risques transfusionnels des anesthésie réanimation 06 mars 2006 nadra ounnoughene - claire rieux...

Risques transfusionnelsRisques transfusionnels

DES Anesthésie Réanimation

06 mars 2006

Nadra Ounnoughene - Claire Rieux -Yves Ozier

Afssaps- CSTH Central - Hôp. Cochin

Place de la transfusion dans le paysage Médical ?

•2 390 000 PSL distribués/an

•environ 400 000 patients transfusés

•50 572 prescripteurs potentiels en France

•1 718 Etablissements de Soins Transfuseurs

•724 Dépôts de sang conventionnés dans les ES

•140 Sites de Distribution dépendant de 18 ETS

Risques transfusionnels

• Oedème aigu de surcharge

• Incompatibilité immunologique, erreurs transfusionnelles

• Risque infectieux: bactérien, viral,

parasitaire, prion et risques émergents…

• Trali

• Allergique

Cas clinique 1

• Mme C., 76 ans, O Rh+, pontage coronarien

• Prescription de 2 CGR O Rh+, transfusion différée .

• Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D.

• Décision de transfusion pour Mme C.

• Acheminement des 2 CGR A Rh+ dans la salle de Mme C.

• Test de Beth Vincent effectué

• Transfusion des 2 CGR A Rh+

• Hématurie, hypotension Choc cardiogénique

• Le lendemain, découverte d’un accident ABO grâce à la fiche de traçabilité

• Transfert en réanimation, dialyse, complications infectieuses, décès

Congrés national d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelle, 13/12/2002

Accident ABOAccident ABO

• France : 2 à 3 cas déclarés par mois• USA : 1ère cause de décès liés à la transfusion (1/3)• Non respect des pratiques

– vérifications pré-transfusionnelles– 6-7 écarts / pratiques pour 1 accident– 2/3 écarts: unités de soins

• Circonstances favorisantes– patients inconscients– lieu de stockage intermédiaire– identité sur le bordereau de distribution mal

apparente– autres….

Erreur de circuitPas de vérification des concordances d’identités

avant la au moment de

transfusion la réception

Epreuve de Beth-Vincent

non ou mal faite

ou mal interprêtée

Interprétation du test de Beth VincentP. Dujardin et al., Vox Sang 2000;78:37-43

Interprétation du test de Beth VincentP. Dujardin et al., Vox Sang 2000;78:37-43

• Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE

• Méthodes– 48 IDE ou IADE interprétent 24 tests

• Résultats : 39,8% d’erreurs– 5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles

– Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans d’ancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation

– Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit

• Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE

• Méthodes– 48 IDE ou IADE interprétent 24 tests

• Résultats : 39,8% d’erreurs– 5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles

– Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans d’ancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation

– Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit

Erreurs transfusionnellesErreurs transfusionnelles

AccidentsAccidents

IncompatibilitésABO

IncompatibilitésABO

EcartsEcarts

Erreur transfusionnelle grade 0

Erreur transfusionnelle grade 0

Risque immunologique

• Allo-immunisation anti-érythrocytaire– principaux systèmes anti-gèniques : Rh, Kell, Duffy

– immunisation préalable (grossesse, transfusion)

– inefficacité transfusionnelle à hémolyse intra-vasculaire

• Allo-immunisation anti-plaquettaire– système HLA, HPA, ABO

– frissons hyperthermie, inefficacité transfusionnelle, état réfractaire aux TS de CP

• GVH post-transfusionnelle– exceptionnelle

– patients immunodéprimés

– gravissime

Prévention

• Ordonnance nominative: datée, avec identité et signature du prescripteur

• distribution nominative• Bilan pré-transfusionnel

– Groupage ABO Rh D (2x2x2) et Phénotype Rh Kell– RAI - Ac anti HLA si TS CP

• Règles de transfusion – CGR phéno-typés : RAI + (compatibilisés), femme en âge

de procréer, polytransfusés– CP ABO compatibles - CPA HLA compatible si

immunisation– PSL irradiés : immuno-dépression

• Vérifications pré-transfusionnelles:

Identité Patient

Fiche de Distribution Nominative

PSL

Heure de distribution Délai de péremption

Vérification de l’intégrité et aspect des poches (PSL)

Etiquette accrochée au PSL

USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

ordonnance de PSL

USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

Incident immunologique : conduite à tenir• Devant

• Hémolyse (ictère - IRA - Choc)• Manifestations non spécifiques (douleur lombaires +++)

• Arrêt de la transfusion• Appel médecin• Mesures de réanimation• Alerter correspondants d’hémovigilance et EFS• Renvoyer PSL à l ’EFS• Bilan immuno-hématologique

– groupage– test de Coombs, Elution Directe– RAI– test de compatibilité

Erreur de transfusionConduite à tenir

• Prise en charge clinique du patient• Information du patient et/ou de la famille• Enquête HV ES et EFS

– recueil précis des faits (heures des différentes étapes, documents, interview des personnels concernés...)

