rsca-mémoires de des

RSCA-Mémoires

de

DES

Dr F.GANE-TROPLENT- Faculté H.

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Mémoire de DES ?

• Indispensable pour obtenir le DES

• Travail de recherche dans la discipline

• Qui concerne les soins primaires

• Qui produit des connaissances nouvelles

• Qui témoigne de l’acquisition de la démarche scientifique

• Qui met en lumière les compétences acquises


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Introduction

• Plusieurs choix se présentent à vous lors de votre

soutenance de mémoire pour la validation de Médecine

générale avec un dénominateur commun ,

problématiques en rapport avec la médecine générale

• RSCA

• Mémoire classique avec une organisation IMRAD

• Un article soumis avec récépissé


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Finalités

• Votre travail met en lumière les compétences acquises ou

déjà présentent lors de votre récit au cours d’un RSCA

pour votre futur métier


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BASTARAUD11/2015

4

Les grandes fonctions

• Le premier recours

• La continuité

• La coordination synthèse

• La prise en charge globale

• L’action de santé communautaire

Les compétences

• Pour assurer les fonctions de la médecine générale, le

médecin généraliste doit acquérir et mettre en œuvre

des compétences spécifiques et transversales.

• Ses compétences lui permettent d’assurer les rôles et

tâches qui lui incombent face aux situations auxquelles

il est confronté.


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C. ATTALI,

P. BAIL,

groupe niveaux

de compétences

du CNGE

RSCA Récit d’une situation complexe authentique


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Le RSCA

• A partir de l’analyse d’une situation clinique

• Analyse d’une situation professionnelle et mise en œuvre d’ objectifs d’apprentissage

Prendre conscience des compétences à acquérir pour gérer

les situations professionnelles

Améliorer votre raisonnement clinique et vos stratégies de prise en charge


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RSCA : Qu’est ce que c’est ?

Récit : description précise de la gestion d’une situation

professionnelle vécue

• les données

• les problèmes identifiés

• les prises de décisions

• les actions entreprises

• les résultats obtenus


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OBJECTIFS

Décrire la gestion d’une situation professionnelle

complexe

Analyser les problématiques posées par la

situation et sa prise en charge

Déterminer les objectifs d’apprentissage

Faire la synthèse des actions entreprises et de la

progression de l’apprentissage


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Existe-t-il un plan pour le RSCA?

• Faut-il suivre un plan ?

• Pas de plan imposé

• Mais structurer votre présentation afin que le lecteur

puisse identifier sans difficultés les différentes parties

• Récit

• Analyse de la situation

• Recherche documentaire

• Objectifs d’apprentissage

• Traces de formation et retombées pour la pratique future

• Synthèse et discussion


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Plan du RSCA

•La forme est libre

• Structuré permettant de suivre la

démarche de résolutions des problèmes

• Déstructuré se focalisant sur les

séquences marquantes de la situation

• Exposé doit s’attacher aux faits mais

aussi au ressenti du narrateur


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Comment choisir le récit ?

• Toute situation, même ponctuelle, est potentiellement

exploitable du moment qu’elle comporte suffisamment de

données dans des champs variés : biomédical, social,

psychologique, éthique, relationnel, juridique...


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• La description chronologique des faits est une bonne façon de

procéder

• Pour bien rendre compte des liens entre les paroles et les

réactions des personnes en cause

• Les informations recherchées mais non disponibles sont

également à mentionner car

• elles rendent compte de la démarche entreprise par le

médecin.


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Situation


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Situation

• Situation de pratique professionnelle préférentiellement

ambulatoire

• Caractère exemplaire

• Appartient au champ de la médecine générale

• Elle n’est pas exceptionnelle

• Elle illustre bien une ou plusieurs fonctions du métier de

médecin généraliste

• Contexte : maitrise de stage ,consultation , visite , stage

hospitalier


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Complexe


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Récit complexe ?

• Il ne faut pas confondre compliqué et complexe

• Il faut l’avoir gérée soi‐même et de façon la plus

autonome possible car c’est dans l’action que l’on se

confronte à toutes les tâches à effectuer

• Une situation qui permet d’aborder des compétences

essentielles pour la pratique est à privilégier.


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Situation complexe

• Abord de problématiques dans plusieurs domaines :

– Administratif

– Biomédical

– Psycho-relationnel

– Social

– Éthique

– Réglementaire

• Indices ne sont pas immédiatement disponibles ,analyse

par étapes , les solutions ne sont pas univoques


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Complexité

• Nombreuses données

• Indices ne sont pas d’emblée disponibles , nécessitant

une exploration minutieuse

• Caractère pluridimensionnel

• Plusieurs pistes stratégiques de résolution de problèmes

parfois difficile de les hiérarchiser

• Les solutions ne sont pas univoques

• Prise de décision se font en situation d’incertitude


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Authentique


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Situation réelle

•Situation vécue par l’étudiant

•Acteur de la situation

•Authenticité repose sur 2 éléments :

–Situation vécue , non inventée ou édulcorée

–Situation restituée par le narrateur en étant émotionnellement le plus subjectif possible tout en étant factuellement objectif possible


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Le récit


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Le récit

• Le récit est une histoire à rapporter, avec toutes les données

disponibles pour que le lecteur puisse avoir une idée la plus

précise possible de la « scène »,

• Comment la situation s’est déroulée et a été vécue par les

différents acteurs.

• Les données à rapporter sont :

• le contexte,

• le discours,

• les émotions,

• les attitudes des personnes impliquées dans la situation (médecin,

patient, entourage ...)

• sans oublier vos propres pensées dans l’action.


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Incontournables

• Les « incontournables » doivent figurer dans le récit

• Tous les indices perçus afin de permettre une analyse des

problèmes

– Éléments sémiologiques

– Éléments biographiques du patient :histoire environnement familial,

social et culturel

• Reflet cognitif et émotionnel chez l’étudiant des information

recueillies


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Récit

• Narratif, ,Utilisation du pronom personnel « je »

• Description explicite de l’aspect physique , des attitudes ,

du contexte .Ton verbal avec citations des paroles

échangées , évocation du ressenti de l’interne

• Description des éléments de négociation


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Récit ≠ Observation clinique

• Une observation médicale est déjà une synthèse où

un tri est effectué.

• Certaines données recueillies par l’observation du

patient, l’entretien, ne sont pas retenues car

considérées comme non contributives au diagnostic

médical immédiat,

• alors que secondairement on peut s’apercevoir de

leur intérêt


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Conseils • Le récit est le socle du travail demandé ; plus cette

base est solide plus votre travail sera

potentiellement riche.

• Pour travailler une situation en profondeur, en faire

l’analyse la plus complète, il faut au préalable avoir

le moins de préjugés possible, recueillir le maximum

de faits.


