Réseaux intégrés de Réseaux intégrés de services aux personnes services aux personnes âgéesâgées

Réjean Hébert,Réjean Hébert, Pierre J. DurandPierre J. DurandGina Bravo, Johanne Desrosiers, Nicole Dubuc, Gina Bravo, Johanne Desrosiers, Nicole Dubuc, Martin Buteau, Michel Tousignant, Danièle Martin Buteau, Michel Tousignant, Danièle BlanchetteBlanchette

André Tourigny, Lucie Bonin, Lysette Trahan, André Tourigny, Lucie Bonin, Lysette Trahan, Linda Dieleman, Rémy Lavigne, Robert Linda Dieleman, Rémy Lavigne, Robert Bellefleur, Céline BureauBellefleur, Céline Bureau

Programme de recherche sur l’intégration des services de maintien de l’autonomie

La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

•les cinq Régies régionales de la santé et des services sociaux :de l’Estriede la Mauricie – Centre du Québecde Lavalde la Montérégiede Québec

• le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec • le Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) • le Réseau de recherche en géronto-gériatrie du Québec.• l ’Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke

FinancementFinancement

Opérationnalisation

des réseaux intégrésDéveloppementdes méthodesd’évaluation

- Satisfaction

- Autonomisation

- Qualité des services

- Évaluation économique

- Indicateurs de continuité

- Évaluation de l’implantation

Développement d’outils de soutien au réseau

Profils Dossier cliniqueISO-SMAF informatisé

Implantation expérimentale et analyse d’impact

. Étude Prisma - Bois-Francs

. Étude Prisma - Estrie

PRISMA

Intégration des servicesIntégration des services

LiaisonLiaison• protocoles pour faciliter références et

transitions CoordinationCoordination

• structure de concertation inter-établissement

Intégration complèteIntégration complète• une organisation responsable de la prise en

charge complète des usagers

Modèle imbriqué(PRISMA)

Modèle niché(SIPA, PACE, CHOICE)

Soutienà dom.

Héber-gement

Soins aigus& réadap.

Guichetunique

Triage

Gestionnairede cas

Soutienà dom.

Soins aigus& réadap.

Héber-gement

Gestionnairede cas

et équipe multi.+/- Centre jour

Admission

Comparaisons des Comparaisons des modèles de services modèles de services intégrésintégrés

Éléments d ’un réseau Éléments d ’un réseau intégréintégré

1. Concertation des partenaires 2. Porte d'entrée unique3. Gestion par cas4. Plan de services individualisé5. Outil unique d ’évaluation (avec

système de classification)6. Système d ’information

1. Concertation des 1. Concertation des établissementsétablissements

StratégiqueStratégique (gouverne): (gouverne): table de concertation des directeurs table de concertation des directeurs

d ’établissements ou d ’organismesd ’établissements ou d ’organismes TactiqueTactique (gestion): (gestion):

comité de coordination des servicescomité de coordination des services OpérationnelOpérationnel (clinique): (clinique):

gestionnaires de cas et équipes gestionnaires de cas et équipes multidisciplinaires multidisciplinaires

2. Porte d'entrée unique2. Porte d'entrée unique

Porte d ’entrée du systèmePorte d ’entrée du systèmepeu importe le nombre et la nature des peu importe le nombre et la nature des

besoinsbesoins

accès à un continuum de servicesaccès à un continuum de services• services à domicileservices à domicile• services gériatriquesservices gériatriques• hébergementhébergement

Accueil - informationAccueil - information Triage (repérage)Triage (repérage)

REPÉRAGE DES PERSONNES ÂGÉESÀ RÉFÉRER À LA GESTION DE CAS

Intervenants Urgence Organismes communautaires

GESTION DE CAS

GUICHET UNIQUE

SMAF 15

SMAF connu ?

Oui Non

Contact téléphonique direct

Personne âgée ou famille

Gestionnaire de cas attitré ?

Oui

Transmissionde

l’information

Non

--

Version 1 Novembre 2001er

Questionnaire de repérage

DC I

1. Information donnée2. Référence immédiate3. Relance téléphonique

pour certains cas

Questionnairede repérage

Critères d’admissibilité

3. Gestion par cas3. Gestion par cas

Gestionnaires de casGestionnaires de cas Par territoirePar territoire FonctionsFonctions

• ÉvaluationÉvaluation• Planification (avec client + famille)Planification (avec client + famille)• Organisation et coordination Organisation et coordination

(courtage)(courtage)• Suivi et réévaluationSuivi et réévaluation

Critères d'admissibilité Critères d'admissibilité Table de concertation de la région de SherbrookeTable de concertation de la région de Sherbrooke

Avoir plus de 65 ansAvoir plus de 65 ans Résider sur le territoire de SherbrookeRésider sur le territoire de Sherbrooke Présenter des incapacités fonctionnelles Présenter des incapacités fonctionnelles

reliées à une perte d'autonomie modérée reliées à une perte d'autonomie modérée à graveà grave

Avoir un potentiel de maintien à domicileAvoir un potentiel de maintien à domicile Avoir besoin des services d'au moins deux Avoir besoin des services d'au moins deux

établissements ou programmes (excluant établissements ou programmes (excluant le médecin traitant)le médecin traitant)

Porte d’entrée unique

TRIAGE

Gestionnaire deGestionnaire decascas CLSC

Aide à domicile

Soins à domicile

Ergothérapie, etc.

Organismescommunautaires

Entreprisesd’économies

sociales

Tâches

domestiques

Accompagnement

Repas, etc. Établissementshospitaliers et

de réadaptation

Services gériatriques

Services hospitaliers généraux et spécialisés

Services de réadaptation

Établissementsd’hébergement

Centre de jour

Hébergement temporaire ou définitif

Médecins spécialistes

MédecinMédecinde famillede famille

4. Plan de services 4. Plan de services individualiséindividualisé

Défini par l ’équipe Défini par l ’équipe multidisciplinairemultidisciplinaire

Suite à l ’évaluationSuite à l ’évaluation Comprend les plans d ’intervention Comprend les plans d ’intervention

des divers professionnels des divers professionnels impliquésimpliqués

Révision périodiqueRévision périodique

5. Outil unique 5. Outil unique d’évaluationd’évaluation

SMAF intégré à l’Outil multiclientèleSMAF intégré à l’Outil multiclientèle Système de classification (Système de classification (case-mixcase-mix))

• Groupes iso-ressources Groupes iso-ressources (Resources Utilization (Resources Utilization Groups - RUG)Groups - RUG)

groupement de sujets ayant des caractéristiques semblables groupement de sujets ayant des caractéristiques semblables et requérant des services similaireset requérant des services similaires

– Facilite suivi et gestionFacilite suivi et gestion– Basé sur l ’autonomie fonctionnelleBasé sur l ’autonomie fonctionnelle– Profils ISO-SMAF des clientsProfils ISO-SMAF des clients– Profils d ’accueil des différents programmesProfils d ’accueil des différents programmes

6. Système d’information6. Système d’information

Outil informatique Outil informatique Communications cliniquesCommunications cliniques

• horizontale : entre les intervenantshorizontale : entre les intervenants• vertical : entre les niveaux (ex. vertical : entre les niveaux (ex.

domicile, institutions)domicile, institutions) Suivi de gestionSuivi de gestion Information descriptive (tableau de Information descriptive (tableau de

bord)bord)