réseaux de soins: la réponse à l’épidémiologie de l’irc · dialyse en centre = 110...
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Réseaux de soins: LA réponse à
l’épidémiologie de l’IRC
Maurice Laville
Patrick Deleaval
Sandrine Touzet
Sophie Fave
Département de Néphrologie
Hôpital Edouard Herriot,
Université Claude Bernard, Lyon
www.tircel.net
Etat des lieux: incidence de l’IRC
123 pmh (7200/an)
118.3
134.7138.5
138.4
138.7
137.5
139.8
154.8141.4
131.6136.0
122.6
120.3120.7
123.8130.7
127.2106.0
115.1114.2
109.9
114.2
Enquête CNAMTS/DHOS, 2003
IRC: deux objectifs prioritaires
� n° 80 = Stabiliser l’incidence de l’insuffisance rénale chronique (IRC) au niveau actuel (112/million) d’ici 2008
� n° 81 = Réduire le retentissement de l’IRC sur la qualité de vie des malades, en particulier sous dialyse
Annexe à la Loi de Santé Publique du 9/08/04
Evolution de la prévalence de l’IRC terminale dans différentes régions françaises en 2004
Rapport REIN,
Agence de la Biomédecine,
Avril 2006
Evolution de l’incidence de l’IRC terminale
dans différentes régions françaises en 2004
Rapport REIN,
Agence de la Biomédecine,
Avril 2006
Répartition des causes d’IRC terminale dans
différentes régions françaises en 2004
Rapport REIN, Agence de la Biomédecine, Avril 2006
Fonction rénale dans la population générale (US)NHANES III, 1988 to 1994.
Coresh J. Am J Kid Dis. 2003;41:1-12
4.7% (8.3 M) with GFR < 60 ml/min
Go AS. NEJM 2004, 351:1296-305
Risque cardiovasculaire chez l'IRCKaiser Permanente: suivi moyen: 2.84 ans
Pourquoi est-il si important de reconnaître précocement la maladie rénale chronique ?
� Bénéfices pour les patients
� Diagnostic de la maladie rénale
� Traitements spécifiques
� Prédictibilité de l’évolution
� Proportion croissante de maladies « dégénératives »
� Indexs fiables de progression
� Traitements conservateurs efficaces: régime, IEC, calcium, EPO, …
� Prévention des complications associées
� Hypertension et risque cardiovasculaire
� Autres anomalies métaboliques
� « Effet seuil» sur l’espérance de vie et la qualité de vie
� Information précoce sur l’évolution et le pronostic
� Choix précoce de la méthode de suppléance
Pourquoi est-il si important de reconnaître
précocement la maladie rénale chronique ?
� Bénéfices pour la collectivité
� « Effet seuil » sur les coûts
� IRCT = 2% des dépenses d’assurance maladie
� Dialyse en centre = 110 k€/patient/an
� Facilitation de l’accès aux méthodes hors centre
� Réductions des charges de soins urgents hospitaliers
� Régulation des ressources de traitement
� Le constat de juin 2003 :� Nouveaux dialysés sans suivi néphrologique : 20-30%
� Début de dialyse en urgence : 38.8%
� Conséquences :� Première méthode de traitement: hémodialyse dans 81%
� Longue durée d’hospitalisation initiale: 30 jours
� Coûts supplémentaires: env. 40 000 € par patient
� Perte d’autonomie, aux dépens des méthodes de dialyse ambulatoires� Dialyse à domicile, Dialyse péritonéale: 4 fois moins� Autodialyse: 2 fois moins
� Morbi-mortalité accrue dans les premiers mois de dialyse� Excès de risque cardiovasculaire: x 4
Une prise en charge trop tardive
Pyramide de la maladie rénale
chronique
Stade 4:�sévère du DFG
(15-29)
Stade 3: � modérée du DFG (30-59)
Stade 2: atteinte rénale avec légère � du débit de filtration glomérulaire (DFG 60-89)
Stade 5:Dialyse & greffe
Complications P
opulatio
n
100
1
Fonctio
n ré
nale
100%
0%
Progression de l’IRC: sujet âgé
� Suivi prospectif de 2 ans chez 10184 subjects âgés ≥ 66 ans
� Résultats:� DFG initial < 60
ml/min : 35%� � DFG (> 15
ml/min/an) : 10-15%
� � DFG (moy. + 7 ml/min) : 41%
� Rapport des risques de décès/IRCT vs DFG:� 30-59: 6/1 � 60-89: 60/1
Hemmelgarn et al, KI 2006
Prise en charge de l’IRC
Population générale
Progression IRC
Identification des facteurs de risque
Confirmation et stade
Bandelette urinaireTests dépistage
Groupes « à risque)
Traitement & information du patient
Stratégie individualisée de PeC
Autres: dénutrition, os, …Cardiovasculaire
Evaluation
Programme de suivi
Ech
elle de po
pulation
: Prog
ramme de
santé pu
blique
Ech
elle
individue
lleCoo
rdination
local des soins
Evaluation DFG
Albuminurie
Qu’est-ce qu’un Réseau ?
« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge
… tant sur le plan de l ’éducation à la santé, de la prévention, du
diagnostic que des soins »
Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Réseau de santé = des soins:
� Protocolés: modèle d’intervention et référentiels
� Coordonnés: schéma d’organisation des soins
� Evalués: système d’information et indicateurs
Le Réseau TIRCEL*: quelles finalités ?
Réseau
TIRCEL
Optimiser le suivi des patients par une coordination des différents
acteurs
Diminuer le nombre de patients pris en charge trop
tardivementRalentir la
progression de l'insuffisance rénale
chronique
Orienter les patients vers la meilleure
option thérapeutique possible
(hémodialyse, dialyse péritonéale,
transplantation)
Préparer l'avenir du patient, l'éduquer et préserver son
autonomie
Prévenir et traiter les complications
propres à l'insuffisance rénale
chronique
* Traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique dans l’Est Lyonnais
2 Mha
2000 professionnels:
- Généralistes
- Néphrologues
- Autres spécialistes
- Biologistes
- Diététicien(ne)
- Infirmier(e)s
- Pharmaciens d’officine
TIRCEL
Zone
d’influence
www.tircel.net
Réseau TIRCEL: les acteurs engagés� Etablissements de soins :
� Hospices Civils de Lyon� Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel à Lyon (AURAL)� Centre Hospitalier St Joseph-St Luc� Clinique du Tonkin� ATIRRA (Aide au Traitement de l’Insuffisance Rénale en Rhône Alpes)� CRAT (Centre de Rein Artificiel de Tassin)� Centres Hospitaliers de Bourgoin, Villefranche, Tarare, L’Arbresle
� Organismes professionnels :� Union Professionnelle des Médecins Libéraux (URML)� Syndicat des Biologistes du Lyonnais� Syndicat des Pharmaciens� Syndicat des Odontologistes
� Associations de patients :
� Fédération Nationale d’Aide aux Insuffisants Rénaux (FNAIR)
� Organismes sociaux :� Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM)� Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH)
Par une prise en charge multiprofessionnelle
� Centrée sur le patient:
� Définir le parcours du patient
� Définir les finalités de la prise en charge
� Identifier les étapes et les actions
� Informer les patients
Comment mettre en œuvre une
stratégie efficace ?
Par une prise en charge multiprofessionnelle
� Coordonnée entre:
� Médecins généralistes et spécialistes, néphrologues,
biologistes, pharmaciens, diététicien(ne)s, infirmier(e)s, …
� Stratégique
� Définir les référentiels des différentes actions
� Répartir les actions entre les professionnels
� Former les professionnels
� Evaluer
Comment mettre en œuvre une
stratégie efficace ?
