résumé des recommandations ats/ers 2013

KINE 267 No. of Pages 7

Kinesither Rev aaaa;vv(nnn):x–y PratiqueRecommandations professionnelles

Résumé des recommandations ATS/ERS 2013

Summary of the 2013-ATS/ERS recommendations

Clément MédrinalGuillaume Prieur

Service de réanimation médico-chirurgicale, hôpital Jacques-Monod,avenue Pierre-Mendes-France, 76290 Montivilliers, France

Mots clésBPCOComportementExacerbationRéhabilitation respiratoireRésultats

KeywordsCOPDBehaviorExacerbationPulmonary rehabilitationOutcomes

1Spruit MA, et al. An officialAmerican Thoracic Society/European Respiratory Societystatement: key concepts and

RÉSUMÉUn groupe de travail de l'American Thoracic Society (ATS) et de l'European Respiratory Society(ERS) a réuni 46 experts, regroupant toutes professions intervenant dans un programme deréhabilitation respiratoire. Ce groupe a mis à jour les recommandations de 2006. Ce texte vientd'être publié dans l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine1. Les auteurs enfont une synthèse. L'évolution de la science et son application de la réadaptation pulmonairedepuis 2006 renforce l'efficacité de cette approche dans les maladies respiratoires chroniques.Niveau de preuve. – Non adapté.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARYA working group of the American Thoracic Society (ATS) and European Respiratory Society(ERS) gathered 46 experts, bringing together all professionals involved in a pulmonary reha-bilitation program. This group has updated the 2006 recommendations. This text has beenpublished in theAmerican Journal of Respiratory and Critical CareMedicine. The authorsmake asynthesis. The considerable growth in the science and application of pulmonary rehabilitationsince 2006 adds further support for its efficacy in a wide range of individuals with chronicrespiratory disease.Level of evidence. – Not applicable.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

adoptant une nouvelle hygiène de vie permet advances in pulmonary
rehabilitation. Am J RespirCritCare Med 2013;188(8):e13–64à télécharger sur http://www.thoracic.org/statements/resources/copd/PRExecutive_Summary2013.pdf.
Auteur correspondant :C. Médrinal,Service de réanimationmédico-chirurgicale, hôpitalJacques-Monod, avenuePierre-Mendes-France,76290 Montivilliers, France.Adresses e-mail :[email protected] (C. Médrinal),[email protected](G. Prieur)

INTRODUCTION

La réhabilitation respiratoire (RR) des patientsatteints de broncho-pneumopathie chroniqueobstructive (BPCO) a largement démontré sonefficacité dans la réduction de la dyspnée,dans l'augmentation de la capacité à l'effortet dans l'amélioration de la qualité de vie [1].Depuis les dernières recommandationsparues en 2006, notre compréhension et notreconnaissance de la complexité physiopatho-logique des manifestations systémiques de laBPCO s'est accrue. Les programmes de RRont évolué en même temps que les essaiscliniques se sont multipliés. La prise de cons-cience par le thérapeute de la nécessitéd'encourager le patient à changer son modede vie est essentielle pour optimiser et main-tenir des bénéfices acquis par la RR. La pro-motion de l'autoprise en soins des patients en

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.01.007

Pour citer cet article : Médrinal C, Prieur(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.201

de réduire l'impact de la maladie.Un groupe de travail de l'American ThoracicSociety (ATS) et de l'European RespiratorySociety (ERS) a réuni 46 experts, regroupantainsi toutes professions intervenant dans unprogramme de réhabilitation respiratoire. Ilsont alors proposé une nouvelle définition dela RR : « La réhabilitation respiratoire est uneintervention globale individualisée, fondée surune évaluation approfondie des patients trai-tés par une médication adaptée qui comprendentre autre : l'exercice physique et l'éducationau changement de mode de vie, visant à amé-liorer l'état physique et psychologique despersonnes atteintes de pathologies respiratoi-res chroniques et promouvoir l'adhésion à longterme d'une meilleure hygiène de vie ».Par ce travail, les objectifs de l'ATS et l'ERSsont de décrire les limitations à l'exercice

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G. Résumé des recommandations ATS/ERS 2013. Kinesither Rev4.01.007

http://www.thoracic.org/statements/resources/copd/PRExecutive_Summary2013.pdf




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http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.01.007



Figure 1. Schéma représentant les mécanismes intervenant dans l'intolérance à l'effort.

