recommandations du comité d'examen de la lprqs€¦ · d'examen de la loi de 2004 sur la...

Recommandations du Comiteacute dexamen de la LPRQS

Preacutesenteacute le 23 deacutecembre 2014

RAPPORT DU COMITEacute DEXAMEN DE LA LPRQS 2

Agrave propos du Comiteacute

Andreas Laupacis

Andreas Laupacis est interniste geacuteneacuteral et directeur geacuteneacuteral du Li Ka Shing Knowledge Institute de lrsquohocircpital St Michaelrsquos et professeur au deacutepartement de meacutedecine de lUniversiteacute de Toronto Il est titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur la politique en matiegravere de santeacute et lrsquoengagement des citoyens Il est preacutesident du conseil dadministration de Qualiteacute des services de santeacute Ontario et siegravege au conseil dadministration drsquoAction Cancer Ontario

Angela Morin

Angela Morin collabore depuis novembre 2011 avec des professionnels de la santeacute dans le cadre dinitiatives dameacutelioration de la qualiteacute de conception de politiques et dorganisations et deacutelaboration de programmes agrave titre de conseillegravere en matiegravere dexpeacuteriences des patients et des familles agrave lHocircpital geacuteneacuteral de Kingston Elle siegravege actuellement au Conseil consultatif des patients et des familles de lHocircpital geacuteneacuteral de Kingston et agrave celui du centre reacutegional de canceacuterologie du Sud-Est de lOntario en plus de faire partie du groupe consultatif sur les soins axeacutes sur le client et la famille dAgreacutement Canada Elle est membre du conseil dadministration de Qualiteacute des services de santeacute Ontario membre reconnue du corps enseignant ainsi que conseillegravere dans le cadre du projet de collaboration laquo Agir en partenariat avec les patients et leurs familles pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute raquo de la Fondation canadienne pour lameacutelioration des services de santeacute

Membres du Comiteacute

G Ross Baker professeur Institute of Health Policy Management and Evaluation Universiteacute de TorontoLisa Brownstone codirectrice Bureau des affaires juridiques Ordre des meacutedecins et chirurgiens de lOntarioCharlie Chan vice-preacutesident Affaires meacutedicales et Qualiteacute Reacuteseau universitaire de santeacuteAnne Coghlan directrice geacuteneacuterale et chef de la direction Ordre des infirmiegraveres et infirmiers de lOntarioAnthony Dale preacutesident et chef de la direction Association des hocircpitaux de lOntarioDebra Grant directrice des politiques de santeacute Bureau du Commissaire agrave lrsquoinformation et agrave la protection de la vie priveacutee de lrsquoOntarioPatrick Hawkins associeacute chef reacutegional ndash groupe Droit de la santeacute Borden Ladner Gervais LLPGillian Kernaghan preacutesidente et chef de la direction St Josephrsquos Health Care LondonBarbara LeBlanc directrice geacuteneacuterale Health Policy Ontario Medical AssociationColleen Taylor membre du conseil Independent Diagnostic Clinics AssociationJoshua Tepper preacutesident et chef de la direction Qualiteacute des services de santeacute OntarioMichelle Rossi membre du comiteacute de soutien Qualiteacute des services de santeacute OntarioMelissa Tamblyn membre du comiteacute de soutien Qualiteacute des services de santeacute Ontario


Lettre au ministre

Monsieur le Ministre

Nous avons le plaisir de vous preacutesenter au nom de notre Comiteacute le rapport du Comiteacute dexamen de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins qui met laccent sur lutilisation de la LPRQS dans le cadre denquecirctes sur des incidents critiques

Nous sommes heureux davoir eu loccasion dexaminer cette loi importante et espeacuterons que notre rapport et nos recommandations vous seront utiles

Nheacutesitez pas agrave communiquer avec nous si vous avez des questions ou deacutesirez discuter du rapport

Nous vous prions drsquoagreacuteer Monsieur le Ministre lrsquoexpression de notre plus haute consideacuteration

Original signeacute par

Angela MorinCopreacutesidente du Comiteacute dexamen de la LPRQS


Andreas LaupacisCopreacutesident du Comiteacute dexamen de la LPRQS


Table des matiegraveres

Lettre au ministre 3

Reacutesumeacute 5

1 Contexte 8

APERCcedilU DE LA LPRQS 11

DIVULGATION ET SIGNALEMENT DES INCIDENTS CRITIQUES 13

APERCcedilU DE LA LPRQS ET DES INCIDENTS CRITIQUES 14

2 Notre deacutemarche 15

3 Ce que nous avons entendu 16

EacuteTAPE 1 EXAMINER LES DONNEacuteES PROBANTES ET LES TERRITOIRES DE COMPEacuteTENCE 16

EacuteTAPE 2 ENTREVUES AVEC LES INFORMATEURS CLEacuteS 20

EacuteTAPE 3 RECUEILLIR LES COMMENTAIRES DES PATIENTS ET DES FAMILLES 22

EacuteTAPE 4 REGROUPER LES CONCLUSIONS ET DEacuteLIBEacuteRER EN COMITEacute 25

4 Conclusions 26

SIX PRINCIPES QUI DEVRAIENT ORIENTER LES ENQUEcircTES SUR LES INCIDENTS CRITIQUES 26

RECOMMANDATIONS 27

Glossaire 34


Reacutesumeacute

Introduction

Le Comiteacute a eacuteteacute chargeacute dexaminer les pratiques actuelles en matiegravere dinterpreacutetation et de mise en œuvre de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins (LPRQS) et ses recoupements avec dautres lois connexes et de formuler des recommandations en vue dameacuteliorer la Loi au besoin

La LPRQS a eacuteteacute adopteacutee en 2004 Elle avait notamment pour objet dameacuteliorer la deacutetermination des incidents critiques et les enquecirctes effectueacutees agrave leur sujet pour que leurs causes soient pleinement comprises et quon puisse apporter des modifications afin dempecirccher que des incidents semblables se produisent agrave lavenir Un incident critique est un eacuteveacutenement involontaire qui se produit alors qursquoun malade suit un traitement dans un eacutetablissement qui entraicircne le deacutecegraves du malade ou une invaliditeacute une blessure ou un preacutejudice grave chez celui-ci et qui ne deacutecoule pas principalement de lrsquoeacutetat de santeacute sous-jacent du malade ou drsquoun risque connu inheacuterent agrave lrsquoadministration du traitement

La LPRQS preacutecise que quand les travailleurs dun eacutetablissement de soins de santeacute parlent des facteurs qui ont pu causer un incident critique et des mesures qui pourraient ecirctre adopteacutees pour preacutevenir des incidents agrave lavenir cette information doit rester confidentielle et ne pas ecirctre diffuseacutee publiquement La justification de cette disposition est que sans laquo lieu sucircr raquo pour eacutechanger des hypothegraveses certains travailleurs ne seront pas entiegraverement transparents agrave leacutegard des causes potentielles dun incident critique

Certaines personnes et certains organismes estiment que la LPRQS fonctionne bien Dautres ont souleveacute des preacuteoccupations selon lesquelles la LPRQS est utiliseacutee pour empecirccher les patients et leurs familles decirctre entiegraverement informeacutes sur ce qui a mal tourneacute au cours dun incident particulier et sur les mesures qui seront prises agrave lavenir pour ameacuteliorer les soins On craint eacutegalement que la LPRQS ait entraveacute le partage dinformation sur les incidents critiques entre les eacutetablissements ontariens

Ce que nous avons faitLe Comiteacute a examineacute plus de 90 documents de recherche et de politique interrogeacute plus de 30 personnes et experts consulteacute plus de 30 patients et membres de leur famille qui ont veacutecu des incidents critiques ou eacuteteacute confronteacutes agrave des problegravemes de qualiteacute dans des hocircpitaux rencontreacute 18 patients et membres de leur famille pendant une journeacutee et reccedilu des commentaires en ligne

Nos conclusions et recommandationsLe Comiteacute a concentreacute son attention sur lutilisation de la LPRQS relativement aux enquecirctes sur les incidents critiques qui surviennent dans des hocircpitaux Il a entendu diverses opinions sur la faccedilon dont la LPRQS atteint son objectif et a eacuteteacute frappeacute par le grand eacutecart qui existe quant agrave la maniegravere dont les hocircpitaux de lOntario ont recours agrave la LPRQS certains hocircpitaux linvoquent virtuellement pour chaque incident critique alors que dautres ne le font presque jamais Nous avons entendu des patients et des membres du public deacuteclarer quils soutenaient lintention de la LPRQS de fournir un milieu proteacutegeacute dans lequel les travailleurs de la santeacute peuvent speacuteculer librement sur la cause dun incident critique et ce qui aurait pu ecirctre fait pour le preacutevenir toutefois ils estimaient que ce privilegravege devrait


ecirctre assorti de lobligation decirctre honnecircte avec les patients et leur famille agrave propos de ce qui sest produit et de ce qui sera fait pour preacutevenir des incidents agrave lavenir et que les hocircpitaux devraient partager entre eux les leccedilons tireacutees des enquecirctes portant sur les incidents critiques

Au cours de leurs deacutelibeacuterations dune journeacutee les patients ont suggeacutereacute six principes qui devraient orienter les enquecirctes sur les incidents critiques Le comiteacute sest dit daccord avec ces principes et les a adopteacutes comme principes sous-jacents du rapport Les voici

bull Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient preacutesumer que toutes les parties ont de bonnes intentions

bull Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient inclure les patientsbull Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient ecirctre transparentesbull Le personnel doit communiquer efficacement avec les patients et leur famille avant pendant

et apregraves les enquecirctes sur les incidents critiquesbull Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient comporter une obligation de partager les

leccedilons tireacuteesbull Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient ecirctre coheacuterentes et preacutevisibles

Le Comiteacute a formuleacute douze recommandations regroupeacutees dans les grandes cateacutegories suivantes bull Afin dameacuteliorer la qualiteacute le systegraveme de soins de santeacute de lOntario doit sefforcer de creacuteer une

laquo culture juste raquo qui comprend lengagement de lensemble du systegraveme agrave surveiller la qualiteacute des soins leacutevaluation objective du rendement lengagement agrave apprendre des erreurs et agrave donner du soutien au lieu de formuler des reproches lorsque les choses tournent mal une ouverture agrave leacutegard des patients et du public et le partage des leccedilons tireacutees avec les autres

bull Lesprit de la LPRQS reste valide et une version modifieacutee de la Loi devrait ecirctre retenue Cependant les dispositions de la Loi devraient ecirctre modifieacutees de maniegravere agrave indiquer clairement que lorsquon invoque la LPRQS les patients et leur famille doivent ecirctre pleinement informeacutes des reacutesultats de lenquecircte y compris de ce qui sest passeacute pourquoi cest arriveacute et quelles mesures lorganisme entend prendre (le cas eacutecheacuteant) pour preacutevenir dautres incidents agrave lavenir Cela devrait se faire dune faccedilon qui respecte les mesures de protection de la confidentialiteacute que preacutevoit la LPRQS

bull Il faut examiner les eacutecarts actuels quant agrave la faccedilon dont la LPRQS est utiliseacutee dans lensemble des hocircpitaux de lOntario On ne devrait se preacutevaloir de la LPRQS que lorsque la nature des causes ayant contribueacute agrave un incident critique nest pas claire et que de nombreuses discussions et speacuteculations sur ces causes sont neacutecessaires Les hocircpitaux de lOntario avec laide de Patients pour la seacutecuriteacute des patients de lAssociation canadienne de protection meacutedicale de Qualiteacute des services de santeacute Ontario et dautres organismes devraient apprendre les uns des autres et eacutelaborer des directives claires sur les circonstances dans lesquelles la LPRQS devrait ecirctre invoqueacutee pour enquecircter sur un incident critique et agrave quel moment elle ne devrait pas lecirctre

bull Si les patients et les familles ne sont pas satisfaits de lenquecircte dun hocircpital sur un incident critique ils devraient pouvoir demander une enquecircte par un organisme indeacutependant autre que lhocircpital ougrave lincident est survenu Le nouveau Bureau de lombudsman des patients qui vient decirctre creacuteeacute pourrait ecirctre lorganisme indeacutependant de dernier recours


bull LOntario devrait creacuteer une base de donneacutees ou un registre accessible au public qui contient des renseignements sur tous les incidents critiques ayant fait lobjet dune enquecircte dans les hocircpitaux de lOntario La base de donneacutees pourrait ecirctre heacutebergeacutee par Qualiteacute des services de santeacute Ontario et devrait ecirctre reacuteguliegraverement passeacutee en revue les incidents critiques qui meacuteritent que les hocircpitaux ontariens y accordent une attention particuliegravere devraient ecirctre indiqueacutes et faire lobjet dun partage proactif avec ces hocircpitaux et dautres organismes pertinents

bull Les conseils dadministration des hocircpitaux par lintermeacutediaire de leur comiteacute de la qualiteacute doivent sassurer que les incidents critiques sont ducircment deacuteceleacutes et examineacutes que les leccedilons apprises sont partageacutees avec les patients et leur famille que les recommandations deacutecoulant des enquecirctes sont mises en œuvre que lhocircpital respecte les exigences de signalement relatives au partage des renseignements avec les autres hocircpitaux et que lhocircpital tire des leccedilons des incidents critiques ayant fait lobjet denquecirctes dans dautres hocircpitaux de lOntario et dailleurs

bull Les patients et leur famille doivent ecirctre informeacutes du processus qui sera utiliseacute pour enquecircter sur lincident critique qui les concerne ils doivent ecirctre interrogeacutes dans le cadre de lenquecircte sur lincident ils doivent ecirctre tenus au courant du progregraves de lenquecircte et leur point de vue doit ecirctre repreacutesenteacute tout au long du processus dexamen

bull Creacuteer un programme provincial de formation et de soutien du personnel hospitalier hautement qualifieacute pour enquecircter sur les incidents critiques communiquer avec les patients et leur famille et les soutenir

bull Le personnel hospitalier peut ecirctre traumatiseacute par un incident critique et devrait avoir accegraves agrave du soutien pendant une enquecircte sur un tel incident

Nous espeacuterons que le preacutesent rapport saveacuterera utile pour orienter les ameacuteliorations agrave apporter agrave cet important texte de loi et pour assurer des soins axeacutes sur le patient qui sont seacutecuritaires de grande qualiteacute et homogegravenes en Ontario


1 ContexteEn aoucirct 2014 le ministre de la Santeacute et des Soins de longue dureacutee a mis sur pied le Comiteacute afin quil examine les pratiques actuelles en matiegravere dinterpreacutetation et de mise en œuvre de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins (LPRQS) et ses recoupements avec dautres lois connexes Apregraves examen on a demandeacute au Comiteacute de conseiller le ministre sur les ameacuteliorations pouvant y ecirctre apporteacutees afin dassurer des soins axeacutes sur le patient qui sont seacutecuritaires de grande qualiteacute et homogegravenes (voir lannexe A pour connaicirctre le mandat les responsabiliteacutes et les principes de la deacutemarche du Comiteacute dans le cadre de ses travaux)