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Exemple de récit : Thomas SMADJA

Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez

une patiente polypathologique -21/10/2014 Mme B, 71 ans, retraitée, est une fidèle patiente de ma maître de stage, Dr Gane-Troplent.

Elle consulte au cabinet le 11 février 2014 pour constipation opiniâtre et rectorragies à l'essuyage; ainsi que pour la persistance de céphalées chroniques.

Dans ses antécédents, on retrouve :

- une hypertension artérielle,

- un diabète non insulino-dépendant

- une hypercholestérolémie

- des allergies non documentées.

Son traitement habituel est constitué de :

- DIAMICRON 30 mg: 1cp/jr

- ALDACTAZINE (15/25mg) : 1cp/jr

- AERIUS 5mg : 1cp/jr

- ISOPTINE 40mg : 1cp/jr

- TRANSIPEG 5,9g : 2 sachets /jr

- EZETROL 10mg : 1cp/jr

- ATARAX 25mg : ½ cp au coucher

Elle arrive en consultation avec à la main un dossier médical très volumineux et exhaustif.

Elle vient en effet de consulter en Métropole un neurologue spécialisé en pathologies neuro-vasculaires, qui lui a confirmé le diagnostic d'algies vasculaires de la face devant des céphalées du front et de la face présentes depuis plusieurs années ; résistantes aux antalgiques usuels, et qui affectent sa qualité de vie de façon importante.

Au cours de cette consultation, son traitement par BISOPROLOL (instauré devant ce tableau d'algie vasculaire de la face) a été remplacé par de l'ISOPTINE. Nous notons que l'instauration de l'ISOPTINE a permis une légère amélioration de la céphalée se traduisant par l'arrêt des prises de PARACETAMOL.

Dans le cadre de ces céphalées, elle a en outre réalisé une IRM cérébrale qui ne retrouve aucune anomalie cérébrale mais un épaississement de la voûte crânienne, qui fait suspecter au radiologue une maladie de Paget.

Quant à sa constipation, elle évolue depuis de nombreuses années sans douleur abdominale, résistant aux différents traitements laxatifs essayés. Une coloscopie a été réalisée en 2013, qui ne retrouvait aucune anomalie

Mme B. apporte également son dernier bilan biologique (datant de la semaine précédente) sur lequel nous notons une insuffisance rénale modérée (DFG 58ml/min) ainsi qu'une cytolyse hépatique importante (ASAT 346 UI = 15N; ALAT 502 UI = 20N) qui était absente trois mois plus tôt, lors de l'instauration du traitement par ISOPTINE (ASAT 25 UI, ALAT 19 UI le 29/10/2013).

Ce n'est qu'au cours de la consultation, longue (deux heures) et complexe, qu'elle se souvient avoir besoin du renouvellement de son ordonnance habituelle, avec en particulier ses traitements anti-diabétique et anti-hypertensif.


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Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une

patiente polypathologique -21/10/2014

L'examen clinique retrouve une patiente en bon état général, hémodynamiquement stable : légère hypertension (163/86), pas de tachycardie (Fc 87 bpm), pesant 62 kg (prise de 1 kg en 3

mois; IMC 22,2 kg/m²).

L'examen cardio-pulmonaire est sans particularités. En particulier, les pouls périphériques sont perçus et il n'y a pas de signes d'insuffisance cardiaque.

L'abdomen est souple sans masse palpable ni hépatosplénomégalie; les bruits hydro-aériques sont conservés et il n'y a pas d'ictère.

Elle présente deux fissures anales (à 5 et 7h) sans hémorroïdes. Le toucher rectal est douloureux, sans sang ni selles au doigtier, ni masse anormale palpable.

La céphalée est toujours présente, principalement frontale; supportable (EVA 2-3/10). L'examen neurologique est strictement normal.

L'examen ostéo-articulaire est sans particularités; en particulier sans douleur ni déformation des genoux, sans déformation du rachis ni douleur à la percussion des épineuses vertébrales.

L'examen des pieds chez cette patiente diabétique ne retrouve ni plaie ni cor.

Nous avons axé l'examen ostéo-articulaire sur les descriptions de la maladie de Paget trouvées sur internet; ni le Dr Gane-Troplent ni moi n'ayant de connaissances APPRFONDIES sur

cette pathologie.

Devant cette consultation longue et complexe, il nous a fallu hiérarchiser les priorités, et considérer chaque problème l'un après l'autre, de façon à ne pas oublier un des axes de la prise en

charge.

1- Concernant sa plainte initiale (la constipation opiniâtre et les rectorragies), nous prenons la décision de ne pas répéter la coloscopie, les symptômes étant inchangés depuis la dernière.

Nous majorons le traitement le traitement laxatif par l'ajout de LACTULOSE 10g (1 à 2 sachets par jour), ce qui permettra la guérison de ses fissures anales. Lui est donnée comme

consigne la réalisation d'une enquête alimentaire afin d'évaluer les conseils diététiques qui lui sont nécessaires.

2- Par rapport à la suspicion radiologique de maladie de Paget, après prise d'information auprès de différents sites internet, nous lui prescrivons un bilan radiologique (radios du rachis,

genoux et bassin) ainsi que la réalisation d'un bilan phospho-calcique.

3- La prise en charge de son algie vasculaire de la face pose par contre problème.

En effet après vérification auprès du VIDAL de la pharmacocinétique de ses nombreux traitementSs nous parvenons à la conclusion qu'un grand nombre d'entre eux pourraient être

responsables de la cytolyse hépatique : EZETROL (effet indésirable = peu fréquent), DIAMICRON (effet indésirable = rare), AERIUS (effet indésirable = très rare), BISOPROL (effet

indésirable = rare), et surtout l'ISOPTINE (effet indésirable = fréquent). Considérant la cinétique d'apparition de la perturbation biologique, installée en seulement trois mois suite à

l'instauration de l'ISOPTINE (sans que les autres traitements n'aient été modifiés), notre hypothèse principale est que la molécule de verapamil en est responsable; si tant est que la cause

de la cytolyse hépatique est iatrogène. Ce qui bien évidemment nécessite son arrêt immédiat, malgré un effet antalgique qui était sensible chez elle.

Après de longues recherches auprès de différentes sources numériques , il nous apparaît que la seule alternative thérapeutique envisageable dans ce cas est la réintroduction du

BISOPROLOL.


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une patiente polypathologique -21/10/2014

Il nous semble judicieux de réaliser un test d'oxygénothérapie, dont l'efficacité sur les algies vasculaires de la face a été démontrée, et que le neurologue avait déjà évoqué. APRES AVOIR PIS DES

RENSEIGNEMENTS AUPRES D’un ORGANISME DISPENSANT L’OXYGENOTHERAPIE QUI refuse dans un premier temps toute prescription non faite par le specialiste par peur d’un refus de remboursement de

la cgss, nous expliquons que nous sommes déjà en possession d’une ordonnance ancienne d’un specialiste qui n’avait pas été réalisé , ce qui a pour effet de débloquer la situation et de faire une prescription de 1

mois en attendant

Nous lui prescrivons bien entendu un contrôle de la fonction hépatique.

