s. lemai – f. krouh tlemcen 22-23 septembre 2012 3 e congrès de la samer
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S. LEMAI – F. KROUH Tlemcen 22-23 septembre 2012 3 e Congrès de la SAMER. RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’UTILISATION DE LA TOXINE BOTULIQUE TYPE « A » CHEZ L’IMC Expérience du service de rééducation fonctionnelle de Constantine. INTRODUCTION. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’UTILISATION DE LA TOXINE
BOTULIQUE TYPE « A » CHEZ L’IMC
EXPÉRIENCE DU SERVICE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DE CONSTANTINE
S. LEMAI – F. KROUH
Tlemcen 22-23 septembre 2012
3e Congrès de la SAMER
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Retractions musculo-tendineusesNouvelles acquisitions
INTRODUCTION - Infirmité Motrice Cérébrale (IMC) : complexité
clinique ; pluridisciplinarité.- Lésion cérébrale « cicatricielle »*
Conséquences sur l’appareil locomoteur
Évolution favorable Evolution défavorable
« l’IMC marchant de l’annonce du handicap à la prise en charge de l’adulte »J-cottalorda; S-bourelle ; B-dohin
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INTRODUCTION (suite)- Toxine botulique spasticité focale*- Objectif de cette étude :
Présenter les résultats préliminaires :Expérience du service
Évaluer le protocole suivi . Relever les difficultés rencontrées .
« traitement de l’enfant IMC par la toxine : mode d’action et prise en charge » P.carrelet et al /arch pédiatrie 9(2002)928-933.
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MATERIEL ET METHODES 50 enfants IMC de juin 2009 – avril 2012 Critères d’inclusion :
Âgés de plus de 03 ans IMC (diagnostic) Spasticité gênante des membres
Critères d’ exclusion: Enfants injectés pour spasticité : autres
diagnostics
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Répartition : - 26 filles et 24 garçons - Age des enfants : 3-14. Moy d’âge 8,5 ans
3-6 ans 6-9 ans 9-12 ans 12-15
ans
Total
Filles 10 8 7 1 26
Garçons 10 7 3 4 24
Total 20 15 10 5 50
70% enfants 3 – 10 ans
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Origine des patients :
wilaya Nombre %
Constantine 24 48Oum El Bouaghi 12 24
M’sila 4 8
Mila 4 8
Ouargla 1 2
Jijel 2 4
Skikda 3 6
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MATERIEL ET METHODES (suite)Examen clinique : Bilan complet des
possibilités motrices: Bilans articulaires et musculaires
Cotation spasticité
Echelle d’AshworthTardieu
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SPASTICITE/RETRACTION
MATERIEL ET METHODES (suite)
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Analyse de la marche
- Analyse vidéo par un caméscope standard
(avant et après injection) Analyse cliniqueTroubles observés : ?Spasticité Faiblesse musculaireRétraction musculo-
tendineuseDéformations osseuses
MATERIEL ET METHODES (suite)
Examens complémentaires
Radiographies standards : bassin ; rachis; genoux
Avis de chirurgie au besoin (CPD)
9D,S 11ans diplégie
MATERIEL ET METHODES (suite)
Objectifs retenus : - Faciliter les soins d’hygiène - Améliorer la marche(le déroulement du pas)- Limiter les rétractions musculo-tendineuses
Consentement :- Pas de difficulté, parents demandeurs- Objectifs clairs
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MATERIEL ET METHODES (suite)
Déroulement : - Hospitalisation de jour- Mise en place de la
crème anesthésiante - 1H de pose- Parents présents- Prémedication
(ATARAX*)- Analgésie : manque- Pas de MEOPA
Injection douloureuse ++11
MATERIEL ET METHODES (suite)
Toxine botulique « A » « Dysport »
- Dose : 20 U/kg- Dose min : 300 U- Dose max : 1000 U
(chez 1 patient âgé de 14 ans tétra spastique)
Administration multisite Nombre de site/Muscle : 1-2
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DILUTION A 2,50 ml AU SERUM SALE PHYSIOLOGIQUE
RESULTATS
Répartition topographique ou clinique
Nombre %
Diplégie spastique 17 34
Hémiplégie D/G 14 28
Tétraparésie 19 38
Total 50
13
RESULTATS
Diagnostic
topographique
Acquisitions Aide :déambulateur ou
canne
Diplégie spastique
Total : 17Marchant d’extérieur : 12
Marchant d’intérieur : 05 05
Hémiplégie
Total : 14Marchant d’extérieur : 11
Marchant d’intérieur: 03
Tétraparésie
Total : 19
Marchant d’intérieur : 07
Assis : 10
4 pattes : 05
Aucune acquisition : 04
05
Acquisitions 23 marchants
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RESULTATS
Muscles injectés
