révision des politiques pour une avancée vers une couverture universelle en soins de santé dans...

Revue internationale de sécurité sociale

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Revue internationale de sécurité sociale © 2013 AISS Revue internationale de sécurité sociale, vol. 66, 3-4/2013

LE RÔLE DES SOCLES NATIONAUX DE PROTECTION SOCIALE DANS L ’ EXTENSION DE LA SÉCURITÉ

SOCIALE À TOUS

Révision des politiques pour

une avancée vers une

couverture universelle en soins

de santé dans les pays à faible

revenu: garantir les résultats

positifs des socles nationaux

de protection sociale

Xenia Scheil-Adlung

Bureau international du Travail , Genève , Suisse

Résumé Malgré les progrès réalisés en matière d ’ extension de la couverture des soins de santé, la plupart des pays à faible revenu sont encore loin d ’ atteindre la couverture médicale uni-verselle et, par conséquent, les améliorations dans le domaine, telles que celles établies par les objectifs du M illénaire pour le développement, ne seront très probablement pas réalisées d ’ ici à 2015. Les premiers touchés par ce retard sont les plus vulné-rables: les pauvres des zones urbaines et rurales, ainsi que les travailleurs de l ’ économie informelle et leur famille. La situa-tion est réellement préoccupante dans la mesure où non seu-lement le progrès risque d ’ être limité, mais on pourrait même connaître un recul si les politiques continuent de ne pas traiter les causes profondes des brèches et des lacunes de la couverture sanitaire. Nous montrons dans cet article que les causes sont à la fois internes et externes au secteur de la santé, et qu ’ elles sont intimement liées à la pauvreté et à d ’ autres formes de

Adresse pour correspondance: Xenia Scheil-Adlung, coordinatrice de la politique de santé, Département de la sécurité sociale, Bureau international du Travail, 4, route des Morillons, 1211 Genève 22, Suisse; courriel: [email protected] .

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Revue internationale de sécurité sociale, vol. 66, 3-4/2013 Revue internationale de sécurité sociale © 2013 AISS

Garantir les résultats positifs des socles nationaux de protection sociale

vulnérabilité. Nous expliquons que les progrès durables vers la couverture médicale universelle ne pourront être réalisés dans un laps de temps raisonnable que si l ’ on concentre les efforts à la fois sur a) l ’ extension de la couverture médicale et l ’ amélio-ration de l ’ accès aux soins de santé nécessaires; b) la garantie d ’ une sécurité des revenus grâce à une aide au revenu accordée aux personnes dans le besoin; c) l ’ élimination des limites à générer des revenus par le travail ou l ’ incapacité à le faire; et d) la mise en œuvre de politiques cohérentes autant au sein de chacun des secteurs qui a pour priorité la réduction de la pau-vreté, comme les secteurs économique et sanitaire, qu ’ entre eux. La meilleure façon de mettre en œuvre ces politiques est de le faire dans le cadre de socles nationaux de protection sociale qui portent sur l ’ accès au moins aux soins de santé essentiels et sur la garantie d ’ une sécurité des revenus de base au cours du cycle de vie des personnes dans le besoin. La mise en place des socles de protection sociale permettra peut-être de rompre les liens entre la mauvaise santé, la pauvreté et d ’ autres vulnérabilités, et de réaliser des progrès durables dans le sens d ’ une couverture universelle des soins de santé et d ’ autres objectifs de protection sociale.

Mots clés politique sanitaire , offre de soins de santé , lacunes dans la couverture , protection sociale , recommandation , international

Introduction

Si l ’ on a pu constater dans les dernières années des progrès en matière de couverture des soins de santé à l ’ échelle mondiale, il est plus que probable que certains des objectifs clés des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) concernant les soins de maternité, le VIH/sida, la malaria et la tuberculose ne seront pas atteints dans de nombreux pays à faible revenu d ’ ici à 2015, et ce malgré les efforts soutenus déployés en ce sens à l ’ échelle mondiale et nationale. Les pauvres qui ne sont pas protégés sont ceux qui courent les plus grands risques, ce qui aggrave leurs condi-tions économiques.

Selon le Bureau international du Travail (BIT), seulement 10 pour cent de la population de beaucoup des pays les plus pauvres, notamment d ’ Afrique et d ’ Asie, bénéfi cie de couverture médicale, et les 90 autres doivent payer de leur poche pour avoir accès à des soins de santé. D ’ ailleurs, il arrive souvent que des personnes

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connaissent un appauvrissement extrême et soudain après s ’ être acquittées de dépenses de santé colossales ( BIT, 2010 ). En plus des pauvres des zones rurales, il existe un nouveau groupe en forte croissance qui se trouve également confronté aux diffi cultés engendrées par les brèches et les inégalités dans l ’ accès aux soins de santé: ce sont les pauvres qui vivent dans les mégapoles des pays à faible revenu, telles que Dhaka, au Bangladesh, où plus de 70 pour cent de la population urbaine vit dans les bidonvilles. Les habitants des bidonvilles n ’ ont pas accès aux soins de santé dans la mesure où il n ’ est pas rare que, dans leur zone de résidence, les services publics ou privés de soins de santé n ’ existent pas. Or, leurs besoins en soins de santé sont considérablement plus importants que ceux des personnes de milieux plus riches à cause, par exemple, d ’ une hygiène, d ’ une alimentation et de conditions d ’ hébergement défaillantes.

Jusque-là, pour tenter de résoudre ces problèmes, on adoptait des méthodes qui portaient uniquement sur les politiques du secteur de la santé, car l ’ on présupposait que l ’ on pouvait améliorer les choses en intervenant exclusivement au sein de ce secteur. Or, pour réaliser des progrès durables en matière de couverture médicale, il est impossible pour les acteurs du secteur de la santé d ’ agir seuls sur les causes profondes à l ’ origine des inégalités dans l ’ accès aux soins de santé, qui découlent, notamment, de l ’ exclusion sociale, de la pauvreté, du chômage et d ’ autres facteurs socio-économiques déterminants.

Une nouvelle méthode qui pourrait éventuellement éliminer ces obstacles consiste en un cadre de politiques complet décrit dans la recommandation (n o 202) sur les socles de protection sociale, 2012, de l ’ Organisation internationale du Travail (OIT), récemment adoptée. Cette recommandation propose, d ’ une part, d ’ éliminer les vulnérabilités en offrant des garanties en matière de sécurité sociale par le biais de différents instruments, dont la couverture sociale des soins de santé, qui com-prend, entre autres, les systèmes publics de santé et les assurances-maladie natio-nales ou sociales, et, d ’ autre part, des interactions cohérentes entre les politiques des différents secteurs. Il s ’ agit donc de mettre en place des politiques plus effi caces et effi cientes dans le secteur de la santé, ainsi que de coordonner les politiques sanitaires et socio-économiques, afi n de favoriser un progrès durable vers la cou-verture universelle des soins de santé.

Dans cet article, nous présenterons des mesures permettant de progresser dans ce sens grâce à l ’ élaboration de politiques inclusives qui tiennent compte de la nature multidimensionnelle des causes d ’ inégalités dans l ’ accès aux soins de santé nécessaires; des causes qui s ’ inscrivent, par ailleurs, dans les processus plus vastes d ’ exclusion sociale. Ainsi, nous fournirons d ’ abord des éléments qui montrent les brèches dans la couverture, nous en analyserons les causes profondes possibles à la fois à l ’ échelle mondiale et nationale, puis nous mettrons en évidence les politiques de socles de protection qui traitent des principaux problèmes observés. Finalement, nous proposerons des recommandations en termes de politiques.

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Des brèches dans la couverture et des inégalités dans l ’ accès aux soins de santé: quelles en sont les

causes profondes?

L ’ Organisation mondiale de la santé ( OMS, 2013 ) défi nit la couverture médicale universelle comme suit:

La couverture sanitaire universelle consiste à veiller à ce que l ’ ensemble de la population

ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de promotion de

la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soient de qualité suffi sante pour être

effi caces, sans que leur coût n ’ entraîne des diffi cultés fi nancières pour les usagers 1 .

Cependant, malgré tous les efforts déployés pour réduire les inégalités dans la couverture et dans l ’ accès aux soins de santé au cours des vingt dernières années, il existe encore des disparités considérables à l ’ échelle mondiale et au sein d ’ un même pays, notamment dans les pays à faible revenu. Ainsi, la couverture médicale universelle est encore un objectif à atteindre dans la plupart des pays du monde.

