simplifier la gestion des risques ?

Simplifier la gestion des risques ? Le guide de la HAS c’est bien, mais maintenant

qu’est ce qu’on fait?

Dr Patrice ROUSSEL, (HAS/ EVAM)Joelle MAGNANI, directeur qualité-gestion des risques-DD Groupe Medi-partenaires. Mail : [email protected]

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012

Atelier n° 32

Mettre en œuvre de la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé

Des concepts à la pratique

Modalités de conception du guide HAS diffusé en mars 2012

Dr P. Roussel (HAS/SEVAM)JIQH, Atelier 32Paris, le 27/11/2012

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Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soinsen établissement de santé. Des concepts à la pratique.

1. Le contexte

1. De nombreuses études montrant le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des évènements indésirables (EI) associés aux soins

2. Des données françaises : enquêtes ENEIS (DREES, 2004 et 2009), rapport de l’Observatoire des risques médicaux (2010), étude DGOS/DEDALE (2009)

3. Des enjeux nombreux (humains, stratégiques et financiers, techniques et organisationnels, juridiques et assurantiels)

4. Plusieurs dispositifs traitant de la gestion des risques associés aux soins de façon cloisonnée (vigilances, certification V2010, accréditation, EPP)

5. Une politique publique évolutive. Des évolutions législatives et réglementaires récentes (vers une approche globale)Loi HPST (2009), Décrets relatifs aux CME des ES publics et privés (2010), Décret relatif à la lutte contre les EI associés aux soins (2010), Circulaire d’application (nov. 2011), Arrêtés radiothérapie (janvier 2009) et management de la prise en charge médicamenteuse (avril 2011). Une traduction opérationnelle (via programme national d’action, certification, accréditation). Guides méthodologiques HAS

3

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1. Le contexte .

6. Concernant le guide GDR- la saisine de la DGOS (« Recommandations sur les outils d’évaluation et de hiérarchisation des risques liés aux soins adaptés aux missions des ES »)(2009)

- la prise en compte de l’environnement. Le risque : entre donnée objective, perceptions diverses et construction sociale. Groupe de travail DGOS pour circulaire d’application (signée le 18/11/12) au décret 2010-1408. Des visions et sensibilités différentes (entre vision instrumentale opérationnelle et vision systémique). Les repères de la certification sur le niveau de maturité des établissements. Recherche bibliographique et visites de sites web français et étrangers. Repérage d’actions illustratives de terrains

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La sécurité abordée comme une des dimensions de la qualité

Une approche systémique de la gestion des risques- Modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)- Modèle Sécurité du patient de Manchester- Culture de sécurité (et pratiques de management associées)

Des repères pour « penser et agir ensemble » (pilotage, coordination, opérationnel)- Concept de Deming (cycle d’amélioration continue en qualité-sécurité)- Concept de processus (prestation, fonctions support, pilotage)- Concept de barrière de sécurité face à une situation porteuse de risque identifiée- Concept de défense en profondeur- Facteurs humains et organisationnels- Bonnes pratiques de sécurité

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2. Des principes et données pris en compte

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2. Des principes et données pris en compteLe modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)

Une démarchemaîtrisée

selon 4 axessimultanés

axe stratégiquePolitique institutionnelle, objectifs & programmes

axe culturel Culture qualité-sécurité

axe techniqueMéthodes & outils

axe structurelOrganisation Ressources

(temps, argent, compétences)

solide ou non ?

solide ou non ?

solide ou non ?

solide ou non ?

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Dimension stratégique

Dimension culturelle

Dimension technique

Dimension structurelle

Démarche de type

défaillance + + + marginale

+ défaillance + + spécialisée

+ + défaillance + frustrante

+ + + défaillance désorganisée

+

+

+

+

effet de levier

2. Des principes et données pris en compteLe modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)

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E. « Intégré »D. « Proactif »

C. « Bureaucratique »B. « Réactif »A. « Pathologique »

A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ? Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées (toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.

B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident

C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à long terme).

D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir

E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues

Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)

2. Des principes et données pris en compteUn niveau de maturité institutionnel inégal en gestion des risques

La réalité du terrain (certification, enquête 2009)

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4. Réagir Suivi des actions (dont indicateurs) Organisation des projets 1. Prévoir Plan d’actions Décider la mise en œuvre Priorisation des actions Choix du thème (critères) Informer 3. Evaluer 2. Mettre en œuvre Choix de la méthode Approche par comparaison à un référentiel Identification du référentiel Approche par les processus Organiser les groupes Approche par les problèmes Former selon besoins Approche par les indicateurs & comparaison

3. Des principes et données pris en compteDes actions organisées en démarches projet

Par exemple dans le cadre d’une EPP, d’une RMM (HAS, Juin 2009)

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Étape 1 Etape 2 Etape 3 Etc.

