155), le bloc nerveux périphérique (n = 18), et anesthésie locale (n = 16). Leprincipal inconfort était l’acte chirurgical. La moyenne du score de satisfaction était de 9,4 ± 0,2.CCoonncc lluuss iioonn : Les patients ressentent un inconfort lors d’une intervention chirurgicale sous ALR. Celui-ci est essentielle-ment lié à l’acte opératoire. MMoottss ccllééss :: AAnneess tthhéé ssiiee llooccoorréé ggiioonnaallee -- EEcchheell llee vv iissuueell llee aannaallooggiiqquuee -- EEvvaalluuaattiioonn


AAbbss tt rraa ccttOObb jjeecctt iivvee :: The advantages of loco regional anaesthesia (LRA) mask the discomfort experienced by the patients ope-rated on under this technique. The goal of this work was to evaluate that discomfort using an analogic visual scale(AVS).PPaa ttiieenn ttss aanndd mmeetthhoodd ss : It is a study was carried out at theYaounde General Hospital in the Republic of Camerounover a period of 30 months extending from april 1,2002 to september 30,2004. All patients undergoing LRA wereincluded. Twenty-four hours after surgery, They were asked to answer a questionnaire comprising 11 items descri-bing various types of discomfort. The patients had to grade each disconfort after presentation of a ruler graduatedfrom 0 to 10. At the end of the questioning, the participants graded their satisfaction from 0 to 10.RReessuull ttss :: Two hundred and eighty patients (168 men and 115 women, aged 36 ± 7 years on average) participatedin the study. The following techniques of LRA were used : intravenous LRA (N = 42), epidural anaesthesia (N = 52),spinal anaesthesia (N = 155), peripheric nervous block (N = 18), local anaesthesia (N = 16). The questionaire revea-led that the patients considered the surgical procedure as the main the discomfort, but the average grade for satis-faction was 9. 4 ± 0.2. CCoonncc lluussiioonn :: The patients do feel some discomfort while undergoing surgery under LRA. KKeeyy wwoorrddss :: LLooccoorreeggiioonnaall aannaaeess tthheessiiaa -- DDiissccoommffoorrtt -- IItteemmss -- AAnnaalloogg iicc vv iissuuaall ssccaallee

J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIV- P. 15

Correspondance : Dr ATANGANA RenéE-mail : [email protected]


EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE. R. ATANGANA

questionnaire comportant 11 items décrivant les différentsinconforts : douleur, stress, bruit, révélation de l’intimité,jeun, acte chirurgical, technique anesthésique, froid,manque d’information, durée de l’intervention, et position.A la fin de l’interrogatoire, il a été demandé aux patients dedonner une note de satisfaction, échelonnée de 0 à 10. Leprincipe de l’évaluation était basé sur le procédé de l’EVA, lepatient attribuant un nombre de point à chaque inconfortaprès présentation d’une réglette graduée de 0 à 10. A la finde l’interrogatoire, les patients ont donné une note de satis-faction échelonnée de 0 à 10.

RÉSULTATSDurant la période de l’étude, 283 patients ont été inclus.L’âge moyen était de 36 ± 7 ans avec des avec desextrêmes allant de 15 à 78 ans. Le sex ratio était égal à1,46. La chirurgie gynécologique vient en première positionsuivie par la chirurgie traumatologique (figure 1).

FFiigguurree 11 :: TTyyppee ddee cchhiirruurrggiiee

La rachianesthésie (RA) était la technique d’ALR la plusutilisée (figure 2).

FFiigguurree 22 :: TTeecchhnniiqquuee dd’’AALLRR

Soixante trois patients ont été opérés en urgence. La duréemoyenne de l’intervention chirurgicale était de 107 ± 26min. Les nausées et vomissements (12 cas) et les frissons(12 cas) étaient les incidents per-opératoires les plus fré-quents suivis par l’hypotension artérielle (8 cas).L’évaluation des items a révélé que l’acte chirurgical était laprincipale source d’inconfort en rapport avec la vue du sanget les manipulations per-opératoires (figure 3).

FFiigguurree 33 :: EEVVAA mmooyyeennnnee sseelloonn llee ttyyppee dd’’ «« iinnccoonnffoorrtt »»

Selon le sexe, la révélation l’intimité vient en premièreposition chez la femme, suivie du stress opératoire. Chezl’homme, l’inconfort du à la position occupe le premièrrang suivi par le bruit au bloc opératoire.Concernant la technique d’ALR, le score d’inconfort leplus élevé a été rapporté par les patients opérés sousALRIV (figure 4).

FFiigguurree 44 :: SSccoo rree mmooyyeenn dd’’««iinnccoonnffoo rrtt »» sseelloonn llaatteecchhnniiqquuee dd ’’AALLRR

Le score de satisfaction moyen était de 9,4 ± 0,2. Il était de9,6 ± 0,4 chez les femmes et de 9,2 ± 0,3 chez leshommes. Concernant la technique anesthésique, le scorede satisfaction le plus élevé a été attribué à l’APD (figure 5).

FFiigguu rree 55 :: SSccoorree ddee ssaatt iiss ffaacctt iioonn ssee lloonn llaa tteecchhnn iiqquueedd ’’AALLRR

DISCUSSIONL’appréciation de l’ALR par le patient lui-même était la prin-cipale motivation de ce travail. Cette technique d’anesthé-sie étant très répandue au Cameroun, le principal bénéfi-ciaire se devait de donner son avis quant à la façon dont iljuge cette technique. Cet avis est nécessaire pour l’amé-lioration de la qualité des soins. Les items choisis ont étéles différents facteurs qui interviennent dans le déroule-ment d’une anesthésie en général, de la consultationd’anesthésie à la période post -opératoire.L’information des malades en Afrique a toujours été diffici-le en ce qui concerne la médecine moderne. Le patientconsidère le soignant comme une personne pouvant réali-ser des miracles avec cette technique venue d’ailleurs et sesent mal à l’aise lorsque celui-ci donne des informations surles éventuelles complications. Mais de plus en plus, lespatients veulent être informés sur déroulement de l’inter-vention chirurgicale et sur la technique anesthésique ainsique sur les complications pouvant survenir. Dans l’étuded’Asechnoune et al. [1], seuls 63% des patients désirentêtre informés sur tout le déroulement de la technique anes-thésique. Ces auteurs concluent qu’une informationexhaustive n’est pas nécessaire pour tous les patients. Cesdonnées concordent avec celles d’autres études [2 - 4]. Le jeun pré-opératoire n’apparaît pas comme étant un cri-tère important. Ceci est dû au fait que les patients sont

Type d’inconfort

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Technique d’ALR

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Technique d’ALR

Césarienne

Chirurgie traumatologique

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Chirurgie gynécologique

Neurochirurgie

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préparés psychologiquement à rester à jeun en péri-opé-ratoire bien avant l’intervention chirurgicale. Les com-mentaires des anciens opérés et de l’entourage participentici de façon significative. Par ailleurs, comme les interven-tions chirurgicales sont faites le matin, les patients n’ont pasle temps de se plaindre de la faim ou de la soif. Enfin les per-fusions permettent d’éviter l’inconfort dû à la soif. La douleur, bien qu’étant le facteur le plus redouté, n’avaitpas le score d’inconfort le plus élevé. Ceci est dû au faitque l’ALR, lorsqu’il n’y a pas échec, abolit la sensationdouloureuse et le malade ne souffre pas. Le froid est un critère d’inconfort souvent négligé. Lepatient étant dévêtu, il le ressent de façon très désa-gréable. Les liquides de lavage contribuent à l’hypother-mie per-opératoire. Cette sensation désagréable est enco-re aggravée par les frissons qui entraînent des troublesmétaboliques et cardiovasculaires [5]. L’acte chirurgical

avec la vue du sang et les manipulations opératoires estmal vécu par le malade. En plus, si l’intervention est longue,le stress opératoire augmente, le malade voulant savoir cequi se passe autour de lui. La durée de l’intervention chi-rurgicale est elle-même à l’origine d’autres sources d’incon-fort comme la douleur aux points d’appui, l’intensification dufroid avec frissons [6]. Le choix de la technique doit aussiêtre considéré. L’APD est la technique pour laquelle le scorede satisfaction est le plus élevé. L’ALRIV est moins tolérée.Ceci est probablement dû à l’inconfort lié à la douleurengendrée par le garrot [7-9].

CONCLUSION L’ALR est source d’inconfort chez les patients opérés souscette technique. Cet inconfort est à l’origine de l’insatisfac-tion des malades. Les patients devraient être informé de cetinconfort chaque fois qu’une ALR est indiquée.

EVALUATION DE L’INCONFORT DES PATIENTS OPERES SOUS ANESTHESIE LOCO REGIONALE. R. ATANGANA

1- Asechnoune K, Albaladejo P, Smail N, Heriche C, Sitbon P, Gueneron JP, Chailloleau C, Benhamon D. Information and anaesthesia : Whatdoes the patient desire? Ann Fr Anaesth Reanim 2000; 19:577-81.

2- Albaladejo P, Mann C, Panzani M, Ribeynolles D et al. Impact of information booklet on patient’s satisfaction in anaesthesia. Ann FrAnaesth Reanim 2000: 19 : 242-8.

3- Albaladejo P, Beloeil H, Gentili M, Marty J. The relation between thepatient and medical anaesthesiologist. Ann Fr Anaesth Reanim 2003;22: 840 -2.

4- Nakahashi K, Motozu Y, Sasaoka N, Hirai K, Kitaguehi K, Furuya H : Patient dissatisfaction with anesthetic care. Masui 2004; 53: 1136-42.

5- Bilotta F, Piltroparoli P, Samita R, Liberation G, Rosa G: Nefopam and tramadol for prevention of shevering during neurascial anaesthesia.

Reg. Anesth Pain Med 2002: 27: 380-4.6- Heine GH, WeindJ, Gabriel HH, Kindermann W, Ruprecht KW:

Oral premedication with low dose medazolam modifies the immu-nological stress reaction after setting of retrobullar anaesthesia. Br j Ophtalm 2003; 87: 1020-4.

7- Quigly TM, Ryan WR, Morgan S: Patient satisfaction after carotid endarterectomy using a selective policy of local anaesthesia. Ann JSurg 2000; 179: 382-5.

8- Morgan PJ, Halpen S, Lam-Mc Culloch J : Comparison of maternal Satisfaction between epidural and spinal anaesthesia for elective cesarian section. Can J Anaesth 2000; 47: 956-61.

9- Bonnet F, de Montblanc J, Houhon A : Locoregional anaesthesia. Rev Prat 2001 ; 51 : 846-50.


J.E.P.U journées d’enseignement post-universitaires

39ème Réunion Internationale d’Anesthésiologieet de Réanimation

16-17 mars 2007 CNIT - Paris la Défense

• Hémorragies et thromboses péri-opératoires• Echographie en anesthésie : nouvelles indications• Blocs périphériques continus• Evaluation des pratiques professionnelles• Anesthésie en pédiatrie• Complications des anesthésies loco-régionales• Infections nosocomiales en réanimation• Ethique en réanimation

www.jepu.net


INTRODUCTIONL’électroconvulsivothérapie (ECT) est une arme thérapeu-tique irremplaçable dans les troubles thymiques majeurs.L’ECT est particulièrement indiquée dans les états mélan-coliques réfractaires aux psychotropes et chez les patientsprésentant des effets secondaires marqués lors de l’admi-nistration d’antidépresseurs [1]. Réalisée auparavant sansanesthésie générale, elle était responsable de convul-sions impressionnantes entraînant des accidents trauma-tiques parfois graves. Les techniques d’anesthésie moder-ne ont progressivement fait leur apparition dans le cadrede cette thérapeutique. Ainsi, l’utilisation systématiqued’oxygène, de la ventilation assistée, d’agents anesthé-siques intraveineux et de myorelaxants est devenue cou-rante depuis 1963 [2]. L’activité anesthésique pour sismo-thérapie est importante : 100 000 actes /an aux USA et200 000 actes /an en Grande Bretagne [3]. L’expériencemarocaine dans ce domaine reste très modeste [4]. Lebut de ce travail était de rapporter le protocole utilisédans le service d’anesthésie et de neuroréanimation del’hôpital des spécialités du CHU de Rabat ainsi que lesrésultats.

MATÉRIEL ET MÉTHODESC’est une étude prospective portant sur 50 anesthésiesgénérales pour ECT réalisées en ambulatoire chez 4patients suivis à l’hôpital psychiatrique Arrazi de Salé.Toute médication était interrompue la veille de l’acte. Lebilan systématique comprenait un ionogramme, unenumération de formule sanguine,une radiographie pulmo-naire et un ECG. Les séances se déroulaient deux fois parsemaine dans le service de réanimation. Le site anesthé-sique était équipé d’une source d’oxygène, d’un aspira-teur, d’un défibrillateur, et d’un chariot de réanimationcontenant les drogues nécessaires, le matériel de ventila-tion, d’intubation et un masque laryngé. L’activité car-diaque, la PANI, la SpO2 et la curarisation étaient moni-torées. La visite pré-anesthesique était réalisée une heureavant l’anesthésie, malade à jeun depuis au moins sixheures et vessie vide. Après 3 minutes de pré oxygéna-tion, l’induction consistait en 1 injection de 0,3 mg/kgd’hypnomidate et de 0,3 mg/kg de rocuronium. Avant l’in-jection du curare, un brassard à tension posé au niveaud’un bras était gonflé à 200mmHg (technique du « brasisolé »).La ventilation était assistée au masque. L’intensité

ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE

ANESTHESIA FOR ELECTRO-CONVULSIVE THERAPY

A. Moussaoui, Y. Alaoui , S. Kabbaj, W.Maazouzi B. Service d’anesthésie réanimation Hôpital des spécialités Rabat

RRééssuumméé OObbjjee cctt ii ff : l’électroconvulsivothérapie (ECT), arme thérapeutique irremplaçable dans les troubles thymiques majeurs, seréalise actuellement sous anesthésie générale avec curarisation. Le but de ce travail était de rapporter le protocole utili-sé dans notre service avec la technique du bras isolé, les résultats et les incidents observés.MMaattéérr iiee ll eett MMéétthhooddeess: Il s’agit d’une étude prospective incluant 50 séances d’ECT. L’activité cardiaque, la PANI et laSpO2 étaient monitorées. Le protocole comportait une injection de 0.3 mg/kg d’hypnomidate, puis gonflement d’un bras-sard à 200 mmHg placé au niveau du bras, injection de 0.3 mg / kg de rocuronium, stimulation pour déclenchement desconvulsions et vérification de la décurarisation par le « head lift test » et/ou par le TOF. RRééssuull ttaattss : Cinquante séances ont été réalisées chez 4 patients. L’intensité de la stimulation était de 70 ± 24 joules.La durée moyenne de curarisation était de 11.9 ± 2.3 minutes. Le réveil complet était obtenu en 13,9 ± 2,1 minutes. Lesprincipales complications observées étaient hémodynamiques : pics hypertensifs (2 cas), tachycardie sinusale (1cas ),bradycardie (1 cas ) ; respiratoires : toux quinteuse (2 cas ), désaturation (1 cas ) ; neurologiques : durée des crisesconvulsives supérieures à 30 secondes. Enfin dans 4 cas, l’absence de convulsions cliniques a été notée conduisant àaugmenter l’intensité la séance suivante.CCoonncclluussiioonn : L’association étomidate - rocuronium assure une anesthésie pour l’ECT adéquate et sans risque. La tech-nique du bras isolé est une alternative intéressante et adaptée en l’absence de monitorage EEG.MMoottss cclleeffss :: EE lleecc ttrrooccoonnvvuu llss iivvootthhéérraappiiee -- AAnneess tthhééss iiee -- BBrraass iissoolléé

J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIV - P. 18

AAbbss tt rraa ccttOObbjjee cctt iivvee : Electroconvulsive therapy (ECT), a valuable therapeutic procedure in the management of major mood disor-ders, is currently carried out under genral anaesthesia with curarization. The aim of this study is to report the procedureused in our department with the technique of the “isolated arm”, as well as the results and accidents we had. MMaatteerr iieell aanndd mmee tthhooddss : This prospective study included 50 sessions of ECT carried on 4 patients. The anaesthetic pro-tocol included : monitoring of heart PANI and SpO2, injection of 0.3 mg/kg of hypnomidate, inflation of a blood pressu-re cuff placed on the patients arm at 200 mm Hg, injection of 0.3 mg/kg of rocuronium, stimulations to induce seizures,and check for decurarization by the “head lift test” and by TOF. RReessuu llttss :: Intensity of stimulation was 70 ± 24 joules. Mean duration of curarization was 11.9 ± 2.3 minutes. Completelrecovery was achieved in 13,9 ± 2,1 minutes. Main complications developed were hemodynamic ( peak blood pressurevalues in 2 cases, sinusal tachycardia and bradycardia in one case each), respiratory (coughing fits in 2 cases and desa-turation in one case, and neurological (seizures lasting more than 30 seconds). Finally, failure to induce clinical seizuresin 4 cases led to an increase in the intensity of stimulation in the following session. CCoonncc lluuss iioonn :: The association etomidate - rocuronium provides efficacy and safety in producing for anaesthesia for ECTThe technique of the “insolated arm” is an interesting alternative to EEG monitoring.KKeeyy wwoorrddss :: EE llee cctt rroo --ccoonnvvuu llss iivvee tthheerraappyy -- AAnneesstthheess iiaa -- IIssoo llaatteedd aarrmm


Correspondance : W [email protected]


de la stimulation variait selon les patients de 10 à 100joules. En cas de durée des convulsions supérieure à 30secondes, 0,1 mg.kg-1 de midazolam étaient injectés.Les paramètres hémodynamiques (pression artérielle etrythme cardiaque) étaient relevés toutes les 30secondes. La décurarisation était vérifiée par le « headlift test» et/ou par 4 réponses au train de quatre. Lepatient était gardé sous surveillance pendant au moins 3heures avant son retour à l’hôpital d’origine.

RÉSULTATS Quatre malades dont 3 femmes et 1 homme ont bénéfi-cié au total de 50 séances d’ECT sous anesthésie généra-le, avec une moyenne de 12.5 séances par patient. Lesindications de l’ECT chez ces 4 patients étaient : schizo-phrénie et dépression majeure (2 cas), schizophrénieparanoïde avec trouble obsessif compulsif (1 cas) etdépression mélancolique catatonique (1 cas). L’intensitéde la stimulation était de 70 ± 24 joules. La duréemoyenne de curarisation était de 11.9 ± 2.3 minutes. Leréveil complet était obtenu en 13,9 ± 2,1 minutes. Lesprincipales complications rencontrées étaient :- hémodynamiques : pic hypertensif traité par nicardipine(2 cas), tachycardie sinusale réduite par esmolol (1 cas),bradycardie nécessitant le recours à l’atropine (1 cas).- respiratoires : toux quinteuse (2 cas), désaturation (1 cas)- neurologiques : durée des crises convulsives supérieuresà 30 secondes (2 cas).Dans 4 cas , l’absence de convulsions cliniques a été notéeconduisant à augmenter l’intensité la séance suivante.

DISCUSSION L’ECT est une technique permettant de provoquer unecrise comitiale tonico-clonique au moyen d’un courantélectrique transcrânien. L’effet thérapeutique est obtenuà la condition qu’une activation suffisante du cerveau soitatteinte, pour provoquer des convulsions durant un lapsde temps adéquat [5]. Les séances sont réalisées selon unrythme bi ou trihebdomadaire, en fonction de la tolérancecognitive des patients. Une anesthésie au lit du patient est contre-indiquée.L’équipement d’un site dédié à l’ECT est indispensable. Ilpeut être aménagé au sein de l’établissement psychia-trique ou se localiser à distance de celui-ci, tout en res-pectant la réglementation à propos des locaux, du maté-riel et du personnel [3,6]. Il est autorisé de pratiquer lesECT dans une salle de surveillance post-interventionnellequi servira à la fois de site d’anesthésie de sismothérapieet de salle de réveil. Pour notre part, nous avons choisi unbox de réanimation entièrement équipé comme sited’anesthésie. La liste complète des médicaments pris par lepatient doit être communiquée à l'anesthésiste. Aucun desproduits de la pharmacopée psychiatrique actuelle ne repré-sente une contre indication absolue à l'anesthésie [6]. Si lemonitorage EEG est non disponible, la technique du brasisolé qui consiste à placer un garrot au niveau d’un brasavant l’injection du curare afin d’y observer les manifesta-tions musculaires dues aux convulsions est une alternativepossible [2]. Nous avons utilisé cette méthode avec succès.

En ce qui concerne le protocole anesthésique, le choix del’hypnotique doit concerner des agents anesthésiques quin’empêchent pas l’action convulsivante. Le diazépam estécarté en raison de sa longue durée d’action et de soneffet anticonvulsivant. Le thiopental, premier agent pres-crit [7], bien qu’il élève le seuil convulsivant a des pro-priétés intéressantes dans l'anesthésie pour ECT : anes-thésie profonde, bonne tolérance et coût bas [4]. Leméthohexital, oxybarbiturique, non commercialisé auMaroc ni en France, reste l’anesthésique de référence auxEtats-Unis [3]. Le méthohexital permet une récupérationdes fonctions cognitives aussi rapide que le propofol. . Lakétamine n’est pas recommandée du fait de ses effetscardiovasculaires exagérés, du risque de survenue d’hal-lucinations post-anesthésiques, de l’augmentation de lapression intracrânienne, et de la prolongation de la duréeet de l’action des convulsions. Le propofol n’interfère pasavec le seuil épileptogène [8] et assure une anesthésie debrève durée avec un minimum d’effets secondaires. Denombreuses publications [9, 10, 11] font état de son uti-lisation pour l’ECT sur de très larges séries de patients,avec de bons résultats. La majorité des études cliniquespropose des doses faibles de 1 à 1.5 mg.kg-1. L’étomidatedont le seuil épileptogène est inférieur serait un meilleuragent d’induction que le propofol [9]. La durée desconvulsions sous étomidate est supérieure comparée aupropofol [12]. La meilleure stabilité hémodynamique et leréveil rapide qu’il procure plaident également pour sonutilisation [9,13, 3]. Dans notre série, la durée moyennedu réveil avec cet hypnotique était de 14 minutes à ladose de 0.3 mg.kg-1. La survenue de mouvements intem-pestifs et de myoclonies, surtout au moment de l’endor-missement, ne doit pas être confondue avec les convul-sions induites par l’ECT [5]. La présentation de l’étomida-te avec une émulsion lipidique réduit les douleurs à l’in-jection et les myoclonies [5]. Enfin l’inhibition cortico-sur-rénalienne qu’il entraîne n’entre pas en ligne de comptelors d’une utilisation brève [3]. Le Sévoflurane est unealternative appropriée au propofol pour l'anesthésie dansL’ECT [14]. L’élévation même légère de la fréquence car-diaque qu’il entraîne doit être cependant prise en comp-te chez les patients coronariens. Chez les patients ayantune durée de convulsions brève, il peut être utile d’asso-cier aux anesthésiques intraveineux un morphinique,alfentanil ou rémifentanil [2]. Concernant la curarisation,elle est indispensable pour éliminer les risques de lésionsmusculaires, tendineuses, articulaires et osseuses. Larapidité et la brièveté d’action de la succinylcholine enfont le curare de choix pour la sismothérapie à la dose de0.5 à 1 mg.kg-1 [15]. Bailey [16] rapporte la survenued’une tachycardie ventriculaire sans pouls suite à l’admi-nistration de 25 mg de succinycholine pour ECT chez unpatient atteint d’une dépression sévère avec état catato-nique. Le mécanisme retenu de ce trouble du rythme estl’hyperkaliémie en rapport avec une longue période d’im-mobilisation, ce qui rend l’utilisation de la succinycholinedangereuse chez ces patients. Pour Ding Z [2], le miva-curium est la meilleure alternative à la succinylcholine. Lasuppression des convulsions cliniques nécessite une dose

ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE A. MOUSSAOUI


de 0.15 à 0.25 mg.kg-1. Dans les ECT multimonitorées où leprotocole est plus long, le rocuronium peut être utilisé [17].La succinylcholine n’étant pas disponible sur le marché maro-cain notre choix s’est porté sur ce curare (Esméron®) à ladose de 0.3 mg.kg-1 , dose permettant une curarisation decourte durée inférieure à 15 minutes. Dans aucun cas nousn’avons eu recours à l’intubation trachéale ou à la pose demasque laryngé. Le taux de mortalité associé à l’ECT restebas : moins de 2 par 100.000 ECT [18].

CONCLUSION L’association étomidate - rocuronium assure une anesthé-sie pour l’ECT adéquate et sans risque à condition de res-pecter les recommandations pour la pratique clinique. Latechnique du bras isolé est une alternative intéressante etadaptée en l’absence de monitorage EEG.

ANESTHÉSIE POUR ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE A. MOUSSAOUI


1- Mayur P.M et al. R.S. Atropine premedication and the cardiovascular response to electroconvulsive therapy. Br J Anaesth 1998; 81: 466-467.

2- Ding Z et al. Anesthesia for electroconvulsive therapy. Anesth Analg 2002; 90: 1351-1364.

3- Gomez.F et al. Anesthésie pour électroconvulsivotherapie. Ann Fr Anesth Réanim 2001; 20 : 187-195.

4- Harti A et al Anesthesia for electroconvulsive therapy : propofol versusthiopental . Encephale . 2001;27: 217-21

5- Gomez.F et al. Anesthésie pour électroconvulsivotherapie. Conférences d’actualisation 1999 Elsevier, Paris, et SFAR.

6- Recommandations pour la pratique clinique. Indications et modalitésde l'électroconvulsivothérapie. ANAES 1998.

7- Boey WK et al. Comparison of propofol and thiopentone as anaestheticagent for electroconvulsive therapy. Anaesthesia 1990; 45 : 623-8.

8- Bendhira R et al. Situation actuelle de l’ECT dans les services de psychiatrie en France. L’encéphale, Avril 2001.

9- Patel AS et al. Anesthesia and electroconvulsive therapy: a retrospectivestudy comparing etomidate and propofol. J ECT 2006; 22:179-83

10- Vishne T et al. Remifentanil supplementation of propofol duringelectroconvulsive therapy: effect on seizure duration and cardiovascularstability. J ECT. 2005; 21:235-8.

11- Grati L et al. Compared effects of etomidate and propofol for anaes-thesia during electroconvulsive therapy. Presse Med. 2005; 34: 282-4.

12- Berliner S et al. Etomidate increase seizure duration when comparedto propofol/alfenta or methohexital. Anesthesiology 1994; 81: A146.

13- Avramov MN et al. Comparative effects of methohexital, propofol and etomidate for outpatients electroconvulsive therapy. Anesthesiology 1994; 8: A13.

14- Loughnan T et al. Sevoflurane versus propofol for induction of anaesthesia for electroconvulsive therapy: a randomized crossovertrial. Anaesth Intensive Care. 2004; 32: 236-40

15- Meignan M-L et al. Anesthésie pour l’électroconvulsivothérapie. CahAnesthesiol 1998; 46 : 231-238

16- Bailey C. Electroconvulsive therapy for catatonia resulting in cardiacarrest. Eur J Anaesthesiol. 2006; 23: 812-4

17- Royal College of Psychiatrists. The ECT handbook. The second report of the Royal College of Psychiatrists committee on ECT. London : RCP ; 1995.

18- Shiwach RS et al. An analysis of reported deaths following electro-convulsive therapy in Texas, 1993-1998.Psychiatr Serv. 2001; 52:1095-7.