Afi n d ’ atteindre la couverture universelle des soins de santé, les conditions sui-vantes doivent être remplies:

• accès au moins aux soins de santé essentiels fondé sur les droits pour tous ceux qui en ont besoin;

• ces soins de santé doivent être disponibles, accessibles et de bonne qualité; • les services de santé doivent être abordables et une protection fi nancière doit

être offerte en cas de maladie. Les observations de la section suivante portent principalement sur les éléments

énoncés ci-dessus.

Observations à l ’ échelle mondiale

Une des conditions à remplir pour atteindre la couverture médicale universelle est l ’ affi liation offi cielle à un régime ou à un système de couverture des soins de santé sociale. Cette affi liation se fait grâce à la législation ou aux contrats et elle peut comprendre différentes formes de mécanismes de fi nancement, tels que les systèmes nationaux de santé ou les régimes d ’ assurance privés ou sociaux. Le graphique 1 montre le laps de temps qui a été nécessaire pour atteindre les niveaux actuels d ’ affi liation offi cielle aux régimes publics et privés de soins de santé dans des pays sélectionnés. Si certains pays comme l ’ Allemagne, l ’ Autriche et la France ont eu besoin de plusieurs dizaines d ’ années pour atteindre le niveau actuel d ’ affi liation, d ’ autres pays, comme le Rwanda, y sont parvenus en quelques années seulement.

1. Voir également l ’ OMS ( 2010 ) et la Résolution de la 64 e Assemblée mondiale de la santé «Structures durables de fi nancement de la santé et couverture universelle» < http://www.who.int/iris/handle/10665/3739 > .

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Ces différences montrent que l ’ atteinte de l ’ universalité en termes d ’ affi liation n ’ est pas associée à un laps de temps spécifi que. Cependant, afi n d ’ être signifi cative, l ’ affi liation offi cielle doit entraîner un accès réel à des services adéquats, disponibles et abordables: c ’ est pour cette raison que la conception du système ou du régime de soins, ainsi que sa mise en œuvre jouent un rôle essentiel dans l ’ évaluation du niveau d ’ accès réel aux services nécessaires ( Scheil-Adlung et al ., 2010 ).

Grâce à la mutualisation des risques fondée sur les impôts ou les cotisations qui la caractérise, la couverture maladie sociale se base sur le partage des charges, ce qui atténue les risques d ’ appauvrissement suscité par les problèmes de santé. En effet, si le fi nancement des dépenses sanitaires est fondé en majorité sur des fonds non regroupés (par exemple les dépenses que doivent débourser les ménages), le partage des charges n ’ a pas lieu, l ’ effet régressif de ces coûts sur les revenus entraîne des lacunes et des inégalités dans l ’ accès aux soins de santé, et l ’ universalité s ’ en trouve compromise. Les dépenses dont doivent s ’ acquitter les patients découlent des situations suivantes:

• la non-affi liation ou des lacunes dans l ’ affi liation qui excluent certains groupes de la population. Cette situation a pour origine des lacunes dans la législation ou

Graphique 1. Laps de temps qui a été nécessaire pour parvenir à l ’ affi liation à un système ou à un régime social de couverture médicale public ou privé dans des pays sélectionnés

0102030405060708090

100

1920

1929

1937

1945

1953

1959

1964

1969

1974

1979

1984

1989

1994

1999

2004

2009

Pour

centa

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Autriche France Allemagne Grèce PortugalEspagne Etats-Unis Chili Mexique ChineRép. de Corée Thaïlande Viet Nam Ghana (estimation) Rwanda

AutricheFrance

Allemagne

EspagneGrèce

Portugal RwandaGhana

Rép. de CoréeThaïlande Chine

Viet Nam

Source: Bachelet ( 2011 ).

160



l ’ établissement de critères spécifi ques qui ne peuvent être remplis (par exemple, par les migrants, les travailleurs de l ’ économie informelle ou les minorités ethniques) et engendre des coûts au moment de bénéfi cier des services offerts;

• la couverture maladie dans les régimes sociaux est fondée sur des tickets modé-rateurs, des participations aux frais, etc., qui ne sont pas liés à la capacité des indi-vidus ou des ménages à payer, ce qui crée des problèmes d ’ accessibilité et de protection fi nancières;

• ces problèmes sont aggravés par l ’ étendue limitée des prestations offertes, qui oblige les personnes qui ont besoin de soins à les payer en puisant dans les res-sources du ménage.

Plus précisément, les dépenses colossales qui doivent être effectuées (défi nies généralement comme celles excédant 40 pour cent des revenus totaux du ménage excluant les dépenses liées à la subsistance ( Xu et al ., 2007 )) créent des obstacles fi nanciers à l ’ accès équitable aux soins.

A l ’ échelle mondiale, la couverture sociale en matière de soins et les paiements non remboursés sont corrélés négativement (graphique 2 ): plus le taux d ’ affi liation est élevé, plus les paiements non remboursés sont faibles et plus l ’ accessibilité fi nancière des soins de santé est élevée. Ces données confi rment que l ’ affi liation doit être considérée comme une condition essentielle pour pouvoir offrir des soins de santé abordables et, par conséquent, des soins de santé universels.

La disponibilité de personnel de santé qui offre les soins nécessaires constitue également une préoccupation au moment d ’ évaluer l ’ égalité dans l ’ accès aux soins de santé. A l ’ échelle mondiale, selon l ’ indicateur relatif au défi cit d ’ accès au

Graphique 2. Taux de couverture mondiale et dépenses non remboursées, 2012

100

100

9080

80

7060

60

5040

40

3020

20

100

0Dépenses non remboursées en pourcentage des dépenses totales de santé

Prop

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Source: BIT ( 2012 ).

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personnel de santé de l ’ OIT ( Scheil-Adlung et Bonnet, 2011 ), on estime qu ’ un tiers de la population mondiale ne peut bénéfi cier des soins de santé nécessaires à cause de l ’ absence de personnel de santé. A l ’ échelle régionale, ce chiffre s ’ élève à plus de 50 pour cent de la population asiatique et africaine (graphique 3 ).

En plus des obstacles fi nanciers et des défi cits dans l ’ offre de services, il existe d ’ autres entraves à la couverture médicale universelle qui ont un effet notable sur l ’ égalité dans l ’ accès aux soins de santé. Parmi celles-ci, on compte la pauvreté dans les zones urbaines et rurales, l ’ emploi informel, les différences dans les soins de santé selon le sexe et l ’ inégalité des sexes, ainsi que l ’ âge.

Ces facteurs sont étroitement liés aux résultats de la couverture médicale et de l ’ égalité dans l ’ accès aux soins de santé, et ils peuvent donc être considérés comme des éléments déterminants:

• A l ’ échelle mondiale, le pourcentage de la population couverte dans le cadre de régimes public et privé est corrélé négativement à la part de la population vivant dans les zones rurales (graphique 4 ). Ainsi, si les taux de couverture dépassent les 85 pour cent pour une population dont 25 pour cent vit en zones rurales, seule-ment 15,6 pour cent de la population est couverte dans les pays où la part de la population rurale dépasse les 70 pour cent.

• Le lien étroit qui existe entre l ’ emploi et la couverture sociale des soins de santé peut être clairement mis en évidence à l ’ échelle mondiale (graphique 5 ). Plus le pourcentage des salariés est élevé par rapport au nombre total d ’ emplois, plus la proportion de la population couverte est élevée. Ainsi, la réduction de la pauvreté

Graphique 3. Population moyenne qui n ’ est pas couverte à cause d ’ un défi cit de personnel de santé qualifi é, par région a , en 2012 b (en pourcentage)

53,6

14,8

52,7

0,0

0 10 20 30 40 50 60

Afrique

Amérique

Asie

Europe

Notes: a Moyenne pondérée de la population, référence relative de 35 membres de personnel par 1000 personnes. b L ’ indicateur relatif au défi cit d ’ accès au personnel de santé de l ’ OIT fondé sur la disponibilité de personnel de santé en pourcentage de la population.

Source : Auteur, basé sur BIT ( 2010 ).

