les urgences endo
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Par dfinition, du latin urgens : pressant, une thrapeutique durgence nepeut tre diffre et doit tre conduite sans dlai. De ce fait, le temps impar-ti lacte opratoire est gnralement court et non programm, imposantlacquisition de rflexes srs et fonds, tant au plan de ltablissement dudiagnostic, que de la mise en place de la thrapeutique.Les trois quarts des patients consultant en urgence pour des douleurs buc-cales ou maxillo-faciales rel-vent dune thrapeutique endo-dontique. Cest dire limportancedune parfaite matrise de la ges-tion de lurgence. Si lvolutiondes connaissances, associe
la modernisation des conceptsendodontiques, rendent incon-tournable pour le praticien de seformer aux nouvelles technolo-gies, il est tout aussi pertinent desinterroger sur ses attitudes,voire ses habitudes, en matiredurgence.
Dr Florence Toumelin-ChemlaM.C.U.P.H
Facult de Chirurgie Dentaire d e Paris VDpartement dOdontologieConservatrice et Endodontie
1, rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge
Formation
Mdico-Dentaire
Continue
ormat on
Mdico-Dentaire
Continue
Les urgencesendodontiques
Cahier rdactionnel
2 Principes de base
3 Objectifs thrapeutiques dutraitement durgence
4 Traitement durgence despulpites
7 Traitement durgence desncroses pulpaires
10 Gestion des complicationspost-opratoires
SOMMAIRE
ENDODONTIE
D
ECEMBRE199
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Principes de base
Parler durgence oblige tout dabord
savoir de quoi on parle exactement :
pour cela la connaissance de la
pathologie pulpaire, en particulier
smiologie et diagnostic, constitue
un pr-requis incontournable que
nous ne dvelopperons pas dans ce
cahier. Nanmoins, J. de La Palice
pourrait dire que, face une situation
clinique donne, le praticien devrait
mettre en uvre une thrapeutiqueadapte ; plus encore, dans les situa-
tions durgence, le paramtre temps
impose une dmarche prcise sous-
tendue par des objectifs thrapeu-
tiques spcifiques.
Dans cette perspective, il est utile de se
rfrer une classification des pulpo-
pathies base sur lobservation des
signes et symptmes cliniques et per-
mettant dorienter la thrapeutique en
terme dobjectifs et de moyens. On
retient encore aujourdhui la classifica-
tion de lO.M.S, introduite par Baume
en 1962 qui, si elle gagnerait trerevue dans une forme plus moderne,
reste tout fait compatible avec les th-
rapeutiques actuelles [fig. 1].
On considrera ici les urgences
appartenant aux catgories III et IV
de Baume et relevant donc dun syn-
drome pulpaire irrversible. Les pul-
popathies des catgories I et II, tant
justiciables de traitements conserva-
teurs de lorgane dentino-pulpaire
vivant (syndrome pulpaire rver-
sible), doivent tre traites dans des
sances programmes. Demble on
notera qu lintrieur des catgoriesirrversibles (III et IV), qui ncessi-
tent toutes deux un traitement endo-
dontique, les objectifs thrapeutiques
devront tenir compte de ltat du
tissu pulpaire, vivant ou ncros : le
matre mot qui dirige le traitement
dune pulpe vivante est lasepsie,
alors que le traitement dune pulpe
ncrose est domin par la notion
dantisepsie. Ces diffrences sontcapitales considrer et ce, mme
dans le cadre du traitement de lur-
gence, dans la mesure o lon cherche
optimiser les rsultats attendus de
nos thrapeutiques. En effet, dans un
cas, labsence prsume de bactries
intra-pulpaires oblige adopter une
mthode de protection vis--vis
dune contamination secondaire,
dans lautre la thrapeutique mise en
jeu doit en outre prserver contrelinfection en dtruisant les micro-
organismes toujours prsents.
2 Formation M dico-Dentaire Continue
Nous considrons ici les urgences douloureuses relevant dune thrapeutiqueendodontique en cartant volontairement les urgences traumatiques ainsi que les
pathologies endo-parodontales. Pour chacune des situations envisages,nous dgageons une attitude clinique : quels gestes prcis prconiser en urgence,
quelles pharmacopes locale, voire gnrale conseiller.