Le Comiteacute a eacuteteacute mis sur pied en reacuteponse agrave un certain nombre de preacuteoccupations quont exprimeacutees les patients les familles les fournisseurs de soins de santeacute les administrateurs du systegraveme ainsi que les meacutedias

Les preacuteoccupations importantes qui ont eacuteteacute souleveacutees agrave leacutegard de la LPRQS comprennent ce qui suit

bull La LPRQS fait parfois en sorte que les patients et leurs familles ont le sentiment de ne pas obtenir de reacuteponses complegravetes sur ce qui a mal tourneacute au cours dincidents particuliers et sur les mesures qui seront prises agrave lavenir pour ameacuteliorer les soins

bull Il existe une certaine confusion et un manque de clarteacute au sein des organismes de soins de santeacute sur la faccedilon dutiliser la LPRQS

bull Les interpreacutetations actuelles de la LPRQS font perdre des occasions de partager les leccedilons tireacutees au sujet des possibiliteacutes dameacutelioration de la qualiteacute au sein des organismes

En plus de ces preacuteoccupations les dix ans qui se sont eacutecouleacutes depuis ladoption de la Loi nous donnent loccasion de reacutefleacutechir agrave lutilisation de la LPRQS agrave la lumiegravere de leacutevolution du systegraveme provincial de santeacute et des pratiques internationales dameacutelioration de la qualiteacute En outre bien des choses ont changeacute au cours des dix derniegraveres anneacutees en ce qui concerne la qualiteacute ainsi que la protection et la divulgation des renseignements

Le preacutesent examen a pour toile de fond un certain nombre dinitiatives dameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins aux patients en Ontario qui font partie de de la Strateacutegie dexcellence des soins pour tous et de lengagement du gouvernement agrave faire progresser la seacutecuriteacute des patients la transparence et la responsabilisation1 Le contexte leacutegislatif et reacuteglementaire qui influe sur la qualiteacute au sein des organismes de soins de santeacute ainsi que sur la divulgation dinformation aux patients et au public est devenu de plus en plus complexe depuis ladoption de la LPRQS

1 Plan daction de lOntario en matiegravere de soins de santeacute httpwwwhealthgovoncafrmsecfahealthy_changedocsrep_healthychangepdf

laquo Jappuie sans reacuteserve la recherche de nouvelles faccedilons de consolider les soins offerts aux patients raquo

~ Eric Hoskins ministre de la Santeacute et des Soins de longue dureacutee (agrave lannonce de lexamen du Comiteacute sadressant au Toronto Star le 8 juillet 2014)

laquo Il semble que le recours agrave la LPRQS nous limite quant agrave ce que nous pouvons partager avec les patients sur lexamen mais nous devons parfois linvoquer pour encourager les fournisseurs de soins agrave parler ouvertement dun incident raquo ~ Entrevue avec un informateur cleacute


La LPRQS a eacuteteacute adopteacutee en mecircme temps que la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santeacute (LPRPS) Depuis 2004 dautres lois ont eacuteteacute promulgueacutees en matiegravere de qualiteacute de transparence et de responsabilisation dont la Loi sur laccegraves agrave linformation et la protection de la vie priveacutee (LAIPVP) la Loi de 2010 sur lexcellence des soins pour tous (LEST) la Loi de 2009 sur la preacutesentation drsquoexcuses les modifications reacuteglementaires (Regraveglement 965) ayant trait agrave la divulgation dinformation aux termes de la Loi sur les hocircpitaux publics et plus reacutecemment la Loi de 2014 sur la responsabilisation et la transparence du secteur public et des deacuteputeacutes Le tableau ci-dessous preacutesente un aperccedilu de chaque texte leacutegislatif de sa porteacutee et de son objet ainsi que de son lien avec la LPRQS Il illustre la complexiteacute des lois de lOntario qui tentent deacutetablir un juste eacutequilibre entre laccegraves agrave linformation et la protection de la vie priveacutee

Le nombre de textes leacutegislatifs et de leurs regraveglements dapplication pourrait ecirctre agrave tout le moins en partie responsable dune certaine confusion au sujet des renseignements qui peuvent ecirctre ou non divulgueacutes aux fins denquecirctes sur des incidents critiques

Aperccedilu des loisLoi Anneacutee Porteacutee et objet Lien avec la LPRQS

Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santeacute (LPRPS)

2004 bull Eacutetablit des regravegles pour proteacuteger la confidentialiteacute des renseignements personnels sur la santeacute (RPS) tout en facilitant la prestation efficace de soins de santeacute

bull Confegravere aux patients le droit dacceacuteder agrave leurs RPS et de les modifier

bull Preacutevoit lrsquoexamen indeacutependant et le regraveglement des plaintes relatives aux RPS par le commissaire agrave lrsquoinformation et agrave la protection de la vie priveacutee

bull Les RPS sont utiliseacutes dans le cadre des examens dincidents critiques effectueacutes en vertu de la LPRQS

bull Les patients ont le droit de connaicirctre tout fait nouveau rapporteacute au sujet de leurs soins pendant lexamen


Regraveglement 965 pris en application de la Loi sur les hocircpitaux publics

Modifieacute en 2008 pour tenir compte des incidents critiques

bull Exige la divulgation au patient agrave la famille agrave la suite dun incident critique des faits ayant trait agrave ce qui sest produit des conseacutequences pour le patient et des mesures quil est recommandeacute de prendre en vue de remeacutedier agrave ces conseacutequences

bull Les hocircpitaux doivent eacutegalement eacutetablir un systegraveme qui permet dexaminer les incidents critiques pour ameacuteliorer la qualiteacute

bull Les hocircpitaux doivent informer le patient la famille de toute mesure systeacutemique prise apregraves lexamen pour ameacuteliorer la qualiteacute

bull Un incident critique peut faire lobjet dun examen en vertu de la LPRQS

bull Apregraves lexamen les hocircpitaux doivent divulguer au patient les mesures systeacutemiques prises pour ameacuteliorer la qualiteacute

Loi de 2009 sur la preacutesentation drsquoexcuses

2009 bull Deacutefinit laquo excuses raquo comme eacutetant une laquo manifestation de sympathie ou de regret fait pour une personne de se dire deacutesoleacutee ou tout autre acte ou toute autre expression eacutevoquant de la contrition ou de la commiseacuteration que lrsquoacte ou lrsquoexpression constitue ou non un aveu explicite ou implicite de faute ou de responsabiliteacute dans lrsquoaffaire en cause raquo

bull La preuve dexcuses nest pas admissible dans une instance (agrave lexception dune instance criminelle ou dune instance relative agrave des infractions provinciales) agrave moins que les excuses soient preacutesenteacutees au cours de linstance

bull Ne se rapporte pas directement agrave un examen effectueacute en vertu de la LPRQS

bull La divulgation dinformation agrave la suite dun examen effectueacute en vertu de la LPRQS pourrait comprendre des excuses qui ne pourraient pas ecirctre utiliseacutees dans un processus judiciaire


Loi Anneacutee Porteacutee et objet Lien avec la LPRQSLoi de 2010 sur lexcellence des soins pour tous (LEST)

2010 bull Tous les conseils dadministration des hocircpitaux doivent se doter dun comiteacute de la qualiteacute

bull Le comiteacute de la qualiteacute doit superviser la preacuteparation du plan drsquoameacutelioration de la qualiteacute (PAQ) annuel

bull Lhocircpital doit notamment prendre en compte les donneacutees cumulatives relatives aux incidents critiques au moment deacutelaborer le PAQ

bull Lhocircpital peut utiliser les reacutesultats des examens effectueacutes en vertu de la LPRQS agrave leacutetape de leacutelaboration du PAQ

Loi sur laccegraves agrave linformation et la protection de la vie priveacutee (LAIPVP) exemptions et exceptions de la LAIPVP ayant trait aux renseignements sur la qualiteacute des soins

Appliqueacutee aux hocircpitaux en 2012

bull Fournit un droit daccegraves geacuteneacuteral agrave tous les documents dont les hocircpitaux ont la garde ou le controcircle

bull Les RPS sont exclus du droit daccegraves geacuteneacuteral et seul le patient ou les autres personnes ou organismes deacutesigneacutes dans la LPRPS peuvent y acceacuteder

bull Les renseignements sur la qualiteacute des soins sont eacutegalement exclus de lapplication de la LAIPVP

bull La LAIPVP preacutevoit une exemption discreacutetionnaire pour les documents ayant trait aux examens de la qualiteacute lorsque les documents sont preacutepareacutes pour un comiteacute et quon sattend agrave ce quils demeurent confidentiels

bull Les documents viseacutes par la LPRQS sont exclus du droit daccegraves en vertu de la LAIPVP


Loi de 2014 sur la responsabilisation et la transparence du secteur public et des deacuteputeacutes

2014 bull Eacutelargit lapplication de la LEST aux CASC et aux foyers de soins de longue dureacutee

bull (Remarque leacutelargissement de la LEST aux CASC et aux foyers de soins de longue dureacutee na deffet quagrave leacutegard dun examen effectueacute par lrsquoombudsman des patients)

bull Creacutee un poste dombudsman des patients pour recevoir les plaintes de ces derniers concernant les hocircpitaux et dautres organismes du secteur de la santeacute

bull Un patient pourrait se plaindre agrave lombudsman des patients agrave propos dune situation qui a eacuteteacute eacutetudieacutee dans le cadre dun examen effectueacute en vertu de la LPRQS

bull Lombudsman des patients peut faire des recommandations aux organismes du secteur de la santeacute au terme des enquecirctes


La LPRQS est utiliseacutee agrave des fins diverses dameacutelioration du systegraveme y compris les activiteacutes relatives agrave lassurance et agrave lameacutelioration de la qualiteacute comme lexamen par les pairs et les confeacuterences sur la mortaliteacute et la morbiditeacute En raison du temps dont nous disposions le Comiteacute a concentreacute ses efforts sur lutilisation de la LPRQS relativement aux enquecirctes sur les incidents critiques survenus dans des hocircpitaux Cest lagrave laspect de lapplication de la LPRQS ayant le plus de reacutepercussions sur les patients et les familles et lun des plus importants domaines de preacuteoccupation du public

Pendant quatre mois le Comiteacute a effectueacute un examen de la documentation et un survol des territoires de compeacutetence a meneacute des entrevues avec plus de 50 informateurs et patients cleacutes et a reccedilu les commentaires en ligne de 12 personnes et organismes Le Comiteacute a tenu trois seacuteances de travail ainsi quune journeacutee distincte de consultation des patients et des familles en novembre pour eacutecouter leurs points de vue concernant les enquecirctes sur les incidents critiques Le preacutesent rapport comprend une description de la LPRQS un aperccedilu des enquecirctes sur les incidents critiques un sommaire des conclusions tireacutees de notre examen de la documentation et des entrevues avec un informateur cleacute un reacutesumeacute des commentaires des patients et de leurs familles ainsi que nos recommandations

Aperccedilu de la LPRQSLa Loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins et ses regraveglements sont entreacutes en vigueur le 1er novembre 2004 en mecircme temps que la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santeacute (LPRPS) La LPRQS a pour objet dencourager les fournisseurs de soins de santeacute agrave partager des renseignements sur la prestation des soins de santeacute au sein de leur organisme2 afin dameacuteliorer ceux-ci sans craindre quon utilise ces renseignements contre eux

2 La LPRQS sapplique aux hocircpitaux aux eacutetablissements de santeacute autonomes aux foyers de soins de longue dureacutee aux laboratoires meacutedicaux titulaires dun permis et aux centres de preacutelegravevement

Les causes dun grand nombre dincidents critiques sont complexes (consulter lencadreacute pour connaicirctre la deacutefinition du terme laquo incident critique raquo utiliseacute dans la preacuteparation du preacutesent rapport) Pour comprendre un incident critique il faut un environnement ougrave le personnel peut explorer ce qui est arriveacute et pourquoi cest arriveacute La LPRQS vise agrave aider les travailleurs de la santeacute agrave deacutetecter les lacunes du processus et du systegraveme afin de pouvoir preacutevenir que de tels incidents se reproduisent Elle assure la protection des fournisseurs de soins de santeacute qui partagent des theacuteories et des opinions dans le cadre denquecirctes sur des incidents critiques Bien que la LPRQS sapplique aux organismes de soins de santeacute autres que les hocircpitaux (les eacutetablissements de santeacute autonomes3 les foyers de soins de longue dureacutee les laboratoires les centres de preacutelegravevement) il semble quelle soit maintenant peu utiliseacutee agrave lexteacuterieur des hocircpitaux La LPRQS ne sapplique pas actuellement agrave dautres eacutetablissements en dehors de lhocircpital

3 Remarque Mecircme si la LPRQS sapplique aux eacutetablissements de santeacute autonomes la Loi sur les eacutetablissements de santeacute autonome a preacuteseacuteance sur la LPRQS Cela signifie que les divulgations exigeacutees en vertu de la LESA y compris de ses regraveglements dont celles lieacutees aux pouvoirs dinspection et dapplication en vertu de cette Loi seraient quand mecircme requises malgreacute la LPRQS p ex les renseignements exigeacutes par le directeur de lESA un eacutevaluateur ou un inspecteur nommeacute aux termes de la LESA aux fins de ladministration de la LESA (notamment la surveillance de la conformiteacute et lapplication de la loi et incluant le registrateur de lOMCO les inspecteurs et les eacutevaluateurs lorsquils exercent des fonctions en vertu de la LESA) et (ou) dautres fonctions eacutenonceacutees dans la LESA Toutes les autres restrictions en matiegravere de divulgation que preacutevoit la LPRQS agrave lexception de celles lieacutees aux divulgations exigeacutees en vertu de la LESA continueraient de sappliquer aux renseignements sur la qualiteacute des soins

laquo Incident critique raquo Tout eacuteveacutenement involontaire qui se produit alors qursquoun malade suit un traitement agrave lrsquohocircpital et qui a) drsquoune part entraicircne le deacutecegraves

du malade ou une invaliditeacute une blessure ou un preacutejudice grave chez celui-ci b) drsquoautre

part ne deacutecoule pas principalement de lrsquoeacutetat de

santeacute sous-jacent du malade ou drsquoun risque connu inheacuterent agrave

lrsquoadministration du traitement ~ Regraveglement de lOntario 42307 modifiant le Regraveglement 965 pris en application de la Loi sur les

hocircpitaux publics

En vertu de la LPRQS un hocircpital ou un autre organisme admissible peut deacutesigner un comiteacute de la qualiteacute des soins laquo dans le but drsquoeacutetudier ou drsquoeacutevaluer la fourniture de soins de santeacute afin


drsquoameacuteliorer ou de maintenir la qualiteacute de ces soins ou le niveau de connaissance et de compeacutetence des personnes qui les fournissent raquo

