Résultats précoces et tardifs du traitement chirurgical et endo-

vasculaire des AAA

G.TabetJ.Nakad

Hotel-Dieu de FranceBeyrouthJuin 2006

Situation

• Pour éviter la rupture des AAA deux méthodes thérapeutiques sont actuellement proposées: la chirurgie ouverte, et le traitement par endoprothèse (EVAR).

• Quels sont les résultats immédiats et à long terme de chaque méthode ?

Risque immédiat

•J Am Coll Surg. 2006 Apr;202(4):577-87. Open versus endovascular abdominal aortic aneurysm repair in VA hospitals.Bush RL, Johnson ML, Collins TC, Henderson WG, Khuri SF, Yu HJ, Lin PH, Lumsden AB, Ashton CM.

1904 AAA

Réparation élective

1187 Chir

717 EVAR

p

Mortalité J30 5.6% 3.1% 0.01

Complications péri opératoires

27.7% 15.5% <0.001

• Groupe I : Chir pour préférence personnelle 35 cas• Groupe II : EVAR : 29 cas• Groupe III : Chir pour cause anatomique : 43 cas

• Complications– Gr I : 5.7%– Gr II : 6.9%– Gr III : 25.6% p < 0.015

• Complications cardiaques I = II = III NS• Mortalité 2 cas dans le groupe III

•Vasc Endovascular Surg. 2006 Mar-Apr;40(2):95-101. Open aneurysm repair in elderly patients not candidates for endovascular repair (EVAR): Comparison with patients undergoing EVAR or preferential open repair.Manis G, Feuerman M, Hines GL

Chirurgie pour raison anatomique

Chirurgie / Age

• 9778 AAA opérés à froid (retrospective)

• Mortalité hospi = 3.8%

à J30 = 4%

Mortalite à 1 an = 8.5%

51-60 ans 2,9%

81-90 ans 15%

• Age stratified, perioperative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a statewide experience: J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):224-9. Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML, Maggard MA, Agustin M, Lawrence PF, Ko CY

Chirurgie AAA et coro

• 855 AAA asymptomatiques opérés• 687 Exploration coronaires (80%)• 100 reperfusion coronaires pré-op (15%)

– PAC n = 78– Angioplastie n = 22

• Mortalité opératoire 2.5%• Survie à long terme :

– 70% à 5 ans– 36% à 10 ans– 16% à 15 ans

• J Vasc Surg. 2005 Nov;42(5):898-905. A personal experience with factors influencing survival after elective open repair of infrarenal aortic aneurysms.Hertzer NR, Mascha EJ.

Chirurgie AAA et coro

• Facteurs augmentant la mortalité– Age (P < .001)– Élévation de la créatinine (P < .001)– Plus grand diamètre de l’AAA (P = .036) – BPCO (P = .012)

• Facteurs diminuant la mortalité– Re-perfusion coronaire pré op. (P = .035)

• J Vasc Surg. 2005 Nov;42(5):898-905. A personal experience with factors influencing survival after elective open repair of infrarenal aortic aneurysms.Hertzer NR, Mascha EJ. the Cleveland Clinic Foundation

Facteurs de mortalité• 14 centres, prospective

• Facteurs de mortalité– Age avancé OR 1.11; P < .001– ATCD angine OR, 5.54; P < .01– Perte de poids OR, 7.42; P < .01– Dialyse pré-op OR, 51.4; P < .0001

•J Vasc Surg. 2005 Mar;41(3):382-9.Early outcomes of endovascular versus open abdominal aortic aneurysm repair in the National Surgical Quality Improvement Program-Private Sector. Hua HT, Cambria RP, Chuang SK, Stoner MC, Kwolek CJ, Rowell KS, Khuri SF, Henderson WG, Abbott WM.

1042 AAA 582 chir 460 EVAR p

morbidité 35% 24% 0.0001

séjour 9 j 4 j 0.0001

Mortalité 4% 2.8% 0.32

Complications péri-op

J Vasc Surg. 2004 Mar;39(3):497-505. Perioperative complications and early outcome after endovascular and open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. Elkouri S, Gloviczki P, McKusick MA, Panneton JM, Andrews J, Bower TC, Noel AA, Harmsen WS, Hoskin TL, Cherry K.

355 AAA 261 Chirurgie 94 EVAR P

Mortalité à 30 Jours 1.1 % 0 NS

Complications cardiaques 22% 11% 0.02

Complications resp 16% 3% 0.001

Complications liées à la prothese 4% 13% 0.002

Perméabilité primaire Chir 89% 83% 0.001

Perméabilité secondaire 99% 96% 0.002

Absence de réintervention à 1 an 93% 65% 0.001

RETA• 41 centres EVAR• 30J : 90.4% succès, 6.1 endofuites, 5.8% DCD• 5 ans (moyen 3.1 ans)