– analyse des faits

• Diffusion du rapport d’enquête– chef du service– directeur de l ’hôpital– directeur des soins infirmiers– Président du CSTH– tutelles de l ’hémovigilance (Fit)

• Mesures correctives et/ou préventives


Cas clinique 2• Patient, 59 ans, myélome, aplasie non fébrile sous Pipéracilline-Ciflox

• le 16/07 : épistaxis, plaquettes = 19 G/L– 18h : transfusé en CPA (âge 4,5 jours)– 18h15 : frissons, tachycardie, chute TA (161/92 à 122/63) puis

vomissements, diarrhée, température à 36,1°C– amélioration sous soludécadron– 22h : choc (TA 70/40), température à 38°C - plasmion, fortum,

vancomycine, amiklin, transfert réanimation

• le 20/07 : défaillance multiviscérale et décès

• Enquête bactériologique

– le 17/07 à 10h : examen direct : germes cocci gram+ sur la poche et la tubulure, cultures positives à 24h à staphylococcus auréus

– hémocultures du patient positives avec le même germe

– écouvillonage nasal du donneur positif avec le même germe

Risque bactérienRisque bactérien

• Contamination : 2% des dons, 0,5% des PSL• Prolifération pendant la conservation• Manifestations cliniques (Perez et al. Transfusion 2001)

– inaugurales : frissons (44%), fièvre (39%)– mineures (49%), menaces vitales (36%), décès (15%)

• Facteurs de risque (Perez et al. Transfusion 2001)

– pancytopénie (x7 CGR, x 4,5 CP) - thrombopénie (x5 CP)

– traitement immunosuppresseur - durée de conservation (CGR> 8j CP > 1j) - nombre de dons antérieurs > 20

Fréquence des ITCBFréquence des ITCB

Bacthem1 BaCon2

(France, 1996-1998) (USA, 1998-2000)

ITCB/PSL 1/135 000 1/ 780 870ITCB/CGR 1/172 000 1/ 4 742 234

ITCB/CPA 1/31 000 1/100 263

ITCB/CPS 1/14 000 1/ 93 970

% décès 15 26

1Perez et al. Transfusion 2001, 2Kuehnert et al. Transfusion 2001

France - 1995 à 2001234 cas déclarés (2 à 3 cas/mois) - 2ème cause de décès (26,4%)


Prévention• Prévention de la contamination des PSL

• Sélection médicale (pré et post don) • Aseptie de la peau - Kit stérile, usage unique• Elimination des 30 premiers ml du don

• Prévention de la prolifération bactérienne• Déleucocytation - Réduction de la durée de conservation • Qualité du stockage, du transport, de la conservation

• Détection de la contamination bactérienne• Aspect visuel du PSL• Techniques en cours d’évaluation

• Inactivation : techniques photochimiques (psoralène + UVA)

• CP : essais phase III - autorisations en cours• CGR et plasma : en cours d ’évaluation

Incident bactérien : conduite à tenir

• Devant– Choc– Frissons-hyperthermie– Manifestations non spécifiques (signes digestifs +++)

• Arrêt de la transfusion• Appel médecin• Mesures de réanimation• Alerter EFS, correspondants d’hémovigilance +++(Fit)

• Bilan bactériologique en concertation avec l ’EFS– hémocultures patient– mise en culture du produit transfusé– mise en culture d ’échantillon issu du même don

Estimation du risque résiduel viralPériode 2000-2002

Pillonel,et al. BEH, 9 décembre 2003

1/400 0001/400 000VHBVHB

1/6 650 0001/6 650 0001/1 000 0001/1 000 000VHCVHC

1/2 500 0001/2 500 0001/1 400 0001/1 400 000VIHVIH

RR 1/n donRR 1/n donavec DGVavec DGV

RR 1/n donRR 1/n donsans DGVsans DGV

Virus majeurs : prévention

• En amont du don :

– Actions de Santé Publique

– Sélection médicale des volontaires au don

– Sélection biologique (sérologies et DGV)

• Préparation

• Solvant/détergeant : plasma et dérivés• Techniques photochimiques (Psoralène-UVA) : CP

• En aval du don

– Indication +++

– Limitation du recours à l’allo-transfusion (TAD, Epo..)

