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Le 22 août dernier, desurgentologues de Montréalmenaçaient de recourir auxtribunaux pour forcer leministre de la Santé et desServices sociaux à mettre finaux primes que versaitl’Hôpital du Sacré-Cœur auxmédecins qui travaillaient àsa salle d’urgence.

« Je ne crois pas que l’onréglera un tel problème parl’intermédiaire destribunaux, a nuancé le Dr Renald Dutil, présidentde la Fédération desmédecins omnipraticiens duQuébec (FMOQ), au coursd’une interview accordée au

Point. Comme fédération,nous désapprouvons lesprimes qu’accorde l’Hôpital duSacré-Cœur. Elles constituentune injustice à l’égard desmédecins qui travaillent dansles autres salles d’urgence oùles conditions de pratique sontaussi difficiles. Ces primes sontde plus illégales etcontreviennent aux ententesqui ont été conclues entre leMinistère et les fédérations. »

Deux jours plus tard, le ministre ordonnait à ladirection de l’Hôpital duSacré-Cœur de cesser derecourir aux gratifications.Dans un communiqué, le président de la FMOQ a

déclaré être satisfait de cette décision. Il n’a pashésité, par ailleurs, à inviter les urgentologues etles omnipraticiens pouvant travailler dans unservice d’urgence à venir prêter main-forte àleurs collègues de l’Hôpital du Sacré-Cœur. « La salle d’urgence de ce centre offre desservices essentiels qui doivent être maintenus »,estimait-il.

Le ministre acceptait parallèlement de revoirl’ensemble des conditions d’exercice desmédecins des services d’urgence. La FMOQ s’enest réjouie. À ses yeux, les nouvelles pratiquesdans ce milieu exigent des solutions neuves. De plus, la rémunération de tous les praticiensqui y travaillent doit être haussée pour tenircompte des exigences particulières de ce secteur.

Cependant, le règlement des difficultés del’Hôpital du Sacré-Cœur va au-delà de larémunération. La crise découle de sourcesmultiples. « Il est important de résoudre leproblème de l’organisation des soins de la salle

Le Médecin du Québec, volume 36, numéro 9, septembre 2001

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Informations syndicales, par Emmanuèle Garnier

Urgence de l’Hôpital du Sacré-Cœur

règlement de la crise ...................................................................... 1

Le GMF d’Aylmer

un projet déjà amorcé .................................................................... 2

Association médicale canadienne

un nouveau président québécois .................................................... 3

Des omnipraticiens plus spécialisés et moins polyvalents ?

entretien avec le Dr Jean-Pierre Boucher ........................................... 5

Bienvenue aux nouveaux membres du comité de rédaction scientifique

du Médecin du Québec ........................................................................ 16

Syndigraphies, ce mois-ci

sommaire de la revue, page 7 ➤➤➤

Urgence de l’Hôpital du Sacré-Cœurrèglement de la crise

Le Dr Renald Dutil.

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d’urgence. Les médecins y ont démissionné lesuns après les autres et le recrutement denouveaux cliniciens s’est révélé difficile à causede cet aspect », souligne le président. Lesrecommandations des différents forums sur lessalles d’urgence apportent, selon lui, desréponses à plusieurs des problèmes que connaîtle centre hospitalier. Ces solutions devraientêtre appliquées à l’Hôpital du Sacré-Cœur etdans la région de Montréal.

L’évolution de la situation n’a pas surpris leDr Dutil. Déjà en juin, il s’était lui-même plaintofficiellement aux représentants du Ministèredu versement des primes illégales. Pour éviterque de telles crises se répètent, la FMOQ aproposé au ministre, entre autres mesures, de créer un mécanisme de dépannageintrarégional sous la responsabilité desdépartements régionaux de médecinegénérale. c

Le GMF d’Aylmer

un projet déjà amorcé

Aylmer, une petite ville de 37 000 habitantsde l’Ouest du Québec, pourrait devenir lelaboratoire de l’un des premiers groupesopérationnels de médecine familiale (GMF). Ce mois-ci, les médecins des trois cliniquesprivées, du CLSC et du centre hospitalier desoins de longue durée (CHSLD) de la villeélisent le comité directeur qui les représentera etmettra le projet en marche. Des sous-comitésseront formés pour s’occuper des différentesfacettes du projet : services à domicile, qualitédes soins, service d’urgences mineures, etc.

Mais une inquiétude perce chez ceux quipréparent le projet : y aura-t-il des fonds pour

mettre sur pied leGMF ? Ce nouveauprojet exigerabeaucoup de réunions,d’efforts et de temps.« Nous sommes unpeu dans l’expectative.Continuons-nous ànous réunir ? Toutesces heures de travailseront-ellesrémunérées ? », se demande la Dre DanielleGélinas, débordéecomme tous les autresmembres du GMF.

Des infirmièrescliniciennes inexistantes

La liste des services qu’offrira le GMFd’Aylmer est déjà dressée : un service desurgences mineures, l’hospitalisation et le suiviposthospitalier. Les services donnés dans ledomaine de la santé mentale pourraients’élargir. Et, parallèlement, les médecins de laville continueront à offrir 24 heures sur 24 unservice de soins à domicile, de soins au CHSLDet de soins palliatifs, en plus de la prise encharge et du suivi.

Mais quand la population pourra-t-ellebénéficier de tous ces services ? Un des sous-comités formés s’attaquera rapidement à lamise sur pied d’un service d’urgences mineures plus étendu. « En ce qui concerne lesservices à domicile, la prise en charge et le suivi,beaucoup de choses bougeraient très vite si l’ondisposait d’infirmières cliniciennes », assure la Dre Gélinas.

Mais les infirmières destinées à travailler dansles groupes de médecine familiale sont encoreinexistantes. « En attendant, ne pourrions-nouspas former celles qui travaillent avec nous ? se demande l’omnipraticienne. Mais pour cefaire, il faudra également un budget. » Les infirmières pourraient rencontrer le patient,s’enquérir du motif de sa visite et régler

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Le Médecin du Québec, 1440, rue Sainte-Catherine Ouest, bureau 1000,Montréal (Québec) H3G 1R8 ; téléphone : (514)878-1911 ou 1 800 361-8499 ;télécopieur : (514) 878-4455 ; courrier électronique : medque@ fmoq.org,revue mensuelle publiée par la Fédération des médecins omnipraticiensdu Québec, est envoyé à toute la profession médicale. Les médecins omni-praticiens et résidents sont abonnés au coût de 12 $ par an. Abonnement :86,27 $ (TTC) ; autres provinces du Canada, 80,25 $ (TTC) ; à l’extérieurdu Canada, 100 $.

Envoi de Poste – Publications – Convention no 40068972 – Enregistre-ment no 09832.

La Dre Danielle Gélinas.

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elles-mêmes certains problèmes. Elles sechargeraient d’entrer en contact avec les autresprofessionnels de la santé lorsque ce seraitnécessaire, entrevoit la Dre Gélinas. « Également, les infirmières cliniciennespourraient probablement faire certains actescomme les tests de Papanicolaou, les culturesvaginales, donner des informations sur laménopause aux patientes, s’occuper de certainsaspects du suivi du nourrisson, etc. J’ignorecependant le rôle que le gouvernement leurréserve dans les GMF. »

Et l’accès des patients à un service médical 24 heures sur 24 ? Actuellement, Aylmer estdesservie par Info-santé, qui aide la populationla nuit et les fins de semaine et dirige lespatients vers l’hôpital dans les cas urgents. Les services du GMF s’y grefferont. « Nousaurons certainement un service de mini-urgences plus étendu lorsque le GMF sera surpied et que l’on aura des fonds pour installerune structure stable. Mais nous n’envisageonspas de demander à un omnipraticien de faireune garde, la nuit, dans un endroit précis. »

Une longueur d’avance

Le GMF d’Aylmer forlonge la plupart desautres groupes de médecine familiale. Sesconcepteurs y travaillent depuis… deux ans. En fait, les médecins avaient déjà commencé àconcevoir un réseau de cliniques médicalesincluant le CLSC. Devant l’exode des praticiensqui n’en finissait plus, les cliniciens restantsavaient décidé d’unir leurs forces et d’éviter ledédoublement des services. Mais lorsque leministère de la Santé et des Services sociaux aoffert la possibilité de former des GMF, lesmédecins d’Aylmer ont sauté sur l’occasion.Rapidement, ils ont transformé leur projet engroupe de médecine familiale. Pour les aider, la Régie régionale, convaincue par l’intérêt et lesérieux de leur plan, leur a fourni un chargé deprojet.