Fondement de la Loi

Les erreurs en matiegravere de prestation des soins de santeacute sont courantes et une grande partie dentre elles peuvent ecirctre eacuteviteacutees4

Bien quil soit souvent impossible dannuler les conseacutequences dune erreur particuliegravere en matiegravere de prestation des soins de santeacute il est possible de reacuteduire les risques que la mecircme erreur se reproduise

Les fournisseurs de soins de santeacute impliqueacutes dans une erreur particuliegravere sont souvent les seuls agrave connaicirctre les facteurs ayant contribueacute agrave celle-ci5

Les examens par les pairs et lassurance de la qualiteacute constituent des eacuteleacutements fondamentaux et essentiels du maintien des normes de qualiteacute au sein dun organisme de soins de santeacute Toutefois laquo hellipsans garantie de confidentialiteacute les meacutedecins et autres professionnels de la santeacute refuseraient de participer agrave ces activiteacutes ou manqueraient de franchise raquo6

4 Baker GR et coll laquo The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canada raquo CMAJ 2004 vol 170 no 11 pp 1678 agrave 16865 Dimitriadis F M Orr et HN Perun Guide to the Ontario Personal Health Information Protection Act (Irwin Law 2005)6 Taylor KL Quality Assurance Reviews ndash An Update Quality of Care Information Protection Act 2004 Preacutesenteacute agrave la confeacuterence de la HIROC-AHO qui sest tenue les 7 et 8 juin 2004

La LPRQS veille agrave ce que les renseignements speacutecialement preacutepareacutes par ou pour un comiteacute de la qualiteacute des soins sous reacuteserve des diverses exclusions abordeacutees ci-dessous soient proteacutegeacutes contre la divulgation dinformation dans le cadre dinstances judiciaires et la plupart des autres divulgations

La LPRQS restreint toute divulgation de renseignements sur la qualiteacute des soins (pas seulement dans le cadre dune laquo instance raquo) agrave lexception des divulgations autoriseacutees suivantes

bull divulgation agrave la direction aux fins de la qualiteacute des soinsbull divulgation par la direction aux employeacutesmandataires aux fins de la qualiteacute des soinsbull divulgation visant agrave eacuteliminer un risque de blessure gravebull divulgation agrave un autre comiteacute de la qualiteacute des soinsbull divulgation en vertu dune autre loi qui a preacuteseacuteance

Il importe de noter que les patients ne sont pas inclus dans la porteacutee des divulgations autoriseacutees

En 2012 lorsque la porteacutee de la Loi sur laccegraves agrave linformation et la protection de la vie priveacutee (LAIPVP) ndash qui reacutegit les documents geacuteneacuteraux des hocircpitaux qui ne renferment pas de renseignements personnels sur la santeacute ndash a eacuteteacute eacutetendue aux hocircpitaux de lOntario les renseignements sur la qualiteacute des soins au sens de la LPRQS ont eacuteteacute explicitement exclus du champ dapplication de la LAIPVP Par conseacutequent une personne ne peut preacutesenter de demande drsquoaccegraves agrave lrsquoinformation agrave un hocircpital concernant des documents relatifs aux renseignements sur la qualiteacute des soins mecircme si tous les renseignements personnels sur la santeacute sont retireacutes de ces documents

La LPRQS elle-mecircme (article 11 mis agrave jour en 2012) stipule que la Loi sur laccegraves agrave linformation et la protection de la vie priveacutee ne sapplique pas aux renseignements sur la qualiteacute des soins Cela laquo exclut raquo les renseignements sur la qualiteacute des soins de la porteacutee de la LAIPVP ce qui signifie quon ne peut preacutesenter une demande daccegraves en vertu de la LAIPVP agrave leacutegard de tout document qui contient de tels renseignements La LAIPVP comporte eacutegalement une laquo exemption raquo (en vertu de larticle 18)


7

qui permet au responsable dun eacutetablissement hospitalier de refuser de divulguer un document qui contient laquo des renseignements fournis agrave titre confidentiel agrave un comiteacute drsquoun hocircpital ou des documents que le comiteacute a preacutepareacutes en srsquoattendant agrave ce qursquoils demeurent confidentiels pour eacutevaluer la qualiteacute des soins de santeacute ainsi que les programmes et services directement lieacutes qui sont fournis par un hocircpital si lrsquoeacutevaluation vise agrave ameacuteliorer les soins ainsi que les programmes et services raquo Cela signifie que certains renseignements sur la qualiteacute des soins peuvent ecirctre proteacutegeacutes contre toute divulgation lorsque les conditions dexemption sont respecteacutees mecircme si la LPRQS na pas eacuteteacute invoqueacutee au cours du processus

Parallegravelement selon la LPRQS les renseignements ci-dessous sont speacutecifiquement exclus de la deacutefinition des renseignements sur la qualiteacute des soins au sens de la LPRQS et peuvent ecirctre divulgueacutes aux patients sils le demandent (sous reacuteserve de toute autre loi applicable p ex la LPRPS)

les renseignements contenus dans un dossier conserveacute aux fins de fournir des soins de santeacute agrave une personne (p ex le dossier du patient)

les faits contenus dans le dossier dun incident relatif agrave la prestation de soins de santeacute agrave une personne quand les faits relatifs agrave lincident nont pas tous eacuteteacute consigneacutes dans le dossier du patient

les renseignements contenus dans un dossier dont la loi exige la creacuteation ou la mise agrave jour (p ex tous les renseignements relatifs aux incidents critiques survenus dans un hocircpital qui doivent ecirctre signaleacutes en vertu du Regraveglement 965 pris en application de la Loi sur les hocircpitaux publics)

les renseignements qui aux termes dun regraveglement pris en application de la LPRQS ne sont pas consideacutereacutes comme eacutetant des renseignements sur la qualiteacute des soins et quun comiteacute de la qualiteacute des soins reccediloit apregraves le jour de la prise de ce regraveglement (qui exclut actuellement des renseignements sur la qualiteacute des soins le fait quun comiteacute de la qualiteacute des soins sest reacuteuni ou a effectueacute un examen et la date de la reacuteunion)

Il importe de noter que la perception et la pratique quant agrave la faccedilon dont lexception des laquo faits raquo est interpreacuteteacutee peut saveacuterer probleacutematique en raison de la deacutefinition de laquo fait raquo qui peut ecirctre interpreacuteteacutee de diverses faccedilons Linterpreacutetation geacuteneacuteralement accepteacutee est quun laquo fait raquo est un eacuteveacutenement qui sest reacuteellement produit pendant que des soins eacutetaient prodigueacutes

Divulgation et signalement des incidents critiques

En Ontario une modification apporteacutee au Regraveglement 965 pris en application de la Loi sur les hocircpitaux publics est entreacutee en vigueur le 1er juillet 2008 cette modification recoupe la LPRQS Le Regraveglement 965 oblige tous les hocircpitaux publics agrave divulguer un incident critique degraves que possible apregraves qursquoil sest produit au comiteacute meacutedical consultatif et agrave ladministrateur de lhocircpital ainsi quau patient concerneacute ou agrave une personne leacutegalement autoriseacutee agrave prendre des deacutecisions en matiegravere de traitement en son nom ou au fiduciaire de sa succession (en cas de deacutecegraves) Selon le Regraveglement la divulgation relative agrave lincident critique doit comprendre les renseignements suivants

bull les principaux faits de ce qui sest passeacutebull les conseacutequences pour le patient degraves qursquoelles sont connuesbull les mesures prises et celles qursquoil est recommandeacute de prendre en vue de remeacutedier aux

conseacutequences pour le patient y compris les soins de santeacute ou le traitement indiqueacutes


En vertu du Regraveglement 965 tous ces renseignements et un document faisant eacutetat de la divulgation doivent ecirctre consigneacutes dans le dossier du patient et ecirctre accessibles agrave ce dernier Lhocircpital doit eacutegalement veiller agrave lanalyse de tous les incidents critiques et agrave lrsquoeacutelaboration drsquoun plan comportant des mesures systeacutemiques pour eacuteviter tout autre incident critique semblable ou en reacuteduire le risque7 et les hocircpitaux sont tenus de divulguer ces mesures au patient et agrave la famille

7 Un tel plan pourrait constituer un laquo dossier dont la loi exige la creacuteation ou la mise agrave jour raquo qui par conseacutequent serait exclu de la deacutefinition de renseignements sur la qualiteacute des soins

Le Regraveglement 965 exige eacutegalement que les administrateurs des hocircpitaux fournissent des donneacutees laquo cumulatives relatives aux incidents critiques raquo au laquo comiteacute de la qualiteacute raquo de lrsquohocircpital (qui nest pas un comiteacute de la qualiteacute des soins) creacuteeacute aux termes de la Loi de 2010 sur lexcellence des soins pour tous (LEST) au moins deux fois par anneacutee Les donneacutees cumulatives doivent comprendre les renseignements relatifs agrave tous les incidents critiques survenus agrave lrsquohocircpital depuis la communication des derniegraveres donneacutees cumulatives fournies

Les conseils des hocircpitaux doivent veiller agrave ce que la gestion de lhocircpital eacutetablisse un processus permettant de respecter les exigences deacutecrites ci-dessus

Les leccedilons tireacutees des incidents critiques ont pour but dorienter leacutelaboration des plans annuels dameacutelioration de la qualiteacute des hocircpitaux mais ces leccedilons ne sont aujourdhui pas tregraves connues ni largement diffuseacutees agrave leacutechelle de lOntario Agrave lheure actuelle il est possible de signaler agrave lexteacuterieur de leacutetablissement les incidents lieacutes aux meacutedicaments et aux solutions intraveineuses au Systegraveme national de deacuteclaration des accidents et incidents8 Le Systegraveme national de deacuteclaration des accidents et incidents (SNDAI) de lICIS est une application en ligne qui permet aux eacutetablissements de santeacute du Canada de deacuteclarer et danalyser les accidents et incidents lieacutes aux meacutedicaments et aux solutions intraveineuses de faccedilon seacutecuritaire et anonyme ainsi que den discuter Ses donneacutees et analyses eacuteclairent les activiteacutes dameacutelioration de la qualiteacute agrave leacutechelle locale reacutegionale provinciale territoriale et nationale favorisant ainsi lameacutelioration de la prestation des soins de santeacute9 Qualiteacute des services de santeacute Ontario publie des rapports provinciaux sur les infections nosocomiales et sur un certain nombre dindications de seacutecuriteacute10 Il nexiste aucune exigence officielle en matiegravere de signalement et denquecircte concernant les incidents critiques mais lInstitut canadien pour la seacutecuriteacute des patients et dautres organismes du systegraveme de santeacute ont reacutedigeacute des guides utiles quutilisent certaines organisations

8 Le MSSLD a eacutemis la directive suivante agrave compter du 1er octobre 2011 tous les hocircpitaux de lrsquoOntario devront divulguer tous les incidents critiques lieacutes aux meacutedicaments et aux solutions intraveineuses par lrsquoentremise du Systegraveme national de deacuteclaration des accidents et incidents (SNDAI) dans les 30 jours suivant la divulgation drsquoun incident critique au Comiteacute consultatif meacutedical agrave lrsquoadministrateur ou au patient httpwwwhealthgovoncafrproprogramsecfalegislationcriticalincidentupdateaspx

9 httpwwwcihicacihi-ext- portalinternetfrdocumenthealth+system+performancequality+of+care+and+outcomespatient+safetyservices_cmirps

10 httpwwwhealthgovoncafrpublicprogramspatient_safety

Aperccedilu de la LPRQS et des incidents critiques

Lapplication de la LPRQS aux enquecirctes sur les incidents critiques dans des hocircpitaux de lOntario nest pas uniforme De faccedilon geacuteneacuterale la LPRQS semble plus susceptible decirctre utiliseacutee pour enquecircter sur des incidents critiques lorsque les causes paraissent plurifactorielles lieacutees au systegraveme ou neacutebuleuses La LPRQS nest geacuteneacuteralement pas utiliseacutee lorsque la cause est claire ou dans le cas dune preacuteoccupation eacutevidente au sujet de lexercice professionnel


2 Notre deacutemarcheLa section qui suit preacutesente la deacutemarche qua adopteacutee le Comiteacute au cours de ses consultations et de ses deacutelibeacuterations sur lutilisation de la LPRQS relativement aux enquecirctes sur les incidents critiques survenus dans les hocircpitaux

Figure 1 Deacutemarche du Comiteacute dexamen de la LPRQS

Eacutetape 1 Examiner les donneacutees probantes et les territoires

de compeacutetence

Eacutetape 2 Reacutealiser des entrevues avec les informateurs cleacutes

Eacutetape 3 Recueillir les commentaires et les conseils du

public des patients et des familles

Eacutetape 4 Regrouper les conclusions et

deacutelibeacuterer

Eacutetape 5 Eacutelaborer des principes et des

recommandations

Rapport final du Comiteacute

Les recommandations du Comiteacute reposent sur les donneacutees probantes tireacutees de lexamen de plus de 90 documents de recherche et de politique Lexamen des territoires de compeacutetence a permis de relever des lacunes et des possibiliteacutes

Plus de 30 entrevues ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec des chefs de file et des experts en Ontario au Canada et agrave leacutetranger dans le but de recueillir des points de vue sur les enjeux et la meilleure faccedilon de les aborder en Ontario

Plus de 30 patients et membres de leur famille ayant veacutecu un incident survenu dans un organisme de santeacute ont eacuteteacute interrogeacutes et quelques-uns dentre eux se sont reacuteunis en personne afin de deacutelibeacuterer sur les prioriteacutes et les orientations recommandeacutees Les membres du public ont pu preacutesenter leurs reacuteponses en ligne dans le cadre dun processus de soumission ouvert

Gracircce agrave une seacuterie de trois rencontres en personne et agrave la collaboration des participants en ligne le Comiteacute a eacuteteacute en mesure deacutelaborer et de mettre au point un ensemble de principes directeurs et de recommandations sur lutilisation de la LPRQS aux fins dexamen des incidents critiques


3 Ce que nous avons entendu

Eacutetape 1 Examiner les donneacutees probantes et les territoires de compeacutetence

Examen des donneacutees probantesLes recommandations du Comiteacute reposent sur les donneacutees probantes tireacutees de lexamen de plus de 90 documents de recherche et de politique

Le Comiteacute a commandeacute un examen de la documentation et des pratiques actuellement en cours dans dautres territoires de compeacutetence canadiens et eacutetrangers Il a chercheacute agrave comprendre