Fig. 1 - Classification symptomatique but thrapeutique des pulpopathies
(Baume 1962)
Classification symptomatique but thrapeutique de lO.M.S.
Cat. I Pulpes vivantes, sans symptomatologie, lses accidentellementou proches dune carie ou dune cavit profonde, susceptibles dtreprotges par coiffages.
Cat. II Pulpes vivantes avec symptomatologie dont on tentera - surtoutchez les jeunes - de conserver la vitalit par coiffage ou bio-pulpotomie.
Cat. III Pulpes vivantes dont la biopulpectomie et lobturation radicu-laire immdiate sont indiques pour des raisons symptomatologique,prothtique, iatrogne ou de pronostic.
Cat. IV Pulpes ncroses avec - en principe - infection de la dentineradiculaire, accompagne ou non de complications priapicales, exi-geant un traitement canalaire antiseptique et une obturation apicalehermtique.
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Mme dans les situations durgence o
la cause du problme apparat vidente,
un diagnostic prcis doit tre tabli en
pralable de toute intervention : entre-
tien attentif, examen clinique et tests
complmentaires appropris sont pri-
mordiaux.
Il nous semble galement important derappeler que mme si la clrit est
apprcie en urgence, le praticien ne
doit pas occulter lexamen de ltat
gnral du patient. En effet cest ds la
sance durgence que dventuelles pr-
cautions ou contre-indications de trai-
tement sont envisager.
Dans loptique dune rationalisation,
on peut schmatiquement dgager
4 rflexes que nous considrerons en
fonction des diffrentes situations dur-gence [fig.2].
- 1 -
Le matre-mot de lurgence endodon-
tique est la surpression.
Un des objectifs majeurs spcifiques va
donc tre de rduire la compression des
terminaisons nerveuses intrapulpaires
et/ou parodontales, engendre par lin-
flammation. La pulpe, emprisonnedans une cavit inextensible aux murs
rigides, est caractrise par une circula-
tion terminale. Si lon considre une
ligne dvolution aigu du processus
inflammatoire, les situations durgence
endodontique correspondront la pul-
pite aigu irrversible (qui fait suite la
pulpite rversible ou hyperhmie), puis
la parodontite apicale aigu dbutan-
te ou installe, labcs priapical aigu
ou parodontite apicale aigu suppure,
et enfin la cellulite rvlatrice du pas-sage de linfection dans les tissus lches.
Le terme de parodontite apicale est pr-
fr au terme de desmodontite trop res-
trictif et traduit bien le fait que linflam-
mation, initialement confine la cavi-
t pulpaire coronaire, puis radiculaire,
stend ultrieurement dans la rgion
pri-apicale (cment, desmodonte et
os). Cette volution pathologique se
traduit galement par une modification
de la douleur ressentie.
Dune douleur initiale viscrale diffuseet difficilement localisable par le patient
(pulpite sans parodontite apicale), on
passe des douleurs de type articulaire
ENDODONTI
Objectifs thrapeutiques du traitement durgence
Lobjectif princeps tant de soulager le patient, 3 mots cls vont diriger lurgence :temps, diagnostic et efficacit du traitement.
Le problme du temps, dj voqu et non spcifique lEndodontie, rside dans le faitque le problme se pose au praticien de faon inopine, souvent intercal au sein de ses
consultations programmes. Ceci lui impose dtre capable de poser un diagnostic immdiat(positif et diffrentiel) et de raliser un traitement efficace rapidement(mais nanmoins avec rigueur) permettant la sdation de la douleur.
Fig. 2 - Les rflexes de lurgence
Rduire la surpression intrapulpairela pulpe est contenue dans un espace incompressible (murs de dentine)
Iaugmentation de la PIP* comprime les terminaisons nerveusespulpaires et desmodontales
Face un syndrome pulpaire aigu, raliser lacteclinique chirurgicalcest lacte chirurgical qui soulage le patient et non pas telle ou tellemdication...