La création du GMF est riche de promesses.Elle laisse même entrevoir une solution auproblème de recrutement de médecins.Dépourvu d’hôpital, Aylmer n’offre pas auxjeunes omnipraticiens la possibilité d’effectuer

des activités médicales particulières (AMP).Faute de relève, la moyenne d’âge des cliniciensavance maintenant dans la quarantaine. « Cela devient alarmant. On s’est dit qu’avec leprojet de GMF, les jeunes médecins pourraienteffectuer leurs AMP dans le cadre des activitésdu groupe de médecine familiale. »

La Dre Gélinas est optimiste. « Avec un peuplus d’effectifs médicaux et de l’argent, le GMFdémarre ! » c

Association médicalecanadienne

un nouveau président québécois

Cette année, l’Association médicalecanadienne (AMC) a à sa tête un présidentquébécois : le Dr Henry Haddad. Professeur demédecine à l’Université de Sherbrooke, ancienvice-doyen aux Affaires professionnelles etétudiantes et ex-chef du département de gastro-entérologie, le Dr Haddad hérite d’un mandatchargé.

L’une des premières tâches inscrites dansl’agenda du nouveau président : la préparationd’un mémoire pour la commission Romanowsur l’avenir des soins de santé au Canada.« Nous allons présenter les idées des médecinsde tout le pays », explique le Dr Haddad enentrevue. Pour ce faire, l’AMC collaborera avecses divisions provinciales et territoriales et sessociétés affiliées.

Un important dossier va également émergerau début de 2002 : la confidentialité desinformations sur la santé. Grâce aux pressionsde l’AMC, le Sénat avait recommandé l’andernier que la partie concernant lesrenseignements personnels sur la santé duprojet de loi C-6 – sur la protection desrenseignements personnels et les documentsélectroniques – ne s’applique pas avant un an.Les sénateurs désiraient permettre auxdifférents organismes concernés de proposerdes modifications législatives.

« Nous ferons part à la commissionparlementaire de ce qui, à nos yeux, devrait êtrefait pour protéger les informations sur les


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syndigraphies

patients. À notre avis, il appartient auxcompagnies d’assurances, aux chercheurs et auxministères de faire la preuve que lesrenseignements qu’ils veulent utiliser resterontconfidentiels. Le sondage que nous avons menérévèle que les Canadiens sont réticents à ce queles informations qui les concernent soientutilisées, même si les indications qui pourraientpermettre de les reconnaître sont enlevées.D’ailleurs, 12 % des gens ont affirmé ne pasdévoiler certaines informations à leur médecinde crainte qu’elles ne soient divulguées. »

Les renseignements concernant la pratiquedes cliniciens devraient également resterconfidentiels. « Comme médecins, nous avonsl’impression que certaines compagnies saventexactement ce que nous prescrivons. Il fautaussi que ces informations soient protégées.Nous sommes en train d’écrire une politique àce sujet », explique le Dr Haddad.

Le président connaît bien le dossier de laconfidentialité des renseignements. Il a lui-même dirigé le groupe de travail qui a produitle Code de protection des renseignementspersonnels sur la santé de l’AMC, en 1998.L’Association médicale mondiale a d’ailleursadopté en grande partie ces règles.

Pauvreté, santé mentale et santé des autochtones

Le Dr Haddad est personnellementpréoccupé par certains problèmes dans ledomaine de la santé : la pauvreté, la santé desautochtones et la santé mentale. Il a profité deson discours d’inauguration pour aborder cesquestions. « Un enfant de moins de 18 ans surcinq vit dans la pauvreté au Canada, et JuneCallwood a signalé qu’un million et demid’enfants partent à l’école l’estomac vide, tousles jours, au Canada. Comme médecins, nousconnaissons trop bien l’effet de la pauvreté surles enfants – sur leur croissance, sur leur santéphysique et mentale et, en fin de compte, surleur capacité de réussir à l’adolescence et à l’âgeadulte. »

Il n’existe évidemment pas de solution facile àde tels problèmes, à la fois médicaux et sociaux.Ce que compte faire le nouveau président ?

Sensibiliser la professionmédicale et le public. Aprèsson discours, plusieursmédecins sont venus dire auDr Haddad qu’ilsapprouvaient ses propos. Et le lendemain, dans lesjournaux, plusieurs articlessur le nouveau présidentfaisaient état du problème dela pauvreté, de la santé desAmérindiens et de la santémentale.

Un sommet pour faire face à la mondialisation

Le Dr Haddad espèreégalement réaliser un autre rêve pendant sonmandat : organiser un sommet des médecins ducontinent américain. Mondialisation oblige. La nouvelle donne politique risque debouleverser bien des aspects de la médecine :approbation des programmes d’enseignement,permis de pratique, médicaments, éthique, etc. « Je pense qu’il faut amorcer une discussion surces questions avec nos collègues desAmériques. » Le Dr Haddad a déjà l’appui duprésident de l’American Medical Association.Ils devraient se rencontrer sous peu pouramorcer le projet.

À l’échelle plus restreinte du Québec, le Dr Haddad espère que son association fera laconquête de ses collègues. « J’aimerais que lesmédecins québécois se rendent compte de laforce de l’AMC. Elle regroupe 52 000 médecins.Nous avons beaucoup d’influence sur lapolitique fédérale. On n’a qu’à penser aumilliard de dollars que nous avons obtenu pourfinancer le domaine de la technologie médicale,dont 240 millions étaient destinés au Québec.Nos initiatives ont des retombées directes sur les médecins de notre province », explique le Dr Haddad. Le président tentera d’ailleurs,dans la mesure où son emploi du temps le luipermettra, d’accepter les invitations desmédecins québécois qui voudront lerencontrer. c

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Le Dr Henry Haddad.

M.Q. – Cet été, votre association a organisépour la première fois un « Lac-à-l’Épaule »pour les membres de son conseil de di-rection. Qu’en est-il résulté ?J.-P.B. – Notre « Lac-à-l’Épaule », tenu audébut de juillet, nous a permis de nous pen-cher sur le travail à faire cette année. Ce futune première expérience fort enrichissante.Nous avons, par exemple, décidé de notreposition concernant les statuts de la FMOQ.

Au Conseil de septembre, les délégués dela Fédération devront se prononcer sur lamodification des statuts. Au cours de notrerencontre, nous avons étudié le projet qui aété soumis par le Bureau de la FMOQ. Ils’agit d’une mise à jour des statuts et règle-ments pour mieux tenir compte de l’étatsactuel de la situation. Il y a cependant deuxpoints qui nous ont préoccupés. M.Q. – Quels sont-ils ?J.-P.B. – Pour commencer, notre associationdésire à tout prix que tout nouvel accord-cadre signé entre la Fédération et le gouver-

nement soit soumis à l’ensemble des mem-bres omnipraticiens avant d’être entérinépar la FMOQ. Lorsque la dernière ententegénérale fut conclue, au printemps 2000, cetteconsultation n’a pu avoir lieu avant l’accep-tation, ce qui nous a laissés insatisfaits. Leprésident, le Dr Renald Dutil, nous a alorsaffirmé qu’un comité étudierait la possibilitéde réviser les statuts dans cette optique.