1 les reacutepercussions des dispositions relatives agrave la confidentialiteacute sur les discussions concernant la qualiteacute des soins

2 les pratiques et les documents lieacutes agrave la deacuteclaration des incidents critiques

Peu de documents ont eacuteteacute trouveacutes au sujet des reacutepercussions des dispositions relatives agrave la confidentialiteacute sur les discussions abordant la qualiteacute des soins Certaines sources traitaient de limportance de ces dispositions pour ce qui est de favoriser les discussions sur la qualiteacute des soins On y laissait entendre que la confidentialiteacute est essentielle au maintien dun milieu ougrave les fournisseurs se sentent agrave laise daborder et danalyser ouvertement les eacuteveacutenements lieacutes agrave la seacutecuriteacute des patients den deacuteterminer les causes et de proposer des moyens de preacutevenir dautres incidents agrave lavenir Selon la documentation il serait difficile deacutevaluer de maniegravere empirique les reacutepercussions dune loi sur la volonteacute dun fournisseur de signaler les incidents ou de participer pleinement aux examens De plus la plupart des discussions dans les documents reposeraient sur des hypothegraveses des steacutereacuteotypes et (ou) des opinions plutocirct que sur des donneacutees probantes rigoureuses ou des recherches empiriques

Dans lensemble des territoires de compeacutetence divers systegravemes centraliseacutes de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacutesirables ou des incidents critiques ont eacuteteacute mis au point pour faire le suivi des incidents et favoriser lapprentissage partageacute Cependant chaque systegraveme est diffeacuterent Il convient de noter que la normalisation des deacutefinitions et la classification des incidents sont essentielles au bon fonctionnement des systegravemes de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacutesirables Le leadership et la culture de lorganisme sont au cœur de la mise en œuvre des processus dameacutelioration de la qualiteacute (y compris la production de rapports et les comportements seacutecuritaires) et du maintien de leur efficaciteacute Tout le monde y compris les membres du personnel et de ladministration devrait ecirctre responsable de la seacutecuriteacute des patients tandis quil incombe agrave la direction souvent au niveau du conseil dassumer la responsabiliteacute du processus dexamen de lameacutelioration de la qualiteacute ce qui inclut toute obligation de rendre compte agrave une autoriteacute sanitaire ou reacuteglementaire approprieacutee

Peu de documents eacutevaluent lincidence de la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins sur lameacutelioration de la qualiteacute de ceux-ci Cela eacutetant dit on observe dans la documentation une nouvelle sensibilisation et une acceptation accrue de limportance dun laquo changement culturel raquo vers louverture la transparence et le partage apregraves un incident critique On estime quune tendance agrave la divulgation franche de linformation et au fait doffrir au patient ou au mandataire speacutecial et agrave la famille11 les renseignements et la participation quils deacutesirent donne de meilleurs reacutesultats mecircme si les

11 Remarque Terme laquo famille raquo deacutefini par le patient Les renseignements sont divulgueacutes au patient sil est apte ou au mandataire speacutecial leacutegalement deacutesigneacute sil ne lest pas Dautres membres de la famille peuvent ecirctre mis agrave contribution si le patient ou le mandataire speacutecial le permet


renseignements sur la qualiteacute des soins demeurent proteacutegeacutes Bien que la responsabiliteacute incombe geacuteneacuteralement agrave tous les membres du personnel on affirme dans les documents que le soutien constant de la haute direction est neacutecessaire pour assurer la reacuteussite des initiatives dameacutelioration de la qualiteacute

Voici les principaux points tireacutes de cette documentation bull la participation des patients et des familles ainsi que des membres du personnel est

essentielle agrave la creacuteation dune culture axeacutee sur la seacutecuriteacute des patients favorisant ainsi louverture et la transparence

bull la divulgation est une eacutetape importante qui aide le patient et la famille agrave faire face aux conseacutequences dun eacuteveacutenement indeacutesirable et qui fait en sorte que les renseignements sur leacuteveacutenement puissent ecirctre analyseacutes et utiliseacutes afin de reacuteduire les risques de reacutecurrence

bull plusieurs outils et meacutethodes peuvent ecirctre employeacutes pour enquecircter sur les causes des eacuteveacutenements indeacutesirables cependant aucune deacutemarche nest universelle

Les deacutetails des conclusions tireacutees de lexamen des donneacutees probantes figurent agrave lannexe C

Examen des territoires de compeacutetenceSelon notre examen des lois et des regraveglements qui reacutegissent la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins dans les autres provinces canadiennes aux Eacutetats-Unis au Royaume-Uni et en Australie la plupart des territoires de compeacutetence protegravegent par voie leacutegislative la divulgation des renseignements sur la qualiteacute des soins Dans les autres provinces canadiennes cette protection est offerte en vertu de la loi sur la preuve adopteacutee par chacune delles Aux Eacutetats-Unis et en Australie la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins relegraveve des lois propres au secteur de la santeacute comme cest le cas en Ontario Au Royaume-Uni aucune loi ne deacutefinit explicitement les renseignements sur la qualiteacute des soins Cependant les renseignements personnels confidentiels que deacutetient la Care Quality Commission du Royaume-Uni sont proteacutegeacutes et la divulgation des renseignements sur la qualiteacute des soins dans les hocircpitaux est reacuteglementeacutee dans ce pays en vertu de la Freedom of Information Act 2000

Chacun des territoires de compeacutetence ci-dessus preacutevoit des dispositions pour que les patients et les familles reccediloivent des renseignements sur les incidents critiques pour que les autoriteacutes locales soient mises au courant de certains incidents critiques et pour que des donneacutees globales sur les incidents critiques soient recueillies Les directives formuleacutees dans les documents de lInstitut canadien pour la seacutecuriteacute des patients intituleacutes Cadre canadien danalyse des incidents et Lignes directrices nationales relatives agrave la divulgation parler ouvertement aux patients et aux proches qui portent sur lanalyse et la divulgation des incidents sont largement utiliseacutees et accepteacutees dans le cadre de la deacuteclaration et de lanalyse des incidents et des processus de divulgation connexes

La Saskatchewan et le Manitoba plus particuliegraverement ont deacutelaisseacute la deacuteclaration volontaire des eacuteveacutenements indeacutesirables pour adopter un processus plus complet prescrit par la loi comprenant la deacuteclaration obligatoire et lapprentissage partageacute afin de reacuteduire les risques que lincident critique se reproduise12

12 Gregory D Adverse Health Event Management International and Canadian Practices 2008

RAPPORT DU COMITEacute DE LA LPRQS 17

En 2002 la Saskatchewan est devenue la premiegravere province canadienne agrave adopter une loi exigeant la deacuteclaration obligatoire des eacuteveacutenements indeacutesirables au ministegravere de la Santeacute de la province De plus le 15 septembre 2004 le gouvernement de la Saskatchewan a promulgueacute une loi exigeant la deacuteclaration des incidents critiques qui surviennent dans le systegraveme de soins de santeacute et la tenue dune enquecircte agrave cet eacutegard Cette loi vise agrave faire en sorte que la deacuteclaration des incidents permette de tirer des leccedilons qui ameacutelioreront la seacutecuriteacute des patients En 2005 le gouvernement du Manitoba a adopteacute une loi visant agrave modifier la Loi sur les offices reacutegionaux de la santeacute et la Loi sur la preuve au Manitoba Les modifications renferment des exigences relatives agrave la deacuteclaration obligatoire des incidents critiques Une fois quun incident critique est repeacutereacute lorganisme de soins de santeacute est tenu de deacuteclarer leacuteveacutenement aux autoriteacutes reacutegionales qui ensuite signalent directement lincident au ministegravere de la Santeacute Si un incident critique survient lautoriteacute reacutegionale de santeacute la socieacuteteacute dispensant des services de santeacute ou lorganisme de soins de santeacute doit veiller agrave ce que les mesures approprieacutees soient prises pour communiquer agrave la personne dans les plus brefs deacutelais tous les faits entourant lincident critique ses conseacutequences pour la personne (une fois quelles sont connues) ainsi que les mesures qui ont eacuteteacute et qui seront prises pour remeacutedier aux conseacutequences de lincident critique y compris les services de santeacute les soins ou les traitements indiqueacutes13


Conformeacutement au Regraveglement de lOntario 965 pris en application de la Loi sur les hocircpitaux publics les eacuteleacutements qui doivent ecirctre communiqueacutes aux patients et qui sont communs agrave chacun des territoires de compeacutetence sont les suivants

bull le fait quun incident est survenubull les faits entourant lincidentbull les conseacutequences de lincident sur la santeacute de la personnebull les mesures agrave prendre pour reacutegler les questions de santeacute immeacutediates pour le patient

Au Canada comme agrave leacutetranger des systegravemes centraliseacutes de deacuteclaration des incidents ont eacuteteacute mis au point pour assurer le suivi des eacuteveacutenements indeacutesirables deacutefinir les strateacutegies et les tactiques qui permettront de reacuteduire les risques que de tels eacuteveacutenements se reproduisent et partager les leccedilons tireacutees de ces eacuteveacutenements dans lensemble des organismes et des systegravemes de soins de santeacute Au Canada les efforts deacuteployeacutes agrave cet eacutegard comprennent ce qui suit14

bull le Systegraveme canadien de deacuteclaration et de preacutevention des incidents meacutedicamenteux qui signale analyse et gegravere agrave leacutechelle nationale les donneacutees sur les incidents meacutedicamenteux qui sont volontairement deacuteclareacutes

bull le Systegraveme canadien de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacutesirables et dapprentissage de lrsquoInstitut canadien pour la seacutecuriteacute des patients

bull des systegravemes reacutegionaux notamment lIncident Reporting Information System (Colombie-Britannique) le projet Regional Occurrence System Enhanced (Terre-Neuve-et-Labrador) et le Patient Safety Reporting System (Nouvelle-Eacutecosse) Des systegravemes semblables ont eacutegalement eacuteteacute mis en place en Saskatchewan au Manitoba et au Queacutebec


14 Baker GR laquo Governance policy and system-level efforts to support safer healthcare raquo Healthcare Quarterly ndeg 17 2014 (numeacutero speacutecial) pp 21-26

bull le British Columbia Patient Safety and Learning System (BCPSLS) le premier systegraveme provincial du genre au Canada est utiliseacute par toutes les autoriteacutes sanitaires dans les eacutetablissements de soins actifs reacutesidentiels communautaires et ambulatoires en vue de repeacuterer et de geacuterer les eacuteveacutenements indeacutesirables les quasi-incidents et les dangers et den tirer des leccedilons

bull on retrouve des systegravemes locaux dans un grand nombre dhocircpitaux de lOntario et dautres provinces

bull depuis le 30 mai 2013 les eacutetablissements en dehors de lhocircpital en Ontario sont tenus de deacuteclarer les eacuteveacutenements indeacutesirables agrave lOrdre des meacutedecins et chirurgiens de lOntario (voir le paragraphe 51 [31] du regraveglement geacuteneacuteral de lOMCO)

En Australie lAustralian Advanced Incident Monitoring System (AIMS) sert agrave la deacuteclaration confidentielle des erreurs Selon un rapport de Mme Gregory publieacute en 2008 pour le Task Force on Adverse Health Events de Terre-Neuve-et-Labrador cet outil logiciel est utiliseacute dans plus de 400 hocircpitaux australiens (ainsi que dans des eacutetablissements en Afrique du Sud en Nouvelle-Zeacutelande et aux Eacutetats-Unis) pour saisir de maniegravere uniforme des renseignements sur les accidents eacuteviteacutes de justesse et les incidents critiques ce qui permet deffectuer une analyse approfondie des deux types deacuteveacutenements Selon Mme Gregory contrairement aux autres systegravemes du mecircme genre lAIMS comprend un systegraveme de classification normaliseacute qui est reconnu par lOrganisation mondiale de la Santeacute et lInstitute of Medicine des Eacutetats-Unis Le logiciel permet de comparer les incidents critiques et les interventions approprieacutees afin de reacuteduire les risques de reacutecurrences entre les participants au systegraveme de surveillance15

15 Gregory D Adverse health event management International and Canadian practice 2008

Au Royaume-Uni la National Patient Safety Agency (NPSA) a eacuteteacute mise sur pied afin de coordonner les efforts deacuteployeacutes pour deacuteclarer les erreurs et les problegravemes qui ont une incidence sur la seacutecuriteacute des patients dans le systegraveme de soins de santeacute et pour en tirer des leccedilons Il sagit dun systegraveme de deacuteclaration et de suivi des eacuteveacutenements indeacutesirables et des quasi-incidents Une des fonctions de base de la NPSA a eacuteteacute leacutelaboration du National Reporting and Learning System (NRLS) un systegraveme de deacuteclaration obligatoire et anonyme servant agrave recueillir des rapports sur les incidents lieacutes agrave la seacutecuriteacute des patients (eacuteveacutenements indeacutesirables reacuteels et potentiels) aupregraves de tous les eacutetablissements de services de NHS en Angleterre et au pays de Galles et agrave tirer des leccedilons de ces rapports

En 1999 lInstitute of Medicine des Eacutetats-Unis a recommandeacute leacutetablissement dun systegraveme national de deacuteclaration obligatoire dans les hocircpitaux dont lutilisation serait par la suite eacutetendue agrave tous les eacutetablissements dispensant des soins aux patients En 2005 25 Eacutetats avaient adopteacute des lois ou des regraveglements se rapportant agrave la deacuteclaration des incidents critiques et des eacuteveacutenements indeacutesirables qui surviennent dans les hocircpitaux les exigences relatives agrave ces systegravemes variaient toutefois dun Eacutetat agrave lautre


Dans plusieurs territoires de compeacutetence on retrouve dautres lignes directrices non prescrites par la loi reacutegissant les communications avec les patients notamment les suivantes

bull Exprimer des regrets Les excuses sont des eacuteleacutements cleacutes du protocole daccord des hocircpitaux de Harvard du cadre Being Open du Royaume-Uni de lAustralian Open Disclosure Framework des Lignes directrices nationales relatives agrave la divulgation parler ouvertement aux patients et aux proches de lInstitut canadien pour la seacutecuriteacute des patients et des Principes de la divulgation des preacutejudices de Patients pour la seacutecuriteacute des patients du Canada Par exemple le cadre Being Open du Royaume-Uni reconnaicirct limportance de faire en sorte que le professionnel de la santeacute se sente soutenu lorsquil preacutesente ses excuses au patient et aux membres de sa famille et tient compte du point de vue du patient lorsquil reccediloit des excuses valables Depuis 2009 des lois sur les excuses ayant la mecircme intention sont en vigueur en Ontario

bull Prendre ou proposer des mesures pour eacuteviter que de tels eacuteveacutenements se reproduisent Selon le protocole daccord des hocircpitaux de Harvard lexplication des mesures qui seront prises pour eacuteviter que des eacuteveacutenements semblables se reproduisent agrave lavenir contribue de faccedilon importante agrave assurer une pleine communication des renseignements

bull Offrir du soutien Un soutien doit ecirctre offert au patient ou agrave sa famille y compris le soutien financier qui pourrait saveacuterer neacutecessaire pour payer les traitements ou lheacutebergement requis agrave la suite de lincident