•

Au bout de deux heures de consultation, voyant le nombre de patient harcelant la secrétaire augmenter de façon significative, et après poussé au maximum nos capacités de réflexion, nous propo-sons à Mme B.

de refaire le point sur le suivi de son diabète, de sa dyslipidémie et de son hypertension lors d'une seconde consultation.

Le dernier bilan biologique montrant une HbA1c dans les normes, nous renouvelons sans modification son traitement antidiabétique oral.

De même, nous poursuivons son traitement antihypertenseur par ALDACTAZINE, avec comme instruc-tion la réalisation d'une auto-mesure tensionnelle à domicile, indiquée devant l'hypertension modérée au

cabinet sous monothérapie; afin d'éliminer l'effet "blouse blanche". Tout en considérant l'effet antihypertenseur du bisoprolol réinstauré devant l'algie vasculaire de la face.

Mme B. rentre à domicile avec:

•

1- une nouvelle ordonnance médicamenteuse composée de :

- TRANSIPEG 5,9g : 2-0-0

- LACTULOSE 10g/15ml : 1 à 2 sac./jr

- DIAMICRON 30 mg: 1-0-0

- ALDACTAZINE 15/25mg : 1-0-0

- EZETROL 10mg : 1-0-0

- AERIUS 5mg : 1-0-0

- BISOPROLOL 10mg : 1-0-0

- BELLADONNA 15 CH : 5 granules matin/soir

- ATARAX 25mg : ½ cp au coucher

2- une ordonnance d'oxygénothérapie à domicile, 10l/min, 24h/24 pendant 1 mois

3- une ordonnance d'imagerie : radios du rachis cervico-dorso-lombaire, des 2 genoux (face + profil) et du bassin (de face)

4- une ordonnance de biologie à réaliser en ville, contenant:

- un bilan hépatique : Gamma GT, Phosphatases Alcalines, ASAT, ALAT, bilirubine, TP

- un bilan phospho-calcique : calcémie, vitamine D, PTH

La seconde consultation, prévue dans les semaines suivantes, sera reportée du fait de l'hospitalisation de la fille de Mme B., chez qui nous avons suspecté une phlébite. La survenue d'un malaise au cours du

doppler ayant nécessité sa prise en charge en urgence pour une embolie pulmo-naire.

Achevant ma période de stage dans le cabinet, je n'aurai pas de nouvelles de Mme B. jusqu'à ce que le Dr Gane-Troplent m'annonce l'avoir revue en consultation. Les traitements que nous avons mis en place

semblent avoir eu un effet certain puisque d'après ma maître de stage "Mme B était radieuse et sa vie a changé grâce son oxygénothérapie".


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ANALYSE DE LA

SITUATION


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Les problématiques identifiées sont –elles

intéressantes ?

• Comment identifier les problèmes ? Sur quels points

insister ?

• Comment être sûr d’identifier les « bonnes questions » ?

• Comment « voir » des problèmes que l’on ne peut identifier

du fait de notre manque d’expérience en médecine

générale ?


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Nous

• Chacun de nous ne peut se représenter une situation que

de son point de vue lié à son histoire personnelle, son

contexte de vie, ses représentations personnelles et

professionnelles. Ce point de vue est une approche

fragmentaire de la situation, il permet d’élaborer des

réponses aux problèmes à résoudre sur le moment. La

réflexion sur l’action et le point de vue d’un autre

complète l’analyse.


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Pistes • Repérer les points marquants de la situation dans les

différents champs pour amener les questions et les

problèmes à résoudre

• Problématiques dans le champ bio- médical, l’intérêt du

patient , bénéfices risques des interventions , projection

dans la continuité et la coordination des soins


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Pistes

• Libeller toutes les questions et problèmes qui apparaissent

• Discuter avec d’autres soignants ou référents ( internes ,

seniors , maitres de stage etc.) qui peuvent apporter un

point de vue , des commentaires et soulever des

questions


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Exemple :Thomas SMADJA


une patiente polypathologique -21/10/2014 • Partant de là, un certain nombre de problématiques me

sont clairement apparues: -quelles sont les thérapeutiques les plus adaptées à une constipation opiniâtre?

-comment traiter une fissure anale?

-comment diagnostiquer une algie vasculaire de la face, et quels en sont les traitements?

-quelles sont les modalités de la prescription d'une oxygénothérapie à domicile?

-comment diagnostiquer une maladie de Paget, et quels en sont les conséquences cliniques et les thérapeutiques spécifiques?

-comment appréhender la iatrogénie hépatique?

-comment optimiser la recherche documentaire sur internet; en particulier durant la consultation?

-comment gérer une consultation longue et complexe?


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Objectifs

d’apprentissages Comment trouver les « bons » objectifs

d’apprentissage ?

Les objectifs d’apprentissage sont-ils à identifier

avant ou après la recherche documentaire ?


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Pistes

• Les objectifs sont ceux

qui ont été mis en œuvre

pour gérer au mieux la

situation

• Afin de les identifier il

faut se reporter aux

niveaux de compétences

du Médecin Généraliste(

la marguerite )


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patiente polypathologique -21/10/2014 • En les classant selon la marguerite de compétences du médecin généraliste, cela donne:

1- compétence urgence/premier recours : 2- compétence approche globale / complexité

- algie vasculaire de la face -suspicion de maladie de Paget

- constipation -iatrogénie hépatique

- fissure anale -recherche documentaire sur internet

3- compétence suivi/coordination des soins: 4- compétence relation, communication:

-prescription d'oxygénothérapie à domicile -gestion d'une consultation complexe

-réévaluation de traitements

5- compétence éducation en santé : épidémiologie du diabète de type 2 en Guadeloupe

Les objectifs d'apprentissage que j'en retire: • améliorer mes connaissances théoriques concernant des pathologies peu fréquentes, et perfectionner celles concernant des

pathologies quotidiennement rencontrées

• -optimiser une recherche documentaire sur internet; en particulier en présence du patient

• améliorer mes connaissances de la iatrogénie hépatique et savoir adapter les traitements selon l'évolution des risques

• savoir considérer le patient dans sa globalité; en particulier dans le suivi des pathologies chroniques

• savoir remettre en question mes certitudes vis-à-vis d'un patient, modifier mon raisonnement pour reconsidérer la situation clinique d'un œil neuf

• connaître l'épidémiologie de pathologies fréquemment rencontrées dans ma pratique quotidienne, afin d'orienter efficacement mon raisonnement diagnostique.