Séroconversion virale : conduite à tenir

• Médecin clinicien • prise en charge clinique• information du patient• déclaration au correspondant d’hémovigilance ES

(Fit)

• Correspondant d’hémovigilance ES• confirmation de la transfusion avec identification du

ou des PSL• transmission en urgence de l’information à l ’EFS

• Correspondant d’hémovigilance EFS• recherche du ou des donneurs• blocage des PSL issus du même don

Virus pathogènes en fonction du terrain

Terrain Pathologies Prévention

CMV Immunodéprimés Maladies à CMV Déleucocytation Femme enceinte Malformations PSL CMV- congénitales

Parvovirus Hémoglobinopathies Erythroblastopénies PSL PCR - ? B19 Immunodéprimés Aplasies médullaires PSL séropositifs Femmes enceintes Malformations congénitales


Autres virus

• Virus pathogènes en fonction du terrain

• Parvovirus B19

• CMV

• Virus transmissibles- pathogénicité ?

• VHG

• VTT

• Virus pathogènes - transmissibilité ?

• HHV8

• HHV6

• Autres Virus ?

West Nile VirusWest Nile Virus

USA

janvier 2004 : 9136 cas dont 228 décès (2,5%)

DGV dons de sang juillet 2003

• Flavivirus- réservoir oiseaux aquatiques• hôtes réceptifs : homme- cheval• transmission : moustique, transfusion, greffe• syndrome grippal à l’encéphalite• virémie pendant la phase asymptomatique

(3-15 j)

France

endémique en Camargue

1cas humain encéphalite Var + 6 cas

Exclusion transitoire des donneurs ayant effectué un séjour pendant l’été en Amérique du Nord


Observation paludisme post-transfusionnelE Pélissier et al. 5ème congrès national d ’hémovigilance et de

sécurité transfusionnelle, Toulouse, décembre 2002

• Patient 81 ans, TS de 4 CGR pour hémorragie digestive

• 13 jours après : fièvre 40°C sans point d’appel résistante aux antibiotiques

• Coma, IRA - plasmodium falciparum positif - Quinine

• décès 48 heures

• 1 donneuse originaire du Ghana

– aucun antécédent de crise palustre

– en France depuis 4 ans

– sérologie palustre et PCR positive

– génotype identique


Risque parasitaire : paludisme

• Plasmodium• Fréquence

– 0,2-0,5 cas par million d’unités transfusées

– Augmentation du paludisme d’importation

– 1 cas déclaré au réseau d’hémovigilance en 2002

• Diagnostic – difficile

– fortuit et retardé

• Gravité– Neuropaludisme 30% des cas


Paludisme : prévention

• exclusion des donneurs ayant voyagé en zone d’endémie dans les 4 mois précédents

• réalisation systématique d ’une sérologie palustre

– dans les 3 ans suivant le retour de zones d’endémie

– originaire de pays d’endémie

– exclusion des donneurs séropositif paludisme

• exclusion définitive des donneurs ayant un antécédent de paludisme


Autres risques parasitaires

• Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi)– Endémique en Amérique Centrale et du Sud (jusqu’à

60% des donneurs positifs)– Californie (0,03 à 0,18% des donneurs - 3 cas de

maladie de Chagas post-transfusionnelles)

• Babésiose (Babésia microti) – Syndrome pseudo paludéen sévère– Endémique sur la côte du Massachusetts - Etat de New

York (risque 0,17% - Moins de 10 cas rapportés)

• Tous les parasites présentant une phase de passage sanguin (leishmaniose, filariose, trypanosomiase africaine..)


Risque transfusionnel de la MCJ

• Risque transfusionnel hypothétique

– prion présent dans les cellules mononuclées et les organes hématopoïétiques avant l’invasion du SNC

– expérimentation animales : transmission par le sang uniquement après inoculation intracérébrale

– pas d’arguments épidémiologiques de transmission transfusionnelle (études cas-témoin, suivi patients polytransfusés, de receveur de PSL issu de donneur atteint)

• Principe de précaution– 1993 : exclusion des donneurs à risque (hormone de croissance ou

glucocérébrosidase extractives, actes neurochirurgicaux, antécédent familial)

– 1997 : exclusion des donneurs antérieurement transfusés

– 1998 : déleucocytation des CGR et CP


Nouvelle variante de la MCJ (vMCJ)

