recommandation maladie d alzheimer et maladies apparentees diagnostic et prsie en charge

Maladie dAlzheimer et maladies apparentes : diagnostic et prise en charge

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Dcembre 2011 1

RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE

Version soumise la validation du collge de la HAS le 25/04/07


Recommandations

Dcembre 2011



Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en dcembre 2011. Haute Autorit de Sant 2011



Sommaire

Glossaire .....................................................................................................................................5

Recommandations......................................................................................................................6

1 Introduction .........................................................................................................................6 1.1 Thme des recommandations .......................................................................................6 1.2 Patients concerns ........................................................................................................6 1.3 Professionnels concerns..............................................................................................6 1.4 Mthode de travail .........................................................................................................7 1.5 Contexte........................................................................................................................7 1.6 Gnralits sur la prise en charge .................................................................................8

2 Conduite tenir devant un trouble cognitif.......................................................................8 2.1 Dpistage en population gnrale .................................................................................8 2.2 Diagnostic prcoce........................................................................................................8 2.3 valuation initiale...........................................................................................................9 2.4 Hypothses diagnostiques.............................................................................................10 2.5 Examens paracliniques..................................................................................................10 2.6 Conduite tenir aprs lvaluation initiale......................................................................11

3 Conduite tenir devant la suspicion dune maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente...................................................................................................................................11

3.1 valuation fonctionnelle.................................................................................................11 3.2 valuation psychique et comportementale.....................................................................12 3.3 valuation neuropsychologique .....................................................................................12 3.4 Examens paracliniques spcialiss ...............................................................................12

4 Diagnostic tiologique de la maladie neurodgnrative ou vasculaire.........................13 4.1 Maladie dAlzheimer ......................................................................................................13 4.2 Dmence vasculaire ......................................................................................................13 4.3 Dmence corps de Lewy et dmence associe la maladie de Parkinson ................14 4.4 Dgnrescence lobaire fronto-temporale.....................................................................14

5 Mise en place de la prise en charge...................................................................................15 5.1 Annonce du diagnostic ..................................................................................................15 5.2 Plan de soins et daides.................................................................................................15

6 Traitements mdicamenteux spcifiques..........................................................................16 6.1 Maladie dAlzheimer ......................................................................................................16 6.2 Dmence vasculaire ......................................................................................................17 6.3 Dmence corps de Lewy et dmence associe la maladie de Parkinson ................17 6.4 Dgnrescences lobaires fronto-temporales................................................................18

7 Interventions non mdicamenteuses.................................................................................18 7.1 Interventions portant sur la qualit de vie ......................................................................18 7.2 Prise en charge psychologique et psychiatrique ............................................................18 7.3 Prise en charge orthophonique......................................................................................19 7.4 Interventions portant sur la cognition .............................................................................19 7.5 Interventions portant sur lactivit motrice......................................................................19 7.6 Interventions portant sur le comportement.....................................................................20

8 Traitements des troubles du comportement perturbateurs .............................................20

9 Interventions portant sur les aidants (familiaux et professionnels) ...............................20



10 Suivi .....................................................................................................................................21 10.1 Suivi rapproch lors de la mise en place du plan de soins et daides et lors de phases dinstabilit ................................................................................................................................21 10.2 Suivi standardis par le mdecin gnraliste traitant .....................................................21 10.3 Suivi par un spcialiste ..................................................................................................22 10.4 Indication des hospitalisations .......................................................................................23 10.5 Prparation lentre en institution ...............................................................................23

Annexe 1. Mini-Mental State Examination dans sa version consensuelle tablie par le groupe de recherche et dvaluation des outils cognitifs (GRECO) .......................................25 Annexe 2. Critres dun pisode dpressif majeur, DSM-IV-TR ..............................................27 Annexe 3. Inventaire neuropsychiatrique NPI........................................................................28

Annexe 4. Critres diagnostiques de la dmence de type Alzheimer, DSM-IV-TR.................39

Annexe 5. Critres diagnostiques de la maladie dAlzheimer, NINCDS-ADRDA ....................40

Annexe 6. Critres rsums de dmence vasculaire probable ou possible, NINDS-AIREN..41

Annexe 7. Critres de dmence vasculaire, DSM-IV-TR...........................................................42

Annexe 8. Proposition de traduction pour les critres rviss pour le diagnostic clinique de la dmence corps de Lewy (DCL) ......................................................................................43 Annexe 9. Dgnrescences lobaires fronto-temporales ........................................................44

Participants .................................................................................................................................47

Fiche descriptive.........................................................................................................................48



Glossaire ADL Activities of Daily Living Afssaps Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant ATU autorisation temporaire d'utilisation CLIC centre local dinformation et de coordination CPK cratine phosphokinase CRP C-ractive protine DAD Disability Assessment for Dementia DATscan scintigraphie crbrale avec le ioflupane [123I] DLFT dgnrescence lobaire fronto-temporale DSM-IV-TR Diagnostic and Stastitical Manual of Mental Disorders, revised text, 4th edn ECBU examen cytobactriologique des urines ECG lectrocardiogramme EDF chelle de dysfonctionnement frontal EEG lectroencphalogramme EHPAD tablissement d'hbergement pour personnes ges dpendantes ESA quipe spcialise Alzheimer IADL Instrumental Activities of Daily Living IRM imagerie par rsonance magntique IRS inhibiteurs de la recapture de la srotonine LCR liquide cphalo-rachidien MAIA maison pour lautonomie et lintgration des malades Alzheimer MIS Memory Impairment Screen MMSE Mini-Mental State Examination NINDS-AIREN Neuroepidemiology Branch of the National Institute of Neurological Disorders and

Stroke Association internationale pour la recherche et lenseignement en neurosciences

NINCDS-ADRDA National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimers disease and related disorders association

NPI NeuroPsychiatric Inventory PASA ple dactivits et de soins adapts QDC questionnaire de dyscontrle comportemental RP recommandations professionnelles SIB Severe Impairment Battery SSIAD services de soins infirmiers domicile TAU Tubulin Associated Unit TEMP tomographie dmission monophotonique TEP tomographie mission de positrons TSH thyrostimuline hypophysaire UCC unit cognitivo-comportementale UHR unit dhospitalisation renforce USLD units de soins de longue dure



Recommandations

1 Introduction

1.1 Thme des recommandations

Llaboration par la HAS dune RBP portant sur le suivi de patients atteints de maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente (dmence vasculaire, dmence corps de Lewy, dmence associe une maladie de Parkinson, dgnrescence lobaire fronto-temporale, etc.) rpond une demande du comit de veille de la Socit franaise de neurologie. Son thme est limit au diagnostic et la prise en charge jusqu la dmence svre, sans traiter de la fin de vie. Cette RBP sinscrit dans un ensemble de travaux portant sur la maladie dAlzheimer et les maladies apparentes. Elle vient complter : des travaux et documents raliss dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012 ; des RBP labores par la HAS portant sur des situations cliniques spcifiques :

prise en charge des troubles du comportement perturbateurs (2009), confusion aigu chez la personne ge : prise en charge initiale de l'agitation (2009), annonce et accompagnement du diagnostic (2009), suivi mdical des aidants naturels (2010).

Un guide ALD est disponible sur le site de la HAS sur ces maladies (guide ALD 15), dont la liste des actes et prestations a t actualise en juin 2010.

Un programme spcifique pour la prvention chez les patients ayant une malade Alzheimer de la iatrognse lie aux neuroleptiques, le programme AMI (alerte, matrise et Iatrognie) Alzheimer, est galement dvelopp par la HAS, les professionnels de sant et lensemble des partenaires en sant dans le cadre du plan Alzheimer.

Par ailleurs, lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes) met la disposition des patients et des professionnels de sant des outils dinformation et de formation sur son site Internet www.inpes.sante.fr.

1.2 Patients concerns

Sont concerns les patients prsentant des troubles cognitifs ou ayant une maladie dAlzheimer ou une maladie apparente confirme quel que soit son stade, en dehors de la priode de fin de vie.

1.3 Professionnels concerns

Ces recommandations sont destines aux mdecins gnralistes, neurologues, griatres, et psychiatres. Elles concernent galement les psychologues, orthophonistes, ergothrapeutes, psychomotriciens, infirmiers, travailleurs sociaux, personnel des services daide domicile, masseurs-kinsithrapeutes, pharmaciens et toute personne intervenant auprs de patients atteints de maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente.



1.4 Mthode de travail

Suite au retrait par la Haute Autorit de Sant en mai 2011 de la recommandation de bonne pratique Diagnostic et prise en charge de la maladie dAlzheimer et des maladies apparentes (publie en mars 2008), un nouveau groupe de travail sest vu confier la mission de rviser cette recommandation en : confirmant la validit des recommandations de cette RBP ; adaptant la partie sur les traitements spcifiques au nouvel avis de la commission de

transparence sur les mdicaments indiqus dans le traitement symptomatique de la maladie dAlzheimer ;

identifiant les lments de recommandations ncessitant une actualisation. Le groupe de travail sest runi 2 fois. Les dclarations dintrts de ses membres ont t examines par le comit de gestion des conflits dintrts de la HAS selon la grille danalyse des intrts dclars figurant dans le Guide des dclarations dintrts et de gestion des conflits dintrts . Le comit de gestion des conflits dintrts a donn un avis favorable la participation de ces experts au groupe de travail de cette RBP.

