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Gouvernement du Québec Bureau du coroner

làîÛ RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IDENTITE

SUITEÀUNAVISDU: 2000 02 28 ART. 36 P t * & . MOIS XLR

Prénom à la naissance

ÉRIC

Sexe

X M D F D 1 MASCU-IN FÉMIMN tClÉTEBMr£

N" d'assurance-maladie

ARSE710622I4 Adresse du domicile du défunt

680, RUE GOVbf tH , APP. 1 N-CIVIQLE NOMCELARLE

Comté

Prénom de la nr>èfe

NUMÉRO DE L'AVIS AI32919

Nom à la naissance

ARSENAULT

N" d'assurance sociale

Date de naissance

1971 06 22 pn£E . MCMS XU?

Nom du conjoint

Nom de la municipalité

LONGUEUIL

Province

QUÉBEC Nom de la mèfe à la naissance

Pays

CANADA Prénom du père

Code postal

J4J2X7

Nom du père

LIEUDUDÉCÈS X D NOMDULIEU: HÔPITAL CHARLES IêMOYNE CÉTERMTÉ rCÉTERMr^ (ÉT/!a.issaENn

N" civique Nom de la rue

3120, BOUL. TASCHEREAU Nom de la municipalité Comté

GREENFIELD PARK

DATEDUDÉCÈS X D 2000 02 28 DÉIERMrÉE fCÉTERNWS « * Ê E MOlS JOLR

Code d'établissement

13224969

(00:00 @ 23:59)

HEUREDUDÉCÈS D D D OËTEFmÊ PRÊSLKÉE ^DÉTERMir-ÉE HÎS MN

CAUSE PROBABLE DU DECES

Polytraumatisme craniocerebral et périphérique majeur.

EXPOSÉ DES CAUSES

Monsieur Éric Arsenault a été identifié par son père à l'Hôpital Charles LeMoyne le 29 février 2000. L'examen exteme que j ' y avais réalisé la veille avait mis en évidence les signes d'une mort violente suite à une chute du pont Jacques-Cartier. En effet, on pouvait observer au niveau de la face une lacération importante, des écorchures disséminées sur le corps et la présence d'une fi-acture ouverte au niveau de la jambe gauche. Il y avait aussi de nombreuses fractures de côtes et possiblement, une hémorragie intra-abdominale, compte tenu de la présence d'un gonflement abdominal important. Les lividités étaient situées aux régions postérieures déclives et la rigidité était maximale. Le reste de l'examen était sans particularité. Au cours de l'examen, j 'a i réalisé des prélèvements sanguins et des prélèvements d'urine, et les échantillons ont été acheminés au laboratoire de l'Hôpital Charles LeMoyne pour expertise.

Il n'y a pas eu d'examen inteme dans ce cas. Les antécédents médicaux personnels de monsieur Arsenault tels qu'ils ont été obtenus dans le dossier médical et auprès de la famille, ont mis en évidence la notion d'une maladie psychiatrique sévère sous forme de schizophrénie, pour laquelle le patient était suivi depuis 1991 à l'Hôpital Charles LeMoyne. En 1998, monsieur Arsenault avait été hospitalisé durant plusieurs mois, et l'on avait eu beaucoup de difiBculté à contrôler ses symptômes avec une lourde médication spécifique dans ce sens. On sait de plus que lorsque monsieur Arsenault retournait chez lui, il abandonnait éventuellement sa médication. Au dire de son père, il avait fait plusieurs tentatives de suicide dans le passé.

AUTRES RAPPORTS

Alcoolémie négative.

Sang :

Absence de drogues de me.

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS

Au moment de son décès, monsieur Éric Arsenault, âgé de 27 ans, vivait seul au 680 de la me Goyette, app. 1, Longueuil. Monsieur Arsenault était sans travail et prestataire de l'aide sociale.

IDENTIFICATION DU CORONER Prénom du coroner

LOUIS Nom du coroner

AUTHIER Numéro du coroner

66088

Mention de mineurs

D Oui ^ Non Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiqué^ ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissar

J'AISIGNÉÀ: SAINT-BRUNO ce Z Û ^ ^ S c ^ — - T ^ ^ A /W£E MCMS JOLR SI&l^TlJS ^

7(91.01)

S lieux causes, circonstances décrits \ suit6-â?f)5n in^|§tigation, en foi de quoi

1 de 2 Page

Q Gouvemement du Québec RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER Bureau (suite) du coroner

NUMÉRO DE L'AVIS A- 132919

Le 28 février 2000, vers 22hl0, deux individus qui se trouvaient sous un des piliers du pont Jacques-Cartier à Longueuil entendent un bmit et voient quelqu'im s'écraser au sol, les pieds en premier. Ils s'empressent de porter secours et dès qu'ils touchent à l'individu, qui est assis, ce demier s'écrase au sol. Les policiers et les ambulanciers sont demandés sur place et monsieur Arsenault est rapidement transporté à l'Hôpital Charles LeMoyne.

Lorsque monsieur Arsenault arrive à l'urgence de l'Hôpital Charles LeMoyne, il est en arrêt cardiorespiratoire complet et les manœuvres de réanimation sont rapidement abandonnées compte tenu de l'ampleur du traumatisme subi.

Les pohciers de la Sûreté du Québec du poste 348 ont mené l'enquête dans cette afiaire et rien dans leur rapport ne laisse supposer un acte criminel associé à ce décès. Us n'ont pas retrouvé de note de suicide au domicile de monsieur Arsenault, mais tous les éléments pertinents de l'enquête convergent vers la notion d'autodestmction.

CONCLUSION

Il s'agit ici d'une mort violente, dans le contexte d'une autodestmction déterminée quant à l'intention. La mort est survenue par polytraumatisme craniocerebral et périphérique sévère.

N/RA132919ARSENAULT Eric.doc

7(91-01)

Page

Bureau du coroner

Québec Loi sur la recherche RA^ i demb

RT DiNVESTIGATlON DU CORONÉR uses et des circonstances des décès

SUITE À UN AVIS DU 2013 05 06 ANNÉE MOIS

NUMÉRO DE L'AVIS A- 320847 ; 161968

Prénom à là naissance

Dominique Nom à la naissance

Lussier Date de naissance

1999 01 29 Sexe Muhicipâlité de résidèncé

«Ju. lucéSa^é Saint-Bruno-de-Montarville Province

Québec Pays

Canada R^énom dè là méfe Norn de la mère à la naissance Prénom du père

Pierre-Dominic Nom du père

Lussier

DÉCÈS 1 Ueu du déisés

lâ • DÉrèHMNÉ -- INDÉTèMNÉ

Nom du lieu

CHUM - pavillon Nôtre-Dame Municipalité du décès

Montréal

PATE DU DÉCÈS S • 2013 05 06 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE' MOIS JOUR

HEURE DU DÉCÈS El • • 18 : 41 feRMINÉE- -mtSUMÉE lUDÉTBMUte HRS MIN

CAUSE DU DECES

Polytraumatisme.

;

IDENTIFICATION

La victime a été identifiée par sa famille.

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Le garçon n'avait aucun antécédent médical pertinent.

EXAMEN EXTERNE et AUTOPSIE

Le 7 mai 2013, j'ai d'abord procédé à un examen externe à la inorgue, rue Parthenais. Dans le but d'obtenir un bilan lésionnel plus précis, j'ai par la suite demandé une autopsie au Dr Yann Dazé, pathologiste jiidiciaire au Laboratoire ^de sciences judiciaires et de médecine légale. Cet examen a eu lieu le 8 mai.

Le rapport d'aiitopsie relève les lésions suivantes :

• hémorragie sous-araçhnoïdienne • hémothorax bilatéral avec fracture du sternum et multiples fractures de côtes à droite et à gauche • section complète de l'aorte thoracique

! • contusions et lacérations pulmonaires ® hémopéritoine • lacération hépatique • fractures acétabulaires bilatérales • fractures des tibias et péronés bilatéraux

Il n'y a pas de lésions traiimatiques qui ne s'expliquent pas par la chute. Également, il n'y a pas de condition préexistante révélée par l'autopsie. L'examen du cerveau est normal sauf pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne.

Prénom du coroner

Jacques Nc^ du coroner

Ramsay

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstar connai^nce et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : Montréal ce 2014 01 ANNÉE MOIS

08 JOUR SI NATURE

ces décrits d-haut ont été établis au meilleur de ma

•M NATURE I I

7 (2002-05)

Page 1 de 2

RA^ RT D'INVESTIGATION DU CORONER (suite)

A- 320847 I Numéro dé l'avis

TOXICOLOGIE

Il y a présence dliydroxyzine (Atarax®) dans l'urine. Il s'agit d'un antihistamiiiique aux propriétés sédatives et anxiolytiques.


II s'agit d'un jeune hoiiune de 14 ans habitant avec ses parents et sa sœur à Saint-BrUno-dé-MontarvilIe et étudiant au Collège Trinité.

Le jeune hornme est çonsidéré eomrhe effacé. II a peu d'amis et sort peu de la maison. Il n'entretient aucune relation amoureuse. Il a eu, jusqu'à très récemment, de bons résultats à l'école même s'il n'aime pas particulièrement les études.

Il s'agit d'un suicide qui survient pratiquement dans un ciel clair. De manière rétrospective, on découvre des signaux prémonitoires mais jusqu'à la toute fin, le jeune honrnie aura su préserver les apparences. Le samedi, lors d'une fête, le dimanche en faisant ses devoirs, le lundi à l'école, Dominique ne montre jamais son désespoir. Il ne pleure pas, au contraire. Le lundi, il mentionne sur un ton badin qu'il va aller se jeter en bas du pont Jacques-Cartier. L'affirmation est tellement improbable et hors contexte qu'elle ne peut être considérée que comme une plaisanterie de mauvais goût. En finissant l'école, il met au recyclage un travail qu'il doit remettre dans les jours suivants, appelle un taxi et se fait conduire près du métro Longueuil en bas de l'escalier qui mène au pont Jacques-Cartier, paie le chauffeur puis se retrouve sur le pont. Une joggeuse qui passe par là raconte que le jeune hoimne n'a jamais hésité avant de grimper par-dessus la barrière et de se jeter dans le vide. La chute fait vingt-cinq mètres et le jeune homme atterrit sur le sol. Le taxi a déposé Dominique à 17 h 35. Il n'a fallu que dix minutes pour qu'il réalise son plan. La victime est rapidement transportée à l'hôpital le plus près où on tente en vain de le maintenir en vie. Comme l'autopsie le démontrera, la section coinplète de l'aorte thofàcique, l'artère principale du corps, est un traumatisme incompatible avec la vie.

Les causes de son suicide sont inconnues. Le jeune homme redoutait un échec en mathématiques qui l'aurait forcé à étudier durant l'été et peut-être à annuler ses vacances en Ohio. On a évoqué la possibilité de taxage mais il ne senible pas y avoir eu rien de bien sérieux. Le jeune homme a laissé à la maison un journal dans lequel il évoque un désir de inourir. Il mentionne se sentir incompris par sa famille et ses amis mais rien qui ne traduise autre chose qu'une adolescence un peu tumultueuse. Je ne peux que conclure à un geste impulsif et regretter coiilme tous ceux que Dominique laisse derrière lui qu'il n'ait pas trouvé à se confier, qu'il n'ait pas cherché de l'aide pour passer à travers une période difficile.

CONCLUSION

Suicide par chute en hauteur.

Jacques Rafiisay Coroner

7 (2002-05)

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Bureaudu coroner

QuébecRAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER


•IDENTITÉ . ,'•...- . . • > : • • > • • ' . • • • • > - " • •-. :;. ' :> :

SUITE À UN AVIS


StanleySexe

MasculinPrénom de la mère

N/D

DU 2013 05 20ANNÉE MOIS JOUR

Nom ai

HaMunicipalité do résidence

MontréalNom de la mère à la naissance

N/D

••• •- • ' ; *- • •> -, ' . • •• *f .."•>' . • • " ' •--,"*'•- '• • -. : --""V • " -i --• •. a • •• • . .1 • • • i'.i J' ' ' . • " . • •

NUMÉRO DE L'AVIS A - 315173 _ ..

3 naissance

Province

QuébecPrénom du père

N/D

Dste de Dciiss3iice

1987 10 08ANNÉE MOIS JOUR

Pays

CanadaNom du père

N/D

DECESLieu du décès

DéterminéNom du lieu

Fleuve Saint-Laurent

DATE DU DÉCÈS Présumée 2013 04 28ANNÉE MOIS JOUR

Municipalité du décès

Montréal

HEURE DU DÉCÈS indéterminée :MRS MN

CAUSE PROBABLE DE DECES :

Noyade.

EXPOSÉ DES CAUSES :

• Identification : Stanley Ha a été identifié par expertise odontologique.• Examen externe : il n'a pas été ordonné.• Examen interne : effectué le 21 mai 2013 au laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de

Montréal. On a pu mettre en évidence la présence de plusieurs lésions traumatiques contondantes légèrementhémorragiques pouvant être expliquées par une chute de grande hauteur. L'effet combiné de ces blessures etd'une noyade a probablement mené au décès. Absence d'évidence d'intervention d'un tiers.

• Antécédents pertinents : léger handicap intellectuel à la suite d'un accident de la route -survenu quelquesannées auparavant.

AUTRES RAPPORTS :

Expertise toxicologie : les analyses toxicologiques n'ont >as-permis de mettre en évidence-la-présence de-droguesusuelles et d'abus dans les milieux biologiques analysés. Les résultats doivent cependant être interprétés aveccirconspection étant donné l'état de putréfaction du corps.

Rapport d'enquête de police.

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS :

Stanley Ha était connu comme étant une personne peu sociable, sans emploi et sans amis proches. Il habitait avec safamille et avait l'habitude de quitter sans donner de nouvelles tout en revenant après quelques jours. Ses proches luiavaient suggéré de consulter un professionnel de la santé mais il avait refusé alléguant qu'il n'en avait pas besoin.La reconstitution des événements a permis d'établir que le 28 avril 2013, vers 5h58, un appel a été-loge au centre 911concernant un individu en train de monter dans la structure du pont Jacques Cartier Sud (secteur île Sainte-Hélène).Grâce aux caméras de surveillance du pont, il a été possible de déterminer en rétrospective qu'il s'agissait bien deStanley Ha. Il a pu facilement et rapidement franchir la partie recourbée de la barrière anti-suicide. En aucun temps, iln'a été possible pour les policiers dépêchés sur place, d'établir une communication avec Stanley Ha. Il a atteint lesommet de la structure huit minutes plus tard, avant de se jeter dans le vide à-6h!5. Les tentatives faites "par lespompiers de Montréal et la garde côtière pour localiser l'individu se sont révélées infructueuses par la suite.

IDENTIFICATION DU CORONERPrénom du coroner

GuyNom du coroner

Therrien

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au malleurde ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ A : Châteauguay CE 18 décembre 2013

SOC (2008-06 7-2)Page 1 de 2

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER{suite)

A- 315173 INuméro de l'avis

Ce n'est qu'en date du 20 mai 2013 que le corps de Stanley Ha fut retrouvé sur la Rive de l'île Charron à Longueuil.

RECOMMANDATIONS :

L'installation de barrières anti-suicide sur le pont Jacques Cartier en 2004 a permis de réduire environ au tiers lenombre annuel de suicides comparativement aux années précédentes. De même, les tentatives de suicide recenséessont aussi à la baisse. De plus, et contrairement aux craintes exprimées par plusieurs, les statistiques nous démontrentqu'il n'y a pas eu depuis 2004 d'effet de déplacement des suicides vers les autres ponts de la région de Montréal.

Cependant, bien que cette mesure de prévention soit globalement d'une efficacité indéniable, il reste que dans le casprésent, la barrière anti-suicide a pu être facilement franchie. De plus, le recours aux caméras de surveillance n'a pupermettre de déclencher à temps les mesures d'urgence nécessaires pour prévenir ce suicide.

Dans le but d'encore mieux prévenir des morts évitables, je recommande à la société des ponts fédéraux du Canada deprendre connaissance de ce rapport et d'apporter les correctifs nécessaires à la barrière anti-suicide du pont JacquesCartier,- de façon à rendre plus difficile l'accès et l'escalade de la structure.

CONCLUSION:

II s'agit d'un décès violent par autodestruction déterminée quant à l'intention.

SOC(200Sœ7)

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Bureautlu coroner

QuébecRAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER


IDENTITE

SUITE À UN AVIS


NadiaSexe

Féminin

DU 2012 01 03 NUMÉRO!ANNÉE MOIS JOUR

Nom à la naissance

LeclercMunicipalité de résidence

MontréalPrénom de la mère

PaulineNom de la mère à la naissance Prénon

Chartier Gas

!j

DE L'AVIS A- 315946

Province

Québec

155637

Date de naissance

1970 12 15Pays

Canadai du père Nom du père

ton Leclerc

DECESLieu du décès Nom du lieu

Déterminé Ile Ste-Hélène

DATE DU DÉCÈS Déterminée 2012 01ANNÉE MOIS


Montréal

02 HEURE DU DÉCÈS Déterminée 23 : 41JOUR MRS MIN

ÇA USE PROBABLE DE DECES :

Polytraumatisme.

EXPOSÉ DES ÇA USES :

Identification

MADAME NADIA LECLERC est identifiée par sa

Examen externe

description physique et vestimentaire.

À ma demande, le 3 janvier 2012, le docteur Jacques Robinson procède à un examen externe du corps à la Morgue deMontréal.

Il identifie plusieurs fractures dont une au crâne et un hémothorax.

Examen interne

Aucun.

Antécédents

MADAME NADIA LECLERC était connue pour dépression majeure avec tentative de suicide en 201 1.

Autres rapports

L'analyse toxicologique des prélèvements biologiques révèle dans l'échantillon sanguin, un taux de 0.018 umol/L desdesméthyldiazépam et de 45 nmol/L de lorazépam.


MichelNom du coroner

Ferland

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstanpe<décrit3ci-haX?nt éjé établis^ meilleur^de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi / 1 / / /I f /

J'AI SIGNÉ À: Boisbriand CE 13 janvier 201 s( X^O^/A/CX h - >//" /S^~~-&f**MUW\^S ^<^f f** ^

SOC (2008-06 7-2)Page 1 de 3

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER(suite)

A- 315946 |Numéro de l'avis

CIRCONSTANCES DU DECES :

De juin 2011 à décembre 2011, MADAME NADIA LECLERC est à l'extérieur du pays sans que ses proches sachentvraiment où elle est. En septembre, sa mère apprend qu'elle est à Hawaï et en décembre qu'elle aurait tenté de sesuicider par médicaments. Elle revient un peu avant Noël après avoir pris plusieurs comprimés de trazodone.

Le 25 décembre 2011, sa mère l'amène à l'urgence de l'Hôpital Général juif de Montréal pour ideations suicidaires àla suite du surdosage de trazodone à Hawaï. Elle est admise en garde préventive. Après avoir été évaluée enpsychiatrie, elle reçoit son congé le 27. Sa mère est consentante pour s'occuper d'elle car elle est en congé pour lasemaine. On note qu'elle n'est pas suicidaire. On lui prescrit du seroquel 300 mg QD plus 12,5 mg au besoin.

Le 31 décembre 2011, elle se présente à nouveau avec sa mère à l'urgence de l'Hôpital Général juif de Montréal pourun problème de perturbation du sommeil. Elle nie avoir des ideations. Elle reçoit son congé quelques heures plus tard.On réitère la prescription de seroquel, on cesse la prescription de lorazépam et on ajoute de l'immovane 7.5 mg aubesoin.

Le 1er janvier 2012 vers 9h20, elle est transportée par ambulance à l'Hôpital Général juif de Montréal. Elle estconsciente mais dit souffrir de l'intérieure (sic). On lit sur le formulaire des ambulanciers : Elle n'a pas de plan pourmourir. Pendant le transport elle a demandé comment c 'est de mourir. Elle est calme et coopérative. Elle collaborepeu à l'évaluation, se contentant de répondre par des signes de tête. Le médecin inscrit un diagnostic d'idéationssuicidaires et de trouble de comportement. Il demande un électrocardiogramme, une analyse toxicologique et uneconsultation en psychiatrie. L'ECG est normal et la toxicologie est négative. Le 2, elle est évaluée en psychiatrie.

Il ressort de cette évaluation qu'elle n'est pas un danger pour elle-même. De plus, son attitude est différentenotamment à l'histoire. Il semblerait qu'elle accepte l'idée que son mal intérieur soit de nature physique et nonpsychiatrique. D'ailleurs, elle considère ne pas avoir besoin d'aide psychiatrique. Son congé est signé ce jour malgréles réticences de la mère qui les fait connaître à l'équipe psychiatrique. On augmente sa dose de seroquel à 600 mg.

Elle revient chez elle avec sa mère. La soirée se déroule correctement. Toutefois, lorsqu'elle prend sa douche, plutôtque d'enfiler un pyjama, elle porte un jeans et son chandail fétiche (joueur de polo couleur doré). Elle pose desquestions à sa mère sur la possibilité de se retrouver en enfer en cas de suicide. Vers 21hOO, elle s'isole dans sachambre. Vers 22hOO, la mère prend un comprimé pour mieux dormir.

Le 2 janvier 2012 vers 23h41, un appel est logé au 9-1-1 par un citoyen. Celui-ci aurait aperçu une personnestationnée son véhicule sur le pont Jacques Cartier et tentée de franchir la barrière anti-suicide.

Les policiers de la Sûreté du Québec (no. événement 348-120103-001) se présentent sur les lieux. Ils localisent levéhicule concerné dans la bretelle du pont menant à l'île Ste-Hélène. Le corps de MADAME NADIA LECLERC setrouve au sol environ 26 mètres plus bas. Ils constatent qu'elle n'a pas de signes vitaux et ils débutent des manœuvres.Les ambulanciers sont au chevet à 23h58. Le tracé du moniteur confirme Pasystolie. Le corps présente de nombreuxtraumatismes compatibles avec une chute de plus ou moins 26 mètres.

À minuit 45, le docteur Marie-Chantal Lafrenière d'Urgences Santé constate médicalement le décès.

L'enquête policière est confiée à monsieur François Raby. Il apprend que le véhicule retrouvé dans la bretelle d'accèsest immatriculé au nom de la mère de MADAME NADIA LECLERC. Lors de sa rencontre avec celle-ci, il apprendl'existence du chandail fétiche et aussi qu'elle n'a pas mis ses bottes. Or le corps ne portait pas de bottes, seulementdes bas. Tous ces éléments suffisent à identifier le corps comme étant celui-ci de MADAME NADIA LECLERC. Deplus, la mère l'informe des événements des derniers jours et constate qu'elle aurait quitté son domicile à son insu.Elle n'a pas laissé de notes.

Après analyse des causes et circonstances de ce décès, l'investigation conclut à un suicide.

COMMENTAIRES :

Ce qui est troublant, c'est qu'en l'espace de moins de 7 jours, elle a 3 consultations à l'Hôpital Général juif deMontréal avec des évaluations en psychiatrie et qu'elle se suicide moins de 12 heures après son dernier congé. À sadernière consultation, on note un changement pour le mieux dans son discours. Avec un peu de recul, on peutconstater qu'elle a passé au travers des mailles du filet médical.

Le changement de discours à 180° était-il suffisant pour modifier le lien thérapeutique? L'augmentation du seroquelétait-il approprié avec ce changement de discours ou a-t-il été prescrit comme filet de sécurité? Aurait-il fallu la

SOC (2008-06 7)Page 2 de 3



garder en observation le 2 janvier pour s'assurer des effets thérapeutiques du seroquel considérant qu'elle n'en prenaitque depuis moins d'une semaine et que les symptômes persistaient et ce nonobstant le changement de discours? Leseroquel était-il la médication appropriée dans les circonstances?

Pour mesurer l'impact de ces questions, la Direction de l'amélioration de l'exercice du Collège des Médecins estcertainement le service le plus approprié parce qu'il est garant des normes de pratique médicale.

C'est pourquoi, ces questionnements méritent d'être évalués par ce service. Principalement, ce service a la lourdetâche de s'assurer de la qualité des actes rendus par ses membres et d'en définir souvent la portée en vue d'améliorerla pratique médicale. Les circonstances en cette affaire peuvent peut-être aussi se retrouver dans un autreétablissement. Si la pratique médicale est conforme aux normes acceptables, cela ne veut pas nécessairement direqu'elle ne peut pas être améliorée et diffusée à l'ensemble des membres ou des établissements. C'est pourquoi, il estdemandé à ce service de dire si cela répond à leurs normes de pratique.

Cette recommandation ne vise qu'un objectif, la protection de la vie humaine. La protection de vie humaine n'est pasun concept dont le traitement doit se faire en vase clos mais bien en vases communicants.

RECOMMANDATIONS :

Pour une meilleure protection de la vie humaine, je recommande

COLLEGE DES MEDECINS

• Que ce dossier soit soumis à la Direction de l'amélioration de l'exercice afin que ce service procède àl'analyse et à l'évaluation des actes médicaux et réponde aux questions ci-haut mentionnées en fonction desnormes de pratique médicale reconnues et le cas échéant, prenne les mesures nécessaires.

CONCLUSION:

Suicide par chute volontaire.

SOC (2008-06 7)Page 3 de 3

Bureaudu coroner

/-^ xiQuébec__ __E9 El

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONERLoi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IDENTITÉ

SUITE À UN AVIS


InconnuSeœ


Inconnu

DU 201'ANNÉE

07 07 NUMÉRO [MOIS JOUR

Nom à la naissance

InconnuMunicipalité de résidence

InconnueNom de la mère à la naissance Prénoir

Inconnu Inco

)E L'AVIS A- 315393

Province

Date de naissance

\ANNÉE MOIS JOUR

Pays

du père Nom du père

nnu Inconnu

DÉCÈS ' ' • ; •• ""•>•' ' ' " •":•-"•;". ' •• -; '.Lieu du décès


Fleuve Saint-Laurent

DATE DU DÉCÈS Présumée 201 1 07 02ANNÉE MOIS JOUR


Montréal

HEURE DU DÉCÈS Approximative 14MRS

30MIN

CAUSE DE DECES :

Noyade probable.


• Identification : malgré des efforts déployés sur plus de deux ans pour l'identifier, l'identité de cet inconnu n'apu être déterminée. Sa photographie accompagnée de sa fiche signalétique a été diffusée partout au Québec,au Canada, en Amérique du Nord et finalement via Interpol, sans succès. Quelques indices pourront peut-êtrepermettre de l'identifier :

o individu de race caucasienne d'une trentaine d'années portant des lunettes et s'exprimant en français;o mesurant 1,82 m, pesant 71 kg et ayant des cheveux roux de longueur moyenne;o présentant une cicatrice à la face antérieure du poignet droit et l'absence de tatouage;o habillé d'un pantalon brun de style cargo, de bas beiges, portant un soulier de sport brun, un bracelet

fin avec anneaux et de couleur argent au poignet gauche et un élastique vert au biceps gauche;o dont on a pris des radiographies;o et sur lequel des échantillons d'ADN ont été prélevés et seront conservés pour usage ultérieur.

• Examens externe et interne : effectués le 11 juillet 2011 au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecinelégale de Montréal, ils ont permis de constater un état de putréfaction avancée. Aucune lésion traumatique ouanatomique ayant pu causer le décès n'a pu être identifiée mais l'examen du corps était limité par laputréfaction. Les signes constatés à l'autopsie lors d'une noyade, bien que non spécifiques, n'ont pas étéretrouvés mais le mauvais état de conservation du corps a pu contribuer à les faire disparaître, s'ils étaientprésents.

• Antécédents pertinents : inconnus.

AUTRES RAPPORTS :

Aucune substance - alcool, médicament ou drogue - n'a été décelée dans le sang de cet inconnu.


Un rapport d'enquête rédigé par des agents du poste 48 du Service de police de la Ville de Montréal indique que le 7juillet 2011, un capitaine de navire a aperçu un corps qui flottait sur le fleuve Saint-Laurent à la hauteur du parcBellerive à Montréal. Le corps a été repêché par les pompiers et ramené sur la rive. L'examen du corps correspondaità celui d'un homme ayant sauté du haut du pont Jacques-Cartier le 2 juillet précédent; la scène avait été captée par descaméras de surveillance et une photographie assez nette avait été obtenue des caméras. Ses vêtements correspondaientà ceux de la victime retirée du fleuve; au moment de sauter du pont, l'individu portait un chandail blanc à mancheslongues de couleur rouge. Il a clairement exprimé son intention de sauter à un témoin oculaire après lui avoir dit :

Si tu as un téléphone, tu devrais appeler la police.

CONCLUSION : suicide.. ,


JeanNom du coroner

Brochu

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrite ci-haut ont été établis au meilleurde ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : Montréal CE 7 mars 2014

SOC (2008-06 7-2)

Page 1 de 1

Bureaudu coroner eacaQuébécois


IDENTITÉ

SUITE À UN AVIS


Deitan GinoSexe


N/D

DU 2008 11 04ANNÉE , MOIS JOUR

Nom à I

BroL

Municipalité de résidence


N/D

'" \ 142722


a naissance

nlletProvince

QuébPrénom du père

Eugène

ec

Date de naissance

1987 02 26ANNÉE MO!S JOUR

Pays

CanadaNom du père

Brouillet

DÉCÈS • ; = ' • ... . ;.,.Lieu du décès


Pont Jacques-Cartier

DATE DU DÉCÈS Déterminée 2008 11 04ANNÉE MOIS JOUR


Montréal

HEURE DU DÉCÈS Déterminée 12 : 10MRS MIN


Polytraumatisme.


• Identification : Deitan Gino Brouillet a été identifié par son père au moyen d'une photographie.• Examen externe : j'ai pratiqué un examen externe à la morgue de Montréal le 5 novembre à 10 h 45. Cet

examen permettait de constater la présence de sang au niveau de l'oreille gauche, signe d'une fracture de labase du crâne. Il y avait présence de fractures au bras gauche, au fémur gauche et aux deux chevilles ainsiqu'au niveau du thorax antérieur avec présence d'emphysème sous-cutané.

• Examen interne : il n'a pas été nécessaire de procéder à un examen interne dans ce dossier.• Antécédents pertinents : selon son père, Deitan Gino Brouillet lui avait raconté qu'il était allé sur le Pont

Jacques-Cartier quand il avait 19 ans, dans l'intention d'en finir; seule la douleur qu ' i l allait causer à son pèrel'avait empêché de passer à l'acte. Selon M. Brouillet, son fils avait toujours eu des hauts et des bas àl'adolescence, il était un grand sensible mais il n'avait jamais consulté; il semblait évident qu'il souffrait degrandes angoisses.

AUTRES RAPPORTS :

Aucun produit, alcool, médicament ou drogue, n'a été retrouvé dans le sang du défunt.


Une enquête d'un agent de la Sûreté du Québec de la MRC de la Vallée-du-Richelieu a permis de préciser lescirconstances de cet événement. Le jour de son décès, Deitan Gino Brouillet a été appelé pour rentrer au travail; il aprétexté un malaise physique pour s'absenter. Il s'est habillé, a quitté le domicile de son père sans déjeuner, sansapporter de lunch et sans contact avec son père.

Des témoins qui circulaient en voiture sur le Pont Jacques-Cartier au niveau de la courbe Craig ont vu une personneenjamber rapidement la structure du pont et se jeter en bas. À l'arrivée des secours, la victime ne présentait plus designes vitaux. Le personnel d'Urgences-santé a effectué le transport vers l'Hôpital Saint-Luc, où le décès a étéconstaté.

Deitan Gino Brouillet ne portait sur lui aucune pièce d'identité et aucune lettre n'expliquant ses intentions n'a étéretrouvée.

CONCLUSION : Décès violent, par suicide.


JeanNom du coroner

Brochu

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleurde ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : Montréal CE 15 janvier 2009 _ A

SOC (2008-06 7-2)

Page 1 de 1

Bureaudu coroner

Québecca


IDENTITÉ

SUITE À UN AVIS


RicherSexe


Christiane


Nom ai

MoriMunicipalité de résidence

Sans domicile fixeNom de la mère à la naissance

Lagacé

! 141943

NUMÉRO DE DOSSIER A- 168367

a naissance

nProvince

Québec

Date de naissance


Pays

CanadaPrénom du père Nom du père

Louis-Olivier Morin

DÉCÈSLieu du décès


Sous la structure

DATE DU DÉCÈS indéterminée

du pont Jacques Cartier

ANNÉE MOIS JOUR


Longueuil

HEURE DU DÉCÈS indéterminée :MRS MIN


Polytraumatisme compatible avec une chute en hauteur.

EXPOSE DES CAUSES :

La victime fut identifiée par un policier et par empreintes digitales.

La cause de décès est établie suite à l'examen externe et à l'autopsie pratiqués sur le corps de la victime auLaboratoire de Sciences judiciaires et de Médecine légale, par le docteur Anny Sauvageau, le 5 septembre 2008.

a) Examens externes et internes :

-Fractures extensives du massif facial et du crâne.-Fractures extensives de la cage thoracique-Lacérations cardiaques, péricardique et aortique.-Contusions pulmonaires et hémothorax bilatéral.-Lacérations hépatiques, mésentériques et de la veine rénale gauche.-Fracture du bassin, de la cheville droite et du tibia et péroné gauches.-Absence d'évidence de l'intervention directe d'un tiers.

b) Expertises toxicologiques :

-Absence de drogues et d'alcool.-Traces sériques d'olanzapine.

Antécédents pertinents :

-Schizophrénie-Trouble de personnalité.-Toxicomanie.-Tentatives suicidaires.

La Sûreté du Québec, poste de la MRC de la Vallée-du-Richelieu a fait enquête dans ce dossier.


SylvieNom du coroner

Dragon

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-ide ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

été établis au meilleur

J'AI SIGNÉ À: Longueuil CE 28 septembre 2009

7 (04-05)

Page 1 de 2




Monsieur Morin avait des antécédents psychiatriques et des problèmes de toxicomanie. Dans les dernières années, ilnécessite de multiples interventions policières, notamment pour personne en crise, tentative suicidaire, assistance aupublic, incident de disparition d'un institut psychiatrique et aide au transport ambulancier. Monsieur Morin a étéévalué en psychiatrie le 17 mai 2008 à l'Hôpital Fleury dans un contexte de schizophrénie paranoïde décompensée etd'abus de cocaïne. On note alors à ce moment qu'il n'a pas fait ses suivis avec son médecin et son infirmière depuisjanvier 2008. Depuis cette date,il n'avait plus reçu d'injection de son médicament neuroleptique. Il avait cesséégalement toute médication depuis un mois avant son admission.