• Encéphalopathie bovine spongiforme

– Épidémie

– Rôle des farines animales

– Programme de dépistage en cours

• vMCJ et cas humains

– Transmission du prion par la viande contaminée probable

– caractéristiques

• latence plus longue

• présentation psychiatrique

• sujets plus jeunes (âge moyen 28 ans)

• létale en 14 mois

– nombre de cas en 2004 : 147 IB, 6 France, 1 en Italie


Risque transfusionnel de la vMCJ

• Etudes chez les patients– distribution plus périphérique du prion (amygdales, rate,

ganglions) - niveau d’infectiosité plus élevé) – Suivi de 48 patients ayant reçu une TS issue de 15 patients

vMCJ : 1 cas (Liewelyn et al., Lancet, 7/02/2004)

• Modèles expérimentaux– sang : 90% de la charge infectieuse est associée à la couche

leucoplaquettaire - La voie IV est 10 fois moins infectante que la voie IC

– transmission par transfusion de sang total chez le mouton (F Houston and al. Lancet, 2000, 356, 999-1000)

– Modèle primate : transmission voie IV efficace (Herzog et al., Lancet, 7/02/2004)

• Groupe d’experts Afssaps


Mesures de précaution

• Exclusion des donneurs ayant séjourné dans les IB

– durée par période cumulée 1 an entre 1980 et 1996 (jan.2001)

– réduction du nombre de donneurs de 1 à 2%

• Leucoréduction

– depuis avril 2001 pour les plasmas

– depuis 1998 pour les CGR et les CP

• Indications

– révision des recommandations sur l’utilisation des PSL (Afssaps)

– favoriser les techniques d’épargnes sanguines et les CPA

• Amélioration des méthodes de préparation des MDS

– nanofiltration : facteurs coag et Ig polyvalentes depuis 2001

• Information des prescripteurs et des patients

Cas clinique 3

• Homme 19 ans, drépanocytaire, programme transfusionnel

• 9h15 à 13h25 : saignée de 550 ml

• 13h25 : transfusion 1er CGR

• 14h15 à 15h : transfusion 2ème CGR

• 15h45 : céphalées, TA 16/8, toux, foyer de crépitants de la base gauche, désaturation (97% à 88%), fièvre 38,5°C

• Gazométrie :Ph 7,44 PO2 66 mmHg, PCO2 39

• Radio pulmonaire : œdème alvéolaire bilatéral

• Traitement : oxygénothérapie

• Régression en 18 heures : normalisation de la radio et des gaz

Cas clinique 3

• Enquête receveur– hémocultures négatives– anticorps anti HLA classe I– Anticorps PN négatifs

• Enquête CGR n°1 – examen direct et culture négatifs– anticorps anti HLA positif mais prélèvement insuffisant pour identification– anticorps anti granuleux : prélèvement insuffisant

• Enquête CGR n°2– examen direct négatif, culture positive avec staphylocoque coag. Nég.– anticorps anti HLA et antigranuleux négatifs

• Enquêtes donneurs à réaliser– recherche des anticorps anti HLA classe I et II et anti-polynucléaires– si positivité, phénotypage et cross match

TRALI très probable

TRALI (1)TRALI (1)

• Œdème pulmonaire lésionnel– dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins– dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C)– hypoxémie, désaturation– œdème alvéolo-interstitiel bilatéral– pas d ’argument en faveur d ’une surcharge– évolution favorable dans 80% des cas sous traitement adapté

• Diagnostic différentiel– œdème pulmonaire hémodynamique– œdème lésionnel autre cause (ARDS)– sepsis

TRALI (2)• Fréquence

– 1/100 000 à 1/300 PSL - RU : 1 à 2 cas par mois – CPS>CPA>CGR>PFC – 3ème cause des décès aux USA : 13% (2000)

• Physiopathologie : Activation des PN via le complément

– Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN)

– Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8)

• Facteurs de risque– Hémopathie maligne - Chirurgie cardiaque avec CEC

– infection, chirurgie, transfusion massive, TRT par cytokines

TRALIHypothèse physiopathologiqueCS Silliman et al. Blood 2003

TRALIHypothèse physiopathologiqueCS Silliman et al. Blood 2003

MigrationMigrationextravasculaireextravasculaire

1- Facteur de « priming » des polynucléairesEx : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie

1- Facteur de « priming » des polynucléairesEx : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie

2- Facteur activant les polynucléairesLipides, lyso-phosphatidyl-choline

2- Facteur activant les polynucléairesLipides, lyso-phosphatidyl-choline

Œdème aigu de surcharge Œdème aigu de surcharge

• Fréquence– 1/3618 - 1/100 patients

– France : 12 à 13 cas déclarés par mois

– 1ère cause de décès en France 1995-2001 (41,5%)