C. Médrinal, G. PrieurPratiqueRecommandations professionnelles

physique et les protocoles applicables aux patients BPCO ;d'étendre la réhabilitation à d'autres pathologies respiratoireset à certaines anomalies structurelles typiques ; de définirquand il faut intégrer un patient dans un programme de réha-bilitation ; d'améliorer le maintien des acquis et des exercicesphysiques ; de rappeler les résultats observés sur les patients.

L'EXERCICE PHYSIQUE

Physiologie des limites à l'exercice

L'intolérance à l'effort des patients BPCO ne se limite pasà une seule variable, souvent associée à la dyspnée despatients, elle-même d'origine multifactorielle [2].La déficience musculaire périphérique des patients BPCO(liée à l'inactivité), l'incapacité du système respiratoire des'adapter à l'effort, la diminution des échanges gazeux et ladysfonction cardiovasculaire s'articulent dans un engrenagerendant impossible la capacité des patients à produire un effort(Fig. 1). L'anxiété, la dépression et le manque de motivationpeuvent également contribuer à cette intolérance [3].

EXERCICE PHYSIQUE, PRINCIPES ETMODALITÉS D'APPLICATION

Comme pour les individus sains, l'entraînement à l'effort despersonnes insuffisantes respiratoires chroniques doit se faireselon un principe de surcharge. L'entraînement sur cyclo-ergomètre ou à la marche, doit être effectué de 3 à 5 foispar semaine avec un niveau d'intensité à 60 % de la capacitémaximale, sur une durée de 20 à 60 minutes pour avoir des

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Pour citer cet article : Médrinal C, Prieur G. Résumé d(2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2014.01.007

améliorations physiologiques [4]. Le score de dyspnée surl'échelle de Borg doit être compris entre 4 et 6 lors de l'exer-cice. Lorsque l'objectif principal est d'augmenter le périmètrede marche, alors celle-ci doit être la modalité d'entraînementde choix [5]. Cependant, l'entraînement sur cyclo-ergomètre apour avantage de cibler de façon plus importante le quadricepspar rapport à la marche. De plus, la désaturation induite parl'exercice est souvent moins importante [6]. La réadaptationsur cyclo-ergomètre peut être réalisée de différentes façons(charge constante, interval training). La réhabilitation est cons-tituée de techniques complémentaires visant à reconditionnerles muscles de la déambulation, à améliorer la condition car-diorespiratoire, à diminuer la dyspnée à l'effort, et donc à amé-liorer la qualité de vie des patients.

Interval training (entraînement fractionné)

L'entraînement par interval training (IT) est une méthode deréadaptation dans laquelle l'exercice à haute intensité estentrecoupé de périodes de repos ou de faible intensité.Bien qu'un entraînement par intervalles donne des meilleursrésultats sur la qualité de vie des insuffisants cardiaques,celui-ci n'engendre pas de différence par rapport à un travailen endurance continue chez les patients BPCO [7]. Cepen-dant, la forte prévalence de l'insuffisance cardiaque chroniquechez les patients BPCO suggère que IT peut être utile pour lespatients présentant ces comorbidités. Il semblerait que cetentraînement avec des intervalles inférieurs ou égauxà 1 minute à forte intensité, comparé à un entraînementcontinu, diminue la sensation de dyspnée à l'effort [8]. Cettemodalité peut donc être intéressante pour des patients dys-pnéiques ne tolérant pas une forte intensité lors d'un travail enendurance continue.

es recommandations ATS/ERS 2013. Kinesither Rev




Résistance, musculation

L'optimisation de la force musculaire chez les patients BPCOest indiquée pour améliorer leur capacité à l'exercice et ladensité minérale osseuse [9]. Les recommandations pouraméliorer la force musculaire chez l'adulte sont l'applicationde 1 à 3 séries de 8 à 12 répétitions, ceci 2 à 3 fois parsemaine [10]. La charge initiale doit être située entre 60 à70 % de la charge maximale soulevée une seule fois. Lasurcharge peut être effectuée soit en augmentant le nombrede répétitions par série, soit en réduisant les temps de reposentre les séries.

