revue des technologies actuelles : idées, promesses et résultats. (dr g. paparella)
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Ablation de la FA paroxystique: revue des technologies actuelles.
Idées, promesses et résultats Gaetano Paparella, MD
Brussel Brabant Heart Center
L’ablation de la fibrillation auriculaire (FA) est un des domaines de la médicine qui a eu une
évolution très rapide
Pour quelles raisons des nouvelles techniques et des nouvelles tecnologies???
Le plus fréquent des troubles du rythme
100 000 nouveaux cas de FA chaque annéeUne maladie en progression
Vieillissementde la population
Réduction de la mortalitéliée à certaines pathologies
Prévalence x 2 en une génération
(chez l'homme) (2)
• Le patient âgé est concerné en premier lieu – Age moyen : 69 ans – 8 % des plus de 80 ans ont une FA avec une incidence qui
augmente de plus de 2 % / an
Un quart de million d’ablations sont éffectuées pour traiter la FA
Un nombre qui ne cesse pas de croître
la plupart de pts sont traités par RF
Le plus fréquent des troubles du rythme
L’ablation la plus fréquente…
Sondes d’ablation
Temps Success redo
AV node 1 h 99%<5%
SVT 2 h 95% 5%
Flutter 2 h 95% 5-10%
PAF 3-4 h 80% 20-30%
VT 3-4 h 70-80% 30-40%
PsAF 4-5 h 70-80% 40-50%
Avant le 1998 !!!On pensait qu’il fallait faire des lignes dans l’oreillette droite….
…. avec des sondes d’ablation non-irriguées
L’évolution de la technique …
L’évolution de la technique …
Bordeaux 1994 (JCE 1994, 5:1045)
L’évolution de la technique …
Bordeaux 1994 (JCE 1994, 5:1045)
Suivi 11±4 mois Succès sans AA 6/45 (13 %) Succès avec AA 15/45 (33 %)
Suivi 26±5 mois Succès sans AA 5/45 (11 %) Succès avec AA 12/45 (27 %)
Le muscle des VP contient un tissu de conduction qui a une activité éléctrique spontanée
L’encerclement des veines pulmonaires par radio-fréquence:
technique “point-by-point”
L’encerclement des veines pulmonaires par radio-fréquence:
technique “point-by-point”
l’ablation des triggers (extrasystoles)
segmentation ostiale des VP
encerclement ostiale des VP
encerclement antrale des VP
L’encerclement des veines pulmonaires:technique “point-by-point”
Deconnexion éléctrique des VP par encerclement selon la technique “point-by-point”
Sondes d’ablation
L’antrum des VP contient• Autonomic Ganglia• AF triggers• AF rotors
Techniques d’ablation et technologies
Sondes d’ablation non irriguées (4mm and 8mm)
Sondes d’ablation irriguées (encerclement point-by-point)
sonde d’ablation irriguées avec mesuration de la force appliquée sur le tissu pendant l’ablation:
(contact-force)
Techniques d’ablation et technologies:SMART AF study
Une des causes de récidive de FA post-IVP est la reconnexion des VP
Pour une lésion plus efficace il faut un contact significatif: plus de 10 g
Entre 9 et 20 grams
Natale et al. JACC August 2014
RS FA
Une technique éfficace mais …
Techniques d’ablation et technologies
Sondes d’ablation non irriguées (4mm and 8mm)
Sondes d’ablation irriguées (encerclement point-by-point)
techniques “single shot” (laser, cryo-énergie, sondes multipolaires irriguées)
La Cryo-ablation
La Cryo-ablation La cryo-ablation est une technique qui consiste à
retirer la chaleur des tissus: refroidissement par vaporisation du protoxyde d’azote
Principe: destruction cellulaire (brûlure hypotermique) pendant le cycle congélation-décongélation
Adhésion aux tissus à – 40°C
La Cryo-ablationL’ablation à RF de la FA comporte des risques liés
aux brûlures du tissus cardiaque:
formation de thrombus (préservation de l’endocarde)
fistule AE
sténose de VPs (cicatrice peu retractile)
lésion peu arythmogène car bien définie
La Cryo-ablationL’ablation à RF de la FA comporte des risques liés
aux brûlures du tissus cardiaque:
La Cryo-ablation
L’ablation à RF de la FA comporte des risques liés aux brûlures du tissus cardiaque:
sténose des VPs
(cicatrice peu retractile)
Cryo-ablation
Sondes d’ablation
Resultats: efficacité
• Andrade, et al: 539 articles screened, 23 were retained for the final analysis• Strong efficacy results:
– Acute success over 98%– 12-month freedom from AF: 72.83% with 3-month blanking period– No difference in 6-month and 12-month freedom from recurrent AF between those who
underwent Cryoballoon ablation for paroxysmal AF and those who underwent RF ablation
Resultats
Resultats
• l’isolation de VP par cryo-énergie a une durée inférieure de 33% comparée à la technique point-by-point
• 24% de réduction du temps de scopie.