On trouvera les deacutetails des conclusions tireacutees de lexamen des territoires de compeacutetence agrave lannexe D


Eacutetape 2 Entrevues avec les informateurs cleacutes

Plus de 30 entrevues ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec des chefs de file et des experts en Ontario au Canada et agrave leacutetranger dans le but de recueillir des points de vue sur les enjeux et la meilleure faccedilon de les aborder en Ontario (voir lannexe E pour obtenir la liste des personnes interrogeacutees) Les entrevues reacutealiseacutees avec les cadres supeacuterieurs dhocircpitaux de lOntario ont fait ressortir les nombreuses diffeacuterences sur le plan de linterpreacutetation et de lapplication de la LPRQS que lon retrouve actuellement dans les hocircpitaux de la province Certains hocircpitaux ne se preacutevalent pas du tout de la LPRQS certains lont deacutejagrave invoqueacutee mais le font rarement maintenant dautres sen preacutevalent agrave loccasion (geacuteneacuteralement lorsque la cause de lincident critique nest pas claire) et dautres encore linvoquent dans chaque situation La plupart des dirigeants dhocircpitaux avec lesquels nous nous sommes entretenus eacutetaient convaincus que leur faccedilon dutiliser la LPRQS convenait agrave leur hocircpital Plusieurs informateurs ont souligneacute les obstacles preacutecis ndash reacuteels ou perccedilus ndash que la LPRQS peut creacuteer pour les hocircpitaux qui souhaitent divulguer ouvertement les renseignements aux patients Nombre dentre eux ont estimeacute que bien que la LPRQS encourage la pleine participation des meacutedecins et du personnel agrave lexamen des incidents critiques elle pourrait compliquer leacutetendue de la communication des conclusions des examens et des mesures connexes aux patients Ils craignaient plus preacuteciseacutement que lapplication de la LPRQS puisse donner lieu agrave une deacutefinition tregraves restreinte des laquo faits raquo empecircchant ainsi toute speacuteculation sur les eacuteventuelles causes moins directes de lincident et que les mesures prises pour preacutevenir dautres incidents dans lavenir ne puissent ecirctre communiqueacutees quapregraves leur mise en œuvre (retardant la communication de renseignements importants sur ce qui pourrait ecirctre fait pour tenter deacuteviter quun incident semblable se reproduise) Dun autre cocircteacute dautres personnes interrogeacutees ont indiqueacute quelles navaient pas limpression que la LPRQS les empecircchait de divulguer ouvertement les reacutesultats de leur enquecircte sur un incident critique au patient et agrave sa famille Un certain nombre dinformateurs ont releveacute la possibiliteacute qua le systegraveme actuel dencourager et de soutenir le partage des leccedilons tireacutees des enquecirctes sur les incidents critiques La majoriteacute des personnes interrogeacutees ont mentionneacute limportance primordiale deacutetablir une laquo culture juste raquo qui met laccent sur la neacutecessiteacute de partager les renseignements avec les patients et les autres intervenants du systegraveme qui part du principe que les professionnels de la santeacute sont compeacutetents et de bonne foi qui met laccent sur la responsabilisation et qui ouvre la voie agrave la seacutecuriteacute des patients et agrave lameacutelioration de la qualiteacute Une laquo culture juste raquo doit comprendre des mesures disciplinaires mais celles-ci doivent uniquement ecirctre appliqueacutees en cas dinconduite grave ou reacutepeacuteteacutee En ce qui a trait aux incidents critiques laccent est mis sur la reacutesolution des problegravemes du systegraveme plutocirct que sur le fait de rejeter la responsabiliteacute sur la personne La culture des soins de santeacute a toujours tenu les personnes responsables de toutes les erreurs ou de tous les incidents que

Principes dune culture juste16

Pour les patientsbull Engagement de lorganisme agrave dispenser des soins

de qualiteacute et agrave en assurer la surveillancebull Engagement de lorganisme agrave enquecircter sur les

eacuteveacutenements indeacutesirables ou les preacuteoccupations touchant la qualiteacute des soins et agrave remeacutedier agrave la situation

bull Ouverture honnecircteteacute et soutien en cas de problegravemes

Pour les fournisseurs de soins de santeacutebull Seacutecuriteacute des systegravemes dans lesquels ils travaillentbull Soutien agrave la participationbull Preacutesomption de compeacutetencebull Eacutevaluation impartiale des compeacutetencesbull Soutien et non blacircme en cas de problegravemesbull Soutien au perfectionnement et agrave la formation et

prise de mesures approprieacutees si le fournisseur ne satisfait pas aux normes

bull Enquecircte transparente et fondeacutee sur des donneacutees probantes agrave leacutegard des eacuteveacutenements indeacutesirables

Pour les organismesbull Culture professionnelle qui soutient les efforts

organisationnels deacuteployeacutes pour ameacuteliorer la qualiteacute et remeacutedier aux eacuteveacutenements indeacutesirables

bull Engagement professionnel en matiegravere dautoreacuteglementation

bull Conformiteacute professionnelle aux politiquesproceacutedures raisonnables


16 Marx D Patient Safety and the ldquoJust Culturerdquo A Primer for Health Care Executives New York Trustees of Columbia University in the City of New York Columbia University 2001

subissaient les patients placeacutes sous leurs soins En revanche une culture juste reconnaicirct que les praticiens ne devraient pas ecirctre tenus responsables des lacunes du systegraveme sur lesquelles ils nont aucun controcircle Une culture juste reconnaicirct eacutegalement que bon nombre des erreurs commises se rapportent agrave des interactions preacutevisibles entre les ecirctres humains et les systegravemes dans lesquels ils travaillent1617 Lencadreacute preacutesente les principes dune culture juste18

17 Reason James laquo Human error models and management raquo BMJ British Medical Journal vol 320 nordm 7237 (2000) pp 768 agrave 77018 Wellington Heather httpwwwhealthvicgovauclinicalengagementdownloadsdhs_cr_and_sop_workshop_hwpdf

La formation sur le leadership et le soutien de la province sont deacutefinis comme eacutetant les principaux catalyseurs de changement vers une culture juste Un certain nombre dinformateurs ont eacutegalement releveacute le caractegravere eacutevolutif et critique de limportance du rocircle que jouent lopinion du patient et le conseiller en matiegravere dexpeacuterience des patients dans le cadre du processus Certains informateurs ont souligneacute limportance accrue accordeacutee agrave la qualiteacute du systegraveme de santeacute aux termes de la Loi de 2010 sur lrsquoexcellence des soins pour tous y compris leacutelaboration de plans dameacutelioration de la qualiteacute et le projet de bureau de lombudsman des patients Des personnes interrogeacutees en Ontario et au Canada ont reconnu le besoin daccroicirctre la participation des patients et les leccedilons pour le systegraveme Notons que lInstitut canadien pour la seacutecuriteacute des patients et lAssociation canadienne de protection meacutedicale ont collaboreacute agrave leacutelaboration dun certain nombre doutils utiles pour soutenir la qualiteacute et la transparence dont le Cadre canadien drsquoanalyse des incidents19 les Lignes directrices nationales relatives agrave la divulgation20 et la formation connexe

19 httpwwwpatientsafetyinstitutecaFrenchtoolsresourcesIncidentAnalysisDocumentsCanadian20Incident20Analysis20Framework 20FRPDF20 httpwwwpatientsafetyinstitutecaFrenchtoolsresourcesdisclosureDocumentsCPSI20Canadian20Disclosure20Guidelines20 FRpdf httpswwwcmpa-acpmcacmpapd04docsresource_filesml_guidesdisclosurepdfcom_disclosure_toolkit-fpdf

Les informateurs de lexteacuterieur du Canada qui vivent des difficulteacutes semblables ont adopteacute divers outils visant agrave atteindre un eacutequilibre entre la protection et le partage En Australie les informateurs ont parleacute de la valeur de la deacutemarche de limmuniteacute relative qui laquo vise agrave encourager les hocircpitaux et les professionnels de la santeacute agrave reacutealiser des activiteacutes dameacutelioration de la qualiteacute et agrave enquecircter sur les causes et les facteurs contributifs des incidents cliniques en empecircchant la divulgation de certains renseignements et en proteacutegeant les cliniciens impliqueacutes contre la responsabiliteacute civile raquo21 Un examen relativement reacutecent de cette deacutemarche en Australie a confirmeacute limportance de conserver limmuniteacute eacutetant entendu que les reacutesultats de lexamen doivent ecirctre partageacutes avec les patients et les familles

21 httpwwwsafetyandqualityhealthwagovauclinical_incid_manqualified_privcfm

Presque tous les informateurs ont souligneacute limportance de la prioriteacute accordeacutee aux patients et de la coheacuterence sur le plan de la reacuteussite Nombre dentre eux ont indiqueacute que les grandes diffeacuterences dans la faccedilon dont la LPRQS est utiliseacutee dans les hocircpitaux de lOntario incitent ineacutevitablement le public agrave se demander pourquoi il ny a pas plus de coheacuterence et si certains organismes ne cachent pas quelque chose

laquo Nous devons preacuteparer la main-dœuvre des systegravemes de santeacute et de

soins de santeacute aux nouveaux consommateurs qui sattendent agrave ecirctre

informeacutes et agrave participer [] il est scandaleux de ne pas partager les leccedilons tireacutees raquo ~ Entrevue avec un

informateur cleacute

laquo Cest un paradoxe ndash la discreacutetion pour obtenir la transparence En Australie

toutefois cest une question de reacuteciprociteacute Le privilegravege de la protection saccompagne de

lobligation dapprendre et de partager raquo ~ Entrevue avec un informateur cleacute


Eacutetape 3 Recueillir les commentaires des patients et des familles

Trois meacutethodes distinctes ont eacuteteacute employeacutees pour recueillir les commentaires des patients et des familles agrave leacutegard de la LPRQS On trouvera ci-dessous une description de chaque processus ainsi que les conclusions qui sy rapportent Lannexe F renferme plus de preacutecisions agrave ce sujet

Entrevues avec les patients les familles et les membres du public

Des entrevues ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec 31 patients et membres de leur famille qui ont eacuteteacute recruteacutes aupregraves dorganismes de santeacute et dorganisations de patients partout en Ontario

Tous les participants ou presque eacutetaient davis quune protection comme celle que preacutevoit la LPRQS pour les enquecirctes sur les incidents critiques pourrait contribuer agrave promouvoir la qualiteacute des soins en encourageant les fournisseurs de soins de santeacute agrave exprimer librement leur opinion Cependant peu dentre eux croyaient que lon pourrait faire entiegraverement confiance aux organismes de soins de santeacute pour enquecircter sur les deacutefaillances internes dune maniegravere tout agrave fait impartiale De plus nombre dentre eux eacutetaient davis que lutilisation de protections en matiegravere de non-divulgation risquerait dinspirer une certaine meacutefiance aux patients aux familles et aux membres du public

Les personnes interrogeacutees ont souleveacute plusieurs preacuteoccupations relativement agrave la LPRQS agrave savoir quelle pourrait empecirccher la preacutecieuse collaboration des patients et des familles aux enquecirctes accroicirctre la meacutefiance agrave leacutegard des organismes de soins de santeacute nuire agrave la gueacuterison psychologique permettre aux hocircpitaux de dissimuler ou de minimiser des deacutefaillances organisationnelles et des risques systeacutemiques graves et cacher au grand public et aux autres hocircpitaux les incidents survenus et les solutions potentielles

Toutes les personnes interrogeacutees eacutetaient daccord pour dire que les patients et les familles doivent ecirctre informeacutes des deacutelibeacuterations du comiteacute de la qualiteacute des soins afin deacutetablir la confiance et de contribuer au bien-ecirctre psychologique des patients et des familles Tous ont reconnu quune bonne communication au sujet des deacutelibeacuterations ferait en sorte que les patients et les membres de leur famille soient confiants que des reacutesultats seront obtenus sous peu et que les mesures approprieacutees seront prises Une description claire des mesures qui seraient prises et de leacutecheacuteancier a eacuteteacute jugeacutee particuliegraverement importante De plus des mises agrave jour reacuteguliegraveres et preacutevisibles ont souvent eacuteteacute citeacutees comme eacutetant essentielles agrave une bonne communication sur les deacutelibeacuterations

La plupart des patients et des membres de leur famille ont indiqueacute que selon eux il nexiste aucun conflit eacutevident entre la creacuteation dun espace seacutecuritaire pour favoriser des discussions ouvertes entre les travailleurs de la santeacute et le fait de fournir suffisamment de renseignements aux patients et aux familles au sujet des deacutelibeacuterations lieacutees agrave lenquecircte Toutes les personnes interrogeacutees eacutetaient davis que rien ne justifiait la non-divulgation des reacutesultats factuels deacutetailleacutes des enquecirctes aux patients et aux membres de leur famille La plupart croyaient quil eacutetait possible de faire en sorte que la divulgation des eacuteleacutements de fond se fasse de maniegravere agrave eacuteviter que la vie priveacutee des personnes qui sadressent au comiteacute de la qualiteacute des soins ne soit pas respecteacutee La plupart des personnes interrogeacutees croyaient eacutegalement quil faudrait sattendre agrave ce que les organismes de soins de santeacute communiquent aux patients les mesures que lhocircpital compte prendre pour empecirccher que tout eacuteveacutenement semblable se reproduise La plupart eacutetaient davis quil neacutetait pas neacutecessaire de divulguer inteacutegralement tous les deacutetails de lenquecircte mais que les pratiques actuelles en matiegravere de divulgation eacutetaient parfois trop restreintes

laquo Je crois quil doit y avoir

un virage sur le plan de la

culture pour que les gens

apprennent agrave faire face agrave la

situation lorsque les choses

tournent mal raquo ~ Entrevue

avec un patient


Ils ont tous convenu de limportance de mettre les reacutesultats des enquecirctes sur les incidents critiques y compris les recommandations agrave la disposition des autres organismes de soins de santeacute de sorte quils puissent apprendre des erreurs commises par les autres et des solutions trouveacutees De nombreuses personnes interrogeacutees croyaient que si une personne provenant de lexteacuterieur ou du moins une personne autre quun professionnel de la santeacute ou un cadre de lhocircpital sieacutegeait au comiteacute de la qualiteacute des soins cela pourrait favoriser un sentiment de confiance et un sens des responsabiliteacutes relativement aux enquecirctes meneacutees par le comiteacute

