Ruptures ligamentaires chez

l’enfant

Par F. Chotel

Fractures métaphyses

Lésions ligamentaires

Fractures épine tibiale

Décollements épiphysaires

Les ruptures des ligaments sont rares par rapport aux fractures

Association fréquente des décollements épiphysaires et des ruptures ligamentaires

Ligament interne

épine tibiale

Rupture du LCA

Torsion majorité d’accidents Sportifs >> AVP

Ski en FranceFoot et Rugby UK Foot Am US

Douleur

Sensation de rupture

Sensation de « patte folle »

Hémarthrose inconstante

présente dans 18 % des traumatismes de l’enfant :

1/3 lésions ligamentaires 1/3 lésions fémoro-patellaires 1/3 lésions méniscales

Rupture du LCA

EXAMEN

Hémarthrose inconstante

Points douloureux

Tiroir antérieur (Trillat - Lachman)

Ressaut dynamique

Laxité périphérique

Arthromètre KT-1000

Radio

IRM

Siège : intraligamentaire majoritairement

au plafond 16% et au plancher 10%

Fréquence des ruptures partielles dans certaines séries (13 à 60%)

Lésions méniscales associées

40 % (MI = ME) Guérison fréquenteSinon, suture : 90% d’excellents résultats après suture avant 19 ans

Rupture du LCA

Radio simple et rupture du LCA

Tiroir antérieur Fracture ETA Fracture de Segond

et fract insertion LLE

3 signes de rupture du LCA en IRM

- Solution de continuité sur le LCA

- Signal IRM anormal

- Angle du LCA avec la ligne de

Blumensaat >10°

autres signes à rechercher :

- Contusions condyle latérale

- Translation tibiale antérieure

- Angulation du LCP < 115°

IRM et rupture du LCA

Contusion sous-chondrale

Angle de Blumensaat

Angle LCP

LCA normal LCA rompu

IRM

Type I Type II

Type III Type IV

Classification de Meyers et Mc Keever

Arrachement de l’insertion osseuse tibiale du LCA

8 fois sur 10, avant 12 ans

Lésions des ligaments périphériques int. ou ext.

Rupture du LLI

Les lésions méniscales sont fréquentes

Hypersignal intra méniscal (grade 2)

Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à l’articulation (grade 3)

Il faut sauver les ménisques +++Il faut sauver les ménisques +++

Importance de la préservation des ménisques

Résultats des méniscectomies chez l’enfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul

Graf (Arthroscopy 1992)

Il faut préserver ou reconstruire le ménisque à tout prix !!

• La suture simple est inefficace (abandonnée)

• La reconstruction du LCA en urgence est à éviter

• Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le bon

moment pour la reconstruction

Phase 1 : immobilisation antalgique / 1 à 2 sem.

Phase 2 : travail musculaire / 6 sem.

Phase 3 : reprise contrôlée des activités

TRAITEMENT

65 % de la croissance du membre inf. vient de du Genou

Fémur : 60 % (1,2 cm / an)

Tibia : 40 % ( 0,8 cm / an)

Une opération sur un genou en croissance est dangereuse :

Risque d’épiphysiodèse

Le pronostic est lié à la maturité osseuse (fin de croissance du genou)

• La fermeture des cartilages de croissance est centrifuge

• La soudure de la tubérosité tibiale ant. est très tardive : 16 à 18 ans

• Prendre en compte l’âge osseux et l’âge pubertaire

À quel âge un genou est-il à l’abri d’une épiphysiodèse ?

Fille : âge osseux : 13,5 ans - Risser 1âge pubertaire : réglée - Tanner 4

Garçon : âge osseux : 15,5 ans - Risser 1 - Tanner 4

Le traitement conservateur n’est qu’un pis-aller

En attendant la maturité osseuse

95 % d’instabilité dans les 4 ans

Lésions méniscales inévitables

2 fois plus de lésions internes qu’externes

60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul

75% des lésions méniscales surviennent dans la première année qui

suit le traumatisme

TT conservateur de la rupture du LCA

• Limitation d’activité théorique…

• Il n’y pas d’orthèses réellement efficaces

• Les résultats sont mitigés voire mauvais

Il faut reconstruire le LCA !