Durant l'hospitalisation qui a duré jusqu'au 27 juillet 2008, plusieurs évaluations mettent en évidence un graveproblème de toxicomanie depuis l'adolescence et une détérioration progressive de ses habiletés et de ses capacitésdepuis l'âge de 24 ans. Il avait fait dans le passé deux thérapies à « Portage » dont la dernière non complétée maisdésirait reprendre une thérapie à « Portage » et être référé vers le « Mire ». Une thérapie médicamenteuse a étédébutée et une garde en établissement a été utilisée pour être finalement levée le 10 juillet 2008. Des démarches ontété amorcées auprès de différents organismes d'aide et d'hébergement. Malheureusement au cours d'une sortieautorisée, monsieur a prolongé la durée de cette sortie sans l'accord de l'équipe médicale et a consommé de lacocaïne. Il a reçu son congé médical ne présentant pas de psychopathologie décompensée et il s'est orienté vers la« Maison du Père ».

Par la suite, il a consulté à de multiples reprises dans les Urgences et une évaluation fut faite le 17 août 2008 auPavillon Albert-Prévost. Le médecin notait qu'il ne prenait pas la médication prescrite et qu'il avait consommé de lacocaïne quelques semaines auparavant. Il avait des conflits avec les intervenants de la « Maison du Père » et de la« Old Brewery Mission ». Il n'avait fait aucune démarche pour « Portage ». Il désirait cesser sa consommation etavait des moments de désespoir où il montait sur le Pont Jacques-Cartier, dans une intention suicidaire, maisredescendait de lui-même. La veille de la consultation, il a été impliqué dans une bagarre et il semblait désorganisé. Ila été gardé en psychiatrie jusqu'au 22 août 2008 et plusieurs démarches ont été faites à nouveau avec « Portage »,« Domaine Orford ». Par ailleurs, à nouveau, des appels ont été faits auprès de son infirmière de psychiatrie àl'Hôpital Fleury.

Monsieur consulte au Pavillon Albert-Prévost le 29 août 2008 et il a été de nouveau réévalué en psychiatrie pour uncontexte de risque suicidaire. Les policiers l'avaient trouvé sur le pont Jacques-Cartier avec des propos suicidaires.L'évaluation du psychiatre a relevé que monsieur avait saboté toute tentative de désintoxication à « Portage » et qu'ilavait été expulsé de plusieurs ressources de dépannage. Le patient avouait lui-même être très manipulateur et voulaitêtre hospitalisé. Aucune psychopathologie décompensée n'a été relevée durant cette évaluation et la conclusiondiagnostic s'orientait plus vers un trouble de personnalité. Il a eu son congé le 30 août 2008 avec relance en externe età l'Hôpital Fleury.

Monsieur a été ramené par Urgences-Santé le 31 août 2008 à l'urgence de l'Hôpital Sacré-Cœur pour propossuicidaires sur le Pont Jacques-Cartier. Il a été évalué par le médecin de l'Urgence et monsieur Morin voulaitrecommencer ses traitements médicamenteux et voulait demeurer à l'Hôpital. L'évaluation ne relevait pas de signesde psychose ni de risque suicidaire dans l'immédiat. Il avait rendez-vous le 2 septembre 2008 à la clinique externe del'Hôpital Fleury pour recommencer ses suivis et ses injections neuroleptiques et il voulait un neuroleptique encomprimé en attendant ce rendez-vous. Des comprimés lui ont été remis ainsi qu'un billet d'autobus pour le retour àla ressource d'hébergement pour hommes et les coordonnées du CLSC et de l'Hôpital Fleury.

Monsieur Morin a été retrouvé décédé en bas du pont Jacques-Cartier. Les traumatismes relevés lors de son autopsiesont compatibles avec une chute en hauteur.

COMMENTAIRES :

À la lumière de toutes les informations recueillies, nous retenons que monsieur Morin souffrait de problèmespsychiatriques chroniques et de dépendance à la cocaïne. Les dernières évaluations ne relevaient aucunepsychopathologie décompensée. Il avait été évalués par différents médecins et intervenants et a été adéquatementorienté vers de multiples ressources externes. Plusieurs rendez-vous et contacts étaient même organisés.

CONCLUSION :

Décès par suicide.

7(04-05)

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Bureaudu coroner

Québec C3E3 RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONERLoi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IDENTITE i • . . . . i 4 - :.-,. ^-,ccc

SUITE À UN AVIS DU 2008 08 09 NUMÉRO DE L'AVIS A- 307256 ~'ANNÉE MOIS JOUR


CLAUDIA MARCELASexe

Féminin

• Nom à la naissance

RUIZ LOPEZMunicipalité de résidence Province

Montréal QuébecPrénom de la mère

N/D

Date de naissance


Pays

CanadaNom de la mère à la naissance Prénom du père Nom du père

N/D N/D N/D

DÉCÈSL eu du décès Nom du lieu Municipalité du décès

Déterminé PONT JACQUES-CARTIER LONGUEUIL

DATE DU DÉCÈS Déterminée 2008 08 09 HEURE DU DÉCÈS DéterminéeANNÉE MOIS JOUR

21 : 30MRS MIN


Polytraumatisme suite à une chute d'un pont.


La victime fut identifiée par la photographie de son passeport. Il s'agissait d'une mort évidente.

Un examen externe pratiqué par le soussigné révèle la présence de sang au niveau du visage, du crâne et desextrémités. Il y a présence évidente d'une fracture ouverte du crâne et possiblement des fractures des membres.

L'enquête fut confiée à la Sûreté du Québec poste aut. Cartier-Champlain.


Le 9 août 2008, vers 21 :10, les policiers reçoivent un appel concernant une personne montant dans la petite structuredu pont Jacques-Cartier côté Est (direction Montréal). Il s'agirait d'une personne ayant monté sur le pont en vélo etqui par la suite aurait grimpé sur un poteau pour sauter en bas du pont. Un vélo a été retrouvé dans la voie de droitedirection Nord et accoté sur le muret de ciment près du pilier 5 au niveau du lampadaire # 21. Il y avait aussi unesacoche accrochée sur un panneau de signalisation. En regardant en bas, les policiers ont aperçu un corps gisant en basdans le stationnement. La victime gisait sur le dos les jambes allongées. Il y avait présence de sang au niveau de latête. Il n'y avait aucune marque de violence apparente.

COMMENTAIRES :

L'enquête a démontré qu'il était relativement facile de monter par-dessus la clôture anti-escalade en montant sur lemuret qui entoure le lampadaire #21 et en agrippant le panneau de signalisation pour se soulever au dessus de laclôture; en effet le lampadaire, le panneau de signalisation et la clôture forme un arc au dessusInformé de cela par les policiers, la Société des ponts Champlain et Jacques-Cartier a corrigé lasuivants.

CONCLUSION :

Suicide.

du passage piétonnier.situation dans les jours

IDENTIFICATION DU CORONER *Prénom du coroner Nom du coroner

Dr. Jacques Robinson

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits-eFriaut ont été-éfcde ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi s' / /*) r

/ f / J 1 oc^l ' A i Qlr^MP A • PANiniAP PP 1 R ionwior 9OnQ V -\ -fO^i V-'CTJ

ablis au meilleur

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SKSlfaTURE

SOC (2008-06 7-1)

Page 1 de 1

Sureaudu coroner

QuébecE9E3


IDENTITÉ

SUITE À UN AVIS


MichelSexe


N/D

DU 2008 07 08 NUMANNÉE MOIS JOUR

Nom à la naissant

PelletierMunicipalité de résidence


N/D

141647

ERODE L'AVIS A- 1 69756 -

,e

Province


N/D

Date de naissance


Pays

CanadaNom du père

N/D



Fleuve Saint-LaurentMunicipalité du décès

Montréal




Noyade


• Monsieur Michel Pelletier a été identifié par empreintes digitales le 29 juillet 2008.

• Une autopsie fut pratiquée le 9 juillet 2008 au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale deMontréal par Docteure Anny Sauvageau, pathologiste judiciaire. Le corps était en putréfaction modérée ce quilimita l'examen. Il mesurait Im85 et pesait 80.45kg. Les poumons étaient lourds, congestifs et crépitants, il yavait une fracture de la lere et 2 e côte gauche en para sternal avec infiltration hémorragique. Le reste del'autopsie était sans particularité notable et il y avait absence de lésion traumatique significative.

• Parmi les antécédents de Monsieur Michel Pelletier il faut noter un trouble psychotique non spécifique, uneprobabilité de trouble de la personnalité non spécifique, une dépendance à l'alcool et au cannabis et l'abus decocaïne.

AUTRES RAPPORTS :

Des analyses toxicologiques furent pratiquées au Laboratoire de sciences judicaires et de médecine légale deMontréal. L'alcool éthylique dans le liquide oculaire était de 71mg/100ml et le contenu gastrique démontrait laprésence d'environ 0.2mg de clonazépam et des traces de metabolite de cocaïne. Cependant il faut interpréter cesrésultats avec circonspection étant donné l'état de putréfaction du corps lors du prélèvement des échantillons pourl'analyse.


Grâce aux caméras de surveillance du pont, il a été possible de déterminer que le 5 juillet 2008 à 16h05 et 17 secondesMonsieur Michel Pelletier marchait sur le pont Jacques-Cartier de Montréal, du côté Ouest en direction de la Rive-Sud. Parfois il s'arrêtait et marchait lentement. A 16h23 et 55 secondes Monsieur Michel Pelletier s'arrêta à l'endroitoù plus tard il escaladera la barrière et il était toujours au même endroit à 16h25 et 23 secondes. Comme les imagescaptées l'étaient avec une caméra qui se déplaçait et faisait des avant-plans et arrière-plans automatiquement,Monsieur Michel Pelletier disparaît et réapparaît continuellement du champ de la caméra. A 16h25 et 52 secondes il setenait a bout de bras à la barrière anti-suicide et à 16h 26 et 03 secondes, quand il apparut à nouveau dans le champ dela caméra il était assis sur le dessus de la partie recourbée de la barrière anti-suicide. Il fallut tout au plus 40 secondes

IDENTIFICATION SU COROftIERPrénom du coroner

AlexandreNom du coroner

Crich


J'AI SIGNÉ À: Longueuil CE 31 mars 2009 /j,

SOC (2008-06 7-2)

Page 1 de 2

7RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER

(suite)


à Monsieur Michel Pelletier pour escalader la barrière anti-suicide.

À 16h32 un passant logea un appel au 911. à l'effet qu'il y avait une personne assise sur la barrière anti-suicide dupont Jacques-Cartier, côté ouest du pont, sur la partie de la structure qui est au-dessus du fleuve.

À 16h34 un véhicule avec deux policiers de la Sûreté du Québec du poste Cartier-Champlain fut dépêché sur leslieux. Les agents arrivèrent sur les lieux à 16h38. Monsieur Michel Pelletier était assis sur le dessus de la clôture anti-suicide, ses pieds étaient dans le vide. Il était torse nu et il fumait ce qui semblait être un joint. À 16h50 un despoliciers de la Sûreté du Québec demanda du support à la Garde côtière du Canada pour qu'un bateau soit affecté aucas où Monsieur Pelletier sauterait du pont. Le sergent de la Sûreté du Québec sur les lieux considéra qu'il y avaitaucune possibilité de tenter une intervention physique. Monsieur Pelletier était très mal placé et une intervention étaittrès risquée. Le sergent avait de la difficulté à le comprendre car sa bouche était très pâteuse et il constata quel'individu était fortement intoxiqué et qu'il pleurait. Le sergent essaya d'avoir une conversation avec MonsieurPelletier mais ce dernier n'était pas très volubile. Monsieur Michel Pelletier lui disait qu'il était un "gambler", qu'il nevoulait pas aller à l'hôpital et demanda qu'on ne fasse pas venir la "cavalerie". Il disait avoir consommé une dizaine decomprimés d'un médicament dont le sergent ne put retenir le nom. Il disait aussi avoir consommé une grosse bière, duvin et trois joints de pot. Monsieur Michel Pelletier accepta de remettre au sergent son portefeuille ce qui lui permitde l'identifier grâce à la photo sur sa carte d'assurance maladie. Monsieur Michel Pelletier avertit souvent le sergentde ne pas l'approcher et qu'il allait se tuer de toute façon. Il devint un peu colérique et suspicieux lorsqu'il vit lesambulanciers arriver sur les lieux. Le sergent décrivit le reste de son intervention comme un monologue de la part deMonsieur Michel Pelletier. En aucun temps, les policiers n'eurent un contact physique avec Monsieur Pelletier.

À 17hl 1, Monsieur Pelletier se leva et sauta dans le vide. Il arriva dans le fleuve près d'un bateau de la Garde-côtièremais en arrivant dans l'eau il s'immergea immédiatement et les gardes-côtes perdirent le contact visuel avec lui. Desrecherches furent entreprises pour le retrouver mais sans succès et elles furent cessées à 18h25.

Le 8 juillet 2008 vers 19hl7 la Garde-côtière du Canada localisa le corps de Monsieur Michel Pelletier qui flottaitprès de la zone d'ancrage de Montréal-Est (bouée d'ancrage MEA). Le corps fut repêché et ramené à la rive par l'unitéd'urgence 080 de la Sûreté du Québec et un constat de mort évidente fut établi par un agent du poste 48 du Service depolice de la ville de Montréal.

COMMENTAIRES :

Depuis l'installation des barrières anti-suicide sur le pont Jacques-Cartier par la Société des ponts fédéraux du Canadaen 2004, le nombre de suicides a dramatiquement chuté sur ce pont. Pour les années 2000, 2001, 2002 et 2003, soitavant l'installation des barrières anti-suicide, le Bureau du coroner a recensé 40 suicides sur le pont Jacques -Cartierce qui représente une moyenne annuelle de 10 suicides. Pour les années 2005, 2006, 2007 on en recense plus que 9,ce qui représente une moyenne annuelle de 3 suicides. L'année 2004 a été volontairement exclue puisqu'il s'agit del'année où les barrières anti-suicide furent installées.

Cependant, malgré l'efficacité indéniable de la barrière anti-suicide sur le pont Jacques-Cartier, il faut se questionnersur sa conception puisqu'il fallut tout au plus 40 secondes à Monsieur Michel Pelletier pour l'escalader (probablementmoins mais comme la caméra n'était pas positionnée de manière constante sur Monsieur Michel Pelletier il n'a étépossible de le déterminer de façon plus précise). Il est vrai que Monsieur Michel Pelletier était de grande taille et étaitprobablement plus athlétique que la moyenne de la population ce qui pourrait expliquer l'aisance avec laquelle ilgrimpa sur la barrière anti-suicide.

RECOMMANDATIONS :

Je recommande à la Société des ponts fédéraux du Canada d'étudier la possibilité et l'opportunité d'apporter descorrectifs à la barrière anti-suicide du pont Jacques-Cartier afin que celle-ci soit plus difficile à franchir même pourdes individus de grande taille et athlétiques.

CONCLUSION :

II s'agit d'un décès violent par autodestruction déterminée quant à l'intention.

AAlexandre Crich, m.d.Coroner investigateur

300(2008-067)

e 7

Bureaudu coroner

s- t + |Québec^^ ^^ma Ea


ÏDENlliiï,!â. -.

SUITE À UN AVIS


PhilippeSexe


Francine

DU 2007 09 17 NUMÉRO!ANNÉE MOIS JOUR

Nom à la naissance

LARINMunicipalité de résidence

MontréalNom de la mère à la naissance Prénon

Turgeon Mar

; ^^mf' ^r . *& ...»;*,.*« ,«. ^Ê

3E DOSSIER A - 305279

Province

Québec

Date de naissance


Pays

Canadai du père Nom du père

cel Larin

DEQESLieu du décès


Fleuve St-LaurentMunicipalité du décès

Montréal

DATE DU DÉCÈS Déterminée 2007 09 16 HEURE DU DÉCÈS Présumée 22 : 30

CAUSES PROBABLES DE DECES : Polytraumatisme


Un examen externe pratiqué à la morgue de Montréal le 18 septembre 2007 a mis en évidence une fracture sévèrede la cuisse droite. Du sang séché provenant du nez témoigne de blessures internes. Une analyse toxicologique n'arévélé aucune des substances (drogues ou alcool) normalement recherchées dans un dépistage général.


Le 16 septembre 2007, vers 22 h 44, M. Larin est aperçu par des témoins, grimpé sur le dessus de la clôture anti-suicide du pont Jacques Cartier à Montréal. Lorsqu'elle le voit sauter, une femme se rend immédiatement à un postede police de Longueuil. Les policiers avertissent la Sûreté du Québec et des recherches sont entreprises. M. Larin estlocalisé vers 00 h 47 le 17 septembre par les pompiers, dans le fleuve Saint-Laurent près de la berge. On transporteson corps à la marina de la Ronde où un médecin d'Urgences-santé, à 1 h 34, constate le décès.

Selon ce que l'enquête a révélé, M. Larin a repris contact avec un intervenant de Portage, avec qui il était ami, le 13septembre. Il lui parle alors de certaines difficultés qu'il rencontre. Le lendemain, il se rend chez ce dernier pour unsouper en compagnie d'autres personnes qu'il a connues au centre. Il se confie, parle des relations qu'il a avec samère. Les deux hommes font le projet de reprendre ensemble des cours de karaté et M. Larin discute avec le groupede ses plans. Il souligne que sa vie commence à mieux aller et il quitte ses amis vers 23 h 30 en promettant d'appelerle lendemain, ce qu'il ne fera pas.

Le samedi 15 septembre, M. Larin va plutôt chez son père et tous deux ont eu une altercation. Les policiers sontappelés à intervenir, car M. Larin est très agressif verbalement. À l'arrivée du SPVM, il décide de quitter la maison etrefuse de se rendre à l'hôpital. Par contre, de lui-même, le lendemain dès 8 h 30, il se présente à l'Hôpital Fleury. Ilexplique se sentir très anxieux. Il se sent seul et triste. Même s'il a des pensées suicidaires, il dit au médecin quil'examine qu'il n'a pas le courage de le faire et n'a donc pas de plan précis. Le médecin conclut à un troubled'adaptation avec idée suicidaire et lui donne un comprimé d'Ativan. Il demande une consultation en psychiatrie. M.Larin rencontre donc ce jour-là un psychiatre qui note un patient qui n'est pas suicidaire. Il se sent dans une bulle, al'impression qu'on le filme et qu'on parle de lui, qu'on le suit. Le médecin croit à une psychose toxique (M. Larinreconnaît sa toxicomanie et une thérapie à Portage de plusieurs mois) ou à des troubles schizophréniques. Il lui remetune prescription de Rispéridone (0,5 mg/jour pour 2 mois). Après être sorti de l'hôpital ce dimanche, M. Larin se seraitrendu chez son père et chez sa grand-mère afin de leur demander pardon. Il a également appelé sa mère.

RECOMMANDATION :

II est toujours difficile d'accepter qu'une personne qui a fait la démarche de demander de l'aide, qui a rencontré unpsychiatre, se retrouve quelques heures plus tard à poser un geste fatal. Il faut se demander ce qui aurait pu être faitpour éviter à M. Larin une telle fin. Je recommande donc à l'Hôpital Fleury et au psychiatre qui l'a reçu le 16septembre de se pencher sur ce cas et de réfléchir aux moyens de sauver des personnes en détresse comme l'étaitmanifestement ce patient.

CONCLUSION : Suicide

DU CORONERPrénom du coroner

CatherineNom du coroner

Rudel-Tessier

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleurde ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi .

J'AI SIGNÉ À : Montréal (Montréal) Ce 30 janvier 2008

7 (04-05)

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Bureaudu coroner

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONERs-^ s* Eira Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décèsQuébec rara

IDENTITÉ

SUITE À UN AVIS


Richard MichelSexe


Lise


Nor

MMunicipalité de résidence


Martin

137819


n à ta naissance

énardProvince

Québec

Date de naissance


Pays

CanadaPrénom du père Nom du père

Gilles Ménard



Sous le pont Jacques-CartierMunicipalité du décès

Entre Montréal et Longueuil



CAUSES PROBABLES DE DECES :Polytraumatisme secondaire à un saut du pont Jacques-Cartier.

EXPOSÉ DES CAUSES :Le défunt a été identifié de façon visuelle par son frère. Le décès a été constaté à l'urgence de l'hôpital CharlesLeMoyne par le docteur Rolla Hraibeh.L'examen externe a révélé plusieurs abrasions au visage, un emphysème sous-cutané important au niveau cervical etthoracique et une laxité de la colonne cervicale suggérant la possibilité d'une fracture. L'avant-bras droit était tatouéd'une fleur de lys et le bras gauche avait un tatouage avec l'inscription "Harley Davidson".La radiographie pulmonaire a démontré un important pneumothorax droit avec atélectasie (affaissement) complète dupoumon droit. Il y avait également une atélectasie au poumon gauche.Au niveau des antécédents médicaux, on note des consultations à l'urgence du CSSS des Sommets en avril et en juin2006 pour délire religieux (disait être le diable et que la fin du monde approchait). Monsieur Ménard avait ététransporté en ambulance à la demande des policiers car il troublait la paix (agitation, agressivité verbale, menaces,...).Plusieurs plaintes avaient été logées par la population depuis janvier 2006. Selon une évaluation psychiatrique faite enavril 2006, il souffrait d'une psychose paranoïde et présentait un délire à plusieurs thèmes (religieux, sexuel,...). Ilsuspectait un réseau de pédophilie et disait vouloir protéger les enfants. Il consommait du cannabis.

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS :Monsieur Ménard était un homme de 43 ans, prestataire de l'aide sociale. Il était en couple depuis environ 2 ans etn'avait pas d'enfants. En raison de son comportement des dernières années, les liens avec sa famille et ses voisinsétaient coupés. Selon sa conjointe, il se sentait menacé de mort et elle devait toujours être à ses côtés. Il proclamaitque le Jugement Dernier s'en venait et qu'il serait terrible. Elle rapporte qu'il déambulait dans les rues avec une capeet une bible en parlant des 10 commandements. Il parlait beaucoup de la "cause des enfants". Durant la semaineprécédant l'événement, il aurait tenu des propos suicidaires. Il n'avait pas de suivi médical et ne prenait aucunemédication.La conjointe de monsieur Ménard affirme qu'ils avaient fait un pacte de suicide. Ils devaient sauter ensemble du pontJacques-Cartier. Jeudi le 6 septembre 2007 vers midi, le couple se trouvait au milieu de la structure du pont, sur letrottoir ouest. Monsieur Ménard aurait grimpé sur la clôture anti-suicide et se serait jeté dans le fleuve. Sa conjointe aété incapable d'enjamber la clôture. En état de choc, elle aurait intercepté un cycliste qui circulait sur le pont pour luirelater les faits. Ce dernier a immédiatement signalé le 911. Les policiers de la SQ Cartier-Champlain sont arrivéssur les lieux à 12hlO. La conjointe a été dirigée vers un hôpital de Montréal pour être soignée. Le capitaine d'unbateau-mouche qui passait près du pont avait remarqué le corps de la victime qui flottait. Il lui a maintenu la tête horsde l'eau jusqu'à l'arrivée des pompiers de Montréal, qui ont débuté les manœuvres de réanimation. Sur les lieux à12h40, les ambulanciers ont constaté l'arrêt cardiorespiratoire. Compte tenu de l'impossibilité de ventiler la victime,les manœuvres ont été cessées. Le défunt a été transporté en ambulance à l'urgence de l'hôpital Charles LeMoyne oùle décès a été constaté vers 13h01.

CONCLUSION:II s'agit d'une mort violente par autodestruction déterminée quant à l'intention.


HélèneNom du coroner

Favron


//J'AI SIGNÉ À: Longueuil CE 24 mars 2008

.

^7(04-05)

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Bureaudu coroner


Québec

SUITE À AVIS DU : 2006-12-30

IDENTITÉ DE LA PERSONNE DÉCÉDÉE

Numéro de dossier: A-165353

Nom à la naissance

BLONOINPrénom à la naissance

MATHIEUDate de naissance

1983 12 29

SexeX M F IMASCULIN FÉMININ (NCÉTERMINÉ

Municipalité de la résidence

MONTRÉAL QuébecPays

Canada

Nom de la mère

HÉIMEAULTPrénom de la mère à te naissance

FRANGINENom du père

BLONDINPrénom du père

JEAN

LIEU DU DECESMunicipalité du décès

MONTRÉALNom du fieu

HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTREAL

DATE DU DECES D 2006 12 30 HEURE DU DECES(00:00

1923:59)

16PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE

CAUSES PROBABLES DU DÉCÈS

Polytraumatisme

EXPOSÉ DES CAUSESExamen externe

Cet examen a été effectué à la morgue de Montréal le 31 décembre 2006 vers 10h15. Il s'agit d'un homme de typecaucasien mesurant 1m88 et pesant 72 kg.La chaleur corporelle était absente. Les lividités aux régions postérieures et la rigidité corporelle étaient présentes.La face était pâle. Les cheveux noirs étaient courts. Les yeux bleus montraient des pupilles régulières etsymétriques mesurant 1.0 centimètre de diamètre.

Il y avait une lacération irrégulière récente, verticale fronto-temporal droit du cuir chevelu mesurant 20 centimètresde longueur.

Deux autres cicatrices chirurgicales récentes on été notées : une, transversale et linéaire au niveau du cinquièmeespace intercostal entre les lignes stemale et axiltaire antérieure gauche et mesurant 30 centimètres de longueur etla deuxième aussi transversale au niveau du septième espace intercostal entre les lignes axillaire postérieure etthoracique droite mesurant 22 centimètres de longueur.

L'examen toxicologique s'est avéré négatif.


Suite à un appel à la Sûreté du Québec du poste autoroutier de Cartier-Champlain le 30 décembre 2006 vers19hOO, des agents se sont rendus au Pont Jacques-Cartier parce qu'une personne aurait sauté de la partie au-dessous de la structure verte et est tombée sur le toit d'une auto. Cette voiture était stationnée sur la rue Sainte-Catherine au coin de Delorimier.

Le personnel d'Urgences-santé a débuté les soins de réanimation mais la victime était agitée et dans un étatcritique. Son transfert vers l'hôpital général de Montréal a été fait.À son arrivée vers 19h20 les soins intensifs de réanimation furent poursuivis par l'unité de trauma incluant deuxinterventions chirurgicales jugées nécessaires, mais malheureusement sans aucun résultat positif et vers 19h50son décès fut constaté par le médecin de garde.

Le monsieur n'a pas été identifié immédiatement car il ne portait aucune identification sur lui.

IDENTIFICATION DU CORONERNom du coroner

AYLLONRenom du coroner

RAFAEL 165339Je soussignée, coroner, reconnais que les dates indiquées, et les feux, causes, circonstances dconnaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

'établis au meiffeurxde

J'AI SIGNÉ À : MONTRÉAL Ce 2007 03 09JOUR SIGNATURE ''

7(91-01)

Page 1 jde 2

Gouvernement du Québec RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONERBureau (suite)du coroner



Suite à l'investigation policière, il a été déterminé que monsieur a habité une chambre dans la maison des Jésuites àSaint-Jérôme durant la période comprise entre le 28 décembre 2006 et le 05 janvier 2007.Il a laissé ses bagages dans la chambre ainsi qu'une note indiquant qu'il les donnait aux pauvres.

Son père s'est présenté sur les lieux afin de procéder à l'identification de son fils par une photo. Il a déclaré que cen'était pas la première fois que son garçon disparaissait et qu'il étaft soigné par un psychiatre pour des problèmesmaniaco-dépressifs avec des tendances psychotiques en lien avec la religion et des idées suicidaires. Il ne prenait passa médication telle que prescrite.

En somme, sa mort doit être considérée comme un acte d'autodestruction.

CONCLUSION

MORT VIOLENTE.

7(91-01)

Page 2 de

Bureaudu coroner

x->^ x iQuébecRAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER


IDENTITÉ £ lii§ lEÏF'-ljf' --. ' : 135214 K •"<•' "".'. '¥;: 'fe'"-t" :" :lip''":Jllr-.-•"j SïKï -s - l jy;. ,. • ^ j ' vX^yt. 1 "T fe;;x --:"- • • ' ' • '•//-''• -..y'.'.'-'- s/~ ^l' •• f^^ ^

SUITE À UN AVIS DU 2007 01 23ANNEE MOIS JOUR


JessieNo

H


m à la naissance

EBERT

Sexe Municipalité de résidence

El D , D LongueuilMASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ ^

Prénom de la mère

CaroleNom de la mère à la naissance

Duclos

Province


Gilles

Date de naissance


Pays

CanadaNom du père

Hébert

Lieu du décès

DNom du lieu

Pont Jacques-CartierMunicipalité du décès

Montréal

DATE DU DECES E D 2007 01 23DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR

HEURE DU DÉCÈS D D DDÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE

CAUSE PROBABLE DE DÉCÈS :

Polytraumatisme.Polytoxicomanie.


La victime fut identifiée à l'aide de documents personnels, de façon visuelle et par empreintes digitales.

Un examen externe pratiqué par le soussigné à la morgue de Montréal le 24 janvier révèle un traumatismecrânien important avec fracture du cou. De nombreuses fractures sont aussi présentes aux membres,surtout du côté supérieur gauche. Des tatouages caractéristiques sont notés.

Une enquête fut faite par la Sûreté du Québec.

Rapport d'expertise toxicologique

Benzoylecgonine sanguine 0.36 umol/L, Éthanol sanguin non décelable, Morphine sanguine 1900 nmol/L,Cannabinoïdes urinaire non décelable, présence de Cocaïne urinaire, Héroïne urinaire 15000 nmol/L,Morphine urinaire 380000 nmol/L, présence d'Opiacés urinaire.

EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES :

En fin d'après-midi le 23 janvier, des policiers qui procédaient à une opération radar, voient tomber devanteux, en provenance du côté est de la voie piétonne du pont Jacques-Cartier, le corps d'une victime. Ledécès est immédiat.

COMMENTAIRES :

L'enquête de police a révélé que cette zone du pont était peu couverte par les caméras de surveillance. Àl'endroit où aurait sauté M. Hébert, en escaladant les barrières de rétention, le sac à dos de la victime futretrouvé. M.- Hébert avait laissé une note à contenu testamentaire au téléphone. Il avait présentéplusieurs épisodes dépressifs récemment. Il consommait régulièrement de la cocaïne et avait été enthérapie.

CONCLUSION :

Mort violente.

IENTIFICATION DU:GOR0NERPrénom du coroner

Paul G.Nom du coroner

DIONNE


j'Ai SIGNÉ À: Montréal ce 2008 02 19ANNÉE MOIS JOUR SIGNATURE '

7 (2002-05)

Page 1 de

r Bureau d u coroner ^ ^ ^ ^

Québec BiBa

RPmi RARPPRT D'INVESTIGATION DU CORO Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

)M^ I5Z 98

SUITE À AVIS DU :2006-02-28


Numéro de dossier :

Nom à la naissance

REID Sexe

X M F 1 MASCULIN FÉMNIN NrÉTERMINÉ

Mujiicipslite de la residence

LONGUEUIL

Nom de la mère Prénom de la mère â la naissance

ODII1 F Municipalité du décès

LIEU DU DÉCÈS 13 D MONTRÉAL CÉTERMINÉ WDÉTERWNÉ

Prâiom à (a naissance

DAVID Province

Québec

A-160834

Date de naissance

1986 10 02 ANNÉE MOIS JOUR

Psys

Canada 1 1

Nomdupère Prénom du père

Nomdulieu

HOPITAL NOTRE DAME 1 I I I

DATE DU DÉCÈS El D 2006 02 2^ DÉTERMINA tCÊTHÎMlNfc A^B^& MOIS JOUR

HEURE DU DÉCÈS X DÈTEra-nr PRÉSUMÉE H^ÉTERM»^

(Q0«) @ 23:59)

00 : 15 HRS MIN


Polytraumatisme

EXPOSÉ DES CAUSES Examen externe

Cet examen a été effectué à la morgue de Montréal le 28 février 2006 vers 11 h25. Il s'agit d'un jeune homme de 19 ans de race blanche mesurant 1.70 m. et pesant 80 kg. La chaleur corporelle était absente. La rigidité était présente. Les lividités étaient présentes aux régions postérieures. La face était pâle. Les cheveux noirs étaient courts. Les yeux bleus montraient des pupilles régulières et symétriques mesurant 0.3 centimètre de diamètre. Il avait une dormeuse métallique 0.3 centimètre de diamètre à la lèvre inférieure.

Deux tatouages ont été notés, soit un crâne avec l'inscription "VAGABOND 77" au bras droit, face latérale exteme au niveau du tiers moyen et une rose des vents à la face dorsale du pouce gauche.

Les deux extrémités inférieures montraient des défonmations multiples à cause des fractures causées par la chute.

Un examen toxicologique numéro 32169 fait en date du 10 mars 2006 a révélé la présence de Phencyclidine dans le liquide oculaire.


Ce jeune homme aurait sauté du pont Jacques-Cartier le 27 février 2006 vers 23h00 d'une hauteur d'environ 35 mètres touchant à terre au niveau de la rue Notre Dame.

Il fut trouvé par le personnel d'Urgences-santé inconscient avec des fractures multiples du thorax, bassin et des membres inférieurs.

Les ambulanciers ont débuté les soins de réanimation tout en faisant son transfert vers l'Hôpital Notre-Dame. À son arrivée, sa condition était très critique mais les soins de première ligne furent donnés. Le tracé électrocardiographique ne montrait aucun signe d'activité; donc le médecin de garde a procédé à la constatation du décès le 29 février 2006 vers 00h15.

Parmi les objets trouvés dans les articles personnels du défunt il y avait une lettre adressée à une dame dans laquelle il a manifesté l'intention de mettre fin à ses jours à cause d'une déception amoureuse.

CONCLUSION

MORT VIOLENTE PAR AUTO-DESTRUCTION

IDENTIFICATION DU CORONER Nom du coroner

AYLLON Pirénom du coroner

RAFAEL

Je soussignée, coroner, reconnais que les dates indiquées, ei les lieux, causes, ctrconstances di connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

JAI SIGNÉ À : MONTRÉAL

7(91.01)

Ce 2006 05 31

Page 1 de^ 1

B u r e a u d u c o r o n e r ^ ^ ^ ^

x - ^ A I E S E S

Quebec ca o

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IDENTITÉ -• : / ' ' • ' • • • " " " -^v ; : ' ; ; : ; / : ^ ' ' . - ^ :.;,•• V: •; • . '

SUITE À UN AVIS DU 2006 05 ANNÉE MOIS

08 JOUR


Yves Sexe

Kl D D MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ


Gatineau Prénom de la mère

NUMÉRO DE DOSSIER A-160942 Nom à la naissance

Patenaude

Nom de la mère à la naissance

Province

Québec Prénom du père

Bernard

Date de naissance

1959 05 ANNÉE MCHS

03 JOUR

Pays

Canada Nom du père

Patenaude

DÉCÈS' ; - : \ \ - ; r ' ^ : ;.; Lieu du décès

DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

Fleuve St-Laurent

Kl D 2006 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE

04 MOIS

08 JOUR


Montréal

HEURE DU DÉCÈS El DÉTERMINÉE

D PRÉSUMÉE

D INDÉTHRMINÉE

18 HRS

56 MIN


Traumatisme thoracique avec hémorragie inteme combiné à une asphyxie par noyade.

EXPOSE DES CAUSES

L'identification du défunt a été faite par son épouse et par sa famille à l'aide de signes distinctifs et des bijoux retrouvés sur la dépouille.