Nombre dentre elles ont estimeacute que lon devrait fournir aux Ontariens les outils neacutecessaires pour leur permettre de faire des choix eacuteclaireacutes sur lendroit ougrave ils recevront des soins De plus le taux dincidents critiques est un renseignement important dont doivent tenir compte les personnes qui doivent subir une intervention agrave risque eacuteleveacute De nombreux participants ont suggeacutereacute leacutetablissement dun systegraveme de deacuteclaration obligatoire minimale des incidents critiques


Comiteacute des patients des familles et du public

Le 1er novembre 2014 18 personnes provenant de toutes les reacutegions de la province se sont reacuteunies au Li Ka Shing Knowledge Institute agrave Toronto pour participer agrave une discussion dune journeacutee sur les forces et les faiblesses de la LPRQS relativement aux enquecirctes sur les incidents critiques Toutes ces personnes avaient pris part auparavant agrave une entrevue teacuteleacutephonique avec un membre de leacutequipe de consultation du public On a demandeacute aux membres du comiteacute des patients et du public de deacutefinir des principes en vue dorienter leacutelaboration des recommandations du Comiteacute et de deacuteterminer les prioriteacutes relatives aux enquecirctes sur les incidents critiques Les principes qua suggeacutereacutes le comiteacute des patients et du public figurent ci-dessous On trouvera les points saillants des prioriteacutes recommandeacutees dans lencadreacute Lannexe F renferme plus de preacutecisions agrave ce sujet

Prioriteacutes Ce agrave quoi sattendent les patients et les famillesbull Ameacuteliorer le flux de renseignements

communiqueacutes aux patients et aux membres de leur famille

bull Corriger le deacuteseacutequilibre des forces entre les hocircpitaux et les patients et leur famille

bull Faire en sorte que la responsabiliteacute leacutegale eacuteventuelle ne soit plus perccedilue comme une entrave qui incite les patients agrave ne pas participer

bull Normaliser lutilisation de la LPRQS dans lensemble des hocircpitaux mais laisser ouverte la possibiliteacute dy deacuteroger

bull Faire participer les patients et les familles tout au long de lenquecircte

bull Inteacutegrer une supervision externe dans les enquecirctes sur les incidents critiques

bull Permettre aux patients et aux membres de leur famille davoir recours agrave un organisme externe

bull Sassurer que les leccedilons tireacutees des enquecirctes sur les incidents critiques sont partageacutees agrave grande eacutechelle

bull Encourager la mise en œuvre par les autres organismes des recommandations pertinentes deacutecoulant des enquecirctes et effectuer les veacuterifications neacutecessaires

bull Assurer le suivi du nombre dincidents critiques qui surviennent en Ontario

bull Corriger la zone grise entre la speacuteculation et les faits dans la LPRQS

bull Ameacuteliorer la faccedilon dont les cliniciens interagissent avec les patients apregraves des incidents critiques

bull Sassurer que les organismes et les membres du personnel concerneacutes participent aux enquecirctes meneacutees en vertu de la LPRQS

Principes suggeacutereacutes par les patients

bull Nous croyons que les enquecirctes sur les incidents critiques devraient inclure les patientsNous croyons que les enquecirctes sur les

incidents critiques devraient ecirctre transparentes

bull Nous croyons que les membres du personnel doivent communiquer efficacement avec les patients et les membres de leur famille avant

pendant et apregraves les enquecirctes sur les

incidents critiques

bull Nous croyons que les enquecirctes sur les incidents critiques devraient ecirctre coheacuterentes et preacutevisibles

bull Nous croyons que les enquecirctes sur les incidents critiques devraient comporter une obligation de partager les leccedilons tireacutees

bull Nous croyons que les enquecirctes sur les incidents critiques devraient preacutesumer des bonnes intentions de toutes les parties


Reacutesumeacute des commentaires soumis en ligneDu 31 octobre au 17 novembre 2014 les reacutesidents de lOntario ont eacuteteacute inviteacutes agrave soumettre des commentaires par eacutecrit sur le site Web de Qualiteacute des services de santeacute Ontario (QSSO) Cette possibiliteacute a eacuteteacute annonceacutee sur la page daccueil du site de QSSO et partageacutee sur les meacutedias sociaux par les membres du Comiteacute dexamen de la LPRQS et dautres abonneacutes Un courriel contenant des renseignements sur le processus de soumission ainsi que le lien pour y acceacuteder a eacuteteacute envoyeacute aux organisations de patients et aux fournisseurs de soins de santeacute Ce courriel contenait une affiche agrave partager avec les abonneacutes de la liste ou agrave imprimer et agrave apposer dans les lieux publics Le Comiteacute a reccedilu les commentaires de 12 personnes et organismes dans le cadre de ce processus

Dans lensemble les commentaires eacutecrits eacutetaient fort semblables agrave ceux recueillis durant les entrevues et la reacuteunion dun jour Les reacutepondants voulaient sassurer que le processus eacutetait transparent que les reacutesultats des enquecirctes eacutetaient communiqueacutes aux patients et aux familles et que les hocircpitaux reacutepondaient aux besoins particuliers des patients et des familles Plusieurs ont suggeacutereacute que des reacutesumeacutes eacutecrits des rencontres avec les patients et les membres de leur famille leur soient remis afin den approfondir lexamen et dy reacutefleacutechir davantage Bien que la preacutevention des preacutejudices futurs ait eacuteteacute geacuteneacuteralement consideacutereacutee comme eacutetant la prioriteacute numeacutero un beaucoup ont indiqueacute quils ne faisaient pas confiance aux organismes de soins de santeacute et quils craignaient que les protections permettent aux organismes et aux travailleurs de la santeacute de cacher de maniegravere inapproprieacutee des renseignements au public Plusieurs commentaires ont souligneacute quun soutien externe indeacutependant en matiegravere de deacutefense des droits devrait ecirctre offert aux patients et aux familles pour les guider dans le processus denquecircte On a eacutegalement suggeacutereacute que les patients et les familles qui avaient limpression que les enquecirctes navaient pas eacuteteacute meneacutees de faccedilon adeacutequate aient certains recours Le rapport complet sur la participation des patients des familles et du public figure agrave lannexe F

Eacutetape 4 Regrouper les conclusions et deacutelibeacuterer en comiteacute

Le Comiteacute a tenu compte de tous les renseignements deacutecrits ci-dessus et accepteacute les principes et les recommandations preacutesenteacutes ci-dessous Le Comiteacute est conscient du fait quen plus des hocircpitaux la LPRQS sapplique aux eacutetablissements de santeacute autonomes aux foyers de soins de longue dureacutee aux laboratoires et aux centres de preacutelegravevement Lutilisation eacutelargie de la LPRQS pour les processus dameacutelioration de la qualiteacute (comme lexamen par les pairs les confeacuterences sur la mortaliteacute et la morbiditeacute etc) et son utilisation dans les milieux non hospitaliers devraient faire lobjet dun processus distinct Le Comiteacute est conscient du fait que le ministre de la Santeacute et des Soins de longue dureacutee a demandeacute agrave Qualiteacute des services de santeacute Ontario (QSSO) de diriger un processus visant agrave fournir des conseils pouvant permettre dassurer la protection et la transparence suffisantes des renseignements sur la qualiteacute des soins et les incidents critiques pour les patients qui subissent des interventions en dehors de lhocircpital


4 ConclusionsNous commenccedilons par deacutefinir six principes qui selon nous devraient orienter les enquecirctes sur les incidents critiques Comme nous lavons mentionneacute preacuteceacutedemment nous avons demandeacute agrave 19 patients membres de leur famille et membres du public de deacuteterminer les principes qui selon eux devraient orienter les enquecirctes sur les incidents critiques Le Comiteacute a accepteacute inteacutegralement ces principes et a fourni son interpreacutetation de la faccedilon dont ils devraient ecirctre appliqueacutes

Six principes qui devraient orienter les enquecirctes sur les incidents critiques

1 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient preacutesumer que toutes les parties ont de bonnes intentionsDans la plupart des cas les patients et leurs familles (et [ou] les mandataires speacuteciaux le remplaccedilant deacutesigneacute du patient) veulent comprendre ce qui sest passeacute et pourquoi cest arriveacute et entendre ce que compte faire lorganisme pour eacuteviter que dautres patients se trouvent dans une situation semblable leur but nest pas dentamer des proceacutedures deacuteraisonnables ni de deacutetruire des reacuteputations Dans la majoriteacute des cas les organismes et leur personnel deacutesirent reacuteellement comprendre ce qui sest passeacute afin de pouvoir fournir une explication aux patients et agrave leurs familles et par conseacutequent ameacuteliorer leurs processus de soins pour que des incidents semblables risquent moins de se reproduire ils nessaient pas de dissimuler des renseignements Les enquecirctes et les leccedilons tireacutees des incidents critiques devraient dabord se fonder sur ces hypothegraveses

2 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient inclure les patientsIl y aurait lieu dinterroger les patients et les membres de la famille au cours des enquecirctes sur les incidents critiques de les tenir au courant des progregraves de lenquecircte et de leur en transmettre les conclusions et les recommandations de faccedilon compreacutehensible et compatissante Les patients et les familles divergent dopinions sur la quantiteacute de renseignements quils deacutesirent entendre et de quelle faccedilon ils deacutesirent les entendre ces diffeacuterences devraient ecirctre respecteacutees

3 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient ecirctre transparentesLe processus denquecircte sur les incidents critiques devrait ecirctre clairement expliqueacute au patient et agrave la famille concerneacutes et le site Web de lorganisme devrait en fournir une description claire en recourant agrave dautres moyens au besoin Agrave la fin de lenquecircte le patient et sa famille devraient ecirctre clairement informeacutes de ce qui sest passeacute des raisons pour lesquelles cest arriveacute (tout en proteacutegeant la confidentialiteacute des discussions et des hypothegraveses que preacutevoit la LPRQS si elle a eacuteteacute invoqueacutee) et de ce que lorganisme compte faire pour minimiser le risque quun incident semblable se reproduise

4 Le personnel doit communiquer efficacement avec les patients et leurs familles avant pendant et apregraves les enquecirctes sur les incidents critiquesLes reacutesultats de lenquecircte devraient ecirctre expliqueacutes de faccedilon compreacutehensible honnecircte compatissante et adapteacutee aux besoins des patients et de leurs familles Les organismes doivent sassurer que leur personnel possegravede la formation et les compeacutetences neacutecessaires agrave cet eacutegard

5 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient comporter une obligation de partager les leccedilons tireacutees

Les patients sont en droit de sattendre agrave ce que lorganisme ougrave ils reccediloivent des soins ait tireacute des leccedilons des enquecirctes sur les incidents critiques meneacutees dans dautres organismes en Ontario et ailleurs et quil transmette aux autres ce quil a appris


6 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient ecirctre coheacuterentes et preacutevisiblesAgrave lheure actuelle la faccedilon dont les incidents critiques sont signaleacutes et examineacutes varie eacutenormeacutement dans les hocircpitaux de lOntario Ce degreacute de variabiliteacute nest pas souhaitable et agrave juste titre soulegraveve la possibiliteacute que certains hocircpitaux ne traitent pas de maniegravere approprieacutee lenquecircte le signalement et les leccedilons tireacutees des incidents critiques Il est neacutecessaire dentreprendre des efforts concerteacutes pour reacuteduire ces eacutecarts Les patients et leurs familles devraient sattendre agrave ce que tous les hocircpitaux abordent les points suivants de faccedilon coheacuterente et preacutevisible degraves aujourdhui la tenue dune enquecircte approfondie sur chaque incident critique une compreacutehension claire du processus denquecircte une explication claire des reacutesultats de lenquecircte et des recommandations la possibiliteacute de faire appel devant un organisme qui ne fait pas partie de leacutetablissement ougrave lincident est survenu le partage des leccedilons tireacutees des incidents critiques parmi les organismes de lOntario et un meacutecanisme permettant de sassurer que les organismes de la province respectent les points susmentionneacutes

Recommandations

1 Viser une laquo culture juste raquoLe systegraveme de soins de santeacute de lOntario doit viser la mise en place dune laquo culture juste raquo2223 et sengager fermement agrave ameacuteliorer la qualiteacute ce qui inclut lidentification lenquecircte et les leccedilons tireacutees des incidents critiques Pour les patients cela signifie de les faire participer au processus ndash ils seront informeacutes en cas dincident critique lincident fera lobjet dune enquecircte approfondie les reacutesultats de lenquecircte leur seront expliqueacutes de faccedilon claire et preacutecise et des modifications seront apporteacutees pour minimiser les probabiliteacutes quun incident semblable se reproduise Pour le systegraveme cela suppose un engagement geacuteneacuteral agrave fournir des soins de qualiteacute agrave surveiller la qualiteacute des soins agrave mener des enquecirctes et agrave adopter des mesures correctives relativement aux eacuteveacutenements indeacutesirables ou aux inquieacutetudes lieacutees agrave la qualiteacute des soins ainsi quagrave faire preuve douverture et dhonnecircteteacute et agrave fournir du soutien en cas de problegravemes Pour les travailleurs de la santeacute cela suppose un lieu de travail sucircr un engagement agrave participer aux activiteacutes dameacutelioration de la qualiteacute une preacutesomption de compeacutetence une eacutevaluation objective du rendement du soutien plutocirct que des reproches en cas de problegravemes et une enquecircte transparente sur les eacuteveacutenements indeacutesirables Les professionnels de la santeacute peu performants devraient obtenir de laide dans le but de sameacuteliorer mais on devrait les deacutemettre de leurs fonctions sils ny arrivent pas Pour les organismes cela signifie une culture qui appuie les efforts visant agrave ameacuteliorer la qualiteacute et agrave remeacutedier aux eacuteveacutenements indeacutesirables un engagement en matiegravere dautoreacuteglementation et de conformiteacute professionnelle aux politiques et aux proceacutedures raisonnables lassurance que les fournisseurs de soins de santeacute savent ce quon attend deux sur le plan professionnel le traitement eacutequitable de tous les employeacutes et un engagement agrave apprendre de lexpeacuterience des autres Pour les meacutedias et le public cela suppose le respect de la vie priveacutee des patients des mesures permettant deacuteviter laquo la honte et le blacircme raquo et le droit daccegraves agrave des renseignements exacts et agrave jour sur la qualiteacute des soins et les activiteacutes dameacutelioration de la qualiteacute en Ontario

22 Khatri N Brown GD et Hicks LL laquo From a blame culture to a just culture in health care raquoHealth Care Manage Rev

vol 34 no 4 (oct-deacutec 2009) pp 312 agrave 322 doi 101097HMR0b013e3181a3b709

Marx D Patient Safety and the ldquoJust Culturerdquo A Primer for Health Care Executives New York Trustees of Columbia University in the City of New York Columbia University 200123 Reason James laquo Human error models and management raquo BMJ British Medical Journal vol 320 nordm 7237 (2000) pp 768 agrave 770