Choisir une mdication locale Prescrire ventuellement une mdication gnrale(*) PIP = Pression Intra Pulpaire
Urgencetemps
diagnostictraitement efficace
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Traitement durgencedes pulpites
Il sagit l dune urgence inflammatoire(pulpopathies irrversibles de la cat.III) dont lescls essentielles du diagnostic sont brivement
rappeles sur la figure 3.
ou osseux ds lors que les tissus pri-
apicaux sont atteints ; les rcepteurs
parodontaux concerns permettent au
patient de reconnatre la dent causale,
facilitant ainsi ltablissement du dia-
gnostic.
- 2 -
Les tableaux cliniques relevant dunsyndrome pulpaire irrversible aigu
sont gnralement svres. Aprs un
diagnostic prcis, cest lacte clinique
chirurgical qui soulagera le patient et en
aucun cas telle ou telle mdication.
Hormis certaines situations exception-
nelles, le praticien doit donc pratiquer
en urgence lintervention adapte la
situation rencontre en mettant en
uvre un protocole prcis et rationnel
dont la standardisation garantit sansnul doute la rapidit de lintervention.
- 3 -
Une fois lintervention ralise, il est de
rgle de placer dans la cavit pulpaire
une mdication locale des fins de ren-
forcement de lacte chirurgical et dop-
timisation des rsultats post-opra-
toires.Le choix dune mdication locale
est envisager en fonction de la patho-
logie initiale et du contexte clinique, partir du cahier des charges des pro-
duits prconiss lheure actuelle.
- 4 -
Dans certaines circonstances,une ou des
mdications gnrales peuvent tre indi-
ques.Quil sagisse de supplance antal-
gique,anti-inflammatoire ou anti-infec-
tieuse, la prescription doit tre dicte par
lanalyse prcise du tableau clinique et
doit tre justifie, en prenant garde
dviter toute prescription abusive.
Attitudes
Lobjectif global du traitement est la
ralisation, sous champ opratoire st-
rile, dune biopulpectomie suivie
dune obturation canalaire herm-
tique et dune obturation coronaire
tanche et fonctionnelle. Le geste cli-
nique durgence consiste, aprs anes-
thsie, pratiquer lextirpation de tout
(pulpectomie sur monoradicule) ou
partie (pulpotomie sur pluriradicule)
du parenchyme pulpaire enflamm.
La pulpotomie est la procdure dechoix du traitement durgence dunepulpite sur pluriradicule.
Il est important de prendre conscien-
ce du caractre microchirurgical de
cette intervention imposant le respect
de principes thrapeutiques :nettoya-
ge du site dintervention, limination
des restaurations et des tissus infec-
ts, mise en place dun champ opra-
toire, accs la pulpe et prparation
de la cavit pulpaire coronaire (cavit
daccs) sous irrigation lhypochlo-
rite de sodium (ClONa) [fig. 4]. La
prise en considration de la notion
essentielle dasepsie impose, mme en
urgence, lisolement du site opratoi-
re au moyen dune digue tanche. En
4 Formation M dico-Dentaire Continue
Fig. 3 - Pulpite irrversible : lments du diagnostic
Pulpite irrversible : lments du diagnostic
douleur spontane irradie intermittente hypersensibilit aux agents thermiques
douleur rmanente > 30-60 sec
douleur la pression :non prsente initialement (percussion -),apparat dans les stades ultimes de linflammation(percussion + si parodontite apicale associe)
inspection visuelle : destruction coronaire (caries, fracture), dyschromiede lmail, restauration dfectueuse, surocclusion...
examen RX : image du ligament priradiculaire normale
ou lgrement largie
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Formation Mdico-Dentaire Continue 5
ENDODONTI
cas de carie importante, la reconstitu-
tion pr-endodontique, difficile
raliser en urgence, peut tre avanta-
geusement remplace par des mat-
riaux de calfatage (Oraseal, Bisico)
[fig. 5]. Le plus souvent, le temps
ncessaire lisolement du champ op-
ratoire est infrieur au temps requis
pour lobtention de lanesthsie : ne
pas poser la digue pour des raisons de
temps nest pas acceptable !
A ce stade dj on peut valuer dven-
tuelles contre-indications locales autraitement endodontique : dents non
restaurables, non fonctionnelles, sup-
port parodontal dficient.