27th International Symposiumon Intensive Careand Emergency Medecine

March 27 - 30 / 2007

Brussels Exhibition & Convention Center

www.intensive.org


APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE.A PROPOS DE 100 CAS

IMPORTANCE OF THE TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY IN INTENSIVE CARE UNIT.REVIEW OF 100 CASES

M. Belhadji Amor, A. Draief, S. Dhahri, M.A Jebali, M. FerjaniService d’Anesthésie - Réanimation, Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis

RRééssuummééOObbjjee cctt ii ff : évaluer l'impact diagnostique et thérapeutique de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) dans unservice de réanimation polyvalente. PPaatt iieennttss eett mméétthhooddeess : étude prospective, ouverte, portant sur 100 patients. Nous avons inclus tous les patients âgésde plus de 14 ans sous ventilation mécanique et n’ayant pas de pathologies oesophagiennes et de lésions du rachis cer-vical. L’ETO était réalisée selon les recommandations de l’American Society of Echocardiography and the Society ofCardiovascular Anesthesiologists [1].Nous avons relevé les scores de gravités (IGS II et APACHE II), les données écho-graphiques, les données du cathétérisme cardiaque droit ainsi que les complications.RRééssuull ttaattss : L’âge moyen des patients était de 57 ± 15 ans. Le score APACHE II moyen était de 15 ± 6. L’IGS II moyenétait de 35 ± 12. Les indications de l’ETO étaient l’ instabilité hémodynamique (n=53), l’évaluation de la fonction ventri-culaire (n=51), la suspicion d’endocardite (n=4), l’ insuffisance respiratoire aigue (n=25), l’ embolie artérielle d'originecardiaque (n=14) et le traumatisme thoracique (n=11). La principale cause de l’instabilité hémodynamique était la dys-fonction ventriculaire (46%) suivie de l’hypovolémie (17%). Les données du cathétérisme droit étaient discordantes avecles résultats de l’ETO chez 43% des patients. L’incidence globale des thrombi intracardiaques était de 11%. L’ETO amodifié et/ou apporté un nouveau diagnostic chez 78% des patients. L’ETO a eu des implications thérapeutiques chez61% des patients.CCoonncc lluuss iioonn : L’apport diagnostique et thérapeutique de l’ETO est considérable dans un service de réanimation polyva-lente, d’où la nécessité d’une formation spécifique des médecins anesthésistes réanimateurs à cette technique. MMoottss ccllééss :: DDiiaaggnnooss ttiicc -- EEcchhooccaarrddiiooggrraapphhiiee tt rraannssœœssoopphhaaggiieennnnee -- HHéémmooddyynnaammiiqquuee -- RRééaanniimmaattiioonn -- TThhéérraappeeuutt iiqquuee..


Abstract OObbjjeecc ttiivvee : To evaluate the diagnostic and therapeutic impact of transoesophageal echocardiography (TOE) in intensi-ve care. PPaatt iiee nnttss aanndd mmee tthhooddss : This open prospective study concerned 100 patients. The patients included were aged morethan 14 years and under mechanical ventilation. On the other hand they did not have, any oesophageal desease or spi-nal injury.TOE was performed according to the instructions of American Society of Echocardiography and those of theSociety of Cardiovascular Anesthesiologists [1]. RReessuu llttss : Mean age of the patients was 57 ± 15 years. Average APACHE II score was of 15 ± 6. Average IGS II score wasof 35 ± 12. TOE was indicated in the following cases : hemodynamically untestable patient ( n=53 ), evaluation of the ven-tricular function ( n=51 ), suspicion of endocarditis ( n=4 ), acute respiratory failure ( n=25 ), arterial embolism of cardiacorigin ( n=14 ) and severe chest injuries ( n=11 ). The patients hemodynamic instability was mainly due to ventricular fai-lure in46 % of cases followed by hypovolemia in 17% of cases. Data provided right heart catheterization were not in agree-ment with those yielded by TOE in 43 % of patients. Intracardiac thrombi accounted for 11 % of cases. Thanks to TOE dia-gnosis was better defined or completely changed in 78 % of cases. Therapeutic impact involved 61 % of patients.CCoonncclluussiioonn : Transoesophageal echocardiography is a valuable diagnostic and therapeutic procedure in intensive care. It is essen-tial than that specialists in anaesthesiology and intensive care should receive adequate training for an efficient use of this tool. KKeeyy wwoo rrddss :: TTrraa nnssooeessoopphhaaggee aall eecchhoo ccaa rrddiioogg rraapphhyy -- RReessuusscc ii ttaatt iioonn -- HHee mmooddyynnaa mm iicc -- DD iiaa ggnnooss iiss --TThheerraappee uutt iiccss..


INTRODUCTIONPendant longtemps l’exploration hémodynamique enmilieu de réanimation était basée sur le cathétérisme del’artère pulmonaire, qui est une technique invasive, expo-sant à plusieurs complications et qui est à l’origine de plu-sieurs biais d’interprétation des paramètres hémodyna-miques, particulièment chez les malades ventilés avec unepression intrathoracique positive. Bien que l’emploi de lavoie oesophagienne en échographie date de 1976, cen’est que depuis 15 ans que l’ETO s’est imposée progres-sivement comme une technique de diagnostic et de moni-torage en anesthésie et réanimation. Il s’agit d’une tech-nique non invasive, dont les contre-indications sont rareset les complications sont exceptionnelles, qui permet deporter rapidement un diagnostic et par conséquent, deguider la conduite thérapeutique chez des malades deréanimation où le temps est un facteur pronostique pri-

mordial dans la prise en charge. Bien que cette techniquea prouvé son intérêt dans les unités de soins intensifs car-diologiques et en post opératoire de chirurgie cardiaque[2,3], son intérêt en milieu de réanimation polyvalentereste à prouver. L’objectif de cette étude était d’évaluerl'impact diagnostique et thérapeutique de l’ETO dans unservice de réanimation polyvalente.

MATÉRIEL ET MÉTHODESIl s’agit d’une étude prospective ouverte. Les critères d’in-clusion étaient les patients âgés de plus de 14 ans sousventilation mécanique chez lesquels une ETO était indi-quée. Les critères de non inclusion étaient les contre-indi-cations à la réalisation de l’ETO (pathologie tumorale ORLou oesophagienne, chirurgie récente de l’œsophage, sté-nose de l’œsophage, suspicion d’une rupture oesopha-gienne, luxation ou fracture d’une vertèbre cervicale,

Correspondance : Dr. M. Belhadj [email protected]


diverticule oesophagien, ulcère de l’œsophage, hémorragiedigestive, varices oesophagiennes). Toutes les ETO ont étéréalisées par un anesthésiste réanimateur expérimenté chezun patient en décubitus dorsal. L’ appareil uitlisé était demarque HEWLETT-PACKARD (Agilent Image Point HX) équi-pé d’une sonde d’ETO «omniplans II» avec une gamme defréquence de 4-7 MHz. L’examen de chaque patient a com-porté vingt coupes selon les quatre incidences réaliséesselon les recommandations de «l’American Society ofEchocardiogra- phy and the Society of CardiovascularAnesthesiologists » (ASE/SCA) [1]. Les paramètres écho-graphiques étudiés était la précharge du ventricule gaucheestimée par le volume télédiastolique ventriculaire gauchequi est corrélé à la surface télédiastolique sur une vue petitaxe transgastrique au niveau des piliers du ventriculegauche. L’étude concomitante du flux des veines pulmo-naires et du flux mitral a permis l’analyse de la fonction sys-tolique et surtout celle de la fonction diastolique ventriculai-re gauche. La mesure de la contrainte (r) systolique ventri-culaire gauche est un excellent reflet de la postcharge duventricule gauche. L’évaluation de la performance du ventri-cule gauche est estimée par la mesure de la fraction de rac-courcissement de surface (FRS) qui est corrélé à la fractiond’éjection du ventricule gauche. Le déplacement segmentai-re et l’épaississement systolique de la paroi sont utiliséspour apprécier la cinétique segmentaire. Le débit cardiaqueest calculé à partir du flux doppler aortique et de la surfaceaortique mesurée au niveau de la voie d’éjection ventricu-laire gauche dans une coupe transgastrique modifiée. En cequi concerne le cœur droit, sont mesurées la pression arté-rielle pulmonaire estimée à partir de la vitesse du fluxd’une insuffisance tricuspidienne et la pression auriculairedroite. La fraction de réduction de surface du ventriculedroit (VD) est calculée à partir de la mesure des surfacestélédiastolique et télésystolique du VD sur une vue desquatre cavités. Une dysfonction ventriculaire droite estdéfinie par une FRS < 45 %. La dilatation du VD est jugéesur le calcul du rapport des surfaces télédiastoliques desdeux ventricules. Les résultats sont exprimés comme totalnumérique, valeur moyenne ± un écart-type ou en pour-centage de la dimension de l'échantillon. Pour chaquepatient une fiche de recueil de données est établie com-portant les caractéristiques démographiques, les antécé-dents, , les scores de gravités, les données échogra-phiques, les données du cathétérisme cardiaque droit,l’apport diagnostic et thérapeutique de l’ETO, ainsi que lescomplications.

RÉSULTATSCette étude a inclus 100 patients. L’âge moyen était de 57 ±15 ans avec un sex-ratio égal à 1,7. Le score APACHE II moyenétait de 15 ± 6. L’IGS II moyen était de 35 ± 12. La duréemoyenne d’hospitalisation était de 11 ± 7 jours. La répartitiondes patients selon les motifs d’admission est représentée dansle tableau I. Cinquante trois ETO étaient indiquées devantune instabilité hémodynamique (PAS < 90 mmHg ou PAM <70 mmHg ne répondant pas au remplissage vasculaire et/ounécessitant l’adjonction ou l’augmentation des doses d’agentsvasoactifs) (figure 1). Le délai de réalisation de l’ETO était de2 ± 2 jours. Vingt sept pour cent des ETO étaient réaliséesdans un délai de moins de 24 heures et 64% réalisées dansles premières 48 heures.

TTaabblleeaauu II:: MMoott iiff dd ’’aaddmmiissssiioonn

Motif d’admission Nombre de malades

Prise en charge Postopératoire : 18

Chirurgie vasculaire 2Chirurgie cardiaque 6Chirurgie abdominale 6Neurochirurgie 2Chirurgie orthopédique 1Chirurgie gynécologique 1

Traumatologie : 15

Traumatisme crânien 4Traumatisme thoracique 8Traumatisme crânien + thoracique 3

AVC ischémique 7

Défaillance hémodynamique : 36

Choc cardiogénique 5Choc septique 23Autre 8

Insuffisance respiratoire aiguë 24

FFiigguu rree 11 :: IInndd iiccaatt iioonnss ddee ll’’EETTOO

L’ETO a révélé une étiologie à l’instabilité hémodynamiquechez 43 patients, soit 80% des cas : dysfonction ventri-culaire droite ou gauche (46% des cas), hypovolémie(17% des cas), épanchement péricardique (7% des cas),dissection aortique (3% des cas), embolie pulmonaire outhrombose de valve (5% des cas). Dans 18% des cas(n=10), l’ETO était normale. Quatorze malades (26% descas) explorés pour instabilité hémodynamique avaient unmonitorage par cathétérisme de l’artère pulmonaire. Lesdonnées du cathétérisme droit étaient discordantes avecles résultats retrouvés à l’ETO dans 6 cas (43% des cas).Concernant l’évaluation de la fonction ventriculaire, l’inci-dence de la dysfonction systolique du ventricule gaucheétait de 41% (n=21). La dysfonction diastolique étaitretrouvée chez 28 patients, soit 55% des cas : troubles dela relaxation (16 cas), troubles de la compliance (12 cas).Des troubles isolés de la cinétique segmentaire sans dys-fonction ventriculaire ont été retrouvés chez 5 patients,soit 10% des cas. Une dysfonction ventriculaire droiteétait retrouvée chez 8 patients, soit 15% des cas. Chez 13patients, une valvulopathie a été trouvée avec une inci-dence de 17% pour les valvulopathies mitrales (surtoutl’insuffisance mitrale). Concernant les quatre patients sus-pects d’endocardite, l’ETO a permis d’éliminer le diagnostic.Vingt cinq patients présentant une insuffisance respiratoireaigue (IRA) étaient explorés par ETO. Une étiologie hémo-dynamique a été trouvée chez 18 patients (72% des cas).Les tableaux IIA et IIB représentent les principales étiolo-

APPORT DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE EN RÉANIMATION POLYVALENTE. A PROPOS DE 100 CAS M. BELHADJI AMOR

InstabilitéhémodynamiqueEvaluation fonction VGSuspicion endocarditeI. Resp.APolytraumatisme


gies retrouvées à l’ETO chez les patients ayant une IRA. Quatorze ETO étaient réalisées à la recherche d’une origi-ne cardiaque à une embolie artérielle. Un thrombus intra-cardiaque a été trouvé Chez cinq patients (35% des cas).Chez cinq patients présentant une forte suspicion d’em-bolie pulmonaire, un élément ou plus parmi les suivantsont été retrouvés : une dilatation des cavités droites avechypertension artérielle pulmonaire, un contraste spontanéintracardiaque et la présence d’un anévrysme du septuminterauriculaire.

TTaabb lleeaauu IIIIAA :: PP rriinncc iippaauuxx dd iiaaggnnoossttiiccss rreett rroouuvvééss ààll ’’EETTOO cchheezz lleess ppaatt iieenn ttss eexxpplloorréé ss ppoouu rr IIRRAA hhéémmooddyy--

nnaammiiqquuee

Diagnostic N= %

Dysfonction systolique VG* 2 11Dysfonction systolique VD** 1 5Dysfonction systolique VG + VD 6 33Dysfonction diastolique 9 50Dysfonction diastolique isolé 3 16Valvulopathie 3 16ETO normale 4 22

*VG : ventricule gauche, **VD : ventricule droit

TTaabblleeaauu IIIIBB :: PPrr iinncc iippaauuxx ddiiaaggnnoosstt iiccss rree ttrroouuvvéé ss ààll’’EETTOO cchheezz lleess ppaatt iieennttss eexxpp lloo rrééss ppoouu rr IIRRAA nnoonn

hhéémm ooddyynnaamm iiqquuee..

Diagnostic N= %

Embolie droite 3 42Embolie gauche 1 14Foramen ovalé perméable 1 14Epanchement péricardique 1 14

Chez six patients, des thrombi intracardiaques ont étédécouvert de façon fortuite. Chez les 11 polytraumatisésavec traumatisme thoracique grave, l’ETO a éliminé unelésion traumatique de l’aorte et de ses branches. Cependant,une contusion myocardique avec un hémomédiastin ont étéretrouvés chez 2 patients. Chez les 22 patients présentant unchoc septique, l’ETO a permis de faire et/ou de rectifier le dia-gnostic chez 18 malades. L’hypovolémie a été retrouvée chez4 patients, la défaillance myocardique chez 6 patients. Cheztrois patients, les données échocardiographiques asso-ciées aux données hémodynamiques ont permis deconclure à une vasoplégie. L’ETO a modifié et/ou apportéun nouveau diagnostic dans 78% des cas. Chez 61patients, les résultats de l’ETO ont eu des implicationsthérapeutiques. Huit patients (8 %) ont subi une inter-vention chirurgicale en urgence : drainage d’un épanche-ment (n=3), chirurgie pour dissection aortique (n=2) etchirurgie valvulaire mitrale (n=3). Chez 58 malades, lathérapeutique médicale a été changée. Il s’agissait d’ajus-ter ou de modifier les doses des agents vasoactifs (24%des cas), d’introduire ou d’adapter le traitement anticoagu-lant (14% des cas), de faire un remplissage vasculaire(15% des cas) ou de changer le mode ventilatoire (5% descas). L’incidence des complications liées à la mise en placeou le retrait de la sonde d’ETO était de 6%. Il s’agissaitessentiellement de déplacement de la sonde gastrique,

d’hypotension artérielle et de saignement bucco-pharyngé.Aucun décès, ni perforation ou lésion oesophagienne n’ontété observé lors de la manipulation de la sonde d’ETO.

DISCUSSIONNotre étude prospective ayant inclus 100 patients compteparmi les plus grandes séries faite sur l’intérêt de l’ETOen réanimation polyvalente (médicale, chirurgicale etpostopératoire de chirurgie cardiaque). Les principalesétudes portant sur l’ETO en milieu de réanimation sontreprésentées dans le tableau III.

TTaabb lleeaauu IIIIII :: PPrr iinncc iippaalleess ééttuuddee ss ppoo rrttaanntt ssuurr ll’’EETTOOeenn uunnii ttéé ddee rrééaann iimmaatt iioonn [[77]]..

Auteur Type Année (N=) Impact Impact ImpactDiag% Therp% Chirg%

Alam R 1996 121 58 25 19Bruch R 2003 117 43 43 10Chenzbraun R 1994 113 45 26 18Colreavy R 2002 308 55 33 13Font R 1991 112 99 16 12Foster R 1992 83 77 32 19Harris R 1999 206 47 32 13Heindenreich P 1995 61 97 61 20Hwang R 1993 78 85 N/A 26Khoury R 1994 77 64 48 29McLean R 1998 53 45 10 2Oh R 1990 51 59 - 24Pearson R 1990 62 44 - 8Poelaert R 1995 103 74 44 14Puybasset P 1993 32 78 - -Schmidlin R 2001 301 73 60 14Slama R 1996 61 45 20 8Sohn R 1995 127 52 - 21Vignon P 1994 96 97 41 8Wake R 2001 130 91 58 15Huettemann R 2004 216 88 69 6

Total 2508 67.2 36.0 14.1Notre étude P 2005 100 78 61 8

R: étude rétrospective, P: étude prospective, N= nombrede patients inclus, Diag : impact diagnostic, Therp : thé-rapeutique, Chirg : chirurgical.

L’instabilité hémodynamique constitue la première indica-tion de l’ETO en milieu de réanimation. Devant cettesituation critique, l’ETO est indiquée pour évaluer lavolémie du patient. Il n’est pas possible de mesurer oumême d’estimer de façon précise le volume du sang cir-culant avec l’échocardiographie Doppler [4]. Néanmoins,l’examen des cavités cardiaques renseigne sur le degréd’étirement des fibres myocardiques en fin de diastole,donc sur la pré charge ventriculaire qui est un détermi-nant essentiel pour évaluer la volémie [4]. Dans uneétude expérimentale, Dalibon et al. ont montré que lasurface télé diastolique (STD) du ventricule gauche estcorrélée de façon significative à l’hypovolémie induite parla perte sanguine, et qu’elle est significativement abais-sée après une perte de 5 ml/kg [5]. De même, Brown etal. dans une revue de la littérature publiée en 2002,concluent à une bonne corrélation entre la STD et la pré-charge [6]. Dans notre étude, l’état de la volémie a été




étudié par l’évaluation de la surface télédiastolique (STD)mesurée sur une coupe petit axe transgastrique auniveau des piliers du ventricule gauche. Le diagnosticd’hypovolémie a été porté chez 9 malades parmi les 53explorés pour instabilité hémodynamique, soit une inci-dence de 17%. Huttemann et al. dans une revue de la lit-térature incluant 21 études multicentriques ayant concer-né 2508 malades ont montré que l’incidence de l’hypovo-lémie était de 11% [7]. Colreavy et al. ont retrouvé unehypovolémie avec hypotension chez 8% des patients [8].Le principal reproche à cette évaluation de la volémie estqu’elle soit basée sur des indices statiques (STD) ne per-mettant pas une évaluation fiable de la volémie chez desmalades complexes de réanimation où plusieurs patholo-gies sont intriquées [9-11]. Récemment, l’échocardiogra-phie Doppler a permis de développer de nouveaux indicesdynamiques d’hypovolémie et prédictifs d’une réponse auremplissage [9-11]. Ces indices échocardiographiques uti-lisent les interactions cardiorespiratoires pour juger d’unremplissage adapté à une ventilation donnée ou biend’une ventilation adaptée à une volémie donnée [9-11].Dans notre étude, le monitorage par cathétérisme de l’ar-tère pulmonaire (CAP) était réalisé chez 14 maladesexplorés pour instabilité hémodynamique. Chez 6patients, les données du cathétérisme droit étaient dis-cordantes avec les données de l’ETO, soit un taux de dis-cordance de 43%. Les discordances diagnostiques de ladéfaillance circulatoire varient dans la littérature de 8 à58% [8, 12- 16].Concernant l’évaluation de la fonction ventriculaire, desétudes réalisées en chirurgie cardiaque par Urbanowitz etal. [17] et Clement et al. [18] ont validé la FRS par com-paraison à la fraction d’éjection ventriculaire gauchemesurée par méthodes isotopiques [19]. Nous avons rete-nu le diagnostic de dysfonction systolique gauche chaquefois que la FRS était inférieure à 40% avec des résultatsconcordants avec ceux de la littérature. En effet,Huttemann et al. ont rapporté une incidence de 27% (1-31%) pour la dysfonction systolique du ventricule gauche,4% (5-30%) de troubles isolés de la cinétique segmentai-re, 14% (1-32%) de pathologies valvulaires, 11% (1-22%) de dysfonction ventriculaire droite [7].L’insuffisance respiratoire aigue (IRA) était la troisièmeindication à la réalisation de l’ETO. En effet, les informa-tions cliniques et les résultats des examens paracliniquesde première ligne ne permettent pas toujours d’orienter letraitement étiologique.L’échocardiographie Doppler est alors l’examen complé-mentaire non invasif incontournable pour déterminer lemécanisme de cette IRA, et éventuellement, son étiologiedès l’admission du patient dans l’unité de réanimation[20]. Dans notre étude, 18 patients avaient une causehémodynamique de l’IRA soit une dysfonction systolique(8 dysfonctions VG et 1 dysfonction VD), soit une patho-logie valvulaire (3 patients). La théorie que la dysfonctiondiastolique isolée puisse être responsable d’un OAP hémo-dynamique est actuellement confortée par plusieursétudes [21, 22]. Zile et al. dans une étude prospectiverécente ayant concerné 24 patients,ont conclu que lesmalades ayant un OAP hémodynamique avec une fraction

d’éjection normale, présentent des anomalies significa-tives de la fonction diastolique qui seraient la cause del’élévation des pressions de remplissage et donc de l’OAP[23]. L’incidence du foramen ovalé perméable (FOP) variebeaucoup dans la littérature de 5% à 26% [24]. Elle estde 14% dans notre étude. Les embolies artérielles, cérébrales, périphériques ou pul-monaires massives avec cœur pulmonaire aigu sont unmotif fréquent d’hospitalisation en réanimation. Deux tiersdes embolies systémiques concernent la circulation céré-brale et un quart des accidents ischémiques cérébrauxest d’origine cardiaque [25, 26]. Grâce à une résolutionspatiale inégalée, l’ETO s’est largement imposée pourl’identification des sources cardiaques potentielles d’em-bolies avec une sensibilité et une spécificité qui avoisi-nent les 100% [25]. Dans une méta-analyse, Mügge etal. ont rapporté une incidence de 12% des thrombiintracardiaques chez les malades ayant une forte suspi-cion d’embolie artérielle d’origine cardiaque [27].L’incidence globale des thrombi intracardiaques dansnotre étude était de 11%.Bien que la meilleure technique d’imagerie pour le dépis-tage systématique des lésions traumatiques de l’aorte etdes contusions myocardiques chez les patients victimesd’un traumatisme thoracique fermé grave reste un sujetde controverse, l’ETO est une technique fiable pour lediagnostic de ces lésions [28-30]. Vignon et al. rappor-tent une fréquence de 14% des lésions traumatiques del’aorte [29]. Dans notre étude, l’ETO a modifié et/ou apporté un nou-veau diagnostic chez 78 malades. Chez 61 patients, lesrésultats de l’ETO ont eu des implications thérapeutiques: soit un changement de la thérapeutique médicale(58%), soit l’indication d’une intervention chirurgicale enurgence (8%) sans recours à d’autres examens complé-mentaires. Ceci concorde avec les données de la littératu-re où l’impact diagnostique, thérapeutique et chirurgicalde l’ETO varie respectivement de 44 à 99% (moyenne de67,2%), de 10 à 69% (moyenne de 36%) et de 2 à 29%(moyenne de 14%) [7].L’incidence des complications liées à l’ETO dans notreétude était de 6%. Il s’agit essentiellement d’hypoten-sion et un seul cas de saignement bucco-pharyngé.Aucun décès lié à l’ETO n’a été noté. Ceci est compa-rable avec les différentes séries publiées dans la littéra-ture. Une étude européenne multicentrique [31] a rap-porté un taux de complications de 2,5% (déplacementde la sonde d’intubation, hypoxémie, hypotension, lésionde la muqueuse oropharyngé et un cas de saignementfatal du à une tumeur maligne de l’œsophage).Huttemann et al. rapportent une incidence des compli-cations allant de 0 à 7% [7].

CONCLUSIONL’échocardiographie transoesophagienne est une tech-nique d’exploration hémodynamique non invasive. Elle aun intérêt diagnostique et un impact thérapeutique consi-dérable en milieu de réanimation, d’où la nécessité d’uneformation spécifique des médecins anesthésistes réani-mateurs à cette technique.




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3rd World Congress on

UULLTTRRAASSOOUUNNDDIINN EEMMEERRGGEENNCCYY AANNDD CCRRIITTIICCAALL CCAARREE MMEEDDEECCIINNEE

9-11 Mai 2007, Cité des Sciences et de l’Industrie

La villette - Paris

www.wcu2007.org


L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE

ACUTE RENAL FAILURE IN OBSTETRICS

S. El Youssoufi, S. Salmi, M. MiguilService d’Anesthésie-Réanimation Obstétricale - CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RRééssuumméé OObbjjeecc ttii ff : déterminer les circonstances de survenue, les étiologies ainsi que les facteurs pronostiques de l’insuffisan-ce rénale aiguë (IRA) en milieu de réanimation obstétricale. MMaattéérr iiee ll eett mméé tthhooddee ss : il s’agit d’une étude prospective étalée sur 32 mois, colligeant 60 patients ayant fait une IRAen péripartum admises au service de réanimation obstétricale. Nous avons relevé les paramètres épidémiologiques, étio-logiques et les facteurs pronostiques. RRééssuull ttaattss : L’incidence de l’IRA était de 2,6‰ grossesses. L’âge moyen des patientes était de 30,1 ± 6,4 ans. La pari-té moyenne était de 2,9. Dans 96% des cas, la grossesse n’était pas suivie. La majorité des IRA sont survenues autroisième trimestre. La préeclampsie et l’éclampsie représentaient les principales étiologies de l’IRA obstétricale (47cas), suivies par le choc hémorragique (8cas) et les étiologies septiques (5 cas).Vingt quatre patientes ont présentéune insuffisance rénale aigue oligoanurique, 35 patientes avaient une diurèse conservée et une patiente avait unepolyurie. Le recours à l’hémodialyse a été nécessaire dans 34 cas. L’évolution était favorable avec récupération dela fonction rénale chez 52 patientes. L’évolution vers la nécrose corticale est survenue dans un cas. L e taux de mor-talité était de 11,7 %. CCoonncclluussiioonn : La fréquence élevée et le pronostic materno-fœtal sévère de l’IRA obstétricale retrouvés dans notre contex-te rejoignent les données retrouvées dans les pays en voie de développement. Ils s’expliquent par l’absence de suivi desgrossesses, la prise en charge tardive des grossesses pathologiques et l’accouchement à domicile. Sa prévention passe parl’amélioration de l’infrastructure sanitaire et l’instauration de la consultation prénatale obligatoire. MMoottss ccllééss :: IInnssuu ffffiissaannccee rréénnaallee aaiigguuee -- GG rroo ssssee ssssee -- MMoo rrttaallii ttéé mmaatteerrnnee llllee


AAbbss tt rraa ccttOObbjjee cctt iivvee : To determine the circumstances, causes and prognostic factorss of acute renal failure (ARF) in intensive carein obstetrics.MMaatteerriiaall aanndd mmeetthhooddss :: This is a prospective study of 60 cases of peripartum arf over a period of 32 months,troughwhich we tried to specify the epidemiology, etiology and prognosis of this life-threatening complication for both the fetusand the mother.RReessuull ttss : IRA developed in 2,6‰ of pregnant women. Patients were aged 30.1 ± 6.4 years on average and had a meanparity of 2,9. Ninety-six of them hadn’t been consuting any doctor during their pregnancy.Most cases of IRA occured in the third trimester. Preeclampsia and the eclampsia represent the main cause of obstetri-cal ARF (47 cases), followed by hemorrhagic shock (8 cases) and septic causes (5 cases). Twenty-four patients had oli-goanuric ARF, 35 patients had normal urinary output and a patient had polyuria. Hemodialysis was necessary in 34 cases.Outcome was favourable with recovery of the renal function in 52 patients. Cortical necrosis occured in one case. Therewere seven deaths (11,7%). CCoonncc lluuss iioonn :: High incidence and poor outlook that characterize obstetric IRA in our environment are also present in othercountries. Unsupervised pregnancies, belated management of complicated pregnancies and home deliveries, all play apart in the situation. Prevention requires better health care facilities and compulsury prenatal consultationKKeeyy wwoorrddss :: AAccuuttee rreennaall ffaaiilluurree -- MMaatteerrnneell mmoorrttaall iittyy -- PP rreeggnnaannccyy..


INTRODUCTION L’insuffisance rénale aigue (IRA) est une complicationgrave et redoutable en milieu obstétrical, responsabled’une lourde morbidité et mortalité materno-foetale. Sonincidence tend à la baisse dans les pays développés grâceà l’amélioration de la prise en charge obstétricale et à lamédicalisation des avortements, ce n’est pas le cas dansles pays sous médicalisés. Dans cette optique et afin de connaître la réalité de cettepathologie dans notre contexte, nous avons mené cetteétude dont le but était de déterminer les circonstancesde survenue de cette complication, ses étiologies ainsique les facteurs pronostiques.

