role et place de la pharmacie au sein d’une ehpad · 4.3.2 comitéde lutte contre les infections...

A. Danowicz DIU Medecin A. Danowicz DIU Medecin

coordonnateur janvier 2007coordonnateur janvier 2007 11

ROLE ET PLACE DE LA PHARMACIE

AU SEIN D’UNE EHPAD

DIU MEDECIN COORDONNATEUR

ALAIN DANOWICZ



PLAN1. INTRODUCTION

2. PHARMACIE ET LÉGISLATION

3. APPROVISIONNEMENT ET FOURNITURE DES MÉDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MÉDICAUX

4. EHPAD ET PHARMACIEN

5. CIRCUIT DU MEDICAMENT

6. ROLE DU PHARMACIEN DANS LA POLITIQUE DE QUALITÉ DE L’EHPAD

7. CONCLUSION



1. INTRODUCTION1.1Enjeux économico financiers

Enjeux économiques pour l’état qui veut débourser le moins possible par l’intermédiaire de l’assurance maladie.

Enjeux financiers car c’est un marché estimé à plus d’1 milliard d’euros/an dans lesquels les professionnels de santé; médecins, pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques et directeurs d’établissement sont impliqués. Comme on le voit, il existe des conflits d'intérêts.

Tout cela trouve son expression dans les textes législatifs nombreux et eux même contradictoires parus depuis le fameux décret du 26 Avril 1999.



2. Pharmacie et législation2.1 Avant le décret du 26 Avril 1999

Plutôt simple: tarification binaire.Les établissements médicalisés offrant une prise chargede soins recevaient 2 groupes de financement:

-Hébergement: budgétisé par le conseil général-Soins avec ou sans cure médicale: budgétisé par la DDASS.

Les établissements non médicalisés pour la majorité àbut lucratif ne reçoivent aucune de ces dotations et fontappel au secteur libéral.



2.2 Après le 26 Avril 1999Plus complexe: tarification ternaire.3 groupes de financement:

Hébergement: conseil généralDépendance, (évaluée par la grille AGGIR):

conseil généralSoins avec 2 options tarifaire: tarif partiel ou

tarif global: DDASSL’intégration des médicaments dans les tarifs soins n’est prévue que dans le cadre du tarif global.Les dispositifs médicaux sont exclus et pris en charge par l’assurance maladie d’après une liste fixé par arrêté ministériel.



Tout aurait pu être simple si: pressions, lobbying n’étaient intervenus.

2.2.1 Décret du 04/05/2001 modifie cette situation, médicaments et D.M sont inclus dans le forfait soins quelque soit l’option tarifaire.

2.2.2 Loi du 20/07/2001 dite de modernisation sociale va plus loin et préconise qu’un établissement médico-social puisse se fournir auprès d’une Pharmacie à usage intérieur (PUI) d’un autre établissement de santéquelque soit son éloignement.



2.2.3 La loi du 02/01/2002 rénovant l’action médicosociale enterre les SCM, les RPA et (les USLD) tout étant fondu dans les EHPAD.

2.2.4 Amendé au dernier moment la loi du 04/03/2002sur les droits des malades a permis d’exclure les médicaments et les D.M de la liste des charges prises en compte et financées dans le cadre du tarif de soins. La seule exception admise concerne les établissement disposant d’une PUI et d’une façon générale l’ensemble des établissement de santé (E.S) : art.96 de la loi du 04/03/2002:



2.2.5 Le ministère ne lâche pas si facilement et au dernier moment par une ordonnance dite de simplification de l’organisation de la santé du 03/09/2003 prévoit en effet que les groupements de coopération sanitaire (GCS) qui mettent en commun des équipements entre établissement de santé (E.S) peuvent mettre en place une PUI, comprendre à la fois des établissements publics et privés et enfin s’ouvrir aux établissement médico-sociaux de même qu’aux professionnels libéraux.



3, Approvisionnement et fourniture des médicaments et des D.M 3.1 Par des officines de villeL’intervention des pharmacies d’officine pour fournir les EHPAD en médicaments courants n’a pas de base légale au delà de l’approvisionnement individuel des résidents prévus aux art. L.5125-25 et R. 5126-115 et de la dotation pour soins urgents prévue aux art.L.5126-6 et R.5126-112 du code de la santé publique.