Processus de prise en charge
IRC « découverte »
phase d’observation de 3 mois
IRC stable
Planning de suivi annuel
Adapté à:
-Stade
-Co-morbidités
IRC progressive
Explorations
complémentaires
IRC connue
MG, labos, IDE, diets Néphrologues
Processus de suivi annuel
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12
Date
Type de consult. CSR CNR CSR
Type de bilan BS BC BS
Consult. diététique CD CD
Consult. infirmière CI CI
CSR : consultation suivi Réseau
BS : bilan de suivi
CD : consultation diététique
CNR : consultation néphrologue Réseau
BC : bilan complet
CI : consultation infirmière
Exemple type du suivi annuel d ’un patient
en IRC modérée
Définir un ensemble de référentiels communs répondant aux tâches
� Identifier les sources d’information
� Rédaction par un organisme indépendant
� Validation scientifique par un groupe de lecture
� Validation opérationnelle par un groupe multiprofessionnel
� Diffusion:
� Ateliers de formation
� En ligne
� Evaluation
Des référentiels proches de la pratique1. Les situations à risque d’IRC
2. Critères de diagnostic et stades
3. Bilan d'entrée
4. Information des patients sur l’IRC
5. Bilan de suivi
6. Toxicité rénale des médicaments
7. Adaptation des médicaments
8. Prise en charge de l‘HTA
9. Prescription des diurétiques
10. Tabagisme et conseils sur l’arrêt
11. Prise en charge du diabète
12. Eléments de diététique
13. Vaccinations
14. Sport et activité physique
15. Contraception et grossesse
16. Bilan phosphocalcique
17. Protection du capital veineux
18. Prise en charge de l'anémie
19. Prise en charge sociale
20. Information des patients sur la dialyse
21. Information des patients sur la greffe
22. Prise en charge de la protéinurie
23. Prise en charge de l’hyperkaliémie
24. Prise en charge de la dyslipidémie
Réseau TIRCEL : les services
� Aux patients :� Coordination = « guichet unique » pour l’information, l’éducation
thérapeutique, la coordination des soins (calendrier individualisé)
� Prise en charge de prestations dérogatoires: consultations diététiques,infirmières
� Aux professionnels :� Journées de formation: 3 par an, indemnisées; référentiels en ligne
� Système d’information: dossier médical partagé, annuaire et messageriesécurisés
� Rémunération forfaitaire des activités spécifiques au Réseau
� Evaluation des pratiques professionnelles
� Aux établissements :� Répartition de la charge de soins
� Planification de l’accueil de dialyse (tableau de bord des disponibilités)
� Aux institutions :� Evaluation externe de l’impact médical et socio-économique
Un dispositif d’évaluation
La qualité se juge sur les résultats
• Mesure des pratiques
• Mesures de satisfaction
� Patients
� Professionnels
• Indicateurs médicaux
• Indicateurs économiques
Néphropathies primitivesn = 678 (Mai 2007)
Glomerular
19%
Hypertension
and vascular
28%
Diabetes
16%
PKD 10%
Other*
26%
* Unknown 12%
Prescription des IEC et ARAII dans le réseau
16,1
11
27,1
22,1
16,3
38,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
patient sous
IEC
patients sous
ARAII
IEC + ARAII
pati
en
ts s
ou
s I
EC
ou
AR
AII
(en
%)
A l'entrée
Après 12 mois dans le
réseau
Prescriptions
���� IEC (p = 0,026)
���� ARAII (p = 0,025)
���� IEC ou ARAII (p = 0,003)
PA < 130/80 mmHg
PAD : patient à la cible (en %)
60
68
76
50
55
60
65
70
75
80
6 12 30
période d'observation (mois)
% d
es p
ati
en
ts à
la c
ible
% à la cible
p = 0.05
PA < 130/80 mmHg
p = 0.05
PAS : patients à la cible (en %)
37,3
46,7
44
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
1 2 3
période d'observation (en mois)
% d
es p
ati
en
ts à
la c
ible
% des patients à la cible
Indicateurs médicaux: protéinurie
Evaluation de la protéinurie 14 mois après
l'entrée dans le réseau
0,96
0,84
0,75
0,8
0,85
0,9
0,95
1
1 2
périodes
pro
téin
uri
e (
en
gr/
L)
protéinurie
p = 0.167
Décroissance du DFG tout stade confondu
32
34
36
38
40
0 à 6 mois 6 à 12 mois 12 à 18 mois 18 à 24 mois
période d'évaluation du DFG depuis l'entrée dans le réseau
Va
leu
r d
u D
FG
en
mL
/min
DFG
Fonction rénale
P = 0.026
17 ans
- 3.47 ml/min/year - 0.13 ml/min/year