Système qualité défini

organisationprocessusprocédures

moyens

Approche par les processus (de prestation, de soutien et de pilotage)

Du système qualité vers les processus

Logique assurance de la qualité

Des résultats vers les processus

Logique amélioration continue de la Qualité

Résultats

Audits (/ référentiels) Indicateurs

Dysfonctionnements

?

« Normes » Quel référentiel ?

Gestion des risques a priori

??

3. Des principes et données pris en compteUne approche des organisations et des pratiques par les processus

Gestion des risques a posteriori

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Barrière deprévention

Barrièred’atténuation

des effets

Barrière derécupération

4. Accident constituéEx : Erreur de côté

ArrêtArrêt1

23

4

2. Erreur récupéréeEx : Erreur de chimiothérapie dépistée avant administration

1. Erreur prévenueEx : Demande de

précision relative à une prescription non comprise

3. Accident constitué atténuéEx : Hémorragie per-opératoire

1. Concept de barrière de sécurité (ou barrière de défense)

- Un système sûr combine les 3 types de barrières +++- Attention +++ : en milieux de soins . une surestimation fréquente des barrières de prévention . une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets

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Patient

SoignantTâche(s)

à effectuer

Equipe

Conditions de travail

Organisation

Contexteinstitutionnel

Causes patentesEx. Erreur de médicamentEx. Erreur de voie d’administrationEtc.

Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées

Accident

Causes latentesEx. Allergie non connue du patient

Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d’organisation

Ex. Protocole inadaptéEtc.

Arrêt

Arrêt

1. Concept de « défense en profondeur » (J.Reason) Analyse d’accidents (variété et typologie des facteurs contributifs)

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Décisions stratégiques

et processus

d’organisation

Conditionsproductrices

d’erreurs

Conditions productrices de violation

Erreurs

Violations

P R A

ARPAccident

Conditions latentes

Facteurs déclenchants

Actes à risques ou violations

Problèmes de soins

Facteurs influents sur la

pratique clinique

Culture d’entreprise et d’organisation

Barrièresde défense

Repérer les causes - immédiates- profondes

Typologie de barrières

1. Concept de « défense en profondeur » (J.Reason) Facteurs humains et organisationnelles

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Etape 5 Suivre les risques et pérenniser les résultats

Etape 1Sélectionner un processusOrganiser la démarche

Etape 2Analyser la situationIdentifier les risques

Etape 3Evaluer et hiérarchiserles risques

Etape 4

Traiter les risques

5. Des méthodes et outils partagésDes bonnes pratiques de sécurité à diffuser

1. Le « briefing » @2. Le « débriefing »3. L’autocontrôle4. Le contrôle croisé @5. La liste des actions effectuées ou à effectuer @6. La check-list7. La communication sécurisée

8. Le détrompeur

9. La délégation contrôlée

10. Le travail en binôme (et la répartition organisée des tâches)

11. La gestion de l’interruption de tâches

12. L’arrêt de tâche en cas de doute et la demande d’aide @

@ : la check-list en bloc opératoire (barrière de récupération) associe 4 de ces pratiques


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2. Les orientations retenues pour le guide

1. Une approche pragmatique partant de la réalité des établissements (aspect culturel, des outils rapidement maîtrisables, si possible d’inspiration clinique, utilisables pour la prise de décision)

2. Une convergence méthodologique des divers dispositifs existants (+ un guide au service du manuel de certification V2010 / critères Gestions des risques +++)

3. Une vision systémique de la démarche selon 3 fonctions (pilotage, coordination, mise en œuvre opérationnelle) et des outils associés pour ces trois niveaux (« penser et agir ensemble »)

4. Une conception modulaire favorisant la lecture à plusieurs niveaux (fonctions, axes d’actions thématiques, fiches techniques associées illustrées)

5. La prise en compte des incontournables de toute démarche de gestion des risques . approches a priori et a posteriori (et les concepts associés) . cycle d’amélioration de la sécurité (analyse, hiérarchisation des risques identifiés, traitement, évaluation des résultats)6. Des propositions méthodologiques illustrées (liberté laissée aux établissements)

7. Une mise en cohérence des agendas et démarches HAS / DGOS (circulaire annoncé en été 2010 pour fin 2011)

15

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Fonction de gouvernance ou de pilotage (direction et CME)· A1. Effectuer le bilan de l’existant· A2. Sur la base du bilan, définir une politique et la décliner en un programme

d’action qualité-sécurité des soins· A3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la

coordination, l’analyse et le traitement des risques· A4. Développer une culture de sécurité des soins et des pratiques de

management associées· A5. Suivre la mise en œuvre du programme et évaluer les résultats

Fonction de coordination en gestion des risques associés aux soins· A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés

(repérage, traitement)· A7. Définir le système d’information· A8. Rendre lisible le dispositif de la gestion des risques associés aux soins· A9. Organiser l’accompagnement des professionnels· A10. Tracer les éléments d’identification, d’analyse et de traitement des

risques associés aux soins· A11. Alerter l’instance de pilotage sur des niveaux de risques jugés

inacceptables

Fonction de mise en œuvre opérationnelle· A12. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de

réduction des risques

4. Une conception modulaire du guide (fonctions, axes, fiches techniques associées)

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Etc.