Situation actuelle3.1.1 Les établissements ont signé une convention tripartite (C.T) avant le 05/03/2002

3.1.2 L’ établissement est en passe de signer une C.T3.1.3 Les établissements n’ont pas signé de C.T

Avantages: appel d’offre, liberté de choix, négociation possible de ristourne, de service, une équipe de professionnels disponible, pas de charges de personnels. Intéressant pour les petites structures de moins de 120 lits



Inconvénients: gestion des stocks des traitements modifiés: les médicaments ne pouvant être réintégrés dans le circuit.Gestion des produits sensibles comme les stupéfiants, délai d’obtention de spécialités hospitalièresSurcoût pour l’assurance maladie, participation financière des résidents qui doivent s'acquitter du ticket modérateur s’ils ne sont pas dotés d’une mutuelle et/ou de la partie à la charge de l’assuré.



3.2 Par des PUIDans ce dernier cas, il existe plusieurs possibilités:

3.2.1 L’établissement peut être approvisionné par sa propre PUI

3.2.2 par La PUI d’un E.S pour des EHPAD rattaché à cet E.S

3.2.3 par La PUI géré par GCS, art.L 6133.1 du CSP.



3.3. Les EHPAD et PUILes PUI sont soumis au décret du 26/12/2000 et àl’article 96 de la loi du 04/03/2002 sur les droits des malades.Avantages: résultats attendus: financiers et pharmaceutiques.Financiers: faire des économies à l’assurance maladie, prix du médicaments - 35% et D.M -30%, gestion plus rigoureuse des stocks.Pharmaceutiques: meilleurs collaboration avec le médecin coordonnateur, possibilité de mise en place d’une délivrance nominative et individuelle, lutte contre l’iatrogénese plus efficace.



Inconvénients: maitrise comptable avec un taux directeur ridicule, une enveloppe pharmacie limitant l’accueil de certains malades âgés à molécules coûteuse prescrites (Alzheimer, psychotropes…) et de molécules de plus en plus nombreuses qui sortent de la réserve hospitalière (EPO, chimio…)



4. EHPAD et pharmacien4.1 Les missions du pharmacien (PUI)Elles sont parfaitement définies et encadrées par différents textes législatifs et réglementaires notamment le décret du 26/12/2000.Il doit assurer des activités de base obligatoires pour toutes les PUI.* La gestion, l'approvisionnement, le contrôle, la détention, la dispensation des médicaments et des DMS.* De mener ou participer à des actions d'information ainsi qu'à toute démarche visant àaméliorer la qualité et la sécurité des traitements.



4.2 Rôle du pharmacienIl a un devoir particulier de conseil lorsqu'il est amené àdélivrer un médicament qui ne requiert pas une prescription médicale.Il doit par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences participer au soutien apporter au résident.Il est non seulement chargé de vérifier les ordonnances et de les exécuter mais également de donner des informations complémentaires à celles qui sont fournies par le médecin. Son véritable métier, c'est essentiellement la prise en charge thérapeutique qui consiste à détecter, résoudre et prévenir les problèmes liés aux médicaments pouvant survenir dans le parcours de la personne âgée en institution.



4.3 Participation à différentes commissions4.3.1 La commission des médicaments et des D.M stériles.

En étroite collaboration avec les médecins, il se réunit au sein d'une commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS). Il participe par ses avis :

-A la définition de la politique du médicament et des DMS-A l'élaboration d'une liste type de médicaments dont l'utilisation est recommandée dans l'établissement et disponibles dans la PUI.-A l'élaboration de recommandations en matière de prescription et de bon usage du médicament et à la lutte contre l’iatrogénese médicamenteuse.



Le décret du médecin coordonnateur du 27/05/2005 confirme la place que peut et doit prendre le pharmacien dans la dispensation des médicaments. A cette fin, il élabore une liste par classe des médicaments à utiliser préférentiellement en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et le cas échéant avec le pharmacien chargé de la gérance de la PUI ou le le pharmacien mentionné à l’art.L. 5126-6 du CSP.



Choix par classe thérapeutique d’une molécule ayant fait preuve de son efficacité et ayant le meilleur rapport bénéfice /risque.Choix des galéniques compatibles avec les possibilités d’absorption par le sujet âgé, de délivrance et d’administration par le personnel soignant.



4.3.2 Comité de lutte contre les infections nosocomialesLe pharmacien est membre de droit du CLIN et participe à la lutte contre les infections nosocomiales (I.N), en effet le décret du 06/12/1999 oblige chaque établissement de santéà organiser en son sein un CLIN.L’infection en EHPAD est à mi chemin entre le communautaire et le nosocomiale.Les EHPAD doivent mettre en place une démarche de prévention visant à éviter la propagation des I.N.