1.5 Contexte La maladie dAlzheimer est une maladie neurodgnrative dvolution progressive. Elle est la cause principale de dpendance lourde du sujet g et le motif principal dentre en institution. Elle commence bien avant le stade dmentiel par lapparition de troubles cognitifs diversement associs et ventuellement de troubles du comportement ou de la personnalit. Lvolution se fait sur plusieurs annes avec lapparition dune dpendance progressive avec retentissement sur les activits de la vie quotidienne (toilette, habillage, alimentation, dplacement) et sur lentourage.

La maladie dAlzheimer est la premire tiologie des syndromes dmentiels et en reprsente au moins les deux tiers des cas. Les autres causes frquentes de syndrome dmentiel sont : la dmence vasculaire ; la dmence corps de Lewy ; la dmence compliquant la maladie de Parkinson ; la dgnrescence lobaire fronto-temporale.

Une faible proportion des syndromes dmentiels, environ 1,5 % des cas, est de cause curable et lgitime un diagnostic diffrentiel.

La dmence de la maladie dAlzheimer est dfinie par lassociation dun syndrome dmentiel et, lexamen histologique du cerveau, par lexistence de plaques amylodes et de dgnrescences neurofibrillaires et dune perte neuronale. Le syndrome dmentiel correspond la dfinition mdicale suivante : troubles des fonctions cognitives (mmoire, langage, praxies, gnosies, fonctions excutives, etc.) suffisamment importants pour retentir sur la vie quotidienne et qui durent depuis au moins 6 mois (DSM-IV-TR). Le terme dmence nimplique pas que le patient ait des troubles du comportement (mme sils peuvent accompagner, voire prcder, les troubles cognitifs) et na aucune connotation pjorative. Il signifie que les troubles cognitifs ont un retentissement dans la vie quotidienne du patient et que celui-ci doit tre aid ou supervis, au moins pour les activits les plus labores. La perte dautonomie des patients qualifis de dments nest pas ncessairement svre au dbut et pendant plusieurs annes. Mme si lon peut regretter lusage de ces termes qui ont une tout autre signification dans le langage courant, il parat plus simple de les utiliser, car on ne peut rsumer la dmence la maladie dAlzheimer qui, si elle est la cause de dmence la plus frquente, nen est pas la seule.



1.6 Gnralits sur la prise en charge Le diagnostic et la prise en charge de ces maladies ncessitent des comptences pluridisciplinaires, faisant intervenir des professionnels dhorizons et de pratiques diffrents. Le mdecin gnraliste traitant est le pivot de lorganisation des soins centre sur le patient. Il collabore, pour le diagnostic et le suivi, avec un neurologue, un griatre ou un psychiatre, et peut tre aid des moments divers de lvolution par de nombreux professionnels, dont ceux de la coordination : IDE coordinatrice de services de soins infirmiers domicile (SSIAD) ou dquipe spcialise Alzheimer (ESA), gestionnaire de cas complexes dans le cadre dune maison pour lautonomie et lintgration des malades Alzheimer (MAIA), coordonnateur de rseaux de sant ou de centre local dinformation et de coordination (CLIC), etc. Lorganisation et la structuration de cette prise en charge tant variables dune rgion lautre, il nest pas spcifi, pour chaque recommandation, quel professionnel ou quelle structure en est charg(e). Certaines recommandations peuvent tre mises en uvre par des professionnels de qualifications diffrentes selon leur disponibilit, leur implication et leurs comptences dans le domaine. Lobjectif de la prise en charge est la ralisation des bonnes pratiques par des professionnels comptents. De mme, la coordination des soins dpend des besoins du patient (stade de la maladie, environnement du patient) mais aussi de loffre. Le but est dutiliser les ressources locales pour organiser la meilleure prise en charge.

2 Conduite tenir devant un trouble cognitif

2.1 Dpistage en population gnrale Dans ltat actuel des connaissances et avec les moyens actuels du systme de sant, le dpistage de la maladie dAlzheimer ou apparente nest pas recommand en population gnrale.

2.2 Diagnostic prcoce Une dmarche diagnostique doit tre propose, et notamment en cas de troubles de la mmoire : aux personnes se plaignant de ressentir une modification rcente de leur cognition ou de leur

tat psychique ; aux personnes chez lesquelles lentourage remarque lapparition ou laggravation de troubles

cognitifs ou un changement psychocomportemental non expliqu par une pathologie psychiatrique identifie ;

aux patients venant consulter ou tant hospitaliss pour un symptme pouvant accompagner, rvler ou provoquer un dclin cognitif : chute, syndrome confusionnel, accident vasculaire crbral, etc. ;

lentre et en cours de sjour en structure d'hbergement.

Le diagnostic prcoce implique un accompagnement et une prise en charge. La mise en place prcoce de thrapeutiques, dune prise en charge mdico-sociale et dun accompagnement : devrait assurer une meilleure qualit de vie aux patients et aux aidants sur un temps plus

prolong ; permettrait de limiter les situations de crise ; pourrait retarder lentre en institution.

Le diagnostic prcoce permet dinformer le patient et la famille sur la maladie, un moment o il est un stade paucisymptomatique lui permettant dtre acteur de sa maladie.

Les patients qui prsentent des troubles cognitifs lgers justifient un suivi rgulier, expliciter comme tel au patient.



2.3 valuation initiale Lvaluation initiale peut tre ralise en une ou plusieurs consultations.

Entretien Il est recommand d'effectuer un entretien avec le patient et, si possible aprs son accord, avec un accompagnant identifi capable de donner des informations fiables. Lentretien value le type et lorigine de la plainte et reconstitue lhistoire de la maladie avec le patient et son accompagnant, en recherchant le mode de dbut insidieux et lvolution progressive des troubles. La recherche des antcdents mdicaux porte notamment sur : les antcdents et les facteurs de risque crbro-vasculaire ; les antcdents psychiatriques ; les antcdents traumatiques; les antcdents familiaux de maladie dAlzheimer ou de maladies apparentes ; la prise de mdicaments, dalcool ou de toxique pouvant induire ou aggraver des troubles

cognitifs ; un syndrome confusionnel antrieur.

Lentretien recherche dventuels changements de comportement et un retentissement des troubles sur les activits quotidiennes (cf. valuation fonctionnelle ci-dessous). Il prcise aussi le mode et le lieu de vie (statut marital, environnement social et familial, type dhabitat, aides domicile, etc.) qui conditionnent la prise en charge. Examen clinique Lexamen clinique doit apprcier : ltat gnral (poids) et cardio-vasculaire (hypertension artrielle, troubles du rythme cardiaque,

etc.) ; le degr de vigilance (recherche dune confusion mentale) ; les dficits sensoriels (visuel, auditif) et moteurs pouvant interfrer avec la passation des tests

neuropsychologiques. Lexamen neurologique reste longtemps normal dans la maladie dAlzheimer. Lexistence de signes neurologiques (signe de Babinski, syndrome pseudo-bulbaire, rflexes archaques, signes parkinsoniens, myoclonies, mouvements involontaires, troubles de loculo-motricit, troubles sphinctriens, troubles de la posture et de la marche, dysautonomie, etc.) doit faire voquer un autre diagnostic que celui de maladie dAlzheimer ou lexistence dune comorbidit.

valuation fonctionnelle Le retentissement peut tre apprci laide de lchelle simplifie des activits instrumentales de la vie quotidienne (IADL simplifie) comportant les 4 items les plus sensibles (utilisation du tlphone, utilisation des transports, prise de mdicaments, gestion des finances). La ncessit dune aide, du fait des troubles cognitifs, au moins un de ces items constitue un retentissement significatif de ces troubles sur lactivit quotidienne du patient.

valuation cognitive globale Il est recommand deffectuer une valuation globale de manire standardise laide du Mini-Mental State Examination (MMSE) dans sa version consensuelle tablie par le groupe de recherche et dvaluation des outils cognitifs (GRECO) (cf. annexe 1), qui ne prjuge daucune tiologie. Lge, le niveau socioculturel, lactivit professionnelle et sociale, ainsi que ltat affectif (anxit et dpression) et le niveau de vigilance du patient doivent tre pris en considration dans linterprtation de son rsultat (cf. consignes de passation du MMSE).



Il ny a pas daccord professionnel concernant le choix des autres tests de reprage effectuer dans le cadre dune valuation des fonctions cognitives. Parmi les tests utiliss et de passation brve, on peut citer : des tests de mmoire : preuve de rappel des 5 mots, Memory Impairment Screen (MIS), etc. ; dautres tests de reprage : test de lhorloge, tests de fluence verbale, etc. Il existe des batteries composites pouvant tre ralises au cours dune consultation spcialise, qui permettent une valuation cognitive plus dtaille.

2.4 Hypothses diagnostiques

ce stade de la dmarche diagnostique, il est recommand de rechercher un certain nombre de situations qui peuvent tre lorigine ou source daggravation dun trouble cognitif : une complication iatrogne ; une prise de toxique ; une dpression ; une anxit ; une maladie infectieuse (syphilis, maladie de Lyme, SIDA, etc.) ; une maladie inflammatoire ; un trouble mtabolique ou carentiel (hyponatrmie, hypercalcmie, hypothyrodie,

hyperglycmie chronique, hypovitaminose B1 et B12) ; une maladie cardio-vasculaire ; une insuffisance rnale ; un processus expansif intracrnien (hmatome sous-dural, hydrocphalie, etc.) ; des apnes du sommeil ; etc.