2 Lesprit de la LPRQS demeure valide et la Loi doit ecirctre conserveacutee en y apportant les modifications recommandeacutees comme un moyen permettant de mieux comprendre la cause de certains incidents critiques

Les causes dun grand nombre dincidents critiques sont complexes Pour les comprendre il faut un environnement ougrave les membres du personnel peuvent eacutetudier ce qui est arriveacute sans craindre que leurs


hypothegraveses soient divulgueacutees devant les tribunaux aux meacutedias ou agrave des collegravegues qui ne participent pas agrave lenquecircte sur lincident critique La LPRQS fournit ce laquo lieu proteacutegeacute raquo et encourage le personnel (les fournisseurs de soins cliniques et les administrateurs) agrave partager librement linformation et les hypothegraveses La LPRQS devrait donc ecirctre conserveacutee ndash voir ci-dessous les recommandations sur les circonstances dans lesquelles on devrait lutiliser Sans elle il y a vraiment lieu de craindre que dans certains cas le personnel ne communique pas aussi franchement ses observations sur les facteurs susceptibles davoir contribueacute agrave un incident critique

Toutefois le privilegravege dinvoquer la LPRQS est assorti de la responsabiliteacute de ne pas en abuser et de sacquitter des obligations de divulgation dans tous les cas Les patients et leurs familles devraient avoir accegraves au soutien dont ils ont besoin pour geacuterer les conseacutequences de lincident Si la compeacutetence dune personne soulegraveve des preacuteoccupations un examen distinct de la responsabiliteacute qui comprend la possibiliteacute de signaler le cas agrave lordre professionnel compeacutetent est alors neacutecessaire

Nous recommandons dajouter un preacuteambule agrave la LPRQS qui deacutecrit lobjet de la protection quelle offre reacutedigeacute sous une forme compreacutehensible par tous les intervenants y compris les patients et leurs familles

3 Eacutelaborer des directives claires sur le moment et la faccedilon dutiliser la LPRQS

Le Comiteacute croit quil faut examiner les eacutecarts actuels quant agrave la faccedilon dont la LPRQS est utiliseacutee dans lensemble des hocircpitaux de lOntario La LPRQS ne devrait ecirctre invoqueacutee que lorsque la nature des facteurs contribuant agrave un incident critique est neacutebuleuse et que de nombreuses discussions et hypothegraveses sur les causes de lincident sont neacutecessaires Nous croyons que les hocircpitaux de lOntario et lAssociation des hocircpitaux de lOntario avec laide de Patients pour la seacutecuriteacute des patients de lAssociation canadienne de protection meacutedicale de Qualiteacute des services de santeacute Ontario et dautres organismes peuvent apprendre les uns des autres et eacutelaborer des directives claires sur les circonstances dans lesquelles la LPRQS devrait ecirctre invoqueacutee pour enquecircter sur un incident critique et agrave quel moment elle ne devrait pas lecirctre Ce processus devrait deacutebuter sur-le-champ

Conscient du grand eacutecart qui existe dans la faccedilon dont les hocircpitaux de lOntario utilisent actuellement la LPRQS et dans lexpectative que le groupe mentionneacute preacuteceacutedemment semploiera agrave le reacuteduire le Comiteacute considegravere qursquoil serait imprudent dimposer immeacutediatement une deacutemarche uniforme quant au moment dinvoquer la LPRQS dans chaque hocircpital de lOntario

4 La LPRQS devrait ecirctre modifieacutee pour assurer une divulgation des renseignements approprieacutee aux patients et agrave leur famille agrave la suite dune enquecircte sur un incident critique

Il regravegne actuellement une grande confusion quant aux renseignements qui peuvent ecirctre divulgueacutes agrave la fin de lexamen dun incident critique effectueacute en vertu de la LPRQS Les dispositions de la LPRQS devraient ecirctre modifieacutees de maniegravere agrave indiquer clairement que lorsquon invoque la LPRQS les patients et leur famille doivent ecirctre pleinement informeacutes des reacutesultats de lenquecircte y compris de ce qui sest passeacute pourquoi cest arriveacute et quelles mesures lorganisme entend prendre (le cas eacutecheacuteant) pour preacutevenir dautres incidents agrave lavenir Cela devrait se faire dune faccedilon qui respecte les mesures de protection de la confidentialiteacute que preacutevoit la LPRQS


5 Eacutetablir un meacutecanisme dappel relatif aux enquecirctes sur les incidents critiques

Lorsque les enquecirctes sur les incidents critiques sont approfondies que la communication relative au processus denquecircte est excellente et que les reacutesultats de lenquecircte ainsi que les mesures recommandeacutees sont communiqueacutes clairement aux patients et agrave leurs familles la tregraves grande majoriteacute des enquecirctes est reacutegleacutee agrave lhocircpital

Il existe toujours la possibiliteacute dintenter une poursuite ou de deacuteposer une plainte aupregraves dun organisme de reacuteglementation bien que la compeacutetence des organismes de reacuteglementation se limite agrave leurs membres et ne couvre pas neacutecessairement les problegravemes systeacutemiques

Il y a toutefois des cas (il faut lespeacuterer rares) ougrave les patients et leur famille sont insatisfaits de lenquecircte de lhocircpital Les patients et leur famille devraient pouvoir demander une enquecircte par un organisme indeacutependant autre que lhocircpital ougrave lincident est survenu Celle-ci ne doit pas reacutepeacuteter les examens quont effectueacutes le bureau du coroner ou les ordres professionnels Les patients et leur famille doivent avoir accegraves agrave des renseignements qui expliquent clairement les processus dappel Des mesures leacutegislatives permettant la creacuteation dun Bureau de lombudsman des patients ont eacuteteacute adopteacutees et on pourrait envisager den faire lorganisme indeacutependant de dernier recours Les particulariteacutes de ce rocircle devraient comprendre la consultation avec les patients et leur famille le ministegravere de la Santeacute et des Soins de longue dureacutee les fournisseurs de soins de santeacute Qualiteacute des services de santeacute Ontario lAssociation des hocircpitaux de lOntario le bureau du Commissaire agrave linformation et agrave la protection de la vie priveacutee de lOntario le bureau du coroner lAssociation canadienne de protection meacutedicale les ordres professionnels et dautres organismes

6 Eacutetablir un meacutecanisme par lentremise duquel les hocircpitaux doivent partager entre eux les leccedilons tireacutees de leurs enquecirctes sur les incidents critiques et leurs recommandations afin de preacutevenir dautres incidents agrave lavenir

Agrave lheure actuelle les hocircpitaux ne partagent entre eux aucun renseignement sur leurs incidents critiques ou leurs plans visant agrave preacutevenir dautres incidents agrave lavenir sauf de faccedilon ponctuelle Les patients sont en droit de sattendre agrave ce que lhocircpital ougrave ils reccediloivent des soins ait tireacute des leccedilons des enquecirctes sur les incidents critiques meneacutees dans dautres hocircpitaux de lOntario et dailleurs et quil transmette aux autres ce quil a appris

Nous recommandons leacutetablissement dune base de donneacutees ou dun registre accessible au public qui contient des renseignements sur tous les incidents critiques ayant fait lobjet dune enquecircte dans les hocircpitaux de lOntario y compris le type dincident la ou les causes et les recommandations visant agrave preacutevenir dautres incidents agrave lavenir Ces renseignements devraient ecirctre partageacutes de faccedilon que la confidentialiteacute du patient de chaque membre du personnel ou meacutedecin et de lorganisme soit proteacutegeacutee Qualiteacute des services de santeacute Ontario pourrait creacuteer et mettre agrave jour la base de donneacutees Un groupe composeacute de plusieurs intervenants devrait ecirctre creacuteeacute pour a) eacutetablir un ensemble de deacutefinitions communes pour les incidents critiques b) deacuteterminer les renseignements que la base de donneacutees doit contenir (nous recommandons de commencer par les incidents critiques qui ont entraicircneacute le deacutecegraves du patient ou lui ont causeacute des preacutejudices) c) eacutetablir comment les renseignements sont recueillis et partageacutes (en veillant agrave ce que la confidentialiteacute quassure la LPRQS si elle est invoqueacutee est respecteacutee) et d) veiller au respect de lexigence de verser les renseignements au registre


La LPRQS devrait ecirctre modifieacutee en vue dautoriser explicitement le partage des donneacutees comme nous lavons preacuteciseacute ci-dessus

Il est peu probable que cette base de donneacutees favorise agrave elle seule lameacutelioration de la qualiteacute agrave leacutechelle du systegraveme Qualiteacute des services de santeacute Ontario devrait ecirctre chargeacute de deacuteterminer reacuteguliegraverement les incidents lieacutes agrave la qualiteacute qui meacuteritent une attention particuliegravere de la part des hocircpitaux de lOntario en raison de leur graviteacute de leur freacutequence et dautres critegraveres qui devront ecirctre deacutefinis Ces renseignements devraient ecirctre partageacutes de maniegravere proactive avec les hocircpitaux de lOntario et dautres organismes pertinents

7 Sassurer que les incidents critiques qui surviennent dans des organismes autres que les hocircpitaux font lobjet denquecirctes approfondies et que les leccedilons apprises soient partageacutees avec les patients leur famille et dautres organismes

Les Ontariens sont en droit de sattendre agrave ce que les incidents critiques fassent lobjet denquecirctes approfondies et quon en tire des leccedilons peu importe ougrave ils surviennent

La formulation de recommandations particuliegraveres sur la faccedilon dassurer lapplication de ces mesures agrave lexteacuterieur des hocircpitaux deacutepasse la compeacutetence de ce Comiteacute bien que nous ayons noteacute la creacuteation dun comiteacute chargeacute de preacutesenter des recommandations sur lameacutelioration de la qualiteacute dans les eacutetablissements de santeacute autonomes et les eacutetablissements en dehors de lhocircpital

Certains incidents critiques releveacutes dans les hocircpitaux portent sur le transfert de patients entre deux hocircpitaux ou un autre organisme et un hocircpital (p ex un organisme qui offre des services dimagerie diagnostique ou dendoscopie) Ces transferts entre organismes sont de plus en plus freacutequents24 Les enquecirctes sur des incidents critiques qui deviennent eacutevidents dans un hocircpital peuvent neacutecessiter la participation du personnel dun autre hocircpital ou dun organisme non hospitalier pour comprendre parfaitement ce qui sest produit La protection quassure la LPRQS si elle est utiliseacutee comme nous le recommandons dans le preacutesent rapport devrait sappliquer aux personnes qui travaillent dans ces autres eacutetablissements

24 Solet DJ Norvell JM Rutan GH et Frankel RM Lost in translation challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs Academy of Medicine 2005

8 Renforcer le rocircle du comiteacute de la qualiteacute du conseil dadministration de lhocircpital pour assurer la surveillance des processus lieacutes aux incidents critiques et des recommandations du preacutesent rapport

Le conseil dadministration de lhocircpital par lintermeacutediaire de son comiteacute de la qualiteacute doit sassurer que les incidents critiques sont ducircment deacuteceleacutes et examineacutes que les leccedilons apprises sont partageacutees avec les patients et leurs familles que les recommandations deacutecoulant de lenquecircte sont mises en œuvre que lhocircpital respecte les exigences de signalement relatives au partage des renseignements avec dautres hocircpitaux et que lhocircpital tire des leccedilons des incidents critiques ayant fait lobjet denquecirctes dans dautres hocircpitaux de lOntario et dailleurs


9 Les patients et leur famille doivent ecirctre informeacutes du processus qui sera utiliseacute pour enquecircter sur lincident critique qui les concerne ils doivent ecirctre tenus au courant du progregraves de lenquecircte et leur point de vue doit ecirctre repreacutesenteacute tout au long du processus dexamen

Il y aurait lieu daffecter une personne de lhocircpital qui connaicirct bien le processus denquecircte sur les incidents critiques aux patients et agrave leur famille agrave titre de personne-ressource principale Le processus denquecircte dont lincident fera lobjet et une estimation reacutealiste du temps quil faudra ainsi que le droit du patient de demander des conseils juridiques et de communiquer avec les ordres professionnels devraient ecirctre expliqueacutes aux patients et agrave leur famille degraves que lincident a eacuteteacute deacutecouvert La survenance dun incident critique est habituellement un moment exceptionnellement stressant pour les patients et leur famille Dexcellentes ressources sont offertes agrave cet effet comme les Lignes directrices nationales relatives agrave la divulgation parler ouvertement aux patients et aux proches de lInstitut canadien pour la seacutecuriteacute des patients

Une personne dont le rocircle consiste agrave repreacutesenter le point de vue du patient et de sa famille doit ecirctre preacutesente tout au long du processus y compris pendant lexamen de lincident critique et au moment du signalement au comiteacute de la qualiteacute du conseil dadministration Ces personnes doivent recevoir une formation approprieacutee sur la faccedilon de soutenir le patient et sa famille et de les faire participer de preacutesenter leur point de vue pendant lenquecircte de respecter le point de vue du personnel de lhocircpital concerneacute de preacuteserver la confidentialiteacute et de sacquitter des obligations que preacutevoit la LPRQS Il pourrait sagir dun conseiller qualifieacute en matiegravere dexpeacuteriences des patients et des familles qui nest pas un employeacute de lhocircpital

10 Les patients et leur famille doivent ecirctre interrogeacutes pendant le processus denquecircte sur les incidents critiques et ecirctre pleinement informeacutes de ses reacutesultats

Les observations et lexpeacuterience des patients et de leur famille contribuent pour une large part aux enquecirctes sur les incidents critiques et il convient de les interroger dune faccedilon et agrave un moment qui respectent la douleur et lanxieacuteteacute quils eacuteprouvent

Agrave la fin dune enquecircte sur la qualiteacute que la LPRQS soit invoqueacutee ou non les patients et leur famille doivent ecirctre informeacutes de ce qui sest passeacute pourquoi cest arriveacute et quelles mesures entend prendre (le cas eacutecheacuteant) lorganisme pour preacutevenir dautres incidents agrave lavenir Cela devrait se faire dune faccedilon qui protegravege les hypothegraveses quont avanceacutees les personnes ayant participeacute agrave lenquecircte

11 Creacuteer un programme provincial de formation et de soutien du personnel hautement qualifieacute pour enquecircter sur les incidents critiques communiquer avec les patients et leur famille et les soutenir