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Graphique 5. Le rôle de l ’ emploi dans la couverture

Prop

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Pourcentage des salariés par rapport à l′emploi total

1009080706050403020100 1009080706050403020100

Rwanda Chine

Thaϊlande

Mongolie

Colombie

Viet Nam

TanzanieEquateur

LuxembourgUruguay

Sri Lanka ArménieBrésil

Algérie Roumanie

Philippines

Gabon

KenyaGhana

BurundiCambodgeSomalie

Bénin

Sénégal

ZambieHaïtiMauritanieMadagascar

Pud Sua Faso ZimbabweCameroun

AzerbaïdjanHondurasSoudan

Lesotho

Bolivie

PakistanAlbanie

Géorgie

MarocIndonésie

Pérou

TurquieSerbieTunisie

Kazakhstan

Mexique

Panama

ChiliChypre Lettonie

Jordanie

Monténégro

Pays-BasMauriceAfrique du SudArgentine

PologneSlovaquie

EstonieNorvège

Fédération de RussieBulgarie

Bosnie-HerzégovineAntigua-et-Barbuda

Sainte-LucieGuyane

LibanFgypte

Yemen

GuatémalaNamibie

NicaraguaEl Salvador

Paraguay

Sao Tomé-et-Principe

DominiqueSaint-Vincent-et-les Grenadines

Swaziland

Républiquedominicaine Belize

Djibouti Saint-Kitts-et-Nevis

Républiqued′Afrique centrale

Jamaïque

Costa Rica

Guinée-Bissau

Etats-Unis


Graphique 4. Pourcentage de la population couverte par des régimes sanitaires sociaux, ou privés, ou de microassurances, ainsi que par la santé publique gratuite en fonction de la part de la population rurale

85,876,0

69,7

29,2

15,6

0102030405060708090

100

Couverture médicale (moyenne mondiale)

Pour

centa

ge de

la po

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ion ru

rale

Inférieur à 25 pour cent 25-49 pour cent50-69 pour cent Couverture de 50-69 pour cent, sauf la Chine70 pour cent et plus


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et l ’ augmentation du caractère formel des marchés du travail et des emplois ont un effet important sur la couverture et, par conséquent, favorisent l ’ égalité dans l ’ accès aux soins de santé.

• Le lien étroit qui existe entre la couverture médicale, la pauvreté et l ’ importance de l ’ économie informelle (et par conséquent la situation de la population sur le marché du travail) entraîne des inégalités supplémentaires dans l ’ accès aux soins de santé. A l ’ échelle mondiale, presque 90 pour cent des personnes vivant dans des pays ayant des niveaux de pauvreté et d ’ économie informelle supérieurs à 80 pour cent ne sont couvertes par aucun régime ou système (graphique 6 ).

• Les femmes ayant besoin de soins de maternité sont particulièrement concer-nées par la pauvreté, et ce malgré les efforts des donateurs qui viennent en aide aux pays qui poursuivent précisément les OMD correspondants. Dans les pays à faible revenu, seulement environ 20 pour cent des femmes qui se situent dans le quintile des revenus les plus bas ont accès aux services de soins de maternité, alors que ce chiffre s ’ élève à 80 pour cent pour le quintile des femmes ayant les revenus les plus élevés ( Scheil-Adlung et Kuhl, 2011 ). Ainsi, le sexe est un facteur important dans les disparités de couverture.

• L ’ âge est également une caractéristique des personnes éprouvant des diffi cultés fi nancières, et ce à cause des dépenses de soins de santé qu ’ elles doivent réaliser. En effet, même dans les pays à revenu élevé, tels que les Etats membres de l ’ Organisa-tion de coopération et de développement économiques, environ 70 pour cent des personnes âgées doivent s ’ acquitter de dépenses de santé relativement élevées, dont une majorité de femmes ( Scheil-Adlung et Bonan, 2012 ).

Graphique 6. Pourcentage de la population couverte par des régimes médicaux sociaux ou privés, ou encore par des microassurances-maladie selon le taux de pauvreté et l ’ importance de l ’ économie informelle

96,187

69,2

46,7

11,6

0102030405060708090

100

pauvreté <2% /économie informelle

<15 %

<25% 25-50% 51-80% Taux de pauvreté etéconomie informelle de

81% et plus


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Observations à l ’ échelle nationale: le cas des pays à faible revenu

A l ’ échelle nationale, on observe des éléments spécifi ques relatifs à des problèmes internes des régimes de santé, ainsi qu ’ aux obstacles fi nanciers et sociaux, qui nuisent à la couverture et à l ’ égalité dans l ’ accès aux soins. Nous nous concentrerons ci-dessous sur les pays à faible revenu, en prenant le Bangladesh comme exemple, afi n d ’ expliquer les interactions complexes des facteurs clés qui provoquent des lacunes dans la couverture.

Si les affi liations offi cielles fondées sur la législation sont considérées comme une condition nécessaire pour étendre la couverture et faciliter l ’ accès aux soins, il est important de noter que des taux de couverture plus élevés n ’ entraînent pas forcément une réduction notable des dépenses non remboursées à l ’ échelle natio-nale si les mécanismes de fi nancement présupposent une importante participation de l ’ assuré, des tickets modérateurs ou d ’ autres frais à débourser au moment de bénéfi cier d ’ un service (graphique 7 ). Ainsi, lorsque l ’ on tente de réduire les obs-tacles fi nanciers qui compromettent l ’ égalité dans l ’ accès aux soins de santé, il est indispensable de choisir des mécanismes de fi nancement qui se basent sur la capa-cité des personnes à payer, et ce autant pour les systèmes de santé nationaux que pour les régimes sociaux d ’ assurance-maladie.

Au Bangladesh, dans les zones urbaines et rurales, la pauvreté et le manque d ’ accès aux soins de santé sont étroitement liés, et ce lien est d ’ autant plus fort pour

Graphique 7. Taux de couverture nationaux et dépenses non remboursées, R wanda, 2000-2009

0102030405060708090

100

Couverture de la population% des dépenses non remboursées par rapport aux dépenses totales de santé

2000 2003 2006 2009

Source: Scheil-Adlung ( 2012 ).

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les femmes ayant donné naissance et nécessitant des soins de maternité ( OMS, 2008 ). Dans ce pays, l ’ accès aux soins de santé est extrêmement diffi cile pour les groupes vulnérables à cause des lacunes suivantes:

• L ’ affi liation à un système ou un régime social de protection sanitaire: on estime que le pourcentage de la population ne bénéfi ciant d ’ aucun régime ou système social de protection sanitaire s ’ élève à non moins de 99,6 pour cent ( BIT, 2009 ).

• Disponibilité des services de santé: presque 87 pour cent de la population du Bangladesh n ’ a pas accès aux soins de santé à cause de l ’ absence de personnel médical nécessaire ( BIT, 2009 ).

• L ’ accessibilité fi nancière des services et la protection fi nancière: l ’ accès est carac-térisé par des paiements non remboursés élevés représentant 56 pour cent des dépenses de santé totales ( BIT, 2009 ).

L ’ examen des différences entre les zones urbaines et rurales met en évidence un nombre d ’ observations (tableau 1 ). Les pauvres des villes vivant dans les bidonvilles sont ceux qui souffrent le plus du manque de disponibilité de personnel médical qualifi é et de soins abordables. Si 45 pour cent des naissances bénéfi cient de soins qualifi és dans les zones urbaines et 19 pour cent dans les zones rurales, ce chiffre ne s ’ élève qu ’ à 15 pour cent dans les bidonvilles, c ’ est-à-dire 20 pour cent de moins que dans les zones rurales. Par conséquent, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans pour 1000 naissances vivantes atteint 95 pour cent dans les bidonvilles, alors qu ’ il n ’ est que de 53 pour cent dans les zones urbaines et de 66 pour cent dans les zones rurales. Les conditions de vie sont également à l ’ origine de ces chiffres, notamment les installations d ’ assainissement améliorées. En effet, seulement 9 pour cent des habitants des bidonvilles disposent de cette infrastructure, alors que dans le cas des populations rurales et urbaines ce pourcentage s ’ élève à 54 pour cent. Ces résultats confi rment l ’ affi rmation selon laquelle «le quartier est plus important que les revenus» en matière de soins de santé ( Bilger et Carrieri, 2013 ).

Tableau 1. Indicateurs clés concernant l ’ accès aux soins nécessaires, l ’ assainissement, et résultats sélectionnés en matière de santé pour les populations urbaines, rurales et des bidonvilles au B angladesh, 2009

Indicateur Milieu urbain

Milieu rural

Bidonvilles Bidonvilles pires que le milieu rural

Soins qualifi és au moment de la naissance 45% 19% 15% − 21%

Taux de mortalité pour les enfants de moins de cinq ans (pour 1000 naissances vivantes)

53% 66% 95% 44%

Population disposant d ’ installations d ’ assainissement améliorées

54% 54% 9% − 83%

Source : UNICEF ( 2010 ).