Quelle mdicationlocale ?
Concernant la solution dirrigation,
qui doit tre utilise ds laccs pul-
paire, un consensus est aujourdhui
tabli autour de lhypochlorite de
sodium. Classiquement on retient
une concentration de la solution
2,5% qui constitue un bon compro-
mis entre proprits antibactriennes
et toxicit tissulaire.
Le pansement mdiat, inter-sances
comprend la fois lventuelle mdi-
cation locale intra-pulpaire et lobtu-
ration provisoire coronaire, la qualit
de cette dernire ayant sans doute
beaucoup plus dimportance.
Pour une pluriradicule, une fois la
pulpotomie ralise, la mise en place
dun hydroxyde de calcium (Ca(OH)2)dense dans la cavit pulpaire coronai-
re prsente lavantage de concilier
proprits anti-bactriennes et bio-
compatibilit. La mdication est pr-
pare partir dune poudre de
Ca(OH)2 pure (Prolabo) mlange
un vhicule strile, srum physiolo-
gique ou solution anesthsique. Pour
une monoradicule, une fois la pul-
pectomie ralise, le Ca(OH)2 est uti-
lis sous forme fluide et inject au
moyen dun bourre-pte. Lefficacit
de cette procdure est garante de suc-
cs plus de 95% mais demande tout
de mme suffisamment de temps.
Pour pallier cet inconvnient, elle
peut tre envisage en faisant appel
des formes commerciales du produit,
plus rapides demploi mais plus on-
reuses (Calxyl France OCO,
Calasept Scania Dental, Hy-Cal
Pierre Rolland, Endocal Septodont).
Dans la mesure o lacte chirurgical a
pu tre correctement men, on peut
galement opter pour un pansement
plus simple associant un coton secstrile ou imbib de ClONa plac
sous une obturation coronaire
tanche (IRM).
En cas de manque de temps rel ou de
difficult danesthsie, le recours
une mdication sdative, Eugnol ou
spcialit type Pulperyl (Septodont),
utilise avec parcimonie sur un coton
exprim, au contact de la pulpe expo-
se aprs curetage de la carie, peut se
justifier. Toute autre mdication est
proscrire, lutilisation danhydride
arsnieux tant condamnable. Dans
Fig. 4 - Conditions de lacte microchirurgical :
champ opratoire et irrigation
Fig. 5 - Etanchification extemporane de la digue au
moyen dun matriau de calfatage (Oraseal, Bisico)
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6 Formation M dico-Dentaire Continue
Fig. 6 - Cas clinique :pulpite sur 36a : clich radiographiquepropratoire : prsencedune carie rcurrentesous la restauration lamalgame de 36.Noter le dbutdlargissementligamentaire pri-radiculaire.b : saignement louverture de la cavitpulpaire coronaire.c : cavit daccs etpulpotomie ont tralises sous irrigation lhypochlorite desodium 2,5%.d, e : mise en place dun
Ca(OH)2 dense(Hy-Cal P.Rolland)dans la cavit pulpaire.f : obturation coronairetemporaire (1 semaine) lIRM.g, h : pulpectomie etobturation canalairesont ralises au coursdu rendez-vousprogramm, 8 joursplus tard (prparation
canalaire Pro-FileMaillefer et obturation laide du systmeThermafil, Maillefer).La reconstitutionprothtique dfinitivedoit intervenir au plustt pour optimiser lesrsultats du traitementendodontique.
a b
c d
e f
g h
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Formation Mdico-Dentaire Continue 7
tous les cas, un grand soin doit tre
apport lobturation coronaire tran-
sitoire afin dviter quune pathologie
initialement inflammatoire nvolue
vers un processus infectieux.
Cas clinique pulpiteIllustration du temps par temps op-
ratoire. [Fig. 6a, b, c, d, e, f, g, h].
Quelle mdicationgnrale ?
En principe le seul traitement local
chirurgical permet la sdation des
symptmes et nappelle pas de pres-
cription gnrale.
