Cas clinique N°2

Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg, peintre en bâtiment, vient consulter car, à nouveau, après un rhume qui a commencé il y a 15 jours, il crache jaune avec sensation de fièvre dans la journée.Cela le gène au point de ne plus fumer que 5 à 6 cigarettes par jour au lieu du paquet habituel. Il signale qu’habituellement il ne fume pas beaucoup pendant le travail, mais que dès qu’il arrête de travailler il se sent un besoin irrésistible de fumer tout comme le matin au réveil.Il vous demande de traiter l’infection en cours mais ne parle pas d’arrêter le tabac. Par contre, il signale avoir un essoufflement à l’effort et un peu mal aux jambes quand il charrie les seaux de peinture de 15 Kg. A l’examen, vous retrouvez une TA à 150/95 et 88 puls/mn, comme lors des 2 consultations précédentes

Question 1

a) A quelles maladies en rapport avec l’intoxication tabagique Xavier est-il exposé ?

b) Quel autre facteur d’augmentation des risques de maladies pulmonaires faut-il rechercher ?

c) Quels examens de diagnostic précoces ou de dépistages préconisez-vous chez Xavier ?

Question 1a) : Les cancers

Cancer broncho-pulmonaire (X10)Cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale et pharynx (X6), larynx (X10) et oesophage en association avec l’alcool (X3)), Cancer de la vessie (X2), du rein,Cancer du pancréas, de l’estomac, du foie,Leucémie myéloïde aiguë

Question 1a) Les maladies Cardio- vasculaires (X3)

Principalement :Principalement :Angor et IDM, Artériopathie oblitérante des membres inférieursAccidents vasculaires cérébraux,

Mais aussiMais aussiMort subite, Insuffisance cardiaqueet anévrysme de l’aorte abdominale.

Et pour Xavier : Aggravation de l’HTA

Question 1a) Les maladies respiratoires

Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (X10) : complication respiratoire la plus fréquente du tabagismeAugmentation de l’incidence des infections respiratoires basses

Question 1a) : Risque de complications péri-opératoires

Le tabagisme Le tabagisme ppéériri--opopéératoireratoire chez lchez l’’adulteadulteaugmente le risque de complications générales :

• triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du risque de transfert en réanimation et de complications respiratoires immédiates

et de complications chirurgicales

• multiplication par 2 à 4 du risque de complications de cicatrice, d’éventration après laparotomie, de médiastinite, de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèses vasculaires, de retard de consolidation osseuse

Question 1b) Exposition respiratoire aux polluants professionnels des peintres en bâtiment

Rechercher exposition à l’amiante :• Asbestose, plaques pleurales, pleurésie,

mésothéliome• Cancer broncho-pulmonaire

Rechercher exposition à peintures et vernis en pulvérisations (isocyanate, amines aromatiques)

• Syndrome bronchique récidivant• Asthme

Question 1c) Diagnostics précoces :

Diagnostic précoce de BPCO :• Dépistage obstruction par MG par mesure

électronique du VEMS par Piko-6• EFR +/- gaz du sang• Radio pulmonaire

Diagnostic précoce des cancers de la bouche et du pharynx par un examen de la bouche annuel

Question 1c) Évaluation du risque cardio-vasculaire global

Contrôler la permanence de l’HTAHomme de plus de 5O ansTabacRecherche des antécédents familiaux précoces,Bio : Glycémie à jeun, EAL, Kaliémie, Créatinine et clairance calculée, Protéinurie à la bandeletteRechercher maladie CV :• ECG• Echo-doppler des MI et mesure de l’IPS

Rechercher facteurs associés aggravants :• Consommation alcool• Obésité abdominale (mesure périmètre abdominal)• Sédentarité

Question 1c): Au total

Patient hypertendu + au moins 2 FRSi Lésions athéromateuses à echo-doppler et/ou IPS < 0,9 : AOMI confirmée et on passe à prévention secondaire Patient ayant une probable BPCOExposition professionnelle à des toxiques

Question 2 :

Quels arguments allez-vous utiliser pour motiver Xavier à arrêter de fumer ?