166



On observe également des inégalités dans l ’ accès aux soins de santé selon les différents prestataires de services de santé (tableau 2 ).

• Les habitants des bidonvilles de Dhaka ont recours à la pharmacie comme principale source de soins de santé. Ils y vont, en effet, dans 42,6 pour cent des cas, alors qu ’ ils n ’ ont recours aux autres sources de soins de santé, comme les hôpitaux et les médecins, que dans 22,6 pour cent des cas, notamment parce que l ’ accès à ces derniers comporte des obstacles fi nanciers beaucoup plus importants.

• Les habitants des bidonvilles ne vont dans les hôpitaux et les cliniques publics que dans 13,5 pour cent des cas, alors qu ’ une proportion négligeable, 2,7 pour cent, va dans les hôpitaux privés et 3,9 pour cent consultent un allopathe qualifi é ou un médecin.

• Un pourcentage considérablement plus élevé des populations rurales a recours à ces prestataires, ce qui peut être considéré comme une conséquence positive des efforts politiques antérieurs, qui ciblaient la population rurale.

Les questions d ’ accessibilité fi nancière et de lacunes de la protection fi nancière en matière de soins hospitaliers expliquent dans une large mesure le faible taux de fréquentation de ces institutions par les habitants des bidonvilles. En effet, si les hôpitaux publics sont censés être gratuits, de nombreux habitants de bidonvilles rapportent qu ’ au moment de recevoir des soins ils doivent payer des «pots-de-vin», c ’ est-à-dire des frais de services informels et non offi ciels plus élevés, une pratique commune au Bangladesh ( Banque mondiale, 2007 ). Ainsi, les sommes dont doivent s ’ acquitter ces personnes constituent des obstacles importants pour elles et les empêchent de recourir aux services de soins de santé dont elles ont besoin. Le graphique 8 montre les effets des dépenses non remboursées par groupe de revenus au Bangladesh. Comme on peut s ’ y attendre, les dépenses non remboursées sont

Tableau 2. Dhaka: comparaison du recours aux soins de santé par les habitants des bidonvilles et ceux des milieux ruraux (2008/2009)

Bidonvilles urbains Milieux ruraux

Prestataires visités

Pharmacie 42,6% 30,1%

Hôpitaux et cliniques publics 13,5% 8,9%

Hôpitaux et cliniques privés 2,7%22,6%

16,1%35%

Médecins allopathes qualifi és 3,9% 8,4%

Auxiliaires 2,5% 1,6%

Prestataires de soins de santé traditionnels 1,4% 3,1%

Autres 0% 1,6%

Source: Khan, Grübner et Krämer ( 2012 ).

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167



corrélées négativement aux revenus et réduisent considérablement les revenus des ménages des plus pauvres d ’ un pourcentage pouvant aller jusqu ’ à 10 pour cent des revenus mensuels. Bien que les groupes à revenu plus élevé doivent procéder à plus de dépenses non remboursées dans l ’ absolu, les charges relatives de ces dépenses sont supérieures pour les groupes à revenu plus faible, comme les habitants des bidonvilles. Cependant, au Bangladesh, les personnes les plus concernées par ce problème sont les femmes qui ont besoin de soins de maternité et qui vivent dans les milieux ruraux.

Les études récentes mettent en évidence le fait que les dépenses non remboursées sont nécessaires pour des médicaments indispensables, des analyses de laboratoire, des consultations et le transport ( Rahman et Rob, 2013 ). Etant donné le nombre élevé de pauvres au Bangladesh (environ un tiers de la population vit en deçà du seuil de pauvreté, le taux de pauvreté dans les zones rurales s ’ élève à 36 pour cent et celui des zones urbaines à 28 pour cent ( FIDA, 2012 )), ces dépenses constituent une préoccupation pour une grande partie de la population. La pauvreté rurale est également un des facteurs déclencheurs principaux de la migration vers les zones urbaines et la plupart des migrants de la campagne vers la ville se retrouvent dans

Graphique 8. Dépenses non remboursées par groupe de revenus au B angladesh, 2005

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

BDT par ménage Pourcentage du revenu des ménages

750-99

9

1000-1

249

1250-1

499

1500-1

999

2000-2

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2500-2

999

3000-3

999

4000-4

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5000-5

999

6000-6

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7000-7

999

9000-9

999

10 000

-12 49

9

12 500

-14 99

9

15 000

-17 49

9

17 500

-19 99

9

8000-8

999

Note: BDT = taka bangladais. En 2005, 1 USD = 60,00 BDT environ.

Source: Banque mondiale ( 2010 ).

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les bidonvilles de Dhaka ( UNICEF, 2010 ). Bien qu ’ en termes objectifs la pauvreté rurale dépasse celle des villes, le degré et le caractère multidimensionnel de la pau-vreté sont en moyenne plus importants chez les habitants des zones urbaines. Cette situation est liée au fait que, dans cet environnement, même les services de base, tels que les soins de santé, l ’ eau, l ’ éducation et l ’ assainissement, sont absents.

Par ailleurs, des sous-groupes des habitants des bidonvilles sont particulièrement touchés par l ’ inégalité dans l ’ accès aux soins de santé. En effet, les femmes et les fi lles sont celles qui ont le moins accès aux services de soins de santé, d ’ abord et avant tout parce qu ’ elles sont plus vulnérables à la pauvreté que les hommes pour des raisons de revenus, d ’ emploi et d ’ inégalité dans l ’ éducation. Ainsi, des 43,3 cent environ des Bangladais vivant sous le seuil de la pauvreté de 1,25 dollar de parité du pouvoir d ’ achat (PPA) selon l ’ Indice de développement humain (IDH) du Pro-gramme des Nations Unies pour le développement (PNUD) 2 , quelque 70 pour cent sont des femmes. Les femmes gagnent en moyenne 50 pour cent de moins que les hommes, ont plus souvent un emploi temporaire et sont moins bien éduquées. Par conséquent, les paiements élevés au moment de bénéfi cier des services sont moins abordables pour elles ( Andaleeb et Millet, 2010 ). De plus, la qualité des services est également une question importante en matière d ’ inégalité dans l ’ accès pour les femmes, étant donné l ’ absence d ’ intimité et le fait que la plupart des médecins bangladais sont des hommes ( Chowdhury et al ., 2011 ).

Pour les catégories les plus pauvres de la population, les possibilités d ’ emploi (là où elles existent) ont tendance à se présenter dans l ’ économie informelle et sont caractérisées par des conditions de travail dangereuses et insalubres ( UNICEF, 2010 ). Les conducteurs de pousse-pousse constituent un exemple de groupe pro-fessionnel des pauvres des villes employé par le secteur informel. Or, nombreux des problèmes de santé des conducteurs de pousse-pousse sont attribuables aux risques professionnels que comporte leur travail. Pour ces travailleurs, les problèmes de santé sont considérés comme «le facteur le plus important dans la mobilité descen-dante» étant donné l ’ absence de toute protection sanitaire et fi nancière. En effet, les dépenses de santé et les pertes fi nancières dépassent généralement les revenus mensuels moyens du ménage ( Begum et Sen, 2005 ). Ainsi, les dépenses médicales élevées combinées aux lacunes dans la protection médicale sociale et la perte de revenus non indemnisée aggravent fortement la pauvreté et rendent fréquemment cette dernière chronique ( Pryer, Rogers et Rahman, 2005 ).

Les systèmes de protection sociale qui pourraient aider les Bangladais pauvres sont très limités en termes de couverture et de prestations. Le gouvernement consacre environ 1,8 pour cent du produit intérieur brut (PIB) à des programmes

2. La population totale étant de 152 409 millions, ce pourcentage équivaut à presque 66 millions de personnes au Bangladesh. Voir < http://hdrstats.undp.org/fr/indicateurs/38906.html > et < http://hdrstats.undp.org/fr/indicateurs/306.html > .