Dans certains cas nanmoins, une
mdication gnrale peut tre indi-
que :
- pulpite avec parodontite apicale
Nombre de ncroses pulpaires sont
asymptomatiques, quil y ait ou non
une lsion priapicale associe, sui-
vant une ligne pathognique chro-
nique : ncrose asymptomatique>
parodontite apicale chronique avec
ou sans suppuration. Lurgence infec-
tieuse concerne la parondontite api-
cale aigu installe, avec ou sans sup-
puration (abcs pri-apical ou alvo-laire aigu) qui peut aller jusqu la
cellulite par diffusion de linfection,
travers los, dans les tissus lches.
associe (linflammation dborde sur
le parodonte apical, douleur la per-
cussion): en fonction de la svrit du
tableau clinique initial, on peut avoir
recours une prescription antalgique
ou antiinflammatoire pour diminuer
les risques dexacerbation de la dou-
leur en post-opratoire.
> douleur faible : antalgique pur :paractamol
> douleur plus importante : anal-
gsique anti-inflammatoire : acide ac-
tylsalicylique ou ibuprofne (mieux
tolr) : 1,2 2,4 g/J. Donner 1g
immdiatement aprs le soin.
- obligation de surseoir : doit tre
exceptionnel.
Il peut sagir par exemple dun pro-
blme danesthsie, parfois difficile
obtenir rapidement du fait de lin-
flammation, ou dun problme rel
de temps : recours lassociation
paractamol + codine (Efferalgan
codine, Codoliprane 120mg/j), ou
paractamol+ dextropropoxiphne
(Di-Antalvic 150mg/j).
Ce type de prescription doit tre
exceptionnel et de trs courte dure ;
il faut revoir le patient ds que pos-sible pour raliser lacte chirurgical.
- lantibiothrapie na dans ce cadre
aucune justification hormis chez les
patients susceptibles dendocardites
bactriennes (porteurs de valves).
Pour ces derniers les recommanda-
tions de lANDEM font rfrence :
Amoxicilline 3g per os 1h avant le
geste ou, en cas dallergie la pnicil-
line, Clindamycine 600 mg per os 1h
avant le geste (Dalacine).
ENDODONTI
Traitement durgence des ncroses pulpairesavec complications priapicales
Il sagit l dune urgence infectieuse (pulpopathies irrversibles dela cat. IV) dont les cls essentielles du diagnostic
sont brivement rappeles sur la figure 7
Fig. 7 - Ncrose pulpaire avec parodontite apicale aigu : lments du diagnostic
Ncrose pulpaire avec parodontite apicale aigu :lments du diagnostic
douleur spontane, sourde, intense, continue et localise douleur la palpation, au simple contact percussion +++ pas de rponse aux agents thermiques mobilit possible inspection visuelle : destruction coronaire (carie, fracture, exposition
pulpaire), dyschromie de lmail, restauration dfectueuse, surocclusion... examen RX : image radioclaire priradiculaire
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8 Formation M dico-Dentaire Continue
ratifs biologiques imposent de res-
pecter un nettoyage progressif et
dviter lensemencement bactrien ;
cet effet, une mise en forme corono-
apicale (crown-down) est recher-
che : forets de Gates ou instruments
endodontiques forte conicit utili-
ss en rotation continue (orifice
opener), puis lavage canalaire abon-dant lhypochlorite de sodium utili-
s en seringue, ou mieux, vhicul par
les ondes ultra-sonores (systme EMS
par exemple). On garde lesprit que
le classique cleaning and shaping se
Fig. 8 - Cas clinique : ncrose sur 16
a, b : vues cliniques pr-opratoires. Noter la prsence de tartre et linflammmation parodontale en rapport avec la rgionconcerne, la dent ne pouvant supporter le moindre contact.