Argumentaire :

Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer. Par ailleurs, les experts estiment actuellement que la réduction du nombre de cigarettes fumées ne diminue pas les risques de développer une pathologie liée au tabagisme et pourrait même les augmenter. (Inhalation plus profonde de la fumée)

Argumentaire : Amélioration BPCO

L’arrêt du tabagisme, est la seule mesure susceptible :• d’interrompre la progression de l’obstruction

bronchique• et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire, • et ce quel que soit le stade de la maladie (A).

La toux, l’expectoration, les sifflements vont diminuer dès 4 à 6 semaines et nettement la première année

Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08

Argumentaire : Amélioration du risque CV

Le risque d’accidents cardiaques diminue déjà de 35 %, 2 à 4 ans après le sevrage et, au bout de 10 à 15 ans, les« repentis » se retrouvent à égalité avec les non-fumeurs .Diminution du risque d’IDM, d’angor, d’AVC, d’AOMI

Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08

ArgumentairePour le cancer du poumon, le bénéfice apparaît entre 5 et 9 ans après le sevrage, et il est plus marqué chez les fumeurs ayant arrêtéavant la cinquantaine. La réduction du cancer du larynx est aussi très nette. Pour les cancers de la cavité buccale et du pharynx, les fumeurs ayant renoncé à la cigarette depuis au moins 20 ans récupèrent le même niveau de risque que les personnes n’ayant jamais fumé

Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08

Question 3

Xavier revient quelques semaines plus tard, motivé pour arrêter de fumer après vos explications et la visite chez le pneumologue. Le test de Fagerström que vous effectuez est mesuré à 7a) Quel traitement d’aide au sevrage allez-vous proposer à Xavier b) Quels sont les arguments qui réfutent l’utilisation d’une autre thérapeutique médicamenteuse ?

Traitement d’aide en fonction du Test de Fagerström

Score de 0 à 2 : pas dépendant à la nicotine. peut arrêter de fumer sans recours à des substituts nicotiniques.Si redoute cet arrêt, les professionnels de santé peuvent lui apporter des conseils utiles.Score de 3 à 4 : le sujet est faiblement dépendant à la nicotine.Score de 5 à 6 : le sujet est moyennement dépendant.Utilisation des traitements pharmacologiques de substitution nicotiniques va augmenter ses chances de réussite.Le conseil du médecin ou du pharmacien utile pour aider à choisir la galénique le plus adaptée à son cas.Score de 7 à 10 : le sujet est fortement ou très fortement dépendant à la nicotine.L’utilisation de traitements pharmacologiques est recommandée (Traitement nicotinique de substitution ou Bupropion L.P, ou Varénicline). Ce traitement doit être utilisé à dose suffisante et adaptée.En cas de difficulté, orienter le patient vers une consultation spécialisée.

Quelle aide au sevrage ?

Propositions de substituts nicotiniques soit gommes à mâcher, soit patchsPas de Bupropion car risque de poussées hypertensives sévèresPas de Varénicline qui doit être prescrite en seconde intention après échec des substituts nicotiniques ( Avis HAS 2007) (de plus favorise les infections ORL et broncho-pulmonaires)

Traitement nicotinique de substitution (1)

Aide au sevrage tabagique• Objectif = arrêt définitif du tabac• Motivation du patient et soutien psychologique +++• Les médicaments occupent une place mineure

Traitement nicotinique de substitution (TNS)• Le mieux évalué et la balance bénéfices-risques la plus favorable• Adapté au degré de dépendance (réduire syndrome de sevrage)• Multiples formes (dispositif transdermique ou « patch », gomme à

mâcher, pastille, inhalateur…) et dosages• Remboursement : maximum de 50 € par an et par bénéficiaire

Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003

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Les autres traitements médicamenteux

Bupropion(e) / Zyban LP® (alias amfébutamone)• Psychotrope à structure amphétaminique• Balance bénéfices/risques défavorable• Convulsions 1/1000, réactions d'hypersensibilité 3/100, troubles

psychiatriques dont suicides, risque de poussrisque de pousséées des d’’HTAHTA sséévvèèresres …