-Liées à l’état de santé et de dépendance du résident-Liées à la vie en collectivité-Liées à un agent exogène environnemental

(Légionellose, Aspergillose…)-Liées aux soins prodigués aux résidents



5 Le circuit du médicament5.1 DéfinitionL’arrêté du 31/03/99 mentionne la nécessité d’organiser le circuit du médicament dans des conditions précises qui permettent de limiter les incidents liés au médicament. Le lien entre les différentes organisations du circuit du médicament et l‘iatrogénie médicamenteuse évitable est clairement établi. Aux systèmes traditionnels de distribution des médicaments doivent se substituer une prescription et une dispensation nominative qui améliore la qualité de la prise en charge thérapeutique du sujet âgé.



Ce même arrêté du 31/03/1999 a le mérite de redéfinir le rôle propre de chaque intervenant y compris le responsable d'établissement :

1. Le médecin prescrit2. Le pharmacien dispense3. L'infirmière administre

5.2 La Dispensation à Délivrance Individuelle et NominaleLa DDIN représente un progrès décisif en terme de

qualité et de prévention des évènements iatrogènes médicamenteux. Ce circuit permet à l'infirmière

(IDE) de retrouver son rôle propre : l'administration et la validation tel qu'ils lui sont attribués par le décret du 11/02/2002.



Par ailleurs le législateur par l'article 4 du même décret, nomme les professionnels qui peuvent sous la responsabilité de l’IDE aider à la prise des médicaments non injectables dans certains établissements (EHPAD, sanitaire ou médico-social). Ce sont les aides-soignantes, (les auxiliaires de puéricultures) et les aides médico-psychologiques. Ces personnes-là dans les limites de leur qualification bénéficient donc d'un cadre juridique. L'IDE dispose ainsi de temps supplémentaire pour se rapprocher du résident.



Avant toute administration des médicaments au patient, le personnel infirmier vérifie l'identité du patient et les médicaments au regard de la prescription médicale.Cela revient à opérer deux contrôles simultanés :Celui de l'identité du patient versus la prescription médicaleCelui des médicaments versus la prescription médicalePour chaque médicament, la dose administrée et l'heure d'administration sont enregistrées sur un document conservé dans le dossier médical. Ce document peut être communiqué à tout moment au pharmacien sur sa demande. Lorsque le médicament n'a pas été administré, le prescripteur et le pharmacien en sont informés.



6. Rôle du pharmacien dans la politique de qualité d'une EHPAD

6.1Principe et définitionLa politique qualité de l'établissement est définie dans le cadre de l'organisation générale de ce dernier. La politique qualité de la pharmacie intègre les objectifs généraux de l'établissement et ceux qui lui ont été fixés par les autorités de tutelle. La pharmacie a une incidence importante sur la qualité des soins apportés à la personne âgée. La politique qualité permet de définir les objectifs à atteindre et les étapes pour y parvenir.



Il doit disposer des moyens nécessaires, s'appuyer sur un personnel qualifié afin de garantir que le produit, le service rendu, l'activité et la prestation sont conformes auxobjectifs et obligations de la Pharmacie et de l'établissement ainsi qu'aux besoins et attentes de la personne âgée.



Exemple : le circuit du médicament qui est une activitépropre à la Pharmacie, mais également une activitétransversale de l'établissement. La Pharmacie met en place un système qualité compatible et complémentaire de l'établissement.Le système qualité engendre des enregistrements relatifs àla qualité. Ces enregistrements constituent la preuve que le système qualité prévu est bien mis en oeuvre, que les activités ont été effectuées et que les résultats attendus ont été obtenus.



7. ConclusionsA travers ses différents modes d'exercice, le pharmacien est le professionnel le plus visible et le plus visité par la personne âgée. Il a pour rôle de vous aider à obtenir les meilleurs résultats en optimisant la prescription, en favorisant la bonne observance. Il peut intervenir sur leserreurs techniques de prescription, l'imprécision concernant les noms, la posologie, la voie, les modalités d'administration et la durée du traitement.



Interlocuteur privilégié entre :*Le médecin ordonnateur de traitements médicamenteux et de dispositifs médicaux,*L'équipe soignante (infirmière, aide soignante, kinésithérapeute...)-et le résidant, il se doit de finaliser ce projet thérapeutique afin quechaque acteur de soins obtienne l'adhésion du résidant.

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