Au niveau des antécédents médicaux, aucune lésion anatomique préexistante ne peut expliquer le décès. En 2003, IVIonsieur Patenaude souffre d'un premier épisode délirant avec délire de jalousie et de persécution. Cet épisode est temporaire et tout semble rentrer dans l'ordre en 2004.

Le 9 mai 2006, une autopsie est pratiquée sur la dépouille par le Docteur Caroline Tanguay, pathologiste judiciaire au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale. Ses principales constatations sont :

Absence d'évidence de marque de violence significative à l'examen exteme. Absence de lésion anatomique préexistante ayant contribué au décès. Présence de cicatrices anciennes au flanc droit et à l'aine droite. État modéré de putréfaction. Fractures de côtes de la 2 à la 12* côtes gauches et de la 4 à la 12 côtes droites en latéro-postérieur avec infiltration hémorragique. Hémothorax gauche et droit. Poumons congestifs. Fracture de la colonne vertébrale au niveau de D2.

AUTRE RAPPORT :

Les analyses toxicologiques ont démontré la présence de substances formées lors des phénomènes de putréfaction invalidant par le fait même les résultats qualitatifs et quantitatifs en ce qui conceme l'alcoolémie dans l'échantillon analysé.

Par ailleurs, il a été retrouvé du diphenhydramine dans le sang de la victime, un médicament parfois utilisé pour lutter contre l'insomnie. Il est également parfois utilisé pour contrer les effets du vertige. Or, Monsieur Patenaude était connu pour craindre quelque peu les hauteurs.


Jacques Nom du coroner

RAMSAY

Je soussigné, coroner, reœnnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : Montréal 7 (2002-05)

ce 2006 ANNÉE

10 24 '(^^v\ ^)r^ \ Page 1 de 4

^Si RAPPORT D'INVÉTTIGATION DU CORONER (suite)

A-160942 j Numéro de l'avis


Monsieur Patenaude est une sommité dans le domaine de l'ingénierie aérospatiale. Sa renommée dépasse les frontières nord-américaines et traverse l'Atlantique. Toutefois, à compter de 2003 et sans avoir montré aucune prédisposition par le passé, le comportement de Monsieur Patenaude se détériore soudainement.

La maladie prend alors la forme d'un,délire de jalousie et de persécution à l'endroit de son épouse qu'il accuse tour à tour de le tromper ou de tenter de l'empoisonner. Ils font chambre à part car Monsieur croit que ses vêtements et ses draps sont imprégnés d'un poison. L'épisode culmine par une séparation de six mois pendant lequel Monsieur épie Madame, entre autres, avec un GPS. Après avoir consulté un omnipraticien à quelques reprises ainsi qu'un psychologue. Monsieur interrompt tout suivi et cesse rapidement la médication prescrite - venlafaxine, un antidépresseur - qu'il ne prend finalement que pendant un court moment des médicaments à cause, dit-il, des effets secondaires. Il refuse de faire appel au psychiatre auquel il a pourtant été référé.

Éventuellement, Monsieur revient à de meilleures dispositions et retoume au bercail sans jamais être en mesure de foumir une quelconque explication pour son comportement bizarre. La vie reprend alors un semblant de normalité. Mais début avril 2006, l'état de Monsieur se détériore à nouveau. Cette fois-ci, l'objet de son attention n'est plus sa conjointe mais son travail. Il imagine bientôt qu'un complot est ourdi contre lui par ses anciens et nouveaux patrons. Toute la semaine, il ne dort plus. Il écrit avec plus ou moins de cohérence des pages et des pages sur des événements qui n'ont pas nécessairement de relation entre eux. Il se croit suivi ou victime d'écoute électronique. Par ailleurs, il doute de plus en plus de ses capacités, pourtant hors du commun. Au travail, on note certaines manies. Il s'enferme à clef dans son bureau. Son attaché-case est toujours verrouillé. Il rumine de plus en plus, au point où certains collègues se questionnent. Par ailleurs, il sait encore se montrer brillant et personne n'oserait remettre en doute sa grande compétence.

Après un bref séjour de 48 heures à l'étranger, il revient au Québec vers la fin de la semaine. Inopinément, il reçoit une lettre de l'employeur qui l'informe que la procédure de sélection entourant sa nomination doit être revue. Cent vingt autres cadres reçoivent la même lettre qui fait suite à des plaintes par des candidats non sélectionnés à l'effet que les exigences pour certains postes auraient été telles qu'un seul candidat pouvait prétendre au poste. En d'autres mots, la procédure aurait été viciée. Personne ne s'en fait outre mesure avec ce qui est perçu plutôt comme une formalité. Pour Monsieur Patenaude, toutefois, la nouvelle a l'effet d'une douche froide. Il est assommé et convaincu qu'on veut lui enlever son poste. Du coup, sa théorie de complot prend des proportions gigantesques. En soirée, il rencontre un ami de longue date. Celui-ci a beaucoup aidé Monsieur Patenaude durant l'épisode de 2003 et il identifie immédiatement les mêmes signes que lors de l'épisode précédent. Monsieur Patenaude a rechuté.

Le samedi 8 avril, Monsieur Patenaude participe peu aux discussions avec la famille. Il leur confie qu'il a trop de pensées qui se bousculent dans sa tête et ceci l'empêche de comprendre leurs propos. Au fil des jours, il est devenu très susceptible et prend tout commentaire au pied de la lettre. Peu après 17 h, il retrouve sa conjointe qui prend un bain. Il la regarde intensément tout en semblant ne pas la voir. Il finit par lui dire qu'il lui faut aller prendre l'air. Il lui fait une bise puis quitte. À sa fille, il dit aussi vouloir aller marcher pour prendre l'air mais qu'il reviendra sous peu. Comme il quitte avec son véhicule, la famille ne tarde pas à s'inquiéter d'autant plus qu'il ne réapparaît pas.

Le lendemain, la conjointe rapporte la disparition. Les policiers font rapidement le rapprochement avec un suicide survenu à 18 h 55 la veille. Un homme a effectivement été vu en train de grimper sous la stmcture du pont Jacques-Cartier et s'avancer assez loin pour se retrouver au-dessus du fleuve. Il s'assoit puis, quelques minutes plus tard, se relève pour mieux plonger dans le vide. Entre temps, des témoins ont remarqué l'homme et ont avisé les policiers. Ceux-ci arrivent sur les lieux mais n'ont jamais le temps d'intervenir. De la me Notre-Dame, on voit l'homme se jeter en bas mais on ne le voit pas atterrir dans l'eau car des bâtiments gênent la vue. Des recherches sont immédiatement entreprises et on ratisse les berges en aval. La Garde-côtière est aussi mise à profit. Toutes les recherches demeurent néanmoins vaines.

Une fois l'avis de disparition émis, on essaie de localiser le véhicule de Monsieur. Il est bientôt retrouvé non loin du pont avec à l'intérieur les pièces d'idenfité de Monsieur.

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f ^ \ RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER (suite)

A-160942 j Numéro de l'avis

Le corps ne remonte à la surface qu'un mois plus tard, le 8 mai. On le retrouve dans les eaux, non loin de l'intersection avenue Georges-V et me Notre-Dame Est à Montréal-Est en face du Parc des îles-de-Boucherville.

COMMENTAIRE

Monsieur Patenaude souffrait de ce que le DSM-IV' appelle un trouble délirant à type de persécufion (297.1). Différents troubles délirants existent mais le type de persécution est le plus commun. Ce trouble se caractérise par des idées délirantes bizarres mais néarmioins relativement plausibles à l'opposé de la psychose où le délire n'est ni cohérent ni ancré dans la réalité. Ainsi, le trouble délirant se fonde sur des perceptions réelles mais déformées. Comme les idées sont par ailleurs bien organisées et cohérentes, il faut parfois vérifier auprès de la famille ou de l'entourage pour constater que l'interprétation de la réalité est fausse^. Le trouble délirant est beaucoup plus rare que d'autres affecfions. Ainsi, cinq personnes sur cent vont souffrir de troubles dysthimiques et une personne sur cent de schizophrénie. Pour ce qui est des troubles délirants, le taux n'est que de 3 personnes sur 10 000.

Typiquement, la personne se plaint d'être poursuivie, empoisonnée, contaminée ou trompée par le conjoint. Il n'y a toutefois pas d'hallucinations comme on en voit dans la schizophrénie. De même, il n'y a pas d'altération marquée du fonctionnement ni de comportement manifestement erratique, de sorte que la personne peut souvent continuer son travail . Des épisodes dépressifs ou encore maniaques sont parfois associés aux idées délirantes. Ainsi, l'insécurité, le doute, la culpabilité que ressentaient Monsieur Patenaude sont tous des symptômes de dépression.

Alors que la schizophrénie tend souvent à faire son apparition dans la vingtaine, le trouble délirant se manifeste plus tard dans la quarantaine ou même après. Un auteur parle de quarante ans comme âge moyen"*. Chez Monsieur Patenaude, la maladie se déclare à 44 ans.

Si les antipsychotiques arrivent parfois à supprimer les symptômes, les patients n'apprécient pas toujours leurs effets qui peuvent se traduire par un ralentissement psychomoteur, une atteinte cognitive ou parfois une diminution au niveau de la créativité ou de la spontanéité. Pour un. Monsieur Patenaude a pu craindre de se plier au traitement qui aurait pu nuire à son rendement au travail. En bout de ligne, le problème le plus important demeure tout de même de convaincre la personne que la médication peut l'aider. D'autant plus que plusieurs personnes atteintes possèdent un insight très limité sur leur maladie et croient que le problème ne réside pas en eux.

CONCLUSION

Le cas de Monsieur Patenaude soulève à nouveau le tabou de la maladie mentale. En l'occurrence, la maladie frappe un homme brillant et il y a définitivement beaucoup de résistance dans son entourage pour accepter qu'un homme qui jouit d'un tel respect dans sa profession puisse par ailleurs avoir des idées aussi irrationnelles. Jusqu'à sa mort et même au-delà de sa mort, certains voudront nier que cet être aimé et respecté puisse en même temps avoir souffert de maladie mentale.

La triste réalité est que la maladie mentale peut frapper partout et que personne n'est à l'abri. Avec un traitement approprié et le support compréhensif des siens. Monsieur Patenaude aurait pu s'adapter et continuer à fonctionner de manière efficace. Au lieu de cela, il s'est peu à peu retrouvé prisonnier dans des rapports avec les autres dans lesquels il se reconnaissait de moins en moins, cherchant dans sa vie professiomielle et sociale à dissimuler des idées qui s'imposaient autrement de façon de plus en plus forte et omniprésente.

American Psychiatrie Association, DSM-IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Masson, 1996. Lalonde, Pierre, Troubles délirants (paranoïdes) dans Lalonde, Grunberg et coll., Psychiatrie clinique, approche bio-psycho-sociale, Gaétan Morin Éditeur, 1988. Beers MH & Berkow R (2000). « Psychiatrie Disorder ». Merck Manual, pp. 1572-3. Guryanova I (2006). « Delusional Disorders ». eMedecine. Accès le 20 octobre à http://wvvw.emedicine.com/ med/topic335l.htnL

;3de4 P age 3 de 4

http://wvvw.emedicine.com/

rS"i RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER (suite)

A-160942 I Numéro de l'avis

Éventuellement, cette situation lui cause une anxiété et une souffrance de plus en plus grande sans qu'il ne se résolve à faire appel à l'aide professionnelle dont il a besoin. Quelque part, Yves Patenaude sent qu'il n'a tout simplement pas le droit d'être malade et refuse de se considérer ainsi. Il continue de prétendre que tout va bien jusqu'au jour où la maladie prend le dessus. Une seule issue s'offre alors à lui.

Il s'agit donc d'un cas d'autodestruction directement en relation avec la maladie de Monsieur. Si l'intention de se suicider est probable, je doute fortement que Monsieur puisse être tenu responsable pour le geste qu'il a posé.

'/V^>>A^ I M A J V ^ J T ^

Jacques Ramsay Médecin coroner

P age 4 de 4

Bureau du coroner ,

Q u e b e c ES ES i RAPPORT

i sur la recherche des causes D'IN^jb isetOT^

TIGATION DU CORONER circonstances des décès

IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU 2005 08 14 ANNÉE MOIS JOUR


CHARLAND Se:<e

Masculin

NUMÉRO DE DOSSIER A - 301608

Nom à la naissance

FREDERICK Municipalité de résidence

Candiac Prénom de la mère

Chantai Nom de la mère à la naissance

Boisseau

Province


Jean-Guy

Date de naissance

1981 03 ANNÉE MOIS

23 JOUR

Pays

Canada Nom du père

Charland

DÉCÈS Lieu du décès

Déterminé

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

Cours d'eau

Déterminée 2005 ANNEE

08 MOIS

09 JOUR

Munidpaiité du décès

Longueuil

HEURE DU DÉCÈS Déterminée 10 : HRS

00

CAUSES DU DECES :

Noyade

Conditions associées : -humeur dépressive et abus de substance.

E.XPOSÉ RELATIF AUX CAUSES :

Monsieur Frederick Charland décède à Longueuil le 9 août 2005 par autodestruction. Le docteur Robert Doyon confirme son identité par comparaison odontologique le 18 août 2005. J'examine le corps à la morgue du Bureau du coroner à Montréal le 16 août 2005 et j 'en atteste le décès. Le corps est gonllé et noirci. Je ne remarque aucune marque de violence significative. Les observations ne sont pas incompatibles avec un décès par noyade. Je ne demande ni autopsie ni prélèvement.

F;XPOSÉ RELATIF AUX CIRCONSTANCES :

Monsieur Frederick Charland demeure avec ses parents à Candiac. 11 est consommateur de drogues depuis l'âge de 13 ou 14 ans. Le 8 août 2005, sa mère le semonce, il était resté couché toute la journée. Elle lui dit qu'il fallait qu'il se trouve un emploi et qu'il règle son problème de drogue. De plus, elle le somme de préparer ses choses car le lendemain, elle le conduirait au terminus d'autobus de Brossard. Le lendemain, la mère le reconduit au terminus. Comme pour tout bagage, il n'a que le linge qu'il porte, elle lui demande pourquoi il n'a pas emporter d'autres vêtements. 11 lui répond qu'il n'en aurait pas besoin où il s'en allait. Elle lui demande où allait-il. Il répond qu'il s'en allait sur le pont Jacques-Cartier. La mère refuse d'aller le reconduire à cet endroit et elle refuse son chantage. Il claque la portière de l'auto.

Vers 10 heures, des gens aperçoivent un jeune homme sauté du pont Jacques-Cartier dans les eau.\ du fleuve Saint-Laurent. Des recherches effectuées immédiatement demeurent vaines.

Le 14 août 2005, un résident de Varennes qui prenait une marche sur le bord du fleuve remarque un corps accroché au.x roches de la rive. 11 alerte les services d'urgence. Les policiers se rendant sur les lieux. Ils font transporter le corps à la marina de Varennes. Ils communiquent avec le coroner qui fait transporter le corps à la morgue du Bureau du coroner à Montréal.

L'enquêteur Luc Hovington de la Régie de police Richelieu-Saint-Laurent signe le rapport RSL-050814-026.


René-Maurice Nom du coroner

Bélanger

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AISIGNÈÀ: Saint-Amable CE 22 avril 2006

' (04-05)

Paae 1 de 2

• RAPPORT D'INigISTIGATION DU CORONER

T< (suite)

A= 301608^ Numéro de l'avis

CONCLUSIONS :

Je conclus que Monsieur Frederick Charland décède à Longueuil le 9 août 2005 par autodestruction.

Je conclus que le geste est déterminé quant à son intention.

7 (04-05)

Paiie 2 de 2

Bureau d u coroner ^ ^ ^ ^

^ ^ A 1 E9 E9

RAPPORT DiiÈ/ESTIGATION DU CORONER D M / E i s w a t Loi sur la recherche des causes^Pdes circonstances des décès

^ueo e C o s a i^LQ^êQ IDENTITÉ"^'



MICHEL Sexe

MASCUUN FÉMININ •

INDÉTERMINÉ


Nom à la naissance

DESROCHERS Municipalité de résidence

LONGUEUIL Prénom de la mère

YVEIIE Nom de la mère à la naissance

BRUNET

Province

QUÉBEC Prénom du père

LUCIEN

Date de naissance

1945 06 ANNÉE MOS

04 JOUR

Pays

CANADA Nom du père

DESROCHERS

DÉCÈS Ueu du décès


DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

HÔPITAL CHARLES LeMOYNE

S • 2005 09 10 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR


LONGUEUIL (GREENFIELD PARK)

HEUREDUDÉCÈS Kl D D 13 ; 40 DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HRS MiN

CAUSE DU DECES :

Asphyxie par noyade.


Le corps de monsieur Michel Desrochers a été identifié de façon visuelle par la sœur de celui-ci. Le décès a été constaté à l'Hôpital Charles LeMoyne par le docteur C. Fiset. L'autopsie a été pratiquée à l'Hôpital Charles LeMoyne par le docteur Wilfrid Deslippe. L'examen externe a démontré qu'il n'existait aucune marque de violence ni aucune marque pouvant laisser croire que ce patient aurait chuté préalablement. Les constatations de l'autopsie n'ont pas établi d'autre cause de décès que l'asphyxie par immersion dans l'eau. Des expertises toxicologiques ont été effectuées et se sont toutes avérées négatives. Monsieur Michel Desrochers avait déjà été évalué dans le service de psychiatrie du Centre hospitalier Pierre-Boucher. Monsieur Michel Desrochers était un non nageur.


Le 10 septembre 2005, monsieur Michel Desrochers a téléphoné à deux reprises à sa sœur vers llhSO pour lui signifier qu'il voulait mettre fin à ses jours en se jetant dans le fleuve sous la structure du pont Jacques-Cartier à Longueuil. En prenant connaissance de ses messages sur son répondeur téléphonique vers 12h10, celle-ci a avisé le 911. Vers 12h00 le même jour, un citoyen rapporte à la police la présence d'un corps dans le fleuve sous le pont Jacques-Cartier. Le corps de monsieur Desrochers a été repéré vers 12h37. Le corps a été repêché, et vers 12h45, des manœuvres de réanimation ont été effectuées. L'accès difficile des lieux a nécessité l'aide des pompiers en support aux policiers et aux ambulanciers. Monsieur Desrochers a été transporté à l'Hôpital Charles LeMoyne où des manœuvres de réanimation ont été effectuées. À son arrivée à l'hôpital, le patient présentait de l'activité électrique sans pouls, et finalement, de l'asystolie. L'urgentologue note de la résistance à la ventilation et beaucoup de liquide via le tube endotracheal. Finalement, le décès a été constaté devant l'échec des manœuvres de réanimation.

D'après la famille de monsieur Desrochers, celui-ci allait moins bien au point de vue de l'humeur depuis un mois. Dans les derniers mois, il aurait verbalisé auprès de sa sœur son désir de se suicider. Monsieur Michel Desrochers a été hospitalisé du 3 au 5 août 2005 au Centre hospitalier Pierre-Boucher. Il a été évalué en psychiatrie et exprimait alors une perte du désir de vivre depuis plusieurs mois. On note plusieurs stresseurs dans les huit mois précédant le décès, dont une séparation significative en mai 2005. Son médecin de famille avait débuté deux semaines avant son séjour au Centre hospitalier Pierre-Boucher un antidépresseur, médication qui aurait été augmentée le ^^' août 2005. Lors de ce séjour au Centre hospitalier Pierre-Boucher, monsieur Desrochers exprime à l'équipe traitante que le support de sa famille


ALPHONSE Nom du coroner

MONTMINY

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances ^écrits de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AISIGNÉA: LONGUEUIL ce 2006 ANNÉE

10 23

7 (2002-05)

ge 1 de 2

m RAPPORT DHI^ESTIGATION DU CORONER (suite)

A - 159155 I Numéro de l'avis

ne lui suffit plus. Le diagnostic du psychiatre au dossier décrit un trouble de l'adaptation avec humeur mixte ainsi qu'un trouble de dépendance. Un traitement pharmacologique a été proposé au patient, accepté par celui-ci et débuté. Le 5 août, il exprima le désir de quitter l'hôpital ; il niait à ce moment toute ideation suicidaire et se sentait en contrôle. Il exprimait également avoir travaillé à la résolution du problème et identifié plusieurs stratégies pour que la situation s'améliore. Le psychiatre, après réévaluation du patient, autorisa le congé. On a remis à monsieur Desrochers une copie du dossier de son séjour à l'hôpital, à remettre à son médecin traitant. L'ordonnance de départ comportait Remeron 30 mg au coucher ainsi que Rivotril à dose décroissante pour 28 jours. Son médecin traitant l'a revu le 8 septembre. Monsieur Desrochers était très anxieux. Il exprimait que tout le monde voulait l'abandonner. De plus, il exprimait ne noter aucune amélioration de son état. Son médecin traitant a effectué une psychothérapie de support pendant 90 minutes et lui aurait prescrit un anxiolitique à reprendre au besoin, et lui a conseillé de reconsulter si sa situation se détériorait. Rien ne lui laissait présager un passage à l'acte à court terme chez ce patient avec qui il avait établi une alliance thérapeutique et qu'il avait par ailleurs rencontré à cinq reprises depuis juin 2005. La recherche toxicologique post-mortem ne démontrant pas de traces de benzodiazepine, je m'interroge sur la compliance de monsieur Desrochers à sa médication les derniers jours de sa vie.

Le 10 septembre, monsieur Michel Desrochers mettait fin à ses jours en avisant préalablement sa famille de ses intentions. Dans le cadre de l'enquête policière, rien ne laisse suspecter qu'il y ait eu intervention d'une tierce personne pour causer la mort de la victime.

CONCLUSION

Mort violente auto-induite.

Alphonse Montminy, MD, CSPQ 86-199 Médecin coroner

7 (2002-05)

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Bureau d u coroner

E9 ES AA>. A 1 Ka Ka

Quebec Eara m RAPPORT D ' I M S T I G A T I O N DU CORONER ^^roi sur la recherche des causes e t U f s circonstances des décès

IDENTITE



RAJA


Nom â la naissance

VALLÉE-RAI Sexe Munidpaiité de résidence

"El p D LONGUEUIL MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ

Prénom de la mère

LOUISE Nom de la mère à la naissance

VALLÉE-RAI

Province


Date de naissance

1975 07 03 ANNÉE Mots JOUR

Pays

CANADA Nom du père


^ D DÉTERMINÉ INDÉTERMtNÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu


13 D 2004 08 18 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOS JOUR



HEUREDUDÉCÈS D D D ; DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTBRMINÉE HRS MIN

CAUSE DU DECES

Hémorragie interne importante et traumatisme craniocerebral avec nombreuses fractures du crâne, lacérations cérébrales multiples, le tout secondaire à une chute en bas du pont Jacques-Cartier.

IDENTIFICATION

Monsieur Raja Vallée-Rai, 29 ans, a été identifié par une expertise odontologique le 23 juin 2005 au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de la province de Québec.

AUTOPSIE

L'autopsie de monsieur Raja Vallée-Rai a été faite le 21 août 2004 au Laboratoire de médecine légale de Montréal par le docteur André Lauzon, pathologiste judiciaire.

Le docteur Lauzon a constaté la présence de nombreuses fractures du crâne avec contusions, lacérations du cerveau et hémorragies méningées. Il a aussi découvert des fractures du nez et des os du massif facial. 11 a observé des fractures multiples au niveau des membres ainsi que plusieurs fractures de côtes, des lacérations pulmonaires et une hémorragie intrathoracique massive avec lacérations cardiaques. Enfin, monsieur Vallée-Rai avait des lacérations du foie et de la rate avec hémorragie ainsi que des fractures du bassin.

L'analyse des prélèvements sanguins n'a montré que la présence à dose thérapeutique de deux médicaments : la lamotrigine, qui est un anticonvulsivant, et la procyclidine qui est un anti-parkinsonnien.

Le docteur Lauzon a conclu son rapport d'autopsie en indiquant que le décès est attribuable aux hémorragies internes et au traumatisme craniocerebral avec contusions et lacérations cérébrales.

ANTÉCÉDENTS

Monsieur Raja Vallée-Rai, 29 ans, a été hospitalisé en janvier 2001 à l'Hôpital Général de Montréal. Il était dans un état de psychose. 11 fut hospitalisé une seconde fois au même hôpital en mai 2001.

En avril 2004, il a été retrouvé errant dans les rues de Candiac. Il était dans un état de psychose aiguë. Il a été transporté à l'urgence du Centre hospitalier Anna-Laberge et transféré au département de psychiatrie de l'Hôpital Charles LeMoyne, où il a été hospitalisé durant 120 jours, du 7 avril au 5 août 2004. Un


PIERRE Nom du coroner

CHALUT

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi ^

J'AISIGNÉÀ: SAINT-LAMBERT ce 2.0 o r 0 î 2 H

7 (2002<I5)

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RAPPORT D'INJÈSTIGATION DU CORONER ^ ^ (suite)

A - 153635 I

Numéro de l'avis

diagnostic de schizophrénie a été posé, s'accompagnant de désorganisation sociale et d'hallucinations. Une fois sorti de cet épisode psychotique, il a eu son congé de l'hôpital pour être suivi par la suite en clinique externe de psychiatrie.


Le 18 août 2004, un témoin qui traversait le pont Jacques-Cartier en automobile, vers 06h45 le matin, a vu quelqu'un sauter en bas du pont. Au même moment, un autre témoin a vu quelqu'un tomber en bas du pont et finir sa chute sur le pavé du stationnement du métro Longueuil. Les deux témoins ont alerté les policiers de la Sûreté du Québec. L'individu a été transporté à l'urgence de l'Hôpital Charles LeMoyne. À son arrivée, la mort était évidente et le docteur Sylvie Dragon n'a pu que constater le décès. Elle a avisé le médecin coroner. Celui-ci s'est présentée l'hôpital, a examiné la victime et a demandé une autopsie. La victime était de sexe masculin mais ne portait aucune pièce d'identité sur elle. L'homme portait, entre autres, une veste rose. Le docteur Lauzon a fait l'autopsie de la victime le jour même et a pu déterminer clairement les causes du décès.

Au cours de la journée du 18 août 2004 et durant les jours qui ont suivi, les policiers enquêteurs de la Sûreté du Québec ont fait des recherches intensives pour essayer de retrouver les parents de la victime afin de la faire identifier. Ils n'ont obtenu aucun résultat. Le corps du défunt est resté à la morgue de Montréal. Il n'a pas été réclamé. Plus de 30 jours après le décès, les autorités du bureau du coroner et de la morgue de Montréal ont fait inhumer le corps, tel que le prévoit la loi.

Le 19 octobre 2004, la mère de Raja Vallée-Rai s'est rendue aux bureaux de la police de Longueuil pour déclarer que son fils était disparu de son domicile depuis le 18 août 2004. L'enquête et la recherche ont été confiées au sergent-détective Martin Valiquette. Monsieur Valiquette a dirigé ses recherches à la morgue de Montréal, au bureau du coroner, à la Sûreté du Québec et ailleurs, sans obtenir de résultats. Le 16 juin 2005, monsieur Valiquette a parlé de nouveau avec un employé de la morgue de Montréal et celui-ci s'est souvenu du corps non réclamé qui avait été inhumé à l'automne 2004 et qui portait une veste rose. L'enquêteur Valiquette, qui a pu identifier le dentiste de monsieur Vallée-Rai avec l'aide de la famille, est allé chercher les radiographies dentaires qui ont pu être comparées aux radiographies prises avant l'autopsie. L'odontologiste expert a pu confirmer l'identité de Raja Vallée-Rai à l'aide des fiches dentaires le 23 juin 2005. Les membres de la famille ont été clairement informés et les circonstances du décès de monsieur Vallée-Rai leur ont été transmises.

CONCLUSION

Mort violente d'un homme de 29 ans causée par un traumatisme craniocerebral et plusieurs autres

traumatismes suite à une chute en bas du pont Jacques-Cartier. Il s'agit d'un suicide.

Pierre Chalut, MD Coroner

7 (2002-05)

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Bureau du coroner ^ ^

AA^ A I ES ta •L RAPPORT D oi sur la recherche des causes «^ESTIGATION DU CORONER

aes circonstances des décès i^ueoe C E3Ea a.lM5

IDENTITÉ

SUITEÀUNAVISDU 2005 03 10 ANNÉE; MOIS JOUR


LAROCHE Sexe

Masculin

NUMÉRO DE DOSSIER A - 300950 Nom à la naissance

SIMON Municipalité de résidence

MARIA Prénom de la mère

LUCIE Nom de la mère à la naissance

LAROCHE

Province


N/D

Date de naissance

1979 02 ANNÉE MOIS

19 JOUH

Pays

Canada Nom du père

N/D


Détermnié

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

Cours d'eau

Détermnié 2005 ANNÉE

03 woii;

09 JOUR

Munidpalité du décès

Longueuil

HEURE DU DÉCÈS indéterminée HRS MIN

CAUSES DU DECES :

Hypothermie.

Conditions associées ilJactnre hanche droite et fracture lombaire, -humeur dépressive et -alcoolisme et toxicomanie.

EXPOSÉ RELATIF AUX CAUSES :

Monsieur Simon Laroche décède à Longueuil le 9 mars 2005 par autodestruction. Il est identifié par son tatouage au poignet gauche. La docteure Rolla Hraibeh constate le décès à l'Hôpital Charles-LeMoyne le 10 mars 2005. .l'examine le corps au même endroit le 11 mars 2005. .le remarque que les lividités sont rouge cerise et que les rigidités sont très prononcées, .le note le tatouage au poignet gauche, .le palpe la présence d"une fracture au niveau d"une vertèbre lombaire ainsi qu'à la partir postérieure de Filion gauche. Par ailleurs, je n'observe aucun autre signe de violence significative. Les observations étant compatibles avec un décès par hypothermie secondaire à un séjour prolongé sur une surface glacée, je ne demande pas d'autopsie.

AUTRES RAPPOR rS :

L.es analyses toxicologiques ne révèlent aucune trace d'alcool ou de drogues.

EXPOSÉ RELATIF AUX CIRCONSTANCES :

Monsieur Simon L.aroche est un contestataire et un revendicateur chronique. À 26 ans, il n'accepte pas l'ordre établi. II coure encore les maniiestations étudiantes. Par ailleurs, il a des problèmes de toxicomanie el d'alcoolisme pour lesquelles il a suivi plusieurs cures de désintoxication. Depuis quelque temps il est souvent déprimé et il ne se sent pas bien dans la société. Le dimanche 8 mars 2005, il quitte la maison à Maria pour se rendre à Québec en autobus. De là, il compte se rendre à Montréal en autostop. Le 9 mars 2005. vers 4 heures le matin, il appelle sa conjointe à Maria. 11 raccroche avant qu'elle ait le temps de répondre. Le 10 mars 2005. un automobiliste à la recherche d'un endroit pour faire de la pêche sur glace, aperçoit une forme humaine inerte sur la neige qui recouvre la glace sur la voie maritime du Saint-Laurent sous le pont .lacques-Cartier. Il s'en approche. Puis voyant que l'homme semblait décédé, il s'en éloigne pour alerter les services d'urgence. Les ambulanciers se présentent sur les lieux, ils constatent l'absence de signe de vie et ils le transportent à l'hôpital où la docteure Flraibeh prononce le décès.


René-Maurice Nom du coroner

Bélanger

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établisau meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : Saint-Amable

7 (04-05)

CE 24 octobre 2006

Page I de '.

RAPPORT Dj^ESTIGATION DU CORONER ^ ^ (suite)


L'analyse de la scène démontre que M. Laroche ne s'est pas rendu à l'endroit où on le retrouve en venant de la rive du Saint-Laurent à Longueuil, d'une part. D'autre part, les indices retrouvés sur la passerelle du pont .lacques-Cartier et la nature des blessures indiquent que M. Laroche a sauté volontairement du pont. Par ailleurs, les notes retrouvées dans les effets de M. Laroche ne permettent pas de conclure qu'il s'agisse de notes d'intention.

L'agente Carolyne Peat de la Sûreté du Québec signe le rapport 348-050310-004.

CONCLUSIONS :

.le conclus que Monsieur Simon Laroche décède à Longueuil le 9 mars 2005 par autodestruction,

.le conclus que le geste est déterminé quant à son intention.

7 (04-05)

Paee 2 de 2

B u r e a u d u c o r o n e r m

Ea Ea Québec Ea o RAPPORT D ' ^ E S T I G A T I O N DU CORONER

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès ^9.(^^M^

IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU 2004 12 25 NUMERO DE DOSSIER A- 156772 Prénom à la naissance

ALEXANDRE Nom à la naissance

PAYMENT Date de naissance

1987 (2 25 Sexe

"S D n INDÉTERMINÉ


LACHINE Province

QUÉBEC Pays

CANADA Prénom de la mère

LOUISE Nom de la mère â la naissance

RIVARD Prénom du père Nom du père

• D É C È S • •• • ; £ : ' - • ; # ; ' :« : ; • • • • • • . • ;-;v,.

Ueu du décès


DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu


M D 2004 12 25 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR



HEURE DU DÉCÈS D D D DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMir^ HRS MIN

CAUSE DU DÉCÈS

Traumatisme craniocerebral important survenu lors d'une chute en bas du pont Jacques-Cartier. 11 s'agit d'un suicide.

IDENTIFICATION

Alexandre Payment, 17 ans, a été identifié de façon visuelle par sa mère, madame Louise Rivard, et par sa grand-mère, madame Jeanine Robinson, à l'Hôpital Charles LeMoyne le 25 décembre 2004.

EXAMEN

J'ai procédé à l'examen externe de Alexandre Payment le 26 décembre 2004 à l'Hôpital Charles LeMoyne. J'ai observé les signes d'un traumatisme craniocerebral très important qui a causé le décès. J'ai aussi observé d'autres fractures au niveau des membres et d'autres traumatismes au niveau du tronc. Après avoir pris connaissance des circonstances du décès, du rapport de police et de la lettre d'adieu laissée par la victime, j'ai libéré le corps pour qu'il puisse être remis au directeur des funérailles.

ANTÉCÉDENTS

Alexandre Payment était connu des services du Centre jeunesse de Montréal depuis le 6 avril 2000, alors qu'un signalement concernant des problèmes avec sa mère au domicile avait été fait. Après une année de suivi, des problèmes relationnels intra-familiaux ont obligé à prendre la décision d'envoyer l'adolescent vivre avec sa grand-mère maternelle.

En octobre 2002, un nouveau signalement était reçu au Centre jeunesse de Montréal, indiquant qu'Alexandre avait agressé dangereusement son frère aîné. Des mesures d'urgence ont été prises et Alexandre a été hospitalisé à l'Hôpital Ste-Justine, au département de psychiatrie. Un diagnostic a été posé: désordre anxieux présent depuis longtemps avec désordre de contrôle des impulsions, perception dépressive de lui-même et risque de passage à des actes agressifs dirigés contre lui-même ou contre d'autres personnes.