Entraînement des membres supérieurs

La qualité de vie des patients BPCO est altérée (difficultésdans les activités de la vie quotidienne : toilette, habillage,cuisine, etc.). C'est dans cet objectif que s'inscrit l'entraîne-ment des muscles des membres supérieurs. Les étudesdémontrent que l'entraînement des membres supérieurs avecrésistance améliore la force musculaire. Toutefois, aucunimpact sur la qualité de vie des patients n'a été démontré [11].

Gymnastique

Il n'existe à ce jour aucun essai clinique démontrant l'efficacitéde la gymnastique chez les patients BPCO. Néanmoins, l'amé-lioration de la mobilité thoracique et de la posture, souventdéficients chez ces patients, semble accroître leur capacitévitale [12]. Cette composante semble indiquée dans un pro-gramme de réhabilitation pulmonaire, allant de 2 à 3 fois parsemaine.

Électrostimulation neuromusculaire

L'utilisation de l'électrostimulation neuromusculaire (ESNM)comme complément d'un programme de RR diminue la dys-pnée des patients, améliore la force musculaire et la toléranceà l'exercice. Elle nécessite une faible demande cardiocircula-toire et permet d'améliorer l'aspect psychologique et la moti-vation des patients qui ont une mauvaise toléranceà l'exercice. L'ESNM est recommandée chez les patientsles plus déconditionnés, trop handicapés pour quitter leurdomicile ou chez les patients ayant des difficultés pour béné-ficier d'un programme de RR à cause de la distance [13].Les études démontrent une amélioration de la force et del'endurance avec l'utilisation des fréquences de stimulationallant de 30 à 50 Hz. L'ESNM est la plupart du temps bientolérée. Les principaux effets secondaires sont des douleursmusculaires, surtout lors des premières séances.

Entraînement des muscles inspiratoires

L'hyperinflation pulmonaire dans la BPCO conduit à un rac-courcissement et à un aplatissement des coupoles diaphrag-matiques. Le diaphragme se trouve ainsi dans une positionmécanique défavorable. Ceci contribue à l'intolérance à l'effortet à l'apparition d'une dyspnée lors des activités. L'applicationd'une charge d'entraînement des muscles inspiratoires (EMI)chez des patients avec une faiblesse de ces muscles (PI maxinférieur à 60 cmH2O) réduit la dyspnée, améliore la toléranceà l'exercice, augmente la force et l'endurance des musclesinspiratoires. L'EMI est réalisé selon les études à une chargeégale ou supérieure à 30 % de la Pi max mesurée. Il confèreun gain en force et en endurance des muscles inspiratoires


[14]. Cependant, les gains sont perdus 12 mois après l'arrêt duprogramme d'EMI.

Autre

Pharmacothérapie : les bronchodilatateurs sont indiqués chezles BPCO avant une séance de RR. Le traitement peut êtreefficace dans l'amélioration des performances physiques, dela dyspnée et de la fatigue des membres inférieurs, ce quipermet au thérapeute d'accroître l'intensité de l'exercice.Suppléments hormonaux : à ce jour, aucune étude ne démon-tre l'intérêt d'inclure de façon systématique des stéroïdesanabolisants dans un programme de RR. L'administrationde suppléments hormonaux augmente la masse maigre maisil existe aucune preuve sur l'augmentation de la force et del'endurance des muscles périphériques chez le patient BPCO[15].Oxygénothérapie : les débits d'oxygène doivent la plupart dutemps être augmentés lors de l'exercice pour assurer uneoxygénation adéquate du patient. Cet apport d'oxygène chezles patients BPCO modérés à sévères sans désaturationà l'effort améliore la tolérance à l'exercice à des intensitésplus élevées comparé à l'air ambiant. En revanche, l'apportd'oxygène chez les patients BPCO modérés à sévères avecdésaturation à l'effort n'influence pas la tolérance à l'exercicepar rapport à l'air ambiant, mais améliore de façon non signi-ficative la dyspnée [16]. Il n'existe à ce jour aucune preuvesoutenant l'utilisation de l'oxygénothérapie pendant l'exercicede façon systématique, à l'exception des patients bénéficiantde l'oxygénothérapie de longue durée.Mélange hélium/oxygène : le mélange d'oxygène et d'héliumaboutit à un gaz moins dense induisant une capacité d'exer-cice fonctionnelle et une charge de travail plus importante parrapport à l'air ambiant ou à l'oxygène seul [17]. Il est néan-moins important d'étudier le bénéfice potentiel apporté aupatient par rapport aux coûts. Les limitations du débit expira-toire et l'augmentation de la fréquence respiratoire lors del'effort empêchent la vidange optimale du poumon à l'expira-tion, ce qui engendre une augmentation de la Pep intrinsèqueet donc une hyperinflation dynamique. Cette modification de lamécanique ventilatoire pendant les efforts est associée à desniveaux élevés de dyspnée et à un arrêt prématuré des acti-vités de faible intensité.Ventilation non invasive (VNI) : l'installation d'une VNIdécharge les muscles respiratoires et réduit le travail ventila-toire pendant l'exercice dans la BPCO. De plus, l'administra-tion d'une pression expiratoire positive réduit les résistancesdes voies aériennes. La VNI apporte une diminution de ladyspnée, une amélioration des échanges gazeux. Elle aug-mente la ventilation minute et la durée d'exercice pendant laRR [18]. Cet avantage semble être plus marqué chez lespatients BPCO les plus sévères.