• savoir hiérarchiser les priorités et l'urgence dans le cadre d'une consultation longue et complexe


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Apprentissages


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Exemple: Thomas SMADJA


patiente polypathologique -21/10/2014 Apprentissages

1- Algie Vasculaire de la Face Epidémiologie

Physiopathologie

Clinique

Facteurs déclenchants

Evolution

Diagnostic Positif

Diagnostics différentiels

Traitements

2-Prescription d'une oxygénothérapie au long cours à domicile Indications de l'oxygénothérapie à domicile au long cours: [8]

Trois sources d'oxygène d'efficacité équivalente sont utilisables pour l'oxygénothérapie à domicile

Dans le cadre d'une oxygénothérapie à long terme pour une insuffisance respiratoire


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Exemple :Thomas SMADJA



Apprentissages

3- Maladie de Paget osseuse Physiopathologie

Clinique

Diagnostic Positif

Evolution

Diagnostics différentiels

Traitements

4-Constipation chronique de l'adulte Définition

Conduite à tenir

Examens de première intention

Traitement


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Exemple : Thomas SMADJA



5-Prise en charge d'une fissure anale

Symptômes

Diagnostic

Examens complémentaires

Traitement

6-Iatrogénie Hépatique

Mécanismes

Diagnostic clinique

Pratiquement toutes les cellules hépatiques pouvant être affectées,

les lésions hépatiques induites par

Démarche diagnostique

Prescription médicamenteuse en cas d’insuffisance hépatique

Cas du verapamil


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7-Reche documentaire sur Internet

8-Gestion d’une consultation longue et complexe.


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Recherche

documentaire


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Recherche documentaire

• Comment rédiger ? Que doit-il figurer dans cette rubrique

?

• Faut-il faire un résumé de la bibliographie ou juste la

mentionner ?

• Comment juger du niveau de preuves obtenues ?


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Ressources

• Recherches documentaires avec résumé apportant des

réponses claires aux questions posées .

• Références citées selon les recommandations en vigueur

avec leur niveau de preuve

• Bibliographie ( Vancouver)


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patiente polypathologique -21/10/2014 En pratique, de nombreuses sources d'information sont accessibles via internet (liste non exhaustive): [33-34]

1. Dictionnaires médicaux, encyclopédies scientifiques

Dictionnaire terminologique (www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html) ; Medical Dictionary

(www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html); Medical Encyclopedia (www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html)

2- Bibliothèques

Soit par l'accès distant aux revues et bases de données médicales, ou par le répertoire de leur fonds documentaire qui permet

d'identifier et localiser un document : catalogues SUDOC (Système Universitaire de DOCumentation, http://www.sudoc.abes.fr/) et BIUM

(Bibliothèque InterUniversitaire de Médecine, http://www.bium.univ-paris5.fr/histmed/medica.htm)

3. Ouvrages, rapports, thèses…

TEL (Thèses En Ligne, serveur de thèses) : (tel.archives-ouvertes.fr) ; HAL (Hyper Article en Ligne) :(hal.archives-ouvertes.fr) :

(www.hal.inserm.fr); Bookshelf, NLM (ouvrages de référence) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books)30

4- Revues électroniques en ligne

Certaines existent en version imprimée également; elles peuvent être privées ou publiques. -EM Consulte : encyclopédie médico-

chirurgicale couvrant l'ensemble des spécialités médicales. Chaque article est rédigé par un spécialiste du sujet et validé par un comité

de rédaction. (www.em-consulte.com/produits/revues)

Bulletin de l’OMS (www.who.int/bulletin/fr)

Free Medical Journals : revues médicales internationales (freemedicaljournals.com)

SciELO: périodiques espagnols et d’Amérique latine (www.scielo.org)

Public Library of Science (PLoS): (www.plos.org)

5- Moteurs de recherche spécialisés

-Google Schoolar (http://scholar.google.com/): permet d'effectuer des recherches sur des articles scientifiques approuvés ou non par des

comités de relecture, des thèses, des citations ou des livres scientifiques. L'indexation est automatique, ce qui permet l'accès à des

sources quasiexhaustives; et les résultats sont présentés par popularité. Du fait d'une absence de vérification manuelle, la qualité des

résultats est inférieure à celle des bases de données.

-SUM Search (http://sumsearch.org/): permet d'explorer Medline, mais aussi d'accéder à des guides de bonnes pratiques cliniques

(National Guideline Clearinghouse, USA), des résumés de revues systématiques de la base de données DARE (Database of Abstracts

of Reviews of Effectiveness, Royaume-Uni), des articles de journaux (BMJ et NEJM) et du Manuel Merck.

-Trip database (http://www.tripdatabase.com/)


BASTARAUD11/2015 49

http://www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/mplusdictionary.html

http://www.hal.inserm.fr/

http://www.em-consulte.com/produits/revues



http://www.who.int/bulletin/fr

http://www.scielo.org/



patiente polypathologique -21/10/2014 6- Bases de données

-PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed): principale base de données bibliographiques biomédicales, développée par le National

Center for Biotechnology Information, et hébergée par la National Library of Medicine du National Institutes of Health. Elle donne accès

aux références de millions d'articles appartenant à plus de 4 500 revues du monde entier. L'indexation est manuelle, avec un contrôle de

la qualité des articles. Elle est par contre moins exhaustive que les moteurs de recherche automatiques.

-Scopus, Sciencedirect, Wiley-Blackwell, Springer Link… donnent accès également à un grand nombre d'articles médicaux.

-Cochrane database (http://www.cochrane.org/): revues systématiques de la littérature, régulièrement réactualisées par les membres de

la Cochrane collaboration, une organisation internationale indépendante à but non lucratif. L’objectif est de permettre au praticien

d’accéder rapidement aux informations à haut niveau de preuve parmi la masse des publications scientifiques en recueillant, critiquant,

triant et synthétisant les informations médicales.

-Orphanet (www.orpha.net): contient des informations sur plus de 3 500 maladies rares: articles sur les maladies, centres de référence

en Europe, associations de patients,…

-Banque de Données Santé Publique (http://www.bdsp.ehesp.fr) : propose des références d'articles et le texte intégral de milliers de

documents en santé publique, en accès gratuit.

-Refdoc (http://www.refdoc.fr): portail de l'INIST (Institut de l'Information Scientifique et Technique) du CNRS, qui regroupe des millions

de notices bibliographiques référencées (articles, monographies, périodiques, rapports, congrès) et donne accès à la banque de

données Pascal.

