RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006

Peut-ont simplifier le suivi biologique des patients sous traitement

antirétroviral?

Dr Charles KOUANFACK

Cameroun

Epidémiologie du VIH dans le Monde et en Afrique

Subsaharienne

Dans le Monde

En Afrique Subsaharienne

Prévalence chez les adultes et enfants

âgés de 15 ans et plus

38,6 millions

(33,4 - 46,0)

24,5 millions

(21,6 – 27,4)

Nouveaux cas d’infection

4,1 millions

( 3,4 - 6,2)

2,7 millions

(2,3 – 3,1)

Nbre de décès imputables au SIDA

2,8 millions

(2,4 – 3,3)

2 millions

(1,7 – 2,3)

Evolution en Afrique subsaharienne

Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2005

Geographical Region Number of people receiving ARV therapy

Estimated need

Coverage

     (low estimate – high estimate)

   

Sub-Saharan Africa 810 000  (730 000 –890 000) 4 700 000 17%

Latin America and the Caribbean

315 000  (295 000 –335 000) 465 000 68%

East, South and South-East Asia

180 000 (150 000 –210 000) 1 100 000 16%

Europe and Central Asia 21 000  (20 000 – 22 000) 160 000 13%

North Africa and the Middle East

4 000 (3 000 –5 000) 75 000 5%

Total 1 330 000 (1 200 000 –1 460 000)6.5

million20%

Percentage of people in sub-Saharan Africa on antiretroviral therapy among

those in need

Approche de référence(approche clinique)

• Suivi biologique +++– Charge virale– CD4– Bilan de tolérance

• Médecins

Contraintes persistantes

• Indisponibilité et coût– Charge virale VIH-1– CD4– Amylase, créatinine, cholestérol,

triglycérides

• Manque de médecins– 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun– Surtout en milieu rural

• 1 médecin / 30 000 habitants

3- Plateau technique non adapté au suivi biologique des patients VIH

IV- Suivi biologique idéal

• Bilan initial de mise sous traitement– Typage lymphocytaire CD4/CD8

– ARN VIH plasmatique (charge virale)– Test génotypique des résistances– Hémogramme avec plaquettes– Transaminases, Gamma GT, Phosphatases alcalines, Albumine,

lypase, CPK LDH– Glycémie à jeun– Créatinimie, phosphorémie– TP TCA– Bilan lipidique: cholestérol total, HDL, LDL, triglycéride à jeun– Bandelette urinaire

Bilan de suivi

Dosage plasmatique d’antirétroviraux

Hémoculture mycobaterium aviumFond d’œil

AcHbS

AgHbSTPHA/VDRLSérologie à CMV

Sérologie à toxoplasmose

Cholestérol LDL, Lipasémie

Cholestérol totalTriglycéridémie

Glycémie à jeunAmylasémieCréat/SEPJSGOT/SGPT

NFS

CD4

Charge virale12 mois9 mois6 mois3 mois1 moisExamens

• • • • •••••••••••

•••• • • •

•••••••••

••••••••••••••

VI- Comment assurer un suivi simplifier?

Approche de santé publique (OMS)

• Tous les niveaux de la pyramide sanitaire – Hôpitaux nationaux, régionaux, de district– Centres de santé

• Critères simplifiés– Charge virale VIH-1 et CD4 non

indispensables– Bilan de tolérance limité– Critères cliniques ++

• Personnel– Médecins– Infirmiers– Agents de santé communautaires

Recommandation OMS

• Charge virale non indispensable

• CD4 important, mais pas un obstacle.

Recommended minimum frequency of laboratory tests for monitoring in resource-

limited settings

Diagnosis and monitoring laboratory testsPre ART*

(at entry into care)

At initiation of 1st or 2nd line ARV

regimen Every 6 months

As required(symptom directed)

HIV diagnostic testing - -

Haemoglobin a -

WBC and differential b - -

CD4 cell count c

Pregnancy testing d - -

Full chemistry (including, but not restricted to, ALT e, other liver enzymes, renal function, glucose, lipids, amylase, lipase, lactate and serum electrolytes)f

- - -

Viral load measurement g - - -

* Pre ART assessment is also used to decide if co-trimoxazole prophylaxis is indicated

WHO Clinical Staging

Clinical Failure(CD4 and VL not available)

Immunologic Failure(VL not available)

Immunologic and Virologic Failure

(CD4 and VL available)

1 N/A Do Not Switch Consider

Switch

2 N/A Do Not Switch Consider Switch

3Consider Switch Switch Switch

4Switch Switch Switch

Expérience MSF

-2928 patients traités au Malawi par MSF

-Initiation au traitement stade 3 et 4 OMS

-Suivi biologique des patients sous traitement CD4: annuel seulement.