MATERIEL ET METHODESIl s’agit d’une étude prospective étalée sur 32 mois,durant lesquels nous avons colligé 60 cas d’IRA gravidiquedans le service de réanimation obstétricale de la materni-

té du CHU Ibn Rochd .Nous avons inclus dans notre étude toutes les patientesprésentant :- une IRA du pré, per et post-partum avec diurèse <400ml/24h.- une IRA avec créatininémie ≥ 16 mg/l et urée ≥ 0,4 g/l. - une IRA organique avec natriurèse > 40 mmol/l, uréeurinaire / urée plasmatique < 3 et créatinine urinaire /créatinine plasmatique < 20.Les patientes présentant une néphropathie préexistante ouune IRA obstructive n’ont été pas été incluses de cette étude.Nous avons relevé l’âge, le score IGSII , la parité, lesantécédents, le suivi de la grossesse. l’âge gestationnel,les données cliniques (état hémodynamique, état deconscience, état respiratoire, diurèse), les données biolo-giques (ionogramme sanguin, numération formule san-guine, bilan hépatique, bilan d’hémostase et la protéinu-rie des 24h).

Correspondance : Dr. S. EL YOUSSOUFIemail : [email protected]


(13 %), répartis en 5 cas d’hémorragie de la délivrancepar rétention placentaire et inertie utérine et 3 cas dedéchirures cervicales et vaginales. Chez 5 patients l’IRA a compliqué un état septique. Ils’agissait de 3 cas de sepsis post abortum (5%), d’un casd’infection génitale basse compliquée de fausse couche etde sepsis (1,65%) et d’un cas de chorioamniotite compli-quée de choc septique (1,65%).Le traitement était symptomatique. Le remplissage vas-culaire était nécessaire dans 33,2% des cas. La transfu-sion sanguine a été indiquée chez 28,9% des patientes.Une antibiothérapie non néphrotoxique a été prescritechez les patientes ayant un sepsis. Les diurétiques ontété prescrits dans 29% des cas. Vingt patientes ontnécessité le recours à la ventilation artificielle (V A). Ladurée de cette V A était en moyenne de 4,3j avec desextrêmes allant de 1 à 13 jours. Trente quatre patientes(56,7%) ont nécessité une épuration extra-rénale parhémodialyse. Le nombre moyen de séances d’hémodia-lyse était de 2,6 avec des extrêmes allant de 1 à 7séances. L’évolution était favorable dans 87% des cas,la récupération de la fonction rénale est survenue enmoyenne au bout de 8 ± 4,2 jours avec des extrêmesallant de 2 à 24 jours. La durée de séjour moyenne enmilieu de réanimation était de 12 ± 4,9 jours avec desextrêmes allant de 3 à 28 jours. L’évolution était défa-vorable chez une patiente qui a développé une insuffi-sance rénale chronique, elle a bénéficié d’une ponctionbiopsie rénale dont l’étude histologique a montré unenécrose corticale bilatérale. Les complications associéesà l’IRA étaient 9 cas de coagulation intravasculaire dis-séminée (CIVD), un cas d’œdème aigu du poumon. Unethrombopénie a été retrouvée chez 40 patientes(73,3%), et l’ictère dans 21 cas (35%). Nous avonsrecensé 7 décès maternels : 5 décès dans le groupeprééclampsie- éclampsie, un décès par hémorragie dupost-partum et un décès par sepsis.En comparant les données cliniques et biologiques ainsique l’évolution des patientes décédées et celles qui ontsurvécues, nous avons noté qu’un score IGS II > 40, lerecours à la ventilation et la CIVD sont des facteurs demauvais pronostic ( p = 0,004) (Tableau I).

TTaabblleeaauu II :: FFaacctteeuu rrss pprroonnooss ttiiqquueess aauu ccoouurrss ddeell’’ IIRRAA oobbss ttéé ttrr iiccaallee

Facteurs pronostiques Nb de cas Décès Vivantes PNb % Nb %

Accouchement VH/VB 60 2/7 15 18/33 85 0,59 Oligoanurie 24 4 16 20 84 0,59 IRA pré-partum/post-partum 60 1/8 15 9/38 85 0,67 IGS> 40 25 7 14 18 86 0,004 Recours à la ventilation 20 6 30 14 70 0,004 Séances de dialyses 34 4 11,7 30 88,3 0,18 HELLP syndrome 15 3 20 2 80 0,59 HRP 10 3 30,3 07 69,7 0,18 CIVD 9 6 66,6 03 33,3 0,004

On n’a pas trouvé de corrélation entre la mortalité et ladiurèse chiffrée (Tableau II). Par ailleurs, le pronosticfœtal est beaucoup moins favorable, le taux de mortalitéglobale était de 55% (33 cas).

Le contrôle biologique effectué chaque jour était basé surla créatininémie, l’urée sanguine, l’ionogramme sanguinet le bilan hépatique.Toutes nos patientes ont bénéficié d’une échographie rénale.Le recours au remplissage, aux diurétiques, à la transfusion,à l’antibiothérapie et à l’hémodialyse dépendaient de l’étiologiede l’IRA et de la gravité des patientes.L’analyse statistique a été faite par le logiciel EPI info6.04. L e seuil de signification était de 5%.

RESULTATS L’incidence de l’IRA était de 1/ 375 grossesses. L’âgemoyen des patientes était de 30,1 ± 6,4 ans avec desextrêmes allant de 18 à 46 ans. La parité moyenne étaitde 2,9 ±4,36. Sept pour cent des patientes étaient pri-mipares. Les antécédents sont représentés essentielle-ment par 17 cas de prééclampsie durant les grossessesantérieures.La majorité des IRA obstétricales sont survenues au 3èmetrimestre de la grossesse. Le terme moyen était de 33,58semaines d’aménorrhée (SA) avec des extrêmes de 13 à 40SA. Dans 96% des cas la grossesse n’était pas suivie.L’IRA est survenue en prépartum dans 10 cas , en post-partum dans 46 cas et en post abortum dans 4 cas.L’étude de la diurèse a mis en évidence une oligoanuriedans 24 cas (40%), une diurèse conservée dans 35 cas(58,3%) et une polyurie dans un cas (1,66%).La créatininémie moyenne était de 51 ± 24,3 mg /l avecdes valeurs extrêmes de 16 et 88 mg /l et l’urémie moyen-ne était de 1,15 ± 0,62 g/l avec une valeur minimale de0,4g/l et une valeur maximale de 3,75 g/l. La kaliémiemoyenne était de 4, 73 ± 1,15 meq/l avec des extrêmesallant de 2,3 meq/l à 7,3meq/l.L’accouchement par voie basse a été réalisé dans 40 cassoit 67,7%, la voie haute dans 20 cas soit 33,3%.La prééclampsie et l’éclampsie étaient les principales étio-logies de l’IRA (79% des cas) (figure 1).

FFiigguu rree11 :: EE ttiioolloogg iieess ddee ll ’’IIRR AA oobbss ttéétt rr iiccaallee

Il s’agissait d’une prééclampsie sévère dans 9 cas etd’une éclampsie dans 38 cas. Dans ce groupe, l’évolutiona été compliquée par la survenue d’un HELLP syndromedans 15 cas et d’un hématome rétroplacentaire (HRP)dans 10 cas. La tomodensitométrie cérébrale était nor-male dans 32 cas. Elle a montré une ischémie dans 10cas, un œdème cérébral dans 3 cas et un hématomedans 2 cas. Nous avons recensé 8 cas d’hémorragie du post-partum

L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE GRAVE EN MILIEU DE REANIMATION OBSTETRICALE S. EL YOUSSOUFI

Hémorragie13%

Sepsis8%

PrééclanpsieEclampsie

79%



TTaabblleeaauu IIII :: DD iiuurrèèssee ee tt mmoo rrttaall iittéé aauu ccoouurrss ddeell ’’IIRRAA oobbss ttéétt rr iiccaa llee

Nb (n= 60) Conservée Oligoanurie Polyurie P

Vivantes 53 32 20 1Décédées 7 3 4 0 0,59

DISCUSSION L’insuffisance rénale aigue reste fréquente dans notrecontexte, son incidence est de 1/ 375 grossesses (2,66%par 1000 grossesses). Dans les pays en voie de développe-ment, la même fréquence est retrouvée [1-5]. Dans lespays occidentaux, la fréquence de l’IRA par rapport aunombre total de grossesses est passé de 1/ 3000 en 1960à 1/18000 en 1994 et 1/20 000 ces dernières années [6, 7]avec une incidence diminuant de 34% à 0,5% [8]. Cettediminution spectaculaire est due à la disparition quasi-tota-le de l’IRA du post abortum, et la bonne prise en chargedes grossesses à risque grâce à la consultation prénatale.L’IRA survient chez des femmes jeunes en âge de pro-création comme c’est le cas de notre série [1, 9, 10]. Laparité moyenne dans notre série était comparable à celleretrouvée dans la littérature.Dans notre série, la majorité des insuffisances rénalesobservées sont survenues au 3ème trimestre de la grosses-se, le terme moyen était de 33,8 ± 6,6 SA. Quatre vingtseize pour cent des patientes n’étaient pas suivies aucours de leur grossesse. Ce taux rejoint celui des pays envoie de développement [1].Plusieurs études montrent que l’IRA obstétricale survientessentiellement en post-partum [1, 2, 6]. Dans notreétude, 76 % des IRA sont survenues en post-partum.Sur le plan étiologique, l’insuffisance rénale gravidiquepeut être secondaire aux mêmes désordres à l’origined’une insuffisance rénale dans la population générale.Cependant , certaines formes d’IRA sont plus spécifique-ment associées à la grossesse (Tableau III).

TTaabblleeaauu IIIIII :: FFrrééqquueennccee ddeess éé ttiioolloogg iiee ss ddee ll ’’IIRRAAddaannss dd ii fffféérreenn ttee ss ééttuuddeess

Auteurs n Prééclampsie Sepsis Hémorragie IdiopathiqueEclampsie(%) Avortement(%) (%) (%)

NAQVI[1] - 21 12 58,14 -RANDEREE[11] 42 - 29 - -SELCUK[2] - 12 30 22 -VENTURA[12] - 27 26 - 3Notre série 60 79 8 13 -

Au cours de la période initiale de la grossesse, l’insuffi-sance rénale aigue est plus souvent liée à une IR fonc-tionnelle secondaire à des vomissements importants(hyperemesis gravidarum) ou à une nécrose tubulaireaigue résultant d’un avortement septique. La prééclamp-sie-éclampsie et l’hémorragie représentent les causesmajeures de l’IRA du 3éme trimestre. L’analyse de nosrésultats montre que les états septiques étaient une causemajeure des IRA du 1er trimestre : 5 cas (8,3%) et la pré-éclampsie -éclampsie était une cause majeure des IRA du3éme trimestre 47 cas (78, 3%) associée aux hémorra-gies obstétricales 8cas (13,3%). Cette distribution bimo-dale est retrouvée dans toutes les études réalisées dansles pays en voie de développement [1, 2, 11, 12]. Dansles pays développés, les études réalisées depuis lesannées 60 jusqu’au années 90 montrent la disparition

presque totale du 1er pic grâce à la libéralisation des loisde l’avortement. Le 2ème pic est en diminution nette dufait d’une prise en charge précoce de la prééclampsiegrâce aux consultations prénatales [8]. La plupart des études rétrospectives portant sur l’IRA aucours de la grossesse rapportent que la prééclampsie -éclampsie est la principale étiologie de l’IRA [1, 2, 11, 12,13] ; c’est le cas de notre série ou la prééclampsie-éclampsie représente 78,3% des étiologies de l’IRA.Une IRA fonctionnelle modérée est habituelle dans les formessévères de prééclampsie -éclampsie secondaire à la vasocons-triction généralisées et l’hypovolémie. Les études de biopsiesrénales montrent des lésions réversibles d’endothélium glomé-rulaires associées à des atteintes artériolaires et artérielles pardépôts de fibrine intravasculaire [14].L’IRA parenchymateuse est une complication inhabituellede la prééclampsie. Elle revêt deux aspects : le plus sou-vent une nécrose tubulaire aigue et exceptionnellementune nécrose corticale [10,15].L’IRA peut être associée à une thrombopénie et une ané-mie hémolytique qui représente un syndrome hémoly-tique et urémique traduisant une microangiopathie throm-botique. L’IRA apparaît après un intervalle libre de plus de48 heures. Après la délivrance, L’IRA est souvent extrê-mement sévère [16]. Le HELLP syndrome est une complication grave des pré-éclampsies sévères et s’accompagne d’une morbidité et d’unemortalité maternelle et périnatales élevées. Dans notre série,nous avons recensé 15 cas (25%) de HELLP syndrome.Seluck [17] rapporte 14 cas de HELLP syndrome sur 39 casd’IRA obstétricale colligés entre 1989 et1999. L’ HRP est l’une des complications les plus graves de la pré-éclampsie -éclampsie. Le vasospasme, l’hypovolémie, le défi-cit en fibrinolytiques et les troubles de la crase sanguine favo-risent la constitution d’un hématome rétroplacentaire (HRP)qui peut se compliquer d’une IRA. Cette association repré-sente un facteur de mauvais pronostic pour la parturienteavec une incidence élevée de l’IRC et une mortalité accrue[18]. Cette complication est survenu dans 10 cas dans notresérie et dans 4 cas dans la série de Selcuk [17].Les IRA d’origine infectieuse sont dominées par les avor-tements septiques qui restent un problème majeur desanté publique dans les pays en voie de développement.Les autres états septiques sont rares au cours de la gros-sesse ; représentés essentiellement de la pyélonéphriteaigue et les complications post-opératoires de césa-riennes. Cependant, dans l’étude de Ventura [12], la pyé-lonéphrite aigue a été la cause de l’IRA chez 26 femmesenceintes sur 57, soit une fréquence de 45,6%.Les hémorragies obstétricales sont une cause non négli-geable de l’IRA. Elles étaient le facteur étiologique principalde l’IRA chez 13,33% de nos patientes. Les hémorragies du3 ème trimestre et du travail sont souvent graves. Il peuts’agir de placenta praevia, d’HRP, de rupture utérine, d’hé-morragie du postpartum par inertie utérine, rétention pla-centaire ou déchirures cervicale et vaginale. Dans notresérie nous avons retrouvé 3 cas de déchirures cervicale etvaginale, 5 cas d’hémorragies de la délivrance par rétentionplacentaire et inertie utérine. Au cours d’une hémorragieobstétricale, il faut donc restaurer rapidement et d’une façonappropriée le volume plasmatique pour prévenir l’installationd’anomalies fonctionnelles rénales graves.La prévention passe par la lutte contre les avortementsclandestins, l’institution de consultations prénatales, unemeilleure prise en charge des complications obstétricaleset une utilisation judicieuse de médicaments néphro-toxiques. Ces mesures ont permis une diminution specta-culaire des IRA obstétricales dans les pays développés. Le traitement de l’IRA obstétricale reste purement symp-



tomatique. Le remplissage vasculaire associé au traite-ment antihypertenseur permet le maintien du volumeintravasculaire, ce qui représente le meilleur moyen deprévenir l’évolution vers l’IRA organique lors de la pré-éclampsie sévère [19]. La dopamine à faible dose 1-5µg/kg/min diminue les résistances vasculaires systé-miques, augmente le débit vasculaire rénal et la filtrationglomérulaire [20].L’épuration extra rénale (EER) reste la méthode la plusutilisée dans le traitement de suppléance de l’IRA chez lafemme enceinte [1]. Dans notre série, 34 patientes(56,7%) ont bénéficié d’une EER par hémodialyse, cepourcentage rejoint les données de la littérature. Nospatientes ont nécessité en moyenne 2,6 séances avec desextrêmes de 1à 7 séances.Le délai de récupération de la fonction rénale est variableselon les auteurs. Ce délai est de 28 j dans la série deRanderee [11], de 25 j dans la série de Turney [4] et de13 j dans celle de Selcuk [2]. Dans notre étude,ce délaiétait de 8 j en moyenne. L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une complicationredoutable et irréversible de ces différentes étiologies.Elle est due principalement à la nécrose corticale bilatéra-le. Navqui [1] rapporte 26% d’évolution vers l’IRC, dansnotre série, une seule patiente a évolué vers l’IRC(1,7%).La ponction biopsie rénale a révélée une nécrosecorticale bilatérale, ce qui correspond aux données de lalittérature.L’IRA demeure l’une des complications les plus redou-tables en milieu obstétricale. Le taux de mortalité mater-nelle dans la littérature varie de 8,3 à 31% (Tableau IV).Nos résultats sont comparables à ceux des études despays sous développés. L’évolution spectaculaire réaliséedans les pays développés a été obtenue grâce à lameilleure prise en charge des complications obstétricalesde la prééclampsie-éclampsie, à la prise en charge préco-ce des hémorragies obstétricales et à l’amélioration de laqualité des soins et d’asepsie lors des avortements ainsi

qu’au transfert précoce vers des unités de soins intensifsdans des centres dits tertiaires et l’institution rapide desmesures de réanimation et d’EER [8].Le pronostic fœtal au cours de l’IRA obstétricale est trèsréservé et la mortalité péri-natale élevée. Elle varie de 7,7à 63% des cas en fonction du suivi, de la sévérité de l’IRAet des complications associées (Tableau IV).

TTaabb lleeaauu IIVV :: MMoorrttaall iittéé mmaatteerrnnoo --ffœœttaallee aauu ccoouurrssddee ll ’’ IIRRAA oobbssttéétt rr iiccaa llee

Auteurs Pays Mortalité Mortalité maternelle(%) fœtale(%)

SELCUK [2] Turquie 18 28DIAZ [21] Panama 8,3 37,5RANDEREE [11] Afrique du sud 5 55HACHIM [10] Maroc 9,1 63Notre série Maroc 11,7 55

Dans notre série, le taux de mortalité périnatale était de55%. Ce même taux est retrouvé par Randeree [11]. Sansperdre de vue la gravité potentielle de la grande prématu-rité, il apparaît que la prise en charge immédiate dans uncentre de réanimation néonatale, associée à la corticothé-rapie anténatale, a considérablement amélioré le pronosticdes nouveau-nés. Ceci souligne l’importance du transfertmaternofoetal précoce vers un centre de référence [13].

CONCLUSION L’IRA est une situation critique en milieu obstétrical. Laprééclampsie-éclampsie ainsi que leurs complicationsreprésentent l’étiologie la plus fréquente, suivie du chochémorragique et de l’état septique.La consultation prénatale, l’identification des patientes àrisque et une meilleure prise en charge des complicationsobstétricales constituent le meilleur moyen pour prévenircette complication et diminuer la mortalité materno-fœta-le encore très élevée dans notre pays.


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SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS

BRUGADA’S SYNDROME AND ANAESTHESIA : ABOUT A CASE

K. Tarmiz, M. Toumi, A. Slama, A. Hafsa, D. Ben Letaifa, K. Ben JaziaService d’anesthésie-réanimation chirurgicale - Hôpital Farhat Hached Sousse

RRééssuumméé Le syndrome de Brugada est une pathologie associant anomalies électrocardiographiques et troubles du rythme ventri-culaire graves responsables de syncopes ou d’arrêts cardiaques. Le diagnostic est à la fois clinique (syncopes et mortssubites) et électrocardiographique (sus décalage de ST de V1 à V3 et bloc de branche droit) en l'absence de toute car-diopathie. Durant une anesthésie générale, plusieurs facteurs (médications, hypothermie, bradycardie) peuvent précipi-ter la survenue d'un trouble du rythme grave. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 28 ans, connu porteur du syndrome de Brugada depuis un an, et pro-posé cataracte pour post-traumatique. L'ECG pré-opératoire a trouvé un bloc de branche droit incomplet et un sus-déca-lage de ST de V1 à V4. L'induction anesthésique a été réalisée par propofol (400 mg), rémifentanil (80 µg) et atracu-rium (40mg). L'entretien de l'anesthésie a été assuré par l’association propofol et rémifentanil au pousse seringue élec-trique. En peropératoire, deux épisodes de bradycardie à 40 battements/min sont survenus et ont nécessité l’admi-nistration d’atropine. Les suites opératoires ont été marquées par la survenue d’une syncope à J1 postopératoire, spon-tanément résolutive. MMoottss ccllééss :: AAnneesstthhééss iiee -- CCoommppll iiccaattiioonnss -- SSyynndd rroommee ddee BBrruuggaaddaa -- TTrroouubblleess dduu rryytthhmmee


AAbbss tt rraa ccttBrugada’s syndrome is charaterized by an abnormal ECG pattern and serious ventricular rhythme disturbances leading tosyncope and cardiac arrest. Diagnosis is based on clinical findings (syncope and sudden death) and on ECG features (rightbundle branch block and ST segmental elevation in the precordial leads V1 - V3) without underlying structural heart disea-se. During general anaesthesia several factors such as medication, hypothermia, bradycardia way pricipitate malignantdysrhythmia in a patient. In this study we report the case of a 28-year-old patient suffering from Brugada’s syndrome fora year who had to be operated on for post-traumatic cataract. Pre-operative ECG revelated an incomplete right bundlebranch block and ST segment elevation V1-V4.Anaesthesia was induced by administration of propofol (400 mg), remifentanil (80µg) and atracurium (40mg) and main-tained by propofol and remifentanil delivered through au syringe pump. PPreoperatively, the patient had two episodes ofbradycardie (40 beats per minute) necessitading the administration of atropine. Postoperatively, on the day following theintervention, the patient had a syncope and recoved spontaneously.KKeeyy wwoorrddss :: AAnnaaeesstthhee ssiiaa -- BBrruuggaaddaa’’ ss ssyynndd rroommee -- CCoommpp lliiccaa ttiioonn


INTRODUCTIONLe syndrome de Brugada est une pathologie associantanomalies électrocardiographiques et troubles graves durythme ventriculaire. Le diagnostic est à la fois cliniquedevant des syncopes ou des morts subites, et électrocar-diographique (Sus décalage de ST de V1 à V3 et bloc debranche droit) en l'absence de toute cardiopathie [1]. L’anesthésie générale des patients porteurs de ce syndro-me peut précipiter la survenue d'un trouble du rythmegrave par plusieurs mécanismes (médications, bradycardie,hypothermie). Cependant, aucun consensus n'a été établiquant à la prise en charge péri-opératoire des patientsatteints de ce syndrome, et les observations rapportantl'anesthésie de tels patients sont rares dans la littérature.

OBSERVATION Il s'agit d'un patient de sexe masculin âgé de 28 ansadmis au service d'ophtalmologie pour cataracte post-traumatique. Il est connu porteur d'un syndrome deBrugada découvert un an auparavant au décours de lasurvenue de syncopes. Le patient a refusé l'implantation d'un défibrillateur inter-ne, et n’a pas été suivi depuis.

A l'admission, l'examen clinique est sans anomalies. L'ECGpré-opératoire a trouvé un bloc de branche droit incomplet etun sus-décalage de ST de V1 à V4 (figure1). L'échocardiographie et la radiographie du thorax étaient normales.Le patient a été informé du risque anesthésique. Il a reçu enprémédication à base de d’hydroxyzine et de midazolam.Le monitorage a comporté un électrocardioscope, uneoxymétrie pulsée, une capnométrie et une mesure auto-matique de la pression artérielle non invasive. Un défibril-lateur externe a été placé dans la salle. L'induction a été réalisée par propofol 400 mg, rémifen-tanil 80 µg et atracurium 40mg. L'intubation oro-trachéa-le a été facile et ne s'est pas accompagnée de modifica-tions hémodynamiques. L'entretien de l'anesthésie a étéassuré par l’association propofol et rémifentanil au pous-se seringue électrique. En peropératoire, deux épisodes de bradycardie à 40battements/min sont survenus et ont nécessité l’adminis-tration d’atropine. L'intervention a duré 45 min. Le patient a été extubé surtable sans incidents. Les suites opératoires ont été marquées par la survenue d’unesyncope à J1 postopératoire, spontanément résolutive.

Correspondance :Dr. K. BEN JAZIAE-mail : [email protected]

CC AA SSC l i n i q u e s


Figure 1 : Tracé ECG du patient

DISCUSSION Le syndrome de Brugada a été identifié en 1992 par lesfrères Brugada [2]. Il associe des anomalies électrocar-diographiques et des troubles du rythme ventriculairesgraves. Les manifestations cliniques de ce syndrome sont essen-tiellement la survenue de syncopes et de morts subites.L’ECG de base est caractérisé par un aspect particulierassociant [3] :- Un bloc de branche droit avec élévation du point J.- Sus-décalage du segment ST supérieur à 0,1 mv en V1-V2-V3. Cet aspect est variable dans le temps et peutmême être transitoire.Depuis sa description initiale, un deuxième aspect ECG,différent de l’aspect typique a été décrit. Il s’agit d’un sus-décalage concave du segment ST en dérivations anté-rieures, dit « aspect en selle » ou aspect « atypique » [4]La prévalence réelle de l’affection n'a pas été déterminée[5]. Elle est estimée à 1/2000 à 1/5000 dans la popula-tion occidentale. Le syndrome de Brugada serait à l'ori-gine de 4 à 10 morts subites par 10000 habitants par anen sud-est de l'Asie, véritable zone endémique [6, 7]. C’est un syndrome familial à prédominance masculine(90% des sujets atteints) [1].Sa transmission est auto-somique dominante avec une pénétrance variable [8].Notre patient rapporte dans ses antécédents familiaux lanotion de syncope chez une sœur et un cousin germain.L’âge moyen de survenue des troubles du rythme est de40 ans mais ces troubles ont été rapportés entre l’âge de2 ans et 77 ans [8].Le syndrome de Brugada est dû à une mutation auniveau du gène SCN5A du chromosome 3, codant pourle canal sodique des cellules cardiaques humaines [9] .Cette mutation a été trouvée chez environ 20 à 30 %des patients atteints du syndrome de Brugada [10, 11].Ceci engendre une diminution du nombre de canauxfonctionnels dans la membrane des myocytes et unehétérogénéité de repolarisation puisque ce canal est plusreprésenté dans les myocytes épicardiques [12].D'après Chen et al. ce syndrome serait responsable de 40à 60% des fibrillations ventriculaires idiopathiques [9].Ainsi, tout patient ayant des antécédents de fibrillationventriculaire idiopathique devrait être considéré et évaluéen tant que porteur d'un syndrome de Brugada [13]

La prise en charge anesthésique du patient atteint d’unsyndrome de Brugada n’a pas été clairement définie. Eneffet, aucun consensus n’a été établi sur la conduite del’anesthésie chez les patients porteurs de ce syndrome.Durant l'anesthésie, plusieurs situations et médicationspeuvent précipiter la survenue d'une fibrillation ventri-culaire.La survenue d'une bradycardie per-opératoire augmen-terait le risque de passage en fibrillation ventriculaire[14]. De même, les variations per-opératoires de la tem-pérature semblent avoir les mêmes effets néfastes[15].La fièvre semble pouvoir induire des modificationsélectriques [16].De même, des problèmes peuvent se poser avec desdrogues d'utilisation courante en per-opératoire. Eneffet, les anti-arythmiques de classe IA, bloqueurs descanaux sodiques, peuvent induire une surélévation dusegment ST [17]. Ces drogues (ajmaline et procainami-de) doivent être proscrites chez les patients porteurs dusyndrome de Brugada [18-20].Les drogues de classe IC (Flécainide) et de classe IIIsemblent aussi induire des modifications du segment ST[7], tandis que celles de classe IB (mexiletine et lidocai-ne) ne semblent pas avoir d'effets chez ces patients [21].Les agonistes des récepteurs α - adrénergiques entraî-nent une augmentation du sus ß - décalage de ST chezles patients atteints du syndrome de Brugada [22].Les agonistes-adrénergiques type isoproternole peuventêtre utiles lors de la survenue per-opératoire de modifi-cations électriques [11] alors que les-bloquants peuventaggraver la symptomatologie électrique [23, 24].Le monitorage per-opératoire dépend du type de chirur-gie et de sa complexité (comme la chirurgie cervicale àhaut risque d'arythmies d'origine vagale). Certainsauteurs préconisent en plus du monitorage classique,une mesure invasive de la pression artérielle ainsi qu'unmonitorage du segment ST [25].En l'absence d'un défibrillateur interne, un défibrillateurexterne doit être obligatoirement disponible dans lasalle.L'utilisation des anesthésiques volatiles comporte cer-taines particularités. Ces produits entraînent un allonge-ment du segment QT chez les sujets porteurs du syn-drome du QT long. Ceci s'observe avec l'isoflurane etnon avec le sévoflurane. Le sévoflurane semble être l'anesthésique volatile dechoix dans le syndrome de Brugada étant donné que lamutation du gène SCN5A a été étroitement liée à celledu syndrome du QT long [26].L'antagonisation de la curarisation par la néostigminesemble induire des modifications du segment ST [7,12,21]. Celle-ci a été proscrite par certains auteurs.Les modifications du tonus du système neveux autono-me, comme celles occasionnés par la douleur post-opé-ratoire, contribuent à la survenue de troubles du rythme[4, 26].Une analgésie post-opératoire adéquate est ainsiobligatoire.En 2003, Phillips et al. ont rapporté l'interaction entre labupivacaine par voie épidurale et le syndrome deBrugada au cours de l'utilisation de celle-ci à visée anal-gésique en chirurgie digestive [27] mais ceci reste tou-

SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS K. TARMIZ


SYNDROME DE BRUGADA ET ANESTHESIE. A PROPOS D’UN CAS K. TARMIZ

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jours insuffisant pour proscrire l'utilisation de cettemolécule par voie épidurale.Les troubles du rythme et les modifications du segmentST sont plus fréquemment observés en post opératoireprécoce [28].Ceci a été observé dans notre observation.Les patients doivent être alors étroitement surveillés enunité de soins intensifs post-opératoires afin de détec-ter ces troubles et de les traiter.