c,d : aprs nettoyage du site dintervention, drainage et dsinfection canalaire sont raliss sous digue et sous irrigation continue
Attitudes et pharmacope sont dic-tes par les objectifs du traitement :drainage et dsinfection canalaire.Le facteur le plus important dans la
symptomatologie de la parodontite
apicale aigu est llvation de la pres-
sion dans les tissus priapicaux : seuls
le drainage et la normalisation de la
pression tissulaire permettent la sda-tion des douleurs souvent trs vio-
lentes.Donc l aussi le geste opratoi-
re lemporte sur la mdication. Sans
anesthsie, ou en injectant distance
du foyer infectieux si ncessaire, il
faut ouvrir et drainer. Il sagit ici
encore dune intervention chirurgica-
le,ncessitant aprs nettoyage du site,
la mise en place dun champ opra-
toire (digue) et lutilisation dhypo-
chlorite de sodium. Une fois la cavit
pulpaire ouverte, le drainage est
recherch et le contenu canalaire
aspir. Il faut laisser le tarissement dela suppuration se faire et entre-
prendre si possible le traitement chi-
mio-mcanique tant donn que cest
linfection canalaire qui a caus la
parodontite apicale aigu. Les imp-
a b
c d
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ENDODONTI
voit avantageusement remplac par
shaping and cleaning. [Fig. 8 a, b, c,
d] : Cas clinique ncrose.
Le contrle de locclusion est gale-
ment trs important : ldme pri-
apical toujours prsent impose un
meulage coronaire doux et slectif.
Dans les cas o le rseau canalaire est
inaccessible ou impntrable (canauxobturs, ancrage radiculaire), un
drainage par voie chirurgicale sera
recherch.
- Cas favorable : le drainage est obte-nu et il nexiste pas de symptomato-logie loco-rgionale ni gnrale.La dent est referme aprs mise en
place dune mdication locale anti-
septique, Ca(OH)2 fluide dans le
canal et plus dense dans la cavit pul-paire coronaire, associe une obtu-
ration coronaire tanche.
> Il faut se garder de laisser la dent
ouverte la septicit buccale au
risque de compliquer la suite du trai-
tement, ceci pour plusieurs raisons :
- contamination bactrienne suppl-
mentaire
- possible pntration intra-canalaire
de dbris alimentaires
- multiplication des rendez-vousassocie une difficult majore
obtenir la sdation des symptmes,
ncessaire pour loburation canalaire
dfinitive.
En terme de mdication gnrale,
lantibiothrapie ne doit pas tre sys-
tmatique mais rgie par la consid-
ration de ltat gnral du patient et
son pass pathologique (voir cas
dfavorables voqus ci-dessous). Ladouleur ne constitue en aucun cas un
critre valable pour linstauration
dune antibiothrapie, cette dernire
ne devant pas se substituer au dia-
gnostic et la thrapeutique chirurgi-
cale.
La prescription antalgique est indi-
que, la demande du patient. Le
choix et la posologie de la mdicationdoivent tenir compte de la svrit du
tableau clinique initial. La prise en
considration, la fois de ltat pul-
paire et pri-apical initial, et de la
puissance antalgique des mdica-
tions, orientera vers un antalgique
pur (paractamol), un AINS faible
dose (Ibuprofne 200mg) ou vers
lassociation paractamol-morphi-
nique mineur.
Dune manire gnrale, on gardera
lesprit la relation existant entre la
douleur propratoire et la survenue
de complications post-opratoires : la
frquence des douleurs aprs traite-
ment est nulle pour la pulpe saine (
condition bien sr quil ny ait pas eu
de manuvres iatrogniques), faible
dans le cas dune pulpite et augmenteprogressivement avec la parodontite
apicale chronique, pour culminer
avec la parodontite apicale aigu et
labcs pri-apical [fig. 9].
- Cas dfavorables : 3 questionsessentielles doivent tre envisages : faut-il laisser la dent ouverte ?
faut-il instituer une antibiothrapie ?
sagit-il dune contre-indication du
traitement endodontique ?
Le cas idal est celui pour lequel le
drainage est obtenu spontanment
louverture de la dent ; parfois on
Fig. 9 - Prvention des douleurs post-opratoires en Endodontie : reprsentation
schmatique du choix de lantalgique en fonction du tableau clinique
pr-opratoire
Prvention des douleurs post-opratoires endodontiques
Abcs priapical
Parodontite apicale aigu
Parodontite apicale chronique
Pulpite
Pulpe saine
Ibuprophne
Paractamol
Paractamol + Codine
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biologiques (mise en forme corono-
apicale contrle sous ClONa).