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du type vivres contre travail, transferts monétaires et alimentation ( Economist , 2012 ). Pour les personnes dont les revenus sont légèrement plus élevés que ceux des plus pauvres, la Banque Grameen offre des pensions et des assurances fondées sur la microfi nance (santé et vie). Dans ce cas aussi, on observe des différences notables entre les zones rurales, urbaines et la grande région métropolitaine com-prenant les bidonvilles (graphique 9 ). En effet, si 40 pour cent des personnes des deux quintiles de revenus les plus bas vivant dans les zones métropolitaines sont inscrites aux régimes de microfi nance, les chiffres pour les mêmes quintiles de revenus dans les zones rurales et urbaines s ’ élèvent à quelque 60 pour cent.

Typologie des causes profondes des lacunes dans la couverture et l ’ accès aux soins de santé

A l ’ échelle mondiale et nationale, il est possible d ’ observer des problèmes clés, que ce soit au sein même du système de santé que dans la société en général, qui entraî-nent des lacunes dans la couverture et des inégalités dans l ’ accès aux soins de santé nécessaires.

Les causes profondes qui sont souvent décelées au sein des systèmes de santé consistent en une structure ineffi ciente et ineffi cace des régimes sociaux de

Graphique 9. Inscription à des régimes de microcrédit par quintile de revenus au B angladesh, 2005

4045505560657075808590

Inférieur 40% Moyen 20% Supérieur 40%

Pour

cent

age

de la

pop

ulat

ion

insc

rit

Groupes de revenus

Rural Urbain Région métropolitaine

Source: Basé sur Khan et al . ( 2006 ).

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couverture médicale, qui érige des obstacles en termes d ’ accessibilité. Comme nous pouvons le voir dans l ’ exemple du Bangladesh, il s ’ agit principalement de pro-blèmes d ’ affi liation, d ’ accessibilité et de protection fi nancière, ainsi que de dispo-nibilité de services de qualité ( Scheil-Adlung et Bonnet, 2011 ). Plusieurs facteurs contribuent à l ’ érection de ces obstacles, soit les mécanismes de fi nancement de la santé spécifi ques et des caractéristiques des systèmes, tels que:

• la nécessité d ’ être offi ciellement affi lié ou inscrit au moment de solliciter des soins médicaux gratuits ou d ’ être couvert par un régime d ’ assurance, alors que les personnes travaillant pour le secteur informel et les migrants le sont rarement; la couverture est souvent fragmentée lorsque les différents mécanismes de fi nance-ment de la santé, comme la microassurance, l ’ assurance sociale, l ’ assurance privée et les systèmes nationaux de santé, ne sont pas bien coordonnés à l ’ échelle nationale;

• la participation de l ’ assuré et d ’ autres sommes qui doivent être déboursées par les patients au moment de recevoir des soins;

• les paiements par anticipation, tels que les primes ou les cotisations, qui dépas-sent les capacités fi nancières des ménages ou des personnes;

• l ’ absence de personnel de santé ou les lacunes qui y sont liées, par exemple dans les bidonvilles, les milieux ruraux et d ’ autres zones caractérisées par une infrastruc-ture défaillante;

• les coûts d ’ opportunité, comme les coûts de transport pour atteindre les instal-lations des soins de santé.

Les causes profondes des brèches dans la couverture qui sont extérieures au système de santé sont principalement liées aux éléments suivants:

• le marché du travail et, plus spécifi quement, le bas niveau des revenus, le chômage, le statut de travailleur autonome ou l ’ emploi au sein du secteur informel;

• les brèches dans la couverture sociale qui n ’ est pas liée à la santé, ainsi que l ’ absence de couverture par des régimes d ’ aide au revenu ou son inadéquation;

• stratifi cation, exclusion et discrimination fondées, par exemple, sur le sexe, l ’ âge, l ’ appartenance à un groupe minoritaire, l ’ ethnie ou l ’ éducation.

Les brèches et les lacunes observées nuisent principalement à la population qui souffre le plus de mauvaise santé et de vulnérabilité économique et sociale. De plus, les liens étroits qui existent entre les secteurs social, économique et de la santé – comme le lien entre l ’ emploi, le niveau de revenu et l ’ accès aux systèmes de santé – entraînent fréquemment des processus qui creusent des brèches dans la couver-ture et des inégalités dans l ’ accès aux soins de santé. Les niveaux de discrimination sociale, qu ’ elle soit liée au sexe, à l ’ âge ou à l ’ ethnie, ainsi que d ’ autres facteurs d ’ exclusion et de pauvreté, se répercutent sous la forme d ’ inégalités dans l ’ accès aux soins et celles-ci provoquent parfois une baisse de la productivité, des problèmes d ’ employabilité et leurs effets connexes sur les revenus.

171



Révision des approches politiques visant la couverture médicale universelle: intégrer les objectifs aux politiques

de socles de protection sociale

Etant donné le lien étroit qui existe entre les causes profondes des brèches dans la couverture à la fois à l ’ échelle systémique et individuelle, il est important de mettre en place des politiques qui agissent, au sein des secteurs adéquats, sur ces deux dimensions. Pour ce faire, il faut aller au-delà des politiques traditionnelles qui visent à augmenter l ’ effi cacité de chacun des régimes et des systèmes, ou à améliorer les résultats du secteur sanitaire par le biais de mesures minimalistes de protection. En effet, l ’ ignorance de ce lien étroit qui unit les secteurs social, économique et sanitaire, ainsi que de la dynamique qui existe entre eux est une des raisons prin-cipales pour laquelle la progression vers les OMD est si lente dans de nombreux pays à faible revenu.

Ainsi, il serait possible d ’ obtenir des avancées rapides et durables vers une cou-verture médicale universelle si les politiques portaient davantage sur la vulnérabilité globale et la satisfaction des besoins essentiels. Il s ’ agirait donc de se concentrer simultanément sur les problèmes liés au secteur de la santé et aux contextes socio-économiques des personnes vulnérables qui entraînent l ’ exclusion et les inégalités. Le lien étroit serait ainsi rompu entre pauvreté et problèmes de couverture et d ’ accès aux soins de santé. Par conséquent, les interventions politiques qui visent l ’ atteinte d ’ une couverture sociale sanitaire universelle devraient être fondées sur un cadre qui tient compte des brèches dans la couverture et dans l ’ accès aux soins de santé au sein de ces contextes plus vastes et devraient principalement porter sur:

• L ’ égalité dans la couverture et l ’ accès aux soins au sein des régimes et des sys-tèmes sociaux de protection médicale: des systèmes sociaux de protection sanitaire effi caces devraient établir la base d ’ un accès égal aux services de santé et réduire les effets négatifs d ’ une mauvaise santé sur les revenus. Pour atteindre cet objectif il faut une méthode fondée sur les droits qui comprend une mise en commun par toute la population des risques permettant de combler les vides juridiques en matière de couverture, et des approches de fi nancement équitables basées sur la capacité fi nancière et la protection fi nancière contre le paiement de montants élevés pour combler les lacunes en matière d ’ accès et d ’ utilisation.

• S ’ attaquer aux causes profondes qui sont extérieures aux régimes et aux sys-tèmes sociaux de protection sanitaire: surtout dans les secteurs économique et social, il faut améliorer l ’ adéquation des politiques d ’ aide au revenu afi n de garantir au moins une sécurité de base des revenus à ceux qui en ont besoin, comme les travailleurs pauvres, les familles ayant des enfants, les chômeurs, les personnes âgées et d ’ autres groupes vulnérables. Les transferts de revenus effectués en faveur des pauvres, des malades, des handicapés, des familles nombreuses, des chômeurs et des personnes âgées promeuvent l ’ inclusion sociale et compensent les revenus

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faibles ou inexistants afi n d ’ améliorer, entre autres, le logement, l ’ alimentation, l ’ éducation ainsi que les atouts des personnes, de façon à ce que celles-ci puissent générer des revenus.

Cependant, les régimes et les systèmes de protection sociale ne peuvent pas à eux seuls corriger les facteurs économiques et sociétaux que l ’ on peut considérer comme les causes profondes des lacunes en matière de couverture. En effet, la lutte contre la discrimination et l ’ exclusion ancrées dans les comportements et les valeurs doit compter sur des politiques générales et des stratégies de développement qui portent principalement sur l ’ égalité, le changement social et la réduction des pri-vations. Le recours à ce type de stratégies politiques vise à soutenir les groupes défavorisés et les personnes ayant des besoins spécifi ques. Par ailleurs, des politiques économiques et relatives au marché du travail doivent être intégrées simultané-ment, de manière à faciliter, entre autres, l ’ emploi des femmes, des personnes exclues et de celles n ’ ayant pas de travail de façon générale. Elles devraient égale-ment favoriser la transition de l ’ emploi informel à l ’ emploi formel afi n de créer davantage de possibilités pour les personnes discriminées ou vulnérables de générer des revenus. Une cohérence et une coordination des politiques des secteurs écono-mique, social et de la santé stimuleront aussi la croissance économique et devraient être considérées comme des conditions au progrès durable.