CONCLUSION L'anesthésie du patient porteur d'un syndrome deBrugada comporte un risque non négligeable de surve-nue de troubles du rythme et de mort subite favorisé parcertaines médications. Cependant, aucun consensus n'aété établi pour la prise en charge péri-opératoire despatients atteints de ce syndrome.

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d’Anesthésie-Réanimationet de Médecine d’urgence


OBSERVATIONIl s’agit d’un homme âgé de 76 ans proposé pour cata-racte de l’œil droit. Il a été opéré pour cataracte de l’œilgauche sous anesthésie péri-bulbaire, sans incidents, septans auparavant.Nous avons de nouveau opté pour une anesthésie péri-bulbaire selon la technique standard utilisant 2 injectionstranscutanées, avec une aiguille de 22 gauges longue de35 mm. La solution anesthésique était faite d’un mélan-ge comportant 50% de lidocaïne à 2 p.100 adrénalinéeet 50% de bupivacaïne à 0,5 p.100.La ponction inférieure a été réalisée dans la région tem-porale au tiers externe du bord supérieur du rebord orbi-taire inférieur. L’aiguille est d’abord perpendiculaire auplan frontal, puis, après avoir dépassé l’équateur duglobe, elle est dirigée environ 30° vers le haut et un peuen dedans. Après s’être assuré de l’absence de reflux desang à l’aspiration, 7 ml de la solution anesthésique ontété injectés. La deuxième injection a été faite dans larégion nasale supérieure en regard de l’échancrure sus-orbitaire. L’aiguille est d’abord dirigée 30° vers le haut,puis perpendiculaire au plan frontal après avoir dépassél’équateur du globe, 2ml de la solution anesthésique ontété injectés.Quelques secondes après la fin de la deuxième injection,le patient a présenté des frissons, une tachycardie sinu-sale à 160 bpm, une hypertension artérielle à 200/80mmHg, suivies d’une altération de l’état de conscienceavec arrêt respiratoire. Le patient a été ventilé au masque avec maintien de lasaturation pulsée à 99 p.100. L’hypertension artérielle aété traitée par des bolus de nicardipine (0.5 mg en IVD).L’évolution a été favorable avec reprise d’une ventilationspontanée, retour aux chiffres tensionnels habituels ainsique la récupération d’un état de conscience normal aubout de 30 minutes. Le patient a été opéré un mois plustard sous anesthésie générale.

DISCUSSIONL’artère ophtalmique inférieure peut avoir une position anor-male, en dessous du nerf optique, ce qui la rend exposée auxponctions accidentelles (15 p.100 des cas) [1]. Une diffusion artérielle rétrograde des anesthésiques locauxaprès brèche de l’artère ophtalmique peut donc être évoquée,en fait la pression d’injection inverserait le flux de l’artère oph-talmique, faisant refluer l’anesthésique local jusqu’au polygonede Willis d’où il repartirait, dans le sens antérograde, vers lesartères à destinée céphalique.La perte progressive de l’état de conscience, l’absence decollapsus ou de convulsions, le fait que le patient ne se soitpas plaint d’un goût métallique font que l’hypothèse d’uneinjection intra-vasculaire accidentelle de la solution anesthé-sique soit peu probable. Le mécanisme le plus vraisemblableserait l’injection directe du produit anesthésique sous lemanchon dural entourant le nerf optique, c'est-à-dire enzone rétrobulbaire intra-conique. L’utilisation d’une aiguillelongue de 35 mm et l’inclinaison de celle-ci vers l’intérieur etle haut rendent compte de ce risque, bien connu dans lecadre d’une anesthésie rétrobulbaire avec une incidenceestimée de 1/350 à 1/500 [2].L’injection sous-arachnoïdienne est grave, les anesthésiqueslocaux diffusent alors vers le tronc cérébral. Deux à 40minutes après la ponction se développent des signes respi-ratoires et/ou cardiovasculaires et/ou neurologiques. Quandle volume injecté est faible, seules les paires crâniennessont atteintes avec, le plus souvent, des troubles de l’audi-tion et/ou une dysphagie et/ou une paralysie faciale ipsi oubilatérale. Par contre si le volume injecté est important, lepatient peut développer une bradypnée voire une apnée. Ladiffusion au système sympathique engendre habituellementune tachycardie et une élévation tensionnelle, puis survientune hypotension avec bradycardie pouvant aboutir au col-lapsus voire à l’arrêt cardiaque.Le traitement est symptomatique : assistance ventilatoire,atropine et/ou vasopresseurs en cas de bradycardie/hypo-tension.

ANESTHESIE DU TRONC CEREBRAL APRES ANESTHESIE PERIBULBAIRE

BRAINSTEM ANESTHESIA AFTER PERIBULBAR ANESTHESIA

Y. Saidi*, S. Kamoun*, A. Slama*, K. Erraies**, M. Ben Gharbia**, A. Ouertani**, A. Daoud** S ervice d’Anésthesie-Réanimation , CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie** Service d’Ophtalmologie, CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie

RRééssuumméé Nous rapportons l’observation d’un homme de 76 ans, programmé pour chirurgie de cataracte de l’œil droit, qui a pré-senté une complication rare et grave de l’anesthésie péri-bulbaire avec coma et arrêt respiratoire. Les circonstances desurvenue et l’évolution nous font retenir le diagnostic d’anesthésie du tronc cérébral, complication plus souvent décriteaprès bloc rétrobulbaire.Cette observation souligne la nécessité du monitorage des signes vitaux et la présence d’un médecin anesthésiste lorsdes anesthésies locorégionales en ophtalmologie. MMoottss ccllééss :: AAnneess tthhééssiiee ppéérr ii--bbuu llbbaa iirree -- AAnneesstthhééss iiee rrééttrroobbuullbbaaii rree -- CCoommpp lliiccaatt iioonnss


AAbbss ttrraacc ttWe report a case in which is a rare and serious complication with coma and respiratory arrest occurred after peribulbaranesthesia for cataract surgery. Time course of symptoms and favourable outcome led to the diagnosis of brainstem anes-thesia which was wore frequently observed after retrobulbar block.Events of this type confirm the contention that careful monitoring of the vital signs and the contribution of an anesthe-siologist are essential to ensure safety and comfort for patients during surgery.KKeeyy wwoorrddss :: CCoommpp lliiccaatt iioonnss -- PPeerriibbuu llbbaarr aanneesstthheess iiaa -- RReett rroobbuullbbaarr aanneess tthheessiiaa


Correspondance :Dr. Y. SaidiE-mail : [email protected]


Dans le cas rapporté, nous n’avons pas constaté de col-lapsus et l’hypertension artérielle a été contrôlée par desbolus de nicardipine.L’évolution, lorsque la prise en charge est précoce, estgénéralement favorable. L’anesthésie du tronc cérébral selève en 30 à 120 minutes selon la nature et le volume desanesthésiques locaux.La prévention passe par l’injection strictement péri-bul-baire des anesthésiques locaux. La technique étant «aveugle », l’anatomie de la cavité orbitaire variable et labarrière entre le cône et la graisse intra orbitaire virtuel-le[5,6], la certitude de l’injection strictement péri-bulbaireest rarement acquise, même lorsque la technique est irré-prochable et l’opérateur expérimenté. Pour diminuer lerisque de ponction du manchon dure-mérien, deuxmoyens sont proposés [7] :• L’utilisation d’aiguilles courtes. En effet bien que la dis-tance entre la zone inféro-temporale et le foramenoptique varie de 42 à 54 mm, la bonne diffusion des anes-thésiques locaux permet le blocage du nerf ciliaire mêmesi ceux-ci sont injectés depuis une faible profondeur. Ainsi

une aiguille de 31 mm est largement suffisante [4]. Deplus, les études anatomiques, radiographiques et ultraso-nographiques objectivent qu’au delà de 31 mm, le biseaude l’aiguille peut ponctionner le nerf optique [4,8]. Aussicertains recommandent des aiguilles de 30, 25 voire 16mm [6, 9, 10]. Les volumes utilisés sont alors supérieurs,passant de 3-5 à 8-10 ml de solution.• Le maintien de l’œil en position neutre [4] contrairement àce qui a pu être préconisé pendant de nombreuses années.

CONCLUSIONL’anesthésie péri-bulbaire a gagné en popularité ces dixdernières années, du fait d’un bénéfice comparable àl’anesthésie rétro-bulbaire avec une moindre morbidité[11,12]. Il ne faut pas pour autant banaliser cette tech-nique qui nécessite un bon apprentissage afin de minimi-ser le risque de passage intra-arachnoïdien des anesthé-siques locaux .Et, comme pour toute anesthésie locoré-gionale, surveillance et matériel de réanimation doiventencadrer sa pratique.

ANESTHESIE DU TRONC CEREBRAL APRES ANESTHESIE PERIBULBAIRE Y. SAIDI

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1erCongrès de la Société Française

de Médecine d’Urgence

30, 31 Mai et 1er Juin 2007Palais des Congrès - Paris

www.urgences-lecongres.org

J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIV - P. 35Correspondance : Dr. S. EL YOUSSOUFIEmail : [email protected]

THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS

POSTPARTUM OVARIAN VEIN THROMBOPHLEBITIS. ABOUT 2 CASES

S. El Youssoufi, S. Salmi, M. MguilService d’Anesthésie-Réanimation Obstétricale - CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RRééssuumméé La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) est une complication rare mais grave du post-partum. Nous rapportonsune première observation d'une patiente de 40 ans qui a présenté à J3 du post-partum un tableau clinique et échogra-phique évoquant une appendicite aiguë. L'intervention chirurgicale a porté le diagnostic de thrombophlébite de la veineovarienne droite. La patiente est décédée à J6 postopératoire dans un tableau de choc septique. La deuxième patiente âgée de 25 ans a présenté à J3 du post-partum après mort fœtale in utero un syndrome fébrileavec douleur de la fosse iliaque droite. L’échographie abdominale, la TDM abdominale et l’échodoppler pelvien étaient enfaveur d’une thrombophlébite de la veine ovarienne droite. L’évolution a été favorable sous traitement anticoagulant.Le diagnostic doit être évoqué devant tout tableau douloureux abdominal fébrile du post-partum. Il doit être porté rapi-dement en s'aidant de l'échographie voire de la TDM ou de l'IRM pour instituer un traitement médical le plus souvent effi-cace évitant ainsi une intervention chirurgicale inutile.MMoottss cclléé ss :: PPoosstt --ppaarrttuumm -- TThhrroommbboopphhlléébbiittee -- VVeeiinnee oovvaarriieennnnee


AAbbss tt rraa ccttOvarian vein thrombophlebitis (OVT) is a rare but serious postpartum complication. Our first case is that of a 40-year -old patient who presented on day 3 in the postpartum with a suspected diagnosis of acute appendicitis suggested by cli-nical and ultra-sound examination findings. On laparatomy, she was found to have a right OVT. The patient died threedays later ( postpartum days 6 of septic shock). The second case concerned a 25 -year-old patient who, on day 3 in thepostpartum following intra uterime fetal death, presented with fever and pain in the reght iliac fossa - Ultrasound, CTscan and echodoppler abdominal examination findings were in favour of reght OVT. The patient, started on anticoagu-lant therapy, evolved favourably. Ovarian vein thrombophlebitis should be suspected in case of fever associated with acute abdominal pain during the post-partum period. Ultrasound,CT scan or MRI should provide diagnostic clues and thus prevent unnecessary surgery.Effective medical therapy can then be started.KKeeyy wwoorrddss :: OOvvaarr iiaann vveeiinn -- PPoo sstt--ppaarrttuumm -- TThh rroommbboopphhllee bbiitt iiss


INTRODUCTIONLa thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO) est unecomplication rare et potentiellement grave qui survienthabituellement entre le 3ème et le 9ème jour en post-partum. L'extension cave inférieure est fréquente, lerisque d'embolie pulmonaire est cependant exceptionnel.La symptomatologie clinique est variable et non spécifiqueet ne permet pas souvent d'évoquer immédiatement lediagnostic, celui-ci pourrait être évoqué à un stade tardiflors d'une intervention. Depuis l'avènement de l'échodop-pler, le diagnostic est devenu aisé mais à condition d'ypenser. Nous rapportons deux observations de TVO colli-gées au service de la réanimation obstétricale du CHU IbnRochd de Casablanca, et nous en aborderons les aspectsphysiopathologiques, cliniques, paracliniques et thérapeu-tiques.

OBSERVATION 1 Mme F, âgée de 40 ans, grande multipare, 5 enfantsvivants ayant accouché à domicile par voie basse donnantnaissance à un nouveau-né de 3200 g, Apgar 10/10 etdont les suites de couches ont été marquées par unehémorragie de la délivrance secondaire pour laquelle ellefut admise dans notre service.A l'admission, la patiente était consciente GCS 15/15, sansdéficit neurologique, une TA à 90/60 mmHg, une FC à 120batt/min, une température à 37°C et un saignementmodéré et continue par la filière génitale.Sous anesthésie générale, l'examen sous valves objectiveune lésion cervicale à midi et un saignement d'origineendo-utérine, une révision utérine a été réalisée avec

suture de la lésion cervicale. Sur le plan biologique, onnote une anémie à 6,2 g/100 ml, une thrombopénie à69000/mm3 et un bilan de coagulation normal. Parailleurs, l'ionogramme sanguin était normal.L'évolution sous traitement médical (remplissage vasculai-re et transfusion sanguine) a été marquée par une stabi-lité de l'état hémodynamique TA à 100/70 mmHg, FC à 90batt/min et une apyrexie.A J3 post-partum, apparition d'un délire voire confusionmentale et une hyperthermie à 40°C et l'examen cliniqueétait normal notamment pas de syndrome méningé, endehors d'une sensibilité de la fosse iliaque droite (FID).Devant la persistance de la douleur au niveau de la FIDet la température à 40°C, une échographie abdomino-pel-vienne a été réalisée montrant une agglutination desanses intestinales au niveau de la FID autour d'un appen-dice inflammatoire en voie d'abcédation et un épanche-ment minime en inter-anses.La TDM cérébrale était sans particularités, de même quel'échodoppler des membres inférieurs.A ce stade, on assiste à une dégradation de la fonctionrénale : urée à 2,30 g/l, créatininémie à 45 mg/l et unehyperleucocytose à 16510/mm3, une hyperplaquettose à749000/mm3, un TP à 52%, un TCA : 44"/30". Ce tableauclinique et échographique plaide en faveur d'un plastronappendiculaire et l'intervention fut décidée. On découvreun appendice macroscopiquement normal, un discretépanchement intrapéritonéal au niveau de la FID et unethrombose du plexus veineux latéro-utérin droit : appen-dicectomie de principe et résection du segment ovarienthrombosé. L'examen anatomopathologique des pièces


était en faveur d'une thrombose septique de la veine ova-rienne droite par accumulation du matériel fibrino-leuco-cytaire, de nombreux polynucléaires altérés et des lésionsd'endoappendicite aiguë.Une antibiothérapie et une anticoagulation par une HBPMont été démarrées.A J2 postopératoire, apparition d'une distension abdomi-nale importante, avec vomissements et reprise du transitsous forme de diarrhées.Une échographie abdominale de contrôle couplée au dop-pler avait montré un utérus en involution avec une ligne devacuité libre, une importante distension colique et intestina-le, avec un liquide de stase. Par ailleurs, la veine cave infé-rieure (VCI) rétro-hépatique, les vaisseaux mésentériquessupérieurs sont perméables et libres de tout thrombus.La TDM abdomino-pelvienne a été indiquée devant untableau faisant craindre un infarctus mésentérique. Cettedernière n'avait pas objectivé d'obstacle ou d'épaississe-ment de la paroi digestive en dehors de la distension intes-tinale diffuse. Par ailleurs, l'utérus est augmenté de volumeà centre hypodense avec disparition de l'hypodensité de lagraisse rétropéritonéale pelvienne de la région sacrée fai-sant suspecter un processus inflammatoire ou infectieux.Une reprise chirurgicale a été décidée à J4 postopératoi-re, montrant une occlusion intestinale fonctionnelle sansobstacle évident.L'évolution ultérieure a été marquée par l’altération del'état hémodynamique nécessitant la mise sous dopami-ne à 10 µg /kg/min et adrénaline à 2 mg/h.La patiente est décédée à J6 postopératoire dans untableau de choc septique.L'examen anatomopathologique post mortem de la pièced'hystérectomie avait montré une nécrose utérine d'origineseptique.

OBSERVATION 2 Mme B, âgée de 25 ans, primipare, primigeste, sans anté-cédents pathologiques particuliers, enceinte de 25 SA,admise a la maternité pour métrorragies avec ruptureprématuré des membranes. L’examen à l’admission trou-ve une patiente consciente, TA = 120/70 mmHg, FC = 80batt/min. L’évolution a été marquée par l’expulsion d’unmort frais après 24 heures. A J3 du post-partum lapatiente développe une fièvre à 39°C avec frissons etdouleur au niveau de la fosse iliaque droite. L’examen cli-nique était sans particularités et la biologie montrait unehyperleucocytose à 15600/ mm3. Une échographie abdo-minale réalisée a montré un utérus en involution normale,un appendice d’aspect normal, avec une masse hyperécho-gène hétérogène siégeant au contact de l’ovaire droit mesu-rant 43 x 20 mm. La TDM abdominale a montré une struc-ture hypodense tubulaire dilatée entourée d’une fine paroiprenant le contraste, accompagnant le bord externe del’uretère droit, suivie depuis la veine cave inférieure jusqu’auniveau de l’abouchement au niveau de l’ovaire droit corres-pondant à la veine ovarienne thrombosée (Fig 1).L’échodoppler pelvien a confirmé le diagnostic en mon-trant la thrombose de la veine ovarienne qui est suiviedepuis l’ovaire jusqu’au niveau de la VCI (Fig 2).La patiente a été mise sous antibiothérapie et traitementanticoagulant. L’ évolution a été favorable avec apyrexie et disparitionde la douleur de la FID.

Figure 1: Coupe TDM axiale après injection du produit decontraste montrant un rehaussement annulaire avec un

centre hypodense de la lumière de la veine ovarienne droite

Figure 2: Coupe sagittale Doppler couleur montrant unestructure tubulaire hypoéchogène sans signal couleurintra luminal en avant de la VCI correspondant à une

veine ovarienne droite thrombosée

DISCUSSIONLa TVO peut s'observer au cours d'affections inflammatoirespelviennes, dans les suites de chirurgie gynécologique ouêtre en rapport avec une atteinte néoplasique [1].L’incidence de la thrombophlébite de la veine ovarienneen post-partum (TVOP) varie de 0,05 [2] à 0,18 % [3]soit 1/2 000 à 1/600 naissances avec un taux 10 fois plusélevé au décours d’une césarienne (1/800) par rapport àla voie basse (1/9 000) [4]. La faible fréquence retrouvéedans la littérature peut être en rapport avec le manque dereconnaissance clinique plutôt qu’à la rareté de cette enti-té. L’atteinte de la veine ovarienne semble correspondre àenviron 45 % des thrombophlébites pelviennes [5].Trois facteurs sont incriminés dans sa genèse : la staseveineuse, l'infection et l'hypercoagulabilité. L’état d’hyper-coagulabilité résulte d’une augmentation de la productionde certains facteurs pro-coagulants inhérente à la gros-sesse et ce jusqu’à six semaines en post-partum (diminu-tion de la protéine S et de l’activité fibrinolytique, aug-mentation des facteurs VII, VIII, IX, X et du fibrinogène)[6]. La stase veineuse est une conséquence de la dilata-tion des veines ovariennes pendant la grossesse associéeà un ralentissement du flux sanguin veineux survenantdans le post-partum immédiat [7].Les veines ovariennes sont longues, non ramifiées et pos-sèdent un certain nombre de valvules qui deviennentincompétentes du fait de la dilatation. Les TVO survien-nent ainsi le plus souvent en post-partum.L’altération de la paroi veineuse peut être la résultantedes différents processus : traumatisme macroscopiquedirect occasionné par une extraction instrumentale, unecésarienne, une délivrance artificielle, une révision utéri-

THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS S. EL YOUSSOUFI

VOD thrombosée


ne; ou traumatisme microscopique indirect secondaire àune infection endo-utérine se propageant à l’annexe puisà l’ovaire via les plexus veineux pelviens (utérin et vagi-nal). Une endométrite est retrouvée dans 45 % des caspar Brown [3] et dans 67 % des cas par Dunnihoo [2].L’élément initiateur de la TVOP est difficile à connaître :thrombus pelvien se surinfectant secondairement, infec-tion pelvienne à l’origine d’une thrombose pelvienne, voireles deux mécanismes simultanément.L'atteinte droite est la plus fréquente (80% des cas),16% à gauche, bilatérale dans 4% [8], pouvant être expli-quée par la compression de la veine ovarienne droite parl'utérus gravide et l'existence d'un flux rétrograde auniveau de la veine ovarienne à gauche protégeant celle-ci d’une infection ascendante [9]. Dans nos deux obser-vations la localisation de la TVO était à droite.La symptomatologie clinique est trompeuse et aspécifique. Lessymptômes apparaissent habituellement lors du premier moisdu post-partum avec une prédominance lors de la premièresemaine [2,3]. La TVOP peut être contemporaine d’une fièvreisolée et/ou associée à des frissons et à une tachycardie. Lesmanifestations digestives sont représentées par des nausées,des vomissements, un ténesme et une épreinte (par atteintedu plexus veineux rectal), un iléus réflexe, voire une douleurabdominale. Ces signes peuvent intéresser la fosse iliaque(droite le plus souvent) et/ ou la fosse lombaire et l’anglecosto-vertébral et aboutir à un tableau abdominal chirurgicalavec une défense et une irritation péritonéale. La pollakiurie(par atteinte du plexus veineux vésical) est également souventassociée. L’inspection révèle, dans certains cas, des varicesvulvaires, une turgescence unilatérale d’une grande lèvre et unoedème du clitoris (par atteinte du plexus veineux périnéal).Nous pouvons percevoir, à la palpation abdominale, une massecaractéristique (tubulaire, prenant naissance au niveau de lacorne utérine et remontant en direction de la fosse lombaireoù elle disparaît) et au toucher vaginal, un cordon veineuxinduré et sensible au niveau d’un cul-de-sac vaginal et/ou unemasse latero-utérine [10].Le tableau clinique peut faire évoquer une appendiciteaiguë, c'est le cas de notre première observation, uneinfection urinaire aiguë ou une infection pelvienne. Parfoisla symptomatologie est pulmonaire, elle est le plus sou-vent secondaire à une embolie pulmonaire massive com-pliquant l’extension pelvienne de la thrombose, touchant

THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE OVARIENNE EN POST-PARTUM. A PROPOS DE DEUX CAS S. EL YOUSSOUFI


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les plexus veineux du ligament large, la veine cave infé-rieure ou la veine rénale [11,12]. Sur le plan paraclinique, L’échographie couplée au Doppler estde réalisation simple et permet de porter le diagnostic. Ellevisualise une image endoluminale hyperéchogène et hétéro-gène, avec absence de signal au Doppler couleur et signal platau Doppler pulsé en cas de thrombose complète [13]. La TDMmontre une veine ovarienne élargie hypodense avec prise decontraste périphérique, la présence d'une hypodensité gazeu-se à l'intérieur du thrombus signe le caractère septique de l'af-fection (cas de notre première patiente). L'IRM montre en T1un signal intermédiaire, en T2 la veine thrombosée présentantun aspect en cocarde avec hypo-intensité centrale [9].L'échographie éventuellement couplée au Doppler, la TDMet l'IRM permettent d'objectiver l'extension cave inférieu-re [9, 12,14].Le traitement médical consiste en l'administration d'uneanticoagulation à dose efficace et d’une antibiothérapie àlarge spectre, active sur les germes anaérobies et lesbacilles gram négatifs [15]. En cas d’efficacité, la défer-vescence thermique s’obtient en 48-72 heures avec unerégression de la douleur. La durée du traitement est empi-rique, deux à trois semaines d’antibiotiques et trois à sixmois d’anticoagulants. Aucune étude n’a précisé la duréeoptimale de ce traitement.Il est nécessaire d’avoir, à distance, un suivi évolutif (écho-graphique et/ou TDM) des TVOP pour s’assurer de l’efficaci-té thérapeutique et de leur disparition complète. La meilleure prévention des TVOP réside dans la préventionde tout geste potentiellement septique et/ou traumatiquependant l’accouchement et la délivrance. Un bilan de throm-bophilie devra également être proposé à distance de l’épi-sode et de tout traitement anticoagulant [6, 16].

CONCLUSIONLa thrombophlébite de la veine ovarienne est une compli-cation rare mais grave du post-partum. La symptomatolo-gie clinique est variable, non spécifique et trompeuse. Le traitement associe une antibiothérapie à large spectreet des anticoagulants. Le suivi évolutif est indispensable,afin d’apprécier l’efficacité thérapeutique par la constata-tion de la disparition complète de la TVOP. L'échodop- plerest un moyen simple et reproductible de surveillance évo-lutive mais il est opérateur dépendant.


6,7g/dl) une splénectomie d’hémostase a été pratiquée.A H48 post traumatisme, devant une altération de l’étatde conscience (GCS 8/15), le patient a été sédaté, intubéet ventilé. Un deuxième scanner cérébral n’a pas déceléd’aggravation des lésions.L’évolution a été favorable, le drain thoracique a été enle-vé à J5, le patient a été extubé à J8 post traumatisme etmis sortant à J15 sans séquelles, notamment pas de défi-cit neurologique.

FFiigguu rree11 :: PPnneeuummoo rraa cchh iiss ss’’éétteennddaann tt ddee CC22 àà CC55..

INTRODUCTION La présence d’air épidural ou pneumorachis a rarementété décrite, en particulier en association avec un trauma-tisme thoracique fermé [1,12]. Nous rapportons un cas depneumorachis cervical post-traumatique avant de passeren revue les données de la littérature.

OBSERVATION Patient âgé de 22 ans, victime le 24/09/2005 d’un acci-dent de la voie publique, piéton heurté par un véhiculeléger (réception sur la tête et l’hémicorps gauche), occa-sionnant un polytraumatisme. L’examen au service des urgences trouve un patient agité(GCS=13/15) sans signes de localisation,une TA 120/70mmHg, un pouls à 90 batt/min, une polypnée à 25 c/min,un emphysème sous cutané de l’hémithorax droit remon-tant au cou et une sensibilité de l’hypochondre gauche. Le bilan radiologique a montré à la:• TDM cérébrale: une hémorragie méningée, un oedèmecérébral diffus avec une contusion frontale droite.• TDM cervicale: un pneumorachis s’étendant de C2 à C5,un rachis cervical normal par ailleurs (Figure1).• Radiographie du thorax : un pneumothorax droit incom-plet, un emphysème sous cutané, une fracture 7ème-8ème cotes droites.• TDM abdominale : une lésion splénique hilaire, un épan-chement intrapéritonéal de moyenne abondance, unemphysème sous cutané disséquant les muscles de laparoi thoracique et abdominale droite.Un drain thoracique a été mis en place en urgence etdevant l’altération de l’état hémodynamique avec déglo-bulisation aigue (chute du taux d’hémoglobine de 13,9 à

LE PNEUMORACHIS CERVICAL : COMPLICATION RARE DU TRAUMATISME THORACIQUE.A PROPOS D’UN CAS

CERVICAL PNEUMORACHIS FOLLOWING CHEST TRAUMA : ABOUT A CASE

T. Regaya *, A. Cherif *, Y. Saîdi*, A. Missaoui *, E.Ben Saîd *, N. Najah **, Daoud A**Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie. **Service de Chirurgie B - CHU Charles Nicolle - Tunis - Tunisie.