Fiche n°

Fiche n°

Fiche n°

Des modes d’entrée variés

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5. Des méthodes et outils partagésa. Des méthodes de surveillance du risque et de signalement des évènements indésirables (combinaison à définir dans l’établissement ++)

Approche Méthodes et outils Fiche n°

par le dysfonctionnement Systèmes de signalement . Système interne relatif aux évènements indésirables associés aux soins (EIG, EPR) . Signalement dans le cadre des vigilances réglementaires . Signalement des évènements significatifs de radioprotecetion (ESR) . Déclaration des EPR dans le cadre de l’accréditation des médecins

9

4

Ecoute du patientRecueil des plaintes et réclamations des usagers

Repérage des situations à risques (groupes de travail, visites d’encadrement) 9 / 17

Recherche d’évènements déclencheurs d’analyse de risque (« trigger tools ») 15

Enquêtes périodiques . Satisfaction des usagers, des correspondants extérieurs . Recueil exhaustif d’évènements indésirables sur une période donnée

par les processus Repérage des étapes et situations à risques dans un parcours de soins

par comparaison à un référentiel

Audit qualité, audit clinique 16

Visite de risque 17

Analyse de scénario clinique

par les indicateurs Questionnaires de satisfaction (à partir d’enquêtes périodiques)

Indicateurs validés en sécurité des soins (infections associées aux soins, COMPAQ-HPST, QUALHAS)

14

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5. Des méthodes et outils partagésb. Des méthodes et outils pour les traitement des évènements et situations à risques identifiées (approches de 1ère, voire de 2ème intention)

Des méthodes et outils

Les étapes d’une démarche thématique de gestion des risques

Fichen°

1. Sélectionner la situation à

risque et organiser la démarche

2. Analyser la situation et identifier les

risques

3. Evaluer et hiérarchiser les risques

4. Traiter les risques (actions

préventives & correctives)

5. Suivre les risques et pérenniser

les résultats

Choix de la situation à analyser(a priori, a posteriori) dont échelle de gravité

+ 9

Conduite des étapes + + + + + 19

Fiche projet (a priori, a posteriori) + 20

Principes d’analyse d’un EI associé aux soins + 21

Méthode ALARM (a posteriori, gravité, en 1ère intention)

+ 23

Arbre des causes (a posteriori, gravité 2ème intention)

+ 24

QQOQCP / Diagramme causes-effets(a posteriori, fréquence, en 1ère intention)

+

Analyse de processus (a priori, 1ère intention) + 25

AMDE (a priori, en 2ème intention) + 26

Critères de hiérarchisation + 27

Plan d’action + + 27

Bonnes pratiques sécurité (dont check-list) + 28, 29

Audit et/ou indicateurs de suivi + 16, 18

Fiche de retour d’expérience + 30

Revue de Morbidité Mortalité + + + + + 22

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6. Production et actions d’accompagnement

-Validation du guide par le Collège de la HAS Nov 2011-Diffusion de la circulaire DHOS/PF2/2011/416 du 18/11/11

-« 8 pages » de présentation (version papier, version .pdf) (cible)-Guide et fiches techniques associées (version papier, version .pdf) (cible) -Version électronique « 2 cliques » pour tablette (cible)

-Autres développements (formation des EV, etc.) -Actions de communication (articles, journées, etc.)

7. Production -Un besoin de formation à tous les niveaux (pilotage, coordination, opérationnel)

Via HAS (experts OA Accréditation, experts-visiteurs)Au sein des établissements (plan de formation annuel, pédagogie d’adultes)Au sein des institutions de formation

19


DES CONCEPTS A LA PRATIQUE

TEMOIGNAGED UN ACTEUR EN CHARGE DE LA

COORDINATION DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES

Joelle Magnani: Directeur Q GDR groupe MP

LES ETAPES D’UNE DEMARCHE…

Des constantes observées.› Un panel significatif25 ES privés sur le territoire français.

Les premiers enseignements. Vers une « simplification ».

Des constantes

Stades Axe stratégique Axe technique Axe structurel Axe culturel

L’enfance : ou l’age du balbutiement

La QGDR n’est pas un axe stratégique. Au mieux, elle est perçue comme une fonction support. (opérationnelle stricte)

Les outils sont utilisés par quelques initiés.Peu de fluidité. Peu d’adaptation

Les ressources sont soit de type expertise cloisonnée, soit dans une pluridisciplinarité aux motivations plus économiques que culturelles

Faible transversalité. Absence de partage des expériences et des enseignements. Pas de culture commune.

