•! Qualité de vie

•! Cicatrisation des lésions dans les

œsophagites sévères ou compliquées

•! La prévention des récidives dans les

formes symptomatiques à rechutes

fréquentes

et les œsophagites sévères ou

compliquées

Conférence de Consensus Franco-Belge (Paris, 21-22 janvier 1999)

Les objectifs du traitement

= IPP

!"#$%&'$"(")$#")*+,-+.'/0"#

*0#%"1!02#3&,$%+4+",+.5&3'")#

2000 à 2003: une efflorescence technologique

2000

Endocinch Stretta Enteryx Plicator Gatekeeper ESD

2001

2002

2003

Endocinch

Endocinch

Endocinch

Stretta

Stretta

Enteryx

Enteryx Plicator Gatekeeper

2004-2007:

un certain essoufflement

Gatekeeper

Endocinch

Enteryx

Plicator

Stretta

ESD

(Non disponible en France)

Esophyx

Seule technique nouvelle:

Fundoplicature totale

(intervention de Nissen)

Fundoplicature partielle

(intervention de Toupet)

Interventions chirurgicales anti-reflux

= NS

Efficacité: 90%

Morbidité opératoire: faible Effets secondaires: 20-25%

(un peu + sous coelio -Bais,

Lancet 2000-)

INDICATIONS DE LA CHIRURGIE

•! Proposer une valve par coelioscopie si : –! Oesophagite ou RGO prouvé par la Ph-métrie –! Retentissement sur vie quotidienne –! Après traitement IPP à dose croissante –! Chez un malade parfaitement informé

•! Attention si : –! Patient > 60 ans et/ou co-morbidité (obésité) –! Dysphagie, Signes atypiques –! Troubles dyspeptiques –! Non contrôlé par IPP forte dose –! Sclerodermie (Contre indication)

Chirurgie vs IPP Essai multicentrique randomisé - suivi à 5 ans

Lundell et al, Am J Coll Surg 2001;192:172-181.

Patients en rémission clinique*

* treatment failure after a dose adjustment

Mise à j Br J Surg 2007: efficacité chir>IPP avec + effets 2nd

Etat des lieux des thérapeutiques

médicales et chirurgicales dans le RGO :

des besoins non satisfaits

•! Les traitements médicaux actuels ont des limites :

•! Coût des traitements « à vie »

•! la réduction de l'agression chlorhydro-peptique est très efficace mais ne guérit pas la maladie

•! La chirurgie (ouverte ou coelioscopique) n’a pas démontré sa

supériorité à long terme sur les stratégies médicales en terme de :

•! coût/efficacité

•! réduction du risque d’adénocarcinome (en cas d’EBO)

Portrait de la technique

endoscopique idéale

•! Sevrage « durable » des IPP

•! Acceptable

•!Mortalité nulle, Morbidité très faible

•!Reproductible

•!Réversible

•! Permettant un suivi (EBO)

•!Coût-efficace (lien avec la durée)

Les techniques

endoscopiques

•!Suture / agrafage

•! Implantation

•!Thermocoagulation (RF)

Dans toutes les études •! Indications

–!RGO non compliqué

–!pH métrie

–!IPP-dépendant

–!HH < ou = 3cm

•!Critères de jugement

–!% sans IPP ou diminution IPP +++

–!QdV (GERD-HRQL) ++

–!pH +

BARD EndocinchTM

EsophyX™ Endoluminal Plication Device

Z-line"

Endoluminal Fundoplication (ELF)

Preop Postop

Suture: résultats publiés

Auteur,

année

N

pts

Technique suivi « Off PPI » % pH<4,

pre/post

Filipi 2001 64 Endocinch 6 65% 9.5/8.5

Mahmood 2003

26 Endocinch 12 54% 11.1/9.3

Pleskow 2004

57 Plicator 12 80% 12.4/9.3

(Articles, > 20 patients)

Full thickness: Plicator

•! Rothstein, Gastroenterology 2006 Plicator vs sham (random) –!78 pts; mieux en QdV, PPI et pH mais modérément

•! Pkleskow, Surg endosc 2007: Plicator ouvert 29 pts –!stabilité de 12 à 36 mois FU effet

•! QoL

•! offPPI

•! pH

•! Esophyx?