7-Sites institutionnels

Agences de santé françaises(accessibles via le portail du ministère de la santé : www.sante.fr): HAS (Haute autorité de Santé),

AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), AFSSA (Agence Française de Sécurité Sanitaire des

Aliments), Agence de la biomédecine, InVS (Institut National deVeille Sanitaire), IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté

Nucléaire), INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé), INCA (Institut National du cancer), HCSP (Haut Conseil

de la Santé Publique)

Texte de loi, décrets, codes français : www.legifrance.gouv.fr

Agences internationales : OMS (surveillance sanitaire mondiale, recommandations,

statistiques : www.who.int/fr), ONUSIDA, UNICEF, Banque mondiale…


BASTARAUD11/2015 50

http://www.sante.fr/



patiente polypathologique -21/10/2014 8- Sites des sociétés savantes

(http://www.snfge.org); Collège national des gynécologues et obstétriciens français (www.cngof.asso.fr); Société francophone de

médecined’urgence (www.sfmu.org/fr); Société de pathologie infectieuse de langue française

(www.infectiologie.com); Société française de médecine générale (www.sfmg.org)…

9- Sites d'associations de patients Une liste est disponible sur l'annuaire des associations de santé en France (www.annuaire-aas.com/)

10- Actualités

Lettres de diffusion: envoyées régulièrement par les organismes de recherche, les agences de santé, les sociétés savantes ou encore

certaines associations de patients, elles permettent d'être tenuau courant de l'actualité d'un domaine. Alertes : il est également possible

de définir des alertes auprès des bases de données ou des moteurs de recherche pour recevoir les informations les plus récentes

concernant un sujet donné.

11- Catalogues

Ils répertorient les ressources d'un domaine et les décrivent au moyen d'un langage spécialisé pour faciliter leur recherche. En France le

CISMeF, le Catalogue et Index des Sites Médicaux Francophones (www.chu.rouen.fr/cismef)recense les principaux sites et documents

médicaux. Aux Etats-Unis, le site de référence est MedlinePlus (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/)


BASTARAUD11/2015 51

Synthèse


BASTARAUD11/2015 52

Travail réflexif

• A distance de l’action

• Travail permettant d’argumenter le pourquoi et d’expliciter

le comment il s’y est pris pour maitriser (ou non ) les

différents temps de cette situation

• Compétences professionnelles acquises (mise en action)

• Compétences à acquérir ou à perfectionner

• Les manques sur les connaissances théoriques


BASTARAUD11/2015 53

Résumé de la démarche

Cette synthèse doit permettre :

•D’identifier les solutions aux problématiques posées

•De comparer les connaissances antérieures à celles récemment acquises

•De comparer les solutions proposées aux solutions mises en œuvre dans des situations comparables


BASTARAUD11/2015 54

Traces de formation

• Cette synthèse doit permettre :

• d’identifier les solutions aux problématiques posées.

• de comparer les connaissances antérieures à celles

récemment acquises,

• de comparer les solutions proposées aux solutions mises

en œuvre,

• de prévoir la mise en œuvre des éléments nouveaux dans

des situations comparables.


BASTARAUD11/2015 55

Exemple Discussion -synthèse: Thomas SMADJA

Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente

polypathologique -21/10/2014

• La prise en charge de Mme B. patiente polypathologique consultant son médecin

traitant pour de nombreux motifs simultanés m'a permis de faire progresser mes

compétences dans plusieurs champs propres à la médecine générale, et de remplir un

certain nombre d'objectifs d'apprentissage.

• Dans le champ de l'urgence et du premier recours, j'ai pu approfondir mes

connaissances théoriques dans la prise en charge de pathologies à faible prévalence

(algie vasculaire de la face, maladie de Paget), pouvant amener les patients à

consulter pour des symptômes très invalidants, et caractérisées par des prises en

charge thérapeutiques très spécifiques. Mais j'ai également redécouvert des

pathologies dont la grande fréquence et l'apparente bénignité amène fréquemment à

oublier le côté critique et rationnel du raisonnement médical. Que ce soit concernant la

constipation chronique ou la prise en charge de la fissure anale, j'ai réalisé que je

n'avais jamais vraiment poussé mon raisonnement diagnostic; me contentant le plus

souvent d'un traitement symptomatique loin d'être optimal. Critères diagnostics,

rationalisation des examens complémentaires, connaissance des traitements et des

complications vont me permettre d'effectuer sereinement la prise en charge de patients

présentant de ces diverses maladies. Le risque par contre, du fait de mon manque

d'expérience, serait de méconnaître des pathologies à présentation proche.


BASTARAUD11/2015 56




• Dans ce cas, à quel moment décider de prendre l'avis d'un confrère spécialiste? Et comment

évaluer le rapport bénéfice/risque de la réalisation d'examens complémentaires (examens

irradiants par exemple)?

• Le grand nombre, la diversité et la complexité des motifs de recours présentés par notre

patiente montre bien à quel point la prise en charge en tant que médecin traitant passe par

une approche globale. Au-delà du seul traitement curatif d'une pathologie unique, le médecin

traitant doit considérer tous les aspects du patient : non seulement la diversité des

pathologies et problèmes (médicaux, psychologiques, administratifs) présentés à un instant

t; mais aussi dans leur évolution dans la durée. En effet, nombre de pathologies nécessitent

un recul, une analyse de l'évolution, avant de pouvoir bénéficier du diagnostic ou de la

thérapeutique adéquats. Sans compter la fonction de "chef d'orchestre" du médecin traitant,

qui gère les recours aux différents spécialistes, la prévention et le suivi de pathologies très

diverses, et se retrouve à jongler avec les différents traitements instaurés et la iatrogénie qui

en découle. Mais du fait du grand nombre de patients polypathologiques dans les patientèles

de médecine générale, comment concilier le temps restreint que représente une consultation

de médecine ambulatoire avec la prise en charge globale nécessaire au patient

polypathologique? Vaut-il mieux chercher à prendre en compte en une consultation unique

chacune des nombreuses pathologies, parfois complexes, au risque de ne pas pouvoir

approfondir la prise en charge d'aucune; ou mieux-vaut-il privilégier l'efficacité en

hiérarchisant les priorités, au risque de retarder la prise en charge de problèmes de santé

apparaissant secondairement comme primordiaux?


BASTARAUD11/2015 57



polypathologique -21/10/2014 • De même, ne risque-t-on pas, en s'occupant de tous les problèmes du patient en même

temps, à induire chez lui une confusion, et l'impression qu'aucun n'aura été réellement

résolu?

• Et à quel moment décider de l'orienter vers une structure hospitalière où le bilan de ses

différentes pathologies pourra être réalisé, avec le concours de spécialistes et d'examen

complémentaires rapidement disponibles? La durée de la consultation nous a obligé à

reporter le bilan de certaines pathologies chroniques présentées par notre patiente.