Parmi les hypothses diagnostiques neuro-dgnratives, la maladie dAlzheimer est la cause principale de syndrome dmentiel et en reprsente au moins deux tiers des cas. Les autres causes frquentes de syndrome dmentiel sont : la dmence vasculaire ; la dmence corps de Lewy ; la dmence compliquant la maladie de Parkinson ; la dgnrescence lobaire fronto-temporale.

2.5 Examens paracliniques

En prsence dun trouble cognitif avr, il est recommand dorienter les examens paracliniques en fonction de lhypothse tiologique.

Examens biologiques

Il est recommand de prescrire un dosage de la thyrostimuline hypophysaire (TSH), un hmogramme, une CRP, une natrmie, une calcmie, une glycmie, une albuminmie et un bilan rnal (cratinine et sa clairance). Si ces examens biologiques ont t pratiqus rcemment pour une raison quelconque, il est inutile de les prescrire de nouveau.

Un dosage de vitamine B12, un dosage de folates, un bilan hpatique (transaminases, gamma GT), une srologie syphilitique, VIH ou de la maladie de Lyme sont prescrits en fonction du contexte clinique.

Imagerie morphologique

Une imagerie crbrale systmatique est recommande pour tout trouble cognitif avr de dcouverte rcente. Le but de cet examen est : de ne pas mconnatre lexistence dune autre cause (processus expansif ou occupant

intracrnien, hydrocphalie pression normale, squelle daccident vasculaire, etc.) ;



dobjectiver une atrophie associe ou non des lsions vasculaires.

Cet examen est une imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM) avec des squences T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser lhippocampe. dfaut une tomodensitomtrie crbrale est ralise.

Si une imagerie crbrale a t rcemment pratique, il nest pas recommand de la rpter en labsence dlments susceptibles de la motiver.

2.6 Conduite tenir aprs lvaluation initiale

Aprs cette premire valuation, si, en dpit de la plainte mnsique, les fonctions cognitives apprcies par le MMSE et des tests brefs de reprage, les activits de la vie quotidienne values par lchelle IADL (cf. les 4 items de lchelle IADL simplifie) et le contexte clinique (absence de troubles de lhumeur et du comportement) sont normaux, une valuation cognitive comparative peut tre propose au patient, dans le cadre dun suivi, 6 12 mois plus tard. Si cette valuation initiale est en faveur dun dclin cognitif, il est recommand au mdecin gnraliste traitant de : demander un avis spcialis ; mettre en uvre si ncessaire des mesures durgence ou daides au quotidien.

3 Conduite tenir devant la suspicion dune maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente

Le diagnostic tiologique de la maladie est tabli par un mdecin spcialiste (neurologue, griatre ou psychiatre) et repose sur une collaboration multidisciplinaire.

La ralisation des valuations cognitive globale, fonctionnelle, thymique et comportementale est laisse lapprciation du binme mdecin spcialiste-mdecin gnraliste traitant. Elles peuvent tre ralises en partie par le mdecin gnraliste, en sappuyant sur une quipe multidisciplinaire qualifie, ou effectues dans un centre mmoire.

Pour aboutir au diagnostic tiologique et dfinir llaboration du plan de soins et daides, la dmarche devra sappuyer sur : un entretien avec le patient avec, aprs son accord, un accompagnant identifi capable de

donner des informations fiables (cf. paragraphe 2.3); un examen clinique (cf. paragraphe 2.3) ; une valuation fonctionnelle approfondie ; une valuation psychique et comportementale ; une valuation neuropsychologique ; des examens paracliniques spcialiss.

Lentretien et lexamen clinique permettront de complter ou de prciser les lments transmis par le mdecin gnraliste traitant.

3.1 valuation fonctionnelle Le retentissement des troubles cognitifs sur les activits de la vie quotidienne doit tre apprci. Il peut tre valu laide dchelles valuant les activits de la vie quotidienne : chelle Instrumental Activities of Daily Living (IADL) pour les activits instrumentales de la vie

quotidienne ; chelle Activities of Daily Living (ADL) pour les activits basiques de la vie quotidienne. Le Disability Assessment for Dementia (DAD) peut galement tre utilis.



3.2 valuation psychique et comportementale Lentretien doit rechercher une dpression (critres DSM-IV-TR, cf. annexe 2), qui peut parfois se prsenter sous laspect dun syndrome dmentiel, mais surtout peut accompagner ou inaugurer un syndrome dmentiel. Cet entretien peut tre structur laide dchelles telles que la Geriatric Depression Scale (GDS), etc. Lentretien doit apprcier le comportement du patient pendant lexamen et en situation de vie quotidienne, en recherchant des troubles affectifs, comportementaux ou dexpression psychiatrique (troubles du sommeil, apathie, dpression, anxit, hypermotivit, irritabilit, agressivit, hallucinations, ides dlirantes, etc.), qui peuvent tre observs dans le cadre dune maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente. Cet entretien peut tre structur laide dchelles telles que le NeuroPsychiatric Inventory (NPI) (cf. annexe 3) et lchelle de dysfonctionnement frontal (EDF).

3.3 valuation neuropsychologique Le choix des tests neuropsychologiques standardiss et valids effectuer dans le cadre dune consultation spcialise est laiss lapprciation du professionnel qui les ralise. Le bilan neuropsychologique doit valuer chacune des fonctions cognitives et tout particulirement la mmoire pisodique, la mmoire smantique, les fonctions excutives, lattention et les fonctions instrumentales (langage, communication, praxies, gnosies, fonctions visuo-constructives, calcul). Les tests apprciant notamment la mmoire verbale pisodique avec un apprentissage, comportant un contrle de lencodage, des rappels libres, indics, immdiats et diffrs, ainsi quune reconnaissance, sont recommands, par exemple les RL/RI-16 items, RI-48 items, etc. Linvestigation de chacune des fonctions cognitives permet de dresser un profil cognitif. Il met en vidence les fonctions qui prsentent un dficit et le quantifie mais il prcise galement celles qui sont prserves.

3.4 Examens paracliniques spcialiss

Limagerie morphologique doit tre ralise si elle ne la pas t (cf. paragraphe 2.5). Dans des cas difficiles ou atypiques, certains examens paracliniques peuvent tre proposs par les quipes spcialises.

Imagerie fonctionnelle

La ralisation systmatique dune imagerie par tomographie dmission monophotonique (TEMP), dune scintigraphie crbrale avec le ioflupane [123I] (DATscan) ou dune imagerie par tomographie mission de positrons (TEP) nest pas recommande pour porter un diagnostic positif de maladie dAlzheimer. Une TEMP, voire une TEP, peut tre demande en cas de dmence atypique, ou sil existe un doute sur une dgnrescence fronto-temporale ou autre atrophie focale. Un DATscan peut tre envisag sil existe un doute sur une dmence corps de Lewy (DCL). Analyse du LCR

Une analyse standard du LCR (cellules, glucose, protines, lectrophorse des protines) est recommande chez les patients avec une prsentation clinique atypique et/ou rapidement volutive (suspicion de maladie inflammatoire, infectieuse, paranoplasique ou de Creutzfeldt-Jakob). Le dosage dans le LCR des protines Tubulin Associated Unit (TAU) totales, TAU phosphoryles et A42 peut tre ralis en cas de doute diagnostique et en particulier chez les patients jeunes.



lectroencphalogramme La ralisation dun lectroencphalogramme (EEG) nest recommande quen fonction du contexte clinique : crise comitiale, suspicion dencphalite ou dencphalopathie mtabolique, suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob, etc., ou en cas de confusion ou daggravation rapide dune dmence connue dans lhypothse dun tat de mal non convulsif.

tude gntique Le gnotypage de lapolipoprotine E nest recommand ni comme test de dpistage de la maladie dAlzheimer, ni comme test diagnostique complmentaire de la maladie dAlzheimer. Aprs consentement crit, la recherche d'une mutation sur l'un des 3 gnes actuellement en cause (APP, PSEN1, PSEN2) peut tre ralise chez les patients ayant des antcdents familiaux de dmence vocateurs d'une transmission autosomique dominante. Si une mutation a t identifie chez un patient, un diagnostic prsymptomatique peut tre ralis chez les apparents qui le souhaitent avec leur consentement crit. Ce diagnostic prsymptomatique ne peut tre entrepris que dans le cadre d'une procdure d'information et de prise en charge se droulant au sein d'une consultation multidisciplinaire de gntique.

Biopsie crbrale

La biopsie crbrale peut permettre un diagnostic spcifique dans certaines dmences de cause rare. Ce prlvement ne doit tre entrepris quexceptionnellement et dans des centres spcialiss.

4 Diagnostic tiologique de la maladie neurodgnrative ou vasculaire

Il est recommand de faire le diagnostic tiologique de la dmence, dont dpendent la prise en charge, linformation du patient et de la famille, le pronostic et le traitement, ainsi quune ventuelle recherche de maladie familiale. Ce diagnostic tiologique est tabli par un mdecin spcialiste (neurologue, griatre ou psychiatre) et peut requrir un certain recul volutif.

4.1 Maladie dAlzheimer

La maladie dAlzheimer est caractrise par lassociation dune amnsie hippocampique des troubles cognitifs instrumentaux (langage, praxies, gnosies) tmoignant dune atteinte corticale dvolution progressive retentissant sur le comportement et lautonomie. ll est recommand d'utiliser les critres diagnostiques de la maladie d'Alzheimer selon le DSM-IV-TR (cf. annexe 4) ou le NINCDS-ADRDA (cf. annexe 5), dans lattente de la validation de critres plus spcifiques. Il est recommand que le diagnostic de la maladie dAlzheimer soit pos ds les premiers symptmes.