IMPLANTATION ou INJECTION :

2 systèmes

- Boston Scientific Enteryx

- Medtronics Gatekeeper

Résultats des techniques

d’implantation

Auteur,

année

N

patients

Technique Suivi %

« Off PPI »

%pH<4

Pré/post

Cohen 2005

64 Enteryx 24 67 9.5/6.7

Deviere 2005

32/32 Enteryx/sham 6 68 (a) /41

(sham)

p=0.03

NS (rés incomplets

)

Fockens 2004

67 Gatekeeper 6 53 9.1/6.1

Fockens 2005

(abstr)

En cours Gatekeeper / sham

6 59 (a) / 28

(sham)

p<0.05

NS

HYPERTHERMIE RADIOFREQUENCE:

StrettaTM, Curon

Épaississement musculaire

Diminution de compliance

Rôle de l’inflammation

Ablation thermique d’afférences nerveuses: effet sensibilité?

Radiofréquence (StrettaTM)

Résultats StrettaTM

Auteur, année N patients suivi « Off PPI » %pH<4, pré/

post

Triadafilopoulos 2002

118 12 70% 10.2/6.4

Houston 2003 41 8 81% 8.4/4.4

Tam 2003 20 12 90% 10.6/6.3

Corley 2003 35/29 6 58 (a)/57

(sham)

9.5/9.9 (a)

9.9/10.7 (s)

Reymunde 2007 83 48 86%

Articles originaux, données complètes, >20 patients)

Synthèse –1-

•! Pour l’ensemble des techniques:

•! Faible morbidité

•! Techniques assez peu opérateur-dépendantes

•! Réversibilité pour certaines techniques (sutures,

Gatekeeper)

•! Irréversibilité pour d’autres (Enteryx, Stretta)

Synthèse –2-

•! Méconnaissance persistante:

–!Des causes d’échec (hors perte de sutures ou

d’implants)

–!Des mécanismes d’action prédominants

•! Simple barrière mécanique

•! Modification de compliance

•! Modification des relaxations transitoires du SIO

•! Modification de la sensibilité oesophagienne

Conclusions

Des résultats mitigés: –!succès 2/3 patients sur symptômes et qualité de

vie, quelle que soit la technique –!Résultats médiocres sur les critères objectifs (pH,

pSIO, oesophagite) –!Efficacité dans le temps incertaine

>La pratique routinière du traitement endoscopique du RGO

est une perspective plus lointaine que prévu

Des progrès récents avec les techniques « full-thickness »

Le traitement endoscopique des

complications du RGO

Oesophagite sténosante

- Bougies

- Dilatation

hydrostatique

Ballons 12-20mm Bougies de Savary 7-18mm

Résultats du traitement endoscopique

30-40% récidive à 1 an

IPP double dose+++ En moyenne, 3 dilatations pour résultat durable (Pereira-Lima, Am J Gastro 1999)

1-3% perforation

Traitement des sténoses réfractaires

(> 3 dilatations):

•! Corticoïdes: Ramage, Am J Gastro 2005: triamcinolone vs sham: 2x15 pts: –!Moins de dilatations

–!Plus de temps avant la 1ère récidive symptomatique

•! Prothèses expansives couvertes

Plastique expansive: Polyflex Métallique expansive biface: Choostent

Prothèses couvertes extractibles

•!Zhang, J Pediatr surg 2005: 8 enfants sténoses peptiques choostent 1-4 semaines; à 6 mois, 2 récidives

•!Song et al, Radiology 2000: 25 pts, 1-8 semaines, 100% succès extraction, 13/25 récidives