• Facteurs de risque– age élevé ou très faible

– cardiopathie - insuffisance rénale - chimiothérapie

– anémie sévère (4-5 g/dl)

• Sous déclaration

Incident pulmonaire : conduite à tenir• Devant

• dyspnée, toux, désaturation, hypoxie• OAP clinique

• Arrêt de la transfusion• Appel médecin• Mesures de réanimation• Alerter correspondant d’hémovigilance• Renvoyer PSL à l ’EFS• Bilan

– radio pulmonaire - gazométrie– échographie cardiaque– anticorps anti-HLA I et II, anti-granuleux spécifiques– patient, poche, +/- donneur– +/- bilan bactériologique

Risque allergiqueRisque allergique

• France : 95 cas par mois - 1-3% des TS • Incidents mineurs : prurit, urticaire• Accidents graves : signes respiratoires, choc (1/47 000 à 1/20 000)

• Plus fréquente avec les CP • délai rapide• récidive• terrain atopique ?• Physiopathologie

– conflit IgA-Anticorps anti-IgA– Ig E, tryptase, histamine– transfert passif d ’allergènes ou de substances accumulées

pendant la conservation (cytokines, histamine, C3a, C5a…

INCIDENT ALLERGIQUE : CONDUITE A TENIR Devant

urticaire bronchospasme,

prurit choc, œdème Quincke

Appel médecin. Surveillance +++

Alerter le correspondant d’ hémovigilance

Arrêt TS si extension Arrêt transfusionou signe de gravité Mesures réanimationPolaramine ? Corticoïdes ? Electrophorèse Protéïnes

Ac anti Iga

Transfusion ultérieure Prémédication Déplasmatisation

Hémovigilance

• Surveillance• Produits sanguins labiles: CGR, CPA, MCP ou

CPS, Plasma (PVA ou PFC)• Du donneur au receveur

– toute la chaîne transfusionnelle

– centres de transfusion et établissements de santé

• Prévention

DEFINITIONS (1) Décret 2006-99 du 1er février 2006

Article R.1221-22:

L’hémovigilance est un élément de la sécurité

transfusionnelle.

Elle comporte, notamment, pour tout don de sang et pour tout produit sanguin labile :

Le signalement et la déclaration de tout incident grave.

Le signalement et la déclaration de tout effet indésirable grave survenu chez un donneur de sang.

Le signalement et la déclaration de tout effet indésirable survenu chez un receveur de PSL.

REGLEMENTATION EUROPEENNE

• sanguins. • Directive 2005/61/CE du 30/09/05 (JOUE du 01/10/05)

concernant les exigences en matière de traçabilité et la notification des réactions et incidents indésirables graves;

Déclaration d’incident transfusionnel

• Déclaration obligatoire – par le personnel soignant (médecin, IDE, pharmacien….)– effet indésirable ou inattendu– dû ou susceptible d’être dû à la transfusion– au correspondant d ’hémovigilance ES, à défaut de l ’EFS

• Enquête– réalisée par les correspondants ES et EFS– rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel (FIT)– transmission de la FIT EFS, CRH, Afssaps– double dans le dossier transfusionnel du patient

Accidents transfusionnels immédiats graves :

fréquence élevée des complications allergiques et pulmonaires

C Rieux, L Nguyen, M Benbunan, E Pélissier, A Lavaud, A Lienhart, Y Ozier, F Reyes,

pour le réseau d’Hémovigilance de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance de l’AP-HP

Etude des IT immédiats graves

• Etude rétrospective• Période : 1999 à 2001• Données

• FIT grade 3 et 4 • recueil d’informations complémentaires

• Analyse• selon l’imputabilité• selon le diagnostic

Résultats

PSL distribués775 539

IT immédiatsgrade 3 et 4

88

imputabilité 0-1 27 (31%)

imputabilité 2 20 (23%)

imputabilité 3-4 41(46%)

Diagnostics

Incompatibilité ABO 2 (4,9%)

ITCB3 (7,3%)

Allergie18 (43,9%)

OAP 18 (43,9%)

Discussion

• Prévalence des accidents graves : 1/ 19 000 PSL?

• 87,8% de complications allergiques et pulmonaires

• Fréquence élevée de la dyspnée (91,6%)

• Antécédents allergiques ?

• Mécanisme des OAP imprécis

risques transfusionnels des anesthésie réanimation 06 mars 2006 nadra ounnoughene - claire rieux...

Documents