LA RÉHABILITATION RESPIRATOIRE HORS BPCO

De nombreux patients atteints de pathologies respiratoireschroniques autres que la BPCO sont déconditionnés et pré-sentent eux aussi une intolérance à l'effort.Les récents essais ont permis d'amener de nouvelles preuvesdu bien fait de la RR hors BPCO.Deux essais randomisés contrôlés ont montré des bénéficesà court terme sur la dyspnée et la qualité de vie des patients

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atteints de pathologies interstitielles [19]. Les patients atteintsde cancer pulmonaire améliorent leur force musculaire, leursensation de bien-être et leur statut physique après un pro-gramme d'exercice physique [20]. La diminution de la tolé-rance à l'effort est associée à des résultats post-chirurgiethoracique médiocre et à une augmentation de la mortalité.La RR en préopératoire améliore la condition physique despatients et permet même l'opération de patients récusésà cause de leur statut physique.Bien que la RR soit efficace en préopératoire, il est difficile desavoir si l'amélioration de la tolérance à l'effort permet deréduire le taux de mortalité postopératoire.D'autres pathologies telles que la mucoviscidose ou l'asthmefont l'objet d'essais cliniques. Une revue de la Cochrane décritune augmentation de la capacité à effectuer des exercicesphysiques, une amélioration de la qualité de vie post-réhabi-litation et quelques preuves en faveur d'une diminution dudéclin de la fonction pulmonaire [21]. De même, de nouvellesdonnées démontrent que l'exercice physique des patientsasthmatiques chroniques permet une diminution des symptô-mes, de l'anxiété et améliore la qualité de vie.De nouvelles études sont à effectuer chez les patients atteintsde pathologies neuromusculaires et d'hypertension artériellepulmonaire primitive mais un programme de RR avec certai-nes précautions semble tout à fait possible chez ces patients[22,23].

AUTOGESTION ET CHANGEMENT DECOMPORTEMENT DES PATIENTS.

Les troubles respiratoires et fonctionnels ont souvent unerépercussion sur l'état psychologique et l'observance aux trai-tements des patients BPCO. Leurs croyances vis-à-vis de leurmaladie influencent leur comportement, leurs émotions et leurétat mental. Les stratégies d'autogestion visent à sensibiliserle patient sur les traitements, à détecter précocement dessignes d'exacerbations, à réduire les soins et leurs coûts.Le patient acquière des compétences grâce à ce processuset devient acteur de ses soins pour unemeilleure gestion de samaladie. L'intégration d'un programme d'éducation thérapeu-tique du patient (ETP) dans la RR cherche à améliorer l'obser-vance médicamenteuse, augmenter les activités physiques,faire évoluer les habitudes alimentaires et appliquer des stra-tégies d'économies énergétiques lors des activités de la viequotidienne des patients BPCO. Le partage d'expériencespositives par des patients ayant réussi avec succès un pro-gramme de RR dans le passé est souvent bénéfique et encou-rage les patients dans la continuité de la RR. La relation degroupe peut améliorer l'image de soi et renforcer l'apprentis-sage. L'écoute, la communication avec le patient, l'intégrationd'éléments interactifs et l'élaboration d'un programme adaptépeuvent améliorer son adhésion. Une revue systématiquedémontre que former les patients à l'autogestion diminue lecoût des soins [24].