Après un séjour de six mois à l'hôpital, jusqu'en avril 2003, Alexandre allait assez bien pour aller vivre et recevoir des services dans un centre de jour.



CHALUT

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi __ .

lATTJRE . • • • , • - • • ^

J'AISIGNÉÂ: SAINT-LAMBERT ce '2_<J T <5^ " <3

N 7 (2002-05)

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é RAPPORT D'WrESTIGATION DU CORONER (suite)

A - 156772 I

Numéro de l'avis

En juin 2003, Alexandre a été accusé de voies de fait graves sur son frère cadet. Il a été arrêté et en février 2004, le juge du tribunal de la jeunesse rendait une ordonnance de 15 mois de placement et de 5 mois de surveillance. Le début de la période de garde s'est déroulé au Centre jeunesse de Laval, à l'unité Le Tournant. Le 13 octobre 2004, Alexandre a été transféré au Foyer Rosemont à Montréal. Le 29 novembre 2004, Alexandre s'est fait "taquiner" par un jeune. Il a réagi en le poursuivant et en le blessant avec une fourchette. Les propos d'Alexandre, par la suite, ont inquiété les intervenants et ceux-ci ont demandé son transfert à l'Hôpital Ste-Justine. Au cours de cette hospitalisation en novembre et décembre 2004, sa conduite a été bonne. Il a participé à des activités. Il était de bonne humeur. Il a fait des projets en menuiserie et a participé à plusieurs jeux. Entretemps, le jeune homme qu'Alexandre avait agressé au Foyer Rosemont a porté plainte à la police et Alexandre devait passer en cour.

Au cours du mois de décembre, une discussion de cas a été tenue par les intervenants et il a été décidé d'orienter Alexandre à l'unité Le Nautilus à compter du 27 décembre 2004, lors de son congé prévu de l'hôpital. Au cours de cette hospitalisation de décembre, Alexandre n'a pas tenu de propos suicidaires. Le diagnostic posé par le psychiatre dans le cadre de cette hospitalisation se définit comme suit: trouble d'adaptation avec symptômes anxiodépressifs s'accompagnant de phobie sociale, troubles d'apprentissage, troubles de conduite, trouble explosif intermittent, traits de personnalité évitante, problèmes relationnels inter-familiaux.


Le 24 décembre 2004, la veille de Noël, Alexandre Payment a eu l'autorisation de sortir de l'hôpital pour aller en fin d'après-midi au Foyer Rosemont. Tout s'est bien passé. Il est revenu à l'hôpital à 21 h50. Le 25 décembre, jour de Noël, Alexandre a reçu de nouveau l'autorisation d'aller passer la journée avec son frère Jonathan. 11 a quitté l'hôpital à 11h35 le matin et n'y est pas retourné par la suite.

Toujours le 25 décembre 2004, vers 20h45, un automobiliste se dirigeant en direction ouest sur l'autoroute 132, voit une personne tomber du pont Jacques-Cartier et terminer sa chute sur le pavé de l'autoroute. Il alerte les policiers à l'aide de son téléphone cellulaire. Les policiers de la Sûreté du Québec se présentent sur les lieux. La mort semble évidente. La victime est transportée à l'Hôpital Charles LeMoyne. À l'urgence, le docteur Simon Phaneuf ne peut que constater le décès. La victime présente surtout un traumatisme craniocerebral très important, incompatible avec la vie.

Les policiers n'ont pas retrouvé de pièces d'identité dans les vêtements de la victime, mais une lettre d'adieu qui est signée "Alexandre Payment" et adressée à son "grand frère".

Au cours de la soirée du 25 décembre et de la nuit du 26 décembre, les policiers de la Sûreté du Québec ont fait des recherches et ont envoyé des messages. Les autorités de l'Hôpital Ste-Justine avaient alerté la police relativement à la disparition d'Alexandre. Finalement, la liaison s'est faite entre le Centre jeunesse de Montréal, les autorités de l'Hôpital Ste-Justine et la Sûreté du Québec. Les policiers sont allés rencontrer la mère et la grand-mère d'Alexandre et celles-ci ont pu aller identifier officiellement Alexandre à l'Hôpital Charles LeMoyne.

CONCLUSION

Mort violente d'un jeune homme de 17 ans causée par un traumatisme craniocerebral survenu suite à une chute en bas du pont Jacques-Cartier. Il s'agit d'un suicide.

"^.ju^tlLjJr Pierre Chalut, MD Coroner

7 (2002-05)

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Bureau du coroner

r ' ^ A I K:a Ka

Q u e b e c m mm

RAPPORT D ^ o i sur ta recherche des causes

ESTIGATION DU CORONER S circonstances des décès

IDENTITÉ • • • 1


1 Prénom à la naissance

JEAN-FRANÇOIS

NUMÉRO DE DOSSIER Â - 155936 / ^^ ^ 7 S I

Nom à la naissance

LAURIN Sexe Municipalité de résidence

^ D D LONGUEUIL (SAINT-HUBERT) WA3CUUN FEMININ INDETERMINE ^ '

: Prénom de la mère

CATHERINE Nom de la mère è ia naissance

AUDY

Province


DANIEL

Date de naissance

1986 09 ?.2 ANNÉE MOIS JOUR

Pays

CANADA Nom du père

LAURIN


Kl D DÉIERMiMÉ INDÉTERMINE

DATE DU DÉCÈS

Nom du îieu

VOIE PUBUQUE

Kl n 2004 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNEE

08 MOIS

23 JOUR


LONGUEUIL

HEURE DU DÉCÈS 13 DÉTERMINÉE

D PRÉSUMÉE

n INDÉTERMINÉE

14 HRS

52 MIN

Causes du décès.

Traumatisme crânio-cérébral.

Conditions associées : -fracture de l'os occipital avec enfoncement avec lacération du cuir chevelu, -fractures du bassin, de l'humérus gauche et du coude droit.

Exposé relatif aux causes.

Monsieur Jean-François Laurin décède à Longueuil par autodestruction le 23 août 2004, Sa mère, Madapne Catherine Audy, l'identifie visuellement à l'Hôpital Charles-Lemoyne le 23 août 2004. La docteure Sylvie Dragon constate le décès au même endroit le 23 août 2004. J'examine le corps au même endroit également le 24 août 2004. Je note la présence d'une fracture avec enfoncement au niveau de l'occiput ainsi que celle d'une lacération du cuir chevelu un peu plus basse. Le bassin est instable. Le coude droit et l'humérus gauche sont fracturés. Les observations étant compatibles avec un décès par traumatisme crânio-cérébral secondaire à une chute de haut, je ne demande pas d'autopsie.

Autres rapports.

Les analyses toxicologiques ne révèlent aucune présence d'alcool ou de drogue dans les milieux biologiques.

Exposé relatif aux circonstances.

Monsieur Jean-François Laurin est un jeune homme avec un comportement bizarre selon son copain et son amie de cœur. II entend des voix et il émet des sons aigus pour les enterrer, II croit que les gens entendent ses pensées et il craint la présence de complot contre sa personne. Cependant, ses parents ne semblent pas avoir remarqué ces bizarreries sauf qu'ils notent qu'il est fatigué et déprimé depuis quelques mois. Le 23 août 2004, il se rend au travail avec son copain qui travaille avec lui. A la pause de l'après-midi, le copain se dirige vers l'auto de Monsieur Jean-François Laurin pour aller converser avec lui comme à l'accoutumée. II remarque que l'auto n'est plus là. Le patron de l'atelier informe le père, Qui travaille au même endroit que son fils est parti soudainement à la pause de l'après-midi sans parler à personne. Quelques minutes plus tard, Monsieur Jean-François Laurin est sur le pont Jacques-Cartier. 11 monte sur le parapet et se jette en bas au dessus de la route 132 ouest. Les automobilistes manoeuvrent pour l'éviter. Un médecin stationne sa voiture et se porte à son secours. Monsieur Jean-François Laurin est inconscient sans pouls ni respiration. On alerte les services d'urgence. Les ambulanciers arrivent sur les lieux et ils le transportent à l'hôpital où la docteure Dragon prononce le décès. Monsieur Jean-François Laurin ne

I laisse aucune note d'intention.

j L'agente Carolyne Peat de ia Sûreté du Québec signe le rapport 348-040823-004,

i Conclusions,

Je conclus que Monsieur Jean-François Laurin décède â Longueuil par autodestruction le 23 août 2004,

Je conclus que le geste autodestructeur est déterminé quant à son intention.

IDENTÎFiCATION DU CORONER Prénom du coroner

RENÉ-MAURICE Nom du coroner

BÉLANGER

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, ei les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été ét^lis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AISIGNÉÀ: SAiNT-AMABLE ce 2005 05 03 JQiJR SiGt^ffi/iRE ^Mjh^y^

7 (2002-05)

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Bureau d u coroner

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RAPPORT D Loi sur la recherche des causes

ESTIGATION DU CORONER 'des circonstances des décès

ia'^^?^Qv l i E N T i T É , •,,.• .••••:•;.; . \ • •• • n , ; •


prénom à la naissance

CLAUDE Sexe

MASCULIN FEMININ INDÉTERMINÉ


MONTRÉAL prénom de la mère

LUCIE


Nom à la naissance

DAVID

Nom de la mère â la naissance

ROCHELEAU

Province


CAMILLE

Date de naissance

1958 08 ANNÉE MOIS

16 JOUR

Pays

CANADA Nom du père

DAVID

DÉCÈS • Lieu du décès


DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

VOIE MARITIME

El D 2004 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE

06 MOIS

09 JOUR


LONGUEUIL

HEURE DU DÉCÈS El DÉTERMINÉE

D PRÉSUMÉE

D INDÉTERMINÉE

13 HRS

00 MIN

Causes du décès.

Noyade.

Conditions associées : -schizophrénie paranoïde.


Monsieur Claude David décède à Longueuil le 9 juin 2004 par autodestruction. Son père. Monsieur Camille David, l'identifie visuellement à l'Hôpital Charies-LeMoyne le 10 juin 2004. La docteure Rolla Hraibeh constate le décès au même endroit le 9 juin 2004. J'examine le corps également au même endroit le 10 juin 2004. Je note l'absence de signe de violence significative. Les observations étant compatibles avec une noyade je ne demande ni autopsie ni prélèvement. Monsieur Claude David souffre de schizophrénie paranoïde depuis plusieurs années. Depuis trois ans, il a cessé ses médicaments.


Monsieur Claude David vit sur la rue Sainte-Catherine est à Montréal dans un condo. Le 8 juin 2004, il est hébergé par son père jusqu'au lendemain 9 juin 2004. Vers 10 heures 30, le père le conduit chez le dermatologue puis, il le ramène au condo vers 11 heures. Vers 11 heures 25, Monsieur Claude David laisse un message sur le répondeur de son père lui disant que tout allait bien. À midi 59, une des caméras de surveillance du pont Jacques-Cartier enregistre un homme à bicyclette qui s'arrête et en descend. Puis, il enjambe le parapet du pont et se jette en bas dans les eaux de la voie maritime. Dix minutes plus tard, l'escouade nautique de la Sûreté du Québec repêche le corps et l'amène à la marina où les ambulanciers notent l'absence de signe de vie. Puis, ils le transportent à l'hôpital où la docteure Hraibeh prononce le décès. Aucune note d'intention n'est laissée par Monsieur Claude David pour expliquer le geste.

Conclusions.

Je conclus que Monsieur Claude David décède à Longueuil le 9 juin 2004 par autodestruction.

Je conclus que le geste est indéterminé quant à son intention.

IDENTIFICATION DU CORONER prénom du coroner


BÉLANGER

Je soussigné, œroner, reœnnais que la date indiquée, et les lieux, causes, cirœnstanœs déci de ma connaissanœ et œ, suite à mon investigation, en foi de quoi

lau meilleur

J'AISIGNÉÀ: SAINT-AMABLE ce 2004 11 17

7 (2002-05)

Page 1 de 1

Bureau du coroner

OEa / A ^ A l M i M K M

Quebec EiBa RAPPORT D'INUSTIGATION DU CORONER

Loi sur la recherche des cau^Bet des circonstances des décès

•x:r\DEtnïTÉÏih^,-irr:r-[9^i{::çO!i'^£.m^^

SUITE À UN AVIS DU 2004 -04 -09 ANNÉE MOIS JOUR


J e a n - D o m i n i q u e

Sexe

X _ _ MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ

NUMÉRO DE DOSSIER A-148243 Nom à la naissance

BERTRAND Municipalité de résidence

S t - H u b e r t Prénom de la mère Nom de la mère à la naissance

Province

Québec . Prénom du père

Date de naissance

1 9 7 7 - 0 6 - 2 2 ANNÉE MOIS JOUR

Pays

Canada Nom du père

•DECES-^-r -:^^ë:â'Atimxm&fS»Xmë:ms'f:t;i^ Lieu du décès

X _ DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

Nom du lieu

CHUM Pavillon St-Luc Mur)jcipalité du décès

M o n t r é a l

DATE DU DÉCÈS K. _ 2004 -04 -09 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR

HEURE DU DECES DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE

(00:00 ©23:59)

17 : 15 HEURE MINUTES

CAUSE DU DECES

Polytraumatisme suite à une chute du Pont Jacques-Cartier.

EXPOSE DE LA CAUSE

La cause du décès a été établie suite à l'examen externe que nous avons effectué à la morgue de Montréal. Le décédé fut identifié à la morgue de Montréal, par empreintes digitales.

ANTECEDENTS PERSONNELS

Monsieur Jean-Dominique Bertrand n'avait aucun antécédent médico-chirurgical important connu.

EXAMEN EXTERNE

A l'examen externe, nous avons observé le cadavre bien conservé d'un homme de race blanche. Le corps mesure 5 pieds 1 1 pouces et pèse 170 livres.

Les rigidités cadavériques ne sont pas encore installées ni les lividités cadavériques.

Sur le corps, nous remarquons les marques de traumatisme suivantes :

- Ecchymose au niveau des paupières inférieures et supérieures des deux yeux

- À la palpation des rebords orbitaires, nous constatons des déformations et un affaissement des planchers des orbites

- A la palpation de la colonne cervicale, nous constatons des irrégularités de la colonne cervicale et instabilité complète

- Les membres inférieures sont déformés au niveau des deux fémurs

11 n'y a pas d'autre marque de violence traumatique sur le corps.


J e a n - N o e l Nom du coroner

GOUPIL

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi »

J'AISIGNEA: M o n t r é a l ce 2004-05-25 ( o r l - \ l ^ ANNÉE MOIS JOUR

/Ip^H 7 (2002-05)

Page de_2_

RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER (suite)

M. Jean-Dominique BERTRAND

/^. 148243

Numéro de l'avis

EXPOSE DES CIRCONSTANCES

Le 9 avril 2004, vers 16 heures 30 minutes. Monsieur Jean-Dominique Bertrand marche sur le trottoir du Pont Jacques-Cartier. Il marche entre la courbe Craig et la sortie de Montréal.

Vers 16 heures 48 minutes. Monsieur Jean-Dominique Bertrand escalade le parapet du trottoir du Pont et il se jette dans le vide. Quelques instants plus tard, son corps inerte est aperçu sur la rue Notre-Dame, par un passant.

Monsieur Bertrand est transporté par ambulance au CHUM Pavillon Saint-Luc. À son arrivée à ce Centre hospitalier. Monsieur Jean-Dominique Bertrand est en arrêt cardio-respiratoire.

Le médecin de garde effectue des manœuvres de réanimation, mais sans succès.

CONCLUSION

Mort violente par autodestruction.

7-F {2001-10) 2 ^„ 2 Page de

B u r e a u d u c o r o n e r

E3 E9 / " % A I Kai KM

Quebec El ra WPLi

RAPPORT D' i^ 'ESTIGATION DU CORONER " « oi sur la recherche des causes l ^ e s circonstances des décès

\ ^ \ % ^ IDENTITE

SUITE A UN AVIS DU 2003 ANNÉE

11 MOIS

10 NUMERO DE DOSSIER 150941 Prénom à la naissance

Louis-Martin Nom à la naissance

DOUTRE Date de naissance

1966 08 28

D FfeTININ

D INDÉTERMINÉ


Montréal Province

Québec Pays

Canada Prénom de la mère

Renée Nom de la mère à la naissance

LAFRENIÈRE Prénom du père

Jean-Pierre Nom du père

DOUTRE

DECES Ueu du décès

lEI D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu



11 MOIS

10 JOUR


Montréal

HEURE DU DÉCÈS D DÉTERMINÉE

D PRÉSUMÉE

• INDÉTERMINÉE HRS MIN

CAUSE PROBABLE du DECES

Polytraumatisme.

EXPOSÉ des CAUSES

La victime fut identifiée à l'aide de documents personnels.

Une autopsie pratiquée à la Direction des expertises judiciaires révèle un polytraumatisme compatible avec une chute en hauteur avec multiples lacérations du cuir chevelu, de multiples fractures du crâne et de multiples contusions internes avec lacérations pulmonaires, hépatiques, rénales et des glandes surrénales. Un hémothorax bilatéral est présent. Il y a aussi du sang dans les voies respiratoires. Plusieurs côtes sont fracturées y compris des fractures des corps vertébraux. À noter, de plus, la présence d'une plaie par arme piquante et tranchante au thorax du côté gauche. Les vêtements ne portent pas de marques de coupure, mais sont ensanglantés. Cette plaie a 2,5 cm de longueur à la peau et est entrée dans le thorax en parasternal sous la 4® côte gauche. Il n'y a pas de lésion péricardique, cardiaque ou pulmonaire et cette plaie n'est pas mortelle.

Une enquête de police fut faite par la Sûreté du Québec.

AUTRES RAPPORTS


Alcoolémie : Négative.

Sang : Acide Valproïque : Olanzapine :

EXPOSÉ des CIRCONSTANCES

Présence; Présence.

Il apparaît que M. Doutre présentait des problèmes psychologiques depuis quelques années. Il vivait chez ses parents; il était en tutelle depuis 2001. Son comportement en était un d'itinérant. Dans les années précédentes il travaillait chez la compagnie BELL.

Vers les 12 heures, un chauffeur d'autobus du Services de transport de Montréal (STM) est stationné à l'intersection des boulevards De Maisonneuve et De Lorimier. Au moment où il est à l'extérieur, il voit un corps tomber du pont Jacques-Cartier. La reconstitution de la scène suggère qu'il aurait sauté du pont de la voie piétonne ouest. La revue des caméras vidéo montre que M. Doutre était en provenance de Montréal vers Longueuil et qu'il aurait fait environ trois tentatives avant d'enjamber la rampe et de sauter dans le vide.


Dr Paul G. Nom du coroner

DIONNE

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de nna connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi j

J'AISIGNÉÀ: Montréal ce 2004 03 04

7 (2002-05)

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RAPPORT D'^ 'ESTIGATION DU CORONER ^ ^ (suite)


COMMENTAIRES

Les questionnaires, les examens ainsi que les recherches faites montrent que le M. Doutre consommait de la cocaïne et qu'il était suivi à un programme du Nouveau départ. Il était suivi par l'hôpital Jean-Talon. Il avait passé la veille du décès couché avec une radio et il semblait être sorti en fin de journée. Une note à contenu testamentaire était trouvée à proximité.

La revue du dossier de l'hôpital Jean-Talon révèle qu'il avait été hospitalisé la dernière fois en octobre 2003 à l'Institut Philippe Pinel de Montréal pour des raisons schizo-affectives et abus de cocaïne. À la sorTiE, Épival et Zyprexa lui avaient été prescrits. À l'évaluation finale en psychiatrie, il était clair qu'il avait des troubles mixtes de personnalité, un trouble schizo-affectif et la possibilité de troubles affectifs bipolaire, le tout associé à une consommation de drogues. Des commentaires similaires avaient été faits à l'hôpital Louis-H. Lafontaine lors d'une évaluation en novembre 2003. M. Doutre est connu comme ayant un délire mono-thématique et était à l'occasion violent. Le diagnostiq psychiatrique était associé à des troubles non-spécifiques de la personnalité. De plus, on note, à quelques reprises, qu'il ne consommait pas de façon régulière sa médication. Bien souvent, il alternait la médication, la prise de cocaïne et l'alcool.

Il va de soi qu'une barrière protectrice aurait pu permettre une intervention. Rappelons que la victime avait tenté auparavant de s'auto-mutiler.

CONCLUSION

Suicide.

\

l Paul G. Dionne, md, FRCPC Coroner-pathologiste

7 (2002-05)

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Bureau du coroner

ma ma AA>. • A 1 K M KSI

Q u e b e c ea ma

RAPPORT C ^ / E ^ T I G A T I O N DU CORONER 'Loi sur la recherche des causes^P jes circonstances des décès

^ ^ IDENTITE^'^^^ii^v; :

SUITE À UN AVIS DU

\ ' - N , rN .

• ' i ' , ' : : ' , ^ ^ ^ m m y y y - : - i < ^ y m s ^ ^ m 2003 10 10

ANNÉE w a s JOUR

Prénom à la naissanœ

Olivier Sexe

Kl D D MASCUUN FÉMININ INDÉTERMINÉ

NUMÉRO DE DOSSIER A

r ^

' \ . . m---<-.-\

- 150916 Nom à la naissance

PERREAULT-HOULE IVlunidpalité de résidence

Montréal Prénom de la mère

Monique Nom de la mère à la naissance

PERREAULT

Province


Michel

Date de naissance

1974 07 ANNÉE MOIS

3 , . ' ;

26 JOUR

Pays

Canada Nom du père

Houle


Kl D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

" "- ' ^' . \ ' Nom du lieu



10 MOIS

10 JOUR

Muniapalltè du décès

Montréal


D PRÉSUMÉE

Q : IMDÉTERMII^ HRS MIM


Polytraumatisme.

EXPOSÉ des CAUSES

La victime fut identifiée par les circonstances.

Un examen externe pratiqué par le soussigné à la morgue de Montréal a révélé des fractures multiples au crâne, aux membres supérieurs gauches, au bassin et au niveau du cou. Le décès fut instantané.

Une enquête détaillée fut faite par la Sûreté du Québec.

AUTRES RAPPORTS


Sang : Éthanol

(seuil légal = 80 mg/dL) 43 mg/dL

Benzoyiecgonine Cocaïne Ecgonine méthylester

12.3 pmol/L < 1 pmol/L 3.4 pmol/L

EXPOSE des CIRCONSTANCES

L'histoire de police révèle que vers 6 h 50, on barre la section est du trottoir du pont Jacques-Cartier entre l'île Sainte-Hélène et l'île de Montréal, afin de procéder à des réparations. À ce moment, un© employé des ponts circule en véhicule quatre roues et il remarque un homme qui était accroupie sur le trottoir entrain de fumer une cigarette. II repasse devant cette personne vers les 7 heures. Ils se saluent, tout semble correct. L'individu a une valise en sa possession. Quelques minutes plus tard, un compagnon de travail lui annoncera qu'une personne venait de sauter du pont.

IDENTIFICATI0iNlDU;:CORONER Prénom du coroner

Dr Paul G. Nom du coroner

DIONNE

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits,ci-haut ont« de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi • ' ' ' i


étâ établis au meilleur

7 (2002-05)

Page 1 de 2

RAPPORT • • / E S T I G A T I O N DU CORONER ^ ^ (suite)


COMMENTAIRES

L'enquête policière a révélé que M. Perreault-Houle a des problèmes de jeux et de drogue. II consomme régulièrement de la cocaïne. II est décrit par ses proches comme étant une personne très négative. II serait resté à la maison le 7, 8 et 9 octobre et il aurait quitté vers les 13 h 30 pour le travail. Le même soir, vers les 22 h 36, il aurait eu un contact téléphonique avec un proche qui a reçu le message que celui-ci retournait à la maison bientôt. L'appel de ce proche (5 minutes après minuit) le 10 n'a pas pu être reçu puisqu'il était sur une boîte vocale. On est sans nouvelles de M. Perreault-Houle jusque tôt le matin.

Dans le passé, M. Perreault-Houle avait déjà fait des tentatives de suicide et l'enquête policière montre qu'il vivait des problèmes de consommation d'une part et des dysfonctions amoureuses d'autre part. Celui-ci n'était pas suivi par des professionnels de la santé au moment du geste.

Les dossiers de suicide Action Montréal (SAM) furent revus et il n'y a pas d'évidence que la victime ait téléphoné au centre d'aide dans les limites où ces renseignements peuvent être obtenus.

CONCLUSION

Suicide.

Paul G. Dionne, md, FRCPC Coroner-pathologiste

7 (2002-05)

Page 2 de 2

r\ *i rara Quebec rara


[ ^ m : ^ ...JDENTTTÉ, .yy • - M - yy^-:.

SUITE À UN AVIS DU 2003/9/12 ANNÉE MOS JOUR


Etienne Sexe

® M OF O l MASCUUN htMlNIN INUtltHWlNfc

NUMÉRO DE DOSSIER 152609

Nom à la naissance

Lapointe-Lacombe Municipalité de résidence


Monique Nom de la mère à la naissance

Lapointe

Province

QC Prénom du père

Pierre

Date de naissance

1979/3/30 ANNÉE MOIS JCUR

Pays

Canada Nom du père

Lacombe

DECES Lieu du décès Nom du lieu

8 PngSfnle Hôpital Général Municipalité du décès

Montréal

DATE DU DÉCÈS ® Déterminée 2 0 0 3 / 9 / 1 2 D AWÊE MOIS JOUR

HEURE DU DSÎÈS (00:00 (823:59)

® Déterminée O Présumée O Indéterminée l ? / ^ ^ „ , HBIRE MWUTE3

Causes du décès : Polytraumatisme Chute du pont Jacques Cartier.

Exposé des causes : Monsieur Lapointe fut identifié par sa famille. Un examen interne et externe pratiqué par le pathologiste de Laboratoire de Médecine Légale de Montréal montre les causes du décès.

Circonstances du décès : le 2003 09 12, vers 18:30 alors que des agents de la Sûreté du Québec parlementaient avec monsieur Laplante, qui se trouvait sur le bord de la rampe à l'extérieur du pont Jacques Cartier, celui-ci sauta dans le vide pour aller tomber sur le pavé, à l'intersection des rues Notre dame et De Lorimier. Monsieur Lapointe fut transporté par Urgences Santé à l'Hôpital Général où il est arrivé en état d'arrêt cardiaque avec des fractures ouvertes des extrémités inférieures et avec des signes de traumatisme crânio-cérébral sévère. Les manoeuvres de réanimation furent vaines et le décès de monsieur Lapointe dut être constaté. Une enquête du Service de Police de la Ville de Montréal confirme ces circonstances

Conclusion: Je conclus a une mort par autodestruction


José-Luis Mention de Q Q u i O Non mineurs

J'AI SIGNÉ À: • *

Nom du coroner

Labarias Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, " ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, s

nntrpf l l ?nnR/3/31 Ul lUc^dl :e —

Numéro du coroner

75015

/C^ ^ ^ ^ ^ _ _ / ^ ^ ^ ^ — = ^—'

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Bureau d u coroner

Kara Q u é b e c rara o W i RAPPORT D'INVEaiîGATION DU CORONER

L o m i r la recherche des causes et d e ^ l c o n s t a n c e s des décès : | | | 3 >

IDENTITE

SUITE A UN AVIS DU 2003 07 ANNËE uots

24 NUMERO DE DOSSIER 147246


Vincent Nom à la naissance

Goudreault Date de naissance

1981 11 14

Sexe

D FÉMININ

D INDÉTERMINË


Montréal-Nord Province

Québec Pays

Canada Prénom de ta mère

Aline Nom de la mère à la naissance

Laporte Prénom du père

Jean Nom du père

Goudreault


H D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

• • ; * . ' - :

' : yyy : ^ : ' yy . '.y^'.-'-. • • • Nom du lieu

Fleuve St-Laurent

13 1^ 2003 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE

07 Mots

21 JOUR


Face à Varennes

HEURE DU DÉCÈS El D DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE

D INDÉTERMNÉE

00 HRS

15 MIN

CAUSES DU DECES

Noyade.

IDENTIFICATION

Vincent Goudreault est identifié par fiche dactyloscopique numéro 608900600230 en date du 2003-07-29.

EXPOSE DES CAUSES

L'autopsie pratiquée au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de Montréal le 2003-07-28 par le Dr Anny Sauvageau, pathologiste judiciaire, sur le corps en putréfaction modérée d'un homme de race blanche mesurant 1 m 83 et pesant 75 kilos permet de démontrer de gros poumons congestifs et lourds compatibles avec une noyade. II y a infiltration hémorragique au bas du dos, compatible avec l'histoire de chute dans l'eau à partir d'un pont.

Absence d'évidence d'autre lésion traumatique ou maladie physique.

Tige argentée avec des boules aux deux extrémités (piercing) dans la langue.

Divers prélèvements biologiques sont effectués et les analyses ne permettent pas de mettre en évidence la présence de drogues usuelles et d'abus dans les milieux biologiques analysés dans les limites des méthodes utilisées selon Ginette Rosato, toxicologue judiciaire.

Dans les antécédents, il semble que la victime présentait une bonne santé physique./?^


Roger C. Nom du coroner

Michaud

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits d-haut ont été établis j connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AISIGNÉÀ: Montréal ce ^O^^ NOV. > o JOUR SIGNATURE

7 (2002.05)

Page 1 de 2

Ii RAPPORT D'lNV^HGATION DU CORONER ^ B (suite)


/


L'incident survient le 2003-07-21 vers 0 h 15 à partir du pont Jacques-Cartier à Montréal. Monsieur, ultérieurement identifié par empreintes digitales comme étant Vincent Goudreault, est vu sur le trottoir du pont Jacques-Cartier côté est, direction Montréal, par un témoin indépendant circulant à pied avec deux amis. Les trois personnes voient la victime enjamber la clôture, entendent s'ils veulent sa casquette et, suite à leur réponse négative, ils le voient sauter dans le vide pour finalement entendre le bruit du corps qui tombe à l'eau.

Ils trouvent sur le trottoir le porte-monnaie contenant différents papiers d'identité de la victime. À l'aide d'un téléphone cellulaire, ils font appel aux policiers.

Des agents de la Sûreté du Québec, accompagnés de la Garde Côtière et les pompiers de Montréal, commencent à faire des recherches mais les résultats sont négatifs.

Le 2003-07-24, la Sûreté municipale de Varennes trouve une personne gisant dans l'eau au quai fédéral de Ste-Anne à Varennes et, après vérification avec le Bureau du coroner, l'identité est confirmée par empreintes digitales.

Après l'identification, la mère est rencontrée et déclare aux enquêteurs que son fils semblait présenter des problèmes nerveux et paraissait fragile psychologiquement sans jamais rechercher de l'aide médicale.

Ce dossier a dû faire l'objet de discussion, encore une fois, avec le pathologiste de garde qui, selon lui, ne nécessitait pas d'expertises. II a fallu insister pour qu'elles se réalisent.

CLASSIFICATION

Autodestruction volontaire.

iRoger C. Michaud, m.d.

7 inrir\'^.r\c.\

Bureau d u coroner

Ea Ea Q u é b e c EaEa ii, RAPPORT D'iiS'ESTIGATION DU CORONER

i oi sur la recherche des causes m ^ e s circonstances des décès

^ ' IDENTITÉ

SUITE À UN AVIS DU

- •;". k :^ '

2003 07 ANNÉE MOIS

•< ^ ^ / ^ . .:; \Un:m)

09 JOUR


MICHAEL Sexe

"S D • MASCULIN FÉMININ INDÉTERMWÉ



Danielle Nom de la mère £

Gallant

NUMÉRO DE DOSSIER A -

"'•'rri'^' V; '

152412 Nom à la naissance

GALLANT

la naissance

Province


. , ' , • ' •"•

Date de naissance

1978 07 ANNÉE MOIS

;;•

21 JOUR

Pays

Canada Nom du père

DECES, Ueu du décès

El D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

- • • v ; , ' • * ' - ' - i--f- '..-.•• - ^ ' H " • - ' / " ' -Nom du lieu

Montréal

El D DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE

2003 ANNÉE

07 MOIS

05 JOUR

'^HuL ^ \ Municipalité du décès

Fleuve St-Laurent

HEURE DU DÉCÈS D D DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE rOÉTERMlNËE HRS MIN

CAUSES PROBABLES DU DECES

Lacération complète de la moelle épinière cervicale secondaire à une dislocation atlanto-axiale (cou cassé); élément de noyade possiblement ajouté.

EXPOSE DES CAUSES

Identification

Le 17 juillet 2003, l'agent Alain St-Marseille de la Sûreté du Québec, responsable de l'identification à la morgue de Montréal, a procédé à l'examen des empreintes digitales du corps et confirmé qu'elles correspondent à un dénommé Michael Gallant né le 21 juillet 1978.

Autopsie :

Le 11 juillet 2003, au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale, le pathologiste judiciaire André Bourgault a pratiqué une autopsie à la suite de laquelle il a attribué le décès à une lacération complète de la moelle épinière cervicale secondaire à une dislocation atlanto-axiale (cou cassé) et ajoute que cette dernière pourrait être la conséquence d'une chute de haut (exemple : pont Jacques-Cartier). En complément, il a noté la possibilité d'un surajout d'élément de noyade à cette dislocation atlanto-axiale. Enfin, il a précisé qu'il n'y avait pas d'évidence d'autre lésion traumatique significative.

Analyses toxicologiques :

Les analyses toxicologiques faites sur divers prélèvements biologiques n'ont pas permis de mettre en évidence la présence de drogues usuelles et d'abus (cf. rapport de la chimiste - toxicologue judiciaire Anne-Marie Faucher - 3 septembre 2003).

EXPOSE DES CIRCONSTANCES DU DECES

Le 9 juillet vers midi, des plaisanciers ont aperçu un cadavre flottant sur le ventre sur les eaux du fleuve St-Laruent à la hauteur de Contrecoeur. Ils contactèrent la Garde Côtière par téléphone pour les aviser. Un zodiac de la Garde Côtière s'est rendu sur les lieux; les matelots ont remorqué le corps jusqu'au quai de Contrecoeur où un enquêteur de la Sûreté municipale de Ste-Julie prit charge de l'enquête. Le corps était vêtu d'un sous-vêtement noir de marque Fubu, d'espadrilles noires, rouges et blanches (grandeur 9) et de bas de laines.



MORIN

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-hâpts ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi / /

J'AISIGNÉÀ: Sainte-Foy ce 2003 10 ANNÉE MOIS

24 JOUR SIGNATURE

7 (2002-05)

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è RAPPORT DJilÈ/ESTIGATION DU CORONER (suite)

A -152412

Numéro de l'avis

L'enquête policière nous a permis de relier cette découverte à un événement survenu le 5 juillet 2003 vers 17h00. Ce jour, un piéton qui circulait sur le pont Jacques-Cartier, en direction de longueuil, a vu un homme torse nu se jeter de la structure du pont dans les eaux du fleuve St-Laurent (côté Est); il l'a vu flotter à peu prés une minute pour, par la suite, le voir s'enfoncer dans l'eau. L'état de putréfaction modérée du corps trouvé est compatible, selon le pathologiste judiciaire, avec un séjour de quatre jours dans l'eau et la dislocation atlanto-axiale est compatible avec une chute de haut comme le pont Jacques-Cartier. Par ailleurs, le piéton est affirmatif à l'effet que l'homme qu'il a vu se précipiter de la structure du pont était torse nu.