– 10% de la mortalité est due à l’AAA : fuite de type I– Complications liées à l’AAA : 15%/an

fuites secondaires et migration de prothèse

•Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Jun;29(6):563-70. Epub 2005 Apr 14. Results from the prospective registry of endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms (RETA): mid term results to five years.Thomas SM, Beard JD, Ireland M, Ayers S; Vascular Society of Great Britain and Ireland; British Society of Interventional Radiology.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 2 3 4 5

absence dereprises

Conversion EVAR - Chir

• 117 EVAR• 33 (28%) conversions chirurgicale

– 7 (6%) immédiate :• 4 par mauvaise position, 2 endoleak, 1 fracture du

stent

– 26 (23%) tardive (suivi moyen 39.6 mois)• 12 endoleak, 6 rupture, 4 thrombose, 2

détérioration prothèse, 1 fistule aorto-duodenale, et 1embolie périphérique récurrente

• Mortalité de la conversion aigue : 38%

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Jan;31(1):36-41. Surgical conversion of abdominal aortic stent-grafts--outcome and technical considerations.Tiesenhausen K, Hessinger M, Konstantiniuk P, Tomka M, Baumann A, Thalhammer M

Talent• 165 AAA asymptomatiques suivis 53 +/- 20 mois• 2 (1.2%) DCD 30J• Cumul 47 reprises (28.6%) chez 31 patients (18.8%)• Survie 7 ans

– ASA II : 91.9% ASA III : 77.3% ASA IV 24.9%

• Complications– thrombose 6.1%– Fuite primaire persistante 5.5%– Fuite secontaire 3.6%– Migration prothèse 1.8%– Rupture 1.2%– Infection 0.6%

J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):277-84; discussion 284. Long-term outcome after Talent endograft implantation for aneurysms of the abdominal aorta: a multicenter retrospective study :. Torsello G, Osada N, Florek HJ, Horsch S, Kortmann H, Luska G, Scharrer-Pamler R, Schmiedt W, Umscheid T, Wozniak G;

J Vasc Surg. 2006 Feb;43(2):277-84; discussion 284. Long-term outcome after Talent endograft implantation for aneurysms of the abdominal aorta: a multicenter retrospective study :. Torsello G, Osada N, Florek HJ, Horsch S, Kortmann H, Luska G, Scharrer-Pamler R, Schmiedt W, Umscheid T, Wozniak G; Talent AAA Retrospective Longterm Study Group.

0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%

100.00%

1 2 3 4 5 6 7

Survie

Absence dereprise

Talent

Suivi 7 ans

J Vasc Surg. 2004 Nov;40(5):841-8.Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endografting: 7-year concurrent comparison with open repair.Cao P, Verzini F, Parlani G, Romano L, De Rango P, Pagliuca V, Iacono G.

1119 AAA 585 chir 534 EVAR p

Mort 30 J 4.1% 0.9% 0.001

Morbid 30 J 18.6% 9.1% <0.0001

Intrv secondaire 3% 15.7%, <0.0001

Ruptures 1 (0 DCD) 6 (3 DCD) <0.0001

DC / AAA(84 m) 4% 3% 0.008

Survie (84 m) 67.1% 66.9% NS

DREAM

Two-Year Outcomes after Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group* N Engl J Med 2005;352:2398-405.

351 AAA >5 cm Chir EVAR P

Survie 2 ans 89.6 % 89.7% NS

Mortalite /AAA 5.7 % 2.1% Difference stl / 30 j post op

Reprises 5% 13% 0.03

Absence de complications

65.9 % 65.6 % NS

DREAM

Two-Year Outcomes after Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group* N Engl J Med 2005;352:2398-405.

DREAM

Two-Year Outcomes after Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group* N Engl J Med 2005;352:2398-405.

EVAR trial 1

•Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2179-86. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. EVAR trial participants.

1082 AAA Chir 539 EVAR 543 P

Cumul 4 ans de complications

9% 41% < 0.0001

Coût hospitalier en 4 ans

9946 13257 sterling

Mortalité par AAA 7% 4% 0.04

• AAA + que 5.5 cm, + que 60 ans

• FDR idem pouvant subir les 2 tech

EVAR trial 1• Qualité de vie à 1 an identique

• Mortalité à 4 ans 28% identique

• EVAR résultats à long terme incertains, coûte plus cher, et donne plus de complications et de reprises

• EVAR diminue la mortalité par AAA de 3%

•Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2179-86. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. EVAR trial participants.

EVAR trial 2

• 338 AAA avec contre-indications pour la chirurgie ouverte

• + que 5.5 cm, + que 60 ans• Randomisés

– EVAR (n=166)– surveillance (n=172 dont 47 opérés)

• EVAR mortalité à 30J = 9%• Surveillance: rupture d’AAA 9%/an• Coût : EVAR 13,632 , Surveillance 4983 sterling

•Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2187-92. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. EVAR trial participants.

EVAR trial 2

•Lancet. 2005 Jun 25-Jul 1;365(9478):2187-92. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. EVAR trial participants.

Conclusion

• Les résultats immédiats sont plutôt en faveur de l’EVAR, mais ils sont rapidement rejoints par les résultats de la chirurgie malgré un suivi plus intense et un taux de reprise considérable pour l’EVAR