La méthode du socle de protection sociale, telle que défi nie par la recomman-dation (n o 202) sur les socles de protection sociale, 2012, de l ’ OIT, vise à s ’ attaquer aux différentes dimensions de la pauvreté et de la vulnérabilité grâce à une approche fondée sur les droits. Les principales politiques de socle de protection sociale consis-tent à investir dans le capital humain par le biais des prestations en nature, notam-ment pour les soins de santé, et des prestations en espèces, qui sont toutes défi nies comme des garanties élémentaires de sécurité sociale (graphique 10 ).

La recommandation n o 202 aide les pays à établir des socles de protection com-prenant des garanties élémentaires de sécurité sociale qui permettent de s ’ assurer, au minimum, que pendant le cycle de vie toutes les personnes dans le besoin ont accès aux soins de santé essentiels et à la sécurité élémentaire des revenus, qui, lorsqu ’ ils sont combinés, garantissent un accès aux biens et aux services défi nis comme nécessaires à l ’ échelle nationale. La recommandation demande aux pays de combiner des mesures préventives, promotionnelles et actives; d ’ offrir des presta-tions et des services sociaux; de promouvoir grâce à un ensemble adéquat de poli-tiques une activité économique productive et l ’ emploi formel; et d ’ assurer la coordination avec toutes les autres politiques pertinentes.

Le tableau 3 est un aperçu des politiques de socles de protection sociale qui favorisent un progrès durable dans le sens de la couverture sanitaire universelle. Compte tenu du fait qu ’ il porte autant sur l ’ accès aux soins de santé que sur l ’ aide au revenu, le socle de protection sociale a des chances de rompre le lien entre la mauvaise santé et la pauvreté. De plus, en se concentrant sur les besoins essentiels

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et les services, il tente de lutter contre les causes structurelles de la pauvreté, comme l ’ accès à l ’ eau, l ’ assainissement, le logement et l ’ éducation des populations défavo-risées, dont les habitants des bidonvilles. Cet élément est important, notamment dans les cas où les politiques antérieures ont ignoré les besoins de certaines com-munautés, comme celles qui vivent dans les bidonvilles et les régions rurales, une négligence qui a entraîné une présence insuffi sante des services publics élémentaires dans nombre de ces zones. Finalement, en faisant de la cohérence et de la coordi-nation des politiques un de ses points principaux, notamment le soutien de la transition de l ’ emploi informel à l ’ emploi formel, le socle de protection sociale facilite la génération de revenus.

De cette façon, les politiques de protection sociale seront des garanties de «pres-tations sanitaires élémentaires», dont les soins préventifs et de maternité, qui devraient être «universelles» et de qualité.

• Les prestations sanitaires élémentaires ne sont pas considérées comme des pres-tations minimales, mais devraient être défi nies à l ’ échelle nationale afi n de satisfaire au moins les besoins médicaux vitaux et d ’ offrir une protection fi nancière contre l ’ appauvrissement et la perte de revenus découlant d ’ une mauvaise santé, et ce sur la base des objectifs nationaux et internationaux en termes de santé. L ’ évolution

Graphique 10. Garanties élémentaires de sécurité sociale des socles nationaux de protection sociale

Accès universel aux soins de santéessentiels, y compris les soins de

maternité, qui répondent aux critèressuivants:

● disponibilité fondée sur l’existencede personnel de santé, d′infrastructures,notamment dans les milieux urbains etruraux, et de médicaments● accessibilité grâce à l′absenced′obstacles, qu′ils soient financiers ouautres● acceptabilité en termes d′attentes● niveau adéquat de qualité

Sécurité élémentaire desrevenus/transferts sociaux en nature

ou en espèces● sécurité élémentaire de revenu pourles enfants, se situant au moins à un niveau minimal défini à l’échelle nationale, assurant l’accès à l’alimentation,à l’éducation, aux soins et à tous les autres biens et servicesnécessaires● sécurité élémentaire de revenu, sesituant au moins à un niveau minimal défini à l’échelle nationale, pour lespersonnes d’âge actif qui sont dansl’incapacité de gagner un revenusuffisant, en particulier dans les cas demaladie, de chômage, de matemité et d’invalidité● sécurité élémentaire de revenu pour les personnes âgées, se situant au moinsà un niveau minimal défini à l’échelle nationale

Source: Auteur, basé sur la recommandation (n o 202) sur les socles de protection sociale, 2012, de l ’ OIT.

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Tableau 3. Avancer vers la couverture médicale universelle grâce aux politiques de socles de protection sociale

Objectifs Atteindre une couverture universelle qui garantit l ’ accès à un ensemble de biens et de services défi nis à l ’ échelle nationale comme étant des soins de santé essentiels, y compris les soins préventifs et de maternité

Respecter les critères de disponibilité, d ’ accessibilité, d ’ acceptabilité et de qualité

Viser à assurer la gamme et le niveau des prestations prévus dans la convention de l ’ OIT n o 102

Parvenir à une cohérence politique

Principes politiques Universalité (accès à des services de qualité pour tous ceux qui en ont besoin)

Inclusion sociale

Non-discrimination

Prise en compte des besoins élémentaires et spécifi ques

Participation

Principales composantes des prestations sanitaires élémentaires

Prestations en nature, dont les soins curatifs, préventifs et de maternité

Niveau adéquat de la qualité des services de santé (patient interne et externe) et des médicaments

En espèces Protection fi nancière (par exemple les coûts de transport, le remplacement du revenu ou l ’ aide au revenu lorsque nécessaire) et réduction, voire élimination, de l ’ appauvrissement entraîné par les dépenses de santé

Financement Solidarité en matière de fi nancement

Minimiser les dépenses de santé dans le secteur privé dont les risques ne sont pas partagés, par exemple à cause de la participation exigée de l ’ assuré, d ’ un ensemble de prestations soumises à des conditions préalables, la mauvaise qualité

Diversité des mécanismes de fi nancement et d ’ offre dont des systèmes fondés sur les impôts, les cotisations et les primes

Politiques complémentaires

Analyser les brèches dans la couverture en matière de sécurité sociale dans les prestations et les services afi n de réduire la pauvreté

Assurer une marge de manœuvre budgétaire, ainsi qu ’ une viabilité fi nancière et économique

Cohérence avec les politiques sociales, économiques et de l ’ emploi, comme celle de la promotion de l ’ emploi formel

Renforcement des capacités et surveillance du système de sécurité sociale

Source: Auteur, basé sur la recommandation (n o 202). sur les socles de protection sociale, 2012, de l ’ OIT.

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progressive des prestations sanitaires élémentaires vers des ensembles de prestations plus complets est recommandée.

• La notion d ’ universalité fait référence à toutes les personnes vivant dans un pays, indépendamment de leurs revenus, du milieu dans lequel elles vivent et de quelque autre critère spécifi que.

La protection fi nancière contre la perte de revenus, les diffi cultés fi nancières graves et l ’ appauvrissement découlant d ’ une mauvaise santé y est également com-prise. De façon générale, le partage de la charge fi nancière de toute la protection sociale offerte et, par conséquent, une vaste mise en commun des risques devraient être un objectif à atteindre. Les méthodes de fi nancement peuvent aller du fi nan-cement par l ’ impôt des systèmes nationaux de santé à l ’ assurance-maladie privée fi nancée par les primes, y compris les microassurances-maladie, en passant par les assurances-maladie publiques ou sociales fondées sur les cotisations. Etant donné que l ’ on vise à éviter les graves diffi cultés, la protection fi nancière doit être fondée sur la capacité fi nancière des personnes ou des ménages. Il s ’ agit dans ce cas des paiements par anticipation sous forme d ’ impôts, des cotisations et des primes, mais également des dépenses non remboursées. Toutefois, il faut également tenir compte de considérations supplémentaires à l ’ échelle nationale, telles que l ’ existence d ’ une marge de manœuvre fi scale, l ’ établissement de priorités en vue de réduire la pau-vreté et de créer des emplois, ainsi que de l ’ élaboration de politiques de marché du travail qui portent principalement sur l ’ inclusion des plus vulnérables.