RRééssuumméé Le pneumorachis, défini par la présence d’air à l’intérieur du canal médullaire, est une complication rarement rapportéeau décours du traumatisme thoracique. Quelques cas seulement ont été rapportés dans la littérature. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 22 ans qui a été victime d’un accident de la voie publique à hautevélocité. Le patient avait une score de Glasgow = 13/15 à l’admission. La tomodensitométrie (TDM) cervicale a montréla présence d’un pneumorachis s’étendant de C2 à C5 sans fracture vétébrale associée, un pneumothorax, des fracturescostales multiples. L’évolution a été favorable et le malade a été mis sortant à J15 post-traumatisme.MMoottss ccllééss :: PPnneeuummoo rraa cchh iiss cceerrvv iiccaa ll -- TTrraauummaattiissmmee tthhoorraacciiqquuee


AAbbss tt rraa ccttPneumorachis, defined as the presence of air within the spinal canal, has rarely been described and is exceptionally dueto chesl trauma. We report a case of traumatic air penetration into the spinal canal in a 22-year-old patient involved in aroad accident. The patient was conscious (Glasgow come scale score of 13/15) upon admission. Chest CT-scan examina-tion showed au in complete right pneumothorax, multiple rib fractures and pneumorachis extending from C2 to C5 butwithout any vertebral or base skull fracture.Management should be individualized. Spontaneous regression occurs in most cases of epidural space pneumorachis thuspermitting conservative management ; it is less frequent when the subarachnoid space is involved. The patient wasdischarged 15 days after admission.Pathogenesis and incidence of this pathology are discussed along with review of relevant literature.KKeeyy wwoorrddss :: CCeerrvv iiccaall ppnneeuummoo rraa cchhiiss -- CChhee sstt ttrraauummaa



LE PNEUMORACHIS CERVICAL : COMPLICATION RARE DU TRAUMATISME THORACIQUE. A PROPOS D’UN CAS T. REGAYA

DISCUSSION Le pneumorachis se définit par la présence d’air dans l’es-pace péridurale ou sous-arachnoïdien.Les différentes étiologies rapportées dans la littérature sont :• le pneumo médiastin (spontané ou post traumatique) [4,7]• le pneumothorax post traumatique [8]• la fracture du crâne [9]• la laminectomie (hernie discale) [15]• la thoracotomie, la chirurgie du rachis dorsolombaire[11,12,18]• le cancer du poumon [13]• les métastases vertébrales du cancer de l’œsophage [14]• l’Abcès péridural• la radiothérapie [14]• la manœuvre de Valsalva répétée: congestion de l’oreilleinterne [19,20]• le passage d’air lors de la ponction de l’espace sousarachnoidien [10]Chez 30% des malades, aucune cause n’est retrouvée. Dans le contexte post-traumatique, la rupture alvéolairepar hyperpression thoracique à glotte fermée (manœuvrede Valsalva) a souvent été retenue comme mécanisme encause. Cette rupture va être responsable d’un pneumo-thorax, comme c’est le cas pour notre patient, ou d’unpneumomédiastin.L’air peut ensuite se propager par pneumo-dissection lelong des gaines vasculaires et s’accumuler dans le médias-tin, le péricarde, le rétropéritoine, le péritoine et même l’es-pace péridural. En effet, il n’existe pas de barrières ou defascias qui empêchent la communication entre le médiastin

postérieur avec l’espace péridural; l’air peut donc passerfacilement à travers le Foramen neural [17].Pour atteindre le canal rachidien, une plaie de la plèvrepariétale et des méninges est souvent mise en cause. Cliniquement, il n’y a pas de symptomatologie propre aupneumorachis, les patients se plaignant généralement decéphalées et rarement de signes neurologiques focaux[11].Parfois, des signes de compression médullaire sontau premier plan pouvant prêter à confusion avec uneurgence neurochirurgicale [1]. Les moyens radiologiques de référence pour objectiver lepneumorachis restent la tomodensitométrie ou l’IRM.Cependant, la distinction entre la présence de cet air dansl’espace péridural ou sous arachnoïdien reste difficile [7].L’évolution spontanée se fait vers la résorption dans la plu-part des cas; surtout quand l’air se situe au niveau de l’es-pace péridural [1]. Le traitement est dans la plupart descas conservateur.Parfois, lorsque le pneumorachis survient au décoursd’une chirurgie et/ou d’un traumatisme thoracique, la miseen place d’un drainage pleural permet de faciliter sarésorption [1].

CONCLUSION Le pneumorachis cervical est une circonstance rare, sur-tout dans le contexte post traumatique. Son mécanismen’est que partiellement élucidé. Les signes cliniques nesont pas spécifiques. Il n’a pas d’implications pronos-tiques et thérapeutiques. Néanmoins, sa présence permetde cibler le bilan lésionnel chez le traumatisé.

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INTRODUCTIONLa douleur post-opératoire chez l’enfant a été longtempssous-estimée [1]. Une comparaison de la prise en char-ge analgésique post opératoire de 90 adultes et 90enfants ayant subi des actes de chirurgicaux similaires(appendicectomie, hernie inguinale, pansement pour brû-lures) a montré que les adultes recevaient une fois etdemi à trois fois plus fréquemment un antalgique que lesenfants [2]. D’autres études rétrospectives chez l’enfant,après chirurgie cardiaque et non cardiaque, ont confirmécette sous médication analgésique post opératoire [3,4].Nociception à la naissance : mythe ou réalité ? Il était habituel de dire que le seuil de perception doulou-reuse est diminué chez les enfants de moins de cinq ans[5]. Plus l’enfant est jeune, plus les antalgiques sont pres-crits à des doses et intervalles de temps insuffisants parpeur de surdosage [6].Certes que le développement du système nerveux centralest incomplet à la naissance et ne sera pas terminé avantla première année de vie. Cependant, les conditionsnécessaires à une intégration corticale de l’informationnociceptive sont réunies dès le début du 3ème trimestrede la gestation [7-9]. Il est actuellement bien établi quela stimulation douloureuse d’un nouveau-né donne lieu àdes réponses physiologiques, comportementales et méta-boliques [10-18]. Les conséquences de telles stimulationsnociceptives peuvent persister longtemps après. Taddio Aet al ont montré que les nouveau-nés circoncis à la nais-sance sans analgésie ont présenté lors d'une vaccinationultérieure des modifications comportementales (durée ducri, expression faciale) plus importantes par rapport àceux non circoncis ou circoncis après application d'unecrème Emla® [19]. Dans une autre étude assez récente,

les enfants ayant subi une intervention chirurgicale lour-de en période néonatale et ayant bénéficié d’une analgé-sie post-opératoire par administration de morphine intra-veineuse n'avaient pas un comportement différent lors deleurs vaccinations ultérieures à l'âge de 14 et 45 mois parrapport à ceux n'ayant pas été opérés [20].

CONTRAINTES SPÉCIFIQUES À L’ENFANTLimitation dans le choix des produits :Seulement 10% des produits analgésiques disponibles ontl’autorisation de mise sur le marché (AMM) en pédiatrie. Enplus, la plupart d’entre eux ne sont autorisés à être utilisés qu’àpartir d’un certain âge. L’anesthésiste réanimateur pédiatre estalors confronté à des difficultés au niveau du choix des médi-caments qui est limité par rapport à l’adulte et est parfois obli-gé d’utiliser des molécules hors AMM, attitude engageant saresponsabilité [21]. Dans une étude publiée en 2001, Conroya trouvé un taux de prescription de 33% hors AMM dans lecadre de l’analgésie post opératoire chez l’enfant [22].Difficulté d’évaluation de la douleur :La surveillance de la douleur doit faire partie de la sur-veillance post-opératoire, comme tout autre paramètre «vital ». Cependant, la difficulté de son identification et deson évaluation en pédiatrie fait partie des obstacles à saprise en charge, et ce d’autant que l’enfant est plus jeuneet ne peut s’exprimer verbalement. Cette évaluation estdonc essentiellement basée sur l’appréciation des modifi-cations physiques ou comportementales de l’enfant (hété-ro évaluation) [23]. L’identification de la douleur est encore plus difficile chezle nouveau-né et le nourrisson. En effet, la sémiologie dela douleur : pleurs, cris violents, expression du visage,agitation, raideur, crispation, réactions neurovégétatives

DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ?

HOW TO MANAGE CHILDREN’S POSTOPERATIVE PAIN IN 2007?

M. Trifa, D. Lachiheb, A. Zargouni, T. Regaya, S. Ben Khalifa Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie

RRééssuumméé La douleur post opératoire chez l’enfant a été longtemps sous estimée bien que les conditions nécessaires à sa perception soient réuniesdès le début du 3ème trimestre de gestation. La difficulté de son évaluation fait partie des obstacles à sa prise en charge, et ce d’autantque l’enfant est plus jeune. Cette évaluation est basée sur essentiellement l’appréciation des modifications physiques ou comportemen-tales de l’enfant. Plusieurs échelles validées d’évaluation de cette douleur sont disponibles en fonction de l’âge. L’anesthésie locorégiona-le représente actuellement le traitement antalgique de choix chez l’enfant. Associée à une anesthésie générale légère de principe, elle per-met d’assurer une analgésie per et post opératoire et donc un réveil et un confort de qualité. Les antalgiques de niveau 1, 2 et 3 peuventégalement être utilisés. Cependant, seulement 10% de ces molécules ont l’autorisation de mise sur le marché en pédiatrie. MMoottss ccllééss :: DDoouulleeuurr -- EEvvaalluuaattiioonn -- TTrraaii tteemmeenntt -- PPééddiiaatt rr iiee


AAbbss tt rraa ccttPostoperqtive pain in children has for a long time been underestimated although the required conditions for nociceptionare present since the third trimester of pregnancy. The difficulty in assessing this pain is an added obtacle to its effec-tive management mainly in very young children this evaluation is essentially based on physical or behavioural changesnoted in the child. Many valid scales of assessment according to age are now available. Loco-regional anesthesia, asso-ciated with light general anesthesia, represents now the per and post -operative analgesic procedure of choice permit-ting a comfortable recovery. Either nonopioid or opioid general analgesics an also be used, but only 10% of then have beenlicensed for use in pediatriesKKee yy wwoorrddss :: PPaa iinn -- AAsssseessssmmeenn tt -- TTrreeaattmmeenntt -- PPee ddiiaatt rr iiccss


Correspondance : Dr Mehdi TrifaE-mail : [email protected]

MMiisseess AAuu P o i n t


est la même que celle de la peur, de la faim ou de la colè-re. Cette absence de spécificité fait que la douleur risquede ne pas être diagnostiquée [24]. Cette difficulté d’évaluation est confirmée par la multiplicitédes échelles d’évaluation de la douleur validées chez l’enfant(tableau I), (figure 1), (tableau II, III, IV), (figure 2), l’outil idéalserait simple, reproductible, adapté à l’âge de l’enfant et facile àutiliser par le personnel médical et para médical. Il peut être expli-qué aux parents afin de leur permettre de réaliser une réévalua-tion de la douleur de leur enfant et une adaptation de son traite-ment dans le cadre d’une anesthésie en ambulatoire [25].

TTaabb lleeaauu II :: EEcchheelllleess dd ’’éévvaalluuaatt iioonn ddee llaa ddoouulleeuu rrppooss tt ooppéérraattooiirree eenn ffoonncctt iioonn ddee ll ’’ââggee

Age Echelle comportementale Seuil du traitement

> 6 ans EVA ≥ 3

4-6 ans EVA, échelle de six visages 3ème visage

1 à 7 ans CHEOPS ≥ 7

≥ 2 mois OPS ≥ 3

1 mois à 3 ans Amiel-Tison inversée ≥ 5

Naissance - 18 mois NFCS ≥ 1

FFiigguu rree 11 :: éé cchheellllee ddee 66 vviissaaggee ss [[2233]] ::

TTaabblleeaauu IIII :: éécchhee llllee CCHHEEOOPPSS [[3366 ]] ::

Échelle CHEOPS : Children's Hospital of Eastern Ontario Pain ScalePleurs

1 : absents2 : gémissements ou pleurs3 : cris perçants ou hurlements

Visage0 : sourire1 : visage calme, neutre2 : grimace

Plaintes verbales0 : parle de choses et d'autres sans se plaindre1 : ne parle pas ou se plaint, mais pas de douleur2 : se plaint de douleur

Corps (torse)1 : corps (torse) calme, au repos2 : change de position ou s'agite ou corps arqué ou rigide outremblant ou corps redressé verticalement, corps attaché

Mains : touchent la plaie ?1 : n'avance pas la main vers la plaie2 : avance la main ou touche ou agrippe la plaie, ou mains attachées

Jambes1 : relâchées ou mouvements doux2 : se tordent, se tortillent, ou donnent des coups, ou jambesredressées ou relevées sur le corps, ou se lève ou s'accroupit ou s'agenouille, ou jambes attachées

TTaabb lleeaauu IIIIII :: ÉÉcchheell llee OOPPSS [[3377]]

Échelle OPS : Objective Pain Scale Pleurs

0 : absents1 : présents mais enfant consolable2 : présents et enfant inconsolable

Mouvements0 : enfant éveillé et calme ou endormi1 : agitation modérée, ne tient pas en place, change de positionsans cesse2 : agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

Comportement0 : enfant éveillé et calme ou endormi1 : contracté, voix tremblante, mais accessible aux questionset aux tentatives de réconfort2 : non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écarquillés, accroché aux bras de ses parents ou d'un soignant

Expression verbale ou corporelle0 : enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique1 : se plaint d'une douleur faible, inconfort global, ou positionjambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps2 : douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée dela main, ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés, et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger

Variation de la pression artérielle systolique par rapportà la valeur préopératoire

0 : augmentation de moins de 10 %1 : augmentation de 10 à 20 %2 : augmentation de plus de 20 %

TTaabblleeaauu IIVV :: éé cchheell llee AAMM IIEELL --TTIISSOONN iinnvveerrssééee [[3388]]

Echelle AMIEL-TISON inversé

DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ? M TRIFA0

Score

Enfant éveillé

au moment de l'examen

1. Sommeil pendant

les 30 min précédant

l'examen

2. Mimique douloureuse

3. Qualité du cri

4. Motricité spontanée

5. Excitabilité spontanée

6. Crispation des doigts,

mains et pieds

7. Succion

8. Évaluation globale

du tonus

9. Consolabilité

10. Sociabilité

2

non

marquée, permanente

répétitif, aigu, « doulou-

reux »

agitation incessante

trémulations, clonies, Moro

spontané

très marquée, globale

non, ou quelques

mouvements anarchiques

très hypertonique

non, après 2 minutes

d'effort

absente

1

courtes périodes

> 5 minutes

peu marquée,

intermittente

normal, modulé

agitation modérée

réactivité excessive

peu marquée, dissociée

discontinue, interrompue par

les cris

modérément

hypertonique

calmé après 1 minute d'effort

difficile à obtenir

0

sommeil calme

> 10 minutes

calme et détendue

pas de cri

motricité nor-

male

calme

absente

forte, rythmée,

pacifiante

normal pour

l'âge

calmé < 1

minute

facile, prolongée


DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ? M TRIFA

FF iigguurree 22 :: éécchheell llee NNFFCCSS [[3399 ]]

TRAITEMENTS ANALGÉSIQUESAnesthésie locorégionale : L’anesthésie locorégionale (ALR) connaît en chirurgiepédiatrique une expansion qui ne se dément pas depuisplus de 20 ans maintenant. Elle représente actuellementle traitement antalgique de choix en pédiatrie. Cet intérêtgrandissant tient à de nombreuses raisons : respect del’AMM chez l’enfant, efficacité dans la prise en charge dela douleur et surtout une innocuité par rapport à l’analgé-sie parentérale, à condition d’utiliser un matériel adapté àla réalisation des techniques de bloc et de respecter lesrègles de sécurité [26,27]. Associée à une anesthésiegénérale légère de principe, l’ALR permet d’assurer uneanalgésie per et post opératoire et donc un réveil et unconfort de qualité [28,29], une reprise de l’alimentationplus précoce et une diminution de l’incidence de certainseffets secondaires tels que la dépression respiratoire et lesnausées vomissements post opératoires [30].On distingue deux grandes entités : LL’’aannee sstthhééss iiee ppéérr ii mméédduu ll llaa iirree : anesthésie péridurale,rachianesthésie. L’abord de l’espace épidural à travers le hiatus sacré ouanesthésie caudale est une spécificité à l’enfant de moins de6 ans. Cette technique est très utilisée chez l’enfant pour lachirurgie sous-ombilicale et des membres inférieurs. LLeess bb llooccss ppéérr iipphhéérr iiqquueess ::Chaque fois qu’ils sont indiqués, les blocs périphériquesconstituent une alternative intéressante à l’anesthésiepéri-médullaire. En effet, ils allient analgésie per et postopératoire de qualité sans retentissement général avecune morbidité quasi nulle [31] :- le bloc pénien pour la chirurgie du prépuce - le bloc para-ombilical pour la chirurgie des hernies ombi-licales ou de la ligne blanche- le bloc ilioinguinal iliohypogastrique associé ou non à unbloc pudendal pour la chirurgie du canal péritonéo-vaginal(hernie inguinale, hydrocèle vaginale, ectopie testiculaire…)Les nerfs bloqués sont essentiellement sensitifs et ne peu-vent donc pas être isolés par neurostimulation. Dans cetype de blocs, l’anesthésique local est injecté dans unespace traversé entre autres par des structures ner-veuses. Il suffit alors d’identifier le plan aponévrotiqueconcerné (aiguille à biseau court ++), le nerf sera ainsibloqué sans qu’il soit précisément localisé. A côté de ces blocs de diffusion, les blocs plexiques desmembres sont largement utilisés chez l’enfant. L’usage desneurostimulateurs est obligatoire. On cite à titre d’exemples :- le bloc parascalénique permet un accès direct à l’espaceinterscalénique à distance de la plèvre apicale, du rachis

et des éléments vasculo-nerveux du cou [32]. Il est indi-qué pour la chirurgie de l’humérus et de l’épaule.- le bloc axillaire suivant la technique modifiée de Dalens[33], indiqué dans la chirurgie de la main et de l’avant bras.Tous les anesthésiques locaux peuvent être utilisés enALR pédiatrique, la ropivacaïne n’a l’AMM qu’à partir de 1an. On peut leur associer l’adrénaline ou la clonidine(1µg/kg), les mophinomimétiques ne peuvent être utilisésen tant qu’adjuvants qu’en péri-médullaire.Analgésie par voie générale : Il faut proscrire les voies d’administration douloureuses :intramusculaire et sous cutanée.* Les antalgiques de niveau 1 :Ils doivent être prescrits d’emblée à dose maximale. Il estinutile et même dangereux d’augmenter la posologie sil’analgésie est insuffisante, Dans ce cas, il faut associer unautre antalgique de niveau supérieur.PPaa rraaccéé ttaammoo ll : Il peut être utilisé :- par voie intraveineuse à la dose de 15 mg/kg toutes les6 heures. Le relai par voie orale se fera dès que possible. - par voie orale : 15mg/kg toutes les 6 heures. - La voie rectale est à éviter car l’absorption est aléatoire(la posologie doit être augmentée au moins à 30mg/kg en1 prise initiale). IIbbuupp rrooffèènnee : C’est un anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) dont latolérance est excellente. Il a l’AMM dès l’âge de trois mois. Posologie : 30mg/kg/jour (10mg/kg toutes les 8 heures,voire toutes les six heures initialement en cas de douleurimportante), maximum 600mg/prise. Il est disponible sousforme de sirop (Ibuphil®, Balkaprofène®) : 100 mg/5ml.AAcciiddee nn iiff lluumm iiqquuee (AINS) :Disponible en suppositoires à 400 mg (Nifluril®). Peutêtre utilisé à partir de 6 mois à la posologie de 40 mg/kgen 2 prises. KKééttoopp rroo ffèènnee (AINS) :- Profénid® injectable, AMM à partir de 15 ans mais sou-vent utilisé avant cet âge. 1mg/kg 2 à 3 fois/24h.- Toprec® sirop (AMM à partir de 6 mois) : 0,5 mg/kg soit unemesure/kg, 3 à 4 fois par jour (non disponible en Tunisie).DDiicc lloofféénnaacc (AINS) :Voltarène® suppositoires à 25 et à 100mg, 2 à 3mg/kg/jen deux à trois prises (non disponible en Tunisie).* Les antalgiques de niveau 2 :Ce sont les morphiniques agonistes faibles.CCooddeenn ffaann®® (codéine seule) : disponible sous forme desirop (1mg=1ml) qu’on peut associer à l’ibuprofène ou auparacétamol (AMM à partir de 1an). Posologie : 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures sans dépas-ser 6 mg/kg/jour.Efferalgan codéiné ® : comprimés effervescents (500mg deparacétamol /30mg de codéine) (AMM à partir de 7 ans).Posologie : 1/2 comprimé par tranche de 15 kg toutes les4 à 6 heures LLaa nnaa llbbuupphh iinnee : (ampoule de 2 ml=20mg)Il s’agit d’un opioïde faible agoniste antagoniste. - Posologie : 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures (intraveineuselente en 5 à 10 minutes). Il existe un effet plafond : pas d’amé-lioration de l’efficacité au-delà de 0,3mg/kg 6 fois /jour. - le délai de 4 heures entre deux injections peut-êtreréduit à 3 voire à 2 heures si la douleur n’est pas suffi-samment soulagée. LLee tt rraammaaddooll :: La forme gouttes est la seule qui a l’AMMen pédiatrie.


DOULEUR POST OPÉRATOIRE CHEZ L’ENFANT : QUELLE PRISE EN CHARGE EN 2007 ? M TRIFA

* Les antalgiques de niveau 3 : La morphine : Il n’existe pas de posologie maximum, la « bonne » poso-logie est celle qui permet la meilleure analgésie, sans tropd’effets indésirables.La première prescription de morphine doit obligatoirementdébuter par une titration pour permettre une analgésie rapide.Posologie : Il n’y a pas de consensus sur la dose de mor-phine en titration chez l’enfant. La majorité des auteursrecommandent une dose de charge de 0,02 à 0,05 mg/kgen intraveineux direct puis des injections répétées toutesles 5 minutes de 0.025 mg/kg jusqu’à obtention d’uneanalgésie satisfaisante [34,35].L’analgésie autocontrôlée (PCA) peut être démarrée par lasuite chez les enfants de plus de 5 ans ou avec l’aide del’infirmière chez les enfants de plus de deux ans, souventsous forme de débit continu associé à des bolus :- Débit continu : 0,02 mg/kg/h - Bolus 0,020-0,040 mg/kg - Période réfractaire : 6-10 minutes.- Dose cumulée maximale/ 4 heures : doit en principetenir compte du débit continu et de tous les bolus autori-sés pendant les 4 heures. Ces doses et intervalle de temps doivent être évalués etéventuellement réajustés en fonction du niveau d’analgé-sie ou de la survenue d’effets secondaires.

Moyens non pharmacologiques :La douleur post opératoire chez l’enfant est le témoind’une souffrance souvent autant psychologique que phy-sique. De ce fait, certains moyens simples permettent deréduire son intensité :EEnn pp rrééooppéérraattoo iirree : des explications simples et rassu-rantes données dès la consultation d’anesthésie sur ledéroulement de l’acte opératoire et le passage en salle deréveil en post opératoire permettent de mettre en confian-ce l’enfant et ses parents.EEnn ppooss tt ooppéé rraattoo iirree :- présence des parents en salle de surveillance post inter-ventionnelle (SSPI)- distraction par le jeu, lecture…- petits remèdes : Installation confortable en post opératoire…

CONCLUSION La reconnaissance de la douleur post opératoire doit être unepréoccupation permanente du personnel médical et paramé-dical en pédiatrie. La difficulté de son évaluation chez le petitenfant rend difficile l’instauration de protocoles stéréotypésd’analgésie post opératoire en pédiatrie. Le développementdes techniques d’ALR ainsi que l’extension de l’AMM à de nou-velles molécules permet une meilleure prise en charge de ladouleur post opératoire chez l’enfant.


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GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODEPÉRIOPÉRATOIRE

PERIOPERATIVE ANTIPLATELET AND ANTICOAGULANT THERAPY MANAGEMENT

S. Mérat, L. Grasser, J. L. Daban, R.Seddiki, Y.DiraisonHIA du Val de Grâce, Paris, France.

RRééssuumméé Les patients sous anti-agrégant ou sous anticoagulant et devant bénéficier d'une intervention chirurgicale sont de plus enplus nombreux. Les raisons de l'administration de ces traitements anti-thrombotiques sont diverses, mais la présence destents coronaires pharmacoactifs devient prédominante.Il s'agit alors de faire la part entre le risque hémorragique lié à la poursuite de ces traitement et le risque thrombotiquelié à l'arrêt des anti-agrégants ou des anticoagulants. La multiplicité des situations cliniques possibles et des recommandations relatives à la gestion périopératoire des anti-agrégants et des anticoagulants nous a conduit à réaliser une conduite à tenir synthétique.MMoottss ccllééss :: AAnnttii--aaggrrééggaanntt ppllaaqquueettttaaiirree -- AAnntt iiccooaagguullaanntt -- GGeessttiioonn ppéérr iiooppéérraattooiirree -- SStteenntt ccoorroonnaaiirree pphhaarrmmaaccooaaccttiiff


AAbbss tt rraa ccttPatient on antiplatelet or anticoagulant therapy and having to undergo surgery are getting more and more numérous.There are many reasons for the administration of these drugs, but the presence of drug - eluting coronary stents is pre-vailing nowIt is then very important to assess the hemorrhagic risk related to conlinuation of this treatment against the risk of throm-bosis that may result from discontinuation of the treatment. Given the great variety of possible clinical situations and the recommendations for safe perioperative use of antiplateletsand anticoagulants, we had to consider a new therapentic approach based on a synthesis of all the available elementsKKeeyywwoorrddss :: AAnntt iippllaa tteelleett -- AAnn ttiiccooaa gguullaann tt -- DDrruugg--eelluu ttiinngg ccoorroonnaarryy sstteenntt -- PPeerr iiooppeerraatt iivvee mmaannaaggeemmeenntt


Les anesthésistes et les réanimateurs assurent quotidien-nement la prise en charge de patients sous anti-agrégantou sous anticoagulant. Les étiologies justifiant la prescrip-tion de ces traitements perturbant l'hémostase sont mul-tiples, mais toutes cherchent à prévenir la survenue ou larécidive d'un épisode thrombotique artériel, dont le risqueest fonction des antécédents et de l'évolutivité propres àchaque patient. De plus, l'administration des anti-agré-gants et des anticoagulants peut être consécutive à la réa-lisation d'un geste de revascularisation coronaire avec lapose d'un stent pharmaco actif ou non, ou à un remplace-ment valvulaire cardiaque avec des valves prothétiquesdont les caractéristiques ne sont pas identiques. On peutconsidérer qu'il existe autant de risque thrombotiques dif-férents que de patients.La gestion périopératoire de ces patients se résume àl'évaluation du risque thrombotique comparé au risquehémorragique qui est fonction de l'intervention chirurgica-le ou de la procédure invasive proposées. L'anesthésistedispose de plusieurs recommandations, conférences d'ex-pert ou de consensus pour décider de la poursuite, de l'in-terruption ou de la substitution des traitements observéspar les patients [1, 2]. Par ailleurs, il est classiquementrecommandé de requérir l'avis du praticien à l'origine de laprescription de ces traitements.Plusieurs publications récentes nous rappellent que lerisque thrombotique est bien souvent plus important quele risque hémorragique ou ses conséquences. Les recom-mandations classiques de l'arrêt et de la substitution desantiagrégants 10 jours avant une intervention, notammentchez les patients porteurs d'un stent coronarien pharma-coactif, sont compliquées d'un taux important de survenued'incidents thrombotiques engageant le pronostic vital [3,4]. De même, la survenue d'une thrombose valvulaire estresponsable de plus de 20 % de décès des patients [5].

Dans l'attente de nouvelles recommandations de maintienou d'arrêt des anti-agrégants et des anticoagulants enpériode périopératoire, nous avons tenté de réaliser uneconduite à tenir synthétique, pouvant s'appliquer à lamajorité des patients pris en charge dans notre institu-tion, après avoir effectué une revue des données récentesde la littérature et avoir réalisé un consensus avec les chi-rurgiens de notre établissement [6].

1. ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRESAlors que le risque thrombotique ne dépend que des rai-sons qui ont conduit à l'administration des anti-agrégants,le risque hémorragique est différent selon la nature del'antiagrégant.

