rÉduction de dose cardiaque€¦ · facteurs guidelines Âge ≥ 50 ans marges ≥ 2 mm stade t...
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RÉDUCTION DE DOSE CARDIAQUE
LORS DE L’IRRADIATION DU SEIN
GAUCHE PAR TOMOTHÉRAPIE
HELICOÏDALE PERSONNALISÉE
Dominique Mathieu MD MSc, Julia Mascolo-Fortin MSc, Andrée-Anne
Bernard MD, Stéphane Bedwani PhD, Robert Doucet MSc, Sandrine
David MSc, Michael Yassa MD, David Roberge MD, Toni Vu MD
Congrès de l’AROQ – Château Frontenac
26 mai 2018
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Conflits d’intérêts
Aucun
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Contribution
• Rédaction du protocole de recherche
• Revue de littérature
• Revue de dossiers cliniques
• Délinéation de volumes de traitement
• Optimisation de plans
• Analyse des résultats
• Rédaction de l’article
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Société canadienne du cancer, Statistique Canada, 2017
(A) Pourcentage des décès par
cancer et autres causes au Canada
(B) Pourcentage des décès
attribuable au cancer par sites
Introduction
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CVD
Breast cancer
Other causes
Years since diagnostic
Lead
ing
cau
ses o
f d
eath
(%
)
Introduction
Patnaik et al., Breast Cancer Research, 2011
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• Dmoy au cœur prédicteur du
taux d’évènements
• Augmentation de 7,4% par Gy
• Aucun seuil minimum
Darby et al., NEJM, 2013
Introduction
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Introduction
Fig: Cumulative risks of death from ischemic heart disease in (A) patients with
cardiac risk factors and (B) smokers.
A B
Darby et al., NEJM, 2013 Taylor et al., JCO, 2017
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Objectifs
• Quantifier les avantages dosimétriques de
la tomothérapie comparativement à des
traitements tangentiels.
• Comparer les doses aux cœurs et
coronaires de la tomothérapie à d’autres
techniques de préservation cardiovasculaire.
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Méthode• Vingt-trois patientes atteintes d'un cancer du
sein gauche de stade précoce ayant subi une
chirurgie mammaire conservatrice.
• Radiothérapie adjuvante hypofractionnée de
42,5 Gy en 16 Fx au sein entier.
• Deux scans de planifications (RL et DIBH)
avec une délinétion des volumes cibles selon
– Breast Cancer Contouring Atlas du RTOG
– Heart Atlas to Study Cardiac Exposure to Radiation
Following Treatment for Breast Cancer (Feng et al.,
IJROBP, 2011)
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MéthodeOptimisation rétrospective de 4 plans de
radiothérapie avec une couverture de PTV
équivalentes (PTV = CTV + 7 mm)
1.Tangentielle en respiration libre (RL)
2.Tangentielle en inspiration profonde bloquée (DIBH)
3.Tomothérapie selon RTOG1005 (Tomo1)
– Cœur: Dmoy ≤ 4 Gy, Sein D: Dmax ≤ 3,1 Gy V1,86 ≤ 5%, Poumon G: V20 ≤
15% V5 ≤ 50%, Poumon D: V20 ≤ 5% V5 ≤ 10%.
4.Tomothérapie personnalisée (Tomo2)
– Sans contrainte stricte sur le sein D
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Résultats - PatientesCaractéristiques Cas (n = 23)
Âge médian 54 (37-73)
Histologie
CCI
CCIS
15 (65%)
8 (35%)
Taille
< 1 cm
1 - 2 cm
≥ 2 cm
12 (52%)
9 (39%)
2 (9%)
Localisation
Interne
Externe
Autre
7 (30%)
14 (61%)
2 (9%)
Caractéristiques Cas (n = 23)
Immuno
ER+
HER2+
Triple -
19 (83%)
4 (17%)
2 (9%)
Chimiotx
AC
Herceptin
3 (13%)
3 (13%)
FDRs ♥︎
MCAS
HTA
DLPD
DB
BMI ≥ 30
Tabac actif
11 (48%)
1 (4%)
5 (22%)
3 (13%)
1 (4%)
2 (8%)
1 (4%)
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Résultats - DosimétrieStructures RL DIBH Tomo1 Tomo2
PTV
V95% 95,0% 95,2% 95,1% 95,7%
Cœur
Dmoy 3,1 Gy 1,1 Gy 2,3 Gy 1,5 Gy
IVA
Dmoy 24,2 Gy 5,7 Gy 12,1 Gy 6,0 Gy
Poumons G
V5
V20
22%
13%
20%
11%
30%
8%
22%
5%
Sein D
Dmax
V3,1 Gy
1,5 Gy
0%
1,2 Gy
0%
3,4 Gy
0,1%
17,8 Gy
33%
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Résultats - Dosimétrie
Fig: Variation de la dose moyenne au cœur comparativement à un
traitement tangentiel en RL pour différents schémas d’optimisation.