Les modifications des statuts et règle-ments que propose maintenant le Bureaude la Fédération constituent une grandeamélioration par rapport à ce qui existaitantérieurement. Une période de temps seraitainsi prévue pour consulter les membres dela base avant que le Conseil entérine toutaccord-cadre. Nous voudrions cependantapporter certaines modifications à cette pro-position pour que ce processus de consulta-tion soit statutaire et obligatoire.M.Q. – Vous êtes aussi préoccupés par laquestion de la représentativité des associa-tions au sein du Conseil ?J.-P.B. – C’est le second point. On sait que lenombre de délégués auquel ont droit les dif-férentes associations au sein du Conseil de laFMOQ est déterminé d’après le nombre deleurs membres. Auparavant, chaque asso-ciation avait un représentant par 60 mem-bres. Mais il y a une dizaine d’années, ce rè-glement a été modifié parce que la taille duConseil ne cessait de croître. Le ratio a étédiminué à un délégué pour 80 membres,mais seulement pour les nouvelles recrues.Il avait également été décidé qu’aucune as-sociation ne perdrait de représentants. Letout dans l’optique où un nouvel équilibreserait atteint assez rapidement.

Depuis, les mesures destinées à mieux ré-partir les effectifs dans la province ont fait ensorte que le nombre de nouveaux membresdes différentes associations a varié. On seretrouve par conséquent avec deux sortesd’associations au Conseil : celles qui conser-vent le droit d’avoir une représentativité de1 sur 60 et celles qui, comme la nôtre, ont unereprésentativité de 1 sur 80.

Je pense qu’il est temps de profiter de larévision des statuts pour mettre toutes lesassociations sur le même pied. Cela ne repré-

senterait possiblement qu’une baisse dequelques délégués pour l’association deMontréal et peut-être la perte d’un repré-sentant pour celle de Québec. Il s’agit surtoutd’une question de principe. La représenta-tivité devrait être la même pour toutes lesassociations.M.Q. – Vous avez examiné d’autres ques-tions durant votre Lac-à-l’Épaule ?J.-P.B. – Nous nous sommes penchés entreautres sur la question de l’accès aux servicesthérapeutiques et diagnostiques dans notrerégion. Il n’est pas facile pour nos omnipra-ticiens d’obtenir des services, comme uneradiographie ou une consultation avec unspécialiste. Certains membres du conseil dedirection de notre association ont suggéré derenseigner les médecins sur la possibilitéd’obtenir des services diagnostiques et thé-rapeutiques dans d’autres cliniques ou cen-tres que ceux avec lesquels ils font habituel-lement affaire. Les omnipraticiens pour-raient, par exemple, proposer aux patientsd’aller dans des cliniques en dehors de la ré-gion, comme à Montréal. M.Q. – Votre association organise bientôtun congrès de formation médicale continueen dehors du pays. J.-P.B. – En janvier prochain, nous allonstenir notre sixième congrès Sylvain-Laporteà Riviera Maya, au Mexique. C’est la troisièmefois que nous organisons un colloque endehors du Québec. Il s’agit d’un congrès deformation médicale continue, fait en colla-boration avec la FMOQ. Les conférencierscomptent parmi les meilleurs spécialistes dela région Laurentides-Lanaudière.

Presque 10 % de nos effectifs fréquententnos colloques, ce qui est considérable. Lamajorité des membres de notre conseil dedirection y sont également présents. Ce sonttoujours des semaines fort intéressantes, à lafois sur le plan professionnel et sur le planhumain. On renforce nos liens avec les col-lègues de notre région et les spécialistes quidonnent les conférences.

Ces congrès, qui sont aussi ouverts auxmembres des autres associations, compor-tent toujours une composante syndicale. On


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Des omnipraticiens plus spécialisés et moins polyvalents ?Entretien avec le Dr Jean-Pierre Boucher,

président de l’Association des médecins omnipraticiens de Laurentides-Lanaudière

syndigraphies

Le Dr Jean-Pierre Boucher.

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regarde comment se pratique la médecinefamiliale dans le pays où nous allons. ÀRiviera Maya, par exemple, nous aurons unconférencier mexicain qui nous entretiendrade la médecine générale au Mexique. Cessemaines nous permettent également dediscuter de diverses questions syndicales. M.Q. – Comment voyez-vous l’avenir de lapratique médicale dans les cabinets privés ?J.-P.B. – Le modèle du médecin de famillepolyvalent qui travaille dans un cabinet privéet suit une clientèle est en voie de disparition.Curieusement, tout le monde semble direque le renforcement de ce type de pratiqueest nécessaire pour la sauvegarde du systèmede santé. Mais la réalité que je vois quo-tidiennement est différente. Par exemple, denombreux médecins rémunérés à tarif ho-

raire pratiquent dans des services parti-culiers, comme les soins palliatifs, la gé-riatrie, ou dans les différents programmes deCLSC. Loin de moi l’idée de dénigrer laqualité du travail qu’ils effectuent. Il fautcependant constater qu’il y a de plus en plusde mini-spécialistes parmi les omnipra-ticiens. On n’a qu’à regarder également cequi se passe dans les services d’urgence oud’obstétrique. De plus en plus, des médecinsse consacrent presque exclusivement à cestypes de pratique. Cela a pour conséquencede marginaliser l’omnipraticien qui continueà suivre une clientèle dans son cabinet. Peuà peu, il s’est vu exclure de certains champsd’exercice dans les hôpitaux.

Il y a quelques années, j’ai défendu avecvigueur le modèle du médecin de famillepolyvalent. Mais je commence à être un peudésillusionné. Aurons-nous les moyens de

sauver ce modèle-là ? J’en suis à me deman-der si ce n’est pas une bataille perdue d’avanceet si l’on ne doit pas plutôt revoir la façondont les soins de première ligne sont donnés.Il y a de moins en moins d’omnipraticiensqui acceptent de suivre une clientèle. Peut-être qu’on en viendra donc à diviser lamédecine générale en différents secteurs depratique, mais ce n’est pas mon premierchoix. Je pense que nous devrions plutôtbaliser davantage les pratiques médicales« en silo » et rendre plus attrayante la pra-tique du modèle traditionnel centré sur lesuivi d’une clientèle diversifiée afin quedavantage d’omnipraticiens s’y consacrent. M.Q. – Et les groupes de médecine familiale(GMF) ?J.-P.B. – Les GMF sont peut-être le seulprojet qui pouvait me faire espérer que l’onpuisse redonner ses lettres de noblesse à la

Suite de la page 5

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pratique qui comprend le suivi de la clien-tèle. Toutefois, le lancement du programmen’a pas été de nature à me rassurer. Il y a eubeaucoup d’improvisation au ministère dela Santé et des Services sociaux. De plus, del’extérieur, on a le sentiment que ces groupesde médecine familiale ne sont pas créés pardes omnipraticiens de cabinets privés de labase, mais plutôt par les directions généralesdes CLSC et les fonctionnaires des régiesrégionales.

Beaucoup ne semblent pas se rendrecompte que la clé du succès de cette réformepasse obligatoirement par la valorisation durôle de l’omnipraticien de cabinet privé quiprend en charge une clientèle. Mais il se faitun peu tard et mon optimisme est quelquepeu émoussé. Espérons que le déroulementdes projets-pilotes nous fera miroiter deslendemains meilleurs. c

Le Lac-à-l’Épaule de l’Association

Photo de gauche. Les 6, 7 et 8 juillet derniers, le conseil de direction de l’Association des médecinsomnipraticiens de Laurentides-Lanaudière (AMOLL) s’était donné rendez-vous à la pourvoiriedu Lac Blanc à Saint-Alexis des Monts pour y tenir un « Lac-à-l’Épaule ». De gauche à droite :les Drs Jean Champagne, Daniel Cousineau, Marc Desjardins, Jean-Pierre Boucher, ClaudeSaint-Laurent, Claude Goyette, Mario Martineau, Julie Lalancette et Pierre Dufort. Un seul ab-sent, le Dr Mario D’Annunzio.Photo de droite. « Voici le “groupe d’élite d’intervention tactique” de l’AMOLL à l’entraîne-ment ! Aux dires d’un témoin qui préfère garder l’anonymat, il s’agit d’un groupuscule ex-trêmement dangereux. En effet, ils tirent sur tout ce qui bouge et atteignent rarement leur cible…Blague à part, notre Lac-à-l’Épaule fut fort profitable », affirme le Dr Jean-Pierre Boucher.