QUAND DÉBUTER LA RÉHABILITATIONRESPIRATOIRE ?

En général, les patients bénéficiant de RR ont souvent uneBPCO de stade avancé. Cependant, les récentes données de

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la littérature démontrent que débuter plus précocement laréhabilitation respiratoire améliore plusieurs paramètres phy-siques [25].Des preuves évidentes existent pour encourager les théra-peutes à inclure des patients dans un programme de réhabi-litation pendant la phase d'exacerbation et juste après celle-ci,des essais ont été recensés par la revue Cochrane [26]. Lescapacités des patients à faire de l'exercice et l'activité sontfortement affaiblies pendant l'hospitalisation et cette faiblessepeut persister plusieurs années. La RR débutée précocementaprès une hospitalisation pour exacerbation de BPCO estpossible, sécuritaire et efficace. Cette réhabilitation initiéeen post-hospitalisation immédiate réduit les demandes desoins, les réadmissions et la mortalité [26].La RR améliore donc significativement la capacité à l'effort etla qualité de vie des bénéficiants. Aucun évènement indési-rable majeur n'a été rapporté. Cependant, de nouveaux essaissont requis pour déterminer la durée minimale des program-mes et la durée de conservation des bénéfices acquis.La réhabilitation en post-exacerbation immédiate est réali-sable sans danger pour les patients, elle peut égalements'appliquer pendant la phase d'exacerbation, en service depneumologie et en réanimation [27]. Elle est appliquée chez unpatient conscient (mobilisations actives, bord de lit, déambula-tion) ou sédaté (électrostimulation, cyclo-ergomètre de lit).Quelques études ont évalué l'intérêt d'un renforcement desmuscles respiratoires chez des patients en échec de sevrageventilatoire avec des résultats intéressants [28].

RÉSULTATS ET ÉVALUATION DE LARÉHABILITATION RESPIRATOIRE SUR LESPATIENTS BPCO

La preuve la plus importante de l'intérêt de la RR a été démon-trée par une amélioration des symptômes de la pathologie, dela performance à l'exercice et de la qualité de vie [29]. Pourexposer ces résultats, les études utilisent plusieurs critèresd'évaluation.

La qualité de vie

Difficile à évaluer car sa définition s'intègre à un concept trèsgénéral, celle-ci peut se définir comme la satisfaction de sasanté. Pour cela plusieurs questionnaires sont disponibles(Saint-George's Respiratory Questionnaire, SF-36, ChronicRespiratory Disease Questionnaire) spécialisés ou non pourla BPCO, chacun ayant une valeur de sensibilité variable selonle questionnaire utilisé.

L'évaluation des symptômes

Les patients atteints de BPCO se plaignent de nombreuxsymptômes tels la dyspnée, la fatigue, la toux, la faiblesse,la dépression etc. De nombreux outils disponibles pour évaluerles symptômes (Échelle de Borg, EVA, Multidimensional fati-gue Inventory, etc.) sont décrits, commentés et analysés dansle texte intégral des recommandations.

Le statut fonctionnel

Il se définit comme la capacité d'un individu à accomplir uneactivité basique. La performance fonctionnelle se mesure parles activités de la vie quotidienne que le patient est capable





d'effectuer de façon autonome. Plusieurs échelles ou ques-tionnaires peuvent être utilisés (Manchester Respiratory Acti-vities of Daily Living Scale, Seattle Obstructive LungQuestionnaire, etc.).

La performance à l'exercice

Composante majeure de la RR, la performance à l'exercicerésume la sévérité de l'atteinte systémique de la BPCOincluant la déficience musculaire, les comorbidités, le vieillis-sement précoce, la motivation et le statut cognitif. Les tests deterrains disponibles pour l'évaluation de la performanceà l'exercice ne nécessitent pas beaucoup d'équipement. Leplus pratiqué est le Test de Marche de 6 minutes mais il existed'autres tests comme le Test Navette Progressif ou le TestNavette Endurance (respectivement dans la littérature anglo-phone : Incremental Shuttle Walk Test et Endurance ShuttleWalk Test).Au-delà des tests de terrains, des épreuves d'effort cardiores-piratoire sur tapis roulant ou cyclo-ergomètre sont réalisables,ne requièrent que peu d'espace et permettent de mesurer denombreuses données physiologiques et métaboliques. Enrevanche, la capacité respiratoire des patients atteints deBPCO risque de limiter rapidement l`interprétation desrésultats.