Varénicline / Champix®• Substance proche de la nicotine• Pas plus efficace que le TNS• Effets indésirables rares mais parfois graves : perturbations des rêves,

angor et IDM, dépressions, suicidessuicides …• Augmentent en cas d'association à la nicotine (TNS ou tabac)•• doit être prescrite en seconde intention aprdoit être prescrite en seconde intention aprèès s ééchec des chec des

substituts nicotiniquessubstituts nicotiniques ( Avis HAS 24/06/09)

Sevrage tabagique. Idées-Forces Prescrire. Octobre 2008.

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Question 4

Quel va être le protocole de traitement que vous allez lui proposer en fonction de sa dépendanceQuelles modalités de suivi ?

Substitution nicotinique Substitution nicotinique –– exemples de dose exemples de dose initiale initiale àà proposerproposer

(donn(donnéés s àà titre indicatif : dose adapttitre indicatif : dose adaptéée e àà ll’’intensitintensitéé de la dde la déépendance et pendance et àà chaque patient). chaque patient).

FumeFume < 10 < 10 cigcig/Jour /Jour 10 10 àà 19 19 cigcig/J/J 20 20 àà 30 30 cigcig/J/J > 30 > 30 cigcig/J/J

Pas tous les Pas tous les joursjours

rien ou forme rien ou forme oraleorale

rien ou forme rien ou forme oraleorale - -

Pas le matinPas le matin rien ou forme rien ou forme oraleorale

rien ou forme rien ou forme oraleorale

forme oraleforme orale -< 60 < 60 mnmn apraprèès le s le

leverlever

rien ou forme rien ou forme oraleorale

forme oraleforme orale Timbre forte Timbre forte dosedose

Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--

forme oraleforme orale< 30 < 30 mnmn apraprèès le s le

leverlever- Timbre forte Timbre forte

dosedoseTimbre forte Timbre forte

dose +/dose +/-- forme oraleforme orale

Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--

forme oraleforme orale< 5 < 5 mnmn apraprèès s

le leverle lever - Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--

forme oraleforme orale

Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--

forme oraleforme orale

Timbre forte + Timbre forte + moyenne dose moyenne dose +/+/-- forme oraleforme orale

Augmenter si Augmenter si soussous--dosagedosage. Diminuer si surdosage. Diminuer si surdosage

Traitement proposé

Timbres transdermiques à forte dose (21 mg de nicotine) changé toutes les 24 heuresChanger quotidiennement le site d’application du timbreDiminution de dosage toutes les 3 à 6 semaines : 14 mg puis 7mg

Timbres transdermiques administrés 16h/Jour à15 mg, 10 et 5 mg existent également

Autres dispositifs à utiliser en association

Association des gommes à mâcher (Grade B)deux dosages : 2 et 4 mg. (dose libérée est moitié moindre). ou encore des pastilles sublinguales ou les pastilles à sucer (2 à 4 mg également et libérées en totalité)

Ou encore association inhaleur de nicotine.Il peut être utilisé seul ou en association avec d'autres substituts nicotiniques. Bien toléré, mais parfois irritation buccale locale, toux ou rhinite.

Efficacité des TNS

Symptômes de surdosage : bouche pâteuse, diarrhée, palpitations,insomnieSymptômes de sous-dosage : apparition d’un syndrome de sevrageEffets indésirables : dermite d’irritation (timbres) ; décollement prothèses dentaires (gommes) ; brûlures pharyngées, hoquets, brûlures d’estomac (gommes et pastilles)

Modalités de suivi

Durée totale du traitement de 3 à 6 moisAssurer un soutien psychologique pendant cette période avec suivi régulier• 2° consultation à 15 jours puis, selon résultat tous les 15 jours ou

tous les mois. • Puis parler de l’abstinence ou de la récidive à chaque

consultation intercurrente. Suivi prolongé : 1 an En cas de récidive étudier les causes de la rechute et dédramatiser la situation. Remotiver le patient et examiner avec lui quand prévoir une nouvelle tentative d’arrêt

Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003

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