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Le XIVe congrès syndical sera l’occasion privilégiée de faire le point sur la réorganisation dessoins de première ligne au Québec et le leadership que doivent exercer les omnipraticiens dans le réseaude la santé. Tous les médecins omnipraticiens sont invités à y participer.

Plusieurs activités, en assemblée plénière ou en atelier, permettront aux congressistes de discuter du rôle et des fonctions du médecinomnipraticien. Les groupes de médecine familiale sont évidemment un sujet incontournable, et deux ateliers seront consacrés à cette question.Les congressistes auront également l’occasion de faire le point sur plusieurs expériences concrètes de réorganisation auxquelles lesomnipraticiens participent, notamment les départements régionaux de médecine générale (DRMG) et les réseaux intégrés de services depremière ligne. La formation en médecine familiale et la formation médicale continue sont des aspects essentiels d’une stratégie deréorganisation des services médicaux et feront l’objet de discussions en ateliers. Signe des temps, on abordera en assemblée plénière la difficultéde concilier la pratique médicale avec la recherche d’une meilleure qualité de vie.

Bienvenue à votre congrès !

LA FMOQ REND HOMMAGE AU TRAVAIL DES MÉDECINS DE FAMILLELe Bureau de la FMOQ profitera du congrès syndical pour souligner le travail des médecins de famille dans leur milieu. Dans toutes

les régions du Québec, les omnipraticiens ont offert les services d’un « groupe de médecine familiale » bien avant la lettre. À l’occasiond’un banquet, le jeudi soir 18 octobre, la Fédération rendra hommage à cinq médecins omnipraticiens qui ont eu à cœur d’assurer à leurclientèle des soins accessibles, globaux et continus. De plus, le prix Gilles des Rosiers sera décerné lors de la soirée. Ce prix soulignel’engagement indéfectible d’un omnipraticien chevronné en formation continue.

Vous pouvez assister à ce banquet en vous inscrivant auprès de Mme Micheline Vennat. Le prix des billets pour le banquet destiné auxomnipraticiens et aux personnes qui les accompagnent est de 50 $. Faites vite, le nombre de places est limité.

Mme Micheline VennatDirection de la planification et de la régionalisationFédération des médecins omnipraticiens du Québec

1440, rue Sainte-Catherine Ouest, bureau 1000Montréal (Québec) H3G 1R8

Tél. : (514) 878-1911 ou 1 800 361-8499

XIVe Congrès syndical de la FMOQjeudi et vendredi, 18 et 19 octobre 2001

Hilton Montréal Aéroport

Les soins de premiÈre ligne : l’affaire des omnipraticiens

De gauche à droite, les Drs Sophie Courchesne, Michel Lapierre, président du comité, Jocelyn Bérubé et Alain Vanasse.

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Bienvenue aux nouveaux membres du comité de rédaction scientifique du Médecin du Québec

Méningocoque du sérogroupe C

campagne massive de vaccination

Dans les prochains jours commencera au Québecune campagne de vaccination massive contre leméningocoque du sérogroupe C. L’opération, qui sepoursuivra jusqu’à la fin de décembre, devrait permettreau 1,7 million d’enfants et de jeunes de 2 mois à 20 ansde recevoir le nouveau vaccin conjugué. Ce produit,récemment homologué, sera utilisé pour la premièrefois en Amérique du Nord.

Pourquoi le ministère de la Santé et des Servicessociaux (MSSS) a-t-il lancé cette importante campagnede vaccination ? « Au début de 2001, une nouvellesouche de méningocoque du sérogroupe C est apparue.Elle cause plus de décès et laisse plus de séquelles graves.Sa période de transmission semble se prolonger, et il estpossible qu’elle soit dans un cycle d’activité accrue,explique le Dr Richard Massé, sous-ministre adjoint dela Santé publique au MSSS. Par ailleurs, nous disposons,pour y faire face, d’un nouveau vaccin plus efficace quecelui que nous avions et dont la durée de protection estplus longue. »

Depuis janvier 2001, 44 cas d’infections invasives à

méningocoque du sérogroupe C ont été recensés. Elles ont laissé derrière elles huit morts. Le taux demortalité est habituellement de 15 %. Le nouveau clonede la bactérie a cependant la particularité de viser lesadolescents et les jeunes enfants. Et elle leur est souventfatale. Au Québec, trois jeunes et quatre bébés sontdécédés de la maladie. Chez les survivants, l’infectionlaisse, dans 15 % des cas, de graves séquelles qui peuventnécessiter des amputations ou une chirurgie plastique.

La hausse du nombre de cas d’infections invasives estconsidérable. « Au cours des cinq dernières années, enmoyenne sept personnes par an étaient infectées par leméningocoque du sérogroupe C. Mais au cours des sixpremiers mois de 2001, une quarantaine de personnesont été contaminées. La forte transmission de la bactériea persisté bien après sa période habituelle d’activité, quiva de décembre à avril. Des cas ont ainsi continué àapparaître en mai, en juin et en même juillet », précise le sous-ministre adjoint.

Les prévisions des experts consultés par le Comitéd’immunisation du Québec étaient plutôt sombres. « Ils considéraient que la bactérie était au début d’uncycle d’activité accrue qui pourrait persister de trois àcinq ans, comme ce fut le cas en 1991 et en 1995. À leuravis, en intervenant à l’automne, nous pouvions arrêterce cycle dès la première année. La modélisation qu’ilsont faite montre que nous préviendrions ainsi plus de180 cas et probablement 25 décès. »

Mais le méningocoque du sérogroupe C n’est pas leseul à frapper le Québec. Dans le bureau de la Directionde la santé publique, le Dr Yves Robert, médecin-conseilau MSSS, consulte régulièrement les rapports de cas.« Du 1er janvier au 28 août 2001, 80 infections ont étérecensées », explique-t-il. Outre les 44 du sérogroupe C,il y a 3 cas du sérogroupe Y, 21 du sérogroupe B, et 12dont le sérogroupe n’a pas été déterminé.

Les bactéries des sérogroupes autres que le C sontcependant beaucoup moins létales. Aucune n’a causé dedécès cette année. Le méningocoque du sérogroupe B,contre lequel il n’existe aucun vaccin, s’attaque surtoutaux personnes âgées et aux tout jeunes enfants. Lesérogroupe Y, qui a peu sévi jusqu’à présent, provoquegénéralement des pneumonies.

Les ados seront les premiers vaccinés

Étant donné les ravages que cause dans leurs rangs la

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Méningocoque du sérogroupe Ccampagne massive de vaccination ................................................. 20

Influenzala campagne de vaccination commencera en novembre ................... 23

CSSTdes campagnes de prévention plus ciblées ....................................... 25

Maladie d’Alzheimerhomologation d’un nouveau médicament, le Reminyl ..................... 27

Don d’organescomment favoriser le consentement des familles ............................. 27

Hypertensionla pression systolique est souvent mal maîtrisée ............................ 138

Nifédipineun antihypertenseur qui empêche l’épaississement des artères ..... 165

Hémophilieproduction de facteur VIII grâce à une thérapie génique ................ 168

Échographies, ce mois-ci

nouvelle souche, les adolescentsseront les premiers à être immuniséspendant la campagne de prévention.Des équipes des CLSC lesvaccineront dans les écoles

secondaires. Ce sera ensuite le tourdes jeunes des cégeps et desuniversités, puis des enfants duprimaire. « Ces derniers sontvaccinés à la fin, parce qu’ils ont étéplutôt épargnés par la bactérie »,

explique le Dr Robert. Des 43 personnes infectées par leméningocoque du sérogroupe C,seuls deux ou trois enfants avaiententre 6 et 10 ans.