Néanmoins, la fiabilité de son suivi au long cours, aidée par la bonne connaissance que le

Dr Gane-Troplent a de ses patients, nous a permis de rapidement évaluer l'absence

d'urgence. Ce suivi au long cours est une part importante de l'exercice en tant que médecin

traitant. Evolution des pathologies chroniques, surveillance des facteurs de risque,

opérations de dépistage et conseils de prévention sont indispensables à la bonne santé de

la patientèle. En cela, il me semble que le médecin généraliste a un important rôle de santé

publique. Ce qui va compliquer les choses, c'est que la consultation est à l'initiative du

patient. Le médecin ne le convoque bien évidemment pas. Nous nous en sommes bien

rendu compte devant l'impossibilité de la réalisation d'une consultation de contrôle. Mais

même en l'absence de nomadisme médical, comment convaincre les patients réticents de la

nécessité d'une consultation régulière? Et comment faire comprendre à ceux pour qui la

consultation d'un médecin est un luxe onéreux l'utilité d'une réévaluation clinique à distance

d'un épisode aigu?

•


BASTARAUD11/2015 58



polypathologique -21/10/2014 • Le succès d'une prise en charge ambulatoire dépend directement de l'adhésion du patient à la

démarche diagnostique et thérapeutique, qui elle-même est indissociable d'une bonne

compréhension de sa pathologie. L'éducation thérapeutique est un travail au long cours, réalisée

par le médecin traitant avec l'aide d'intervenants extérieurs. Explication des mécanismes de la

pathologie et des médicaments, renseignements sur les examens complémentaires, conseils

diététiques ou de prévention; nous avons vu avec Mme B que le temps nécessaire peut parfois

largement dépasser les capacités liées au planning du cabinet. Elément primordial de la relation

avec le patient et nécessitant patience et clarté, l'éducation thérapeutique souffre de son côté

chronophage difficilement compatible avec l'exercice libéral. Comment en effet rentabiliser un

cabinet en consacrant à chaque patient le temps nécessaire à son éducation thérapeutique et aux

conseils de prévention?

• Bien entendu, afin d'obtenir l'adhésion du patient à sa propre prise en charge, l'établissement d'une

relation de confiance est indispensable, dans une approche centrée autour du patient. Outre une

observance thérapeutique accrue et une meilleure participation à son suivi, la disponibilité du

médecin et une écoute attentive et empathique (comme c'est le cas dans la relation entre le Dr

Gane-troplent et Mme B) permet l'obtention de beaucoup de renseignements qui ne parviendraient

peut-être pas au praticien spontanément. Spectateur privilégié de nombreux moments forts de la vie

de ses patients (annonces de maladie, de décès, de guérison…) le médecin traitant est amené à

gérer des situations de détresse et de souffrance, dans lesquelles une communication est souvent

aussi importante que le geste technique ou la prescription réalisés.


BASTARAUD11/2015 59



polypathologique -21/10/2014 • Enfin, il me semble que l'entretien de ses compétences (techniques mais

aussi théoriques) par le médecin est un pré-requis indispensable à une

bonne prise en charge des patients. Le peu de temps disponible entre

l'activité clinique et la gestion du cabinet augmentent la difficulté pour le

médecin généraliste de parfaire sa formation. Par la réalisation de ce travail,

j'ai appris à optimiser mon autoformation par l'amélioration de la recherche

d'informations médicales. Augmenter la précision de mes recherches par la

découverte d'outils permettant une meilleure indexation; utiliser davantage de

ressources internet, plus précises et utilisables en temps-réel en présence du

patient; automatiser le recueil des actualités médicales... Il apparait qu'un un

certain nombre d'informations trouvées et utilisées lors de la consultation

n'étaient pas les plus adaptées. La question qui se pose est de savoir s'il est

plus judicieux de prendre du temps de consultation pour rechercher

immédiatement et en présence du patient une réponse qui sera peut-être

moins adéquate que ce qui pourrait ressortir d'une recherche plus poussée

effectuée à tête reposée sur du temps spécialement consacré. Mais avec le

risque de ne pas pouvoir utiliser immédiatement les informations trouvées,

qui ne seraient plus d'actualité lors de la réévaluation du patient.


BASTARAUD11/2015 60

Exemple de conclusion: Thomas SMADJA



• Cette consultation, même si elle fut l'unique contact avec cette patiente, restera l'une des plus

marquantes de mes stages d'internat. De par sa complexité et le grand nombre des motifs de

recours à son médecin traitant; mais également par le grand nombre de questions découlant de sa

prise en charge. J'ai détaillé au fur et à mesure les différentes modifications que j'apporterai à mes

décisions diagnostiques et thérapeutiques si un cas comme cette consultation avec Mme B. se

représente.

• Elles consistent principalement en la prescription d'injections sous-cutanées de sumatriptan

pendant les crises d'algie vasculaire de la face ; le dosage des NTX et CTX dans le cadre du bilan

de la maladie de Paget, en me passant du bilan phospho-calcique ; l'introduction d'une autre classe

de laxatifs (lest ou émollients) et la réalisation d'une manométrie ano-rectale et d'un temps de transit

colique pour la prise en charge de la constipation chronique ; la prescription de topiques cicatrisants

ou de suppositoires lubrifiants par rapport à sa fissure anale, en envisageant une orientation vers un

gastro-entérologue en cas de persistance.

• Mais la plus grande modification dans ma prise en charge serait au niveau du diagnostic de la

iatrogénie hépatique, avec l'élimination exhaustive des autres causes d'atteinte hépatique par la

réalisation d'une imagerie, des sérologies virales, et du dosage de la paracetamolémie.

• J'ai lors de la rédaction de ce travail eu l'occasion de faire progresser mes compétences dans

plusieurs domaines spécifiques à la médecine générale qui vont de la connaissance théorique pure

de diverses pathologies aux moyens d'améliorer mon auto-formation par l'optimisation de la

recherche documentaire.


BASTARAUD11/2015 61

Exemple 4ème de couverture : Thomas SMADJA


patiente polypathologique -21/10/2014 MEMOIRE

EN VUE DE L’OBTENTION DU DES DE MEDECINE GENERALE

•Prise en charge d'une algie vasculaire de la face chez une patiente polypathologique

•Prise en charge d'une patiente diabétique consultant au cabinet de médecine générale pour fissure anale et constipation chronique, souffrant d'algies vasculaires de la face pour laquelle elle nécessite

•la prescription d'une oxygénothérapie à domicile et dont le bilan a entraîné la suspicion d'une maladie de Paget osseuse ; et présentant une suspicion de iatrogénie hépatique au verapamil.