CONCLUSION :

Suicide.

7 (2002-05)

Page 2 de 2

Bureau du coroner

E9 ES / - \ A I KM E a

Q u e b e c ea ea

9 RAPPORT D'IEESTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IDENTITE



Jonathan Sexe

MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ



Marthe

- . ' • • . Ji'.""-


PROVOST


Rochefort

Province


André

Date de naissance

1977 08 ANNÉE MOIS

• / '

23 JOUR

Pays

Canada Nom du père

Provost

DECES Lieu du décès

D INDÉTERMINÉ

Nom du lieu

Sous pont Jacques-Cartier, Vieux-Port Montréal Municipalité du décès

Montréal

DATE DU DECES • 2003 07 13 INDÉTERMINÉE

HEURE DU DECES D D D DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE

CAUSES PROBABLES DU DECES :

Polytraumatisme suite à chute de 42 mètres.

EXPOSE DES CAUSES

L'identité de la victime a été faite par sa mère à la Morgue de Montréal.

La victime était connue schizophrène (cf. Circonstances). Il devait faire une chute à partir du pont Jacques-Cartier, soit une chute d'environ 42 mètres. Â la fin de sa chute, il heurtait un parapet de béton avant de se retrouver au sol.

L'examen externe fait par le soussigné en date du 14 juillet 2003, se résume comme suit :

La jambe droite a été arrachée par un jersey avant l'arrivée au sol. Fracture des deux humérus et radius-cubitus gauches. Emphysème sous-cutané au niveau thoracique et au niveau du cou.

CIRCONSTANCES DU DECES

Monsieur Jonathan Provost, âgé de 25 ans, est connu schizophrène depuis l'âge de 19 ans. Il était suivi au Centre Hospitalier Louis-H.-Lafontaine et demeurait à la Résidence La Relance, affiliée au Centre l-^ospitalier Louis-H.-Lafontaine. Il y avait une chambre depuis le 3 juillet 2003. La victime avait une ordonnance de traitement et d'hébergement. Il était tenu de prendre ses médicaments qu'il ne voulait pas prendre, en l'occurrence : Seroquel 300 mg le matin et au coucher - Kémadrin 2.5 dié - Ativan 1 mg au besoin, 2 fois par jour - Fluanxol 60 mg intramusculaire aux trois semaines, la dernière injection étant le 2 juillet 2003. Son médecin était le Dr Luc Nicole. Sa travailleuse sociale était une dame Christiane Jalbert. Monsieur a souvent été porté disparu et ce, au moins à 5 reprises, la dernière fugue remonte à février 2003. Monsieur avait des intentions suicidaires depuis plusieurs années. 11 avait mentionné à sa mère qu'il sauterait éventuellement d'un pont. Il parlait à sa mère, sur l'heure du souper, le 13 juillet, lui mentionnant comme à l'accoutumée que ça n'allait pas bien à cause de sa médication. Monsieur avait un rendez-vous avec son médecin, le Dr Nicole pour le 15 juillet, rendez-vous qui avait été avancé dû au fait que monsieur tolérait mal sa médication. L'Unité la Relance est orienté pour les clients en hébergement extérieur. Monsieur n'avait pas de restriction sur ses sorties. À 17 h 30, il s'apprête à sortir de la ressource, mentionnant qu'il s'en va faire un tour à l'extérieur.


Claude Nom du coroner

Paquin

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur demaconnaissanceètce, suite à mon investigation, en foi de quoi / , ^^ fÇ\

04 04 / A m . ^ ' / ' ^ r ^ MOS JOUR SIGNATURE ^

J'AI SIGNÉ À : Montréal ce 2005 ANNÉE

7 (2002-05)

Page 1 de 2

RAPPORT D ^ E S T I G A T I O N DU CORONER (suite)


Vers 19 h 10 le 13 juillet, un automobiliste qui circulait sur De Lorimier, direction sud, voyait un corps tomber du pont Jacques-Cartier. 11 se dirige sous le pont Jacques-Cartier dans la section du Vieux Port, en passant par l'entrée Pie XII et sous le pont, retrouve le corps sectionné d'un homme. Il avise par cellulaire 911.

À l'arrivée des premiers policiers de la SPVM sur les lieux, on trouva sur la victime, de toute évidence décédée, un certificat de baptême et un portefeuille au nom de Jonathan Provost. À partir de documents retrouvés sur la victime, on a pu retracer l'identité de celui-ci de même que son domicile et la mère était avisée.

Pour l'équipe d'Urgences Santé sur les lieux, ces derniers ne pouvaient que constater le décès de la victime.

Après avoir visionné les cassettes du pont Jacques-Cartier, les policiers étaient en mesure d'identifier la victime par ses vêtements alors qu'il circule seul sur le pont. À l'endroit où il sautait, la caméra était hors champ.

Sur les lieux, rien ne laissait suspecter l'intervention d'une autre personne dans la chute de monsieur.

Suite à l'investigation de la scène et au constat de décès, le corps était acheminé vers la Morgue de Montréal pour examen externe et identification formelle.

CONCLUSION :

Autodestruction.

Claude Paquin, m.d. Coroner investigateur

7 (2002-05)

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Bureau du coroner

ra ra y ^ A t K a K a Quebec ra ra • <

RAPPORT D'I b i sur la recherche des causes e'

^ S T I G A T I O N DU CORONER î V l s circonstances des décès

IDENT ITÉ ; • . • ; ; , ! •^^A-:,.:,: ,,: ^ • : . ; • . ; . ' : ; ; : / - • . • . . : , ; • ; ! • , : ^ M ' ^ ^ •*=:::-•

SUITE A UN AVIS DU 2003 06 22 A T * ^ MOS JOUR


Gilles


Nom à la naissance

AMYOT


E D D Anjou UASCUUN FÉMMN irCËTERMhÉ ^

Prénom de la mène

Annande Nom de la mère à la naissance

RAYMOND

Province


Horace

Date de naissance

1943 10 01 A » ^ M a s JCXJR

Pays

Canada Nom du père

AMYOT

DÉCÈS Ueu du décès

lEI D DÉTERMINÉ IMDÉTERMNÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

Centre Hospitalier Notre-Dame

^ • 2003 06 21 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE AhWÉE MOIS JOUR

' Municipalité du décès

Montréal


E PRÉSUMÉE

D irCÉIERMhÉE

23 HRS

50 MN

CAUSES PROBABLES DE DÉCÈS:

Polytraumatisme

EXPOSÉ DES CAUSES:

En date du 2003-06-22, je suis avisé par l'agent Yvon Berthiaume des Services de Police de la Ville de Montréal, lequel est en présence de monsieur Gilles Amyot trouvé inconscient en bas du Pont Jacques Cartier près de la ruelle Tansley à Montréal. Le décès de monsieur Amyot fut constaté par les docteur Renda et Boulet, médecin de garde aux Urgences du Centre Hospitalier Notre-Dame à Montréal. Monsieur Amyot fut visuellement identifié par monsieur Raymond Amyot, frère de la victime. Différents objets furent trouvés sur le corps et remis au frère de la victime.

Un examen externe fut pratiqué par le docteur René-Maurice Bélanger lequel en vint à constater que le décès lui semblait compatible à des polytraumatisme secondaires à une chute de haut.

EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES:

En date du 2003-06-21, le sergent Ouellet de la Sûreté du Québec, Cartier Champlain, circule en véhicule automobile sur le Pont Jacques-Cartier à la fin des feux d'artifices. II remarque un piéton sur le trottoir côté ouest direction de Montréal, à la hauteur du poteau 114, qui lui semble vouloir grimper sur la clôture. Le sergent Ouellet sort alors de son automobile pour intervenir mais l'homme, monsieur Gilles Amyot, se donne alors un élan pour s'élancer dans le vide pour ensuite tomber sur le sol en terre battue près de la ruelle Tansley à Montréal. Des ambulanciers arrivent peu de temps après sur les lieux et effectuent sans succès des manoeuvres de réanimations pour ensuite conduire monsieur Amyot au Centre Hospitalier Notre-Dame où son décès sera constaté.

Monsieur Raymond Amyot, frère de la victime, apprendra par la suite aux policiers qu'il avait vu son frère Gilles le 2003-06-20 et que ce dernier n'aurait alors rien laissé transparaître à l'effet qu'il entendait mettre fin à ses jours. Toutefois, monsieur Raymond Amyot reçu du courrier: des notes testamentaires datées du 2003-05-31 et une lettre datée du 2003-06-16 expliquant sans équivoque que le geste de monsieur Gilles Amyot était bel et bien prémédité.

CONCLUSION:

II s'agit d'une mort violente par suicide.


René Nom du coroner

CHAREST

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, drconstano^ décrits d-l de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

JAI SIGNÉ A: St-Boniface ce 2003 09 26

ont été établis au meilleur

7 (2002-05)

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K a o Québec ora 1 RAPPORT D' i rBiSTIGATION DU CORONER c i sur la recherche des causes et des circonstances des décès

m%t IDENTITE

SUITE A UN AVIS DU 2003 06 18 NUMERO DE DOSSIER A - 148473

Prémm à la naissance

Marie-Annick Nom à la naissarKe

BRUNEAU Date de naissance

1973 03 28

Sexe

D E FÉMININ

n INOÉTERMINË


Montréal Province

Québec Pays


Nicole Nom de la mère à li

GENEST Prénom du père

Jean-Pierre Nomdupère

BRUNEAU

DECES UeududérèR

12 D DÉTERMINÉ 1NDÉTERM1^^

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

fleuve St-Laurent

E D 2002 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE

11 MOIS

27 JOUR


Montréal


D PRÉSUMÉE rOÉTERMNÉE KRS MIN


Noyade.

EXPOSÉ des CAUSES

La victime fut identifiée à partir des circonstances, des objets personnels et un tatouage caractéristique.

Une autopsie pratiquée à la Direction des expertises judiciaires a montré des signes importants d'adipocire et de putréfaction. Aucune lésion traumatique significative n'était détectée pouvant suggérer l'intervention d'un tiers. Une fracture des corps vertébraux était présente sans infiltration hémorragique suggérant que cette lésion était péri-mortem ou survenue après la chute. Aucune lésion anatomique n'était présente pour suggérer une pathologie ante mortem. II n'y avait pas de lésions traumatiques suggérant l'intervention d'un tiers.

II apparaît, d'après ies trouvailles pathologiques, que ia victime serait devenue rapidement inconsciente au moment de son contact avec l'eau et elle aurait probablement aspiré de l'eau au moment de sa descente dans le fleuve. Le décès fut instantané.

Une enquête fut faite par la Sûreté du Québec et le Service de police de la Ville de Montréal (SPVM).

AUTRES RAPPORTS


II fut impossible de procéder à des tests toxicologiques étant donné l'état de putréfaction du corps.


À l'âge de 17 ans, madame Bruneau est suivie par un psychologue privé. À la revue des dossiers médicaux, elle est vue une première fois en psychiatrie à l'Hôtel-Dieu de Montréal en 1996 à l'âge de 23 ans. Elle consultait alors pour dépression; on notait un "affect mobile", mais sans idées suicidaires. On avait offert un suivi en psychiatrie, mais elle ne se présentait pas à ses rendez-vous.

En novembre 1997, elle est suivie par un psychologue; on ne note pas d'éthylisme ou de toxicomanie.


Paul G. Nom du coroner

Dionne

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits d-haut ont été établis au meilfej de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi


7(2002.»)

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l u RAPPORT D'irfllsTIGATION DU CORONER (suite)

A -148473 I Numéro de l'avis

En août 1999, une évaluation psychiatrique est faite à l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont. On note qu'elle ne consomme ni drogue ni alcool et qu'elle est sous médication au Zoloft® prescrit par son médecin traitant. Mme Bruneau est décrite comme intelligente avec un certain sens de l'autocritique. Elle a un Bac. en communication et en cinéma. Elle consulte pour des épisodes dépressifs récurrents, habituellement présents de l'automne à la mi-mai. Elle a du mal à prendre le plaisir de la vie, même si elle dit que la vie est bonne pour elle : « elle a du mal à se laisser aller ». Au dossier, on note qu'elle a utilisé des anti-dépresseurs de façon plus ou moins régulière depuis quatre ans, qu'elle a eu des ideations suicidaires à quelques reprises mais sans plan défini. La victime est la deuxième de trois enfants. On fait un diagnostic dysthymie et on croit important de continuer la psychothérapie.

En novembre 1999, elle est sous médication de Zoloft® et de d'Imovane®. Mme Bruneau est réticente à s'engager dans une thérapie de groupe. Elle exprime son insatisfaction générale au traitement qu'elle reçoit. Suivie régulièrement à tous les mois, en décembre 1999, on modifie à nouveau sa médication.

En janvier 2000, on notera qu'elle est déprimée et angoissée même si elle est bien entourée. Elle participe à une psychothérapie de groupe et elle apparaît non-suicidaire.

Le dossier révèle qu'en mars 2000 elle est surtout anxieuse. On modifie sa médication pour de l'Aventyl®, et du Restoril®.

En avril 2000, elle se présente aux urgences pour des symptômes d'anxiété et de palpitations. Elle éprouve de l'insécurité et elle préfère rester chez ses parents. Elle a arrêté son travail, elle manque d'entrain mais elle reste non-suicidaire. Elle sera suivie à l'hôpital du jour de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont.

Cette hospitalisation en externe se termine en août 2000 où elle semble allée mieux. On lui donnera alors une médication d'Effexor X-R® de 150 mg deux fois par jour et de Rivotril®. Elle trouvera un nouveau travail et se dira améliorée en septembre 2000.

Une psychothérapie intensive se continue en octobre 2000. Elle a l'impression qu'elle n'est pas appréciée par sa famille et se dévalorise. Puisque son état psychologique semble fluctuer, on suggère la possibilité de troubles bipolaire (maniaco-dépression) et en novembre 2000, on tente une médication à l'Épival®.

Toutefois, en janvier 2001, elle présente une instabilité d'humeur. Elle est négative devant la vie, elle réagit vite et elle continue à présenter un syndrome dépressif.

En avril 2001, on conclura de plus en plus à un diagnostic de trouble de la personnalité associé à des sentiments chronique de vide interpersonnel. Elle est impulsive, elle a de la difficulté avec ses relations interpersonnelles et est instable. Un aspect narcissique très fort de sa personnalité est signalé au dossier. Elle est toujours sous médication et en psychothérapie mais investit peu d'efforts personnels dans son traitement (réflexion, lecture, etc.).

En mai 2001, Mme Bruneau avouera au thérapeute consommer régulièrement de la marijuana et fumer jusqu'à 5 joints par jour.

En juillet 2001 des idées morbides sont notées et elle résistera au suicide avec l'appui de la famille. L'Épival® à 1250 mg lui est toujours prescrit, mais elle utilise rarement la dose optimale, allant tout au plus à 700 mg par jour. Puisqu'elle apparaît plus dépressive que bipolaire, la médicafion à l'Épival® sera arrêtée et de l'Effexor® et du Serzone® lui seront prescrits.

En août 2001, à la visite mensuelle chez le psychiatre, elle a un discours vague existentiel. Elle est décrite comme étant intelligente et qu'elle tente trop d'expliquer la dynamique de sa maladie plutôt que d'y invesfir lecture et efforts personnels. Elle collabore peu de sa personne et elle met trop d'espoir dans la médication et les visites de psychothérapie. Mme Bruneau réagira à plusieurs reprises par dérision et confrontation lors de l'entrevue. Le psychothérapeute notera qu'elle a un goût « d'en finir », mais madame Bruneau n'apparaît pas être un risque suicidaire à court terme. Elle quitte la séance de psychothérapie avant la fin. Elle est hosfile, tout comme elle l'a été avec un autre psychothérapeute dans les heures précédentes.

En septembre 2001, Mme Bruneau ne prend plus sa médication de Serzone® selon la dose prescrite; son ambivalence face à la médication complique les efforts thérapeutiques.

Un mois plus tard, en octobre 2001, il est noté dans le dossier médical qu'elle a des problèmes avec l'autorité dans son milieu de travail; elle en perdra son emploi. Elle vivra un début de grossesse qui se tenninera par « une fausse couche ». Son compagnon la laissera entre autre pour cette grossesse dont elle n'avait pas assumé le contrôle, mais surtout parce que la relation intime avec Mme Bruneau

7(2002.05)

^ RAPPORT D' i r ( i |sTIGATION DU CORONER (suite)


apparaissait « bien compliquée ». On note qu'elle vit de l'instabilité affective et qu'elle consomme régulièrement de l'alcool et de la marijuana. Elle présente des idées morbides. Elle est alors suivie en psychologie deux fois par semaine.

En janvier, février et mars 2002, Mme Bruneau apparaît toujours non-suicidaire à court terme. On insiste pour qu'elle fréquente régulièrement les séances de psychothérapie, l l ya peu de collaboration de la part de la victime. C'est un statu quo général de son état, et elle s'isole progressivement. Elle est sans emploi, sort peu et passe ses joumées à la maison à regarder la télévision. On change sa médication pour du Remeron®.

En avril 2002, une réunion de service a lieu à l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont avec les thérapeutes de Mme Bruneau. On note qu'elle « se laisse aller » et la détérioration générale est de plus en plus importante. Elle régresse et s'appuie sur la relation qu'elle a au domicile familial. Les idées morbides deviennent récurrentes et des messages ambivalents, bien souvent contradictoires, sont présents. Elle est incapable de prendre la moindre décision, elle éprouve de l'insécurité. Devant un état physique cachectique, son médecin de famille tente un bilan biologique, mais Mme Bruneau ne se présentera pas au rendez-vous.

En mai 2002. Mme Bruneau sera vue pour une intoxication poly-médicamenteuse et une automutilation. Cette tentative de suicide fait suite à la détérioration progressive dont les parents étaient inquiets depuis avril. Elle demeurait alors à la résidence familiale et allait à un hôpital de jour, mais n'y participait pas vraiment. Dans les heures suivant cette tentative de suicide, elle dira qu'elle regrette de « s'être manquée ». Elle a encore un fenne désir de mourir. Une hospitalisafion de presque un mois sera faite et on notera alors des conflits avec l'autorité et de l'agressivité. Mme Bruneau quittera sans nette amélioration selon les thérapeutes; ceux-ci insistent encore sur le fait qu'elle doit s'investir dans le traitement et ne pas s'attendre à guérir sans effort personnel.

La famille croit qu'au début de juillet elle serait allée sur ie pont Jacques-Cartier, elle aurait, en partie, enjambé la barrière de sécurité, mais aurait alors eu peur de poser son geste.

Elle est revue en suivi psychiatrique dans les semaines qui suivent, mais ne menfionne pas ce geste suicidaire. En septembre 2002, une autre intoxicafion sévère nécessitera une intubafion. On note, encore une fois, qu'elle attend l'initiative des thérapeutes et de la médicafion pour se guérir. Elle a une attitude complètement passive et dépendante. La détériorafion semble plus importante depuis qu'elle est chez ses parents et on tente de la convaincre d'aller dans un centre intemriédiaire d'accueil. On note trois tentatives de suicide, mais elle préfère toujours rester chez elle sans aller dans une maison de transition.

Un dernier rendez-vous est fixé au début de novembre 2002. Mme Bruneau refusera toute fonne d'aide et elle refusera d'aller au rendez-vous. Elle s'isole, ne veut plus aller en psychothérapie. On lui a dit qu'il faut qu'elle participe à son traitement, qu'elle s'invesfisse davantage, que les portes sont ouvertes et qu'elle n'a qu'à s'investir pour s'en sortir. On lui parie régulièrement au téléphone..

Le 27 novembre 2002 :

- vers les 11 h 45 : Mme Bruneau est seule à ia maison des parents.

- Vers les 12 h 00: Elle communique avec sa mére au téléphone. Elle est dépressive. Elle mentionne son idée d'aller se jeter du pont Jacques- Cartier. La discussion finit sur un air optimiste, mais la mère avise le père de prendre contact avec elle.

- Vers les 12 h 15: le père parie au téléphone avec madame Bruneau. Celle-ci n'apparaît pas suicidaire, du moins elle le nie. Elle ne fera pas mention de son intention de mourir en sautant à partir du pont Jacques- Cartier. Le père termine l'appel confiant que la crise (qui fut souvent ces derniers temps de cette nature) est sous contrôle.

- à 12 h 45 : le Service de police de la Ville de Montréal (SPVM) est avisé de la disparition de la victime; on revient à la maison et elle n'y est plus.

- à 12 h 59 : le SPVM est sur les lieux. Une lettre à contenu testamentaire est retrouvée à la maison.

- À 13 h 00 : la victime avait un rendez-vous en psychiatrie à l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont.

7(20a2-<J5)

RAPPORT D ' IAEST IGAT ION DU CORONER (suite)


- De 13 h 45 - 14 h 00 (environ) : Mme Bruneau marche en direcfion de l'île Sainte-Hélène sur le pont Jacques-Cartier. Un employé en charge de la Sécurité et santé au travail pour une compagnie faisant des travaux sur le pont remarque la victime alors qu'il traverse le pont dans son véhicule moteur. II s'arrête au milieu du pont (au niveau de La Ronde et de l'île Sainte-Hélène), il se dirige vers la victime après avoir parié avec un peintre en bâtiment, qui trouvait également l'attitude de Mme Bruneau « suspecte ». Mme Bruneau avait arrêté de marcher depuis environ 10 minutes. Le témoin engage la conversafion et elle lui répond qu'elle regarde la nature et que tout va bien. On lui demande spécifiquement si elle a l'intenfion de se suicider et elle répondra : « Ben non. » Son attitude générale, et le ton sur lequel elle a répondu, rassurera l'employé qui l'a interpellée. On ne ressent alors aucune détresse ou signe de dépression. L'employé se retourne alors vers son confrère, le peintre en bâtiment. Un peu plus loin, 20 à 30 pieds environ, on la voit enjamber rapidement et apparemment de façon facile le parapet pour se laisser tomber dans le fleuve St-Laurent à la hauteur des piliers 24 et 25 du côté Ouest.

- À 13 h 48 : Une cassette vidéo montre un piéton, mais selon l'expertise de la famille, il ne s'agirait pas de Mme Bruneau. Le suicide de madame Bruneau ne pourra être documenté sur caméra-vidéo.

- 13 h 45 : Le SPVM est avisé qu'elle pourrait se jeter du pont Jacques-Cartier.

13 h 55 ; La Sûreté du Québec des ponts Jacques-Cartier et Champlain reçoit l'informafion qu'une personne a sauté du pont; cette infonnafion vient des employés témoins de son geste. Le bateau d'Aqua-Services qui est en support pour les employés travaillant sur le pont est avisé de la situation tandis que la Sûreté du Québec dépêche quatre véhicules, avertit ia Garde côtière, Urgences-Santé, le SPVM et la Sûreté municipale de Longueuil.

- 13 h 58 : le SPVM décide d'aviser ia Sûreté du Québec et de rechercher Mme Bruneau prés du pont.

14 h 01 : les mesures du SPVM sont prises sur le terrain pour localiser la victime.

- 15 h 00 : le manteau et des cartes d'hôpitaux sont retrouvés dans les eaux du fleuve et semblent appartenir à la victime.

16 h 25 : la Garde côtière arrête les recherches.

Le 18 juin 2003, durant la nuit, le corps de Mme Bruneau est retrouvé, dans le port de Montréal, dans les estacades à la Section 103 Sud.

CONCLUSION

Suicide.

RECOMMANDATIONS

La revue du dossier médical indique que la victime était très bien suivie des services psychiatriques concernés. Le soussigné note toutefois que tous les thérapeutes ont remarqué une détérioration importante de l'état de Mme Bruneau et un manque de participation de la part de celle-ci aux traitements. Après trois tentatives de suicide en quatre mois, aurait-on dû être plus agressif quant à l'hospitalisafion de la vicfime?

Le soussigné croit que ie jugement clinique fait par les psychothérapeutes et les médecins de la vicfime était adéquat. Madame Bruneau s'était dévalorisée socialement et forcer une hospitalisation aurait probablement détruit le peu d'esfime de soi qu'elle avait encore. Les thérapeutes ont cru jusqu'au dernier moment que Mme Bruneau, intelligente, avec un certain sens de l'autocritique, aurait finalement invesfi dans son traitement plutôt que de rester dans un état de mise en confrontation des thérapeutes et de la médication.

i ^ \ /

7(2002.05)

RAPPORT D' i rmSTIGATION DU CORONER (suite)


II est malheureux que le Service de police de la Ville de Montréal n'ait pas pu intervenir plus rapidement sur le pont pour discuter avec la victime; le délai était court, j'en conviens. Je crois toutefois qu'une meilleure intervention au moment de la première rencontre policière avec la famille (au moment du signalement de la disparition) aurait tout de suite fourni l'infomiation qu'elle se dirigeait sur le pont. Je recommande donc que la direction du Service de police de la Ville de Montréal revoit le contrôle de qualité du traitement de ce dossier, afin de tenter d'expliquer, le mieux possible, les délais même s'ils sont minimes, et formuler un plan d'intervention dans ces gestes suicidaires dans les endroits connus.

Mme Bruneau était décrite comme impulsive. Elle était narcissique et provocante. Lorsque les employés du pont Jacques-Cartier sont intervenus, de façon très adéquate, pour vérifier son état psychologique, elle les a déjoués par son fort caractère. Impulsivement (On se rappelle qu'elle avait déjà, ii y a quelques mois vérifié la facilité de ce geste), dans son jeu de défiance, elle a rapidement enjambé le parapet et sauté dans le vide. De ce geste, elle nous montrait, à tous, l'importance d'une meilleure sécurité sur le pont Jacques - Cartier.

Le soussigné ne peut que déplorer le manque de sens civique de l'administration du pont Jacques -Cartier envers ses usagers. L'administration n'a toujours pas pris de décision quant à des moyens passifs pour prévenir de tels gestes impulsifs.

Mais il me faut réaliser que l'attitude générale de l'administration des ponts Jacques - Cartier et Champlain refiète bien la mentalité du citoyen moyen québécois vis-à-vis le suicide qui apparaît faussement pour la majorité des gens comme un geste pour lequel on ne peut rien faire et que c'est le destin! On oublie qu'une grande partie des décès par suicide peuvent être prévenus. Rappelons que la Société des ponts a investi plusieurs millions de dollars pour redresser l'angle d'une courbe dans laquelle très peu de décès sont survenus en comparaison de leur voie d'accès aux piétons et aux cyclistes qui, dans l'esprit du soussigné, ne sont toujours pas sécuritaires pour les utilisateurs qui présentent des problèmes psychologiques ( et on peut même penser que la hauteur des parapets - confonme aux règles fédérales - n'est pas sécuritaire pour les cyclistes qui roulent bien souvent à grande vitesse). . Je recommande, encore une fois, que l'administration des Ponts Jacques-Cartier et Champlain réexamine la sécurité offerte sur la voie piétonne (piste cyclable).

Le soussigné ne peut qu'ajouter que l'attitude générale du pont dans cette problématique, reflète bien l'attitude de la population québécoise sur ce qui m'apparaît être une banalisation du suicide. On ne croit pas à des moyens de prévention et conséquemment, on croit que rien ne peut être fait. Nous avons besoin d'un leadership dans les interventions sur le suicide; il y a kieaucoup d'efforts mais ils m'apparaissent souvent mal coordonnées.

Je demande aux citoyens et aux élus de faciliter ce leadership. II est peut-être temps au Québec de nous impliquer avec des marches dans la rue ou autres manifestations publiques pour sensibiliser les citoyens à la cause principale de décès par traumatisme au Québec ( 2 fois plus que ceux causés par l'automobile ) chez les jeunes adultes. Le suicide au Québec est-il à ce point banalisé qu'on en parle pas, qu'on ie cache et qu'on fait presque rien pour le prévenir; des négociations syndicales-patronales, des crises de logement ou autres problèmes locaux semblent tellement plus importants pour les média, les citoyens et les élus que 1400 décès par année!


p

7(2002.05)

Bureau d u coroner

E9Ea AA^ A t KSi Ka Quebecrara A RAPPORT D|fc'ESTIGATION DU CORONER ol sur la recherche des causes «;i des circonstances des décès

W^Mi^ IDENTITÉ


1 Prénom à la naissance

DANIEL Sexe

M D MASCUUN FÉMININ

D INDÉTERMINÉ


MONTRÉAL Prénom de la mère

GISÈLE

NUMÉRO DE DOSSIER A -

^ f : , : : 3 ^ ^ p " ;

150347 Nom à la naissance

FORTIN


DESJARDINS

Province


JEAN-BAPTISTE

Date de naissance

1967 08 ANNÉE MOIS

24 JOUR

Pays

CANADA Nom du père

FORTIN


S D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

FLEUVE ST-LAURENT

13 • 2003 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE

04 MOIS

14 JOUR


MONTRÉAL


D PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HRS MIN

CAUSE PROBABLE DE DECES

Noyade

EXPOSÉ DES CAUSES

La victime a été identifiée a l'aide de ses effets personnels et par expertise ondotologique.

Une autopsie a été requise et pratiquée par le Dr André Lauzon, pathologiste au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de Montréal. Ce médecin a conclu comme ci-dessus mentionné.

Des expertises toxicologiques ont été faites et Anne-Marie Faucher, toxicologue au même laboratoire a conclu en la présence d'alcool éthylique dans le sang de la victime à un taux inférieur à 10 mg / 100 ml. Cependant, ce résultat doit être interprété avec circonspection compte tenu de l'état du corps de la victime au moment des prélèvements.


Le 13 avril 2003, la victime se rend au poste 38 du SPVM pour demander de l'aide. La victime souffrait alors de troubles psychiatriques et se sentait menacée. Après avoir parlé à une policière de ce poste, elle retourne chez-elle.

Le 14 avril de la même année, la victime retourne à nouveau au poste 38 et parle à de nouveaux policiers. Elle quittera le poste peu après son arrivée.

Toujours le 14 avril, un individu contacte le 911 vers 17h40 pour signaler qu'il vient de voir une personne sauter en bas du Pont Jacques-Cartier, directement dans le fleuve St-Laurent. Une bicyclette est retrouvée près de l'endroit où la personne s'est jettée dans le fleuve.

Des recherches sur le fleuve sont entreprises mais s'avèrent négatives.

Le 14 mai 2003, un corps est repêché à la hauteur de Pierreville. Aucune pièce d'identité ne fut retrouvée sur le corps.

L'enquête policière pour cet événement de Pierreville est confiée à la Sûreté du Québec du poste de Nicolet.

Les recherches de la Sûreté du Québec dans la banque de données des personnes disparues ne donnent aucun résultat.

IDENTIFICATION DU CORONER Prénom du œroner

LUC Nom du coroner

MALOUIN

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, drconstances déi de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AISIGNÉÀ: NICOLET ce 2006 12 06 JOUR SIGNATURE

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RAPPORT D^ /EST IGATION DU CORONER (suite)

A • 150347 I Numéro de l'avis

En date du 26 août 2003, le frère de la victime voit sur le site internet de la Sûreté du Québec une description de la personne trouvée à Pierreville et croit y reconnaître son frère, disparu depuis le 14 avril 2003.

Après communication avec l'enquêteur de la Sûreté du Québec, l'identification est positive.

DISCUSSION

Dès le 18 avril 2003, la famille de la victime au présent dossier signalait sa disparition au SPVM. Après vérifications, il était plus que probable que la victime au présent dossier soit la personne qu'un témoin a vu sauter en bas du pont Jacques-Cartier puisque la bicyclette retrouvée ressemblait étrangement à la sienne. De plus, les policiers du poste 38 ont confirmé que l'individu qui est allé les rencontrer et qui semblait avoir des problèmes était bien la victime.

Précisons immédiatement que les policiers du poste 38 du SPVM ont fait leur travail et tenté d'aider la victime lorsqu'elle s'y est présentée. Cependant, cette dernière refusa l'aide proposée.

Le présent dossier a fait l'objet d'une plainte par la famille de la victime devant le Commissaire à la déontologie policière. Essentiellement, la famille de la victime reprochait à l'enquêteur du SPVM de n'avoir pas agit avec célérité et professionnalisme dans le traitement de la disparition de la victime.

II faut comprendre que la victime a ètè portée disparue le 18 avril 2003, que son corps a été repêché à la hauteur de Pierreville le 14 mai mais que ce n'est que le 26 août 2003, soit 3 mois plus tard qu'elle a été identifiée positivement et qu'en conséquence, la famille a pu prendre possession du corps et commencer à faire son deuil.

Cette plainte de la famille a été rejetée par le Comissaire, ce dernier mentionnant cependant que les procédures d'identification avaient été améliorées depuis. II souligne également une certaine nonchalence et un manque de zèle de la part de l'enquêteur du SPVM.

Je n'entends pas reprendre et commenter plus avant cet aspect du dossier.

La complexité de la présente situation repose sur plusieurs facteurs. D'une part, la disparition de la victime était traitée par un enquêteur du SPVM alors que le corps repêché à Pierreville était sous enquête par la Sûreté du Québec.

D'autre part, chaque corps de police vérifiait les banques de données informatiques mais des renseignements incomplets de part et d'autre rendait la concordance plus difficille.

Je note cependant qu'il était possible de faire mieux, comme l'a souligné le Commissaire.

Premièrement et dans le stress du moment, la famille de la victime a donné une description incomplète. Quelques jours plus tard, ils ont corrigé l'information. Toute l'information s'est transmise verbalement mais jamais la famille n'a pu prendre le temps de la vérifier et de la corriger au besoin, ni de s'assurer que ses dires étaient bien compris par l'enquêteur du SPVM.

L'échange d'informations serait plus facile si ces renseignements étaient consignés par écrit par la famille du disparu et si la famille avait une copie écrite du tout. Ainsi, une fois le choc émotif initial passé, la famille pourrait relire et vérifier l'exactitude des renseignements et corriger le tout rapidement.

Ce document pourrait être mis a jour au fur et a mesure que les proches transmettent des renseignements pertinents selon le cas. De plus, le document pourrait indiquer les ressources à contacter.

Deuxièment, lorsque le préposé du SPVM a entré certain renseignements dans la banque de données informatique, l'ordinateur lui a immédiatement donné une concordance avec le corps de la victime qui se trouvait à la morgue de Montréal. Pour une raison inconnue, ce renseignement pourtant capital ne s'est jamais rendu ni à l'enquêteur du SPVM, ni à l'enquêteur de la SQ.

Puisque le préposé a alors sous les yeux la concordance et le nom des corps policiers des deux événements, il serait très facile de transmettre une copie papier de cette information aux enquêteurs concernés.

Dans le présent dossier, si une telle procédure avait existée, la famille aurait récupéré le corps de la victime le 18 juin, soit plus de deux mois plus tôt...