4.2 Dmence vasculaire

Il existe plusieurs formes de dmence vasculaire, dont : une forme comportant un lien chronologique entre un pisode crbral vasculaire et lapparition

ou laggravation dun trouble cognitif, voluant par -coups. Il est recommand dutiliser les critres NINDS-AIREN de dmence vasculaire probable ou possible (cf. annexe 6) ou ceux du DSM-IV-TR (cf. annexe 7) ;

une forme plus progressive voque sur un profil de troubles neuropsychologiques prdominant sur les fonctions excutives et comportementales (apathie, hypermotivit et irritabilit).

Le diagnostic de la dmence vasculaire sappuie sur la prsence de symptmes et signes neurologiques focaux et de facteurs de risque vasculaire (notamment hypertension artrielle et diabte), de maladies dysimmunitaires ou dantcdents familiaux : Cerebral Autosomal Dominant



Arteriopathy with Subcortical Infarctus and Leukoencephalopathy (CADASIL), etc. Le diagnostic doit tre tay par la prsence de lsions crbrales vasculaires ( rechercher de prfrence lIRM, squence T2, T2* et FLAIR). Lassociation entre lsions crbro-vasculaires et lsions dgnratives est frquente (dmence mixte), particulirement chez la personne ge. La part respective des deux processus pathologiques est difficile apprcier. Les deux processus pathologiques doivent tre pris en charge.

4.3 Dmence corps de Lewy et dmence associe la maladie de Parkinson

La prsence dhallucinations prcoces, essentiellement visuelles, de troubles cognitifs fluctuants centrs sur les fonctions excutives et/ou de troubles visuo-spatiaux, de symptmes parkinsoniens, de cauchemars, de troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), dune somnolence inhabituelle, de fluctuations de la vigilance, de chutes, de pertes de connaissance inexpliques, dides dpressives et dides dlirantes ou interprtatives doit faire voquer une dmence corps de Lewy (DCL). Il est recommand dutiliser les critres diagnostiques de Mc Keith, 2005 (cf. annexe 8). Ce diagnostic peut tre retenu lorsque les troubles cognitifs, neuropsychiques et les signes parkinsoniens sinstallent sur une priode courte, de l'ordre d'un an. En cas de doute aprs une valuation neuropsychologique et une IRM, une scintigraphie crbrale au ioflupane [123I] (DATscan) peut tre propose. Si un trouble du comportement moteur en sommeil paradoxal nest pas retrouv linterrogatoire, une vido-polysomnographie peut tre envisage.

4.4 Dgnrescence lobaire fronto-temporale

Il existe plusieurs formes de dgnrescence lobaire fronto-temporales (DLFT). Elles sont plus frquentes chez les sujets gs de moins de 65 ans, souvent familiales, pouvant ncessiter le recours une consultation gntique. La dmence fronto-temporale (variante frontale ou comportementale), laphasie primaire progressive et la dmence smantique (variante temporale) sont 3 formes de DLFT. Il est recommand dutiliser les critres diagnostiques de Neary et al. 1998 (cf. annexe 9). Des troubles du comportement inauguraux (apathie, dsinhibition) et prdominants par rapport aux troubles cognitifs voquent une dmence fronto-temporale. Une rduction progressive et isole de lexpression orale spontane avec un manque du mot ou une anarthrie voque une forme aphasique (aphasie primaire progressive). Les faibles performances aux tests cognitifs globaux, expliques par laphasie, contrastent avec le maintien de lautonomie. Un trouble de comprhension des mots isols ou une perte de reconnaissance des visages ou des objets voque une dmence smantique. Le diagnostic est port grce lvaluation comportementale (EDF, NPI, Frontal Behavioral Inventory) (cf. annexe 3), au bilan neuropsychologique centr sur les fonctions excutives (BREF), le langage et les preuves de cognition sociale, limagerie morphologique (IRM) et fonctionnelle (TEMP), et ventuellement dans les cas difficiles par la TEP. Il est recommand devant ces DLFT, comme pour dautres formes datrophie lobaire pouvant sexprimer par un trouble isol ou prdominant dune fonction cognitive (apraxie, agnosie, troubles visuo-spatiaux ou neurovisuels, etc.), de demander un avis spcialis. Dans ce contexte, des signes parkinsoniens ou datteinte du moto-neurone doivent tre reprs.



5 Mise en place de la prise en charge

5.1 Annonce du diagnostic1

Il est recommand que le mdecin spcialiste qui a tabli le diagnostic lannonce de faon explicite.

La consultation dannonce du diagnostic de la maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente est une consultation longue et ddie. Le processus dannonce : doit sadapter au patient afin de tenir compte de son rythme dappropriation ; peut comporter si ncessaire une ou plusieurs consultations.

Le patient est inform le premier de son diagnostic. sa demande, cette annonce est partage avec une personne de son choix. En cas dincapacit exprimer cette demande, le diagnostic est annonc la personne de confiance ou dfaut un membre de son entourage en prsence du patient. Certaines circonstances particulires comme une angoisse majeure du patient, un dni ou une anosognosie, le stade svre de la maladie, une rticence ou opposition de la famille sont prendre en compte et ncessitent dadapter lannonce du diagnostic. Laide du mdecin gnraliste traitant, par son approche biopsychosociale du patient, peut tre demande par le mdecin spcialiste dans ces cas dannonces difficiles.

Lannonce doit tre faite dans un lieu appropri permettant un entretien singulier et une coute facilite (absence de passage, impratif de confidentialit, lieu calme, etc.). Le mdecin doit tre disponible (absence de sollicitations extrieures).

Il est recommand que le mdecin gnraliste traitant soit inform avant quil ne revoie le patient et que le compte rendu de la consultation dannonce du diagnostic lui soit envoy. Cette coordination avec le mdecin gnraliste traitant est un gage de scurit et de continuit des soins, dans le respect du libre choix et des souhaits du patient.

Le mdecin gnraliste traitant value la bonne comprhension par le patient de lannonce qui lui a t faite, lui demande ce quil sait et ce quil croit sur sa maladie et, partir de ce recueil dinformation et du compte rendu crit qui lui a t transmis, il reformule, explicite le diagnostic et rpond aux questions au cours dune consultation ddie.

Il revient au mdecin gnraliste traitant de prsenter le plan de soins et daides et den assurer la mise en place en collaboration avec le mdecin ayant tabli le diagnostic et les structures de coordination : rseaux, CLIC, MAIA, maisons dpartementales des personnes handicapes (MDPH), centres mdico-psychologiques (CMP), etc.

5.2 Plan de soins et daides

Le diagnostic ne se conoit que dans le cadre dun plan de soins et daides, qui comprend en fonction du stade de la maladie : une prise en charge thrapeutique ; une prise en charge coordonne mdico-psychosociale et environnementale du patient et de

son entourage ; dventuelles mesures juridiques. Ce plan de soins et daides est suivi et rvalu rgulirement. Un rfrent identifiable (coordonnateur paramdical) pourrait coordonner et assurer le suivi du plan de soins et daides.

1 Pour plus dinformations : cf. la recommandation de bonne pratique Maladie dAlzheimer et maladies

apparentes : annonce et accompagnement du diagnostic . HAS. Septembre 2009.



Les structures de coordination peuvent tre les rseaux, les CLIC, les MAIA, les maisons dpartementales des personnes handicapes (MDPH), les centres mdico-psychologiques (CMP), etc.

La dsignation prcoce dun aidant, qui pourra devenir la personne de confiance en cas dhospitalisation, est souhaitable, ainsi que la retranscription des directives anticipes et la ralisation dun mandat de protection future.

Le plan de soins et daides comprend au minimun : la mise en place de lALD 15 ; les interventions non mdicamenteuses et les ventuels traitements mdicamenteux : la prise en charge des comorbidits et des facteurs de risque ; la surveillance nutritionnelle ; lorientation vers les services sociaux (mise en place des aides et des financements) ; une information sur les associations de malades et de familles de malades et les structures de

rpit.

6 Traitements mdicamenteux spcifiques

6.1 Maladie dAlzheimer

Conditions dinstauration dun traitement spcifique

Le traitement mdicamenteux spcifique est une option dont linstauration ou le renouvellement est laiss lapprciation du mdecin prescripteur. Cette apprciation doit prendre en compte les prfrences du patient et le rapport bnfice/risque du traitement mdicamenteux envisag. Les traitements spcifiques sont les inhibiteurs de la cholinestrase (donpzil, galantamine, rivastigmine) et un antiglutamate (mmantine). Selon lautorisation de mise sur le march (AMM), la primoprescription de ce traitement est rserve aux mdecins spcialistes en neurologie, en psychiatrie, aux mdecins spcialistes titulaires du diplme dtudes spcialises complmentaires de griatrie et aux mdecins spcialistes ou qualifis en mdecine gnrale titulaires de la capacit de grontologie. On peut proposer : au stade lger (MMSE > 20) : un inhibiteur de la cholinestrase ; au stade modr (10 < MMSE < 20) : un inhibiteur de la cholinestrase ou un antiglutamate ; au stade svre (MMSE < 10) : un antiglutamate. En ltat actuel des donnes, il ny a pas darguments pour recommander une bithrapie (inhibiteur de la cholinestrase + inhibiteur de la cholinestrase ou inhibiteur de la cholinestrase + antiglutamate). Un lectrocardiogramme (ECG) est recommand avant la prescription dun inhibiteur de la cholinestrase chez les patients ayant des antcdents cardiaques, bradycardes ou sous traitement bradycardisant (bta-bloquants, etc.). La surveillance de lobservance et de la tolrance doit tre assure, en ayant recours ventuellement, notamment chez les personnes isoles, un professionnel de sant. Modalits de titration : les traitements sont institus la dose minimale et la posologie est ventuellement augmente progressivement jusqu la dose maximale prconise et tolre. Il est recommand de revoir le patient 1 mois pour une valuation de la tolrance et un ajustement de la posologie soit par le mdecin primoprescripteur, soit par le mdecin gnraliste traitant ou un autre spcialiste qui assure le suivi du patient. En cas dintolrance ou dimpossibilit atteindre les doses maximales recommandes, il est possible de substituer un inhibiteur de la cholinestrase par un autre dans les formes lgres