Par contre, les enfants d’âge


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nouvelles médicales, par Emmanuèle Garnier

Le Dr Richard Massé.

Le Dr Yves Robert.

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préscolaire, en particulier les bébés de moins deun an, constituent l’une des cibles deprédilection du nouveau clone duméningocoque. Comme ils sont plus difficiles à joindre parce qu’ils ne vont pas à l’école, ils pourront commencer à être immunisés dèsque les jeunes du secondaire l’auront été. Levaccin leur sera offert de façon continue jusqu’àla fin de la campagne. Les parents devrontentrer en contact avec leur CLSC, qui pourraitorganiser des journées d’immunisation.

Chez les jeunes et les enfants de plus de unan, l’immunisation est simple : une injectiond’une dose de vaccin. Par contre, lesnourrissons de deux à quatre mois devrontrecevoir trois doses à un mois d’intervalle, et ceux de 4 à 11 mois, deux doses.

Un vaccin plus efficace

Un facteur a été déterminant dans la décisiondu Ministère de lancer une campagne massivede vaccination : l’homologation en mai dernierdu nouveau vaccin conjugué MenjugateMC.L’efficacité de ce produit dépasse de loin celle del’ancien vaccin polysaccharidique. Une étudequébécoise, publiée au début de l’année dans leJournal of the American Medical Association,indique que ce dernier était inefficace chez lesbébés de 0 à 2 ans, avait une efficacité de 40 %chez les enfants de 2 à 9 ans, et de 75 % dans legroupe d’âge de 10 à 14 ans1. « Nous ne nousserions probablement pas lancés dans unprogramme de vaccination de masse avecl’ancien vaccin. Nous nous serions contentésd’intervenir dans les milieux touchés par leméningocoque pour essayer de réduire latransmission », confie le Dr Robert.

L’arrivée du vaccin conjugué a ouvert denouvelles perspectives. Entre autres, parce qu’iloffre une protection beaucoup plus longue quele vaccin polysaccharidique, qui n’était actif quependant quelques années. « Nous sommespassés d’un outil qui pouvait être utilisé pourmaîtriser une éclosion dans un milieu donnépour une courte période, à un instrument quipermet d’éliminer une maladie pendant desannées. »

Le Québec sera la deuxième région du

monde à recourir au Menjugate. Legouvernement provincial a fait les pressionsnécessaires pour qu’il soit approuvérapidement. « Nous savions qu’un vaccinconjugué était utilisé depuis deux ans enAngleterre, mais il n’avait pas encore étéhomologué au Canada. Dès le printemps, nousavons écrit au Bureau des produits biologiquesde Santé Canada pour leur demanderd’accélérer la procédure. Ils ont réussi à réduirela durée du processus, qui normalement exige12 mois, à moins de 60 jours », se rappelle le Dr Massé.

Le rôle des médecins

Quel sera le rôle des médecins de famille dansla campagne de vaccination ? Le Ministère nerecourra généralement pas à leurs services demanière directe. Néanmoins, il compte sur leurappui. « Les médecins peuvent contribuer defaçon très importante au succès du programmeen recommandant à leurs patients de profiter dece nouveau vaccin qui est très efficace, a trèspeu d’effets secondaires et permettra de limiterla transmission de l’infection. L’opinion dumédecin traitant joue un rôle déterminant dansla décision de recevoir un vaccin », rappelle lesous-ministre adjoint. En ce qui concernel’administration du vaccin, la Direction de lasanté publique communiquera avec certainsmédecins vaccinateurs des cabinets privés si lebesoin s’en fait sentir.

Les cliniciens de première ligne pourrontcependant être davantage sollicités pourl’immunisation contre le virus de l’influenza.Cette seconde campagne, qui commencera

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1. De Wals P, De Serres G, Niyonsenga T. Effectiveness of a massimmunization campaign against serogroup C meningococcaldisease in Quebec. JAMA 2001 ; 285 : 177-81.

Le site du MSSS, www.msss.gouv.qc.ca/meningite, fournit un documentcomprenant des questions et des réponses pour renseigner les médecins et lesaider à répondre aux questions des patients. Le lecteur trouvera également deplus amples informations médicales dans l’article du Dr Yves Robert intitulé« Les méningococcies de sérogroupe C », à la page 99 de ce numéro.

Encadré

le 1er novembre, chevauchera cellecontre le méningocoque. Lesomnipraticiens pourraient ainsi êtreappelés à prêter main-forte aupersonnel chargé des vaccinations,déjà occupé à immuniser les jeuneset les enfants.

Le vaccin contre le méningocoquedu sérogroupe C s’ajoutera-t-il aucalendrier normal d’immunisation ?Au Québec, la décision n’a pasencore été prise. Mais il faudraitqu’elle le soit avant la fin dedécembre pour éviter qu’il n’y ait unvide entre les enfants de deux mois etplus vaccinés et les autres.Cependant, on annonce déjà unvaccin polyvalent contre lessérogroupes Y, C et W-135. Faudrait-il attendre sa venue ?

Le Québec n’est pas la seuleprovince à avoir connu des éclosionsd’infections à méningocoque desérogroupe C. Quatre autres ont déjàété touchées : la Colombie-Britannique, l’Alberta, le Manitobaet l’Ontario. Toutes ont cependantdû se contenter de recourir au vaccinpolysaccharidique pour maîtriser lapropagation de la bactérie. c

Influenza

la campagne de vaccinationcommencera en novembre

La campagne de vaccinationcontre l’influenza débutera cetteannée le 1er novembre. Les causes dece retard d’un mois ? D’une part, desessais cliniques ont été exigés pourassurer que le vaccin ne causera pasde symptômes oculorespiratoirescomme l’an dernier, et d’autre part,ce laps de temps évitera d’amorcer lacampagne en même temps que leprogramme d’immunisation contrele méningocoque.

L’an dernier, les systèmes desurveillance provinciaux des effetssecondaires des vaccins ont repéréune nouvelle réaction chez certainspatients vaccinés : le syndromeoculorespiratoire. Ce syndromebénin est caractérisé par la présenced’une conjonctivite, de symptômesrespiratoires (toux, mal de gorge,difficulté à respirer, respiration

sifflante et oppression thoracique),d’œdème du visage ou d’unecombinaison de ces symptômes. Ils apparaissaient au cours des 2 à 24 heures qui suivaient la vaccination ets’estompaient en moins de 48 heures.

Entre le 1er septembre et le 21 mars, Santé Canada a reçu 960 signalements de syndromesoculorespiratoires. Au Québec, 3 %


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échographies

des personnes immunisées avec le vaccin fautifen ont souffert. Curieusement, les deux tiers desvictimes étaient des femmes, dont la plupartétaient âgées de 40 à 60 ans.

« Nous avons demandé à Santé Canadad’exiger que des essais cliniques soient effectuésavant d’homologuer les vaccins. Après cetteexpérience, le Bureau des produits biologiquesimpose maintenant cette étape auxfournisseurs. Cela lui permet égalementd’harmoniser ses exigences avec celles d’autrespays, notamment ceux de l’Europe », expliquele Dr Yves Robert, médecin-conseil auministère de la Santé et des Services sociaux(MSSS). Les études, qui se déroulent entreautres au Québec et en Colombie-Britannique,s’achèveront sous peu. Les vaccins devraientdonc être distribués vers la fin d’octobre pourque la campagne d’immunisation puissecommencer dès le 1er novembre.