1.1 Aspirine• Risque hémorragique sous aspirineLe risque hémorragique sous aspirine est majoré de 1,5fois en volume mais il n'y a pas de complication observéedue à l'augmentation de la survenue des évènementshémorragiques ou à l'accroissement des pertes san-guines. La mortalité liée à l'augmentation des évène-ments hémorragiques sous aspirine n'est pas modifiéechez les patients sous aspirine [7, 8].Concernant la réalisation d'une anesthésie périmédullaireou rachidienne sous aspirine, il n'a pas été noté d'héma-tome périmédullaire ou rachidien autrement que demanière anecdotique [8, 9]. Malgré le très faible risqued'hématome médullaire, il est recommandé de ne réaliserune anesthésie rachidienne ou périmédullaire sous aspiri-ne qu'au cas par cas, si le bénéfice (notamment en termede morbidité) apparaît clairement supérieur au risquehémorragique et en préférant la rachianesthésie en ponc-tion unique à la péridurale ou à la rachianesthésie conti-nue avec cathéter [1].

Correspondance : S. MératE-mail : [email protected]


GESTION DES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES ET DES ANTICOAGULANTS EN PÉRIODE PÉRIOPÉRATOIRE S. MÉRAT

• Risques liés à l'arrêt de l'aspirineIl existe un phénomène rebond à l'arrêt de l'aspirine paraugmentation de l'activité plaquettaire et de la productionde thrombine et de fibrinogène [4, 10, 11].Lors de l'arrêt de l'aspirine chez les patients coronariens, lesévènements coronariens surviennent le plus souvent à 8,5± 3,6 jours de l'arrêt, les AVC à 14,3 ± 11,3jours et les acci-dents vasculaires périphériques à 25,8 ± 18,1 jours [4, 8].Plus de la moitié des patients présentant un accidentcoronarien après arrêt de l'aspirine bénéficient d'un trai-tement de substitution par AINS ou héparine [3].• Arrêt de l'aspirine en fonction de la chirurgie ou de laprocédure invasive [1, 8]:- Anesthésie : l'aspirine peut être poursuivie lors de la réa-lisation d'une anesthésie rachidienne, périmédullaire [9].- Dermatologie : l'aspirine peut être poursuivie lors desexérèses cutanées, de la chirurgie cutanée ou plastiquemineure.- Chirurgie dentaire : l'aspirine peut être poursuivie pourles extractions dentaires.- Cathétérisme vasculaire (VVP, cathéter de dialyse), fibro-scopie bronchique avec prélèvement : l'aspirine peut êtrepoursuivie.- Endoscopie digestive : l'aspirine peut être poursuivie lorsde l'ablation de polype. L'intérêt de l'arrêt de l'aspirine està discuter pour les sphinctérotomies en fonction du risquethrombotique.- Ophtalmologie : l'aspirine peut être poursuivie pour lachirurgie de la cataracte, la réalisation d'ALR rétro ou péri-bulbaire, la chirurgie de la rétine ou vitréenne.- Orthopédie : l'aspirine peut être poursuivie, y comprisdans la chirurgie prothétique non compliquée.- ORL : lors des amygdalectomies, il paraît souhaitable desuspendre l'aspirine.- Urologie : l'aspirine doit être arrêtée pour la chirurgie dela prostate, y compris par voie endoscopique. La réalisa-tion de biopsies prostatiques par voie endoscopique peutêtre réalisée sous aspirine.- Chirurgie vasculaire : l'aspirine peut être poursuivie pourla chirurgie carotidienne et vasculaire périphérique.- Chirurgie viscérale : l'aspirine ne doit être interrompueque si le risque hémorragique prévisible est important etdifficilement contrôlable (chirurgie rétropéritonéale).• Modalités de l'arrêt de l'aspirineL'arrêt de l'aspirine 5 jours avant l'intervention permet larécupération d'une activité plaquettaire compatible avecun saignement moyen acceptable [12].Des AINS sont classiquement recommandés pour le relais :flurbiprofène (Cebutid„) 50 mg deux fois par jour jusqu'à24 heures avant l'intervention.En cas de contre indication aux AINS, le relais est effec-tué par HBPM ou héparine calcique en tenant compte dela fonction rénale, de l'âge et du poids du patient.

1.2 Ticlopidine (Ticlid®) et clopidogrel (Plavix®)Il n'existe pas suffisamment d'études ou de données de lalittérature permettant d'établir des recommandations pré-cises vis-à-vis de l'intérêt de suspendre ou de poursuivreles thienopyridines lors d'une intervention en fonction du

risque hémorragique.En chirurgie réglée, l'arrêt des thienopyridines dépend durisque hémorragique [13].Classiquement, il est recommandé d'arrêter les thienopy-ridines 10 jours avant l'intervention. Chez les patients por-teurs de stent coronaire nu, l'arrêt du Plavix‚ seulement 6jours avant l'intervention ne semble pas majorer le risquehémorragique.Concernant la réalisation d'une ALR et d'une anesthésierachidienne ou périmédullaire : bien que le risque hémor-ragique lié aux thienopyridines lors de la réalisation d'uneanesthésie soit très peu documenté, il est recommandé desuspendre leur administration plusieurs jours avant la réa-lisation de l'anesthésie [1].En résumé, compte tenu de l'absence de donnée de la lit-térature, on peut proposer une attitude vis-à-vis de lapoursuite des thienopyridines identique aux recommanda-tions concernant la poursuite des AVK.

1.3 UrgenceNous rappelons les recommandations de la conférenced'expert [1] :• la survenue d'une complication hémorragique grave oula nécessité d'une intervention chirurgicale urgente chezun patient sous anti-agrégant plaquettaire nécessite l'ar-rêt des anti-agrégants plaquettaires et l'utilisation demoyens non spécifiques de diminution du saignementpériopératoire.• l'utilisation de l'acide tranexamique ou de l'aprotinine enprophylaxie n'a d'intérêt démontré qu'en chirurgie car-diaque uniquement. Il n'existe pas de données permet-tant de formuler des recommandations pour la réalisationd'une prophylaxie du risque hémorragique pour les autrestypes de chirurgie.La posologie de l'aprotinine est de 2 millions d'unité inhi-bitrices de la kallicréine (UIK) en 20 minutes par voie IV,suivis d'une perfusion continue de 500 000 UIK pendanttoute la durée de l'intervention. Le risque allergique doitêtre pris en compte.La posologie de l'acide tranexamique est de 10 mg/kgavant l'incision, suivi d'une perfusion continue de 1 mg/kgpendant 10 heures, avec renouvellement de l'injection 4 à6 heures plus tard.• chez le patient traité par anti-agrégant plaquettaire, latransfusion de plaquettes est efficace pour diminuer ouarrêter le saignement postopératoire, bien qu'il n'existepas de preuve. Les plaquettes sont transfusées à la poso-logie de 0,5 à 0,7 1011 plaquettes pour 7 kg de poids cor-porel chez l'adulte.La posologie de la desmopressine est de 0,3 µg/kg IVéventuellement renouvelée 4 heures plus tard. La posolo-gie sera réduite à 0,15 µg/kg chez les personnes âgées ouprésentant des troubles cardiovasculaires. Le risquethrombotique doit être pris en compte.Le facteur VIIa recombinant, (Novoseven®)‚ à la posologiede 50 à 200 µg/kg, pourrait trouver sa place dans cetteindication, mais il n'existe pas actuellement suffisammentde données dans la littérature permettant de recomman-



der son administration dans le cas d'une urgence hémor-ragique chez un patient sous anti-agrégant.

2. ANTI-VITAMINES K (AVK)L'arrêt des AVK est à discuter en fonction du risquehémorragique lié à la chirurgie ou à la procédure invasiveet du risque thrombotique lié à l'arrêt des AVK.Comme pour l'aspirine, il existe un phénomène rebond àl'arrêt des AVK par augmentation de la production dethrombine [10].1.1 Différents types d'AVK et leurs caractéristiquesMême si en France la grande majorité des patients estsous acénocoumarol ou fluindione, il existe plusieurstypes d'AVK dont les caractéristiques différentes guidentleur gestion périopératoire (tableau I).

TTaabblleeaauu II :: DDeemmii--vviiee ss eett ddééllaaii ddee nnoorrmmaa lliissaa ttiioonn ddeell'' IINNRR aapprrèèss aa rrrrêê tt ddee ss AAVVKK [[55 ]]

HHaall ff-- ll iivv eess aanndd tt iimm ee ooff ss ttaannddaarrdd iizzaatt iioonn ooff tthhee IINNRRaaff ttee rr ss ttoopp ooff tthhee oo rraall aann tt iiccooaagguu llaannttss aavvaa iillaabb llee [[55 ]]

AVK Demi-vie Délai de(heure) normalisation après

arrêt (jours)Demi-vie courtePhénindione (Pindione‚) 5-10 2-4Tioclomarol (Apegmone‚) 24 2-4Acénocoumarol (Sintrom‚) 8-17 2-3Demi-vie longueFluindione (Previscan‚) 31 3-4Coumadine (Warfarine‚) 35-45 4

1.2 Risque hémorragique lié à la chirurgie despatients sous AVK• Chirurgie vasculaire : le risque hémorragique est impor-tant concernant la chirurgie vasculaire majeure• Chirurgie viscérale : le risque hémorragique est minimelors de la réalisation de laparoscopie, cure de hernie oucholécystectomie• Chirurgie ophtalmologique : il n'y a pas de risquehémorragique majeur à l'exception des chirurgies de l'or-bite et de la rétine, et de l'anesthésie périorbitaire [5, 14].• Endoscopie digestive : les procédures à faible risque(biopsies gastriques, mise en place de stent dans les voiesbiliopancréatiques) ne nécessitent pas l'arrêt des AVK. Lesablations de polype, sphinctérotomies endoscopiques oule traitement des varices nécessitent l'interruption desAVK et un INR inférieur ou égal à 1,5 [5, 14].• Chirurgie urologique : lors de la chirurgie de la prostateet des voies urinaires, le risque hémorragique est majeur(sécrétion locale d'urokinase).• Chirurgie intra-cérébrale ou médullaire : il n'existe pasde recommandations pertinentes. En chirurgie réglée, onpeut proposer l'attitude suivante : arrêt des AVK et relaispar HNF si nécessaire; réalisation de la chirurgie lorsquel'INR est inférieur à 1,5. Il est à noter que la pratiqued'une anesthésie médullaire ne doit pas être réalisée chezun patient sous AVK compte tenu du risque importantd'hématome intra ou épidural.• Chirurgie dentaire : lorsque l'INR correspond aux seuils

recommandés, il n'y a pas de majoration du risque d'hé-morragie grave ou de du risque de survenue de complica-tion liée à l'hémorragie [14, 15].

1.3 Risque thrombotique en fonction de l'étiologieimposant l'administration des AVKLe risque thrombotique diffère selon les antécédents dupatient et l'étiologie qui a conduit à la prescription desanticoagulants.• Risque thrombotique et gestion de l'anticoagulation chezles patients porteurs d'une valve prothétique cardiaquemécanique (tableaux II et III)

TTaabblleeaauu IIII :: rriissqquuee tthhrroommbboo ttiiqquuee eett ggeesstt iioonn ddee ll''aanntt ii--ccooaagguullaattiioonn cchheezz lleess ppaattiieenn ttss ppoorrtteeuurrss dd''uunnee vvaallvvee

pprrootthhéétt iiqquuee ccaarrddiiaaqquuee mmééccaann iiqquuee dd''aapprrèèss [[1100 ]]TThh rroommbbooeemmbbooll iicc eevveennttss aanndd aann ttiiccooaagguu llaann tt mmaannaa--ggeemmeenntt iinn ppaatt iieenn ttss ww iitthh aa mmee cchhaanniiccaall pp rrooss tthheett iicc

hheeaarrtthh vvaa llvvee

Risque Caractéristiques Gestion dethromboembolique du patient l'anticoagulation

Risque élevé IDM récent (< 1 mois) Relais fortementou accident ischémique recommandéValve mitraleValve aortique à disquesou type cage et billes

Risque modéré Valve aortique à disques et Relais recommandé2 ou + facteurs de risque*

Faible risque Valve aortique à disques Relais possible maiset moins de 2 facteurs non indispensablede risque*

*Facteurs de risque : ACFA, antécédent d'IDM, accidentischémique ou embolie systémique, dysfonction ventricu-laire gauche, âge > 75, HTA, DID

TTaabblleeaauu IIIIII :: ffaacctteeuurrss ddee rriissqquuee tthh rroommbboottiiqquuee ddeessppaatt iieennttss ppoorrtteeuurrss dd ''uunnee vvaallvvee pprrootthhééttiiqquuee ccaarrddiiaaqquuee,,

dd''aapp rrèèss [[55 ]]RRiisskk ffaaccttoo rrss ffoorr tthhrroommbbooeemmbbooll iicc eevveenn ttss iinn ppaattiieennttss

wwiitthh aa pprroosstthheettiicc hheeaarrtthh vvaallvvee

Risque thrombotique

• Mineur Antécédents d'ACFA (les patients en FA chroniquedoi- vent être considérés à haut risque ischémique céré-brale embolique)

Age supérieur à 70 ansHTADiabèteAltération de la fonction VGHypertrophie auriculaire gauche (valves mitrales)

• Majeur Maladie thromboembolique veineuse (à l'arrêt desAVK le risque thromboembolique est d'autant plus élevéque l'épi- sode thromboembolique est récent)

Toute situation d'hypercoagulabilité

• Risque thrombotique et gestion de l'anticoagulation despatients en ACFA (tableau IV)



TTaabblleeaauu IIVV :: rriissqquuee tthhrroommbboo ttiiqquuee eett ggeesstt iioonn ddee ll ''aann--ttiiccooaagguullaattiioonn ddee ss ppaattiieennttss eenn AACCFFAA dd''aapp rrèè ss [[1100]]

RRiisskk ffaaccttoo rrss ffoo rr tthh rroommbbooeemm bboo lliicc eevveenn ttss iinnppaa ttiieenn ttss wwii tthh cchhrroonniicc aa ttrr iiaall ffiibbrr ii ll llaa ttiioonn

Risque Caractéristiques Gestion dethromboemboliquedu patient l'anticoagulation

Risque élevé IDM récent (< 1 mois) Relais fortement ou accident ischémique recommandéValvulopathie mitraleCardiopathie

Risque modéré ACFA et 2 ou + facteurs Relais recommandéde risque*

Faible risque ACFA et moins de 2 Relais possible mais facteurs de risque* non indispensable

*Facteurs de risque : ACFA, antécédent d'IDM, accident ischémique ouembolie systémique, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 75, HTA, DID

• Risque thrombotique et gestion de l'anticoagulation despatients aux antécédents de MVTE (tableau V)

TTaabblleeaauu VV :: rr iissqquuee tthhrroommbboo ttiiqquuee eett ggeesstt iioonn ddeell ''aanntt iiccooaagguullaatt iioonn ddeess ppaatt iieenn ttss aauuxx aannttééccééddeenn ttss ddee

MMVVTTEE dd ''aapp rrèèss [[1100]]TThhrroommbbooeemmbboo lliicc eevveenn ttss aanndd aanntt iiccooaagguullaann tt mmaannaaggee--

mmeenntt iinn ppaa ttiieennttss wwiitthh vveennoouuss tthhrroommbbooeemmbbooll iissmm

Risque Caractéristiques Gestion dethromboembolique du patient l'anticoagulation

Risque élevé Episode thromboembolique Relais fortementrécent (< à 3 sem) recommandéNéoplasie active*Ac antiphospholipides**Comorbidité importante***

Risque modéré Episode thromboembolique Relais recommandé> à 6 moisEpisode thromboemboliqueaprès arrêt des AVK

Faible risque Aucun facteur de risque Relais possible mais non indispensable

*Néoplasie active : cancer traité dans les 6 derniers mois ou en phasepalliative**Ac antiphospholipides : ACC de type cardiolipidique ou lupique***Comorbidité importante : insuffisance chronique cardiaque ou pul-monaire

1.4 Gestion périopératoire des AVKEn tenant compte des risques hémorragique et thrombo-tique, une gestion périopératoire des AVK peut-être pro-posée [5, 16, 17] :• Arrêt des AVKLa dernière prise d'AVK doit être programmée en fonctionde sa durée d'action et d'un éventuel sur ou sous dosage.• Relais AVK/HNF ou HBPMUn relais par héparine non fractionnée (habituellementcalcique) est commencé à domicile de 48 à 72 heuresavant l'intervention au rythme de 3 injections sous-cuta-nées par jour. Les doses d'HNF IV ou SC doivent être ajus-

tées afin de maintenir un TCA à 2 fois le témoin. La doseinitiale d'HNF calcique est de 400 UI/kg. La chirurgie estenvisagée 4 heures après l'arrêt de l'HNF sodique (IV) et8 heures après celui de l'héparine calcique (SC).En l'absence d'études cliniques prospective bien conduiteset d'autorisation commerciale, les HBPM ne peuvent pasêtre proposées en relais d'un traitement par AVK. Cependant,depuis 2003, plusieurs revues de la littérature semblent mon-trer que les HBPM ont moins d'effets indésirables que l'HNF,un délai d'action plus rapide, un coût moindre et une efficaci-té au moins comparable [2, 14, 18, 19]. Il ne semble pas exis-ter de différence concernant l'incidence des évènementsthrombotiques ou hémorragiques entre les patients sousHBPM et ceux sous HNF dans le cadre d'un relais des AVK. Ala vue des données de la littérature, il semble licite de propo-ser les HBPM en relais des AVK, pour une chirurgie non car-diaque, en l'absence d'insuffisance rénale et en excluant lesfemmes enceintes [2, 14, 18].• UrgenceLa survenue d'une complication hémorragique grave ou lanécessité d'une intervention chirurgicale urgente chez unpatient sous AVK nécessite l'arrêt des AVK et l'administra-tion de vitamine K et/ou de complexe prothrombinique(PPSB) Kaskadil‚.- Si l'intervention est programmable dans un délai de 12à 24 heures, la prise de 1 mg de vitamine K (en privilé-giant la voie per os) permet d'obtenir un INR inférieur à1,5. Il est inutile, voire néfaste de donner de plus fortesdoses de vitamine K (augmentation du risque thrombo-tique postopératoire par augmentation transitoire de laformation de thrombine et de fibrine à l'arrêt des AVK etrésistance à l'efficacité des AVK lors de leur reprise pourdes doses supérieures à 5 mg).- Si l'intervention doit être réalisée en extrême urgence,l'utilisation du PPSB est recommandée : 1 UI/kg de fac-teur IX pour une diminution moyenne de 0,15 d'INR (ouune augmentation de 1,5% de TP). La perfusion de plas-ma viroatténué ne doit s'envisager que si le traitement parPPSB est indisponible ou si l'apport d'un volume liquidienest souhaitable.- Si l'évaluation du risque hémorragique le permet et quele risque thrombotique à l'arrêt des AVK paraît majeur,l'introduction de l'HNF peut se faire dès que l'INR est infé-rieur à 2.• Reprise postopératoire du traitement anticoagulantLa prudence impose la reprise d'un traitement anticoagu-lant précoce par héparine dès que le saignement d'origi-ne chirurgical le permet (<1 ml/kg/h). Les HNF sont admi-nistrées afin d'obtenir un TCA à 2 fois le témoin si lerisque thrombotique est faible, et à 2,5 fois si le risquethrombotique est élevé.La reprise des AVK doit se faire le plus rapidement pos-sible, dès que la réalimentation est envisageable. La réin-troduction des AVK doit s'accompagner obligatoirementd'un chevauchement par héparine. Les HBPM ne sont pasrecommandées dans cette indication.L'effet anticoagulant des AVK ne commence qu'à partir dela 24ème heure et n'atteint le seuil thérapeutique recom-mandé qu'au 2ème ou 3ème jour.L'arrêt de l'héparinothérapie ne se fait qu'après obtentionde 2 INR adaptés à 24 heures d'intervalle.La stratégie de relais des AVK est résumée dans lestableaux VI et VII.


TTaabb lleeaauu VVIIII :: ppoossoo llooggiieess mmooddéé rrééee eett oopptt iimmaa llee ddeessHHBBPPMM aapp rrèèss uunn aaccttee cchh iirruu rrggiiccaall oouu uunnee pprrooccéédduu rree

iinnvvaass iivv ee dd''aapp rrèè ss [[1100]]IInnii tt iiaa ll llooww --ddoossee aanndd ffuull ll--ddoossee LL MMWWHH tthhee rraappyy aa fftteerr

ssuu rrggeerryy oorr iinnvvaa ssiivvee pp rroocceedduu rree

HBPM Posologie modérée Posologie optimale (S/C) (S/C)

Dalteparin (Fragmine ®) 5000 IU 100 UI/kg 2 fois/jEnoxaparin (Lovenox ®) 40 mg 1 mg/kg 2 fois/jNadroparin (Fraxiparine ®) 38 IU/kg 171 IU/kg 1fois/jTinzaparin (Innohep ®) 75 IU/kg 175 IU/kg 1 fois/j

3. CAS PARTICULIER DES PATIENTS PORTEURS DESTENT CORONAIRELa stratégie de relais ou de maintien des anti-agrégantsdiffère selon la nature du stent.

3.1 Stent nuL'association Plavix‚/aspirine est à poursuivre pendant aumoins 6 semaines après la pose du stent [20]. Certainsauteurs ne recommandent un délai que de 2 à 4 semainesentre la pose du stent et la chirurgie [7]. La réalisationd'une chirurgie dans les deux premières semaines après lapose d'un stent coronaire s'accompagne d'une mortalitéde 32 % [7].L'arrêt du Plavix‚ 5 à 10 jours avant l'intervention et del'aspirine 6 jours avant ne majore pas le risque hémorra-gique avec un risque faible de thrombose du stent [21].

3.2 Stent pharmacoactifIl s'agit de stents dits "coatés" ou encore appelés endo-prothèses coronaires à élution de médicament. Ils sontrecouverts soit de rapamycine (ou sirolimus), un immuno-

suppresseur qui lutte contre la réendothélialisation de laprothèse et la resténose (stents Cypher®), soit depaclitaxel dont la persistance sur le stent serait supé-rieure (stents Achieve® ou V-flex®).L'association Plavix‚/aspirine est à poursuivre pendantau moins 6 à 12 mois après la pose du stent.Le risque de thrombose du stent est :- limité si la bithérapie est poursuivie pendant l'inter-vention- significatif si le Plavix‚ est suspendu même si l'aspirineest poursuivie- important si la bithérapie est suspendue même avec unrelais par héparine (la thrombose du stent survient dansun délai de 4 à 14 jours après arrêt de l'aspirine) [4, 22].En résumé : il ne faut pas programmer de chirurgie nonurgente chez les patients ayant bénéficié d'une revas-cularisation coronaire de moins de 6 semaines. L'avisd'expert retient comme période optimale un délai de 1à 3 mois [1].Il ne faut pas mettre en place de stent coronaire phar-macoactif si une intervention chirurgicale est prévuedans un délai de 2 à 3 ans.En cas de stent pharmacoactif, il faut poursuivre l'asso-ciation Plavix‚/aspirine sauf s'il existe un risque hémor-ragique important responsable d'un risque vital certain.La décision d'arrêt du Plavix‚ ou des 2 anti-agrégants,avec ou sans relais par flubiprofène ou HBPM, ne pour-ra être prise qu'après avis du cardiologue et devant unrisque hémorragique chirurgical justifié. Si le traitementanti-agrégant doit être totalement interrompu, des pré-cautions s'imposent : surveillance continue du segmentST, dosage de la troponine systématique à la 6ème et24ème heures post-opératoires, reprise du traitementanti-agrégant le plus précocement possible avec unedose de charge d'aspirine de 250 mg [21].


Risque hémorragique Chirurgie ou procédure Suggestion de gestion des anticoagulants

Reprise Héparine* : Héparine* :des AVK dose modérée dose optimale

Risque élevé Neurochirurgie Entre 12 et 24 24 à 48h 48 à 72hProstatectomie/chirurgie vésicale heures après la chirurgie après la chirurgieChirurgie cardiaqueChirurgie vasculaire majeureBiopsie rénale, polypectomie intestinaleChirurgie cancéreuse majeure

Risque modéré Chirurgie intra-abdominale majeure Le soir de Le soir de la 24 à 48h après la Chirurgie vitréenne ou du globe oculaire la chirurgie chirurgie chirurgieChirurgie thoracique majeureChirurgie orthopédique majeureMise en place de stimulateur cardiaque

Faible risque Chirurgie de la cataracte Le soir de la Le soir de 24h aprèsChirurgie cutanée chirurgie la chirurgie la chirurgieLaparoscopie, cure de hernie, cholécystectomieAngiographie

* : héparine = HNF ou HBPM (cf infra "relais AVK/ HNF ou HBPM").

TTaabblleeaauu VVII :: cc llaa ssss iiff iiccaatt iioonn ss iimmpp llii ffiiééee dduu rr iissqquuee hhéémmoorrrraagg iiqquuee eenn ffoonnccttiioonn dduu ttyyppee ddee cchh iirruu rrgg iiee oouu ddee pp rroo--ccéédduu rree iinnvv aassiivvee eett ssuuggggeess ttiioonn ddee ggeesstt iioonn ddeess aanntt iiccooaagguu llaann ttss eenn ppoossttooppéérraattooiirree,, dd ''aapp rrèèss [[1100]]

BBlleeeeddiinngg rr iisskk ccllaassss iiff iiccaatt iioonn ww iitthh ssuurrggeerryy oorr iinnvvaass iivvee pprroocceedduu rree aanndd ssuuggggeess tteedd ppooss ttooppee rraatt iivvee aanntt iiccooaagguu--llaann tt mmaannaaggeemmeenntt


1- Sfar. Conférence d'experts. Texte court. Agents antiplaquettaires et période périopératoire. Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 188-95.

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4. CAS PARTICULIERS DES PATIENTS PORTEURSDE VALVE PROTHÉTIQUE CARDIAQUELe niveau optimal d'anticoagulation des valves prothé-tiques cardiaques dépend de 3 critères [5, 16, 17]:• les types de valves (mécaniques, biologiques) et leurslocalisations. Parmi les valves mécaniques, les mieux tolé-rées sont les valves à double ailettes, puis les valves àdisques, et enfin les valves à cage et billes.• les associations : une valve mitrale associée à une valveaortique justifie une anticoagulation qui couvre efficace-ment les besoins essentiellement de la valve mitrale.• l'âge des patients : le risque thromboembolique est faiblechez les patients d'âge inférieur à 50 ans. Le nombre desaccidents emboliques augmente au-delà de 70 ans.

4.1 Valves mécaniquesElles doivent bénéficier d'un traitement anticoagulant per-manent [2, 17]. Un anti-agrégant plaquettaire est associési le patient a présenté sous anticoagulant des accidentsemboliques ou est porteur d'une ACFA.Un INR > à 3-4 associé à l'aspirine augmente considéra-blement les complications hémorragiques [17].Le niveau d'anticoagulation le plus pertinent est l'obtention :- d'un INR de 2 à 3 pour les patients porteurs de valves àailettes ou à disques en position aortique, à condition quele rythme soit sinusal et que le volume de l'oreillettegauche ne soit pas augmenté [2, 17].- d'un INR de 2,5 à 3,5 pour les valves à ailettes et lesvalves à disques en position mitrale [2, 17].- d'un INR de 4 à 4,5 pour les valves du type cage etbilles [2, 17].Malgré la réalisation d'un relais des AVK par de l'HNF ou uneHBPM d'une dizaine de jours, il existe une augmentation dela survenue des accidents thromboemboliques lors de la chi-rurgie non cardiaque chez les patients porteurs d'une valveprothétique cardiaque mécanique. Ceci est d'autant plusmarqué qu'il s'agit d'une valve mitrale associée à une ACFA.Le risque diminue si le rythme est sinusal [23].

4.2 Valves biologiquesLes valves biologiques bénéficient d'une endothélisationprogressive. Ce processus nécessite un délai de 2 à 3 moispendant lequel le risque thromboembolique est importantet impose un traitement par AVK, voire l'adjonction d'untraitement anti-agrégant plaquettaire [12, 17].Au-delà de ces 3 mois, la valve peut être considérée commeune valve native et ces patients peuvent être mis sous anti-agrégant à faible dose (80 à 100 mg/j d'aspirine), en parti-culier pour les bioprothèse aortiques des patients en rythmesinusal. Si les bioprothèses mitrales sont anticoagulées,l'INR devra être entre 2 et 3 [5, 12, 16, 17].