Connaissances et autoprise en charge

De nombreux instruments ont été développés pour permettreaux patients d'évaluer leurs connaissances sur leur maladie etsur sa gestion. Par exemple, le Lung Information Needs Ques-tionnaire ou le Bristol COPD Knowledge Questionnaire per-mettent d'évaluer la nécessité des patients à être informés surleur maladie.La capacité des patients à l'autonomisation est primordiale etle développement des outils d'évaluation permet de mesurerl'amélioration de leur autonomie durant les programmes deRR.

ORGANISATION DU PROGRAMME DERÉHABILITATION RESPIRATOIRE

Sélection des patients

La RR peut s'adresser à toute personne avec une insuffisancerespiratoire chronique. Il existe des preuves sur l'efficacité dela RR, indépendamment de l'âge du patient et de la sévéritéde la maladie. L'indication la plus fréquente est la persistancede la dyspnée, de la fatigue et de la limitation de l'état fonc-tionnel. Les contre-indications à la RR sont relativement rares,mais certaines comorbidités (arthrites, diabète, problèmesneurologiques, cardiopathies, etc.) doivent être surveilléeset traitées afin d'éviter l'apparition d'évènements indésirablespendant l'effort. Une épreuve d'effort cardiorespiratoire peutpermettre, pour des patients avec plusieurs facteurs de risque,de déterminer une fréquence d'entraînement sécuritaire. Lesétudes sont relativement contradictoires au sujet des effetsnéfastes des comorbidités sur la fréquentation des patients auprogramme de RR. Toutefois, la présence de plus de 2 comor-bidités est prédictive d'une amélioration de la qualité de vie etd'un test demarchemoins important. La réadaptation peut êtreréalisée en milieu hospitalier, en ambulatoire et au domicile dupatient.


Réhabilitation respiratoire au domicile despatients

L'entraînement physique dans un environnement familial peutêtre aussi efficace qu'un programme ambulatoire [30]. Lesprogrammes aux domiciles ne semblent pas être problémati-ques au niveau de la sécurité des patients BPCO sévères sousoxygénothérapie de longue durée. Des nouvelles technologiespar informatique, vidéo conférence, évaluation de l'activitéphysique (podomètre ou accéléromètre) ou application télé-phonique apportent des améliorations significatives dans laperformance physique et améliorent la qualité de vie. L'exploi-tation de ces nouvelles technologies est intéressante pour lespatients habitant dans des régions isolées ou sans accès auxtransports et dont la distance risque de diminuer l'adhésionaux programmes ambulatoires.

Durée du programme

Les études sont très hétérogènes concernant les programmesproposés et les résultats retrouvés. Actuellement, la duréeoptimale d'un programme de RR n'est pas connue. Ceuxsur une longue durée procurent des bénéfices plus importants.Un minimum de 8 semaines est recommandé pour obtenir deseffets sur la santé et le comportement du patient. La RR enambulatoire est généralement proposée aux patients aumoins2 à 3 fois par semaine, et 5 fois par semaine pour le secteurhospitalier [31]. Il est démontré qu'en dessous de 2 fois parsemaine, il n'y avait pas d'amélioration de la toléranceà l'exercice.

Obstacles à la réhabilitation respiratoire

Les principaux recensés sont : la perturbation de la routinequotidienne du patient, les difficultés de transport, l'influencedu prestataire des soins, le manque de bénéfice considéré parle patient, les horaires proposés. Un soutien social semble êtreun facteur important pouvant influencer le patient à s'inscriredans un programme de RR [32].

Adhésion au programme

L'inachèvement d'un programme de RR en cours varie enfonction des études. Il peut aller de 10 à 32 % [33]. Lesprincipales causes sont : les comorbidités, les difficultés detransport, l'absence d'amélioration perçue, le tabagisme, lessymptômes dépressifs, le manque de soutien. Néanmoins, lesfacteurs mentionnés ne limitent pas forcément l'adhésion à unprogramme de RR. De nombreux programmes proposent desstratégies pour l'arrêt du tabac et il est démontré que lessymptômes dépressifs diminuent après la réhabilitation.