Chaque hocircpital doit sassurer de compter des employeacutes qui possegravedent la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour sacquitter de leurs rocircles qui consistent agrave deacuteceler les incidents critiques agrave les signaler agrave ouvrir une enquecircte et agrave en communiquer les reacutesultats Un programme de formation devrait ecirctre creacuteeacute agrave lrsquoeacutechelle provinciale pour former le personnel et les conseillers en matiegravere dexpeacuteriences des patients et des familles qui participent aux enquecirctes sur les incidents critiques et agrave la communication des reacutesultats aux patients et agrave leur famille Il existe deacutejagrave de nombreuses excellentes ressources notamment celles que lInstitut canadien pour la seacutecuriteacute des patients et dautres


organismes ont mises au point

12 Soutenir le personnel hospitalier impliqueacute dans des incidents critiques

Les incidents critiques ont souvent pour effet de traumatiser les membres du personnel dun hocircpital qui eacuteprouvent des sentiments de tristesse de honte dinadaptation et de gecircne Le personnel devrait avoir accegraves agrave du soutien au cours des enquecirctes sur les incidents critiques Le programme de formation mentionneacute preacuteceacutedemment devrait eacutegalement preacutevoir la formation du personnel de lhocircpital sur la faccedilon de soutenir les employeacutes impliqueacutes dans un incident critique et ceux qui participent agrave lexamen de cet incident


Glossaire

Centre de preacutelegravevement Lieu ougrave des eacutechantillons sont preacuteleveacutes sur le corps humain agrave des fins dexamen pour obtenir des renseignements en vue dun diagnostic ou dun traitement

Comiteacute de la qualiteacute des soins En vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements sur la qualiteacute des soins lorganisme entiteacute de soins de santeacute met sur pied un comiteacute de la qualiteacute des soins officiellement deacutesigneacute par eacutecrit Ce comiteacute eacutenonce le cadre de reacutefeacuterence qui est accessible au public sur demande Le comiteacute de la qualiteacute des soins exeacutecute la fonction suivante

bull exercer des activiteacutes dans le but deacutetudier ou deacutevaluer la prestation des soins de santeacute en vue dameacuteliorer ou de maintenir la qualiteacute des soins de santeacute ou le niveau daptitudes de connaissances et de compeacutetence des personnes qui prodiguent les soins

Comiteacute de la qualiteacute Depuis ladoption de la Loi de 2010 sur lexcellence des soins pour tous un comiteacute de la qualiteacute doit maintenant relever du conseil dadministration de chaque hocircpital Le comiteacute de la qualiteacute est chargeacute daider le conseil agrave sacquitter de son rocircle de gouvernance en matiegravere de qualiteacute des soins et des services aux patients et dexercer les fonctions qui lui sont deacutevolues en vertu de la LEST notamment

bull surveiller en fonction de donneacutees approprieacutees y compris les rapports dincidents critiques et deacuteveacutenements sentinelles les enjeux en matiegravere de qualiteacute et la qualiteacute geacuteneacuterale des services que fournit lrsquohocircpital et en rendre compte au conseil dadministration

bull En plus dautres responsabiliteacutes le comiteacute de la qualiteacute supervise la preacuteparation des plans annuels drsquoameacutelioration de la qualiteacute de lhocircpital

Eacutetablissement de santeacute autonome (ESA) Les ESA font lobjet dun permis du ministegravere de la Santeacute et des Soins de longue dureacutee et sont financeacutes par ce dernier ils sont reacutegis par la Loi sur les eacutetablissements de santeacute autonomes (LESA) Les eacutetablissements peuvent seacutetablir dans divers milieux et ecirctre par exemple entiegraverement autonomes ou se trouver sur le site dun organisme de santeacute existant (p ex hocircpital public centre de santeacute communautaire ou cabinet de meacutedecin) ou dans un complexe de bureaux Certains sont exploiteacutes sous forme dinstallations mobiles dans des endroits speacutecialement approuveacutes Les ESA sont

bull soit des eacutetablissements de diagnostic financeacutes par le ministegravere afin doffrir des cateacutegories preacutecises de tests dimagerie diagnostique dexplorations fonctionnelles respiratoires ou deacutetudes du sommeil

bull soit des eacutetablissements de soins ambulatoires qui offrent des interventions chirurgicales theacuterapeutiques et diagnostiques comme les dialyses les avortements les opeacuterations dermatologiques au laser ophtalmiques vasculaires et gyneacutecologiques la chirurgie plastique les IRMtomodensitomeacutetries et les TEPtomodensitogrammes

Un ESA peut ecirctre agrave but lucratif ou non Le titulaire de permis dun ESA peut ecirctre une personne ou une entreprise mais il ne peut ecirctre une entreprise qui exploite un hocircpital public


Eacutetablissements en dehors de lhocircpital Les eacutetablissements en dehors de lhocircpital sont deacutefinis par lutilisation de lanestheacutesie et de la seacutedation

bull Anestheacutesie geacuteneacuterale pour seacutedation parenteacuterale ou anestheacutesie reacutegionalebull Anestheacutesie locale pour les interventions par tumescence linjection ou linsertion dagents

de remplissage permanents de tissus autologues de dispositifs syntheacutetiques agrave des fins cosmeacutetiques blocages nerveux pour la prise en charge de la douleur chronique

Exceptions ayant trait aux renseignements sur la qualiteacute des soins Les renseignements suivants sont speacutecifiquement exclus de la deacutefinition de renseignements sur la qualiteacute des soins au sens de la LPRQS et peuvent ecirctre divulgueacutes aux patients sils le demandent (sous reacuteserve de toute autre loi applicable p ex la LPRPS)

bull les renseignements contenus dans un dossier conserveacute aux fins de fournir des soins de santeacute agrave une personne (p ex le dossier du patient)

bull les faits contenus dans le dossier dun incident relatif agrave la prestation de soins de santeacute agrave une personne quand les faits relatifs agrave lincident nont pas tous eacuteteacute consigneacutes dans le dossier du patient

Divulgation exigeacutee en vertu du Regraveglement 965 pris en application de la Loi sur les hocircpitaux publics lhocircpital doit plus particuliegraverement divulguer ce qui suit agrave un patient apregraves un incident critique (et consigner la totaliteacute de ces renseignements dans son dossier)

a) les faits importants relatifs agrave lincident critiqueb) les conseacutequences de lincident critique pour le patientc) les mesures prises ou recommandeacutees afin de minimiser les conseacutequences de lincident

critique pour le patient (p ex soins de santeacute ou traitement recommandeacutes)

Aucun des renseignements ci-dessus nest un renseignement sur la qualiteacute des soins au sens de la LPRQS

Famille Terme deacutefini par le patient Peut ecirctre biologique ou non

Incident critique Tout eacuteveacutenement involontaire qui se produit alors qursquoun malade suit un traitement agrave lrsquohocircpital et qui a) drsquoune part entraicircne le deacutecegraves du malade ou une invaliditeacute une blessure ou un preacutejudice grave chez celui-ci b) drsquoautre part ne deacutecoule pas principalement de lrsquoeacutetat de santeacute sous-jacent du malade ou drsquoun risque connu inheacuterent agrave lrsquoadministration du traitement ~ Regraveglement de lOntario 42307 modifiant le Regravegl 965 pris en application de la Loi sur les hocircpitaux publics

Laboratoire Organisme ougrave des opeacuterations ou des interventions sont effectueacutees sur des preacutelegravevements extraits du corps humain afin dobtenir des renseignements agrave des fins de diagnostic ou de traitement

Mandataire speacutecial Le mandataire speacutecial est une personne dont la responsabiliteacute est de prendre des deacutecisions pour une personne qui nest pas en mesure de prendre ses propres deacutecisions en matiegravere de soins de santeacute


Plan dameacutelioration de la qualiteacute (PAQ) Depuis ladoption de la Loi de 2010 sur lexcellence des soins pour tous les hocircpitaux doivent eacutelaborer des plans dameacutelioration de la qualiteacute qui deacutecrivent leur deacutemarche en matiegravere de qualiteacute et de seacutecuriteacute des patients La responsabilisation seffectue par la divulgation publique des plans dameacutelioration de la qualiteacute (PAQ) Le PAQ preacutesente un bref aperccedilu du plan dameacutelioration de la qualiteacute de lorganisme souligne les prioriteacutes et en dresse la liste pour lanneacutee comprend un ensemble dobjectifs et dinitiatives dameacutelioration et une seacuterie dindicateurs de base auxquels travaille lensemble des organismes comparables de la province

Renseignements personnels sur la santeacute (RPS) Sentend geacuteneacuteralement des renseignements qui seuls peuvent ecirctre utiliseacutes pour identifier une personne de mecircme que son eacutetat de santeacute et ses activiteacutes Les RPS comprennent geacuteneacuteralement des renseignements deacutemographiques les anteacuteceacutedents meacutedicaux les reacutesultats des interventions des tests et des examens de laboratoire les renseignements du RASO le fournisseur de soins et dautres donneacutees recueillies par un fournisseur de soins de santeacute afin didentifier une personne et de deacuteterminer le type de soins quelle devrait recevoir

Renseignements sur la qualiteacute des soins Les renseignements sur la qualiteacute des soins ne sont pas deacutefinis par type de dossier mais plutocirct en fonction de leur objet et de lutilisation quen fait le comiteacute sur la qualiteacute des soins Les renseignements sur la qualiteacute des soins sont b) recueillis par un comiteacute de la qualiteacute des soins ou preacutepareacutes agrave son intention dans le but unique ou principal daider le comiteacute agrave remplir ses fonctions ou b) font reacutefeacuterence uniquement ou principalement agrave toute activiteacute quexeacutecute un comiteacute de la qualiteacute des soins dans le cadre de ses fonctions

36RAPPORT DU COMITEacute DE LA LPRQS

Cette page a eacuteteacute intentionnellement laisseacutee en blanc



Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction

Ce que nous avons fait

Nos conclusions et recommandations

1 Contexte

Aperccedilu des lois

Aperccedilu de la LPRQS



2 Notre deacutemarche



Examen des donneacutees probantes

Examen des territoires de compeacutetence






Prioriteacutes Ce agrave quoi sattendent les patients et les familles


Reacutesumeacute des commentaires soumis en ligne


4 Conclusions


1 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient preacutesumer que toutes les parties ont de bonnes intentions

2 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient inclure les patients

3 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient ecirctre transparentes

4 Le personnel doit communiquer efficacement avec les patients et leurs familles avant pendant et apregraves les enquecirctes sur les incidents critiques


6 Les enquecirctes sur les incidents critiques devraient ecirctre coheacuterentes et preacutevisibles

Recommandations

1 Viser une laquo culture juste raquo












Glossaire



Andreas Laupacis

Andreas Laupacis est interniste geacuteneacuteral et directeur geacuteneacuteral du Li Ka Shing Knowledge Institute de lrsquohocircpital St Michaelrsquos et professeur au deacutepartement de meacutedecine de lUniversiteacute de Toronto Il est titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur la politique en matiegravere de santeacute et lrsquoengagement des citoyens Il est preacutesident du conseil dadministration de Qualiteacute des services de santeacute Ontario et siegravege au conseil dadministration drsquoAction Cancer Ontario

Angela Morin

Angela Morin collabore depuis novembre 2011 avec des professionnels de la santeacute dans le cadre dinitiatives dameacutelioration de la qualiteacute de conception de politiques et dorganisations et deacutelaboration de programmes agrave titre de conseillegravere en matiegravere dexpeacuteriences des patients et des familles agrave lHocircpital geacuteneacuteral de Kingston Elle siegravege actuellement au Conseil consultatif des patients et des familles de lHocircpital geacuteneacuteral de Kingston et agrave celui du centre reacutegional de canceacuterologie du Sud-Est de lOntario en plus de faire partie du groupe consultatif sur les soins axeacutes sur le client et la famille dAgreacutement Canada Elle est membre du conseil dadministration de Qualiteacute des services de santeacute Ontario membre reconnue du corps enseignant ainsi que conseillegravere dans le cadre du projet de collaboration laquo Agir en partenariat avec les patients et leurs familles pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute raquo de la Fondation canadienne pour lameacutelioration des services de santeacute


G Ross Baker professeur Institute of Health Policy Management and Evaluation Universiteacute de TorontoLisa Brownstone codirectrice Bureau des affaires juridiques Ordre des meacutedecins et chirurgiens de lOntarioCharlie Chan vice-preacutesident Affaires meacutedicales et Qualiteacute Reacuteseau universitaire de santeacuteAnne Coghlan directrice geacuteneacuterale et chef de la direction Ordre des infirmiegraveres et infirmiers de lOntarioAnthony Dale preacutesident et chef de la direction Association des hocircpitaux de lOntarioDebra Grant directrice des politiques de santeacute Bureau du Commissaire agrave lrsquoinformation et agrave la protection de la vie priveacutee de lrsquoOntarioPatrick Hawkins associeacute chef reacutegional ndash groupe Droit de la santeacute Borden Ladner Gervais LLPGillian Kernaghan preacutesidente et chef de la direction St Josephrsquos Health Care LondonBarbara LeBlanc directrice geacuteneacuterale Health Policy Ontario Medical AssociationColleen Taylor membre du conseil Independent Diagnostic Clinics AssociationJoshua Tepper preacutesident et chef de la direction Qualiteacute des services de santeacute OntarioMichelle Rossi membre du comiteacute de soutien Qualiteacute des services de santeacute OntarioMelissa Tamblyn membre du comiteacute de soutien Qualiteacute des services de santeacute Ontario


Lettre au ministre













Reacutesumeacute 5

1 Contexte 8










4 Conclusions 26


RECOMMANDATIONS 27

Glossaire 34


Reacutesumeacute

Introduction


































































































Fondement de la Loi













7



























de compeacutetence





deacutelibeacuterer


recommandations


































































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire


Lettre au ministre













Reacutesumeacute 5

1 Contexte 8










4 Conclusions 26


RECOMMANDATIONS 27

Glossaire 34


Reacutesumeacute

Introduction


































































































Fondement de la Loi













7



























de compeacutetence





deacutelibeacuterer


recommandations


































































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire




Reacutesumeacute 5

1 Contexte 8










4 Conclusions 26


RECOMMANDATIONS 27

Glossaire 34


Reacutesumeacute

Introduction


































































































Fondement de la Loi













7



























de compeacutetence





deacutelibeacuterer


recommandations


































































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire


Reacutesumeacute

Introduction


































































































Fondement de la Loi













7



























de compeacutetence





deacutelibeacuterer


recommandations


































































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire




























































































Fondement de la Loi













7



























de compeacutetence





deacutelibeacuterer


recommandations


































































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire


7



























de compeacutetence





deacutelibeacuterer


recommandations


































































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire
















de compeacutetence





deacutelibeacuterer


recommandations


































































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire





























































































avec un patient


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire


























incidents critiques




















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire

















Recommandations
















































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire










































Glossaire


































Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire
























Andreas Laupacis

Angela Morin


Lettre au ministre


Reacutesumeacute

Introduction



1 Contexte



















4 Conclusions








Recommandations













Glossaire