Rhumatisme infectieux

C. ALBERTService de RhumatologiePr EULLER-ZIEGLER

Rhumatisme infectieux

Polyarthrite d’origine infectieuse: Endocardite Germe (MST): gonocoque Polyarthrite septique : rare Maladie de lyme: liée à une piqûre de tique Brucellose: notion de contage alimentaire par des

fromages de chèvre… Polyarthrite parasitaire Polyarthrite virale : rubéole, hépatite B ou C, ou

A…

Les arthrites virales

Manifestations articulaires le plus souvent à la phase initiale de l’infection virale: Virus hépatite A,B,C Parvovirus B19 Rougeole, oreillons CMV, varicelle-Zona, EBV Entérovirus…..

Quand faut-il l’évoquer?

Devant un tableau d’oligo arthrite ou polyarthrite fébrile

Éruption cutanée Éventuelle cytolyse hépatique Notion de contage dans

l’entourage

Pronostic

Sauf exception régression clinique spontanée en quelques semaines voire des mois

Possibles complications avec manifestations systémiques dans les hépatites virales

Traitement

exclusivement symptomatique

Surveillance de l’évolution jusqu’à régression des arthrites

RAA/ Rhumatisme post-streptococcique

RAA

Arthrites post-streptococciques: aseptiques déclenchées par une infection ORL provoquée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A

RAA Rhumatisme streptococcique de

l’adulte, plus volontiers vers 40 et 50 ans

RAA/ Rhumatismes post-streptocoque Exceptionnelles dans les pays

industrialisés (RAA) Affecte plutôt l’enfant Diagnostic évoqué devant (RAA et

rhumatisme post-streptococcique): Survenue d’arthrites 3 à 4 semaines

après une angine non traitée Tableau de polyarthrite, fugace,

migratrice (enfant) Tableau oligo-articulaire chez l’adulte

RAA

Fièvre constante Myalgies fréquentes Cardite rhumatismale (péricardite,

myocardite, endocardite mitrale ou aortique)

Manifestations cutanées Chorée de Sydenham:

mouvements involontaires, disparaissant pendant le sommeil

RAA/ Rhumatisme post-streptococciqueBiologie:

Syndrome inflammatoire biologique Anomalie polyarthrite rhumatoïde Anticorps anti-streptococciques

Traitement:Traitement préventif par traitement des angines streptococciquesTraitement curatif: antibiothérapieAnti-inflammatoire non stéroïdien (rhumatismes post-streptococciques)Corticothérapie (rhumatismes post-streptococciques)Éradication des foyers streptococciques

Arthrite septique

Arthrite septique

Prolifération intra articulaire d’un germe

Urgence thérapeutique Pronostic fonctionnel de l’articulation Mode de contamination:

Voie hématogène Inoculation directe Par contiguïté à partir d’un foyer

infectieux

Arthrite septique Germes responsables:

Staphylocoque Bacilles gram négatif Streptocoque Autres germes: mycobactérium tuberculosis ..

terrains favorisants: Diabète, alcoolisme, corticothérapie prolongée,

immunodépression, toxicomanie, polyarthrite rhumatoïde…

Arthrite septique Signes locaux: monoarthrite brutale, grosse articulation,

douleur, impotence fonctionnelle, rougeur, chaleur Fièvre Rechercher une porte d’entrée cutanée:

Geste chirurgical récent, infection cutanée, … Syndrome inflammatoire biologique Radiographie normale au début, puis 10 à 15 jours:

déminéralisation épiphysaire, pincement global de l’interligne, puis érosions articulaires (lésions irréversibles)

Arthrite septique

Autres examens complémentaires parfois utiles: Scintigraphie osseuse au Tc IRM échographie

Diagnostic posé devant: Isolement du germe lors de la

ponction articulaire

Arthrite septique Traitements:

antibiothérapie adaptée durée prolongée jusqu’à 3 mois (IV ou directement oral selon la diffusion articulaire et osseuse des antibiotiques)

Lavage articulaire Immobilisation et décharge de l’articulation (sur les

articulation portantes, mise en décharge de 3 à 8 semaines) Exercices musculaires isométriques Puis mobilisation passive prudente des disparition des

signes inflammatoires locaux Mobilisation active : dès que l’articulation est guérie