modrment svres ou un inhibiteur de la cholinestrase par lantiglutamate dans les formes modres et svres. Traitements non recommands : il nest pas recommand de prescrire dans cette indication les traitements suivants : le piribdil, les antioxydants dont la vitamine E, la slgiline, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les strognes), les hypocholestrolmiants (dont les statines) et les omgas 3. Poursuite ou arrt du traitement (voir aussi pages 22 et 23) Il est recommand de rvaluer rgulirement le rapport bnfice/risque du traitement mdicamenteux spcifique. La poursuite ou larrt du traitement dpend de cette valuation. Larrt des traitements ne doit pas reposer sur les seuls critres de score au MMSE, dge ou dentre en institution, mais sur une interaction avec le patient qui nest plus vidente, en tenant compte de lensemble du contexte et au cas par cas.

Aggravation soudaine de ltat du patient

En cas daggravation soudaine de ltat du patient ou de modification comportementale rcente, il convient de chercher : une comorbidit neurologique (accident vasculaire crbral, hmatome sous-dural, crise

comitiale non convulsivante, etc.) pouvant ncessiter une nouvelle imagerie crbrale ou dautres examens complmentaires ;

dautres comorbidits, notamment en raison de leur frquence et de leur symptomatologie atypique : fcalome, infection (notamment urinaire ou dentaire), rtention durines, trouble mtabolique, mycose (principalement buccale) ou dcompensation dune pathologie chronique ;

une douleur ; une cause iatrogne (par exemple un traitement psychotrope inappropri, un traitement

appropri mais mal tolr, ou un traitement anticholinergique) ; une modification ou une inadaptation de lenvironnement, notamment un puisement de

laidant ; un syndrome dpressif. Ces causes tant limines, traites ou prises en charge, les donnes actuelles sont insuffisantes pour tablir une recommandation sur la stratgie mdicamenteuse. En cas dabsence damlioration, le patient doit tre adress pour un avis spcialis. Les donnes volutives peuvent conduire ventuellement remettre en cause le diagnostic initial.

6.2 Dmence vasculaire

Le contrle des facteurs de risque cardio-vasculaire, en particulier hypertension artrielle, diabte et dyslipidmie, est recommand. La coexistence de lsions vasculaires et dune maladie dAlzheimer est frquente et ne contre-indique pas la prescription dun mdicament indiqu dans le traitement de la maladie dAlzheimer (inhibiteur de cholinestrase ou mmantine). En revanche, il nest pas recommand de prescrire ce traitement spcifique en cas de dmence vasculaire pure.

6.3 Dmence corps de Lewy et dmence associe la maladie de Parkinson

Les inhibiteurs de la cholinestrase peuvent tre envisags pour les patients avec une dmence parkinsonienne ou une DCL, en prenant en compte les bnfices thrapeutiques attendus et les ventuels effets indsirables. Seule la rivastigmine a dmontr son efficacit dans le traitement symptomatique des formes lgres modrment svres de dmence chez les patients avec une maladie de Parkinson idiopathique. La L-Dopa peut tre prescrite en association avec les inhibiteurs de la cholinestrase. En revanche la prescription dagonistes dopaminergiques doit tre vite.



Les donnes sont insuffisantes pour recommander la mmantine dans la dmence parkinsonienne ou la DCL.

6.4 Dgnrescences lobaires fronto-temporales

Il nest pas recommand de prescrire un mdicament indiqu dans le traitement de la maladie dAlzheimer dans les dgnrescences lobaires fronto-temporales.

7 Interventions non mdicamenteuses Plusieurs interventions non pharmacologiques sont envisageables. Elles sont, tant en ambulatoire quen institution, un lment important de la prise en charge thrapeutique. Cependant, du fait de difficults mthodologiques, aucune de ces interventions na apport la preuve de son efficacit. Elles doivent tre dans tous les cas pratiques par un personnel form et sinscrire dans le cadre dun projet de soins, et le cas chant dun projet dtablissement.

Pour faciliter la prise en charge domicile des personnes atteintes de maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparente, la mesure 6 du plan Alzheimer 2008-2012 a prvu la cration dquipes spcialises (ESA) composes de professionnels (un psychomotricien ou un ergothrapeute et des assistants de soins en grontologie) forms la radaptation, la stimulation et laccompagnement des malades et de leur entourage. Ces quipes interviennent domicile sur prescription mdicale pour dlivrer une prestation daccompagnement des malades ( un stade lger ou modr de la maladie) et de stimulation de leurs capacits restantes dans le cadre des services de soins infirmiers domicile (SSIAD) ou de services polyvalents daide et de soins domicile (SPASAD).

7.1 Interventions portant sur la qualit de vie

La qualit de vie est conditionne par un confort physique et psychique, ainsi quun environnement adapt. Afin de lobtenir, des aides domicile et un ratio soignant en institution suffisants sont ncessaires. La formation du personnel intervenant auprs de ces patients est essentielle.

7.2 Prise en charge psychologique et psychiatrique Elle est propose par le mdecin gnraliste traitant et le spcialiste ayant fait le diagnostic, assists par un psychologue et/ou un psychiatre.

Cette prise en charge, lorsquelle est envisage, ncessite ladhsion du patient. Elle peut sinscrire ds lannonce du diagnostic et tout au long de lvolution de la maladie. Elle sadresse galement son entourage sil le souhaite.

Les principaux objectifs sont, pour le psychologue et/ou le psychiatre, daider le patient faire face aux bouleversements intrapsychiques et au traumatisme que constitue lannonce de la maladie, de laider maintenir une stabilit et une continuit de sa vie psychique, en dpit des troubles qui, par leur volution, dsorganisent de plus en plus ses processus de pense. Laccompagnement psychologique des patients dans lannonce de la maladie leur permet dexprimer leurs ressenti, reprsentations, craintes en lien avec la pathologie, de rvler les mcanismes dfensifs mis en uvre et de prvenir et/ou dtecter les problmatiques psychopathologiques souvent associes aux maladies neurodgnratives ; le suivi psychologique a galement pour objet de travailler au maintien dune image de soi satisfaisante mesure que la dpendance psychique et physique sinstalle et saggrave.

La maladie dAlzheimer bouleverse galement lquilibre familial (vie quotidienne, affective et relationnelle).



Le soutien des familles leur permet dtre accompagnes dans lacceptation (ou non) de la maladie et de ses troubles. Lobjectif est de leur permettre de faire face aux souffrances psychoaffectives, modifications des rapports affectifs, difficults de communication, gestion des troubles du comportement, puisement familial, dcision difficile de placement, etc.

Diffrents types de thrapies psychologiques peuvent tre proposs ; ils sont laisses lapprciation du psychologue et/ou du psychiatre et dpendent du stade dvolution de la maladie (psychothrapies individuelles ou thrapies de groupe, psychothrapies brves, soutien psychothrapeutique, thrapies cognitivo-comportementales, thrapies dites de rminiscence et de validation, etc.).

Cette prise en charge peut tre assure dans le cadre des consultations mmoire, en hospitalisation (SSR et USLD griatriques, service de gronto-psychiatrie, UCC), en accueil de jour, en EHPAD, CMP, CLIC, cabinet libral, par le biais dassociations (association France- Alzheimer), etc.

7.3 Prise en charge orthophonique

Cette prise en charge vise maintenir et adapter les fonctions de communication du patient (langage, parole et autres) et aider la famille et les soignants adapter leur comportement aux difficults du malade. Lobjectif principal est de continuer communiquer avec lui, afin de prvenir dventuels troubles du comportement ractionnel. Elle peut tre prescrite diffrents stades de la maladie, lapproche thrapeutique devant tre volutive et sadapter aux troubles du patient, son comportement, sa motivation, son histoire personnelle et aux possibilits de coopration avec lentourage. La prise en charge orthophonique est recommande, particulirement dans les maladies avec atteinte du langage au premier plan (dmence smantique, aphasie primaire progressive). La prise en charge orthophonique concerne galement les troubles de la dglutition.

7.4 Interventions portant sur la cognition

La stimulation cognitive est une intervention cognitivo-psychosociale cologique (en rapport avec les situations de la vie quotidienne). Les activits proposes sont des mises en situation ou des simulations de situations vcues (trajet dans le quartier, toilette, tlphone, etc.). Elle peut tre propose aux diffrents stades de la maladie dAlzheimer et adapte aux troubles du patient. Son objectif est de ralentir la perte dautonomie dans les activits de la vie quotidienne. Le programme comprend un volet pour les patients et un pour les aidants. La prise en charge dbute par les psychologues, ergothrapeutes, psychomotriciens ou orthophonistes forms est prolonge par les aidants, domicile ou en institution. La stimulation cognitive doit tre diffrencie des sances danimation, dateliers mmoire ou autres vise occupationnelle. La revalidation cognitive est une mthode de rducation neuropsychologique visant compenser un processus cognitif dficient. Elle peut tre propose aux stades lgers de la maladie dAlzheimer et jusquaux stades modrs dans certains troubles dgnratifs focaux. Elle ne se conoit quindividuellement. Cette prise en charge ne peut tre ralise que par un personnel spcialis (ESA).