Il existe d ’ autres éléments qui doivent être pris en compte au moment de créer des systèmes de protection sanitaire, tels que les partenariats public-privé, le paie-ment des prestataires et les accords institutionnels, qui ne sont pas défi nis dans les socles de protection sociale dans la mesure où ils dépendent surtout du contexte national. Néanmoins, selon la recommandation, l ’ effi cacité et l ’ effi cience de l ’ ad-ministration et de la gestion doivent être assurées et régulièrement examinées.

Les principes politiques plus larges qui doivent être appliqués comprennent l ’ universalité, l ’ inclusion sociale, la non-discrimination, la satisfaction des besoins élémentaires, la grande qualité du service public offert et le respect des droits et de la dignité des personnes couvertes. Ces principes constituent le fondement de la lutte contre la vulnérabilité en général et les processus d ’ exclusion en particulier basés sur des normes et des pratiques (comme les comportements discriminatoires qui excluent les femmes du marché du travail), et aident à renforcer fi nancièrement les personnes qui en ont besoin. Pour appliquer certains de ces principes, il faut établir des priorités à l ’ échelle nationale afi n de trouver un équilibre dans les com-promis à faire:

• Universalité et égalité: dans quelle mesure devrait-on modifi er la notion d ’ uni-versalité pour pouvoir satisfaire les besoins individuels? Doit-on accorder la priorité aux plus pauvres, par exemple? Les personnes ayant des revenus élevés doivent-elles, par exemple, payer des primes et des cotisations plus élevées?

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• Universalité, égalité et caractère élémentaire des prestations: devrait-on offrir les mêmes services à tous ou les besoins spécifi ques (par exemple des plus vulné-rables, des femmes et des personnes âgées) doivent-ils être satisfaits par des ensembles de prestations spécifi ques?

• Les niveaux d ’ universalité, d ’ égalité et de qualité: défi nir les niveaux (dans le domaine médical ou non) qui sont considérés comme acceptables dans un contexte de contraintes budgétaires.

• Universalité, égalité et portée de la protection fi nancière: il faut défi nir les dépenses non remboursées entraînées, par exemple, par les traitements, les médi-caments, les coûts de transport, etc.

Les politiques connexes doivent être élaborées dans le cadre d ’ un processus participatif d ’ établissement de politiques et de prise de décisions, fondé sur un vaste dialogue national et social afi n de garantir l ’ inclusion et la durabilité du progrès. Les partenaires dans ces dialogues doivent représenter la société dans son ensemble et comprendre des ministères, des employeurs, des syndicats, des prestataires de services de santé, des assurances-maladie sociales si elles existent, la société civile et des patients.

Si l ’ on veut s ’ assurer que les politiques de socles de protection sociale aboutis-sent, il est indispensable de parvenir à une cohérence politique dans les secteurs économique, social et de la santé, surtout pour les régimes et les systèmes de pro-tection sociale qui visent à réduire la pauvreté par l ’ aide au revenu, comme les retraites, les prestations chômage et les allocations familiales. La cohérence poli-tique est nécessaire pour soutenir les efforts déployés pour éliminer les principales causes de la vulnérabilité et des brèches dans la couverture, telles que les lacunes dans l ’ affi liation, le niveau de revenus, le marché de l ’ emploi, et la stratifi cation sociale relative, par exemple, à l ’ âge et au sexe. Il est possible de parvenir à la cohé-rence des politiques grâce aux éléments suivants:

• intégrer les objectifs des politiques et les relier entre eux, et ce dans tous les secteurs pertinents, notamment en ce qui a trait aux politiques de couverture médicale universelle, de réduction de la pauvreté, de l ’ emploi et du marché du travail;

• favoriser la coopération entre les secteurs, par exemple au moment de mettre en œuvre les politiques;

• mettre en commun de façon effi cace les ressources; • mettre en place des approches administratives et institutionnelles intégratives

qui coordonnent, par exemple, les accords juridiques, ainsi que les organisations qui fournissent la protection sanitaire sociale et l ’ aide au revenu;

• évaluer et surveiller conjointement les projets dans tous les secteurs et fournir des commentaires sur les résultats des politiques, des régimes et des systèmes;

• prendre des décisions conjointement dans tous les secteurs sur l ’ engagement effectif des partenaires sociaux et des parties prenantes.

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Quelles étapes devraient suivre les pays à faible revenu pour garantir la réussite des politiques de socles de

protection sociale?

Dans le cadre des approches des socles de protection sociale, on compte deux conditions préalables au progrès dans le sens des soins de santé universels:

• l ’ élaboration et la mise en œuvre d ’ un cadre intégré de politiques de protection sociale fondé sur les droits, qui comprend la protection sanitaire et l ’ aide au revenu;

• la garantie d ’ une cohérence politique entre les secteurs. La première étape pour élaborer un cadre de politiques intégré consiste à ana-

lyser les brèches et les lacunes dans la couverture, les prestations et les services dans les systèmes de protection sociale existants, notamment en ce qui a trait aux plus vulnérables. Cette analyse doit surtout être réalisée pour les régimes de protection sanitaire. Il s ’ agit d ’ évaluer l ’ environnement socio-économique et la vulnérabilité de la population, les résultats du régime de protection sociale présent et ceux des systèmes d ’ aide au revenu existants, par exemple l ’ aide sociale et l ’ aide fournie aux personnes âgées. De plus, il faut mesurer les vulnérabilités spécifi ques liées, par exemple, au sexe et au lieu de résidence (en particulier pour les habitants des bidon-villes dans les mégapoles en croissance rapide).

Il faut également évaluer les fonds dont on dispose et la possibilité de ménager davantage de marge de manœuvre fi scale en élaborant un budget de protection sociale et en proposant des possibilités pour maximiser la marge de manœuvre fi scale. Les approches les plus utiles sont celles qui analysent les effets positifs d ’ une plus grande cohérence au sein des politiques de protection sociale et au-delà. Il faut également inclure celles qui favorisent les investissements dans le capital humain, ainsi que celles qui soutiennent l ’ emploi dans le secteur formel et la croissance économique.

A partir de cette information, il sera possible de fi xer des objectifs et d ’ élaborer les politiques possibles pour combler les brèches et réduire les lacunes du système de façon durable. Dans le domaine de la protection sanitaire, il est important de satisfaire les besoins de la population dans son ensemble en garantissant par la loi et de manière effi cace un accès pour le moins aux soins sanitaires élémentaires. Parmi les objectifs à fi xer et les critères qui doivent être considérés, on compte:

• l ’ universalité de la couverture en matière de soins; • l ’ accès à un ensemble de biens et de services défi nis à l ’ échelle nationale comme

étant des soins de santé essentiels, y compris les soins préventifs et de maternité; • le respect des critères de disponibilité, d ’ accessibilité, d ’ acceptabilité et de

qualité; • l ’ atteinte de plus hauts niveaux de protection défi nis dans la convention (n o 102)

concernant la sécurité sociale (norme minimum), 1952, et la convention (n o 130) concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie, 1969, de l ’ OIT.

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Ces objectifs et critères devraient être fi xés par le biais de processus nationaux de prise de décisions et se traduire par des éléments concrets de soins de santé. Une liste des éléments de soins de santé essentiels à considérer (dont les soins curatifs), tels que les soins prodigués par les généralistes et l ’ hospitalisation (tableau 4 ), est fournie dans plusieurs conventions et recommandations de l ’ OIT (convention (n o 102) concernant la sécurité sociale (norme minimum), 1952; recommandation (n o 69) sur les soins médicaux, 1944; et convention (n o 130) concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie, 1969). Dans les conventions et les recommandations de l ’ OIT sur la sécurité sociale et les soins de santé, ceux-ci peuvent être répertoriés en: soins curatifs; soins préventifs; soins de maternité; fourniture de produits phar-maceutiques nécessaires sur ordonnance; réadaptation médicale y compris la four-niture, l ’ entretien et le remplacement des appareils de prothèse ou d ’ orthopédie, selon ce qui est prescrit; aide médicale, comme les lunettes de vue; services pour convalescents; indemnisation de maladie en espèces. On fait également référence aux soins des praticiens de médecine générale; les soins de spécialistes prodigués dans des hôpitaux à des personnes hospitalisées ou non hospitalisées; l ’ hospitalisa-tion, lorsqu ’ elle est nécessaire; les soins dentaires, selon ce qui est prescrit.