4.3 Gestion en période périopératoire du traite-ment anti-thrombotiqueLe risque thrombotique le plus important est lié aux valvesmécaniques de type cage et billes ou à disques, et auxvalves en position mitrale, d'autant plus que le rythmen'est pas sinusal.• Patients porteurs de valves biologiques sans facteur derisque thrombotiqueCompte tenu du faible risque de ce type de valve, uneinterruption d'une semaine du traitement anti-agrégantplaquettaire est sans retentissement et sa reprise post-opératoire précoce peut être envisagée si le risque hémor-ragique est faible. L'association à un traitement anticoa-gulant préopératoire n'est pas nécessaire [5, 16, 17].• Patients porteurs de valves mécaniques ou présentant un ouplusieurs facteurs de risque artériel thrombotique (valves bio-logiques et facteurs de risques thrombotiques associés)L'arrêt des AVK n'est pas recommandé. Dans les situationsoù le risque hémorragique est modéré ou élevé, le traite-ment par AVK doit être arrêté et un relais par héparineinstauré. L'ajustement de la dose doit tenir compte durisque thrombotique, de la fonction rénale, d'un éventuelétat inflammatoire susceptible de s'accompagner d'unerésistance à l'effet de l'héparine et de la durée d'action del'AVK [5, 16, 17].• Reprise postopératoire du traitement anticoagulantUn patient porteur de valve cardiaque mécanique sans trai-tement anticoagulant peropératoire a un risque thrombo-tique postopératoire immédiat (<3 jours) faible (0,1 à 5%).Dans la période postopératoire des patients porteurs debioprothèse, il n'y a pas d'aggravation du risque thrombo-tique compte tenue d'une épithélialisation des valves. Lareprise du traitement anti-agrégant plaquettaire (80 à 100mg d'aspirine) est envisagée le plus rapidement possibleen fonction du risque hémorragique [5, 16, 17].Les facteurs de risque thrombotique des patients porteursde valve prothétique cardiaque sont résumés dans letableau III.

CONCLUSIONLa gestion périopératoire d'un patient sous anti-agrégantou sous anticoagulant est fonction des risque hémorra-gique et thrombotique. Plusieurs auteurs démontrentdans des publications récentes que le risque thrombotiqueet ses conséquences est souvent bien plus important quele risque hémorragique. Dans la pratique quotidienne desanesthésistes et des réanimateurs, la multiplicité dessituations possibles impose une conduite à tenir synthé-tique à partir des dernières recommandations ou obser-vations à notre disposition.




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de surveillance du patient, au même titre que les autresparamètres. L'évaluation doit se faire au repos et encondition dynamique et implique tous les intervenants del'équipe soignante qui doivent, par conséquent, bénéfi-cier d'une formation rigoureuse.

QUESTION 2 : QUELS SONT LA FRÉQUENCE, L'IN-TENSITÉ, L'ÉVOLUTION ET LE RETENTISSEMENTDE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE EN FONCTIONDU TYPE DE CHIRURGIE ?

Fréquence - Intensité - Evolution de la douleurpostopératoireA partir d'un ensemble composite comportant des don-nées épidémiologiques anciennes, des classificationsreprises dans un certain nombre de traités, d'études etd'enquêtes limitées à l'évaluation et la prise en charge dela douleur postopératoire, le jury propose une approchepragmatique de l'intensité et de la durée en fonction dutype de chirurgie. L'intensité initiale de la douleur ne pré-juge pas de son évolution. Dans un certain nombre de cir-constances, la majoration secondaire et attendue de ladouleur peut nécessiter une réintensification de la priseen charge analgésique.

TTaabblleeaauu :: IInntteennssii ttéé eett dduu rrééee ddee llaa ddoouulleeuu rr ppoossttooppéé--rraa ttoo iirree eenn ffoonnccttiioonn dduu ttyyppee ddee cchh iirruu rrggiiee

Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures

Douleur forte Cholécystectomie Chirurgie abdominale sus-

(laparotomie) et sous-mésocolique

Adénomectomie prostatique Oesophagectomie

(voie haute) Hémorroïdectomie

Hystérectomie Thoracotomie

(voie abdominale) Chirurgie vasculaire

Césarienne Chirurgie rénale

Chirurgie articulaire (sauf hanche)

Rachis (fixation)

Amygdalectomie

Douleur modérée Appendicectomie Chirurgie cardiaque

Hernie inguinale Hanche

Vidéo-chirurgie thoracique Chirurgie ORL (larynx, pharynx)

Hystérectomie vaginale

Chirurgie gynécologique mineure

Çœlioscopie gynécologique

Mastectomie

Hernie discale

Thyroidectomie

Neurochirurgie

Douleur faible Cholécystectomie cœlioscopique

Prostate (résection transurétrale)

Chirurgie urologique mineure

Circoncision

IVG/curetage

Chirurgie ophtalmologique

C O N F É R E N C ED E C O N S E N S U S

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPERATOIRE CHEZ L'ADULTE. SFAR 1997

QUESTIONS POSÉESIntroduction• Épidémiologie de la prise en charge de la douleur post-opératoire en France.• Intérêt de supprimer la douleur postopératoire1. Comment évaluer la douleur postopératoire ?2. Quels sont la fréquence, l'intensité, l'évolution et lesretentissements de la douleur postopératoire en fonctiondu type de chirurgie ?3. Existe-t-il des moyens de prévention de la douleur post-opératoire ?4. Quels sont les bénéfices, les risques et les modalités desurveillance des différentes méthodes et techniquesd'analgésie postopératoire ?5. Comment organiser la prise en charge de la douleurpostopératoire dans les services de chirurgie ?(Indications des méthodes et techniques, information àdonner au malade sur la douleur postopératoire. forma-tion des personnels, développement des programmesd'assurance-qualité).

QUESTION 1 : COMMENT ÉVALUER LA DOULEURPOSTOPÉRATOIRE ?L'évaluation de la douleur postopératoire et de l'efficacitéthérapeutique est indispensable car, pour un patient et unechirurgie donnés, il est impossible de prédire le niveau de ladouleur perçue et la consommation en antalgique.L'évaluation de la douleur postopératoire repose sur labonne connaissance et l'utilisation adéquate des diversde mesure. L'autoévaluation chez l'adulte et chez l'enfantde plus de 5 ans est la règle. Les méthodes unidimen-sionnelles ont l'avantage d'être simples, rapides, faciles àl'utilisation et validées. Parmi elles, L'échelle visuelle ana-logique (EVA) est l'outil de référence. L'échelle numériqueen 101 points et l'échelle verbale simple à quatre niveauxsont également des méthodes fiables pour l'évaluation dela douleur aiguë postopératoire. La consommation enmorphiniques par PCA peut constituer un indice indirectde mesure de la douleur postopératoire. Chez certainspatients, L'autoévaluation n'est pas réalisable: uneméthode basée sur l'évaluation comportementale dupatient par un observateur (hétéroévaluation) est alorsnécessaire.Le patient doit bénéficier d'une information précise etdétaillée sur la nécessité d'évaluer sa douleur, ainsi quesur l'outil choisi par le médecin. Cet outil restera le mêmependant la durée d'hospitalisation du patient.L'évaluation de la douleur doit être systématique dès lasalle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et ensecteur d'hospitalisation (mesures répétées et régu-lières). De plus, le patient n'est autorisé à quitter la SSPIet le secteur d'hospitalisation(en cas de chirurgie ambu-latoire) que s'il présente un score de douleur limité à unevaleur préalablement définie et nécessairement faible.Les données doivent être reportées par écrit sur la feuille


Retentissement de la douleur postopératoireLe retentissement de la douleur postopératoire doitfaire l'objet d'études épidémiologiques fondées surdes grands collectifs de patients. Elles doivent avoircomme objectif de différencier clairement vis-à-vis dela morbidité postopératoire ce qui revient respective-ment à la douleur, à la technique analgésique et àl'acte chirurgical. Les données actuelles ne mettentpas en évidence un retentissement majeur de la dou-leur postopératoire sur les grandes fonctions vitalesde l'organisme, mais elles ne permettent pas de l'ex-clure.

QUESTION 3 : EXISTE-T-IL DES MOYENS DE PRÉ-VENTION DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE ?Il existe deux approches différentes pour la prévention dela douleur postopératoire:• l'analgésie préventive (pre-emptive analgesia), définiepar l'efficacité supérieure d'une méthode analgésiquelorsqu'elle est appliquéeavant la stimulation douloureuse;• une deuxième démarche, qui associe diverses mesuresanesthésiques et chirurgicales visant à bloquer la surve-nue ou à diminuer l'intensité de la douleur postopératoi-re. Au vu des données examinées, l'administrationd'agents antalgiques ou la réalisation d'une anesthésielocorégionale avant, plutôt qu'après ou pendant la stimu-lation chirurgicale, n 'a pas fait la preuve de sa supériori-té. L'utilisation de 1'analgésie préventive selon cette défi-nition étroite n'est pas recommandée par le jury.Les mesures préventives générales font partie des bonnespratiques cliniques et débutent par la préparation psycho-logique à l'intervention; cela est de la responsabilité detous les intervenants, et en premier lieu des chirurgiens etdes anesthésistes.La chirurgie vidéo-assistée a un bénéfice démontré sur ladouleur postopératoire en chirurgie abdominale pour lesinterventions gynécologiques et les cholécystectomies,ainsi qu'en chirurgie thoracique.La diminution de la douleur postopératoire passe aussi parla prévention des douleurs inutiles. Le jury recommandede ne pas utiliser de sondages ou de drainages postopé-ratoires dans les interventions où leur utilité n'est pasdémontrée. De même, il recommande de limiter les diversprélèvements biologiques postopératoires et d'utiliser lesmodes de ponction les moins douloureux. L'anesthésielocale de contact devrait être plus largement utilisée chezl'adulte comme chez l'enfant.La prescription d'agents antalgiques s'intègre aujourd'huidans une stratégie d'analgésie multimodale, visant à limi-ter l'intensité de la douleur postopératoire. Les prescrip-tions doivent tenir compte de la voie d'administration etde la pharmacocinétique des agents utilisés.L'administration de paracétamol, d'anti-inflammatoiresnon stéroïdiens, les infiltrations pariétales ainsi que lesblocs tronculaires, réalisés avant la fin de l'acte chirurgi-cal, ont une efficacité documentée sur les scores de dou-leur postopératoire (cf. questions 2 et 4).

QUESTION 4 : QUELS SONT LES RISQUES, LESPRÉCAUTIONS D'UTILISATION ET LES MODALITÉSDE SURVEILLANCE DES DIFFÉRENTS TRAITE-MENTS ANALGÉSIQUES DE LA PÉRIODE POSTOPÉ-RATOIRE ?La douleur postopératoire doit être considérée comme un effetindésirable et attendu de la chirurgie, de sorte qu'une analgé-sie efficace apparaît comme un bénéfice clinique indiscutable.Cependant, la qualité de 1'analgésie apporte peu de bénéficessupplémentaires sur la morbidité postopératoire.

1. Analgésie par voie généralePour tous les agents, L'administration systématique sui-vant un protocole préétabli est préférée à une administra-tion à la demande.

11..11 .. AAnnaallggééss iiqquueess nnoonn mmoo rrpphh iinn iiqquueessCes agents sont recommandés pour les patients subissantune chirurgie de surface peu douloureuse, ou lorsqu'uneautre technique ne peut être réalisée.

1.1.1. ParacétamolIl est efficace sur les douleurs d'intensité faible à moyen-ne, mais sa pharmacocinétique impose une anticipationde la prescription. Il doit être donné à posologie suffisan-te (60 mg.kg.j-l per os). L'association paracétamol et mor-phinique faible (codéine ou dextropropoxyphène) n'a pasdémontré de supériorité considérable en période postopé-ratoire, par rapport au paracétamol seul. La prescriptionde la forme intraveineuse (proparacétamol) doit égale-ment être anticipée et n'a pas d'avantage prouvé par rap-port à la voie orale ou intrarectale.

1.1.2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)Les AINS sont recommandés après chirurgie à forte com-posante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire,ORL, orthopédique). Ils ont une action démontréed'épargne morphinique et d'amélioration de la qualité del'analgésie, en particulier à la douleur provoquée.Les posologies efficaces les plus faibles sont recomman-dées pour une durée maximale de 5 jours et de 48 heurespour la voie intraveineuse.La prévention des accidents graves passe par le strict res-pect des contre-indications (antécédents gastro-intesti-naux, âge > 75 ans...) et l'arrêt du traitement dès les pre-miers signes d'intolérance (gastralgie, saignement).

1.1.3. Autres agentsLes salicylés (aspirine), les antispasmodiques et la nora-midopyrine ne sont pas recommandés dans le cadre dutraitement de la douleur postopératoire.

11..22 .. AAnn ttaa llgg iiqquueess mm oorrpphhiinn iiqquuee ss

1.2.1. Analgésiques intermédiaires• Codéine : elle est fréquemment utilisée en associationavec le paracétamol pour contrôler les douleurs postopé-ratoires modérées.• Dextropropoxyphène: en dépit d'une large utilisation,son évaluation clinique n'est pas documentée au cours del'analgésie postopératoire.• Tramadol: le positionnement de cette molécule, par rap-port à la morphine, reste à préciser.

CONFÉRENCE DE CONSENSUS


1.2.2. Analgésiques puissantsLe traitement de la douleur postopératoire par les mor-phiniques n'induit pas de dépendance. L'incidence deseffets indésirables graves est mal documentée et impo-se une surveillance plus contraignante. La morphinereste le produit de référence pour l'analgésie postopé-ratoire chez l'adulte et en pédiatrie.Effets indésirables : ils sont pour la plupart dépendantsde la dose, indépendants de la voie d'administration etantagonisés par la naloxone. Le plus grave est ladépression respiratoire favorisée par l'association à unautre traitement sédatif ou à un terrain particulier (sujetâgé, insuffisance respiratoire). Les nausées et vomisse-ments, le ralentissement du transit et la rétentiond'urines sont possibles.Modalités d'administration des agonistes purs: c' est1'administration initiale de la morphine IV et titrée parfaibles doses séquentielles qui permet le contrôle le plusrapide de la douleur avec un relais par voie sous-cuta-née ou par voie intraveineuse, sous forme d'analgésiecontrôlée par le patient (ACP ou PCA des anglo-saxons).• Voie sous-cutanée: le pic d'action survient environ lheure après l'injection, qui doit donc être programméetoutes les 4 à 6 heures, sous réserve d'une évaluationde son efficacité ou de la survenue d'un effet indési-rable. En cas d'analgésie insuffisante, il est nécessairede réévaluer la posologie ou le mode d'analgésie. Chezle sujet âgé, les posologies sont réduites de 50 % et elledoit être prudente chez l'insuffisant rénal grave.• Voie intraveineuse: la PCA est une technique de titrationde la dose de morphine (par bolus de 0,75 à 1,5 mg admi-nistrés à l'aide d'une pompe par le malade lui-même, quiadapte sa demande à l'importante variabilité de sesbesoins durant la période postopératoire). L'associationsystématique d'une perfusion continue de morphine aubolus intermittent est inutile et dangereuse.La qualité de l'analgésie nécessite la prévention deseffets secondaires de la morphine, une sélection et uneinformation préalable du patient.Après initiation du traitement, la surveillance est effec-tuée au moins toutes les 4 heures chez les patients (cf.question 5), et toutes les 15 minutes dans l'heure sui-vant chaque changement de prescription.Agonistes partiels ou agonistes antagonistes: ces mor-phiniques présentent un effet plafond.• Nalbuphine : chez l'adulte, elle peut être administréepar voie intraveineuse ou sous-cutanée. Elle est incons-tamment efficace sur les douleurs fortes. Les effetsindésirables sont ceux de la morphine à dose équianal-gésique, mais sont antagonisés par la naloxone.• Buprénorphine: elle peut être administrée par voieparentérale ou sublinguale. Elle n'apporte pas de sécu-rité par rapport à la morphine, notamment en termes dedépression respiratoire d'autant qu'elle est difficile àantagoniser par la naloxone.Paramètres de surveillance d'un traitement morphi-nique: ils portent sur la douleur (score EVS ou EVA), lavigilance à l'aide d'une échelle de sédation et la respi-ration en appréciant l'obstruction des voies aériennes.

La SpO2 n'apporte pas de sécurité supplémentaire parrapport à la surveillance clinique.2. Anesthésie locorégionale

22..11 .. AAnneess tthhééss iiee ss ppéérr iimm éédduull llaa iirree ss

2.1.1. Données généralesCes méthodes invasives d'analgésie doivent être réser-vées aux opérés ayant une douleur sévère ou prévuecomme telle. L'analgésie est fréquemment supérieure àcelle obtenue par voie générale.La voie intrathécale avec cathéter n'est pas recommandée(risques infectieux, neurologique...). L'injection intrathé-cale unique de morphine est réservée aux douleursintenses et de courte durée.La voie péridurale permet l'administration de morphine,d'anesthésiques locaux (AL) ou d'une association polymédi-camenteuse dans le cadre d'une analgésie multimodale.Parmi les morphiniques utilisés, l'expérience la plus impor-tante est rapportée avec la morphine et le fentanyl.L'injection autocontrôlée de morphinique par voie péridu-rale (PCEA) réduit la dose des opiacés, comparativementà leur perfusion continue et pourrait réduire les effetsindésirables. Une perfusion continue associée avec le sys-tème de PCEA n'est pas recommandée.Les opiacés par voie péridurale peuvent être combinésavec d'autres agents analgésiques dans le but d'accroître1' efficacité, de diminuer les quantités des agents admi-nistrées et en principe de réduire l'incidence et la sévéri-té des effets indésirables.L'administration concomitante d'opiacés par une autrevoie est contre-indiquée, en raison du risque accru etincontrôlable d'effets indésirables, en particulier de ladépression respiratoire. L'association AL et opiacés parvoie péridurale est recommandée. La bupivacaïne estl'agent le plus utilisé. La concentration des AL doit être laplus faible possible, afin de réduire l'incidence du blocmoteur et la toxicité systémique. Cette association dimi-nue les posologies de chacun de ces deux produits etconfère une analgésie de meilleure qualité sur les dou-leurs intenses, provoquées ou dynamiques. Elle peut êtreutilisée en perfusion continue ou selon le mode de PCEA.

2.1.2. Risques liés à la techniqueCe sont les complications habituelles de ces techniques:impossibilité de ponction ou échec initial de l'analgésie (6 %des patients); migration secondaire du cathéter (jusqu'à 10%); injection de produits erronés, infection du site de ponc-tion.

2.1.3. Risques liés aux agents utilisésLes complications hémodynamiques des AL surviendraientprincipalement dans les 24 premières heures, leur toxici-té est très faible dans cette indication (concentration etbolus faibles). Les risques des morphiniques sont ceux dela voie générale, et en particulier la dépression respiratoi-re qui peut être biphasique et tardive avec la morphine,justifiant d'une surveillance plus prolongée. Le traitementrepose sur l'administration rapide de naloxone.

2.1.4. Modalités de surveillancePour les patients ASA 1 ou 2 avec la voie péridurale, lasurveillance s'effectue toutes les heures ou toutes les 2




heures. Pour ceux ASA 3 ou 4, cette surveillance est plusintense (cf. question 5). L'orifice de ponction du cathéterpéridural doit être surveillé tous les 2 jours.22..22.. BB llooccss ppéérr iinneerrvveeuuxx ppéérr iipphhéé rr iiqquuee ssIls sont utilisés après chirurgie orthopédique, tant pour lemembre supérieur que pour le membre inférieur. La mise enplace d'un cathéter permet 1'administration continue ou dis-continue d'un anesthésique local, associé ou non à la morphi-ne et/ou à la clonidine. La bupivacaïne est l'AL le plus étudié.

22..33 .. BB llooccss tthhoorraa cciiqquueessLes blocs intercostal, interpleural et paravertébral expo-sent à la survenue de pneumothorax et aux conséquencesde la résorption systémique. La bupivacaïne ne doit pasêtre utilisée.En conclusion, il manque des données épidémiologiquespour préciser le risque propre des techniques analgé-siques qui paraît faible, mais non nul. Le choix raisonné dela technique et la qualité de la surveillance de l'analgésieconcourent à la réduction de ce risque.

QUESTION 5 : COMMENT ORGANISER LA PRISE ENCHARGE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE DANSLES SERVICES DE CHIRURGIE ?L'objectif d'amélioration de la prise en charge de la dou-leur postopératoire doit passer par l'intégration d'un sché-ma organisationnel utilisant la méthodologie de l'assuran-ce-qualité. Cette demande nécessite un engagement del'équipe de direction et des responsables médicaux etparamédicaux.L'ensemble des acteurs impliqués dans la mise en œuvredes soins doivent participer à l'élaboration de chaqueétape du programme qui comporte notamment:• L'analyse des pratiques par le recensement des docu-

ments et des matériels existants, ainsi que par uneenquête portant sur l'incidence de la douleur postopéra-toire auprès des patients.• La rédaction de protocoles d'analgésie et de surveillan-ce par une équipe multidisciplinaire pour assurer la conti-nuité de la gestion de la douleur de la SSPI à l'unité d'hos-pitalisation. Ils doivent être d'utilisation simple et présentsen permanence sur tous les sites.• Un plan de formation pour l'ensemble du personnelmédical et paramédical.• La mise en place d'outils d'évaluation de la douleur post-opératoire. Un score de douleur au repos et en situationdynamique est consigné sur la feuille de surveillance dupatient, au même titre que les autres paramètres. La sur-veillance des effets secondaires et notamment un scorede sédation seront également relevés à intervalle régulier.• L'information du patient. Bien que ce soit l'affaire detous, la consultation ou la visite préanesthésique est unmoment privilégié pour la transmettre. Le résultat decette information est consigné dans le dossier du patient.• Contrôle du respect des procédures mises en place parune évaluation régulière de l'application du protocole etdes résultats.• Il est recommandé de structurer une équipe autour dela douleur postopératoire, en identifiant un au sein del'équipe médicale d'anesthésie. La création d'une fonctiond'« infirmière expert » est un facteur essentiel de réussi-te du programme.• Le choix de la technique d'analgésie dépend de son effi-cacité à contrôler la douleur postopératoire, et des possi-bilités de surveillance et de traitement garantissant lasécurité du patient. Ce choix doit toujours tenir compte durapport bénéfice-risque de chaque technique.

Ce type de document devra être discuté au sein de chaque équipe

FEUILLE TYPE DE SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE

Nom: __________________ Prénom: _____________________ Age: __________ Classe ASA: _________________

Chambre: _______________________ Lit: ______________________ Heure: _______________________________

Date d'intervention: _________ Date de prescription: _________________ Heure de Prescription: _______________

Heure de sortie de la salle d'intervention: ____________________ Heure de sortie de la SSPI: __________________

Nom du prescripteur: ___________________________ Médecin à joindre: _________________________________


(1 ampoule) de naloxone IV et prévenir le médecin au bip.• Score douleur . EVA (0-100 mm à la réglette) et/ou EVS.DO = douleur absenteD1 = douleur faibleD2 = douleur modéréeD3 = douleur intenseSi EVA > 30 ou EVS = 2 ou 3 : cf protocole interne au ser-vice.• Bloc moteurCf. protocole interne au service.L'administration de morphine par voie sous-cutanée,intraveineuse ou péridurale doit faire l'objet d'une sur-veillance stricte. Les paramètres relevés (fréquence respi-ratoire et score de sédation) sont identiques quelle quesoit la voie d'administration, seule la fréquence du recueildes mesures change. Il est rappelé que la surveillance dela SpO2 n'est pas nécessaire.- Voie péridurale: surveillance horaire pendant 24 heures,puis toutes les 2 heures jusque 12 heures après l'admi-nistration du dernier bolus de morphine ou 6 heures aprèsl'arrêt de la perfusion continue. Cette surveillance serarapprochée dans l'heure suivant la première administra-tion ainsi qu'après chaque modification de posologie et oude vitesse de perfusion.- Administration intraveineuse de morphine: surveillancetoutes les 2 à 4 heures. Cette surveillance sera à rappro-cher lors de changements de posologie, de seringue et aucours de la phase initiale de mise en route.- Voie sous-cutanée: surveillance avant chaque injectionet 1 heure après. L'unité de soins dans laquelle l'analgé-sie sera prodiguée dépend: a) du statut du malade, b) del'acte chirurgical, c) de la possibilité de la surveillance+++.

Protocoles pour les antalgiques H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7Pouls, pression artérielleFréquence respiratoireScore de sédationScore de douleurBloc moteurEffets secondaires générauxpruritnauséesvomissementsrétention d'urinesautre

Ce type de document devra être discuté au sein dechaque équipe• Pouls, pression artérielle: cf. protocole interne au service• Fréquence respiratoire: toutes les heuresRO = respiration régulière sans problème et FR > 10 c minR1 = ronflements et FR > 10 c min IR2 = respiration irrégulière, obstruction, tirageR3 = pauses, apnéesSi score = 2,3 ou FR < 10 c min-l: arrêt de l'administra-tion de morphinique, administration d'O2, injection de 0,4mg (1 ampoule) de naloxone IV et prévenir le médecin aubip.• Score sédationSO = éveilléS1 = somnolent par intermittence, facilement éveillableS2 = somnolence la plupart du temps, éveillable par sti-mulation verbaleS3 = somnolence la plupart du temps, éveillable Par sti-mulation tactile = 2Si sédation 3 et FR < 10 c.min-l: arrêt de l'administrationde morphinique, administration d'O2, injection de 0,4 mg



Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence - Vol. XIII - N° 56

R É S U M É S O C T O B R E 2 0 0 6

ANALYSE DE LA PERFORMANCE D’UNE UNITE DE REANIMATION CHIRURGICALE.L. GRATI, M. LOUZI, S. FEKI, S.TOUMI, K. MHAMDI, N. ZILI, A. JMAL, L.MANSALLI, M. GAHBICHE.

- J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 246

Service d’Anesthésie Réanimation. C.H.U F. Bourguiba - Monastir, TUNISIEOObbjjeeccttiiff :: L'évaluation de l'activité des structures de réanimation est devenue nécessaire devant l'ascension incessante du coût et descontraintes économiques. L'objectif de cette étude était d'étiqueter notre unité selon les critères de définition concernant les structuresde réanimation du décret N°2002-465 du 5 avril relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation en Franceet d'évaluer l'activité du service à travers des indicateurs d'appréciation pertinents.PPaatt iieennttss eett mm éétt hhooddeess :: Nous avons inclus dans cette étude prospective ouverte, réalisée au service d'Anesthésie-Réanimation du CHUde Monastir sur une période d'une année, les patients ayant séjourné en réanimation pendant plus de 24h. La gravité des patients a étéévaluée par l'indice de gravité simplifié II (IGS II). Les scores OMEGA et TISS ont été utilisés pour évaluer la charge des soins médicauxet infirmiers. Nous avons déterminé le taux de mortalité standardisée (TMS) qui est le rapport de la mortalité observée sur la mortalitéprédite par le score IGS II.RRééssuulltt aatt ss :: Durant la période de l'étude, 421 patients ont été inclus. Le score IGS II moyen était égal à 20,5. Le score OMEGA totalmoyen était de 116,2. Le score TISS total du premier jour était égal à 29,6. L'incident des complications en réanimation était de 61,8%.Les accidents iatrogènes viennent en première position (231 des cas) suivis par les infections nosocomiales (199 des cas). Le taux demortalité observée était de l9,5% avec un TMS égal à 1,07.CCoonncclluussiioonn :: L'activité dans notre service répond aux critères fonctionnels des services de réanimation chirurgicale définis par le décret2002-465 du 5 avril relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation en France. L'évaluation des servicesde réanimation basée sur des scores objectifs permet de détecter et de corriger les insuffisances structurelles, organisationnelles et pro-cédurales.MMoottss ccllééss :: IInndd iicceess ddee cchhaarrggee tthhéérraappeeuuttiiqquuee -- IInndd iicceess ddee ggrraavv iittéé -- MMoorrbb iidd iittéé -- MMoorr ttaa lliittéé -- RRééaanniimmaattiioonn..