7.5 Interventions portant sur lactivit motrice

Lexercice physique (et notamment la marche) pourrait avoir un effet positif non seulement sur les capacits physiques et la prvention du risque de chutes, mais aussi sur certaines mesures



cognitives, daptitudes fonctionnelles et certains aspects du comportement. Lintervention de kinsithrapeutes, de psychomotriciens et dergothrapeutes2 peut tre sollicite.

7.6 Interventions portant sur le comportement

Les symptmes non cognitifs entranent une dtresse ou des comportements risque. Ils doivent faire lobjet dune analyse afin didentifier les facteurs qui peuvent gnrer, aggraver ou amliorer de tels comportements. Cette valuation doit inclure : ltat physique du patient ; la dpression ; langoisse et les manifestations anxieuses ; les douleurs ; la biographie individuelle ; les facteurs psychosociaux ; les facteurs environnementaux physiques ; lanalyse fonctionnelle et des comportements. La musicothrapie, laromathrapie, la stimulation multisensorielle, la Reality Orientation , la reminiscence therapy, la thrapie assiste danimaux, les massages, la thrapie de prsence simule (vido familiale) et la luminothrapie pourraient amliorer certains aspects du comportement

8 Traitements des troubles du comportement perturbateurs Le lecteur est invit se rfrer la recommandation de bonne pratique : Maladie dAlzheimer et maladies apparentes : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs , de mai 2009, disponible sur le site de la HAS, en y intgrant les units cognitivo-comportementales (UCC) dont la cration est postrieure sa publication. En cas de troubles du comportement perturbateurs ncessitant une hospitalisation, celle-ci peut tre ralise dans une unit cognitivo-comportementale (UCC), unit de soins Alzheimer, ou un tablissement psychiatrique.

9 Interventions portant sur les aidants (familiaux et professionnels)3

Il est recommand que les aidants, familiaux comme professionnels, reoivent une formation sur la maladie, sa prise en charge et sur lexistence dassociations de familles. Un choix dinterventions doit tre propos aux aidants : soutien et accompagnement psychologique ; groupe de soutien des aidants ; formation des aidants ; psychothrapie individuelle ou familiale. Ces interventions peuvent tre proposes par les associations de familles, les MAIA, les ESA, les CLIC, les accueils de jour, les rseaux, les plates-formes de rpit, etc. Les aidants qui prsentent une souffrance psychologique doivent bnficier dune prise en charge spcifique. La souffrance psychologique de laidant et son isolement sont des facteurs de risque de maltraitance du patient. Des structures daccueil de jour ou dhbergement temporaire permettent de soulager les aidants.

2 Cf. document dinformation pour les professionnels de sant. Actes dergothrapie et de psychomotricit

susceptibles dtre raliss pour la radaptation domicile des personnes souffrant de la maladie dAlzheimer ou dune maladie apparente . HAS. Janvier 2010. 3 Cf. recommandation de bonne pratique Maladie dAlzheimer et maladies apparentes : suivi mdical des

aidants naturels . HAS. Fvrier 2010.



10 Suivi Le suivi recommand est multidisciplinaire, pilot par le mdecin gnraliste traitant en collaboration avec un neurologue, un griatre ou un psychiatre. Sa structuration dpend du contexte local et des ressources disponibles, mais tous les patients devraient bnficier des dispositions proposes.

10.1 Suivi rapproch lors de la mise en place du plan de soins et daides et lors de phases dinstabilit

Un suivi rapproch par le mdecin gnraliste traitant peut tre ncessaire : lors de linstauration du plan de soins et daides ; lors de phases dinstabilit du patient en lien avec la survenue de troubles du comportement, de

modifications environnementales, etc. chaque consultation, il est recommand : de peser le patient et dvaluer son tat nutritionnel ; de mesurer sa pression artrielle et de prendre son pouls ; de surveiller attentivement toutes les comorbidits ; dvaluer lobservance, la tolrance et lefficacit des ventuels traitements pharmacologiques

prescrits et des interventions non mdicamenteuses.

10.2 Suivi standardis par le mdecin gnraliste traitant

Les patients doivent bnficier dun suivi standardis, ralis une fois par an et/ou en cas de modification de ltat de sant du patient ou de son environnement ncessitant de rvaluer ladquation entre les besoins du patient et des aidants naturels et les moyens mis en place. Ce suivi peut faire appel des comptences multidisciplinaires, notamment dans les situations dites complexes. Le mdecin gnraliste traitant pilote et effectue ce suivi assist ventuellement dun professionnel form (variable selon les ressources du territoire et la complexit des cas : charg de coordination dans le cadre dun CLIC, gestionnaire de cas dans le cadre dune MAIA, infirmire coordinatrice de rseau de sant, etc.). Ce professionnel value les besoins couverts et non couverts domicile, planifie les services mettre en place le cas chant, et coordonne lensemble du plan daides et de soins en lien troit avec le mdecin gnraliste traitant, lensemble des professionnels, les aidants naturels et le patient lui-mme. La consultation de suivi peut tre ralise au domicile du patient en prsence des aidants naturels. Cette valuation de suivi porte sur les champs suivants :

valuation mdicale du patient : examen clinique, poids, pouls, pression artrielle et recherche dune hypotension orthostatique, tat nutritionnel, variation de poids, apptit, ingesta, chutes et risques de chute, comorbidits, complications iatrognes, observance, prise de mdicaments non prescrits, valuation cognitive globale, par le MMSE ou un stade plus avanc par la SIB courte pour

objectiver les capacits restantes afin dadapter la prise en charge, valuation comportementale, au mieux laide dune chelle comme le NPI (cf. annexe 3) ou

le questionnaire de dyscontrle comportemental (QDC), recherchant notamment des hallucinations ou des ides dlirantes, une apathie, des ides dpressives, des troubles du sommeil et des troubles des conduites alimentaires, une agressivit, une agitation (notamment en fin de journe), de lanxit, une tendance la dambulation, la dsinhibition, des troubles des conduites sexuelles et une modification du sommeil,

valuation fonctionnelle des activits de base de la vie quotidienne (toilette, habillage, alimentation, dplacement, etc.) et des activits instrumentales de la vie quotidienne (autonomie pour la prise de mdicaments, la gestion des finances, les transports, le tlphone, etc.) avec les chelles type ADL, IADL, qui permettent dajuster les aides physiques et matrielles apporter ;



valuation mdicale de laidant et des proches : fatigue de laidant tmoignant dun vcu dpuisement, dune souffrance verbalise ou

reprable, quil est possible dvaluer sur une chelle analogique ou avec une chelle de type Zarit (ventuellement forme simplifie). Ce reprage peut tre loccasion de mettre en place des rponses thrapeutiques adaptes laidant comme au sujet malade,

valuation de ltat de sant de laidant, trop souvent nglig, qui peut ncessiter une consultation propre ;

valuation environnementale : elle value les risques de lenvironnement (cuisinire gaz sans systme de scurit, tapis non fixs, sanitaires inadapts, porte-fentre dangereuse, produits mnagers et stock de mdicaments accessibles, sortie de lhabitat en zone dangereuse, etc.) et mesure lisolement du patient, voire du patient et de son aidant principal ;

valuation sociale et juridique : elle permet daborder certaines situations risque et dinformer notamment sur les risques de la conduite automobile et sur le rle de la commission du permis de conduire, seule apte dcider du bien-fond de la poursuite de cette activit et dventuelles restrictions ; et sur dautres conduites risque comme lutilisation darmes feu ou la gestion inapproprie des finances. Cette information est consigne par crit par le praticien. En fonction des circonstances, le mdecin peut proposer une mise sous sauvegarde de justice (simple certificat auprs du tribunal dinstance, renouvelable), une curatelle ou une tutelle. Il peut galement donner une information au patient sur la dsignation dune personne de confiance, ltablissement de directives anticipes et le mandat de protection future. En cas de maltraitance avre ou suppose, la cellule de vulnrabilit (mise en place par les conseils gnraux) et le rseau All Maltraitrance (ALMA), prsent dans tous les dpartements, peuvent apporter une aide au praticien ;

valuation, proposition et ajustement des aides : il sagit des interventions pharmacologiques ou non pharmacologiques : infirmires et aides soignantes, aides domicile, ergothrapie, psychomotricit, kinsithrapie, orthophonie, soutien psychologique (individuel ou groupe de parole), accueil de jour, voire accueil temporaire, etc. Le projet de vie est rvaluer rgulirement. Des informations sur les divers dispositifs, y compris les associations de familles, sont proposer. Il faut veiller ce quune personne identifie, de prfrence un professionnel qualifi, assure la coordination mdicale, mdico-sociale et des diffrents intervenants.