7 (2002-05)

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RAPPORT D | P ^ E S T I G A T I O N DU CORONER (suite)

A - 150347 I

Numéro de l'avis

J'ai été informé que depuis les événements du présent dossier, les procédures avaient ètè améliorées et que l'agent de liaison du SPVM à la morgue de Montréal a maintenant plus de renseignements pour mieux accomplir son travail.

11 est important pour les familles des personnes disparues de se sentir soutenues et bien appuyées. Elles vivent un stress très fort et sont dans l'attente continuelle d'une nouvelle, bonne ou mauvaise. Récupérer le corps de leur proche décédé est aussi essentiel pour elles afin de faire rapidement leur deuil. II m'apparaît essentiel que les intervenants policiers soient alors vigilants et que tous les renseignements donnés ou échangés de part et d'autre soient le plus précis possible.

RECOMMANDATIONS

Au SPVM et à la Sûreté du Québec :

De mettre sur pied un mécanisme de transmission d'informations aux familles des personnes disparues afin que ces dernières aient par écrit toutes les informations pertinentes concernant la personne disparue. Ce document devrait aussi comporter des renseignements sur les personnes ressources et les sites web pertinents.

Au SPVM :

De prendre les mesures afin que lorqu'un préposé inscrit des renseignements dans la base de données informatiques et qu'une concordance est établie par le système, que cette information soit transmise rapidement aux corps policiers et aux enquêteurs concernés.

CONCLUSION

II s'agit d'un décès par autodestruction.

Nicolet, ce 6 décembre 2006

Me Lvc Malouin Coroner

7 (2002-05)

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Bureau du coroner

E9 ES Quebec o E9

N ^ ï RAPPORT D'INVFdTIGATION DU CORONER Loi sur ia recherche des causes et des circonstances des décès

«W»»|4^^^S§|t»«aP IDENTITE

SUITE A UN AVIS DU 2003-04-29 ANNÉE MOIS JOUR

NUMÉRO DE DOSSIER A-143685' Prénom à la naissance

Guillaume Nom à la naissance

LAÇASSE

Date de naissance

1962-12-17 ANNÉE MOIS JOUR

Sexe

X MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ


Montréal Province Pays

Québec Canada Prénom de la mère

Fernande Anne Nom de la mère à la naissance

Mainvi l le Prénom du père

André Nom du père

LAÇASSE

•-• DÉCÈS f^f'r^^M

Lieu du décès

_X _ DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

•'90'Jci'îX'V-':'••-SJ'^-^''f' • '• '!.-; « 'S'-.".; • ';>-Ï;?;:. i ',i 'r}

Nom du lieu

Por t de Montréa l

X __ 2003-04-29 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR

S€fl*i;îî£i¥>?:¥«&Sj?«|^ îftfîîilIPiill wmin;rm~''i Municipalité du décès

Montréa l

HEURE DU DÉCÈS _ _ DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE

x_ INDÉTERMINÉE

(00:00 ©23:59)

HEURE MINUTES

CAUSE DU DECES

Polytraumatisme, compatible avec une chute, avec éclatement du crâne et dommage cérébral important.

CONDITION ASSOCIÉE

État dépressif.

EXPOSÉ DE LA CAUSE

La cause du décès a été établie suite à l'autopsie pratiquée à la morgue de Montréal, par la pathologiste judiciaire Anny Sauvageau. Le décédé fut identifié à la morgue de Montréal par le Docteur Guy Blouin.

ANTÉCÉDENT PERSONNEI>

Monsieur Guillaume Laçasse souffrait d'un état dépressif depuis quelques mois. Comme médication, il prenait de 1'Olanzapine.

EXAMENS EXTERNE ET INTERNE

A l'examen externe, nous avons observé le cadavre bien conservé d'un homme de race blanche. Le corps mesure 1,72 mètres (5 pieds 7 V2 pouces) et pèse 72.27 kilogrammes (159 livres).

La pathologiste a noté les marques de traumatisme suivantes :

Tête et cou :

- Multiples fractures du crâne, avec éclatement (vertex et base), déchirures du cuir chevelu et expulsion de tissu cérébral à l'extérieur du corps;

- Dommage cérébral important, avec éclatement du mésencéphale et d'une partie du cervelet, déchirure du chiasma optique et multiples déchirures des vaisseaux du polygone de Willis à la base du cerveau;

- Fractures des os maxillaires supérieur et inférieur, fractures du massif facial.


Jean-Noel Nom du coroner

GOUPIL

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur

de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : "Vl/l (AÀ^^ ^ ce -mi »û 10 / t û / 9 - 77g^ ANNÉE MOIS JOUH SIGMATjElRE h/fl/l

/ ^ n j 4 7 (2002-05)

1 ^ 3

Xi' RAPPORT DTINVESTIGATION DU CORONER (suite)

Monsieur Guillaume LAÇASSE

A- 143685

Numéro de l'avis

Thorax

Multiples fractures de côtes : fracture de la 2" à la 8 côtes gauches en antérieur, de la 6 à la 8' côtes gauches en para-sternal, de la 3' à la 12 e côtes gauches en latéral, de la 3e à la 12 côtes gauches en postérieur, de la 3 côte droite en antérieur, de la 5 à la 12 côtes droites en latééral, de la 5" et de la 8 à la 10" côtes droites en postérieur;

Embrochements multiples des poumons avec multiples lacérations;

Hémothorax (300 cc à droite et 50 cc à gauche);

Déchirure trans-pariétale de la trachée et des bronches souches au niveau de la bifurcation;

- Rupture des vaisseaux : déchirure complète de l'aorte thoracique à deux niveaux, déchirure complète de la veine cave inférieure;

- Déchirures du péricarde;

Déchirures des deux oreillettes du cœur et profondes lacérations myocardiques.

Abdomen :

Déchirure complète des artères rénales à leur origine;

Rupture de la rate, rupture du foie (le foie est presque entièrement sectionné en deux, avec éclatement de son parenchyme), rupture des deux reins au niveau des hiles rénaux;

Déchirures mésentériques;

Éclatement de la surrénale droite;

Rupture bilatérale du diaphragme ; remontée de l'estomac dans le thorax à gauche et fragments de foie flottant dans l'hémothorax à droite);

Multiples fractures avec éclatement du bassin.

Membres :

Multiples fractures : fracture du bras gauche (radius), désarticulation du coude droit, fracture de la cuisse gauche (fémur, à deux niveaux), fracture de la cuisse droite (fémur)

RÉSULTATS DE LABORATOIRE :

Les examens de laboratoire ont été effectués par Madame Nathalie Goudreau chimiste et toxicologue judiciaire du Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale.

ALCOOLÉMIE (G-45809) : Négative

Sang Fémoral (G-45809) : Olanzapine Présence

7-F (2001-10)

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^ RAPPORT DTNVESTIGATION DU CORONER (suite)

Monsieur Guillaume LAÇASSE

A- 143685

Numéro de l'avis

EXPOSE DES CIRCONSTANCES :

Le 14 juin 2003, Monsieur Phan Tay appelle le 9-1-1 pour déclarer la disparition de son locataire Monsieur Guillaume Laçasse, qu'il n'a pas vu depuis le mois d'avril 2003.

Suite à l'appel, deux policiers se rendent à l'appartement de Monsieur Guillaume Laçasse. Ils constatent que le courrier n'a pas été cueilli depuis deux mois. À l'intérieur de l'appartement, ils ne retrouvent rien de particulier.

Le 29 avril 2003, le corps polytraumatisé de Monsieur Guillaume Laçasse est retrouvé sur le pavé du port de Montréal, par un patrouilleur. Celui-ci a aussitôt communiqué avec le 9-1-1.

Dépêchés sur les lieux, les ambulanciers n'ont pu que constater le décès.

CONCLUSION


7-F (2001-10)

Page _2 de

Bureau d u coroner

FTOF :X} RAPPORT D'INVESTIGATION DU COROWlR Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

caca Quebec El M

SUITE À AVIS DU : 2003-04-02 \ \^


''1^ Q 7 Numéro de dossier :

Nom à la naissance

Gosselin

Sexe ^ U F 1

MASCULIN FEMININ INCÊTERMiroÊ


Longueuil

Nom de la mère

Dallaire Prénom de la mère à la naissance

Rollandc Municipalité du décès

LIEU DU DÉCÈS El D Montréal CÉTCRMiNÉ NCÉTERMiNe


Pierre Province

Québec

A-145142

Date de naissance


Pays

Canada 1 1

Nom du père

Gosselin Prénom du père

Claude Nom du lieu

De Sainte-Hélène 1 I I I

DATE DU DÉCÈS 13 D 2003 04 01 œTERMINÊE NCÊTERMINÉE AN^£E MOS JDUR

HEURE DU DÉCÈS x CeTERMINÉE PKÊSI>€E MrÊTERMJT^

(00;00 Ig 23:59)

HRS MN


L'identité de Monsieur fUt confirmée par comparaison d'empreintes digitales.

CAUSE DU DÉCÈS ET ANALYSE TOXICOLOGIQUE

L'examen externe pratiqué par le docteur René-Maurice Bélanger a permis d'établir que Monsieur est d'uni traumatisme maxillo-facial majeur. Le docteur Bélanger a, de plus, noté que ce traumatisme était compatible avec un plongeon en hauteur et que l'état de la dépouille était compatible avec un décès survenu plus de 24 heures avant sa découverte. Le docteur Bélanger a également noté qu'il y avait de multiples fi-actures costales et une éraflure à la jambe gauche.

L'analyse toxicologique des prélèvements de sang et d'urine effectués lors de l'examen exteme permet de confirmer l'absence de médicament, drogue de rue et alcool.


Monsieur n'avait aucun antécédent psychiatrique, suicidaire ou dépressif II était sans emploi. Ses proches notaient qu'il était très renfermé de sorte qu'il ne livrait jamais ses états d'âme. Le vendredi 28 mars 2003, Monsieur amena sa fillette dont il n'avait pas la garde souper à l'extérieur de chez elle. Il ne fit aucune remarque particulière à celle-ci ou à la mère de celle-ci.

Le 2 avril 2003 vers 12 h 30, un cycliste se promenant sur le pont Jacques-Cartier, qui faisait une pause, vit le corps de Monsieur gisant en position ventrale et apparemment sans vie sur l'île Sainte-Hélène soit 48 mètres plus bas. Il avisa aussitôt des policiers qui étaient alors occupés par l'interception d'un véhicule sur le pont.

Le corps de Monsieur était gelé. À l'exception d'une photographie de sa fillette, il n'avait aucune pièce d'identité ou document sur lui.

DATE DU DECES

Vu les constats lors de l'examen exteme, vu l'absence de témoin du plongeon du haut du pont, la soussignée présume que Monsieur est décédé aux petites heures du matin le 1° avril 2003.

CONCLUSION

Il s'agit d'une autodestmction déterminée quant à l'intention.

IDENTIFICATION DU CORONER Norn du coroner

DAVID Prénom du coroner

Anne-Marie Je soussignée, coroner, reconnais que les dates indiquées, et les lieux, causes, circonstances connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : Montréal Ce 2003 ANNÉE

06 19 7(9101)

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E9 t a ' Quebec lara ' M RAPPORT D,

Loi sur la recherche des caus

T\ ^\/ESTIGATION DU CORONER des circonstances des décès

IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU 2003 ANNÉE

03 24 JOUR

NUMERO DE DOSSIER A - 146345 Prénom à la naissance

JEAN-DANIEL Nom à la naissance

PROULX-DALLAIRE Date de naissance

1987 04 15 JOUR

Sexe

ISI n INDÉTERMINÉ


LONGUEUIL Province

QUÉBEC Pays


CHRISTIANE Nom de la mère à la naissance

PROULX Prénom du père

DANIEL Nom du père

DALLAI RE

DECES jx,,-[ , ,;, . 0 ; . Ueu du décès


DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu


^ • 2003 03 24 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR


GREENFIELD PARK

HEURE DU DÉCÈS D D D DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMNÉE HRS MIN

CAUSE PROBABLE DU DÉCÈS

Polytraumatisme majeur dans le contexte d'une chute en bas du pont Jacques-Cartier. Il s'agit d'un suicide.

IDENTIFICATION Jean-Daniel Proulx-Dallaire, 15 ans, a été identifié de façon visuelle par sa mère, Christiane Proulx, le 28 mars 2003 à l'Hôpital Charles LeMoyne.

EXAMEN J'ai procédé à l'examen externe de Jean-Daniel Proulx-Dallaire le 24 mars 2003 à l'Hôpital Charles LeMoyne. J'ai noté les signes évidents d'un traumatisme thoraco-pulmonaire avec emphysème sous-cutané. Après avoir pris connaissance des circonstances du décès et du rapport de police, j'ai libéré le corps pour qu'il puisse être remis au directeur des funérailles.

ANTÉCÉDENTS Les parents de Jean-Daniel, madame Christiane Proulx et monsieur Daniel Dallaire, ont d'abord vécu comme conjoints de fait à partir de 1980. Ils se sont ensuite mariés en 1984 et ont eu trois enfants, dont Jean-Daniel, né le 15 avril 1987. Le couple s'est séparé en 1988. Au moment de leur séparation, il leur restait deux enfants, Isabelle et Jean-Daniel (Jean-François, né en 1983, est décédé en 1984).

Après la séparation des parents, il y a eu d'abord une garde partagée des enfants. Plus tard, en 1992, le père, Daniel Dallaire, a assumé la garde entière des deux enfants. La mère, Christiane Proulx, avait de la difficulté avec son fils Jean-Daniel, qui était un enfant hyperactif. De plus, selon son propre témoignage, elle avait des problèmes financiers. Jean-Daniel a donc vécu avec son père et la nouvelle conjointe de ce dernier, de 1992 à 2001.

Selon le témoignage de monsieur Dallaire, Jean-Daniel était un garçon difficile à éduquer et avec qui la vie quotidienne n'était pas facile. En 2001, monsieur Dallaire s'est adressé aux responsables des services sociaux et à la direction de protection de la jeunesse. Il leur a raconté les problèmes qu'il avait avec son fils, il ne voulait pas que Jean-Daniel retourne vivre avec sa mère. Il a donc été décidé de placer l'adolescent de 14 ans au Mont-Saint-Antoine, à Montréal.

Jean-Daniel sortait chaque fin de semaine, il passait le samedi chez son père et le dimanche chez sa mère. Il est resté pensionnaire au Mont-Saint-Antoine durant une année. Son séjour s'est bien passé et aurait été bénéfique.

IDENTIFICATION DU CORONER^ Prénom du coroner

PIERRE Nom du corcxier

CHALUT


J'AI SIGNÉ À: SAINT-LAMBERT ce ^ ^ ^ 3 o ^ 02> ^ ^ J J A M ( ^ A ^ i)i.('y!5'

7 (2002-05)

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RAPPORT D ' ^ E S T I G A T I O N DU CORONER ^ (suite)


Fin décembre 2001, Jean-Daniel a été autorisé à retourner vivre avec sa mère, suite à une décision du Tribunal de la jeunesse. Selon le témoignage de madame Christiane Proulx, la vie commune avec Jean-Daniel se déroulait très bien. Jean-Daniel fréquentait assidûment l'école secondaire Gérard-Filion de Longueuil et il s'était même trouvé un emploi qui l'occupait durant les fins de semaine. L'enquêteur Paul-Henri Cyr de la Sûreté du Québec a rencontré des professeurs et des élèves de l'école Gérard-Filion et tous ont été unanimes : Jean-Daniel était gentil et très sociable. Une éducatrice spécialisée de l'école avait reçu des confidences de Jean-Daniel. Il lui avait dit qu'il trouvait très difficile de vivre tous ces "démêlés" avec la Direction de la protection de la jeunesse et avec le Tribunal de la jeunesse au cours des dernières années, en 2001 et 2002.

Ce bref résumé des antécédents de Jean-Daniel a été recueilli auprès de son père et de sa mère et auprès de l'enquêteur de la Sûreté du Québec. Il n'est pas exhaustif et ne comporte pas de jugement vis-à-vis des parents. Ce résumé des antécédents a été fait avant tout pour éclairer l'ensemble des circonstances qui ont précédé le suicide de Jean-Daniel.


Le dimanche 23 mars 2003, Jean-Daniel Proulx-Dallaire est revenu de son travail de fin de semaine tard dans la soirée. Sa mère l'attendait. Ils ont soupe ensemble et ils se sont couchés. Le lundi 24 mars, ils ont pris le petit déjeûner ensemble et Jean-Daniel est parti pour l'école.

Jean-Daniel est effectivement allé à l'école le matin. Vers midi, il est passé au domicile mais n'a pas pu y entrer car il n'avait pas la clef et sa mère était absente. La voisine, madame Aline Fournier, l'a très bien vu. Il est reparti. Vers 14h14, les caméras de surveillance du pont Jacques-Cartier ont très bien filmé Jean-Daniel marchant sur le pont et l'ont également filmé au moment où il a sauté en bas du pont Des témoins l'ont aussi vu au moment de sa chute. Il est tombé sur le pavé du stationnement adjacent à la station du métro Longueuil. Des passants ont alerté les policiers et les ambulanciers et Jean-Daniel a été transporté à l'urgence de l'Hôpital Charles LeMoyne où le docteur Nicolas Bussières n'a pu que constater le décès.

Les policiers n'ont pas retrouvé de carte d'identité dans les vêtements de Jean-Daniel, seulement une lettre manuscrite adressée à sa mère : il lui écrit qu'il l'aime beaucoup et qu'il la remercie de l'avoir aidé à essayer de résoudre ses problèmes. Dès le 24 mars, jour de la disparition de son fils, Christiane Proulx a alerté les policiers de Longueuil. Ce n'est que le 28 mars que l'enquêteur de la Sûreté du Québec a pu être informé par le service de police de Longueuil que madame Proulx était à la recherche de son fils. Cette dernière est allée identifier le corps de Jean-Daniel à l'Hôpital Charles LeMoyne le 28 mars 2003.

COMMENTAIRE

Il s'agit du suicide d'un jeune homme de 15 ans. Comment a-t-il pu en arriver à ce point? Médicalement, la cause la plus probable est la dépression. Cette maladie est plus fréquente que l'on pense chez les adolescents et elle est souvent difficile à percevoir pour les proches. Les symptômes sont plus difficiles à découvrir que chez un adulte, du moins pour une personne qui n'est pas psychiatre.

Qu'est-ce qui aurait pu causer une dépression chez Jean-Daniel? Possiblement sa vulnérabilité vis-à-vis les circonstances et les nombreux événements qui ont entouré son enfance et son adolescence et qui sont relatés dans ce rapport.

CONCLUSION

Mort violente d'un adolescent de 15 ans causée par un polytraumatisme survenu lorsqu'il s'est jeté en bas du pont Jacques-Cartier. Il s'agit d'un suicide.

"^ooW (^V^UrViis Pierre Chalut, MD Coroner

7 (2002-05)

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Bureau du coroner ^ ^

AA^ A I E9 E9

Quebec o ca it RAPPORT D'UHESTIGATION DU CORONER MEÎ

es oi sur la recherche des causes éOTes circonstances des décès

IDENTITÉ ;,';••?';:;:;•, ^ ^ '< / ' • ' • . • '•[•J . ' ' f l f ^ ' ' " : ' . ' ' ' . ' ' • ' ^ .. ^ ' ' ^ ^ ' : ' " k ïS i i i •'•.:.. ^

SUITEÀUNAVISDU 2003 02 23 ANNÉE M a s JOUR


Jacques


Nom â la naissance

TOURANGEAU Sexe Munidpalité de résidence

S P D Montréal MASCULIN FÉMININ INDÉTEFRMINÉ

Prénom de la mère

Françoise Nom de la mère à la naissance

Tourangeau

Province


Date de naissance


Pays

Canada Nom du père

DÉCÈS .;;: Lieu du décès

S D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

• •-;•. I'i^jlJfli;:.-' S.'.'. ' Nom du lieu

Sous le pont Jacques-Cartier

^ • 2003 02 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS

23 JOUR

•i0JV-f':. Municipalité du décès

Montréal


n PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HRS MIM


Polytraumatisme suite à chute du pont Jacques-Cartier.

EXPOSE DES CAUSES

L'identité de la victime a été faite par empreintes digitales.

Aux dires du frère de la victime, ce dernier qui est célibataire et itinérant, demeurait à la Maison du Père de façon intermittente. II avait un problème d'ordre rénal pour lequel il était suivi aux Centres Hospitaliers Notre-Dame et St-Luc. On lui connaît plusieurs tentatives antérieures de suicide par lacération du cou et des avant-bras. Monsieur avait un sérieux problème d'alcool et pouvait faire abus de drogues. II était très désorganisé au point de vue psychiatrique. Médication actuelle : Micardis - Effexor XR - Oxycodan.

L'examen externe fait par le soussigné le 25 février 2003 à la Morgue de Montréal se résume comme suit :

Présence de fractures frontales et bi-pariétales avec enfoncement et perte de matière cérébrale. Cicatrice ancienne au niveau du cou. Flail chest au niveau thoracique. Cicatrice ancienne au niveau des deux avant-bras, correspondant à de l'automutilation. Cicatrice ancienne au niveau du membre inférieur droit.

Recherche d'éthanol : présence d'alcool éthylique à la dose de 85 mg/100 cc de sang. Recherche de drogues d'abus : négatif.

CIRCONSTANCES DU DÉCÈS:

Suite à l'enquête menée par la Sûreté du Québec-Montréal-Métro, le décès de monsieur Jacques Tourangeau est survenu dans les circonstances suivantes :

Ce dernier fréquentait la Maison du Père de façon intermittente et il y avait été vu le 20 février pour aller chercher son chèque de la CSST. II était disparu depuis le 13 février du Centre de désintoxication L'Exode et on n'avait pas revu le patient depuis. Ce dernier n'avait pas d'adresse fixe.

Le 23 février 2003 vers 14 h 20, au niveau de la courbe Craig en direction Rive-Sud sur le pont Jacques-Cartier, un citoyen avisait la Sûreté Municipale de Longueuil qu'il avait vu une personne sauter dans le vide, sur le pont Jacques-Cartier. On avise la Sûreté du Québec Montréal-Métro.



Paquin

Je soussigné, coroner, reœnnais que la date Indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été^tablis au meilleur de nna connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À : Montréal ce 2004 11 26 L-

7 (2002-05) Page 1 de 2

RAPPORT D'jg|ESTIGATION DU CORONER ^ ^ (suite)

A • 144855 I Numéro de l'avis

Le corps est localisé à 14 h 30 la même journée, sur le terre-plein central, rue Viger et Delorimier, par un constable de la SPVM.

À l'arrivée de l'équipe d'ambulanciers sur les lieux, étant donné la présence d'un évidement de la boîte crânienne, il s'agissait d'un cas de mort évidente pour lequel la Sûreté du Québec émettait un constat de décès. L'endroit de la chute correspondait à l'emplacement décrit par le témoin à partir du pont. En plus, par la caméra vidéo du pont Jacques-Cartier, on peut identifier la scène. Une fouille sommaire a permis de trouver des papiers d'identification. La victime était identifiée par empreintes.

Pour la police, rien ne laissait suspecter l'intervention d'une autre personne dans le décès de la victime.

Suite au constat de décès et à l'investigation de la scène, le corps était acheminé vers la Morgue de Montréal pour examen externe, prélèvements toxicologiques et identification par empreintes.

Des démarches ont été faites à la Maison du Père et au Centre de désintoxication l'Exode : un monsieur André Champagne, frère par adoption de la victime, a été avisé du décès.

CONCLUSION :

Autodestruction.

Claude Paquin, m.d Coroner investigateur

7 (2002-05)

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Bureau du coroner

A A ^ A I E 9 Ea

Quebec o o RAPPORT D'Ih^^TIGATION DU CORONER


\ \ A r«V/Vl-IDENTITÉ i \ l f \ J U J

SUITEÀUNAVISDU 2003 01 13 ANNÉE MOIS JOUR


Yann Sexe

X _ _ MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ


Nom à la naissance

COTE Municipalité de résidence

Mont réa l Prénom de la mère Nom de la mère à la naissance

Marie-Claude QUIRION

Province


Valmore

Date de naissance


Pays

Canada Nom du père

COTE

DÉCÈS ^ •;.,•?::•;; Lieu du décès

X _ DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

Centre H o s p i t a l i e r Notre-Dame

_X _ 2003 01 13 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR


Montréal (00:00 @23:59)

HEURE DU DÉCÈS X _ _ 06 : 36 DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HEURE MINUTES

CAUSES PROBABLES DE DECES

- Fractures traumatiques de la base du crâne et de la région cervicale.

- Hémothorax.

- Fractures multiples de côtes.

- Polytrauma.

EXPOSÉ DES CAUSES

- Yann Côté, 31 ans, est formellement identifié par son père, à l'Urgence de l'Hôpital

Notre-Dame de Montréal, à la suite de la confirmation de son décès par la docteure

Ammara, à 06 h 36, le matin du 13 janvier 2003.

- L'examen externe pratiqué par le soussigné à la Morgue de Montréal en date du

14 janvier 2003, sur Yann Côté, démontre la présence de lésions polytraumatiques

subies à la suite d'une chute à partir d'une certaine hauteur et particulièrement

évidente au niveau d'un saignement de l'oreille droite indiquant ainsi une fracture

très probable de la base du crâne. Au niveau du thorax, il y a présence

d'emphysème sous-cutané témoignant de fractures multiples de côtes et aussi une

fracture très probable de la colonne cervicale. II y a évidence d'un hémothorax et

on note, de plus, plusieurs cicatrices anciennes au niveau interne des poignets.

Des spécimens biologiques prélevés sur Yann Côté et soumis pour détermination

toxicologique précisent un résultat de 159 mg/dL d'éthanol dans le sang, indiquant

un léger état d'ébriété de ce dernier. II y a, de plus, évidence d'une prise récente

de cocaïne avec des résultats de 0.8 mmol/L de cocaïne ainsi que de 1.9 mmol/L

de Benzoyiecgonine. La cause principale du décès traumatique de Yann Côté se


Dr P i e r r e C. Nom du coroner

SAMSON


J'AISIGNEA: Québec ce 2004 02 19 MOIS JOUR

7 (2002-05)

Page de

RAPPORT INVESTIGATION DU CORONER (suite)

148944

Numéro de l'avis

situe au niveau des lésions crâniennes, cervicales et thoraciques subies à la suite

d'une chute d'une certaine hauteur dans un geste évident d'autodestruction.

- Yann Côté a des antécédents de mettre fin à ses jours à deux reprises, selon un

membre de sa famille, sous la forme de lacérations automutilatrices aux deux

poignets. II est considéré comme étant dépressif, alcoolique et consommateur de

cocaïne. II occupe un emploi de technicien en électronique auprès d'une

multinationale et est en congé de maladie depuis peu avant son décès.

EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES

- Yann Côté, âgé de 31 ans, est célibataire et réside à Montréal. Le 13 janvier 2003, vers

05 h 50 du matin, deux patrouilleurs du Service de police de la Ville de Montréal sont

avisés qu'un individu, qui sera subséquemment identifié comme étant Yann Côté, est vu

marchant sur la chaussée routière du pont Jacques-Cartier, en direction de Longueuil. A

05 h 51, les patrouilleurs localisent Yann Côté, près de l'entrée de l'Ile Ste-Hélène. Celui-

ci marche à contre sens au milieu de la chaussée, parmi les automobiles, qui réduisent

leur vitesse; ceci est mis en évidence par une caméra vidéo qui enregistre toute la scène.

Après l'arrivée d'autres véhicules de patrouille, Yann Côté est vu enjamber très facilement

et d'une habilité déconcertante le parapet du pont, du côté est, après la sortie de l'Ile Ste-

Hélène. Les policiers de la Ville de Montréal note que Yann Côté a une main dans le dos

et semble bouger quelque chose. L'enregistrement vidéo permet de constater une

certaine période de négociations entre Yann Côté et les policiers de la Ville de Montréal.

Une policière lui demande ce qu'il a dans le dos et Yann Côté lui répond qu'il a « un gun »

et puis, il est vu s'élancer dans le vide après avoir déclaré à la policière qu'il a laissé

tomber son arme présumée. L'endroit où Yann Côté se laisse tomber présente une

hauteur de 30 mètres au-dessus de l'Ile Ste-Hélène et l'endroit du saut est précisé à plus

ou moins 10 mètres des feux de signalisation au nord de la sortie pour l'Ile Ste-Hélène.

D'autres policiers se précipitent au nord du chemin Me Donald, sur l'Ile Ste-Hélène, et

découvrent la dépouille de Yann Côté, gisant sur la terre ferme. Les ambulanciers

d'Urgences-Santé viennent rapidement sur place et transportent Yann Côté vers l'Urgence

7-F (2001-10)

Page ^ de

RAPPORT • N V E S T I G A T I O N DU CORONER (suite)

148944

Numéro de l'avis

de l'Hôpital Notre-Dame, où le constat de son décès est prononcé à 06 h 36, en ce matin

du 13 janvier 2003. Une lettre électronique est retrouvée par les enquêteurs dans

l'ordinateur personnel de Yann Côté faisant état de sa détresse de vie ainsi que de sa

remise en question existentielle confirmant son intention précise de mettre fin à ses jours.

Le récit des circonstances entourant le décès de Yann Côté fait l'objet d'un rapport

d'enquête de politique ministérielle par les enquêteurs de la Division des crimes contre la

personne de la Sûreté du Québec, de Montréal.

COMMENTAIRES

- La localisation précise du Pont Jacques-Cartier à Montréal ainsi que son accès facile à

partir du centre-ville en font clairement un endroit symbolique pour tout individu ayant

l'intention précise de mettre fin à ses jours. Laccès facile et rapide de franchissement du

parapet du pont, en l'absence de toute forme de dissuasion physique des lieux, surtout au

niveau de la terre ferme du côté de Montréal, impose une reconsidération d'y installer du

moins, une barrière au niveau du parapet à configuration en Y afin de prévenir toute

répétition de décès semblable à celui de Yann Côté qui, en considérant la proximité des

policiers parvenus à son niveau, aurait pu être franchement empêché par une accessibilité

réduite du parapet actuel du pont Jacques-Cartier, principalement du côté de Montréal. La

longue distance entre le début du pont et l'accès à l'eau du fleuve St-Laurent, au-dessus

des voies routières rapides, doit présenter une accessibilité plus difficile afin de prévenir le

jour où une victime, en voie de régler ses problèmes d'existence, percutera un véhicule en

marche causant des blessures plus ou moins mortelles à un automobiliste circulant sous le

pont Jacques-Cartier, sur les voies rapides.

CONCLUSION

- Dans le cas du décès de Yann Côté, je conclus à une mort violente, par

autodestruction, à intention déterminée.

7-F (2001-10)

3 Page de

tm\ RAPPORT INVESTIGATION DU CORONER (suite)

A- 148944

Numéro de l'avis

RECOMMANDATIONS

- Dans un but évident de protection de la vie humaine et, de façon répétitive, je

recommande à :

A) La Société des ponts fédéraux responsable du Pont Jacques-Cartier :

• De hausser la hauteur du parapet du Pont Jacques Cartier, au-dessus de la

terre ferme par l'apposition d'une simple clôture en « Y » ou en « hameçon >>

afin de fournir une certaine dissuasion des lieux pour toute malheureuse

victime destinée à mettre fin à ses jours.

• De visionner l'enregistrement vidéo mettant en évidence le dernier geste

évitable de Yann Côté et de constater le manque de dissuasion des lieux

qu'offre précisément le Pont Jacques-Cartier de Montréal dans l'ébauche de

tout projet de suicide par tout venant.

7-F(2001-10)

4 4 Page de

Bureau du coroner

AA>,. A 1 ra ra Quebec rara

imki RAPPORT D'IN^STIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

1 l i n r?^ IDENTITÉ l l ^ J U / ^


Prénom à ia naissance

R i c h a r d Sexe

K _ _ MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ


Nom à la naissance

TURCOTTE


M o n t r é a l Prénom de la mère

M a d e l e i n e Nom de la mère à la naissance

FAVREAU

Province


L é o n a r d

Date de naissance


Pays

Canada Nom du père

TURCUi'TE


X DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

Pont Jacques C a r t i e r

X- _ 2002 12 02 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR


M o n t r é a l (00:00 ©23:59)

HEURE DU DÉCÈS _X _ _ 1 ^ 0 0 DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HEURE MINUTES


- Polytrauma par chute d'une hauteur.

- Hémothorax probable.

- Fracture probable de la colonne cen/icale.

- Schizophrénie paranoïde.

EXPOSÉ DES CAUSES

- La comparaison des empreintes digitales de Richard Turcotte, 36 ans, contre le fichier

central assure la confirmation de son identification. Le constat formel de son décès est

fait sur les lieux de son décès, au Pont Jacques-Cartier de Montréal, par la docteure

Caroline Joly, d'Urgences-Santé, à 19 h 00, le 2 décembre 2002.

- Un examen externe est pratiqué sur Richard Turcotte par le soussigné, à la Morgue de

Montréal, en date du 3 décembre 2002. On retient la présence de plusieurs lésions

polytraumatiques au niveau du cou ainsi que des membres supérieurs, sous forme de

fractures évidentes. Une laxité cervicale observée suggère la probabilité d'une fracture

de la colonne cervicale. Au niveau de la hanche droite, on note des fractures ouvertes

avec désarticulation de la tête fémorale droite. II y a évidence de traumatisme

thoracique avec suggestion d'hémothorax. Les analyses toxicologiques des

spécimens biologiques prélevés sur Richard Turcotte ne démontrent aucune présence

tant d'alcool que de substance d'abus ou médicamenteuse dans le sang. La cause

principale du décès traumatique de Richard Turcotte se situe au niveau des lésions

multiples telles que décrites ci-haut et compatibles avec une chute d'une certaine

hauteur.


Dr P i e r r e C. Nom du coroner

SAMSON

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits^i-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNE A : Québec 2003 07 24 MOIS JOUR

7 (2002-05)

Page de

r )Wv RAPPORT DTWVESTIGATION DU CORONER (suite)

148903

Numéro de l'avis J

- Richard Turcotte est suivi à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal pour schizophrénie

paranoïde. Un épisode antérieur de tentative de suicide est noté auprès du Service de

police de la Ville de Montréal remontant à l'année 2000, où il tente délibérément de se

jeter devant des véhicules en marche. Richard Turcotte ne suit pas régulièrement ses

prescriptions de médication anti-psychotique. II vit seul, en ermite, dans un logement

situé au pied du Pont Jacques-Cartier et qui est présumément supervisé.