•Problématiques :

1- urgence/premier recours : algie vasculaire de la face, fissure anale, constipation

2- continuité/suivi/coordination des soins: prescription d'une oxygénothérapie à domicile,

réévaluation de traitements

3- approche globale/complexité: suspicion de maladie de Paget, iatrogénie hépatique

recherche documentaire sur internet

4- relation patient / communication: gestion d'une consultation longue et complexe

Objectifs d'apprentissage :

-amélioration des connaissances théoriques concernant des pathologies peu fréquentes, et

perfectionnement de celles concernant des pathologies quotidiennement rencontrées.

-optimiser de l'autoformation par la recherche documentaire sur internet.

-amélioration des connaissances de la iatrogénie hépatique et adaptation thérapeutique.

-considération du patient dans sa globalité; en particulier dans le suivi des pathologies chroniques

- hiérarchisation des priorités et de l'urgence dans le cadre d'une consultation longue et complexe


BASTARAUD11/2015 62

RECUEIL EN PRATIQUE Des données


BASTARAUD11/2015 63

Plan de recueil

• Commentaires et réflexions sur cette situation

clinique :

• Quels sont les principaux problèmes que pose

cette situation clinique ?

• Quels sont les objectifs d’étude ou

d’apprentissage que vous vous fixer pour

développer vos compétences face à ce type de

problème de santé ?

•


BASTARAUD11/2015 64

Plan de recueil

• Quelles ressources documentaires avez-vous

recherchez pour répondre à vos questions ?

•

• Analyse critique sur le matériel documentaires et

les ressources diverses que vous avez recherché

(note, synthèses,)

• Pouvez-vous décrire les apprentissages que vous

avez développés à la suite de vos recherches et

comment les avez-vous développés ?

•

•


BASTARAUD11/2015 65

Le mémoire


BASTARAUD11/2015 66

Plan pour le mémoire

(et de tout article scientifique)

•I= Introduction

•M= Méthode

•R= Résultats

•A= And

•D= Discussion


BASTARAUD11/2015 67

L'introduction

• Ce que l'on sait sur le thème (le pourquoi)

• Ce que l'on ne sait pas (le pour quoi)

• Ce qui a amené à se poser la question

• L’hypothèse

• La question


BASTARAUD11/2015 68

Méthode

• Qu’observe-t-on ?

• Comment observe-t-on ?

• Y-a-t-il une intervention ? Laquelle ?

• Critère d'évaluation principal et critères secondaires

• Comment traite-t-on les données (statistiques) ?

• Comment s ’est-on documenté ?

• Écrire le chapitre méthode avant de faire le recueil de

données et le modifier si nécessaire après.

• Nombre de sujets nécessaire.


BASTARAUD11/2015 69

Méthode

• Bien détailler le plan d’analyse des données

• Demander de l'aide pour le traitement statistique

• Tester le questionnaire

• Tester le recueil de données

• A chaque étape procéder aux modifications nécessaire


BASTARAUD11/2015 70

Méthode

• Demander de l'aide pour le traitement statistique

• Après le recueil des données

…. C’est trop tard

…. Il ne pourra plus rien pour vous


BASTARAUD11/2015 71

Commencer à écrire le mémoire

• Un premier jet de l’introduction et de la méthode devrait être rédigé avant le recueil des données


BASTARAUD11/2015 72

Résultats

• Rien que des résultats : • des faits, pas d'opinion • Pas d’interprétation dans ce chapitre

• Résultat exprimé une seule fois • sous forme de • texte, de tableau, ou de figure

• Les tableaux ou figures • doivent être titrés et • compréhensibles sans le texte

• Les tableaux sont numérotés • en chiffres arabes et • appelés dans le texte

• Tous les résultats doivent être donnés • Certains peuvent être mis en annexes


BASTARAUD11/2015 73

Discussion

• Partie la plus délicate, qui reflète le mieux la

qualité du travail

• Résultat(s) principal(aux) et intérêt (réponse à

la question)

• Forces et faiblesses du travail

• Comparaison avec les travaux d'autres auteurs

• Hypothèses pour expliquer vos résultats

• Propositions pour l ’avenir

• Ne pas répéter ni résumer les résultats


BASTARAUD11/2015 74

• Titre

- Choisi en dernier, après avoir écrit le mémoire - Annonce avec concision le contenu du mémoire

• Résumé sur 4ème de couverture (300 mots max)

• - Informatif et structuré - But de l'étude - Protocole : lieu de l'étude, population, intervention - Critère de jugement principal - Résultat principal - Conclusion : on peut y poser des questions, qui seront peut être des sujets de thèse


BASTARAUD11/2015 75

L'écriture

- En français, sans faute d'orthographe, phrases courtes - Précis et rigoureux (bannir "environ"…) - L'idée principale de la phrase contenue dans ses premiers mots - L'idée principale du paragraphe contenue dans sa première phrase - Toujours utiliser le même mot pour désigner la même chose - Supprimez le " bois mort " tel que : en effet, par contre, en revanche…. - Pas de phrase sans verbe - Pas de double négation - Faites relire votre mémoire par plusieurs personnes, des non-médecins le directeur de mémoire et le méthodologiste


BASTARAUD11/2015 76

L'écriture

- A quel personne écrire le mémoire ?

si le travail est bien fait, il est le fruit d'une équipe, composée d'au moins l’étudiant et son directeur de mémoire il faut donc un NOUS, qui n'a rien d'un NOUS emphatique, mais qui désigne l'équipe.

Le JE sera employé pour une opinion ou une stratégie de l’étudiant qui lui est propre, et qui n'est pas consensuelle avec le reste de l'équipe


BASTARAUD11/2015 77

Références bibliographiques

- Décrivez, dans la méthode, comment vous vous êtes

documentés

- Ne citez que les articles lus et utiles à votre travail

- Toute référence bibliographique doit être appelée

dans le texte ou les tableaux

- Les articles doivent être accessibles

- Respecter les règles internationales d’écriture des

références

- Vérifier avec le directeur de mémoire ,la qualité des

références bibliographiques retenues, Règles de

libellé d’une références issue d’une revue


BASTARAUD11/2015 78

Références bibliographiques

Auteur(s), titre, revue, année, tome souligné, pages extrêmes

- Durant A, Dupont D, Martin C, Dubois F. - Le syndrome de

colite aigüe. - Gastroenterol clin biol 1983; 5 : 10-20

Les abréviations des revues sont celles de l'Index Medicus

(sinon mettre le titre en entier)

Si l’on cite un site Internet, préciser la date de dernière mise à

jour du site et de la dernière connexion de l’étudiant (vérifier

tous les sites avant impression).


BASTARAUD11/2015 79

EXERCICES


BASTARAUD11/2015 80

DENI DE GROSSESSE

MEMOIRE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DES DE MEDECINE GENERALE

Mme BUTORI Jennifer

Octobre 2013


BASTARAUD11/2015 81

CAS CLINIQUE: Mlle C

• Jeune et étudiante

• Famille opposante

• Retard au diagnostic

• Examen clinique: signes extérieures de grossesse

• Parfaite ignorance de la patiente…

• Comment réagir lors de l’examen?