La distance entre les fibres sup. du LCA et la physeest constante durant la croissance : 3 mm

Anatomie des insertions du LCA

On risque aussi une épiphysiodèse si on prend le tendon rotulien avec

la tubérosité tibiale

Comment faire des tunnels osseux sans risquer une épiphysiodèse ?

Les opérations classiques utilisées chez l’adulte peuvent être dangereuses

• Au fémur (de nombreuses solutions ont été essayées)

Privilégier un tunnel épiphysaire

• Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible

Technique de Chotel

Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à condition de ne pas y mettre d’os mais seulement du tissu fibreux

Au fémur : un tunnel dans l’épiphyse ne lèse pas la virole périchondrale virole périchondrale

Un tunneltunnel transfixiant le C de C doit être rempli par du tissu fibreux (transplant tendineux)

Éviter ancrage osseux transphysaire

Éviter des vis d’interférencevis d’interférence

Techniques sans tunnel

Ischio-Jambiers 2 brins pédiculés et plastie externe

• Simplicité technique

• Non anatomique / Non isométrique

• Peu de risques pour la croissance si respect de la virole périchondrale (éviter gorges ou passage sous périosté)

• Résultats objectifs insuffisants

La précision du tunnel est améliorée par un contrôle radioscopique

méthode des

quadrants

méthode du Triangle

Traitement des arrachements osseux selon Meyers et Mc Keever

Selon le degré de déplacement

IVIIIII I

Type 3 et 4 : ChirurgieType 2 plâtreen extension ou chirurgie

Type 1 plâtre cruropédieux en flexion 10-20° Pdt 45 J sans appui

14% 45% 35% 6%

Traitement orthopédique

En extension complète sous AG : La réduction est obtenue par l’appui sur le toit de l’échancrure

Plâtre en extension

Si réduction imparfaite : chirurgie

Type 2

Résultat : Radios comparatives : profil en extension

Traitement chirurgical

Fil métallique Vissage

• Techniques difficiles sous arthroscopie

• Remettre en tension le LCA

• Ablation précoce du matériel

laxité résiduelle symptômatique (>70% des cas)

• Douleurs persistantes / Flexum et instabilité Douleurs persistantes / Flexum et instabilité

• LCA parfois cicatriciel et rétracté LCA parfois cicatriciel et rétracté

• Greffe osseuse au niveau de la logette Greffe osseuse au niveau de la logette

Parfois absence de consolidationpseudarthrose

Risque de pseudarthrose

Type 3

Flexum +

Rechercher l’hyperlaxité constitutionnelle

Hyperlaxité méniscale

Hyperlaxité ligamentaire (genou controlatéral)

recurvatum

tiroir antérieur et laxité latérale

ressaut

Rôle néfaste dans l’évolution des greffes

Proposition d’organigramme

I+ = rechercher équivalents M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire

Indications de reconstruction «précoce»

• Épisodes d’instabilité ++ / enfant incontrôlable • Lésions méniscales - aiguës réparables ou

- secondaires • Échec tt conservateur d’attente• Très jeune enfant• Sportif compétiteur haut niveau

• L’exploration IRM est utile mais incertaineL’exploration IRM est utile mais incertaine• Les arrachements de l’ETA ne sont pas favorablesLes arrachements de l’ETA ne sont pas favorables• Les ruptures du LCA sont plus fréquentes qu’autrefois Les ruptures du LCA sont plus fréquentes qu’autrefois • Le traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très Le traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très

court terme / Instabilité = dangercourt terme / Instabilité = danger

• une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée »une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée » si les règles sont respectéessi les règles sont respectées

• La préservation du capital méniscal est impérativeLa préservation du capital méniscal est impérative

LCA chez l’enfant

Lésions du LCP chez l’enfant• Rares

• IRM très fiable pour le diagnostic

• Association fracture fémur

• Fracture de l’épine tibiale postérieure

• rechercher désinsertion méniscale interne

• déchirure capsulaire postérieure

• Réinsertion par voie de Trickey : bons résultats

• Discrète gène fonctionnelle après rupture négligée

• évolution vers l’arthrose à long terme (25 ans)