Resultats
Resultats
Author Study Design Patient Numbers
Follow-up Procedure Success (Single Procedure
Off AADs)
Reported Complications
Jourda, et al. Comparison: CB2ThermoCool SmartTouch
7575
12 months12 months
85%88%
CB2: 1.3% major bleeding SmartTouch: 2% major bleeding
Aryana, et al. Comparison:CB1CB2
140200
12 months12 months
81%84%
CB1: 0.7% PNP at discharge, 0.7% pseudoaneurysm, 0.7% myocardial infarction, 0.7% 3-month mortalityCB2: 0.5% PNP at discharge, 1.5%
cardiac tamponade, 0.5% hemorrhage & transfusion, 0.5% gastroparesis, 0.5%
myocardial infarction, 0.5% pseudoaneurysm
Resultats
Cryo vs. RF Trial HRS 2014 Late Breaking Trial
La technologie nMARQ
La technologie nMARQ
IRRIGATION & NAVIGATIONnMARQ™ est la seule sonde multipolaire qui permet dans le même temps la navigation et l’ablation par RF irriguée (PVAC, CRYO)
La technologie nMARQ
La technologie nMARQDouble application
nMARQ™ est la seule sonde multipolaire irriguée qui permet dans le même
l’application de RF en unipolaire ou en bipolaire (PIVAC, CRYO)
La technologie nMARQ
0123456789
10
Max
Dep
th (m
m)
n=7 n=6 n=10 n=8
Unipolar Bipolar BipolarUnipolar
4.0
5.46.1
4.2
25W /Elect 15W /Pair 25W /Elect 15W /Pair
La technologie nMARQ
Lesion Unipolaire
25 W
Lesions
Bipolaire
15 W
La technologie nMARQ
La technologie nMARQ
La technologie nMARQ
La technologie nMARQ
REVOLUTION (WFCC-133) STUDY EXPERIENCE
Objective:Validation éfficacité/safety de la sonde nMARQTM
Main inclusion criteria:Patients symptomatic pour FAP
Echec d’un médicament AA
Main exclusion criteria:FA persistante or long-standing AFFA secondaire
REVOLUTION Study
N=111
ACUTE SUCCESS 110/110* (100%)
First Ablation 110/110 (100%)
RF application per pulmonary vein Mean #RF applications
RSPV 6.43
RIPV 5.45
LSPV 7.38
LIPV 5.28
Procedural Parameter Mean ±SD (N=111)
Overall Procedure Time (min) 157.6 ±54.51 (n= 99)
Fluoroscopy Time (min) 25.2 ±11.56 (n= 107)
RF Application Time (min) 19.3 ±7.55 (n= 109)
Fluid Delivered via Study Catheter (cc) 1452.0 ±640.93 (n= 102)
REVOLUTION Study
Conclusions Après plusieurs ans l’ablation de la FAP reste un vrai defi
Le choix de la technique doit être associée à une bonne selection des patients pour augmenter le taux de succès qui n’est pas encore le 100%
Ouverture à l’innovation nécessaire!!!
Conclusions
Les nouvelles techniques ne sont pas plus dangereuses que les anciennes
Elles ont nettement diminué les temps de procédure et d’exposition aux rayons sans perte d’efficacité
Quelle technique pour quel patient?
... il faudra encore des études