Impact économique

La RR a une incidence sur le coût des soins, le nombred'hospitalisations, le nombre de consultations aux urgences,la durée d'hospitalisation et sur l'utilisation médicamenteuse[34]. Les effets sont significatifs après 6 semaines de RR. Lecoût du programme varie en fonction de son contenu et de sadurée en grande partie. Les coûts estimés pour les soins dupatient peuvent diminuer de plus de 50 % [35]. Un programmede 6 semaines en ambulatoire semble être le meilleur compro-mis pour obtenir un rapport coût-efficacité favorable.

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Perspective d'avenir

Les perspectives sont :� étendre la RR à d'autres pathologies en dehors de la BPCO,chez des patients avec une maladie chronique ou hospita-lisés pour exacerbation ;

� accroître l'accessibilité à la RR, développer des nouvellestechnologies, créer de nouveaux programmes et dévelop-per la télé-surveillance ;

� optimiser le changement comportemental et les habitudesde vie des patients, développer l'autogestion ;

� optimiser l'impact de la RR sur les atteintes multisystémi-ques des patients BPCO.

Déclaration d'intérêtsC.G. reported consulting for BoehringerIngelheim ($1–4,999). R.Z.reported serving as a speaker and on advisory committees of Boehrin-gerIngelheim, GlaxoSmithKline, and Pfizer ($5,000–24,999), and recei-ved research support from BoehringerIngelheim, GlaxoSmithKline, andPfizer ($25,000–49,999). C.R. reported serving on advisory committeesof GlaxoSmithKline ($1–9,999). F.M. reported serving as a speaker andon advisory committees of AstraZeneca ($1–4,999), BoehringerIngel-heim ($1–4,999), and GlaxoSmithKline ($1–4,999); he receivedresearch support from AstraZeneca ($50,000–99,999), BoehringerIn-gelheim ($100,000–249,999), GlaxoSmithKline ($100,000–249,999),Novartis ($100,000–249,999), and Nycomed ($100,000–249,999). D.B. received research support from Pfizer (amount unspecified). M.H.received research support from BoehringerIngelheim (amount unspe-cified). M.M. reported that he hoped to receive an unconditional travelgrant from BoehringerIngelheim (amount unspecified). M.P.M.H.R.-v.M.reported consulting for BoehringerIngelheim and receiving researchsupport from BoehringerIngelheim (amount unspecified). B.M. reportedserving as a speaker and on advisory committees of AstraZeneca-Medimmune ($5,000–24,999), BoehringerIngelheim ($5,000–24,999),Forest (50,000–99,999), and GlaxoSmithKline ($50,000–99,999); heserved on advisory committees of Astellas ($1–4,999), Breathe ($1–4,999), Ikaria ($1–4,999), Merck ($1–4,999), and Sunovian ($1–4,999),and as a speaker for Abbott ($1–4,999) and Pfizer ($1–4,999);he received research support from AstraZeneca-Medimmune($250,0001), BoehringerIngelheim ($100,000–249,999), Forest($50,000–99,999), GlaxoSmithKline ($100,000–249,999), and Suno-vian ($1–4,999). R.S.G. received research support from AstraZeneca($5,001–10,000) and Pfizer (amount unspecified). E.F.M.W. reportedserving on advisory committees of Nycomed ($1,001–5,000) and as aspeaker forAstraZeneca (up to$1,000),GlaxoSmithKline (up to$1,000),and Novartis (up to $1,000); he received research support fromAstra-Zeneca ($1,000–4,999) and GlaxoSmithKline ($1,000–4,999). M.A.S.,S.J.S., L.N., K.H., A.E.H., S.C.L., W.D.-C.M., F.P., L.S., J.R., J.B., R.Crouch, F.M.E.F., R. Casaburi, J.H.V., I.V., R. Gosselink, E.M.C., T.W.E.,J.v.d.P., T.T., D.J.A.J., E.C., J.G.-A., B.F.F., M.A.P., R. Garrod, A.M.W.J.S., B.C., R.B., P.M., A.L.R., C.A.D., J.L.B., and C.F.D. reported that theyhad no relevant commercial interests.

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résumé des recommandations ats/ers 2013

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