IMPACT DE LA SÉDATION PAR LE RÉMIFENTANIL SUR LA DURÉE DE LA VENTILATION MÉCANIQUE CHEZ LESPATIENTS EN UNITÉ DE SOINS INTENSIFSE. K. KOUAMÉ 1, C. ACKOUNDOU-N’GUESSAN 3, Y. P. YAPO 2, T. L. YÉO 2, L. SORO 2, BROUH 2, T. BOULAIN 1

J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 251

1 : Réanimation médicale, CHR Orléans2 : Anesthésie Réanimation, CHU Abidjan, Côte d’Ivoire3 : Néphrologie, CHU Yopougon, Côte d’IvoireOObbjjeecc ttiiff : Il s’agit de comparer la durée de la ventilation mécanique (DVM) et le délai entre l’intubation et le premier épisode de ven-tilation spontanée (DVS), chez des malades en insuffisance respiratoire aiguë (IRA) qui sont sédatés soit par le rémifentanil (RF) seulou en combinaison avec le midazolam (MZ) (malades RF ± MZ), soit MZ + Fentanyl (FN) (malades MZ + FN). TTyyppee dd ’’ééttuuddee : Etude rétrospective.PPaatt iieennttss eett mméétthhooddeess : Nous avons inclus, les patients adultes ventilés mécaniquement pendant plus de 48 heures, admis en 2004dans Unité de Soins Intensifs, ayant reçu au cours de leur première période de VM pour IRA , un seul régime de sédation (RF ± MZ ouMZ + FN). Les traumatisés, les malades ayant une pathologie neuro-musculaire, les malades faisant l’objet d’une limitation de soins ontété exclus. Le critère de jugement principal était la durée de la VM. RRééssuullttaattss :: Pendant la période de l'étude, 823 malades ont été admis et parmi eux, 543 ont été ventilés mécaniquement. 437 maladesont été ventilés pendant plus de 48 heures et 183 malades ont été inclus (51 RF ± MZ et 132 MZ + FN). La DVS était plus courte dansle groupe RF ± MZ (4 ± 3 jours) que dans le groupe MZ + FN (6,2 ± 5 jours) (p < 0,01). Chez les malades extubés, la DVM était pluscourte dans le groupe RF ± MZ (7 ± 5 jours) que dans le groupe MZ + FN (10 ± 9 jours (p = 0,036).CCoonncclluussiioonn : La sédation par le RF assure un réveil rapide et une extubation précoce comparé à l’association FN + MZ.MMoottss ccllééss :: AAnnaa llggééssiiee -- RRéémmiiffeennttaanniill -- SSééddaattiioonn -- VVeennttiillaatt iioonn mmééccaanniiqquuee

PLACE DE LA VOIE INTRA-OSSEUSE DANS LA RÉANIMATION PÉDIATRIQUE AU MAROC. A PROPOS DE 21 CASM. OUAZZANI TOUHAMI, S. NEJMI, B. HMAMOUCHI, A. CHLILEK - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 255

Service de réanimation pediatrique polyalente Hôpital d 'enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca.OObbjjeeccttii ff : L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer les indication, la faisabilité, l’efficacité et les complications de voie intra-osseuse (VIO) chez l’enfant dans le cadre de l’urgence.PPaatt iieennttss eett mméétthhooddeess: L a décision de recourir à la VIO était prise après deux échec de mise en place d'une voie veineuse périphé-rique et/ou lorsque le délai de sa mise en place était jugé trop long par rapport au degré de l'urgence. Le trocart était inséré perpendi-culairement à la corticale du site de ponction choisi selon la technique de prélèvement de moelle. La vérification de la bonne positiondu trocart était faite par l'immobilité du dispositif intra-osseux (DIO) au niveau de la corticale, l'aspiration qui ramène du sang et de lamoelle et l'absence de diffusion sous-cutanée après injection de sérum physiologique. L’expansion volémique était faite manuellementà 1'aide d'une seringue de 20 ml. Pour chaque patient, nous avons relevé les données démographiques,le motif d'hospitalisation, le DIO


utilisé, le site d'insertion, le délai de mise en place et la durée d’utilisation, la nature du soluté et les médicaments administrés, les com-plications ainsi que le pronostic.RRééssuull ttaattss : Du mois de janvier 2002 au mois de janvier 2005, 31 DIO ont été mis en place chez 21 enfants. La médiane de l'âge étaitde 13 mois avec des extrêmes allant de 1 mois à 8 ans. Le sex ratio était égal à 0,5. Le DIO était un trocart de Mallarmé dans 14 cas,un cathéter 18, gauge dans 10 cas et un trocart de Cook dans 5 cas. Le site d'insertion était tibial proximal dans 100% des cas. Le délaimoyen de mise en place était de 30 secondes avec des extrêmes allant de 14 à 80 secondes. Le soluté perfusé était le sérum salé iso-tonique dans 19 cas, soluté macromoléculaire dans 2 cas. Les médicaments injectés était l'adrénaline, les antibiotiques et le diazépam.La diffusion sous-cutanée a été observée dans 4 cas. L'évolution était défavorable dans 11 cas.CCoonncclluussiioonn : La VIO est une alternative salvatrice dans le cadre de la réanimation pédiatrique. L'apprentissage de cette technique doitfaire partie de la formation en médecine d'urgence et en réanimation.MMoottss ccllééss :: AAccccèèss vvaasscc uullaa iirree -- PPéédd iiaattrr iiee -- RRééaanniimmaattiioonn -- VVoo iiee iinntt rraa--oosssseeuussee

PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DEDAKAR. ETUDE PROSPECTIVE A PROPOS DE 63 CAS. MD. BÈYE*, PI. NDIAYE, MD. BAH, E. DIOUF*, M. DIOP/NDOYE*, O. KANE, B. FALI**, B. SALI/KA*


* Service d’Anesthésie et de Réanimation polyvalente (Hôpital A. Le Dantec) ** Service de Chirurgie Générale (Hôpital A. Le Dantec) OObbjjeecc ttiiffss : Etudier la prévalence de la drépanocytose chez les patients opérés dans un centre hospitalier situé en zone d’endémie dela maladie, évaluer les complications per et postopératoires en fonction des recommandations actuelles dans la prise en charge péri-opératoire du patient drépanocytaire. TTyyppee dd ’’ééttuuddee : étude prospective sur un an. PPaattiieenn ttss : recrutement par dépistage systématique chez tous les patients opérés durant la même période MMéétt hhooddeess : paramètres étudiés: fréquence de la maladie, la forme (homozygote ou hétérozygote) ; âge, sexe, évaluation préopéra-toire, type de chirurgie, le type d’anesthésie, la préparation à l’intervention visant essentiellement la correction de l’anémie et l’oxygé-nation périopératoire, la fréquence des complications per- et post-opératoires. RRééssuull ttaattss : Sur un total de 840 patients opérés durant la période de l’étude, 63 patients étaient drépanocytaires (8%). La forme hété-rozygote (AS) représentait 83% et la forme homozygote (SS) 17%. L’âge moyen des patients était de 33,8 ans (extrêmes : 1 et 76 ans),avec une répartition identique entre les sexes. Le taux d’hémoglobine moyen préopératoire était de 6,4 g/dl chez les homozygotes(extrêmes: 5,9 et 9) et de 11 g/dl chez les hétérozygotes (extrêmes: 7,8 et 12). La transfusion sanguine préopératoire a été effectuéedans 14% cas chez l’ensemble de nos patients avec une nette prédominance chez les homozygotes (82%). La chirurgie abdominale étaitprédominante (74%) suivie de la chirurgie orthopédique (21%) pour des lésions spécifiques ou non de la maladie drépanocytaire.L’anesthésie générale avec intubation trachéale a été réalisée chez 35 patients (55,6%) et l’anesthésie locorégionale dans 28 cas. Tousles patients ont bénéficié d’une analgésie postopératoire au moins pendant 48 heures. Nous n’avons noté aucune complication peropé-ratoire. Des crises hémolytiques (1 4cas), des crises vaso-oclus ives (8cas) et un cas de syndrome thoracique aigu ont été les compli-cations relevées en postopératoire. CCoonncclluussiioonn : Le dépistage systématique de la drépanocytose chez les patients devant subir une anesthésie dans nos régions permet la prépara-tion préopératoire et la prévention per et postopératoire des facteurs de falciformation (hypoxie, hypovolémie, acidose, hypotension, douleur). MMoottss ccllééss :: AAnneesstthhééssiiee -- CCoommpp llii ccaatt iioonnss ppéérriiooppéérraattoo iirreess -- DDrrééppaannooccyytt ooss ee -- PPrréévveennttiioonn

ARRET CARDIAQUE PEROPERATOIRE : INCIDENCE, ETIOLOGIES ET PRONOSTIC.M. BENSGHIR, M. DRISSI, A. ELWALI, N. DRISSI KAMILI, M. ATMANI - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 263

Service d’Anesthésiologie Hôpital Militaire d’instruction Mohamed V Rabat Maroc.OObbjjeecc ttiiff : l’arrêt cardiaque per opératoire (ACPO) est un accident grave d’évolution souvent fatale. Sa fréquence reste variable selonles études. Ce travail analyse la fréquence, les causes, les conséquences et le devenir des arrêts cardiaques survenus au bloc opératoi-re à l’hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V (HMI Mohamed V).MMaattéérr iiee ll eett mm éétthhooddeess : Il s’agit d’un travail rétrospectif mené sur 3 ans. Seuls les arrêts cardiaques ou les décès survenus en per-opératoire et dans les premières 24 heures postopératoires ont été relevés. Nous avons inclus toutes les asystolies, les fibrillations ven-triculaires et les dissociations électromécaniques ayant nécessité un massage cardiaque externe ou un choc électrique externe. Le dia-gnostic étiologique des ACPO était établi après l’analyse du dossier d’anesthésie. Les arrêts cardiaques survenus ont été classés en troistypes : ACPO totalement lié à l’anesthésie, ACPO lié partiellement à l’anesthésie et ACPO lié à la chirurgie.RRééssuu llttaatt ss : dix neuf ACPO ont été relevés sur 13527 anesthésies soit une incidence de 1/712 anesthésies. 47,3 % des ACPO ont étéliés totalement à l’anesthésie, 31,5 % ont été partiellement liés à l’anesthésie et 21,2 % ont été liés à la chirurgie. 84 % des ACPO sontsurvenus au cours d’une anesthésie générale (AG), deux ACPO au cours d’une anesthésie locorégionale (ALR) et un ACPO au cours d’unesédation. Les étiologies étaient diverses. L’évolution a été fatale dans 58 % des cas, la moitié des décès ont été totalement liés à l’anes-thésie. Le taux de récupération a été de 42 %. Ni la classe ASA, ni le caractère urgent de l’intervention, ou la technique anesthésiquene se sont révélés comme des facteurs de risque e survenue d’un ACPO.CCoonncclluussiioonn : La prévention de cette complication dramatique passe par une évaluation préopératoire et une surveillance peropératoire rigou-reuse basée sur un monitorage adapté à chaque type d’anesthésie et au type de chirurgie.MMoottss ccllééss :: AArrrrêêtt ccaarrdd iiaaqquuee ppeerrooppéérraatt ooii rree -- MMoorrbb iidd iittéé -- MMoorr ttaall iittéé ..


ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, SCANNOGRAPHIQUE ET PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES INTRACRA-NIENNES A L’HÔPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKOD. DIANGO *, A. DIALLO *, C O. GUINTO **, Y. COULIBALY **, O.J P. MAGADJI *, B. SAMAKE *, I. TRAORE ***,A . DIALLO ** - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 267

* Service d’Anesthésie-Réanimation du CHU Gabriel Touré . Bamako - Mali** Services de Neurologie et d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital du Point G. Bamako Mali*** Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale de l’Hôpital du Point G. Bamako - MaliLe taux élevé de mortalité dû aux hémorragies intracrâniennes (HIC) dans les unités de soins intensifs de l’hôpital Gabriel Touré (HGT)de Bamako et l’absence d’étude africaine abordant le sujet ont été les principales sources de motivation de ce travail dont l’objectif étaitd’étudier les aspects épidémiologiques, scannographiques et la prise en charge des HIC dans les conditions d’un pays en voie de déve-loppement. PPaattiieennttss eett mm éétthhooddeess :: Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive allant de juin 2003 à mai 2004, portant sur 79 cas d’ HICquelque soit l’étiologie. Tous nos patients avaient un scanner cérébral qui affirmait le diagnostic d’HIC.RRééssuullttaattss :: Les hémorragies d’origine traumatique prédominaient sur les hémorragies d’origine spontanée (67,1% contre 32,9%). L’HICprédominait chez l’adulte quelque soit l’étiologie de l’hémorragie. Le sexe masculin prédominait dans l’ensemble de l’étude sur le sexeféminin avec un sex-ratio de 6,9. L’heure de survenue n’avait aucune influence sur la nature de l’accident. Nous avons observé 56,9%(n = 45) d’évolution favorable et 41,8% (n = 33) de décès. Le mode de sortie des patients dépendait du GCS à l’admission et du moyende la prise en charge de l’accident hémorragique ; il ne dépendait pas de la nature spontanée de l’hémorragie. Le coût global de laprise en charge s’élevait en moyenne à 181.196,84 FCFA (1 euro = 655 fcfa). CCoonncclluussiioonn :: L’amélioration du pronostic des patients ayant une HIC passe par un diagnostic précoce basé sur la TDM cérébrale et une prise encharge dans les unités de neuro-réanimation..MMoottss ccllééss :: HHéémmoorrrraagg iiee iinnttrraaccrrâânniieennnnee -- NNeeuurroocchhiirruurrgg iiee -- NNeeuurroorrééaanniimmaattiioonn -- SSccaannnneerr ccéérréébbrraa ll..

FACTEURS PRONOSTIQUES DES COMAS EN RÉANIMATION. A PROPOS DE 79 CASJ. LALAOUI SALIM **, A. BENSGHIR *, Y. KHAMISSI *, H. BEKKALI *, H. BALKHI ***, C. HAIMER ***, M. ATMANI ***


* Résident, ** Professeur Assistant, *** Professeur et chef du serviceService d’Anesthésie Réanimation Urgences. Hôpital Militaire d’Instruction Med V Rabat.OObbjjeecc ttiiff : étudier et analyser les facteurs pronostiques chez les malades ayant une détresse neurologique hospitalisés dans le servicede réanimation de l'hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V de Rabat.PPaatt iieennttss eett MMéétthhooddeess: nous avons inclus dans cette étude rétrospective les patients admis pour détresse neurologique avec un scorede Glasgow inférieur à 11 sans ouverture des yeux. Pour chaque patient, nous avons relevé les données épidémiologiques, cliniques,para-cliniques et thérapeutiques ainsi que les scores de Mac-Cabe, IGS II et APACHE II.RRééssuu llttaatt ss: soixante dix neuf patients ont été inclus. L'âge moyen des patients était de 46,01 ± 17,49 ans avec un sexe ration égal à2,59. Le coma était secondaire à un vasculaire cérébral dans 40,5% des cas. L'hémorragie méningée était l'anomalie tomodensitomé-trique la plus fréquente. La moyenne des scores de Glasgow, IGS II et APACHE II était respectivement égale à 6,75 ± 2,65, 31,10 ±14,74 et 18,40 ± 5,76. Le taux de mortalité était de 46,83%. Les scores IGS II et APACHE II étaient statistiquement plus élevés dansle groupe des patients décédés (31,10 ± 14,74 vs 21,64 ± 13,76 et 18,40 ± 14,40 ± 5,70).CCoonncc lluussiioonn : le coma est une urgence diagnostique et thérapeutique. Des scores IGS II et APACHE II élevés constituent des facteursde mauvais pronostic.MMoottss ccllééss :: DDéétt rreessssee nneeuurroo lloogg iiqquuee -- FFaacctteeuurrss pprroonnooss ttiiqquueess -- MMoorrtt aall iittééPRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DE LA MALADIE DE STEINERT. A PROPOS D’UN CAS.C. CHERAIT, A. HAFSA, M. BOUZOUITA, A. SLAMA, K. TARMIZ, M. TOUMI, M.A. BOUSLAMA, D. BEN LETAIFA,K. BEN JAZIA - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 274

Service d’anesthésie réanimation, CHU Farhat Hached - SousseLa maladie de Steinert est une myopathie myotonique rare caractérisée par une atteinte musculaire et extramusculaire. Les troubles car-diovasculaires et respiratoires font la gravité de cette affection. La prise en charge anesthésique des patients souffrant de cette patho-logie consiste surtout en l’éviction de tout facteur pouvant précipiter des crises de myotonie ou provoquer une hyperthermie maligne.Nous rapportons l’utilisation d’un protocole anesthésique associant Propofol, Rémifentanil et Cis-atracrium pour la réalisation d’unehystérectomie abdominale totale programmée chez une patiente atteinte de la maladie de Steinert.MMoottss ccllééss :: AAnneesstt hhééssiiee -- CCii ssaattrraacc rriiuumm -- MMyyoottoonniiee -- PPrrooppooffooll -- RRéémmiiffeennttaannii ll

FIÈVRE TYPHOÏDE À LOCALISATIONS MULTIPLES. A PROPOS D’UN CAS. M.S. CHAÏBOU 1, A. DJIBO 2, A.F. OURO-BANG’NA MAMAN 3, Y. HAROUNA 4, A.R. AGUÈMON 5


1) Département Anesthésie-Réanimation-Urgences Hôpital National Niamey(HNN) Niger2) Département de Médecine Interne HNN Niamey - Niger 3) Service d’Anesthésise-Réanimation CHU Tokoin - Togo4) Service de chirurgie viscérale HNN5) Service Polyvalent d’Anesthésie-Réanimation CNHU-HKM Cotonou Bénin


La fièvre typhoïde reste très fréquente dans les pays en voie de développement. Les conditions d’hygiène, souvent très défectueuses,en sont un des facteurs favorisants.Les localisations intestinales évoluent souvent vers des tableaux de péritonite.L’existence d’arthrite typhique et l’isolement de souches de Salmonella typhi au niveau urinaire font la particularité de notre observa-tion. L’évolution favorable chez cette patiente a été le fruit d’une prise en charge mixte médicochirurgicale.MMoottss ccllééss :: AA rrtthhrr iittee -- FFiièèvv rree ttyypphhoo ïïddee -- PPaayyss eenn vvoo iiee ddee ddéévvee llooppppeemmeenntt -- PPéérrii ttoonnii ttee

VOLUMINEUSE HERNIE INGUINO-SCROTALE OPÉRÉE SOUS BLOC ILIOINGUINAL ILIOHYPOGASTRIQUE. A PRO-POS D’UN CASAF. OURO-BANG’NA MAMAN *, DE. DOSSEY **, A. ASSIOBO ***, K. TOMTA *, A. AYITÉ **


* Service d’anesthésie réanimation, ** Service de chirurgie viscérale, *** Service de traumatologie et chirurgie plastique ; CHU de Lomé Tokoin. Nous rapportons un cas de bloc ilio-inguinal iliohypogastrique chez un patient présentant une volumineuse hernie inguinoscrotale évaluant depuis21 ans et des critères d’intubation difficile. Le bloc a été fait selon la technique de trois ponctions associée à un bloc pudendal. Un total de 35 mlde bupivacaïne isobare 0,5% avait été utilisé. L’installation du bloc 15 minutes plus tard, autorisait l’incision chirurgicale. L’intervention a duré 115minutes et avait nécessité une sédation par kétamine 60 mg et fentanyl 100 mcg lors de la réinsertion abdominale des anses contenues dans lesac herniaire. Le bénéfice analgésique a été observé jusqu’à 24 h postopératoire. Aucune complication n’avait été observée. MMoottss ccllééss :: AAnneesstthhééssiiee lloocc oo-- rréégg iioonnaa llee -- BBlloocc ii lliioo-- iinngguuiinnaa ll ii lliioohhyyppooggaassttrr iiqquuee -- HHeerrnniiee iinngguuiinnaa llee ..

HYPERTHERMIE ET DÉFAILLANCE MULTVISCÉRALE SURVENANT AU COURS D’UNE COURSE D’ORIENTATION ÀTEMPÉRATURE EXTÉRIEURE BASSE. A PROPOS DE DEUX CAS.E. K. KOUAMÉ 1, Y. BROUH 2, T.J.P. YÉO 2, L. SORO 2, T. BOULAIN 1 - J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 282

1 : Service de réanimation médicale, CHRO d’Orléans (France)2 : Service d’anesthésie réanimation, CHU de Yopougon (Côte d’Ivoire)L’hyperthermie maligne d’effort survient au cours d’un exercice intense et prolongé lorsque la température extérieure est élevée. Pendantune course d’orientation matinale (température extérieure à 15° C) de huit kilomètres, deux jeunes soldats ont présenté une hyper-thermie maligne d’effort compliquée d’une défaillance multiviscérale. L’évolution a été rapidement favorable chez un patient mais parcontre l’autre a bénéficié d’une transplantation hépatique pour une atteinte hépatocellulaire sévère. MMoottss ccllééss :: CCooaagguullaattiioonn iinnttrraavvaasscc uullaa iirree dd ii sssséémmiinnééee -- CCoommaa -- HHyyppeerrtthheerrmm iiee mmaa lliiggnnee -- IInnssuuffffiissaannccee rréénnaa llee -- IInnssuuffffiissaanncceehhééppaattooccéé lllluullaa iirree -- RRhhaabbddoomm yyoo llyyssee

PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE. DIAGNOSTIC ET PREVENTIONM. BEN MENA, S. GHÉDIRA, A. EL GHORCH, A. DAOUD - J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIII - P. 285

Service d’Anesthésie-Réanimation - CHU Charles Nicolle

Les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont la première cause d’infections nosocomiales en réanimation. Ellesreprésentent un problème majeur de santé publique. Le diagnostic de PAVM est suspecté devant une fièvre ou une hypothermie, unehyperleucocytose ou une leucopénie, des sécrétions purulentes et une dégradation gazométrique, avec un infiltrat radiologique nouveauet/ou extensif. Aucune méthode de diagnostic microbiologique ne possède une sensibilité et une spécificité parfaites. Pour la préventiondes PAVM, on peut recommander principalement de garder les patients en position demi-assise, de ne pas changer plusieurs fois parsemaine les circuits de ventilation et d’utiliser des sondes d’intubation trachéale munies d’un dispositif d’aspiration sous-glottique.Mots clés : Diagnostic - Infection nosocomiale - Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique - Prévention

ANESTHÉSIE-RÉANIMATION DES FORMES GRAVES DE LA PRÉÉCLAMPSIE : LE POINT EN 2006.E. BOUGHRARA *, Z. HAJJEJ *, N. BELHAJ *, R. OUERHENI **, J. OUHIBI **, MS.BEN AMMAR *, M.F. GARA **


* Service d’Anesthésie Réanimation-Urgences-SMUR, CHU Mongi Slim La Marsa.** Service de Gynécologie Obstétrique CHU Mongi Slim La Marsa.La prééclampsie et l’éclampsie faisaient partie des principales causes de morbi-mortalité des femmes enceintes en Tunisie et dans lemonde. Le diagnostic clinique était généralement facile en cas de grossesse bien suivie. La connaissance actuelle de la physiopatholo-gie a fortement contribué à l’amélioration de la prise en charge de cette pathologie gravidique. Une bonne coordination du trio : anes-thésiste-réanimateur, gynécologue et néonatologiste a amélioré le pronostic. Le traitement des formes grave imposait une hospitalisa-tion en réanimation, une stabilisation de l’état hémodynamique, une prévention des complications neurologiques par le sulfate demagnésium. La place de la corticothérapie se confirmait dans le traitement des complications hématologiques à type de thrombopénieet ou de HELL P syndrome. L’interruption de la grossesse reste l’élément clef et constitue le traitement curatif. Cette interruption doitse faire dans les meilleures conditions visant à préserver le pronostic maternel en premier lieu puis fœtal. L’accouchement par voiebasse n’est pas une contre-indication. La péridurale gagne de plus en plus du terrain, elle garde sa place pour l’analgésie obstétricalevoir la réalisation de la césarienne.Le bon suivi de la grossesse permet un diagnostic précoce, la prévention et le traitement des complications et améliore ainsi le pronostic.MMoottss cc llee ffss :: AAnneesstthhééssiiee -- IInntteerrrruuppttiioonn ddee ggrroosssseessssee -- PPrrééééccllaammppssiiee -- RRééaanniimmaattiioonn..


R E C O M M A N D A T I O N S A U X A U T E U R SLe Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation FMSAR) publie des mémoires originaux,

des revues générales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, des lettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence.

Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dérivées desnormes de présentation des manuscrits proposées par le comité international des rédacteursdes joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver (InternationalCommittee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to bio-medical journals. N E ngl J MED 1997; 336 : 309-316.Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclarationd’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique. Quandun travail a été soumis à cette institution, il doit en être fait mention dans le texte.S’il s’agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avantpublication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépend (ent) l’(les) auteur (s),conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en relationavec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au ministère dela Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux).

ENVOI DES TEXTESLes manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original ettrois photocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscrit une version sur MAC ou PC(saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompa-gné d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de téléphone, le numé-ro de télécopieur, I’E.mail de l`auteur avec lequel communiquera la rédaction. Dans cettelettre, I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scien-tifique en vue de publication. Il déclare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’articledans tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de la propriété littéraire telleque protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs aprèsavoir obtenu leur accord.

PRÉSENTATION DU MANUSCRITLe texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4 (210x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numéro-tées dans le coin supérieur droit. Le manuscrit est rédigé en français, en anglais ou enarabe.Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées : [1] la page de titre, [2] le résu-mé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (nonobligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] lesréférence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français etanglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglaisgroupées sur une feuille séparée).■ Page de titreLa page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes:• Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abré-viations.• La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe.• L ‘(les) initiale (s) du (ou) des prénoms et le nom du (ou) des auteurs; un nom est donnéen lettres minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à desservices différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le servi-ce d’origine.• Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs.• Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondan-ce concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part.• Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention del’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pourL’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail.• Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figu-rer en haut de chaque page de l’article imprimé.■ Résumé et mots clésLe résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pourles mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparingstructured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titrepour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3]Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5]Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main out-come measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions).Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double inter-ligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indis-pensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparaît au moins quatrefois.La première apparition est notée en tous lettres et l’abréviation est donnée entreparent héses. les conclusions répondent clairement aux questions posées au début del’étude. Les mots clés pertinents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus:medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumésau nombre de cinq au maximum. ■ TexteIl débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répétéen haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sansverbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spé-cialité ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est pas lici-te dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Lesévènements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel estle cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, dis-cussion au commentaires (présentation de l’expérience rapportée par d’autres auteurs).Pour ne pas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cetterestriction ne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médica-ment, un appareil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte,s’ils ne sont que deux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteurest suivi de la mention: et collaborateurs.On ne doit employer que des abréviations courantes. Le terme en entier doit précéder l’abré-viation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit d’uneunité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et, si pos-sible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénomination com-mune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre parenthèses,du nom de spécialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firme pharma-ceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte le sigleTMet. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur.Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis

d’une unité de mesure abrégée. Au début d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en touteslettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, unefigure ou une parenthèse.Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule, lenom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avec lamasse atomique en exposant à gauche du symbole.■ Références bibliographiquesLes références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les référencessont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte,les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uni-quement dans les légendes, les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façonqu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Lesnuméros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non etpar un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait d’unionquand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alorscités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes quiont été consultés pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessiblesaux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’in-dex Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou desarticles princeps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste desréférences et vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sontacceptés et la mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référenceest en langue française ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre]ou [letter] après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être réfé-rencés. On cite le journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les référencesà des communications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en prépara-tion ou soumis à des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans letexte par un numéro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées parles auteurs avec les documents originaux.La présentation des références est conforme aux règles suivantes:• rréé fféérr eenn ccee dd ’’uunn aarrtt iiccllee ddee rreevvuuee ppéérr iiooddiiqquueeLister tous les auteurs. Si leur nombre est supérieur à six, citer les six premiers suivi de al.Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro.Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article enlangue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation du titrede la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, première etdernière pages. Il n’y a pas d’espaces avant ou après les signes de ponctuation du groupenumérique de la référence. Un point termine la référence.Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstructionduring manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341.• rréé fféérr eenn ccee dd ’’uunn aa rrttiiccllee ddee rr eevvuuee ppéérr iioo ddiiqquuee ppuubb ll iiéé eenn ddee uuxx oouu pplluu ssiieeuu rrss ppaarr ttiieessDepaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants quinaissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178. • rréé fféérr eenn ccee dd ’’uunn aarrtt iiccllee dduu ssuupppplléémmee nntt dd’’uunnee rreevv uuee ppéé rriioodd iiqquueeHomadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilationduring anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85.• rréé fféérr eenn ccee dd ’’uunn lliivvrr eeNom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition(à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et der-nière pages à consulter.Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs. 2eéd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215.• rréé fféérr ee nnccee dduu cchhaapp ii ttrr ee dd ’’uunn ll iivv rree oouu dduu vv oolluummee dd ’’uunnee ccooll lleecctt iioonn ,, llee oo uu llee ssaauu ttee uurr ss nn’’éé ttaann tt ppaass lleess éédd ii ttee uurr ssNom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitreéditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, annéede parution, première et dernière pages à consulterMorch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applications ofventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61.■ TableauxChaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double inter-ligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plusde 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unitéssont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi aveles figures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais.■ IllustrationsLes figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles seront édi-tées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photo-graphies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuille A,logi-ciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucun carac-tère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucun caractè-re n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm de large.Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservés aux ope-rations mathématiques.Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte(en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Lehaut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous formede photographies, bien contrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuventêtre reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes desfigures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Unefigure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte.

REVUE DES MANUSCRITSLes manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obli-gatoirement à la discipline et par le rédacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas lesauteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifi-cations sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de troissemaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donnéaprès accord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur(bon à tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réser-ve le droit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manus-crits qui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver unexemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette.

s o m m a i r e - vol xiv - n° 57 · tanil en analgÉsie pÉridurale pendant le travail...

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