-Critère principal de suivi Observance 92% ≠ CV et CD4

Source: Ferradini L et al; Lancet 2006; 367:1335-42

VII- EXPERIENCE CAMEROUNAISE

Structures impliquées

• CTA (24) et CTAff (4)– Hôpitaux Généraux – Hôpitaux Centraux – Hôpitaux Provinciaux– Cliniques Privées (3)

• UPEC– Hôpitaux de District (64)

Structures pouvant assurer le suivi biologique des patients

Couverture géographique

Centres de Traitement Agréé par province ( 24) et 4 Centres de traitement affiliés

HISTORIQUE

Disponibilités CD4

Indications de mise sous traitement dans les CTA et Suivi biologique

Tableau récapitulatif

C3B3A3<200

C2B2A2200-499

C1B1A1>500

C

SIDA

B

SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A

OU C

A

Asymptomatique, primo infection ou Lymphadénopathie

généralisée persistante (LGP°

Nombre de lymphocytes CD4/mm3

• Bilan initial– Hémogramme+plaquettes

– Dosage lymphocytaires CD4/CD8

– Transaminases (ALAT/ASAT)– Glycémie à jeun– Test de grossesse pour les femmes en âge de

procréer

•Planning de suivi biologique des patients sous traitement ARV

J0 J15 J45 M6 M12

NFS NFS NFS NFS

ALAT, ASAT(si (Si AZT) ALAT, ASAT ALAT, ASAT

Névirapine) amylasémie(Si DDI) amylasémie

Créatinémie(si D4T) Créat/sg

CD4 CD4

Charge virale Charge virale

Cholesté-

rolémie

Triglycéridémie

Décentralisation de la prise en charge vers les hôpitaux de district avec une

stratégie allégée

5

11+1

4

4

7

543+3

5

5

Système de tutorat

Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province

Unités de Prise en Charge (UPEC)

Nombre d’UPEC rattachées

UPEC ET CTA TUTEURS

Exemple de tutorat dans la province du Centre

Présence d’une UPEC

Ngog-Mapubi

Sa’a

SOSSUCAM Mbandjok

Eséka

Monatélé Obala

Nanga-Eboko

Ayos

Mfou

Mbalmayo

Ndikiminéki Bafia

Mbandjok

Sur financement ESTHER

Financement ESTHER

Répartition du budget décentralisation 1ère année (364.721 Euros)

69%

24%

7%

Equipements Formations Médicaments et Réactifs

Équipement

Résultats obtenus

• Personnels formés – 50 médicaux et paramédicaux – 24 techniciens de laboratoire– 24 sages femmes

• 11 UPEC sur 12 fonctionnent effectivement

• Après 7 mois de fonctionnement

– 1435 patients suivis

– 671 patients sous traitement antirétroviral

– 253 dossiers transférés du CTA tuteur vers les UPEC

Pour répondre à l’urgence mise en placed’une stratégie « allégée »de suivi (OMS)

Mais

Est elle acceptable,efficace, réaliste,…?Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté?Est elle nuisible au développement de plateaubiologique de qualité?

« Learning by doing »

Essai STRATALL (ANRS 12110)

Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux

dans des hôpitaux de district selon une approche de santé

publique

Objectifs de l’étude

• Objectif principal– Comparer le gain en CD4 chez des patients

recevant un traitement ARV selon la nouvelle stratégie et chez ceux traités avec la stratégie habituelle dans des hôpitaux de district

• Objectifs secondaires– Comparer entre les 2 stratégies

• L’efficacité virologique et clinique• La tolérance clinique et biologique• L’observance• L’émergence de résistances virales• L’impact sur la vie quotidienne des patients• L’acceptabilité par les patients et les soignants• Les performances coût-efficacité

Schéma d’étude

• Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité

• 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun)

• Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche clinique), stratifiée sur les centres

• 2 x 215 patients• Durée du suivi : 24 mois• Traitement antirétroviral disponible

dans le programme national

EVALUATION DE L’EFFICACITE

• Approche clinique:

CD4; CV

Approche Santé Publique:

Critères cliniques: Stade 3 et 4

SUIVIS DES PATIENTS

• Approche clinique: MEDECINS

• Approche santé publique: MEDECIN ET IDE

Résultats attendus

• Recommandations pour l’extension de l’accès aux ARV en Afrique– Utilisation de la nouvelle

stratégie en l’état– Modification de la nouvelle

stratégie

Conclusion

• Synergie d’action entre les bailleurs– ANRS– ESTHER

• Transfert de technologie à travers les projets de recherche

• Faisabilité du suivi simplifié

• Continuum des efforts pour un suivi idéal

What ARVs can do – for the individual