L ’ accessibilité à ce type de prestations doit être garantie sans provoquer de dif-fi cultés fi nancières graves, comme celles qu ’ entraînent les dépenses de santé colos-sales, offerte par un personnel de santé assez nombreux et dans le cadre de l ’ infrastructure nécessaire. Ainsi, la réduction de la pauvreté et la sécurité des revenus sont au cœur de l ’ action politique quand il s ’ agit de créer un accès égal aux soins de santé. De plus, la cohérence politique au sein des secteurs social et de la santé peut être assurée, par exemple, grâce à:

Tableau 4. Liste des éléments de soins de santé mentionnés dans les conventions et les recommandations de l ’ OIT sur la sécurité sociale et les soins médicaux

Les soins curatifs , dont: Les soins de praticiens de médecine générale Les soins de spécialistes prodigués dans des hôpitaux à des personnes hospitalisées ou non hospitalisées L ’ hospitalisation, lorsqu ’ elle est nécessaire Les soins dentaires, selon ce qui est prescrit

Les soins préventifs

Les soins de maternité

Fourniture des produits pharmaceutiques nécessaires sur ordonnance

La réadaptation médicale , y compris: La fourniture, l ’ entretien et le remplacement des appareils de prothèse ou d ’ orthopédie selon ce qui est prescrit

L ’ aide médicale telle que les lunettes de vue

Les services pour convalescents

Les prestations de maladie en espèces

Source: Auteur.

179



• une vaste coopération sur les cadres de politiques qui visent à atteindre des objectifs communs, tels que la couverture universelle dans toutes les branches de la sécurité sociale;

• une coopération institutionnelle entre les autorités sanitaires et les institutions qui offrent l ’ aide au revenu, en garantissant:

- des programmes de soutien en matière de santé et de revenu coordonnés, comme les transferts monétaires conditionnels;

- la connaissance des droits à l ’ aide au revenu et aux prestations de santé; • la promotion des éléments relatifs à l ’ égalité des politiques en matière de santé,

de marché du travail, de logement et d ’ éducation. De plus, les politiques sociale, de santé et du marché du travail qui favorisent la

croissance de l ’ activité économique productive et l ’ emploi formel devraient être alignées sur les politiques d ’ alphabétisation, d ’ éducation, de formation profession-nelle et celles relatives à la sécurité au travail, et accorder une attention particulière à l ’ égalité et à la vulnérabilité. La cohérence politique dans ce contexte impliquerait, par exemple, des objectifs communs et des approches inclusives concernant la réduction de la pauvreté et la création d ’ emplois par le biais de politiques sociales, économiques et de marché du travail.

Pour mettre en œuvre les politiques relatives aux socles de protection sociale, il faut renforcer les capacités institutionnelles et effectuer un suivi des progrès. En effet, de bonnes capacités institutionnelles sont une condition préalable à la bonne gouvernance, à l ’ effi cacité et à l ’ effi cience et doivent être complétées par l ’ analyse des résultats du suivi des progrès. Les méthodes de surveillance spécifi ques pour évaluer les brèches et les lacunes dans l ’ accès réel aux soins de santé devront tenir compte des niveaux de pauvreté et de la taille de l ’ économie informelle ( Scheil-Adlung et Bonnet, 2011 ). Finalement, il faudra organiser régulièrement des consul-tations nationales et des discussions tripartites sur ces résultats.

Conclusion

Les inégalités dans l ’ accès aux soins de santé, qui découlent de problèmes intérieurs ou extérieurs au système de santé, entraînent des brèches dans les soins en termes d ’ affi liation, de capacité fi nancière, de disponibilité et de protection fi nancière. Les facteurs déterminants provoquant une inégalité dans l ’ accès aux soins de santé sont la pauvreté, l ’ emploi, le niveau des revenus, l ’ absence d ’ accès à la sécurité sociale et aux services élémentaires, ainsi que les inégalités structurelles sociétales qui susci-tent l ’ exclusion et l ’ impuissance. Les personnes vulnérables qui vivent dans les régions fréquemment mal desservies par les services publics et privés, telles que les milieux ruraux et urbains (bidonvilles), sont celles qui sont particulièrement privées de cet accès.

180



Afi n de progresser de manière durable en termes d ’ extension de la couverture et d ’ accès aux soins de santé nécessaires, il est essentiel de revoir les politiques visant la couverture médicale universelle. Conformément à la recommandation (n o 202) sur les socles de protection sociale, 2012, de l ’ OIT, il est nécessaire de se concentrer simultanément sur l ’ extension de l ’ accès aux soins de santé pour les personnes qui en ont besoin et sur l ’ aide au revenu pour tenter de résoudre le problème de la vulnérabilité multidimensionnelle dans les villes et les campagnes. La fourniture à la fois de prestations en nature, notamment les prestations universelles de soins de santé, et de prestations en espèces est essentielle pour rompre le lien entre mauvaise santé et pauvreté, et pour s ’ attaquer aux causes structurelles de cette dernière.

Ainsi, il faut se concentrer sur l ’ accès réel à des services de qualité dans le secteur de la santé, et les politiques sur les prestations en espèces doivent s ’ assurer princi-palement de fournir de l ’ aide au revenu à toutes les personnes dans le besoin. Ce double objectif doit être poursuivi tout en tenant compte des limites de certaines personnes à générer des revenus par le travail ou leur incapacité à le faire, et en mettant en œuvre des politiques cohérentes dans les secteurs social, économique et sanitaire qui ont pour priorité la réduction de la pauvreté; une cohérence qui doit être assurée autant au sein de chacun de ces secteurs qu ’ entre eux.

Au cours de l ’ élaboration et de la mise en œuvre des socles nationaux de pro-tection sociale, qui doivent s ’ attaquer aux causes profondes des inégalités dans l ’ accès aux soins de santé, les problèmes à résoudre sont les suivants:

• l ’ élaboration d ’ une législation inclusive pour combler les brèches dans la cou-verture en matière de protection sociale (de soins de santé) qui tienne compte du sexe, de l ’ âge et de l ’ emploi;

• s ’ assurer de la mise en œuvre complète de la législation connexe, par exemple concernant les lacunes dans l ’ infrastructure et le personnel sanitaires, qui peuvent avoir plusieurs causes possibles, notamment l ’ insuffi sance de fonds, ainsi que la gouvernance et l ’ administration ineffi caces des systèmes de sécurité sociale;

• abattre les obstacles, qu ’ ils soient fi nanciers ou autres, érigés dans les régimes de santé et de protection sociale en général, afi n d ’ assurer l ’ accès aux soins de santé et à l ’ aide au revenu;

• se concentrer sur des prestations sanitaires élémentaires abordables et ajuster la portée des prestations de santé et autres lorsqu ’ elles sont inadéquates;

• éliminer les limites et l ’ incapacité à la génération de fonds par le travail qui provoquent des revenus faibles – ou l ’ absence de revenus – et la pauvreté;

• augmenter la possibilité des personnes discriminées et vulnérables de générer des revenus en éliminant les obstacles relatifs à l ’ emploi et en facilitant le passage du marché du travail informel au marché du travail formel.

Parmi les résultats positifs engendrés par ces politiques, on compte l ’ améliora-tion des résultats des régimes de protection sanitaire et de l ’ accès universel, l ’ aug-mentation des revenus, la baisse des niveaux de pauvreté, ainsi que le renforcement

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de la cohésion des politiques sociale, économique et du marché du travail, de façon à ce qu ’ elles se renforcent les unes les autres et qu ’ elles permettent une avancée en matière de soins de santé universels et de développement socio-économique.

La négligence des liens entre les secteurs politiques et de la dynamique qui existe entre eux est une des raisons clés pour laquelle les OMD en matière de santé ne seront pas atteints. Ainsi, le Programme de développement pour l ’ après-2015 devrait comprendre des approches de socles de protection sociale qui tiennent compte de ces éléments et qui sont conçues de façon à aborder les problèmes sui-vants: a) la durabilité des progrès en réduisant les causes structurelles de la vulné-rabilité; b) la cohérence politique à l ’ échelle nationale dans tous les secteurs et pour tout le cycle de vie; et c) un processus d ’ établissement de politiques et de prises de décisions participatif fondé sur le dialogue national et social.

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