Le problème est-il réglé ? Oui. Presque tousles cas de syndrome oculorespiratoire sontsurvenus après l’administration du vaccinFluviral S/F®, alors fabriqué par BioChemPharma. La microscopie électronique a révéléque le produit contenait un taux plus élevé devirus qui n’avaient pas été chimiquementfragmentés et d’agrégats de particules virales.L’agent de fractionnement utilisé par la sociétépharmaceutique n’aurait pas été suffisammentefficace. « Cette année, la compagnie a changéde solvant. De plus, une étape supplémentairede contrôle de la qualité est maintenantajoutée : la vérification par microscopieélectronique du taux d’agrégats dans le vaccinaprès la fragmentation », indique le Dr Robert.

Les fabricants du vaccin antigrippal se sontaussi heurtés à une autre difficulté. La nouvellesouche du vaccin, la B-Victoria 99, qui s’ajouteà deux des souches de l’an dernier, croissait mal.

Patients vaccinés

Qui sera vacciné ? Les mêmes patients ciblésque l’an dernier. « Plutôt que d’étendre lescatégories de personnes à vacciner, nous allonstenter d’accroître la couverture vaccinale desgroupes déjà visés. Nous ne joignonsactuellement que 40 à 50 % des gens qui en font

partie », précise le médecin-conseil. Le nombrede doses de vaccin achetées passera ainsi de 1,2 million à 1,5 million.

La campagne de vaccination contre leméningocoque, qui mobilise bien desressources, a incité le MSSS à décaler d’un anl’accroissement de son programme devaccination contre l’influenza. Son planprévoyait augmenter à 2,5 millions le nombrede personnes vaccinées, une expansioncommencée l’an dernier, qui devait s’étendreencore sur trois ans. En 2000, l’âge auquel levaccin était offert gratuitement a été réduit de65 à 60 ans. Cette année, il devait de nouveauêtre abaissé à 55 ans, et en 2002, à 50 ans. En 2003, les groupes de travailleurs jugésessentiels pour la société se seraient ajoutés auxpatients à risque.

Le Ministère cherche par ce programme àparer à toute éventualité de pandémie, en plusde réduire annuellement les répercussions de lagrippe sur la population. La dernière mutationmajeure du virus de l’influenza de type A, qui normalement survient tous les 10 à 40 ans,remonte à 1968. Pour assurer une contre-attaque efficace, la capacité de production duvaccin antigrippal des sociétés pharmaceutiquesdoit être accrue. La stratégie est simple. Si une pandémie survenait, l’industrie qui seraitcapable de produire des vaccins trivalents pourle tiers de la population pourrait ainsifacilement s’adapter et fabriquer trois fois plusde vaccins monovalents. Cet élargissement desgroupes à risque permettra également au réseaude la santé d’accroître sa capacité d’immuniser,et aux personnes ciblées d’apprendre à réagirrapidement pour se faire vacciner. c

CSST

des campagnes de prévention plus ciblées

Cette année, pour tenter de réduire lenombre de cas de maladies et d’accidents liés autravail, la Commission de la santé et de lasécurité du travail (CSST) lancera descampagnes ciblées. Cet automne, par exemple,


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elle diffusera à la télévision et dans les journauxdes publicités qui s’adresseront à la clientèle despetites et moyennes entreprises (PME). La CSST compte également cibler des secteurscomme la construction ou l’industrie forestière,et des problèmes comme les maux de dos.

En 2000, la Commission a reconnu 180 décèset 143 517 cas de maladies et d’accidents liés autravail. Au fil des ans, les types et les causes deslésions restent sensiblement les mêmes. L’andernier, l’effort physique excessif a causé 18 %des accidents. Les principales lésions signaléessont les entorses, les foulures et les déchirures.Elles se sont produites dans presque 33 % desaccidents. En ce qui concerne les maladiesprofessionnelles, les plus fréquentes sont lesinflammations, comme les bursites ou lestendinites. La région du corps la plus touchée ?Toujours le dos. Il est le siège de la lésion dans26 % des cas.

La CSST va également mettre sur pied leSalon de la santé et de la sécurité du travail, qui se déroulera les jeudi et vendredi 11 et 12 octobre prochains au Stade olympique.Destiné aux spécialistes en santé et en sécuritécomme au grand public, le Salon, dont l’entréesera gratuite, réunira plus de 200 exposants. La Commission organisera, d’autre part, divers événements, comme des colloques, dans plusieurs régions du Québec. Pour plusd’informations, on peut visiter le site Internetde la CSST : www.csst.qc.ca. c

Maladie d’Alzheimer

homologation d’un nouveau médicament, le Reminyl

La galantamine, commercialisée sous le nomde ReminylMC, a été homologuée par SantéCanada pour le traitement des symptômes desphases légère et modérée de la maladied’Alzheimer.

Tout comme le donépézil (AriceptMC) et larivastigmine (ExelonMD), le nouveaumédicament permet d’accroître laconcentration d’acétylcholine en inhibant lacholinestérase. Mais il est peut-être aussi doté

d’un autre mécanisme. La galantamineaugmenterait également in vitro l’activité del’acétylcholine en se liant à un site allostériquedes récepteurs nicotiniques. On ignorecependant l’importance clinique de cetteobservation.

« Dans la mesure où ces mécanismes d’actions’avèrent exacts, on peut s’attendre à ce quel’effet de la galantamine s’amoindrisse au fur età mesure de la progression de la maladie et de ladiminution du nombre de neuronescholinergiques dont la fonction demeureintacte. Rien ne permet de supposer que lagalantamine modifie l’évolution du processusdémentiel sous-jacent », précise lamonographie.

Les bienfaits du médicament ? Plusieursétudes ont montré qu’au bout de six mois, les facultés cognitives et le fonctionnement despatients qui avaient pris de la galantamineétaient meilleurs que ceux du groupe témoin.Dans l’un de ces essais cliniques, après un an,l’un des groupes traités jouissait du mêmeniveau cognitif et avait le mêmefonctionnement quotidien qu’au début del’étude. Une autre recherche a montré que lecomportement des sujets qui avaient reçu lesdoses les plus importantes de galantamine nes’était pas dégradé cinq mois plus tard,contrairement à celui du groupe témoin.

Le médicament a certains effets secondaires.Il peut provoquer des nausées, desvomissements, de la diarrhée, des indigestions,une diminution de l’appétit et une perte depoids. Ces effets indésirables se manifestentsurtout au début du traitement ou pendantl’augmentation de la dose. c

Don d’organes

comment favoriser le consentementdes familles

Quels facteurs jouent dans la décision d’unefamille d’accepter ou de refuser de faire un dond’organes quand l’un de ses membres décède ?« Il n’existe pas de solution magique pouraccroître le taux de dons d’organes »,


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échographies

préviennent Mme Laura Siminoff, de la CaseWestern Reserve University, en Ohio, et sescollaborateurs dans le Journal of the AmericanMedical Association1. Cependant, les chercheursont découvert plusieurs informations utiles aucours de l’étude qu’ils ont menée.

Les investigateurs ont rencontré les famillesde donneurs potentiels de neuf centres detraumatologie de la Pennsylvanie et de l’Ohio.Parmi les 420 familles, 238 ont accepté de faireun don d’organes et 182 ont refusé. Leschercheurs ont également eu un entretientéléphonique avec les professionnels de la santéconcernés et le personnel des organismesresponsables des dons d’organes.

Qu’ont découvert les chercheurs américains ?Pour commencer, une bonne relation entre lafamille et les professionnels de la santé peutfaciliter la demande d’un don d’organes.Ensuite, les familles sont plus enclines à yconsentir si elles savent que la demande leursera faite. Dans l’étude, celles qui étaientsurprises d’être sollicitées étaient moinssusceptibles d’accepter : 66 % des familles quine s’attendaient pas à cette demande ont refusé.