EBO

Données épidémiologiques

•! RGO 15% population

•! ADK oeso en France: 1000 nouveaux cas/an

•! EBO 1.6% population ou 10-15% des RGO

•! Risque ADK sur EBO = 30-125 x pop génle ou 0.5% / an

(Ronkainen Gastroenterology 2005)

Progression de l’EBO

In LGD, stratificationwas limited to the basal half of the cell cytoplasm and there wasno significant architectural abnormalities. In part B, the HGD cryptsshow more severe cytologic aberrations with full-thickness nuclear stratification, significant loss of cell polarity, and slight architecturaldistortion.

DBG DHG

Séquence métaplasie intestinale > DBG > DHG > AdénoCa

Srivastana 2007

Risque 10-41%

L’ablation de la métaplasie permet-elle

une prévention efficace du cancer?

–!> Sampliner 1993: laser+IPP => restitutio ad integrum durable (case report)

–!> Berenson 1993: 38 zones restaurées /40 traitées par argon c/o 10 pts

Ablation muqueuse + suppression acide => régénération malpighienne

Quel sont les moyens endoscopiques

de traitement de l’EBO?

= ablation et exérèse

•! 1- Méthodes thermiques:

–!Laser

–!Argon

–!RF

•! 2- Thérapie photodynamique

•! 3- Résection muqueuse: EMR, ESD

APC

étude prospective 50pts

•! Éradication : 68% des pts (4 séances)

•! Eradication incomplète si EBO long

•! Glandes enterrées malgré ablation « complète »: 44% des patients, 8% des biopsies

•! 68% de récidive 1 an après succès endoscopique (surtout si arrêt IPP)

Basu et al, Gut 2002;51:776-80

Van laethem et al, Gut 2000;46:575-7

PDT

•! Photosensibilisation puis activation par laser « colorant » •! 5 ALA: per os, action superficielle •! Porfimer sodique (photofrin): IV, action + profonde •! 1-3 séances

PDT

N Ablation K Epithélialisation malpighienne

Morbidité

Gossner et al, Gastroenterology 1998

32

DHG: 10

K: 22

17/22 (77%)

Partielle 68%

Totale 0%

0% à court terme

Overholt et al, GI Endoscopy 1999

100

K: 13

10/13 (70%)

Partielle 75%

Totale 43%

34% sténoses

PDT vs APC

Hage et al, Gut 2004

40 pts EBO sans dysplasie ou avec DBG

PDT fractionnée APC 2 séances

36% réponse complète 33%

« Lift and cut »

D’après Soetkino et al, GI endoscopy, 2003

MUCOSECTOMIE

Capuchon 12 mm

Anse asymétrique

Technique de mucosectomie

Récupération – Etalement de la pièce

Mucosectomie circonférentielle d’après Giovannini et al, Endoscopy 2004

•! 21 patients –! 9 CIS

–! 12 DHG

•! Résection jugée complète 18 / 21

•! 4 hémorragies (trt conservateur) •! 2 récidives, 3m et 12m => 2ème

EMR

Etudes histologiques: Vieth et al, endoscopy 2004 (Ell) –2-

295 patients

1 séance: 175 RO: 79 (45%)

> 1 séance (2.2+/-2): 120

RO: 74.5%

Mucosectomie: au total

•! > 75% de succès d’éradication du CIS ou de la DHG

•! Éradication incomplète de l’EBO

•! 17-30% de récidives à 3 ans

•! 10% de morbidité (sténoses)

•! > surveillance +++

Conclusions

•! L’ablation/exérèse endoscopique est indiquée chez les malades à haut risque chirurgical

•! Le traitement endoscopique doit viser l’éradication complète et définitive de l’EBO en dysplasie

•! Des progrès techniques sont nécessaires

Nouvelles techniques

Dissection endoscopique sous

muqueuse : outillage spécifique

Pièce de résection: macroscopie

Destruction par RF: sytème Halo (barrx)