- modification de la flore bactrienneintracanalaire du fait de louverture
de la dent ou de la dsinfection qui
peut favoriser la virulence de cer-
taines bactries laisses en place
(zones cryptiques) ou le rveil de bac-
tries quiescentes en position extra-
canalaire.
- patient affaibli ou malade.
Le fait quil nexiste pas de signe
pathognomonique avant coureur de
ce phnomne de ractivation infec-
tieuse dont la frquence, estime
entre 2,5 et 25% des cas, est majore
en cas de lsion priapicale, reprsen-
te une difficult certaine pour le pra-
ticien. Sil nest pas envisageable de
prescrire une antibiothrapie syst-
matique prventive devant toute
lsion priapicale, on peut cependant
la prconiser dans le cas dune lsion
qui sest manifeste rcemment ; dansce cas, la prescription dbutera la
veille du rendez-vous de mise en
forme et parage. Quoi quil en soit, il
est vivement conseill de toujours
informer le patient du risque poten-
tiel, et mme si elle na pas de relle
justification scientifique, une ordon-
nance en cas de besoin peut trou-
ver sa place pour certains patients
inquiets. Il est en effet curieux de
constater quun patient prvenu et
qui possde son ordonnance prsente
rarement des complications !
Recrudescence duneparodontite apicale
chronique ou ractiva-tion infectieuse
Cette situation se rencontre dans le
cadre du traitement endodontique
dune dent ncrose, prsentant ou
non une lsion pri-apicale et initia-
lement asymptomatique. Bien sou-
vent cest la dcouverte radiogra-
phique, au moment de lobservation
clinique gnrale, qui a permis de
mettre en vidence la pathologie et
indiqu le traitement. Aprs la pre-
mire sance de traitement, le patient
revient avec tous les signes de labcs
alvolaire aigu :mobilit, douleur la
pression, tumfaction.
Il sagit l dune situation particulire-
ment frustrante, la fois pour le
patient, qui initialement ne souffrait
pas, que pour le praticien qui garde la
sensation dun traitement canalairebien conduit, sans incident particulier.
Ce phnomne peut trouver son tio-
logie dans trois directions qui peu-
vent parfois tre associes :
- surinstrumention de la zone pri-
apicale induisant le refoulement dans
le priapex de dbris ncross, de
bactries ou dendotoxines. Il sagit
vraisemblablement de la cause la plus
frquente, ce qui met laccent sur la
ncessit dadopter une mthode deprparation canalaire atraumatique
et rpondant au mieux aux impratifs
Gestion des complications
Urgence lie aux complications post-opratoiresdes thrapeutiques endodontiques
russira lobtenir, aprs parage
canalaire en ralisant un largisse-
ment trs contrl de la zone apicale.
Si le drainage na pu tre obtenu,
bien souvent faute de temps : afin de
soulager le patient, il est prconis de
laisser la dent ouverte, 24 48h maxi-
mum et dinstaurer alors une antibio-
thrapie (Amoxicilline) associe une prescription antalgique. Le
patient doit tre revu imprativement
dans de brefs dlais (24h) pour
rechercher nouveau lobtention
dun drainage et refermer la dent. La
suite du traitement canalaire sera
programme, en principe en deux
sances.
Sil existe une symptomatologie
loco-rgionale (cellulite, trismus), ou
bien si l'on constate des signes gn-raux (fivre, adnopathie, asthnie) :
dans ces conditions, et mme si lon a
pu obtenir un drainage, le risque de
diffusion de linfection est tel que
lantibiothrapie simpose demble,
avec en supplment une surveillance
indispensable 24h pour contrler
son efficacit.
Un dcontracturant sera prescrit en
cas de trismus (Decontractyl, 6cp/j).
Chez les patients risque bactrien
systmique : lantibiothrapie est ici
de rgle et cest en gnral lextrac-
tion qui devra tre programme,
compte tenu du fait que chez ces
patients, le traitement endodontique
ne peut senvisager que sil peut tre
conduit en une seule sance
(Recommandations ANAES).