Il y a également une manière de formuler larequête. « Nos résultats nous indiquent que defaire une demande en s’excusant ou enmentionnant qu’on doit légalement le faireaboutit souvent à un refus. » Lorsque lesprofessionnels de la santé expliquaient que ledon pourrait aider d’autres personnes, lesfamilles acceptaient plus facilement. Elles yconsentaient dans 72 % des cas. Les auteurs sesont également aperçus que plus lesprofessionnels de la santé passaient de temps àdiscuter de la question avec la famille, plus cettedernière avait de chances de donner. « Une bonne méthode peut être d’évaluerrégulièrement quelles sont les chances de surviequ’accorde la famille à son proche bien aimé etde ne pas aborder la question du don d’organesavant qu’elle accepte qu’il en est à la phasefinale », conseillent les auteurs.

Les professionnels de la santé, par ailleurs, nedoivent pas se fier à leurs impressions pour

repérer les familles qui feront un don d’organe.Dans leur étude, les auteurs ont constaté que lesintervenants se trompaient dans plus de lamoitié des cas. Et quand ils croyaient lesfamilles mal disposées à l’égard du dond’organes, ils passaient moins de temps àdiscuter de la question avec elles et étaientmoins enclins à appeler l’organismeresponsable des dons (ORDO). « Une excellentemanière d’éviter ce piège est d’instaurer commepratique standard de toujours appeler l’ORDOpour qu’un membre de son personnelrencontre la famille du donneur potentiel. » Les données indiquent qu’un contact entre lafamille et un professionnel de l’ORDO estcrucial. La durée de l’entretien est également unfacteur important associé à la décision dedonner.

Des informations inexactes ou incomplètesconcernant le processus du don d’organespeuvent également augmenter les risques derefus de la famille. La littérature en psychologiemontre qu’il existe une relation entrel’apaisement des craintes concernant le don etle consentement. « Nos résultats indiquent queles membres de la famille veulent desinformations sur les coûts du don, les organesqui peuvent être donnés, les effets du don surles arrangements funéraires (en particulier surl’apparence du corps). Ce sont des sujets que lesprofessionnels de la santé peuvent être réticentsà aborder. Nous leur conseillons néanmoins desoulever ces questions et de répondredirectement à toute préoccupation ou craintedes familles. »

L’approche optimale, ont découvert leschercheurs, était celle où un professionnel de lasanté, autre qu’un médecin, faisait la premièredemande à la famille, puis un responsable d’unorganisme s’occupant des dons d’organesdiscutait avec elle. Avec cette manière deprocéder, les familles étaient presque trois foisplus susceptibles de faire un don qu’avec lesautres formules.

Quelles familles sont le plus susceptibles deconsentir à un don ? Celles de patients blancs,jeunes, de sexe masculin morts d’un trauma.


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échographies

1. Siminoff LA, Gordon N, Hewlett J, et al. Factors influenc-ing families’ consent for donation of solid organs for trans-plantation. JAMA 2001 ; 286 : 71-7. Suite page 138 ➤➤➤

Le fait de savoir que le patient désirait faire undon d’organes était un facteur déterminant.« L’éducation du public est nécessaire pourmodifier les attitudes à propos des donsd’organes avant que se présente l’occasion dedonner », estiment par ailleurs les auteurs. c

Hypertension

la pression systolique est souvent mal maîtrisée

Aux États-Unis, la tension artérielle des troisquarts des hypertendus est mal maîtrisée. Qui sont ces gens ? Des personnes souventâgées, ayant une pression systolique légèrementélevée, qui ont accès aux soins de santé et voientrégulièrement un médecin. Les Drs DavidHyman et Valory Pavlik dressent ce troublantportrait dans le New England Journal ofMedicine1, après avoir analysé les données de 16 095 adultes issues du troisième NationalHealth and Nutrition Examination Survey(NHANES III).

L’analyse des chercheurs leur a permisd’estimer que, chez les 27 % d’hypertendus auxÉtats-Unis :■ 31 % ignoraient qu’ils souffraientd’hypertension ;■ 17 % se savaient hypertendus, mais n’étaientpas traités ;■ 29 % étaient traités, mais leur pressionn’était pas maîtrisée ;■ seulement 23 % prenaient des médicamentsqui réussissaient à normaliser leur tension.

« Cette étude nous apprend que nous avonsencore à apprendre. La seule chose que jeregrette, c’est que ce ne sont pas des donnéesrécentes. L’étude NHANES III date d’unedizaine d’années. Néanmoins, l’hypertensioncontinue à être un problème grave. Au Canada,il est encore plus important qu’aux États-Unis », commente le Dr Pavel Hamet,

directeur du Centre derecherche du Centrehospitalier de l’Université de Montréal. Le chercheur a d’ailleurs lui-même dirigé une étude similaire sur un échantillon de 27 000 Canadiens il y aplusieurs années.

Certains faits intéressantsressortent néanmoins del’étude des Drs Hyman etPavlik. Ainsi, la majorité dessujets dont l’hypertensionn’était pas traitée oumaîtrisée présentaient unepression systoliquelégèrement élevée et unepression diastolique normale.On retrouvait ce modèlesurtout dans les groupes d’âge de 45 ans et plus.

Traiter même une légère hypertension systolique

Qu’en est-il aujourd’hui ? « Une enquêtenationale menée auprès des médecins depremière ligne indique qu’environ le tiers nerecommandent pas de traitement aux patientsdont la pression diastolique va de 90 à 100 mmHg, et qu’un pourcentage encore plusimportant ne traiteraient pas les patients dontla pression systolique se situe entre 140 et 160 mmHg, ou n’intensifieraient pas leurtraitement. D’autres études sur l’attitude desmédecins ont confirmé que les praticiens sontpeu susceptibles de poser un diagnosticd’hypertension ou de traiter vigoureusement leproblème si la pression systolique estcontinuellement élevée mais que la pressiondiastolique est inférieure à 90 mmHg »,indiquent les auteurs.

Normaliser une pression systolique, mêmelégèrement élevée, est bénéfique, entre autrespour les patients âgés, explique le Dr Hamet.« L’étude PROGRESS, présentée à Milan en juindernier, démontrait qu’en réduisant la tension

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Le Dr Pavel Hamet.

1. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with un-controlled hypertension in the United States. N Engl J Med2001; 345 : 479-86. Suite page 165 ➤➤➤

Suite de la page 29

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Phot

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avec un inhibiteur de l’enzyme deconversion de l’angiotensine et undiurétique des gens âgés qui avaientdéjà subi un accident vasculairecérébral, on diminuait leur risqued’en avoir un second. Le traitementréduisait également la démence et lesrisques d’infarctus. Des bénéfices ontmême été observés chez des sujetsdont la pression n’était que de 136 mmHg. Certains indicessemblent montrer que ces bienfaitsdu traitement ne viendraient pas quede la baisse de la tension artérielle.Dès qu’il y a un risque de problèmecardiovasculaire, il vaut la peine detraiter. » c

Nifédipine

un antihypertenseur qui empêche l’épaississement

des artères

La nifédipine (Adalat XL )aurait, en plus de son effetantihypertenseur, un autre avantagecontre l’artériosclérose : ellebloquerait l’épaississement del’intima-média, un marqueur dudébut de la maladie. Cettedécouverte, issue d’un volet del’étude XL INSIGHT, a été présentéeà l’assemblée de la Sociétéeuropéenne d’hypertension.

Le Dr Alain Simon et ses collèguesont suivi des patients hypertendusdont ils mesuraient l’épaisseur del’intima-média de la carotide paréchographie. Les sujets, quiprésentaient plusieurs facteurs derisque de maladie cardiovasculaire,prenaient quotidiennement soit 30 mg de nifédipine en comprimés àlibération progressive, soit des


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échographies

diurétiques (25 mgd’hydrochlorothiazide et 2,5 mgd’amiloride).