Spondylodiscite

Spondylodiscite

Infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents

Urgence diagnostique Germes responsables:

staphylocoque, bacille gram négatif, streptocoque, candida (heroїnomane)

Terrain: facteurs favorisants identiques à ceux des autres infections ostéo-articulaires

Spondylodiscite Localisation:

rachis lombaire ou lombosacré (70% des cas) rachis dorsal (20%) et rachis cervicale (moins de 10%)

Clinique: Douleur rachidienne segmentaire, douleur

radiculaire, raideur vertébrale, fièvre, frissons Syndrome inflammatoire biologique Radiographie: décalage radio-clinique de 3-4

semaine

Spondylodiscite Autres examens paracliniques:

Scintigraphie osseuse au Tc, TDM, IRM lombaire Diagnostic:

Isolement du germe par la ponction-biopsique disco-vertébral

Traitement: Antibiothérapie prolongée (minimum 3 mois) Immobilisation par corset plâtré (effet antalgique et lutte

contre l’angulation en cyphose) Réeducation après la phase aigue

Tuberculose ostéo-articulaire

Arguments cliniques: Monoarthrite subaigue ou

chronique (genou, hanche), peu de signes inflammatoires locaux

Spondylite, spondylodiscite Ostéite (douleur, epaississement

osseux palpable, abcès froid dans les parties molles, fistules)

Tuberculose ostéo-articulaire

Arguments biologiques:

Syndrome inflammatoire biologique modéré

Tuberculose ostéo-articulaire

Arguments radiographiques:

Radiographie standard TDM IRM

Tuberculose ostéo-articulaire

Tuberculose ostéo-articulaire

Comment faire le diagnostic ?

Prélèvements articulaires ou osseux ou disco-vertébrales: Culture du bacille tuberculeux

longue (3 à 8 semaines) Analyse histologique (granulome

epitéloide et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse)

Prélèvements: ECBC, ECBU, tubage gastrique

Traitement

Antibiothérapie anti-tuberculeuse De 6 à 12 mois Drainage d’un abcès froid Maladie à déclaration obligatoire Enquête de l’entourage

Ostéite/ Ostéomyélite Infection de l’os (ostéite):

Quelque soit la nature du germe Quelque soit le mode de contamination

Infection de l’os (ostéomyélite): Contamination par voie hématogène Plus fréquent chez l’enfant Plus fréquent en Afrique qu’en Europe

Mode de contamination

Voie hématogène Inoculation directe:

Plaie Ulcère Fracture ouverte Chirurgie osseuse Implantation d’un matériel

d’ostéosynthèse

Physiopathologie

Voie hématogène: Embole septique provoque

l’occlusion d’un vaisseaux osseux Séquestres du tissu osseux

nécrosé, non vascularisés Possible extension de l’infection Formation d’un abcès sous-

périosté, puis sous-cutané Fistulisation Possibilité d’extension à

l’articulation

Germes impliqués

Staphylococcus aureus dans plus de 60 % des cas

Les streptocoques Les bactéries Gram négatives Bacille tuberculeux Aucun germe identigié dans 10 à

15 % des cas

Facteurs favorisants

Drépanocytose (fréquence des ostéomyélites à Salmonelle)

Diabète Immunosuppression Immunosuppression iatrogénique Matériel prothétique…

Comment faire le diagnostic ?

Clinique: douleurs osseuses localisés

signes inflammatoires locaux fièvre, AEG. Forme chronique: tableau plus

insidieux, abcès des parties molles, fistulisation à la peau

Biologie Imagerie:

Radiographie (ostéolyse, zone de condensation, appositions périostés)

Comment faire le diagnostic ?

Imagerie: Radiographie (ostéolyse, zone de

condensation, appositions périostés)

Scintigraphie osseuse TDM: étude des corticales et

abcès des parties molles IRM: examen clé car signal

inflammatoire de la médullaire osseuse avant les images radiographiques

Comment faire le diagnostic ?

Biopsie osseuse: examen clé avec étude bactériologique, histologique

Ponction d’un abcès profond Ponction d’un épanchement

articulaire Hémocultures Prélèvement d’une porte d’entrée

éventuelle

Traitement

Antibiothérapie, adapté au germe isolé et à l’antibiogramme

Traitement chirurgical: Drainage abcès Ablation d’un séquestre Ablation de tout corps étranger,

prothèse articulaire…