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Formation Mdico-Dentaire Continue 11
la mise en place dune mdication
intra-canalaire temporaire lhy-
droxyde de calcium. La dent est mise
en sous-occlusion et referme avec un
pansement coronaire tanche pour
prvenir toute contamination infec-
tieuse. En fonction de la svrit du
tableau on pourra prescrire un anti-
inflammatoire non strodien (AINS)(ex: Ibuprofne).
Dans le cas o la complication se pr-
sente aprs lobturation canalaire
dfinitive, la situation requiert alors
une prescription AINS et la mise en
sous-occlusion lgre de la dent avant
de rvaluer la qualit du traitement
endodontique (dpassement de gutta
en particulier) dans un dlai de 15
jours.
Conclusion
Encore plus que dans un traitement
endodontique de routine, la thra-
peutique durgence requiert une par-
faite connaissance des pulpopathies
et de leurs diffrents tableaux cli-
niques. Elle impose galement dagir
immdiatement, avec r apidit et
mthode pour satisfaire sa mission
essentielle, soulager le patient et opti-miser les tapes ultrieures du traite-
ment endodontique et de la restaura-
tion fonctionnelle de la dent.
Lvolution des concepts et des tech-
niques pr ivilgie aujourdhui la quali-
t de lacte microchirurgical en lui-
mme, limitant de ce fait considra-
blement larsenal des mdications
intra-canalaires encore prsentes sur
le march et lutilisation incontrle
des mdications gnrales, antibio-tiques en particulier.
ENDODONTI
Le traitement durgence est ident ique
celui dun abcs alvolaire aigu :
ouverture, drainage, parage ClONa,
fermeture si possible. Cependant, la
svrit du tableau clinique impose
ici demble la prescription de lasso-
ciation Amoxicilline (1,5g 2g/j) +
Mtronidazole (1,5g/j).
Ractivationinflammatoire
Cette complication, qui se manifeste
en cours ou suite un traitement
endodontique est, la diffrence de la
complication prcdente, toujours
dorigine iatrognique. Elle peut tre
occasionne soit par une surinstru-
mentation apicale rsultant dune
erreur destimation de la longueur de
travail, soit par la mise en place de
mdications intra-canalaires irri-
tantes (phnols, solvants...) induisant
alors une parodontite mdicamen-
teuse.
Le recours des mthodes rigou-
reuses de dtermination de la lon-
gueur de prparation (radiographie,
localisateur dapex) et lutilisation
contrle des mdications endodon-
tiques (ClONa, Ca (OH)2, eugnol etsolvants utiliss avec parcimonie,
lexclusion de tous les drivs phno-
ls permettent de prvenir ce type de
complications.Le traitement durgence consiste
rouvrir la dent sous digue, ce qui
met souvent en vidence un suinte-
ment intra-canalaire ou une odeur
caractristique des drivs phnols.
Un parage par rinage soigneux
lhypochlorite est ralis en vitant derinstrumenter les canaux jusquau
foramen afin de ne pas exacerber la
raction tissulaire. On procde alors
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Gestion de lurgence douloureuse en Endodontie :
arbre dcisionnel schmatique
ID Formation Mdico-Dentaire Continue - 40 avenue Bugeaud - 75784 Paris cedex 16
Tl 01 56 26 50 00 - Fax 01 56 26 50 01 - Url www.information-dentaire.com
COMIT DITORIAL : Jean-Jacques Lasfargues, Franck Decup, Dominique Guez, Charles-Daniel Arreto
Anamnse - Examens clinique
et radiographique
Crises intermittentesDouleurs spontanes
Douleurs continues intenses
Dent douloureuseau simple contact
Dent insensible la percussion
Dent sensible la percussion
Diagnosticncrose avecabcs pri-apical
Diagnosticpulpite
Diagnosticpulpite avec parodontite
apicale dbutante
Parage - DrainageSous occlusion
Pulpo- oupulpectomie
PulpectomieSous occlusion
AntalgiquesAntibiotiques si justifis
Antibiotiques si patient risque, voire extraction programme
Pas de prescriptionen premire
intention
Antalgiquesou AINS
Rendez-vous programm 8 - 10 jours
Poursuite du traitementendodontique
Accidentinfectieux
Accidentinflammatoire
Evolutionloco-rgionale
URGENCE DOULOUREUSE