- Richard Turcotte, âgé de 36 ans, est célibataire et réside dans un appartement, sur la rue

Cartier, à Montréal. Vers 18 h 20, le 2 décembre 2002, une automobiliste circulant sur le

Pont Jacques Cartier, en direction rive-sud, aperçoit une personne qui enjambe la rampe

du trottoir située du côté ouest du pont et qui disparaît immédiatement. Les policiers sont

immédiatement alertés par cette automobiliste. N'ayant rien vu sur le pont, les policiers se

rendent sous le pont, dans le port, et découvrent un homme qui gît sur la partie asphaltée

de la voie de service, à la hauteur précisément où la dame a signalé sa disparition. Cet

homme, qui sera subséquemment identifié comme étant Richard Turcotte, est inerte et

sans pouls, ce qui résulte au constat formel de son décès à 19 h 00, par la docteure Joly,

d'Urgences-Santé. A l'endroit présumé de la chute volontaire de Richard Turcotte en bas

de la passerelle du Pont Jacques-Cartier, la hauteur à cet endroit est de 40 mètres. La

clôture d'acier est facilement franchissable par une personne agile et il n'y a aucun moyen

dissuasif d'enjamber cette partie du pont Jacques Cartier située au-dessus de la terre

ferme de l'Ile de Montréal. La visite du logement qualifié d'insalubre où réside Richard

Turcotte ne permet pas de découvrir de lettre ou d'indice expliquant son dernier geste.

Aucun médicament n'est retrouvé sur place. La santé mentale précaire de Richard

Turcotte, le caractère renfermé de sa personnalité ainsi que la thérapie anti-psychotique

assumée de façon très intermittente semblent être des facteurs explicatifs des raisons de

son dernier geste.

Le récit des circonstances entourant le décès de Richard Turcotte fait l'objet d'un rapport

d'enquête des enquêteurs de la Sûreté du Québec, du poste de la MRC de la Vallée du

Richelieu.

7-F (2001-10)

2 Page de

)Wv RAPPORT DTRVESTIGATION DU CORONER (suite)

148903

Numéro de l'avis

COMMENTAIRE

- Beaucoup de paroles et de solutions sont proférées en vue de réduire le taux de

suicide sur le Pont Jacques-Cartier de Montréal, mais les résultats escomptés de ces

tentatives de solutions tardent à apparaître pour réduire le nombre de suicidés

originant du Pont Jacques-Cartier au-dessus de la partie terrestre de l'Ile de Montréal.

Une simple barrière, à sommet double en gamma (Y) élevant ainsi la hauteur de la

passerelle actuelle à un niveau plutôt difficile à franchir semble, à mes yeux, une

méthode simple et dissuasive afin de réduire les élans de franchissement chez toute

personne désirant mettre fin à ses jours par cette méthode. Ce procédé de clôture a

déjà fait ses preuves dans d'autres endroits du monde et a réussi à réduire le nombre

de fatalité découlant de cet endroit propice à toute chute volontaire.

CONCLUSION

- Dans le cas du décès de Richard Turcotte, je conclus à une mort violente, par

autodestruction.

RECOMMANDATION

- Dans un but évident de protection de la vie humaine, je recommande, à la Société des

ponts fédéraux :

- L'ajout de barrières anti-suicide avec double sommet en gamma (Y), au-dessus

de la passerelle de chaque côté du Pont Jacques Cartier donnant accès à la

partie terrestre au-dessus de l'Ile de Montréal ainsi que de celle de la rive sud.

7-F (2001-10)

Page 3_ de 3_

Bureau du coroner

Quebec o EI • L RAPPORT Dj l ^ESTIGATION DU CORONER

oi sur la recherche des causes W ' i e s circonstances des décès

l i E N T I T É - : ; : , ; , , . , • . . . . . . y - ^ ' , : ^ ^ ~ : i t i i ' ' - i i ^ , : , . , : • • ;if-\..,.à,... • ; . - ^ . " - • • • -

SUIIEÀUNAVISDU 2002 11 26 ANNÉE MOIS JOUR


Julie


Nom à la naissance

LÉVESQUE


D El D Montréal MASCUUN FÉMININ INDÉTERMINÉ

Prénom de la mère

Laurette Nom de la mère à la naissance

Lapointe

Province


Jean-Yves

Date de naissance


Pays

Canada Nom du père

Lévesque

DECES Ueu du décès


DATE DU DÉCÈS

W-' Nom du lieu

Sous le Pont Jacques-Cartier

13 D 2002 11 26 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR

• , v > ^ ' " •


Montréal


D PRÉSUMÉE INDÉTERMir^ HRS MIN


Polytraumatisme.

EXPOSE DES CAUSES

L'identité de la victime a été faite par Karine Dupuis, amie de la victime.

Aux dires de son conjoint, monsieur Pierre-Louis Nadeau, la victime était passablement dépressive dans les derniers mois. Tentative de suicide en mars 2001 en sautant d'un pont dans l'eau glacée à Ste-Thérèse. La victime ne prenait aucune médication depuis juillet 2002. Elle était victime d'une chute à partir du Pont Jacques-Cartier (cf. Circonstances).

L'examen externe fait par le soussigné le 26 novembre 2002, se résume comme suit :

Fractures du massif facial à droite avec fractures du crâne. Hématome palpépral bilatéral. Fracture du coude gauche. « Flail chest » au niveau thoracique. Status post tentative de réanimation.

Recherche d'éthanol : négatif.

Recherche de drogues d'abus : négatif.

CIRCONSTANCES DU DECES:

Madame Julie Lévesque, âgée de 23 ans, était passablement dépressive depuis quelques années. En date du 25 novembre, alors qu'elle revient au domicile après son travail vers 18 h 15, son conjoint remarque qu'elle semble « absente ». Notant son état mental, il lui suggère d'aller à l'hôpital, ce qu'elle refuse. II lui suggère d'aller à l'hôpital au moins le lendemain matin et madame accepte.

Vers 4 h 15 au matin du 26, monsieur Nadeau rapportait à la police que sa conjointe était disparue et avait laissé une note de suicide.

Vers 8 h 10, la Sûreté du Québec et la police de Montréal étaient avisées que des témoins avaient vu une dame sur le Pont Jacques-Cartier dans la courbe « Craig », se jeter en bas du Pont, à partir du trottoir, côté ouest. La dame était seule.



Paquin

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi J ^ '7\

J'AISIGNEA: Montréal ce 2004 04 ANNÉE MOIS

07 JOUR SIGNATURE

g a - ^

7 (2002-05)

Page 1 de 2

RAPPORT D ' ^ E S T I G A T I O N DU CORONER ^ ^ (suite)


La dame chutait dans un terrain situé à l'intersection Delorimier et Ste-Catherine. Les témoins de la chute avisaient 911.

La victime était conduite d'urgence au Centre Hospitalier Général de Montréal où, malgré les manoeuvres, on ne pouvait que constater le décès à 8 h 40.

Par la suite, le corps était acheminé à la Morgue de Montréal.

Avec la tenue vestimentaire de la dame qui a chuté du Pont et la description donnée par monsieur Pierre-Louis Nadeau, il semblait s'agir de Julie Lévesque. Le tout a été confirmé par Karine Dupuis, amie de la victime.

CONCLUSION

Autodestruction.

/ / ^ ^ ^ W ^ n)

Claude Paquin, m Coroner investigateur

7 (2002-05)

Page 2 de 2

Bureau du coroner ^ ^ ^ ^

A A ^ A I E3 E9

Q u e b e c EI Ea a RAPPORT D

oi sur la recherche des causes ESTIGATION DU CORONER

Qes circonstances des décès

I D E N T I T É ....;••.,.^;•:,., •. :,. ; , , , . . ; , , , , : , , . . . . . , , . - : , . .,:,>^.v;;::- ^ '

S U I T E À UN A V I S D U 2002 10 07 ANNÉE MOIS JOUR


Pierre Sexe

MASCULIN FÉMININ D

INDÉTERMINÉ


Montréal-Nord Prénom de la mère

Nicole

NUMÉRO DE DOSSIER A - 144372 Nom â la naissance

FONTAINE


DESROSIERS

Province


André

Date de naissance

1964 02 ANNÉE M a s

09 JOUR

Pays

Canada Nom du père

FONTAINE

•DÉCÈS;;;:;,;: •;; v "' Lieu du décès


DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu



10 MOIS

07 JOUR

' • • ' " ' ; • • ' ; * = 'W?A-""- :..:


Montréal


n PRÉSUMÉE

• : INDÉÎERMir^ HRS MIN


Traumatisme crânien.

EXPOSÉ des CAUSES

La victime fut identifiée à l'aide d'empreintes digitales.

Un.examen externe pratiqué par le soussigné à la morgue de Montréal a montré un traumatisme crânien important avec perte de tissus, fracture, évidemment crânien. De plus, il existait des fractures de la base du crâne, de la colonne cervicale, de la colonne cervicale, des membres supérieurs en prédominance droite et des ecchymoses en antérieur. Une lividité fixe suggérant une position couchée ventrale sur le côté gauche était aussi présente. Des marques de violence secondaires à retirement des vêtements étaient présentent au niveau du cou, des aines et de la cuisse antérieure droite.

Une enquête détaillée fut faite par la Sûreté du Québec.


Monsieur Fontaine avait des antécédents paranoïdes importants et il était suivi en psychiatrie. Une dernière visite à la fin de septembre, témoigne de sa maladie. Il était en centre de réinsertion sociale Martineau et il aurait quitté cet endroit le matin du 6 octobre. Puisqu'il n'avait pas été vu de retour à 23 heures, sa disparition fut rapportée aux policiers.

Il est retrouvé le matin du 7 octobre, au pied du Pont Jacques-Cartier à la hauteur du vieux port, l'endroit de sa chute fut évalué à environ 42 mètres. La victime était au Centre correctionnel communautaire Martineau.

Au moment de sa découverte, une note à contenu testamentaire était retrouvée. Rien ne suggère une intervention d'un tiers. Le saut de la victime n'a pu être documenté par les cameras de surveillance puisque à l'endroit du saut il n'y avait pas de caméra. Toutefois, il est estimé que ia victime a sauté probablement en fin de soirée ou en début de nuit par l'évaluation des lividités.

RECOMMANDATION

Il est bien évident que s'il y avait eu une meilleure surveillance du pont et que des mesures de préventions avaient été installées qu'il et probable que monsieur Fontaine ne serait pas décédé. C'est pour des cas comme celui-ci, qu'un comité a émit des recommandations récemment.

CONCLUSION

Autodestruction.

IDENTIFICATION DtaiCORONER Prénom du coroner

Paul G. Nom du coroner

Dionne

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur

11

de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi dequoi

J'AISIGNÉA: Mon t réa l ce 2003 02 X 7 (2002-05)

Page 1 de 1

Gouvernement du Que Bureau du coroner

^^S I'ME RAPPORT D'ITÏVESTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

Win^^ SUITE A AVIS DU : 2002-09-27


Numéro de dossier : A-147165

Nom à la naissance

Matteau Prénom à la naissance

Oberdon Date de naissance

1966 10 11

Sexe X M F

MASCULIN FÊMNlN


Saint-Hilaire Québec Pays

Canada

Nom de la mère

Beaudry Prénom de la mère à la naissance

Gabrielle Nom du père

Matteau Prénom du père

André

LIEU DU DECES D Municipalité du décès

Montréal Nom du lieu

Voie du Vieux Port X X X

DATE DU DECES ISI D 2002 09 27 tvCCTERMItsIËE

HEURE DU DECES (00:00

13 23:59)

40 CËTERMINËË P F E S U M Ë E rCËTERMa^E

CAUSE DU DECES

L'examen exteme pratiqué par le docteur René-Maurice Bélanger a permis d'établir que Monsieur est décédé d'un polytraïunatisme.

ANALYSE TOXICOLOGIQUE

L'analyse toxicologique des échantillons de sang et d'urine prélevés lors de l'examen exteme permet de confirmer la présence de cocaïne dans 1 »urine et de 2.5 i mol/L de benzoyiecgonine (metabolite ou produit de transformation de la cocaïne) dans le sang.


Monsieur connaissait depuis plusieurs années des problèmes de consommation de drogues pour lesquels il avait suivi, sans succès, des thérapies de sevrage. De plus, il fiit, en certaines occasions, vu ou hospitalisé pour des ideations suicidaires avec un plan précis qui était toujours le même soit se jeter du haut du pont Jacques-Cartier.

À 13 h 40, le 27 septembre 2002, devant deux témoins qui ne purent intervenir, il mit son plan à exécution en se jetant du pont Jacques-Cartier à la liauteur du Vieux Port de Montréal. Il fut immédiatement transporté au CHUM, pavillon Saint-Luc, où, vu l'ampleur du polytraumatisme, on ne put le réanimer et on dut constater officiellement le décès.

CONCLUSION

Il s'agit d'une autodestmction déterminée quant à l'intention

I D E N T I F I C A T I O N D U C O R O N E R ^ _ _ ^ Nom du coroner

D A V I D Prénom du coroner

Anne-Marie

Je soussignée, coroner, reconnais que les dates indiquées, et les lieux, causes, circonstance connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J 'A IS IGNÉA: Montréal Ce 2002 12 W*JÊE MOIS

/ ] i décrits ci-dessus ont été établis au meilleur/ïle ma

09 ( JOUR SIGNATURE |

7(91.01)

Page J _ de 1

Bureau du coroner

EaEa AA^ At _ KM K a

Quebec EaEa

RAPPORT D'I ^o i sur la recherche des causes

ESTIGATION DU CORONER i3s circonstances des décès

•ENTITÉ


09 MOIS

24 JOUR


Prénom â la naissance

BENOÎT Nom à la naissance

DAIGNEAULT Date de naissance

1980 05 24 JOUR

Sexe

MASCUUN F ^ N I N


n , LONGUEUIL INDÉTERMINÉ

PnDvince

QUÉBEC Pays


FRANCINE Nom de la mère à la naissance

LANTHIER Prénom du père

RICHARD Nom du père

DAIGNEAULT

^DÉCÈSt'"'- • " -Lieu du deces

m D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

'

Nom du lieu

TERRAIN PUBLIQUE

la D 2002 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE

09 MOIS

24 JOUR

->m-Municipalité du décès

LONGUEUIL

HEURE DU DÉCÈS Kl DÉTERMINÉE

D PRÉSUMÉE

D INDÉTERMNÉE

15 HRS

21 MIN

Causes probables du décès.

Polytraumatisme.

Conditions associées : -hémorragie interne, -fracture du maxillaire inférieur à droite, -lacération profonde du menton à gauche, -fracture des deux humérus, -fracture de l'avant-bras gauche, -fracture du fémur gauche, -fracture de la jambe droite, -abrasions cutanées à la joue gauche et au thorax et -trouble schizo-affectif de type bipolaire avec ideation suicidaire récidivante.


Benoît Daigneault décède à Longueuil le 24 septembre 2002 par autodestruction. Son père, Richard Daigneault, l'identifie visuellement à l'Hôpitai Charles-LeMoyne le 24 septembre 2002. Le docteur Laurent Vanier constate le décès au même hôpital le 24 septembre 2002. J'examine le corps au même endroit le 25 septembre 2002. Je note la présence de plusieurs fractures aux membres ainsi qu'à la mâchoire. Le côté gauche du menton montre une profonde lacération. Je remarque des abrasions à la joue gauche et au thorax. Les observations sont compatibles avec un décès par un polytraumatisme secondaire à une chute d'une structure élevée. Je ne demande ni autopsie ni prélèvement. Le dossier hospitalier révèle que Benoît Daigneault souffre d'un trouble schizo-affectif de type bipolaire avec ideations suicidaires. Sa médication inclus du Zyprexa, de I'Ativan et du Carbolith.


Benoît Daigneault souffre d'un trouble schizo-affectif de type bipolaire. Il vit avec un ami en appartement â Longueuil mais il est souvent chez ses parents car il n'arrive pas à bien fonctionner hors du foyer familial. Il est suivi en psychiatrie â l'Hôpital Charles-LeMoyne. Sa dernière hospitalisation s'effectue du 7 août au 6 septembre 2002 à cet hôpital. A cette période, il confie vouloir se jeter du pont Jacques Cartier.

Le 24 septembre 2002, en avant-midi, Benoît Daigneault téléphone â son pére. Il ne se sent pas bien, il veut se jeter devant le métro. Le père le convainc de se rendre à l'hôpital où sa mère le rejoindra. Benoît Daigneault se rend à l'hôpital. Le père téléphone à une responsable du département de psychiatrie qui connaît le dossier lui relate ia conversation avec son fils et lui demande de vérifier s'il s'est rendu à l'hôpital. Elle communique avec une infirmière de l'urgence et lui fait part de la situation. Vers 10 heures, celle-ci avertit de vive voix la docteure Plante et elle écrit une note à cet effet. Benoît Daigneault se présente à l'hôpital vers les 11 heures. Il est vu par l'infirmière du triage. Celle-ci communique avec la responsable du département de psychiatrie qui confirme au père que son fils est au triage et qu'il est calme et qu'il n'est pas agité. La mère se présente à l'hôpital et le rejoint au triage.

li^Hgiiiigili^SBNER ît-ir - '&',

Prénom du coroner


BÉLANGER


J'AISIGNÉA: SAINT-AMABLE ce 2003 08 29

7 (2002-05)

Page 1 de 2

RAPPORT D'I^ESTIGATION DU CORONER ^ " (suite)


Vers 14 heures 45, il est appelé pour rencontrer le médecin. Sa mère, s'attendant à son hospitalisation, le quitte en l'assurant que durant la soirée, elle le visiterait avec son père. La résidente, la docteure Annick Plante, l'examine. Elle note qu'il est calme sans agitation psychomotrice et qu'il collabore bien. Malgré qu'il lui confie ses idées suicidaires de l'avant-midi et qu'elle souligne ses idées suicidaires récidivantes, elle considère que chez lui le risque suicidaire est modéré. Même s'il craint une autre attente de 3 heures, elle lui demande de l'attendre dans la salle d'examen quelques instants le temps de rédiger la demande de consultation en psychiatrie. Puis, le laissant seul, elle va discuter de ses impressions avec son superviseur, le docteur Nicolas Bussiéres. Celui-ci est d'accord avec la demande de consultation en psychiatrie ainsi qu'avec une mise sous surveillance constante. Elle retourne à la salle d'examen et elle s'aperçoit que Benoît Daigneault n'y est plus. Elle en avertit son supen/iseur. On fouille l'hôpital. Un avis de fugue est lancé.

Vers 15 heures 20, un homme saute du pont Jacques-Cartier dans le stationnement de la station de métro Longueuil. À l'arrivée des ambulanciers, Benoît Daigneault ne montre aucun signe de vie. Ceux-ci le transportent à l'Hôpital Charles-LeMoyne où le docteur Vanier prononce le décès.

L'agent Yvon Berthiaume de la Sûreté du Québec signe le rapport 348-020924-002.

Commentaires.

Est-ce que ce suicide pouvait être prévenu? Je crois qu'il pouvait l'être. Il aurait fallut que Benoît Daigneault soit vu en priorité. Or on voit en priorité, nous dit ie docteur Bussiéres, les bénéficiaires agités, dangereux pour autrui ou amenés par la police. Donc, j'en conclus qu'on voit en priorité les bénéficiaires en état de crise. Or Benoît Daigneault est en crise même s'il n'est pas agité. Son père, qui le connaît bien, le croit en crise et il en avertit l'hôpital. D'ailleurs, la suite des événements lui donne raison. Mais au triage, son état de crise n'est pas reconnu.

Dans un souci d'une meilleure protection de la vie humaine, je recommande que l'Hôpital Charles-Lemoyne se penche sur ce dossier et trouve des façons de reconnaître chez les bénéficiaires psychiatriques les états de crise silencieuse pour qu'ils soient vus en priorité ou du moins placés sous surveillance constante.

Conclusions.

Je conclus que Benoît Daigneault décède à Longueuil le 24 septembre 2002 par autodestruction.


Recommandations.

Je recommande que l'Hôpital Charles-Lemoyne se penche sur ce dossier et trouve des façons de reconnaître chez les bénéficiaires psychiatriques les états de crise silencieuse pour qu'ils soient vus en priorité ou du moins placés sous surveillance constante.

7 (2002-05)

Page 2 de 2


A A ^ A I E9 ES

Quebec o o • L

RAPPORT D W E S T I G A T I O N DU CORONER oi sur la recherche des causes^P les circonstances des décès

/^X5;^ IDENTITÉ


Prénom â la naissance

JULIE Sexe

D S D MASCULIN FÉMININ INDÉTERMINÉ


MONTRÉAL Prénom de la mère

THÉRÈSE


Nom à la naissance

LEGAULT


BARb1 1 b

Province


ANDRÉ

Date de naissance

1980 04 ANNÉE MOS

09 JOUR

Pays

CANADA Nom du père

LEGAULT


m D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

DATE DU DÉGÈS

Nom du lieu

SOUS LE PONT JACQUES CARTIER

S • 2002 09 14 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR


MONTRÉAL

HEURE DU DÉGÈS H DÉTERMINÉE

D PRÉSUMÉE

D INDÉTERMINÉE

06 HRS

08 MIN

CAUSE PROBABLE DE DECES : Polytraumatisme

EXPOSÉ DES CAUSES

La victime a été identifiée par des membres de sa famille. Le décès a été constaté par le Dr Lawrence de l'urgence de l'hôpital Notre-Dame de Montréal. Le Dr Bélanger, coroner, a procédé à un examen externe du corps et il a conclu comme ci-dessus mentionné. Des prélèvements pour expertises toxicologiques furent faits et en date du 21 octobre 2002 ,Michel Lefebvre, chimiste au CTQ a conclu en la présence des produits suivants dans le sang de la victime:

Benzoyiecgonine 18.1 pmol/L Cocaïne 1.1 pmol/L Ecgonine méhylester 7.3 pmol/L

De plus, le même chimiste a conclu en la présence de cocaïne dans l'urine de la victime.


La victime avait des problèmes de dépression depuis plusieurs années. De plus, elle avait également des problèmes de consommation de drogues dures, ayant subit une rechute depuis quelques mois.

Il semble que ces éléments aient conduit la victime à mettre fin à ses jours en se jettant en bas du pont Jacques Cartier.

Il n'y a aucune témoin des événements mais l'enregistrement vidéo de surveillance du pont montre la victime marchant seule sur le trottoir du pont vers 6 h 05 le 14 septembre dernier. Elle fut retrouvée décédée en bas du pont vers 6 h 13 ce même matin. L'enregistrement vidéo ne montre aucune personne qui aurait pu intervenir de façon concommitante.

L'enquête policière effectuée par les enquêteurs des crimes majeurs de la Sûreté du Québec exclut d'ailleurs toute intervention d'un tiers en relation avec ce décès.

CONCLUSION

Il s'agit d'un décès par auto-destruction.


LUC Nom du coroner

MALOUIN 1

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstance

de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AISIGNÉA: NICOLET ce 2003 0 ANNÉE M(

3 04

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7 (2002-05)

Page 1 de 1

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Gouvemement du Québec Bureau du coroner

i p \ \ 4 j f o b RAPPORT D'IN>W||TIGATI0N DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IDENTITE

SUITEÀUNAVISDU: 2002 05 05 ART ANNÉE MOIS JOUR


MARIO Sexe

X M _ F _ 1 MASCULIN FEMININ INDETERMINE

N° d'assurance-maladie

RICM 5108 1610

Adresse du domicile du défunt

201-1952 ST-GEORGES N- CIVIQUE NOM DE LA RUE

Comté

Prénom de ta mère

CATARINA

NUMÉRO DE L'AVIS A 142685 Nom à la naissance

RICCI N° d'assurance sociale

233 076 629

Date de naissance


Nom du conjoint

GISÈLE LACHANCE


LONGUEUIL

Province

QUÉBEC Nom de la mère à la naissance

TRAVELLA

Pays

CANADA Prénom du père

BIAGIO

Code postal

J4P 3J5 Nom du père

RICCI

LIEU DU DÉCÈS ^ _ NOM DU LIEuYO'E PUBLIQUE DÉTERMINÉ INDÉTERMINE (ÉTABLISSEMENT)


ST-CHARLES (SOUS LE PONT) Nom de la municipalité Comté

LONGUEUIL

DATE DU DÉCÈS ^ _ 2002 05 05 DETERMINEE INDÉTERMINÉE ANNEE MOIS JOUR

Code d'établis.

(00:00 (3) 23:59)

HEURE DU DÉCÈS _ _ 22 . 45 DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HRS MIN

Causes du décès.

Traumatisme crânio-cérébral sévère.

Conditions associées; -multiples fractures de la calotte crânienne, -lacération occipitale du cuir chevelu, -volet thoracique (multiples fractures de côtes bilatérales), -emphysème sous-cutané étendu (thorax et abdomen et deux membres supérieurs), -fractures du bassin et des hanches, -trouble de la personnalité, -anxiété généralisée, -dépendance aux benzodiazepines.


Mario Ricci décède à Longueuil le 5 mai 2002 par autodestruction. Son frère, Raphaël Ricci, l'identifie visuellement â l'Hôpital Charles-Lemoyne en ma présence le 6 mai 2002. La docteure Brenda Bergeron constate ie décès à l'hôpital le 5 mai 2002 J'examine le corps au même endroit le 6 mai 2002. Je note que l'occiput affiche de nombreuses fractures avec enfoncement sous une lacération du cuir chevelu. Toutes les côtes apparaissent fracturées à la palpation occasionnant un volet thoracique. Je remarque la présence d'un important emphysème sous-cutané qui implique le thorax, l'abdomen et les deux membres supérieurs. Le bassin est instable avec de nombreux signes de fractures. Les observations sont compatibles avec un décès causé par une chute d'une importante hauteur. Je ne demande ni autopsie ni prélèvement. Son dossier médical révèle que Mario Ricci est traité avec du Valium, du Paxil et du Lectopam.


Mario Ricci est une personne qui souffre d'anxiété généralisée, de trouble de la personnalité et qui consomme abusivement les benzodiazepines. Le dimanche 5 mai 2002, Mario Ricci décide d'aller passer la nuit chez sa mère. Il quitte la maison vers 18 heures après avoir dit au revoir à son épouse et son fils. Il ne leur semble pas différent de l'ordinaire. Il est chez sa mère vers 18 heures 45. Il parle au téléphone avec son frère. Son frère trouve étrange, lorsqu'il lui dit qu'il se verrait lundi, que sa voix casse. Vers 22 heures 40, une personne qui circule en automobile en direction nord sur l'extrémité sud du pont Jacques-Cartier voit un homme sauter dans le vide de lui-même pardessus la rampe du pont. L'automobiliste alerte immédiatement les services d'urgence. Les policiers sont les premiers sur les lieux. Mario Ricci ne montre aucun signe de vie. Les ambulanciers confirment l'absence de signe de vie et le transportent à l'hôpital où la docteure Bergeron prononce le décès. Une lettre d'intention est trouvée par les policiers mais n'est pas transmise au coroner.

L'agent Yvon Berthiaume de la Sûreté du Québec signe le rapport 348-020505-004.

Conclusions.

Je conclus que Mario Ricci décède à Longueuil le 5 mai 2002 par autodestruction.

Je conclus que le geste autodestructeur est déterminé quant â son intention.


RENE-MAURICE Nom du coroner

BELANGER Numéro du coroner

66215

Mention de i—i IIT-I mineurs I I Oui I L J Non

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon \me4yigatio/<\Jen foi de quoi

J'AI SIGNE A: St-Amable ce02 06 24 ANNEE MOIS JOUR SIGNATURE i /^

7(91-01) t Page 1 de 1

Bureau d u coroner RAPPORT D'ai/ESTIGATION DU CORONER

E 3 ES r~\. A1 Km K 9

Quebec ma o Loi sur la recherche des causes e ^ e s circonstances des décès

jÊÊ f l

IDENTITÉ i n i ^ W

SUITE À UN AVIS DU 2002 03 ANNÉE MOIS

02 JOUR


Diane Sexe

D S D MASCUUN FÉMININ INDÉTERMINÉ



Philomène Nomdelamèreà

Mailloux

NUIVIÉRO DE DOSSIER A- 143701 Nom à la naissance

LABINE

la naissance

Province


Laurent

Date de naissance

1945 11 ANNÉE MOIS

22 JOUR

Pays

Canada Nom du père

Labine



DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

Sous le Pont Jacques-Cartier

la n 2002 03 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS

02 JOUR


Montréal

HEURE DU DÉCÈS D DÉTERWINÉE

D PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HRS MIN


Polytraumatisme secondaire à chute du Pont Jacques-Cartier.

EXPOSE DES CAUSES

L'identité de la victime a été faite par empreintes.

La victime était connue maniaco-dépressive depuis environ 18 ans et avait été hospitalisée en psychiatrie au Centre Hospitalier Notre-Dame en 2001, suite à un ordre de cour. Elle demeurait à l'Hôpital d'octobre 2001 à février 2002. La victime habitait seule, n'avait pas d'enfant ni de conjoint.

L'examen externe fait par moi-même à la Morgue de Montréal le 4 mars 2002, se résume comme suit :

Évidement de la boîte crânienne. La victime avait encore ses lunettes dans le visage. Fracture costale bilatérale. Fracture fémur - tibia et péroné droits. L'examen externe est compatible avec une chute de bonne hauteur.


Le 2 mars 2002 vers 8 h 40 sur le Pont Jacques-Cartier à la hauteur de la rue Notre-Dame, sur le trottoir ouest, plusieurs témoins qui circulaient sur le Pont, ont vu une dame enjamber le parapet pour se jeter dans le vide.

La police de Montréal et la Sûreté du Québec-Montréal-Métro étaient appelées sur les lieux. La dame était tombée quelque trente-trois mètres plus bas, sur la rue Notre-Dame, côté ouest du Pont. Il s'agissait d'un cas de mort évidente.

Pour la police appelée sur les lieux, rien ne laissait suspecter l'intervention d'une autre personne dans la chute de la victime. Plusieurs témoins mentionneront que sur le Pont, on n'a vu personne à côté de la dame. Sur le Pont, on trouvait son sac à dos et il y avait seulement une empreinte de neige qui se rendait à l'endroit de la chute. Dans les articles de la dame, on trouvait une lettre à contexte suicidaire au nom de Diane Labine de même que des papiers au nom de madame Labine.



Paquin

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur demaconnaissanceetce, suite à mon investigation, en foi de quoi - ^ r \

ce 2003 12 12 / ^ ' Û ^ - ^ ' ^ ANNÉE MOIS JOUR SIGNATURE

J'AI SIGNE A : Montréal

7 (2002-05)

Page 1 de 2

RAPPORT D' j^ESTIGATION DU CORONER " (suite)

A - 143701

Numéro de l'avis

À l'adresse de la dame, on trouvait un testament laissé sur le bureau de même que $6,000 avec les noms des héritiers. L'enquête a démontré que la dernière personne qui a eu contact avec madame Labine, est son amie Francine Labelle qui avait passé l'après-midi du jeudi 28 février à jouer au scrabble avec elle. Cet après-midi-là, Diane lui aurait dit qu' elle avait toutes les raisons pour se suicider mais était contre le geste. Le ' ' mars dans la soirée, Diane a parlé au téléphone avec madame Labelle lui demandant de s'occuper de son chat, mentionnant qu'elle s'en allait à la campagne pour plusieurs jours. Madame Labelle aurait voulu lui parler plus longtemps mais madame Labine lui disait qu'elle n'avait pas le temps, ayant d'autres téléphones à faire.

Suite à l'investigation de la scène sur les lieux du drame et après vérification à la maison et suite au constat de mort évidente fait par les policiers, le corps était acheminé vers la Morgue de Montréal pour examen externe.

CONCLUSION

Autodestruction.

Claude Paquin, m.d. ^ aquin, m Coroner investigateur

7 (2002-05)

Page 2 de 2

o Gouvernement du Québec

Bureau du coroner

w

RAPPORT AMENDE D'INVESTIGATION DU CORONER


IDENTITÉ y ^ ' J ^ y

SUITEÀUNAVISDU: 2002 02 19 ^RT 36 ANNÉE MOIS XUR

Nom à la naissance

Chevre t te

Sexe X M F 1

MASCUUN FÉMININ INCÊTERMÎNe

hf d'assurance-matadie


5500, boul. Plamondon # 304 N" CIVIQUE NOMDELARUE

Comté

Nom de la mère

Paul-Huss

NUMÉRO DE L'AVIS A-142814


Paul

N° d'assurance sociale

Date de naissance

1951 08 09 /»NNËE MOG X*JR

Nom du conjoint


Saint-Lambert Province

Québec Prénom de la mère à la naissance

Bernadette

Pays

Canada Nom du père

Chevrette

Code postal

Prénom du pére

Léo

LIEUDUDÉCÈS X D NOMDULIEU: Voie publique DÉTERMINÉ HDÉTERMINÉ (ÉTABLISSEMENT)

N° civique Nom de la rue

Chemin McDonald Nom de la municipalité

De Sainte-Hélène

DATEDUDÉCÈS 13 D 2002 02 19 CÊTERMINÉE INDÉTERMINÉE AMNÉE MOIS JOUR

Province

Québec Code postal Code d'établissement

(00:00 @ 23:59)

HEUREDUDÉCÉS ^ 09 : 56 CÊTERMINÉE PRÉSUMÉE {rcCTERMirCE HRS MIN

CAUSES DU DECES

L'examen exteme pratiqué par la docteure Line Duchesne a permis de confirmer que monsieur Chevrette est décédé d'un polytraumatisme dont un traumatisme important au niveau du crâne.

L'analyse toxicologique des prélèvements de sang et d'urine effectués lors de l'examen exteme a permis d'établir qu'il y avait présence d'un taux thérapeutique (630 muol/L) d'oxazépam et absence d'alcool ainsi que de drogue d'abus.


Monsieur Chevrette, divorcé et père de trois enfants dont un enfant mineur, s'était remarié et travaillait depuis de nombreuses années comme inspecteur pour la Commission canadienne des grains. En 1982, vu les déplacements nécessaires pour effectuer son travail et les coupures de postes, il dû faire des heures de travail supplémentaires de sorte qu'il dû s'absenter un mois pour épuisement professionnel. En décembre 1986 et janvier 1987, après avoir effectué quatre semaines de travail supplémentaire, il s'absenta à nouveau de son travail pour trouble d'adaptation secondaire à du surmenage. En décembre 1998 et janvier 1999, vu une surcliarge de travail, des problèmes conjugaux et de la maladie dans sa famille, il fit une dépression majeure avec composante anxieuse.

En septembre 2000, monsieur Chevrette, qui était toujours inspecteur à la Commission canadienne des grains, fit un grief contre l'obligation de faire du temps supplémentaire lors des deux semaines par mois au cours desquelles il avait la garde partagée de son enfant mineur. Le 14 novembre 2000, travaillant toujours autant et ayant perdu 20 livres, il débuta une absence maladie pour épuisement professionnel.

En mai 2001, le médecin traitant de monsieiu" Chevrette et les deux psycliiatres l'ayant évalué à la demande de son employeur le jugèrent apte à retoumer au travail à la condition qu'il ne fasse plus de temps supplémentaire lors des semaines de garde partagée ce, pour éviter les risques de réapparition d'un tableau anxio-dépressif chez « un individu plus fragile que la moyenne qui a tendance à développer un tableau anxieux avec éléments dépressifs lorsqu 'il est confronté à des situations stressantes » (extrait dossier médical).