10.3 Suivi par un spcialiste

Le suivi par un mdecin spcialiste est recommand 6 mois aprs lannonce du diagnostic ou pour ajustement posologique des traitements spcifiques sils ont t prescrits, puis au minimum une fois par an. Si un traitement spcifique a t prescrit, sa poursuite au-del de 6 mois doit faire lobjet dune rvaluation attentive. Si les objectifs attendus du traitement (stabilisation ou ralentissement du dclin cognitif par exemple) sont obtenus et en labsence deffets indsirables graves et/ou altrant la qualit de vie, ce traitement pourra tre renouvel 1 fois. Au bout de 1 an de traitement, sa poursuite devra tre dcide avec laidant et le patient si possible, la suite dune concertation associant mdecin gnraliste traitant, griatre, neurologue ou psychiatre, en relation avec le rseau de soins prenant en charge le patient, et dans la mesure o lefficacit 1 an a t maintenue. Ce suivi spcialis a pour objectif de rvaluer et dajuster : le diagnostic ; lefficacit et la tolrance des traitements pharmacologiques ventuellement prescrits ; la prise en charge.



Il doit dterminer si lvolution est compatible avec le diagnostic annonc. Il tient compte de la synthse des suivis qui lui sont fournis (mdecin gnraliste traitant, orthophoniste, psychologue ou autre professionnel, accueil de jour, service de soins domicile, etc.), rpond aux questions du patient, et de sa famille, et peut tre consult pour tout autre problme intercurrent la demande du mdecin gnraliste traitant et des autres intervenants. Il peut informer sur les possibilits de confirmation de diagnostic lissue du dcs par un prlvement crbral et sur les possibilits de participer dventuels protocoles de recherche clinique ou thrapeutique.

10.4 Indication des hospitalisations

La prise de dcision dune hospitalisation est toujours un moment important, en raison de ses consquences. La seule ncessit dune institutionnalisation ne devrait pas justifier une hospitalisation. Les critres dhospitalisation en urgence sont : les pathologies intercurrentes aigus graves, menaant le pronostic vital ou fonctionnel ; la dangerosit du patient pour lui-mme ou son entourage. Les critres dhospitalisation programme sont : la ncessit dexamens complmentaires non ralisables en ambulatoire ; un environnement jug temporairement non favorable ; lexistence dun nouveau problme mdical, susceptible dentraner des troubles du

comportement ou une confusion, et devant tre diagnostiqu. Une hospitalisation en urgence ne se justifie pas au seul motif : de placement ou de changement dinstitution ; derrance ou de dambulation ; dopposition ; dagitation ; de cris ; de troubles du caractre. Afin dviter une admission aux urgences, lhospitalisation, lorsque les premires mesures mises en uvre se sont avres inefficaces, devrait sorganiser en premire intention en unit cognitivo-comportementale (UCC) selon les troubles du comportement et selon la filire griatrique du territoire. Il est ainsi souhaitable de dvelopper des liens de coopration dans le cadre daccords conventionnels (rseaux, intervention dquipes mobiles de griatrie et de psychiatrie du sujet g) entre les libraux, les EHPAD et de telles units. Les EHPAD devraient sengager, sauf en cas de changement radical de statut mdical, reprendre le patient en fin dhospitalisation. L'Agence nationale de lvaluation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux (Anesm) a labor en fvrier 2009 des recommandations sur laccompagnement des personnes atteintes d'une maladie d'Alzheimer ou apparente en tablissement mdico-social disponibles sur le site de lAnesm. Son objectif est de permettre une vie de qualit pour les personnes atteintes de maladie dAlzheimer ou apparente, en termes de bien-tre et dtat de sant, jusquen fin de vie.

10.5 Prparation lentre en institution

Lentre en institution est loin dtre un processus inluctable avec la progression de la maladie. La dcision dentrer en institution devrait tre laboutissement dun processus labor au fil de lvolution de la maladie, dans le cadre du projet de soins. Il convient : dvoquer assez tt cette question avec le patient, tant quil peut lucidement faire des choix ; de toujours rechercher lavis du malade, respecter son choix, sauf sil semble draisonnable ; de dfinir clairement les objectifs de linstitutionnalisation ; de prendre toute dcision dans un travail en triangulation (malade, famille, soignants) dans le

respect des rles de chacun des intervenants autour de la personne ; de conseiller laidant pour quil ne senferme pas dans des promesses impossibles de maintien

domicile tout prix ;



de ddramatiser limage de linstitution pour permettre une meilleure qualit de vie au malade et lever la culpabilit des aidants et de lentourage ;

de proposer de visiter diffrentes structures, entre lesquelles le patient pourra faire son choix, voire envisager une intgration progressive par le biais de laccueil de jour ou daccueil en hbergement temporaire ;

de raliser une visite de pr-admission en prsence du patient, de son entourage, de la personne de confiance et des membres de lquipe soignante.

Lentre en institution reprsente un moment difficile pour le patient et son entourage dans lvolution de la maladie. Laccompagnement est particulirement utile durant cette priode. Il est recommand que linstitution soit adapte la prise en charge de la dmence et au stade de celle-ci. Lorganisation de la prise en charge de la maladie dAlzheimer relve de la responsabilit du mdecin de ltablissement, mdecin coordonnateur pour les EHPAD. Ce dernier sassurera dune bonne collaboration avec le mdecin gnraliste traitant. La mesure 16 du plan Alzheimer 2008-2012 prvoit la mise en place dun dispositif spcifique qui vise dvelopper, dans les EHPAD et les units de soins de longue dure (USLD), un accompagnement adapt des malades dAlzheimer prsentant des troubles du comportement modrs ou svres. Ce dispositif recouvre la cration de ples dactivits et de soins adapts (PASA) et dunits dhbergement renforces (UHR).



Annexe 1. Mini-Mental State Examination dans sa version consensuelle tablie par le groupe de recherche et dvaluation des outils cognitifs (GRECO) Orientation Je vais vous poser quelques questions pour apprcier comment fonctionne votre mmoire. Les unes sont trs simples, les autres un peu moins. Vous devez rpondre du mieux que vous pouvez. 1. En quelle anne sommes-nous ? .................................................................. 2. En quelle saison ? ......................................................................................... 3. En quel mois ? ............................................................................................... 4. Quel jour du mois ? ........................................................................................ 5. Quel jour de la semaine ? .............................................................................. Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit o nous nous trouvons : 6. Quel est le nom de l'hpital o nous sommes ? ............................................ (si lexamen est ralis en cabinet, demander le nom du cabinet mdical ou de la rue o il se trouve) 7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? ..................................................................... 8. Quel est le nom du dpartement dans lequel est situe cette ville ? 9. Dans quelle rgion est situ ce dpartement ? ............................................. 10. quel tage sommes-nous ici ? ...................................................................

Apprentissage Je vais vous dire 3 mots. Je voudrais que vous me les rptiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout l'heure. 11. Cigare ............................................................................................................ 12. Fleur ............................................................................................................... 13. Porte .............................................................................................................. Rptez les 3 mots.

Attention et calcul Voulez-vous compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois ? 14. 93 ................................................................................................................... 15. 86 ................................................................................................................... 16. 79 .................................................................................................................... 17. 72 ................................................................................................................... 18. 65 ................................................................................................................... Pour tous les sujets, mme ceux qui ont obtenu le maximum de points, demander : voulez-vous peler le mot MONDE l'envers : EDNOM. Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position. (Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global.)

Rappel Pouvez-vous me dire quels taient les 3 mots que je vous ai demand de rpter et de retenir tout l'heure ? 19. Cigare .............................................................................................................. 20. Fleur ................................................................................................................. 21. Porte ................................................................................................................

Langage 22. Montrer un crayon. Quel est le nom de cet objet ? ........................................ 23. Montrer votre montre. Quel est le nom de cet objet ? ................................... 24. Ecoutez bien et rptez aprs moi : "Pas de mais, de si, ni de et" ................ 25. Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : coutez bien et faites ce

que je vais vous dire : Prenez cette feuille de papier avec la main droite .........................................

26. Pliez-la en deux ............................................................................................. 27. Et jetez-la par terre ........................................................................................



28. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est crit en gros caractres : "Fermez les yeux" et dire au sujet : Faites ce qui est crit 29. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : Voulez-vous m'crire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entire. Cette phrase doit tre crite spontanment. Elle doit contenir un sujet, un verbe, et avoir un sens.

Praxies constructives 30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : "Voulez-vous recopier ce dessin ?"

Compter 1 point pour chaque bonne rponse. SCORE GLOBAL/30 (les seuils pathologiques dpendent du niveau socioculturel).

Derouesn C, Poitreneau J, Hugonot L, Kalafat M, Dubois B, Laurent B. Au nom du groupe de recherche sur lvaluation cognitive (GRECO). Le Mental-State Examination (MMSE): un outil pratique pour lvaluation de ltat cognitif des patients par le clinicien. Version franaise consensuelle. Presse Md. 1999;28:1141-8.

Kalafat M, Hugonot-Diener L, Poitrenaud J. Standardisation et talonnage franais du Mini Mental State (MMS) version GRECO. Rev Neuropsycol 2003 ;13(2) :209-36.



Annexe 2. Critres dun pisode dpressif majeur, DSM-IV-TR

A. Au moins cinq des symptmes suivants doivent avoir t prsents pendant une mme priode dune dure de deux semaines et avoir reprsent un changement par rapport au fonctionnement antrieur ; au moins un des symptmes est soit (1) une humeur dpressive, soit (2) une perte dintrt ou de plaisir.

N.B. : Ne pas inclure des symptmes qui sont manifestement imputables une affection mdicale gnrale, des ides dlirantes ou des hallucinations non congruentes lhumeur.

(1) Humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, presque tous les jours, signale par le sujet (p. ex., pleure). N.B. : ventuellement irritabilit chez lenfant et ladolescent.