Membre inférieur Nombre
Adducteurs 30
Ischio-jambiers 18
Triceps 37
Jambier postérieur 05
Fléchisseurs orteils 02
MI : Large indication
Injection Sous repérage anatomique
15
Membre supérieur Nombre
Biceps 2
Rond pronateur 5
Fléchisseur commun
superficiel des doigts
3
Fléchisseur commun
profond des doigts
2
Les muscles du membre supérieur moins injectés
RESULTATS
Repérage / Neurostimulateur (CEFAR)
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RESULTATS
Effets indésirables et réactivité :- Réactivité douloureuse (cris, pleurs,
retrait).- Pas d’effets secondaires majeurs :
Faiblesse musculaire (48h) : 09 enfants Douleur aux points d’injection (24h) : 02 enfants Asthénie (03 jours) : 02 enfant Syndrome pseudo grippal: 01 enfant
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RESULTATS
Gestes associés : - Kinésithérapie : Étirement – postures Contrôle sélectif Renforcement du
quadriceps Dorsi-flexion du pied Patients :Hors
wilaya : prescription délivrée (réseaux)
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RESULTATS type nombre
Botte platrée 15
Plâtre cruropedieux
02
B,N 6 ans, 8/12
1 semaine après injectionDurée port : 15 jours Orthèses nocturnes amovibles: 50%
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RESULTATS
Evaluation : Variable, entre 2 semaines à 4 mois et en fonction de
l’association ou non à un traitement orthopédique (plâtre). Le contrôle = l’examen clinique, l’évaluation de la spasticité par
l’échelle d’Ashworth modifiée Une analyse vidéo ; une évaluation : Echelle Visuelle
Analogique EVA
0-3 Pas d’amélioration
3-5 + : modérée
5-10 ++ : importante
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BI, 10ans
RESULTATS Délai entre les injections : variable
4- 6 mois (disponibilité du produit) Efficacité / muscle (EVA)
1MOIS 3 MOIS 4 MOIS
Adducteurs (30)
5-10 5-10 3 -5
Triceps (37) 5-10 5-10 3 - 5
Ischiojambiers (18)
3-5 3-5 0 - 5
Jambier antérieur( 7)
5-10 3-5 0 - 5
Fléchisseurs orteils(2)
3-5 0-3 0 - 5
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RESULTATS Efficacité selon le nombre d’injections
2 ( meilleurs résultats ) Efficacité selon objectifs :
Amélioration équin (marche) : 60 %
Soins d’hygiène : 70%
Chirurgie :
Seulement 3 patients porteurs de pieds équins sur hémiplégie ont bénéficié d’un geste chirurgical à type d’allongement dans un délai entre 48h à 1 semaine après l’injection.
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DISCUSSION
Des facteurs liés à la charge de travail, l’absence d’une unité spécialisée s’occupant des IMC , d’un personnel spécialisé
( ergothérapeutes) . Difficultés sociales et de scolarisation Accès appareillage
L’utilisation de plâtre améliore les résultats obtenus par la toxine notamment sur l’équin, (études plus poussées ;nombre de cas important)
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DISCUSSION la réactivité étant à chaque fois exagérée vu le souvenir
douloureux gardé par l’enfant. L’approche doit être revu par : une mise en confiance et la
préparation du geste . (humanisation des contacts) La proposition d’un antalgique de palier 1 ou 2 et
l’augmentation du temps de pause de l’anesthésiant de surface est soumise à discussion*.
MEOPA souhaitable**
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DISCUSSION L’évaluation fonctionnelle devra répondre à des critères plus
rigoureux par l’utilisation des échelles validées tel que :
EFMG: Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale ( items, 45mn) Un bon nombre de cas complexes d’IMC nécessite une analyse
rigoureuse de la marche. On ne peut pas se baser sur la seule clinique pour considérer le résultat d’une thérapeutique médicale
Analyse Quantifiée de la Marche.
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CONCLUSIONLes injections de toxine botulique: Améliorent les possibilités de déambulation des
enfants IMC marchants, Retardent l’apparition des rétractions, Contribuent à un plus grand confort dans les soins. Les injections avant l’apparition des rétractions. Le plâtre entretient le gain obtenu Difficultés : information , réseaux de soins ,
aspects complexes de l’IMC. Perspective : informatisation dossiers(vidéos ,
images) 26
CONCLUSION Problème majeur: déficit moteur « Un enfant IMC = un adulte IMC » Objectif: Meilleure fonction possible Pluridisciplinarité effective
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