Des constantes. Stades Axe stratégique Axe technique Axe structurel Axe culturel

L’adolescence : le temps des foisonnements

Les politiques énoncées intègrent sporadiquement les concepts QGDR davantage sous la pression des contraintes externes

Les nombreux outils mis à disposition sont connus et utilisés par un plus grand nombre d’acteurs

Une sériation s’effectue entre les acteurs utilisateurs et les « initiés ». Menace de confusion des rôles et des fonctions. Faible efficience. Une ambivalence passagère

La transversalité est importante, les expériences sont partagées mais les résultats sont inégaux parfois dissonants

Des constantes Stades Axe stratégique Axe technique Axe structurel Axe culturel

La maturité: l’étape de la clarification

La qualité et la sécurité sont des valeurs « socles » de l’entreprise.

Les outils sont connus et maitrisés.Le choix de ceux-ci est ciblé

Les différents métiers s’exercent en ayant intégré les concepts de la Qualité –sécuritéLes apports méthodologiques sont transversaux.

La démarche est partagée. Assimilation et intégration des concepts par chaque métier.

Un passage obligé: l’adolescence.

· L’axe stratégique› Les politiques de l’établissement incluent

les concepts Q GDR sous l’impulsion de contraintes externes Des annexes qualité des CPOM Des attendus de la HAS au travers de la

certification Des contrats CBUM..

Un passage obligé: l’adolescence(suite)

· L’axe technique: le foisonnement des outils

Un passage obligé: l’adolescence (suite)

· L’axe structurel (organisation, ressources)› Les différents métiers sont en phase

d’appropriation des divers outils (audits, autodiagnostics, analyse des risques, méthodologies d’évaluation des pratiques professionnelles…)

› des indicateurs, CR d’audit, constats.. avec des résultats souvent sous utilisés

› Faible efficience› Parfois, avec un mésusage des outils

amenant à des résultats erronés.

Tout d’abord CLARIFIER· L’organisation est comparable à un

organisme› C’est un système complexe qui recherche un

équilibre dans un environnement en permanence en mouvement.

› les éléments sont en interactions et inter relations permanentes tant en interne qu’en externe.

· Alors, l’événement indésirable est souvent un symptôme.

Donc, utiliser l’effet papillon…. positif

Un exemple : des symptômes

· Des dysfonctionnements épars venant de sources différentes› Des patients mécontents : jeun trop long› Une surcharge de travail des personnels de

restauration› Une consommation anormalement

importante de Bétadine dans un service.› Des plateaux repas jetés en nombre.

· Un traitement cloisonné = traitement du symptôme… le plus souvent inefficace

Un exemple: Un diagnostic · Une vision globale et pilotée, permettra de

mettre en évidence la même cause à tous ces dysfonctionnements. (absence de planification opérationnelle de salles interventionnelles)

Les approches de la surveillance des risques

Approche Actions Outils PropositionsDysfonctionnements

Analyse a postériori des EIG, EPR, RMM

Méthode ALARM(le couteau suisse)

-Pareto règle des 80 /20-Frappe « chirurgicale »

Processus Analyse a priori (carto)

Cotation pluridisciplinaire

Vision globale et systémique Socle indispensable

Comparaison à un référentiel (qualitatif)

Evaluation des Pratiques Professionnelles

AC et ACC, revue de pertinence …

Identification des sujets et formulation des problématiques

Comparaison à un objectif chiffré:Indicateurs

Recueil Recensement et audit de dossiers

Utilisation optimisée comme levier d’amélioration

Eloge du bon sens · « Ce qui se conçoit bien, s’énonce

clairement »· « Lorsque vous entendez un bruit de

sabot, cherchez des chevaux, ne cherchez pas des zèbres »

· « le diable est dans la cloison »

Le guide de la HAS: impulsion selon deux axes

Axe stratégique

Axe technique

Une sémantique qui évolue

« L’amélioration des pratiques et de la sécurité des soins »

Dimension stratégique / culture de sécurité

Dimension managériale / management par la qualité et les gestion des risques

Dimension opérationnelle /outils et méthodes Q GDR

De la clarification…..

Ne pas se tromper d’objectif: l’organisation est un SYSTÈME aux complexités intrinsèques.

› Une stratégie équilibrée ( les 4 axes du modèle de Shortell) rend lisible le pilotage.

› La simplification vient de la juste utilisation des bons outils dans une approche globale et systémique.

…. à la simplification.

La simplification est la phase ultime de la maturité.

simplifier la gestion des risques ?

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