• Déni du patient

• Une seule solution possible..


BASTARAUD11/2015 82

Les problématiques identifiées ?


BASTARAUD11/2015 83

Problématisation et objectifs de l’étude

• Pertinence des questions formulées

• Adéquation des questions avec les tâches et fonctions de

la MG

• Précision de la définition des objectifs d’étude

• Adéquation des objectifs d’étude avec les problèmes

posés


BASTARAUD11/2015 84

PROBLEMATIQUES

• Suivi médical des adolescents et jeunes adultes: période

de transformations, relation fragile

• Annonce de la grossesse lors d’un déni: verbalisation de

la pathologie, information claire, loyale, et appropriée

• Information sur la contraception: modes, techniques

d’utilisation, observance..

• Contexte social et familial


BASTARAUD11/2015 85

DENI DE GROSSESSE

• Non reconnaissance d’une grossesse au delà du premier

trimestre.

• Prévalence: 2 à 3 cas pour 1000 naissances

• « Situation psychologique »

• Pas de profil psychologique « type »


BASTARAUD11/2015 86

PRISE EN CHARGE ET

RECOMMANDATIONS

• Rôle du médecin généraliste: modeste mais important

• Aborder l’état psychique de l’adolescent: test TSTS-

CAFARD

• Prescription d’une contraception et éducation

• IVG stable en France à un niveau élevé

• Délais légaux

• Annonce d’un diagnostic difficile en médecine générale


BASTARAUD11/2015 87

EN MEDECINE GENERALE…

• Premier contact

• Prise en charge globale

• Coordination et continuité des soins

• Acteur de santé publique


BASTARAUD11/2015 88

CONCLUSION

• Guider et conseiller

• Adapter l’information au patient

• Situation particulière du patient adolescent

• Choix de la contraception et éducation


BASTARAUD11/2015 89

En particulier dans ce cas clinique:

• Difficulté de l’annonce

• Faire face au déni

• Ne pas rompre le lien

• Mes erreurs…


BASTARAUD11/2015 90

Juste un petit bilan , Docteur !

Prise en charge d’un patient migrant en

situation de précarité au cabinet



Mme GUERRY Natacha

Octobre 2013


BASTARAUD11/2015 91

Monsieur P.

• Situation : 54 ans, agriculteur, marié, 2 enfants

• Accompagné d’un parent

• Motif de consultation : bilan

• Anamnèse : Patient mutique

• Examen clinique : AVC probable

• Prise en charge ambulatoire

• Diagnostic final : Etat lacunaire


BASTARAUD11/2015

92

Une situation complexe

• Limites de la prise en charge

• Exigences professionnelles

• Obligations de moyens… sous contraintes

• Temps à consacrer au patient

• Précarité


BASTARAUD11/2015

93

Axes de recherche

• Démence d’origine vasculaire (Etude Syst-Eur)

• Migrant en médecine de ville (thèse de A.

Matthieu)

• Patient en situation de précarité et de

vulnérabilité (Loi n° 98-657 d’orientation du 29

juillet 1998 relative à la lutte contre les

exclusions)


BASTARAUD11/2015

94

Analyse

• Une meilleure prise en charge ?

• Hospitalisation d’emblée ?

• Urgence hypertensive ?

• Retour d’expérience et bonne pratique :

• Nécessité d’une prévention efficace

• Emergence d’inégalités : populations étrangères et

françaises

• Approche globale : prise en charge médico-psycho-

sociale


BASTARAUD11/2015

95

Conclusion

• « Mieux soigner à moindre coût »

• Investissement personnel : médecine humaniste


BASTARAUD11/2015

96

PRESENTATION ORALE


BASTARAUD11/2015 97

Prise en charge d’un épisode dépressif

au cabinet de médecine générale :

à propos d’un cas



Mme MARTINES Isabelle

Octobre 2013


BASTARAUD11/2015 98

Le récit – Prise de contact

• Mme J, 35ans

• Peu d’antécédents

• Mère au foyer


BASTARAUD11/2015

Rupture avec l’état antérieur

Attitude

Elocution

Aidant

familial

99

Le récit - Démarche diagnostique

Absence de diagnostic

somatique

Débriefing avec le maitre

de stage

Explorer les diagnostics

psychiatriques

Critères CIM-10

Episode dépressif

caractérisé d’intensité

modérée


BASTARAUD11/2015

Interrogatoire

Examen clinique

Bilan para clinique

100

Le récit - Prise en charge spécifique

• L’écoute

• L’information

• Recherche du risque suicidaire

• Mise en place du traitement

• Augmentation progressive posologie

• Surveillance

• Tolérance

• Efficacité


BASTARAUD11/2015

Suivi hebdomadaire, puis mensuel.

101

Problèmes posés

• Différents aspects:

• Donnant lieu à réflexion sur: L’épidémiologie

Les répercussions en santé publique

Le diagnostic

La problématique du suicide

La prise en charge thérapeutique


BASTARAUD11/2015

Médical Social

Relationnel Santé

Publique

102

Epidémiologie & Santé publique

• Prévalence annuelle EDM 10%

• Prévalence vie entière • + de 10% ♂

• + de 20% ♀

• Généraliste: premier recours 50-60% cas

• Santé publique:

Arrêt de travail et Mortalité


BASTARAUD11/2015 103

Diagnostic

• Définition: CIM-10, DSM V

• Dépistage: HAS, MADRS

• Diagnostics différentiels • Somatiques

• Iatrogènes

• Psychiatriques (questionnaire de Angst)

• Intensité de l’épisode: léger, modéré, sévère



La problématique du suicide

• Incidence 6% (15% dépression sévère)

Le risque suicidaire doit être apprécié à chaque consultation.

Contexte suicidaire

Signes de vulnérabilité

Modification du comportement

• Evaluation du degré d’urgence:

Prise en charge adaptée



Traitement

• Stratégie thérapeutique

• ISRS et IRSNA

• Phase d’attaque

• Phase de consolidation

• Phase d’arrêt


BASTARAUD11/2015 R

ela

tion

mé

de

cin

patien

t

Intensité Thérapeutique

LEGER Psychothérapie +- antidépresseurs

MODERE Antidépresseurs+- psychothérapie

SEVERE

Psychothérapie

Conseiller

Réconforter

Rassurer

106

Les limites de la prise en charge par le médecin

généraliste


BASTARAUD11/2015

Recours au psychiatre

Indications d’hospitalisation

107

Synthèse


BASTARAUD11/2015

Médecin généraliste

Premier recours

Médecin de famille

Acteur de Santé

Publique

Suivi du médecin traitant

108

MERCI



rsca-mémoires de des

Documents