(2) Diminution marque de lintrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activits, pratiquement toute la journe, presque tous les jours (signale par le sujet ou observe par les autres).

(3) Perte ou gain de poids significatif en labsence de rgime (p. ex., modification du poids corporel en un mois excdant 5 %), ou diminution ou augmentation de lapptit presque tous les jours. N.B. : Chez lenfant, prendre en compte labsence de laugmentation de poids attendue.

(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constat par les

autres, non limit un sentiment subjectif de fbrilit ou de ralentissement intrieur). (6) Fatigue ou perte dnergie presque tous les jours. (7) Sentiment de dvalorisation ou de culpabilit excessive ou inapproprie (qui peut tre

dlirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable dtre malade).

(8) Diminution de laptitude penser ou se concentrer ou indcision presque tous les jours (signale par le sujet ou observe par les autres).

(9) Penses de mort rcurrentes (pas seulement une peur de mourir), ides suicidaires rcurrentes sans plan prcis ou tentative de suicide ou plan prcis pour se suicider.

B. Les symptmes ne rpondent pas aux critres dpisode mixte.

C. Les symptmes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants.

D. Les symptmes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs dune substance (p. ex., une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou dune affection mdicale gnrale (p. ex., hypothyrodie).

E. Les symptmes ne sont pas mieux expliqus par un deuil, cest--dire aprs la mort dun tre cher, les symptmes persistent pendant plus de deux mois ou saccompagnent dune altration marque du fonctionnement, de proccupations morbides, de dvalorisation, dides suicidaires, de symptmes psychotiques ou dun ralentissement psychomoteur.



Annexe 3. Inventaire neuropsychiatrique NPI The NeuroPsychiatric Inventory: Comprehensive assessment of psychopathology in dementia, JL Cummings, 1994 Traduction franaise PH Robert. Centre Mmoire de Ressources et de Recherche - Nice France 1996

A. IDES DLIRANTES (NA) Le patient/la patiente croit-il/elle des choses dont vous savez quelles ne sont pas vraies ? Par exemple, il/elle insiste sur le fait que des gens essaient de lui faire du mal ou de le/la voler. A-t-il/elle dit que des membres de sa famille ne sont pas les personnes quils prtendent tre ou quils ne sont pas chez eux dans sa maison ? Je ne parle pas dune simple attitude souponneuse ; ce qui mintresse, cest de savoir si le patient/la patiente est vraiment convaincu(e) de la ralit de ces choses. NON Passez la section suivante OUI Posez les questions complmentaires indiques ci-dessous

1. Le patient/la patiente croit-il/elle tre en danger ou que les autres ont lintention de lui faire du mal ? 2. Le patient/la patiente croit-il/elle que les autres le/la volent ? 3. Le patient/la patiente croit-il/elle que sa conjointe/son conjoint a une liaison ? 4. Le patient/la patiente croit-il/elle que des htes indsirables vivent sous son toit ? 5. Le patient/la patiente croit-il/elle que sa conjointe/son conjoint ou dautres personnes ne sont pas ceux quils prtendent tre ? 6. Le patient/la patiente croit-il/elle quil/elle nest pas chez lui/elle dans la maison o il/elle habite ? 7. Le patient/la patiente croit-il/elle que des membres de sa famille ont lintention de labandonner ? 8. Le patient/la patiente croit-il/elle que des personnes que lon voit la tlvision ou dans des magazines sont rellement prsentes dans sa maison ? (essaie-t-il/elle de leur parler ou de communiquer avec elles ?) 9. Croit-il/elle en dautres choses inhabituelles sur lesquelles je ne vous ai pas interrog ?

Si la rponse la question prliminaire se trouve confirme, dterminez la frquence et le degr de gravit de ces ides dlirantes.

FRQUENCE Maintenant je voudrais savoir avec quelle frquence se produisent ces choses (utilisez le comportement qui pose le plus de problmes). Diriez-vous quelles se produisent... Quelquefois : moins dune fois par semaine. 1 Assez souvent : environ une fois par semaine. 2 Frquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours. 3 Trs frquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps. 4

GRAVIT Maintenant je voudrais connatre le degr de gravit de ces comportements. Par gravit, je veux dire : quel point ces comportements sont-ils perturbants ou invalidants pour le patient/la patiente ? Diriez-vous que leur degr de gravit est... Lger : les ides dlirantes sont prsentes mais elles semblent inoffensives et sont peu prouvantes pour le patient/la patiente. 1 Moyen : les ides dlirantes sont prouvantes et perturbantes pour le patient/la patiente. 2 Important : les ides dlirantes sont trs perturbantes et reprsentent une source majeure de trouble du comportement (lutilisation de mdicaments la demande indique que les ides dlirantes ont un degr de gravit important). 3

RETENTISSEMENT quel point ce comportement est perturbant pour vous au plan motionnel ? (pour vous, en tant que soignant, entourage) Pas du tout 0 Minimum 1 Lgrement 2 Modrment 3 Svrement 4 Trs svrement, extrmement 5



B. HALLUCINATIONS (NA) Le patient/la patiente a-t-il/elle des hallucinations ? Par exemple, a-t-il/elle des visions ou entend-il/elle des voix ? Semble-t-il/elle voir, entendre ou percevoir des choses qui nexistent pas ? Je ne parle pas du simple fait de croire par erreur certaines choses par exemple affirmer que quelquun est encore en vie alors quil est dcd. Ce que je voudrais savoir, cest si le patient/la patiente voit ou entend vraiment des choses anormales ?

NON Passez la section suivante OUI Posez les questions complmentaires indiques ci-dessous

1. Le patient/la patiente dit-il/elle entendre des voix ou se comporte-t-il/elle comme sil/elle entendait des voix ? 2. Le patient/la patiente parle-t-il/elle des personnes qui ne sont pas l ? 3. Le patient/la patiente dit-il/elle voir des choses que les autres ne voient pas ou se comporte-t-il/elle comme sil/elle voyait des choses que les autres ne voient pas (des personnes, des animaux, des lumires, etc.) ? 4. Le patient/la patiente dit-il/elle sentir des odeurs que les autres ne sentent pas ? 5. Le patient/la patiente dit-il/elle ressentir des choses sur sa peau ou semble-t-il/elle ressentir des choses qui rampent sur lui/elle ou qui le/la touchent ? 6. Le patient/la patiente dit-il/elle avoir des gots dans la bouche dont on ne connat pas la cause ? 7. Le patient/la patiente dcrit-il/elle dautres sensations inhabituelles ?

Si la rponse la question prliminaire se trouve confirme, dterminez la frquence et le degr de gravit de ces hallucinations.

FRQUENCE Maintenant je voudrais savoir avec quelle frquence se produisent ces choses (utilisez le comportement qui pose le plus de problmes). Diriez-vous quelles se produisent... Quelquefois : moins dune fois par semaine. 1 Assez souvent : environ une fois par semaine. 2 Frquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours. 3 Trs frquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps. 4

GRAVIT Maintenant je voudrais connatre le degr de gravit de ces comportements. Par gravit, je veux dire : quel point ces comportements sont-ils perturbants ou invalidants pour le patient/la patiente ? Diriez-vous que leur degr de gravit est... Lger : les hallucinations sont prsentes mais semblent inoffensives et sont peu prouvantes pour le patient/la patiente. 1 Moyen : les hallucinations sont prouvantes et perturbantes pour le patient/la patiente. 2 Important : les hallucinations sont trs perturbantes et reprsentent une source majeure de trouble du comportement. Il peut se rvler ncessaire dadministrer des mdicaments la demande pour les matriser. 3

RETENTISSEMENT quel point ce comportement est perturbant pour vous au plan motionnel ? (pour vous, en tant que soignant, entourage) Pas du tout 0 Minimum 1 Lgrement 2 Modrment 3 Svrement 4 Trs svrement, extrmement 5

C. AGITATION/AGRESSIVIT (NA) Y a-t-il des priodes pendant lesquelles le patient/la patiente refuse de cooprer ou ne laisse pas les gens laider ? Est-il difficile de lamener faire ce quon lui demande ? NON Passez la section suivante OUI Posez les questions complmentaires indiques ci-dessous

1. Le patient/la patiente est-il/elle agac(e) par les personnes qui essayent de soccuper de lui/delle ou soppose-t-il/elle certaines activits comme prendre un bain ou changer de vtements ? 2. Le patient/la patiente est-il/elle but(e), exige-t-il/elle que tout soit fait sa manire ?



3. Le patient/la patiente est-il/elle peu coopratif(ve) et refuse-t-il/elle laide quon lui apporte ? 4. Le patient/la patiente a-t-il/elle dautres comportements qui font quil nest pas facile de lamener faire ce quon lui demande ? 5. Le patient/la patiente crie-t-il/elle ou jure-t-il/elle avec colre ? 6. Le patient/la patiente fait-il/elle claquer les portes, donne-t-il/elle des coups de pied dans les meubles ou lance-t-il/elle des objets ? 7. Le patient/la patiente essaie-t-il/elle de frapper les autres ou de leur faire du mal ? 8. Le patient/la patiente montre-t-il/elle dune autre faon son agressivit ou son agitation ? Si la rponse la question prliminaire se trouve confirme, dterminez la frquence et le degr de gravit de cette agitation.

FRQUENCE Maintenant je voudrais savoir avec quelle frquence se produisent ces choses (utilisez le comportement qui pose le plus de problmes). Diriez-vous quelles se produisent... Quelqu

recommandation maladie d alzheimer et maladies apparentees diagnostic et prsie en charge

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