Au bout de quatre ans, ce volet del’étude XL INSIGHT – subventionnée par Bayer –comptait 242 patients. Dans les deuxgroupes suivis, la pression sanguinea diminué de manière similaire. Les chercheurs ont toutefoisconstaté que l’intima-média de ceuxqui avaient reçu de la nifédipinen’avait pas changé. Cependant, celle des participants qui prenaientdes diurétiques s’était épaissie de0,035 mm. La prise d’hydro-chlorothiazide et d’amiloride n’avaittoutefois pas été sans effet. Selon lalittérature, la progression del’intima-média est habituellementde 0,01 mm par année chez despatients qui ne sont pas traités.

L’an dernier, un autre volet del’étude XL INSIGHT semblaitmontrer que la nifédipineralentissait la calcification desvaisseaux, phénomène qui seproduit à une phase avancée del’artériosclérose. « Le début et la finde la maladie semblent freinés par lemédicament. Je pense que l’on peutdire que les inhibiteurs des canauxcalciques ont le potentiel de ralentirle processus athéromateux », affirmele Dr Pavel Hamet, directeur ducentre de recherche du centrehospitalier de l’Université deMontréal.

Un médicament qui réduit la prolifération

Le but des traitementsantihypertenseurs irait maintenantau-delà de la réduction des mesuresde la pression artérielle. « On saitqu’il se passe autre chose dans lesvaisseaux. L’utilisation de nouveaux

médicaments qui les protègent mesemble être la voie de l’avenir dans lalutte contre les complicationscardiovasculaires », affirme lespécialiste.

Et comment fonctionne lanifédipine ? Le médicament auraitun effet antiprolifératif sur leslésions vasculaires. « Nous avonsdémontré que la nifédipine peutempêcher l’apparition d’une lésionvasculaire et même la fairerégresser », explique le Dr Hamet,qui a lui aussi présenté ses résultatsau congrès de la Société européenned’hypertension. Le chercheur et sescollègues ont réalisé une étude surdes rats chez lesquels l’endothéliumde la carotide gauche a été dénudé.« Quand vous grattez un vaisseausanguin, l’ulcération se met àproliférer. La nifédipine est capabled’empêcher ce phénomène et mêmede le faire régresser. Ce facteur estextrêmement important pourprotéger les vaisseaux. » Les résultatsde l’équipe montréalaise devraientêtre publiés sous peu. c

Hémophilie

production de facteur VIII grâce à une thérapie génique

Pour la première fois, deshémophiles ont pu accroître leurtaux de facteur VIII grâce à unethérapie génique. Dans unlaboratoire de Boston, deschercheurs ont réussi à leurimplanter des fibroblastesdermiques renfermant un plasmideporteur du gène du facteur VIII.Mais l’exploit n’a pas duré. Après unan, la mesure de l’activité du facteur VIII était retombée à sonniveau initial chez presque tous lessujets.

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Suite de la page 165➤➤➤



L’expérience, décrite dans le NewEngland Journal of Medicine, a étéfaite sur six patients souffrantd’hémophilie de type A grave1. Le Dr David Roth et son équipe leuront prélevé des fibroblastes de lapeau et y ont introduit un plasmide.Les chercheurs ont ensuitesélectionné les cellules quiproduisaient du facteur VIII. Une fois clonés et multipliés, cesfibroblastes ont été insérés dansl’épiploon des hémophiles par uneinjection laparoscopique. Lespatients ont ensuite été suivispendant 12 mois.

Qu’est-il arrivé aux hémophiles ?À une extrémité du spectre, le sujetno 6, dont les fibroblastes étaient lesplus actifs, a vu, après un mois, lenombre de saignements chuter. À la huitième semaine, le niveaud’activité du facteur VIII,initialement à 0,5 % de la normale, a grimpé jusqu’à 5 %.Malheureusement, au bout d’un an,la mesure de l’activité du facteur decoagulation était redescendue àmoins de 0,5 %, et les hémorragieset les saignements spontanés ontrepris.

Le patient no 1, chez quil’implantation des fibroblastesmodifiés n’a semblé avoir aucuneffet, est à l’autre extrême. Les cellules qu’il a reçues neproduisaient cependant qu’un faibletaux de facteur VIII. Globalement, le niveau d’activité du facteur VIIIs’est accru chez quatre hémophilesdont les saignements et l’utilisationde facteur VIII exogène ontdiminué. Mais après 12 mois, le degré d’activité du facteur VIII estretombé à 0,5 % de la normale oumoins chez tous les patients.

1. Roth DA, Tawa NE, O’Brien JM, et al. Non-viral transfer of the gene encoding coagulationfactor VIII in patients with severe hemophiliaA. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1735-42.


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Renseignementsthérapeutiques

3M/McNEILQvar ............................... 56 ......... 174-175

ASTRA ZENECAAtacand .................. 10-11 ......... 150-151Zomig ....................... 14-15 ......... 166-168....................................... 122

AVENTIS PHARMA INC.Actonel .................... 54-55 ......... 156-157Altace ...................... 80-81 ......... 154-155

BELL CANADA............................... couv. III

FONDS D’INVESTISSEMENT FMOQFonds FMOQ .............. 176

FOURNIER PHARMA INC.Lipidil Supra ................. 32................. 163

GLAXOSMITHKLINEAdvair .... 24, 26, 28, 30-31 ......... 170-172Avandia ................... 17-19 ......... 148-149Asthme ........................ 134Flonase ......................... 74................. 169Flovent ........................... 82 ......... 146-147....................................... 121Serevent ..................... 137 ......... 144-145......................................... 35

LABORATOIRE MDSServices ........................ 36

MERCK FROSST CANADA & CIEVarivax .......................... 42 ......... 124-126Vioxx ................... couv. IV ......... 130-133

OFFICE CANADIEN DE COMMERCIALISATION DES ŒUFS

................................... 21, 23

ORGANON CANADA LTÉEMarvelon .................... 104Remeron ................. 39-41 ......... 142-143

PFIZER CANADA INC.Accupril ........................ 73 ......... 164-165Aricept .......................... 66................. 173Lipitor ............................. 12 ......... 140-141Norvasc ................couv. II..................153

SANTÉ CANADA......................................... 91

SERVIER CANADA INC.Coversyl ........................ 92................. 152

SMITH & NEPHEWAllevyn ........................ 128

SOLVAY PHARMA INC.Pantoloc .................. 64-65................. 161

WYETH-AYERST CANADA INC.Alesse ............................. 6................. 139Effexor XR ........... 116-117 ......... 158-160Triphasil ........................... 8................. 162

index des annonceurs

Une méthode sûre mais peu pratique

Les six hémophiles n’ont connuaucun problème grave dû auxfibroblastes producteurs de facteur VIII ou à la techniqued’implantation. Ils n’ont pasprésenté de complications à longterme ni produit d’anticorps contrele facteur VIII.

« L’implantation de fibroblastesgénétiquement modifiés produisantdu facteur VIII est sûre et bientolérée. Cette forme de thérapiegénique est faisable chez les patientssouffrant d’hémophilie de type Agrave », concluent le Dr Roth et sescollaborateurs. Les scientifiquesreconnaissent cependant que laméthode n’est pas très pratique : la technique d’implantation estrelativement effractive et lesfibroblastes munis du plasmidedoivent être préparés spécialementpour chaque patient.

Questions sans réponses

Les chercheurs laissent unequestion en suspens. Pourquoi lesfibroblastes ont-ils cessé defonctionner ? Le tarissement de laproduction de facteur VIII aprèsune forte expression du gène a déjàété signalé dans les études sur lesanimaux, expliquent pour leur partles éditorialistes Daniel Miller etGeorge Stamatoyannopoulos, de l’Université de Washington2. « Le déclin du taux de facteur VIII apu être dû à l’inhibition de latranscription du gène, àl’élimination des fibroblastes par lesystème immunitaire, ou à lasénescence des fibroblastes primitifsaprès une croissance ex vivoconsidérable. » Les deux dernièreshypothèses semblent les plusplausibles aux médecins. c

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2. Miller DG, Stamatoyannopoulos G. Genetherapy for hemophilia. N Engl J Med 2001 ; 344 :1782-4.


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