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Résultats – Dosimétrie (Coeur)
(a) RL (Dmoy = 4 Gy)
(c) Tomo1 (Dmoy = 2,4 Gy)
(b) DIBH (Dmoy = 0,7 Gy)
(d) Tomo2 (Dmoy = 1,5 Gy)
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Discussion - Tomothérapie
• Réduction de 1 Gy Dmoy au cœur avec critères
d’optimisation du RTOG.
• Gains dosimétriques similaires à DIBH avec un
compromis sur l’irradiation du sein controlatéral.
• Option intéressante pour:
– Patiente chez qui DIBH est impossible (trouble cognitif,
anxiété, fonction pulmonaire) ou n’offre aucun avantage
dosimétrique (~15%).
– Risque de cancer radio-induit est faible (mastectomie
bilatérale, âge avancé, etc.).
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Discussion – Autres options?
Irradiation partielle accélérée
– 10 (43%) patientes admissibles
– 3 exclusions (sérome non-visible
ou trop étendu)
– Optimisation selon OPAR sur
scan en RL (30 Gy en 5 Fx DIE)
– PTV = Sérome + 2 cm (sauf
paroi, muscle, poumon, peau)
Facteurs Guidelines
Âge ≥ 50 ans
Marges ≥ 2 mm
Stade T Tis ou T1
DCIS Examen de dépistage
Grade nucléaire faible
ou intermédiaire
Taille ≤ 2,5 cm
Marges ≥ 3 mm
Accelerated Partial Breast Irradiation: ASTRO Guidelines, PRO, 2016
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Discussion – Autres options?
(a) DIBH (42,5 Gy en 16 Fx)
Cœur: Dmoy = 1,0 Gy
IVA: Dmoy= 2,3 Gy
Poumon G: V20 = 14%
(b) APBI (30 Gy en 5 Fx)
Cœur: Dmoy = 0,4 Gy
IVA: Dmoy= 0,7 Gy
Poumon G: V20 = 1%
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Discussion – Suivi particulier?
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Discussion – Suivi particulier?
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Discussion – Suivi particulier?
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Conclusion• La tomothérapie permet de réduire les doses
cardiaques moyennes pendant l’irradiation du
cancer du sein gauche.
• Différents schémas d'optimisation sont
possibles permettant des traitements plus
adaptatifs.
• D’autres alternatives telle l’irradiation partielle
accélérée doivent être envisagées.
• S’assurer du suivi des patientes à haut risque
cardio-vasculaire.
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RemerciementsClinique
Toni Vu
Andrée-Anne Bernard
Michael Yassa
David Roberge
Guila Delouya
Physique
Julia Mascolo-Fortin
Robert Doucet
Stéphane Bedwani
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RTOG 1005: A PHASE III TRIAL OF ACCELERATED WHOLE BREAST
IRRADIATION WITH HYPOFRACTIONATION PLUS CONCURRENT
BOOST VERSUS STANDARD WHOLE BREAST IRRADIATION PLUS
SEQUENTIAL BOOST FOR EARLY-STAGE BREAST CANCER
Organes Contraintes
PTV V95% > 95%
V108% ≤ 50%
V115% ≤ 0%
Coeur Dmoy ≤ 4 Gy
V10 ≤ 30%
Sein D Dmax ≤ 3,1 Gy
V1,86 ≤ 5%
Poumon G V20 ≤ 5%
V5 ≤10%
Poumon D V20 ≤ 15%
V5 ≤ 50%
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OPAR: A PHASE II RANDOMIZED TRIAL OF RADIATION
FRACTIONATION SCHEDULES FOR ONCE-A-DAY
ACCELERATED PARTIAL BREAST IRRADIATION
Organes Contraintes
PTV V95% > 95%
D2cm2 ≤ 32,5 Gy
Coeur Dmoy ≤ 2 Gy
V4,5 ≤ 5%
Sein G V30 ≤ 25%
Sein D Dmax ≤ 0,9 Gy
Poumon G V4,5 ≤ 10%
V3 ≤ 20%
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Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-
breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local
control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial
2232 femmes (>45 ANS) avec cancer du sein bas stade s/p
mastectomie partielle randomisées à:
• Radiothérapie externe sein entier (40–56 Gy± boost 10–16 Gy)
• Radiothérapie intraopératoire (20 Gy lit chirurgical à 50 kV)
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C-RAD: IGRT de surface
http://c-rad.se