Le 19 février 2002, en avant-midi, il prit le volant de son véhicule automobile pour se diriger vers le pont Jacques-Cartier direction Montréal. Une fois sur le pont, soit à 9h56, il immobilisa son véhicule entre les lampadaires 43 et 45, soit tout près de l'accès aux îles Sainte-Hélène et Notre-Dame, puis s'élança vers le sol du haut du pont trouvant ainsi une mort instantanée.

RECOMMANDATION

Vu la création d'un groupe de travail relativement à la problématique des suicides survenus à partir du pont Jacques-Cartier, la soussignée recommande que le présent rapport soit soumis audit groupe de travail.

CONCLUSION

11 s'agit d'un décès par autodestmction déterminée quant à l'intention.


DAVID Prénom du coroner

Anne-Marie

Mention de mineurs Oui Non

Je soussignée, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, ci-haut ont été établis au meilleur de nna connaissance et ce, suite à mi

J'AI SIGNE A :

7(91-01)

Montréal Ce 2002 08 13

irconstances décrits stigation, en foi de quoi

Page J _ de 1

Gouvernennent du Québec Bureau du coroner

% U3tôM RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER

Loi sur ia recherche des causes et des circonstances des décès

iDENTrré

SUITE À UN AVIS DU; 2 0 0 2 / 1 / 1 0 APT «NNEk MOS JOUO

Prénom à ta naissance

Guy

® M O F O l É

N= d'assurance-maiadie

Adresse du domicile du détunt

1885 Georges Vermette N CWKIUE hDMOE'.*flU€ ,,

Comîô

Prénom de la mère

Denise

NUMÉRO DE LAVIS 1 4 1 2 2 8 Nom à la naissance

Dulude N' d'assurance sociale

Date de naissance

1948/10/12 ANNEE MO» JOUR Nom du conioim


Pointe-aux-Trembles Province

QC Nom de la mère à ta naissance

IVloineau

Pays

Canada Prénom du père

Gerard

Code postal

Nom du père

Dulude

UEUDUDÉCÈS § g S S S e NOM DU L IEU: ' vo ie p u b l i q u e N' civique Nom Oe la rue Nom de la municipalité Comté

Route 132 Montréal ©Déterminée 2 0 0 2 / 1 / 1 0

DATEDUDÉCÈS g Indéterminée ^ i l r : : / ' . „

Code d'établis.

HEUREDUDÉCÉS (0ft00@23:59|

©Déterminée O Présumée O Indéterminée iD iQO HnS MIN

Causes du décès: Traumatisme crânio-cérébral Polytraumatisme

Exposé des causes: Monsieur Dulude fut identifié à l'aide de ses documents. Lors de son examen externe, pratiqué à l'Hôpital Charles le Moyne, le coroner Pierre Chalul constata la présence de fractures du crâne, des côtes, des os pelviens ainsi que des os des jambes. Les mêmes constatations furent faites par le pathologiste du Laboratoirede Médecine Légale de Montréal.

Autres rapports: des analyses de sang effectuées au laboratoire des sciences judicaires. montrèrent l'absence d'alcool.

Circonstances du décès: Le 2002 01 10 vers 16:00 H, monsieur Dulude immobilisa son véhicule sur le pont Jacques-Cartier alors qu'il roulait en direction de Montréal. Il sortit alors de son véhicule et se dirigea vers le trottoir, enjamba les barrières latérales du pont et sauta dans le vide. Monsieur Dulude tomba sur la voie de droite de la route 132 Est, à Montréal. A son arrivée sur les lieux, des policiers de la Sijreté du Québec constatèrent le décès de monsieur Dulude, son crâne s'étant fracassé. Monsieur Dulude était suspecté par la police de la Communauté Urbaine de Montréal, d'avoir tiré avec son fusil sur un homme qui s'était rendu à son domicile.

Conclusion: Je conclus à une mort par auto-destruction.


José-Luis Mention de Q Qui O Non mineurs

J'AI SIGNE A:

Nom du coronef

Labarias Numéro du coroner

75015 Je soussigné, coroner, reconnais que la date indlqué^^t les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et cel'SlJite à mon investigation, en foi de quoi

Montréal 2002/6/24 ANNEE MOS JOUH

Pagel

Gouvemennent du Quel Bureau du coroner

RAPPORT D'ipiiSTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IB^-^ IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU : 2001 12 ANNÉE MOIS

Circonstances 17 ART. Violentes

JOUR


Van Dan

ISl M n F n 1 MASCUUN FÉMININ INDÉTERMINÉ

N'' d'assurance-maladie


2750 Bedford, app. 208 N° CIVIQUE NOMDELARUE

Comté

Prénom de la mère

ThiLan


Nom à la naissance

DAO


Date de naissance

1975 01 ANNÉE MOIS

10 JOUR

Nom du conjoint


Montréal

Province

Québec


Lé

LIEU DU DÉCÈS El D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

Pays

Canada

Prénom du père

Van Yen

Code postal

H3S I G l

Nom du père

Dao

NOM DU LIEU : Sous le Pont Jacques-Cartier (ÉTABLISSEMENT)

N" civique Nom de la nje

Rue Notre-Dame

DATE DU DÉCÈS Kl D DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE

Nom de la municipalité Comté

Montréal



(00 ;00 @

HEURE DU DÉCÈS D D D : DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE HRS

23 :59)

MIN


Polytraumatisme secondaire à chute de 35 mètres.

EXPOSE DES CAUSES

L'identité de la victime a été faite par son frère, Hien Dao.

La victime était célibataire et demeurait avec ses parents. Il était suivi en psychiatrie pour schizophrénie diagnostiquée il y a environ 3 ans. Il était suivi au Centre Hospitalier St-Mary's et recevait des injections d'antipsychotique une fois par mois. On ne lui connaît pas de tentative suicidaire antérieure. Monsieur Dao était victime d'une chute à partir du Pont Jacques-Cartier sur la rue Notre-Dame (cf. circonstances).

L'examen exteme fait par moi-même à la Morgue de Montréal le 18 décembre, se résume comme suit :

Fractures du coude gauche, de la hanche gauche et fractures costales gauches. Emphysème sous-cutané au niveau thoracique. Hématome thoracique et abdominal et à la fesse gauche. Les lésions sont compatibles avec une chute d'une grande hauteur.


Suite à l'enquête menée par la Sûreté du Québec Montréal-Métro, le décès de monsieur Dao est survenu dans les circonstances suivantes :

Vers 22 h 10 le 17 décembre 2001, sur la rue Notre-Dame près de l'intersection De Lorimier, sous le Pont Jacques-Cartier, deux témoins voyaient un corps tomber en provenance du Pont et atterrir sur la rue Notre-Dame dans la voie du centre, direction est, à environ 20 mètres à l'ouest de la rue De Lorimier. Les deux témoins mentionneront que le corps n'a pas été heurté par des automobiles. Suite à l'impact avec le sol, les témoins avisèrent 911 avec leur cellulaire.



Paquin Numéro du coroner

72-218

Mention de Mineurs D Oui D Non

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite^à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNE A : Montréal

7(91-01)

Ce 2002 ANNÉE

02 Mas

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Gouvernement du Q u é j P RAPPORT D ' l ( h s T I G A T I O N DU CORONER Bureau (suite) du coroner »


Pour le médecin d'Urgences Santé appelé sur les lieux, ce demier ne pouvait que constater le décès de la victime.

L'enquête a démontré que monsieur Dao a enjambé la clôture du trottoir du pont, fermé au public à cause de rénovations, pour ensuite se lancer du haut du Pont.

Suite à l'investigation de la scène et au constat de décès, le corps était acheminé vers la Morgue de Montréal pour identifîcation et examen exteme.

CONCLUSION

Autodestmction.

Claude Paquin, m.d. Coroner investigateur

7(91-01)

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Bureau d u coroner ^ ^ ^ ^

AA^ AI ^ 9 m a

Q u e b e c ES O

RAPPORT DWESTIGATION DU CORONER .oi sur la recherche des causes H b s circonstances des décès

IDENTITE



HAROLD Sexe

•B D D MASCUUN FÉMININ INDÉTERMINÉ


MALENFANT Municipatité de résidence

MONTRÉAL-NORD Prénom de la mère

MARIE-REINE Nom de la mère à la naissance

GRAVEL

Province


LORENZO

Date de naissance

63 12 ANNÉE u a s

07 JOUR

Pays

CANADA Nom du père

MALENFANT


la D DÉTERMINÉ INOÊTERMINÉ

DATE DU DÉCÈS

Nom du lieu

FLEUVE SAINT-LAURENT

la • 2001 12 DÉTERMINÉE tNOÉTERMlNËE ANNÉE MOIS

02 JOUR


MONTRÉAL

HEURE DU DÉCÈS D DÉTERWNÉE

D PRÉSUMÉE U«)ÈTERMff^ HRS MN

Causes probables du décès.

Noyade

Conditions associées: -fractures de côtes, -fractures de ia colonne cervicale et de la colonne dorsale et -présence d'alcool dans le sang.


Harold Malenfant décède dans le fleuve Saint-Laurent à la hauteur de Montréal le 2 décembre 2001. Son frère, Éric Malenfant, l'identifie positivement au Bureau du coroner à Montréal le 5 décembre 2001. J'examine sommairement le corps à la morgue du Bureau du coroner le 5 décembre 2001 et j'en atteste le décès. Je remarque la présence d'une corde de deux mètres avec noeud coulant autour du cou. Le docteur Louis-Raymond Trudeau pratique l'autopsie au Laboratoire de médecine légale le 5 décembre 2001. Il observe que les muscles antérieurs du thorax et de l'abdomen sont le siège d'infiltration sanguine. Il observe aussi la présence de plusieurs fractures de côtes ainsi que des fractures au niveau de la colonne cervicale et de la colonne dorsale. Les poumons sont turgescents. Il conclut que le décès est dû à la combinaison d'une chute d'une haute structure et d'une noyade. Le long lien autour du cou suggère une tentative de pendaison avec saut d'une structure haute. Dans les circonstances, on peut penser au pont Jacques-Cartier.

Autres rapports.

Les analyses toxicologiques révèlent un taux sanguin d'alcool de 104mg par 100 ml de sang. Aucune drogue n'est décelée.


Harold Malenfant est divorcé. Il travaille comme agent de sécurité et il demeure seul à Montréal-Nord. Le premier décembre 2001, il clavarde avec son frère sur l'internet. Il alerte son frère qu'il allait se suicider. Il coupe alors tous les moyens de communications: ordinateur et téléphone cellulaire. Vers 22 heures 15, il se rend chez la mère de son excopine sur la rue Pierre de Coubertin à Montréal pour lui emprunter son véhicule pour lui permettre d'aller voir cette dernière qui demeure à Québec. La mère appelle sa fille qui refuse catégoriquement de le recevoir. Harold Malenfant quitte une heure plus tard en laissant des cadeaux et une lettre pour l'ex-conjointe. Inquiète, la mère ouvre la lettre et se rend compte qu'il s'agit d'une lettre d'intention. Elle alerte la police. Harold Malenfant l'appelle à l'aide de son cellulaire. Peu après minuit, le 2 décembre 2001, les policiers se présentent chez la dame alors qu'elle converse encore avec Harold Malenfant. Elle lui fait part que les policiers sont chez elle. Harold Malenfant raccroche et ferme son cellulaire. Le 4 décembre 2001, un citoyen de Verchères qui prenait une marche sur le terrain avoisinant à sa propriété le long du fleuve Saint-Laurent remarque le corps d'un homme gisant dans l'eau sur le bord de la grève. Il alerte les policiers de Sainte-Julie. Ceux-ci se rendent sur les lieux. Après les constats d'usage, ils trouvent dans les poches du cadavre les indices d'identification. Il s'agit de Harold Malenfant.



BÉLANGER

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits d-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ Â : SAINT-AMABLE ce 2003 ANNÉE

01 MOIS

7 (2002-08)

Page 1 de 2

RAPPORT D WESTIGATION DU CORONER ^ ^ (suite)


Je conclus que le geste autodestructeur est déterminé quant à son intention. L'enquêteur Jean-Guy Decoste de la Sécurité publique de Sainte-Julie signe le rapport SJL-011204-009.

Conclusions.

Je conclus que Harold Malenfant décède dans le fleuve Saint-Laurent à la hauteur de Montréal le 2 décembre 2001.


V

Bureau du coroner

ES E9 13 01" V - ^ V - t V ^ I - ' V - V . < k m wm RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU : 2001 11 15 ANNÉE Mots JOUR

Nom à ia naissance

PELLAND Sexe

El M D F n 1 MASCLLIN FÉMININ INDÉTERMINÉ

N" d'assurance-maiadie

ART. NUMÉRO DE L'AVIS A-142720


Richard N" d'assurance sociale

Date de naissance


Nom du conjoini


2585, boul. Pie-IX N•C^'lOUE NOMDEIARUE


Montréal Nom de ia mère

CASTONGUAY

LIEU DU DÉCÈS :

Province

Québec Prénom de ia mère à ia naissance

Thérèse

Pont Jacques-Cartier N° dvique Nom de la nje

DATE DU DÉCÈS : 2001 11 15 ANNÉE M a s JOUR

Pays

Canada Nom du père

PELLAND

Code postal

H1X2Y4 Prénom du pére

Marcel


Montréal Province

Québec


1 Code postal


Polytraumatisme.

EXPOSÉ DES CAUSES

La victime fut identifiée sur les lieux de sa chute à l'aide de papiers personnels.

Un examen externe pratiqué par le soussigné à la morgue de Montréal a révélé de nombreuses lésions

traumatiques mortelles. Notons en particulier une fracture du crâne avec enfoncement. De plus il y avait plusieurs

hémorragies intrathoraciques et internes. Le décès fut instantané.

Une enquête fut faite par la Sûreté du Québec.

RAPPORT D'EXPERTISE TOXICOLOGIQUE

Sang Alcool

Dépistage de drogue d'abus

Négatif

Négatif


Monsieur Pelland vivait seul et était prestataire de la Sécurité du revenu. II avait une bonne santé physique et il

était suivi régulièrement en psychiatrie à l'hôpital Notre-Dame (CHUM). II fut hospitalisé à cet endroit à plusieurs

reprises durant la dernière année de sa vie.

La victime est connue du CHUM pour un diagnostic de schizophrénie paranoïde. On note lors d'une hospitalisation

en novembre 1999 que la victime a un bon pronostic « étant donné les symptômes affectifs, l'entourage familial,

l'intelligence et le talent ». Monsieur ne se soumet toutefois pas à la médication prescrite et le diagnostic de

schizophrénie paranoïde lui est difficile à accepter. Le syndrome psychotique fut suivi d'un état dépressif et la

victime a développé des ideations suicidaires.


Paul G.

Mentionde ^ Q^. g , ^on mineurs '-'

J'AISIGNÉÀ: Montréal

Nom du coroner

Dionne Numéro du coroner

69-159

Je soussigné, coroner, reœnnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

Ce et

°° ^ ^ T S S r i A j ^ j f 2002 10 24 \ j ^ " ^ f W ^ J * ^

ANNÉE MOS JOUR SIGNATURE

7(91-01)

Page 1 de 7

RAPPORT D'IlWcSTIGATION DU CORONER (suite)

Bureau du coroner

Quebec El El NUMÉRO DE L'AVIS A- 142720

Monsieur Pelland est admis à plusieurs reprises avec des intentions suicidaires. On lui suggère de demeurer dans

une résidence d'accueil, mais la victime préfère vivre en appartement supervisé, ayant toujours des difficultés à

accepter et à vivre ses symptômes de schizophrénie qu'il appelle et interprète comme des symptômes dépressifs.

On note dans le dossier, en octobre 2000, que le risque suicidaire est chronique et imprévisible à long terme.

En juillet 2001, il est admis pour une période de 25 jours où un diagnostic final de troubles schizo-affectifs en phase

hypomaniaque est établi. Une médication d'Épival, Risperdal et d'Ativan lui est prescrite. La victime a plusieurs

projets irréalistes, est agitée, ne présente aucune autocritique et aurait même fait des menaces de mort à ses

proches. Durant cette hospitalisation, il évolue progressivement et des congés, accordés sur une base irrégulière,

se passent bien. Toutefois, la victime est réadmise en septembre 2001 avec un tableau dépressif et des idées

suicidaires très fortes dont l'idée de sauter du pont Jacques-Cartier. Pour tenter de diminuer la symptomatologie

dépressive, on prescrit du Lamotrigine 50 mg par jour, de l'Épival (750 mg 2 fois par jour) et du Risperdal (2 mg 2

fois par jour); l'état dépressif s'améliore graduellement et les idées suicidaires disparaissent.

La victime revient au centre hospitalier le 4 octobre avec d'autres idées dépressives; il est alors décrit comme

suicidaire et dépressif. Le 9 octobre, on note que ses idées suicidaires ont disparues, mais qu'il continue à avoir

des difficultés à accepter sa maladie. Une rencontre familiale est faite avec la collaboration de tous, le 11 octobre

2001, pour tenter d'apporter le support maximum à monsieur Pelland et élaborer un plan d'intervention continu. À

ce moment le risque suicidaire chronique est clairement discuté, risque qui devient plus important lorsque la victime

est découragée et qu'elle pense à ses nombreux échecs. Le 12 octobre la victime est fréquemment angoissée à

la pensée de son avenir, monsieur Pelland ayant peur de ne pas réussir. Des idées suicidaires sont présentes

quasi continuellement, mais il dit qu'il ne passera jamais à l'acte, bien qu'il admet que son plan serait de sauter du

pont Jacques-Cartier. On lui permet des sorties, mais on note jusqu'à la fin du mois des idées négatives et une

dévaluation personnelle, mais moins d'idées suicidaires. La garde en établissement est maintenue. Le 4

novembre, on lève la garde en établissement, mais monsieur Pelland préfère rester en centre hospitalier. II se

mobilise davantage. Toutefois, le 9 novembre, on a l'impression qu'il ne va pas tellement bien cliniquement. La

victime a alors deux heures de congé par jour, mais reste au lit et se mobilise peu.

Le 15 novembre monsieur Pelland est de retour d'un congé temporaire. II s'est mis au lit et a exprimé qu'il était

très angoissé. II ne cesse de penser comment sa vie est un échec et dit être « trop lâche » pour avoir un plan

suicidaire précis. II mentionne qu'un jour il passera à l'acte. Le 16 novembre, la victime bénéficie d'une sortie de

18 heures à 20 heures, mais ne revient pas à l'hôpital.

Vers 22 h 40, un appel au 911 signale qu'une victime a sauté du pont.. Monsieur Pelland est retrouvé à la hauteur

du quai 28 près du pilier le plus rapproché de l'eau. L'examen de la victime, tout comme l'examen de sa chambre,

n'a pas révélé de note à contenu testamentaire.

Aucun témoin n'a vu la chute de monsieur et rien ne laisse penser qu'une tierce personne fut impliquée dans le

décès de monsieur Pelland qui aurait mentionné à des proches qu'il en « avait assez d'aller à l'hôpital ».

La revue du dossier médical et social montre bien comment la famille de monsieur Pelland a toujours tenté de lui

donner du support. De plus, il semble bien que l'équipe soignante a tout mis en œuvre pour aider monsieur

Pelland.

7(91-01) ~ ~ ~ ~

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'flbi RAPPORT D'lWiiESTIGATION DU CORONER (suite)

Bureau du coroner

Quebecora NUMÉRO DE L'AVIS A-142720

COMMENTAIRES

Le phénomène complexe du suicide a bien été étudié au Québec et plusieurs recherches sont encore en cours. La

prévention du suicide est maintenant l'affaire de tous. Le corps médical est souvent en première ligne, et il a de la

difficulté à gérer toutes ces tentatives ou ideations suicidaires. De plus, lorsqu'un suicide a lieu, une retombée

d'effets psychologiques atteignent la famille et dans certains cas le public en général. Des effets indésirables sont

donc ressentis par les proches, et dans le cas du suicide d'un personnage public, les effets peuvent se faire sentir

sur des centaines de personnes.

II y a au Québec une interrogation constante sur les façons de prévenir les gestes suicidaires; comme j'aime dire

« on en discute beaucoup »! II n'est pas clair dans la tête du soussigné que l'on intervienne « aussi » beaucoup!. II

est bien connu que les intervenants qui travaillent à la prévention du suicide pourraient mieux coordonner leurs

actions; leur intervention doit être harmonisée et orientée vers un but commun défini par notre société et encadré

dans un plan d'action provincial et non sur des idéaux acquis lors de « vécus » ou à la suite de réaction

émotionnelle de deuil d'un proche mort par suicide. En particulier, les soins médicaux, parasociaux et

paramédicaux auraient certainement avantage à être moins cloisonnés et consèquemment mieux coordonnés.

Allons plus loin, « la Stratégie Québécoise d'Action Face au Suicide » lancée en 1998 par le « Ministre de la Santé

et des Services Sociaux » , répond-elle adéquatement à tous les besoins?

Un bilan de l'ensemble des suicides par chute du pont Jacques-Cartier a été dressé par monsieur Paul-André

Perron, du Bureau du coroner. Les données sont intéressantes et peuvent être résumées ainsi :

Le portrait global

De 1986 à 2001, 143 personnes se sont suicidées par chute du pont Jacques-Cartier. Au

cours de la même période, on compte un total de 386 suicides par chute d'un pont pour

l'ensemble du Québec, et 179 pour toute l'île de Montréal. Ainsi, les suicides par chute du

pont Jacques-Cartier représentent 37 % de tous les suicides par chute d'un pont au

Québec, et 80 % de tous les suicides par chute d'un pont sur nie de Montréal.

Bien entendu, les tentatives de suicide sont beaucoup plus nombreuses que les suicides en

tant que tel. Par exemple, la Sûreté du Québec (poste Cartier-Champlain) rapporte 41

interventions pour tentative de suicide en 1998, 34 en 1999, 28 en 2000 et 35 en 2001, soit

un total de 138 interventions sur une période de quatre ans.

Cent quarante-trois suicides sur 15 ans, cela constitue une moyenne de 9.5 suicides par

année. Ce chiffre est très conservateur et représente une sous-estimation de la réalité. En

effet, les données de 1986 et 1987 sont peu fiables, et les données les plus récentes sont

incomplètes. De plus, on ne tient pas compte ici des autodestructions indéterminées quant

à l'intention (10 cas depuis 1986).

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RAPPORT D ' IWPESTIGATION DU CORONER (suite)

Bureau du coroner

K9 Ea ieCE9El Québ(


Notons qu'à travers les années, le nombre de suicides par chute du pont Jacques-Cartier

est assez stable, rien ne permet de conclure ni à une tendance à la hausse, ni à une

tendance à la baisse.

Le sexe et l'âge

Sur les 143 suicides par chute du pont Jacques-Cartier, 115 (80%) ont été commis par des

hommes et 28 (20%) par des femmes, ce qui correspond de très près à la proportion

d'hommes et de femmes pour l'ensemble des suicides au Québec (79% d'hommes et 21%

de femmes). Par contre, l'âge moyen des personnes décédées par chute du pont Jacques-

Cartier est nettement plus bas que celui des suicides au Québec : 35 ans en moyenne pour

le pont Jacques-Cartier, 40 ans en moyenne pour la totalité des suicides au Québec. En

fait, 71% des personnes qui se sont suicidées par chute du pont Jacques-Cartier de 1986 à

2001 avaient moins de 40 ans lors de leur décès, alors que cette proportion est de 52%

pour l'ensemble des suicides au Québec pendant la même période.

Diagnostics psychiatriques et dépendances

Soixante-six des 143 personnes qui se sont suicidées par chute du pont Jacques-Cartier

avaient un diagnostic psychiatrique. En tête de liste, on note 36 diagnostics de dépression,

11 diagnostics de schizophrénie et 6 diagnostics de maladie affective bipolaire. On

remarque aussi trois diagnostics de dépression combinée avec la schizophrénie, et deux

diagnostics de maladie affective bipolaire combinée avec la schizophrénie. Quarante-neuf

victimes avaient déjà fait au moins une tentative de suicide, et 30 avaient exprimé des idées

suicidaires. Par ailleurs, 12 cas de dépendance à l'alcool et 11 cas de dépendance aux

drogues ont été relevés.

Les circonstances générales

Sur la rive sud comme sur la rive nord, le pont Jacques-Cartier surplombe le sol sur une

assez longue distance. Cela Joue vraisemblablement un rôle quant au choix de ce pont

comme moyen de suicide. En effet, sur le total des 143 chutes du pont Jacques-Cartier,

108 personnes se sont jetées au sol alors que 35 se sont jetées à l'eau. Toujours sur

l'ensemble des 143 chutes, 21 se sont produites sur ou près de la rive sud, et 112 du côté

de Montréal, alors qu'on ignore l'endroit précis de la chute dans 10 cas. Dans 41 cas, on

ignore si la victime est tombée du côté ouest ou du côté est. Pour les 21 cas de Longueuil,

on compte trois chutes du côté est et trois chutes du côté ouest, alors que 15 chutes sont

sans précisions à cet égard. Sur les 112 cas de Montréal, on note 22 chutes du côté est et

37 du côté ouest. Dans l'ensemble, on relève la présence de témoins dans 53 cas, et la

victime aurait été vue par les caméras du pont dans au moins cinq cas.

Les suicides par chute du pont Jacques-Cartier sont plus fréquents l'après-midi et le soir que

pendant la nuit et la matinée : 14 chutes se sont produites entre 6 heures du matin et midi,

49 entre midi et six heures du soir, 50 entre six heures du soir et minuit, 14 entre minuit et

six heures du matin (les autres sont sans précisions quant à l'heure). Soulignons finalement

que les chutes du pont Jacques-Cartier sont plus fréquentes pendant la belle saison : 93

suicides ont eu lieu pendant la période d'avril à septembre, et 50 d'octobre à mars.

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'mfEi RAPPORT D'lWPESTIGATION DU CORONER (suite)

Bureau du coroner

- . ^1 E9 Ea

Q u e b e c EaEa NUMÉRO DE L'AVIS A- 142720

II est done apparu intéressant au soussigné de se pencher sur l'intervention des groupes d'aide aux personnes

suicidaires dans un milieu bien circonscrit. Le choix du pont Jacques-Cartier est tout désigné puisque tous les

intervenants peuvent être identifiés. II est raisonnable d'espérer que l'intervention de toutes ces personnes (ou

groupes) pourra être ciblée, étudiée et possiblement décloisonnée.

Afin de procéder à une analyse de cette situation, j'ai donc décidé de créer un groupe de travail où tous les gens

qui sont reliés à la problématique du suicide à partir du pont Jacques-Cartier puissent échanger leurs expériences.

II est souhaitable que ces gens décloisonnent leur structure et harmonisent leur protocole d'intervention en fonction

des limites réalistes de chacun. En d'autres mots, tous ces gens ont la mission d'être innovateurs et de trouver des

solutions. Le coroner s'attend à ce que le groupe découvre des manières nouvelles et des façons différentes de

procéder pour une meilleure protection de la vie humaine. Encore plus, je souhaite que certaines des

recommandations puissent être exportables dans d'autres situations ou d'autres crises suicidaires au Québec.

Dans l'esprit du coroner, ce groupe de travail doit être un gros laboratoire où on découvrira de nouvelles approches

et où on développera une meilleure collaboration entre les intervenants.

J'ai donc mandaté le Dr Richard Lessard, directeur de la Santé publique à la Régie régionale de Montréal-Centre,

pour présider ce groupe de travail qui comprend l'ensemble des intervenants en matière de suicide et de

prévention du suicide autour du pont Jacques-Cartier.

Le rôle du coroner est de voir à une meilleure protection de la vie humaine. Je reconnais très bien qu'une

recommandation faite à froid et décidée de façon autocratique n'a pas toujours les résultats escomptés. Je sais

aussi qu'une recommandation qui vient du milieu qui a déjà été évaluée par les différentes parties a plus de

chance d'être réalisée. C'est dans cet esprit que je me suis assuré que les participants à ce groupe de travail

soient des décideurs. Je m'attends donc à ce que les recommandations du groupe de travail seront des faits déjà

en voie de réalisation où en devenir.

J'ai demandé au président du groupe de travail de tenter de me remettre les recommandations à l'intérieur d'un

délai de six mois. Je compléterai alors mon rapport d'investigation en le rendant public, en compagnie du Docteur

Lessard, et révélant alors la teneur de ces recommandations pour une meilleure protection de ia vie humaine.

RECOMMANDATIONS

La problématique du suicide est complexe. Je recommande la formation d'un groupe de travail de décideurs

et d'experts qui verra à étudier les suicides à partir du pont Jacques-Cartier et qui verra à trouver des

solutions possibles pour une meilleure protection de la vie humaine. Je demande au groupe de travail de

me soumettre des recommandations unanimes et validées, gardant à l'esprit qu'il serait aussi souhaitable

que certaines de ces recommandations puissent être appliquées dans d'autres milieux au Québec.

Durant la majeure partie des mois où siégera le groupe de travail, les trottoirs et les pistes cyclables devraient être

moins accessibles aux citoyens. De plus, nous recommandons une surveillance plus assidue du pont et de ses

usagers.

Je formule donc le mandat suivant au groupe de travail sur les suicides à partir du pont Jacques-Cartier:

1- Dresser le portrait et les principales circonstances des suicides à partir du pont Jacques-Cartier

depuis les cinq dernières années;

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'wfei RAPPORT D'nWESTIGATION DU CORONER (suite)

Bureau du coroner

Ea Ea leC EaEa Québ(


2- Dresser le bilan critique des interventions efficaces;

3- Proposer des mesures réalistes et efficaces, faisables au plan technique et financier et

« implantables » à court et moyen termes afin de réduire le problème des suicides à partir du pont

Jacques-Cartier;

4- Inscrire ces mesures dans les plans en prévention du suicide des régions concernées;

5- Identifier des pistes d'action efficaces qui seraient exportables à d'autres lieux à risques;

6- S'assurer que les personnes et les organismes à qui s'adressent les mesures proposées, soient

clairement identifiées;

7- Développer une stratégie pour faciliter la mise en place et le suivi des recommandations.

CONCLUSION

La victime qui était aimée de sa famille et de ses thérapeutes s'est suicidée. Aurait-on pu prévenir ce geste? Le

pont est-il mal surveillé? Est-il sécuritaire? Doit-il être fermé aux piétons? Les secours doivent-ils être plus

efficaces et mieux coordonnés? Les personnes souffrant de problèmes psychiatriques sont-elles laissées à elles-

mêmes? Les soins qui leurs sont destinés sont-ils suffisants? Les groupes d'entraide aux psychiatrisés jouent-ils

leur rôle? Sont-ils présents? Interviennent-ils efficacement? Les ressources de logement sont-elles suffisantes?

L'intervention est-elle trop sectorisée? Avons-nous des problèmes de « chasse-gardée »? II y a-t-il trop de

« penseurs » et pas assez de « faiseurs »? Faut-il accepter le suicide dans certains cas tout comme la société

accepte aujourd'hui la mort par cancer? A-t-on défini ce qu'est un suicide inévitable? Est-ce que cela existe?

Manque-t-on de spiritualité? Avons-nous sous-estimé les effets des familles éclatées? Ou encore nous attardons-

nous trop aux dépendances spécifiques (jeu, alcool, drogue, relationnelles) plutôt qu'à leur cause?

Le suicide ne pourra être vaincu, mais ensemble nous pourrons en diminuer les taux. Devrait-on investir dans la

publicité? Peut-on faire mieux avec nos moyens? Et soyons réalistes (et honnêtes), veut-on y consacrer plus de

moyens? II y a un choix de société à faire; veut-on agir réellement ou nous contenter de discuter de la

problématique du suicide? Sommes-nous encore à l'étape de parler des droits de chacun ou commençons-nous à

nous interroger sur nos devoirs et nos obligations? Ce groupe de travail a la dure responsabilité d'écrire - du

moins pour une situation précise - le guide d'orientation et les procédures de prévention et d'intervention en

matière de suicide.

On comprendra que j'attends beaucoup des recommandations du groupe de travail.


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" RAPPORT D'f l | l RAPPORT D'IWESTIGATION DU CORONER (suite)

Bureau du coroner

/ ^ Ai E l E l Quebec Eao


RECOMMANDATIONS (du coroner et du groupe de travail formé à la demande du coroner)

À la suite de la présentation de mon rapport 31 janvier 2002, un groupe de travail présidé par le docteur Richard

Lessard, directeur de la Santé publique de Montréal-Centre, s'est rencontré à plusieurs reprises et m'a soumis à la mi-

septembre un rapport très détaillé.

Je fais mien le rapport du groupe de travail et je fais aussi miennes toutes les recommandations formulées par

le groupe de travail; j'attache copie du rapport du groupe de travail à ce rapport de coroner.

On lira à travers ces recommandations plusieurs actions que les membres du groupe de travail ont décidé

d'entreprendre. Les barrières ou autres mécanismes de prévention verront certainement le jour dans un avenir

rapproché, puisqu'il apparaît bien que la Direction des Ponts Jacques Cartier et Champlain incorporée, et la Société

des ponts fédéraux Limitée travailleront dans le sens d'une meilleure protection de la vie humaine. Le soussigné est

particulièrement heureux de cette collaboration qui témoigne d'un souci civique de la Direction des Ponts envers les

usagers en particulier et les citoyens en général.

On remarquera aussi que ces derniers, aidés par la Sûreté du Québec, Urgences Santé et Suicide Action Montréal

ainsi que par les villes de Longueuil et de Montréal verront à impliquer les citoyens dans la prévention du suicide, en

facilitant le repérage des personnes suicidaires.

Je suis aussi très heureux de voir que la Régie régionale de la Santé et des Sen/ices Sociaux et l'Association des

médecins psychiatres du Québec en collaboration avec les intervenants des salles d'urgences et autres médecins de

première ligne, verront à établir une prise en charge et un suivi des personnes à tentatives suicidaires. De plus, je crois

aussi trouver une ébauche de protocole de prévention du suicide qui pourrait éventuellement être étendue à la

grandeur de la province. Je recommande donc à l'Association des médecins psychiatres du Québec, de

favoriser l'implantation d'un protocole d'intervention dans les salles d'urgences et dans les cliniques externes

à l'intention des patients qui consultent avec des idées suicidaires. Je recommande aussi de s'assurer que

les lignes directrices de l'évaluation clinique du patient et du suivi médical soient les mêmes partout au

Québec afin que l'évaluation des dossiers puisse se faire de façon systématique avec des critères de

performance.

Les recommandations du groupe de travail sont très étendues et proposent aussi une meilleure formation des

intervenants et une sensibilisation des médias aux problèmes reliés au suicide.

Bref, je ne puis donc qu'être très heureux de ce rapport et des recommandations du groupe de travail Je remercie tous

les membres de ce groupe pour leur excellent travail.

Enfin, quoique cette recommandation soit déjà présente dans le rapport du groupe de travail, je recommande au

directeur de la Santé publique de Montréal, de s'assurer du suivi de ces recommandations et de mettre en

place le mécanisme qui permettra un tel suivi.


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Bureau d u coroner

E9 E9 Quebec rasa Jk RAPPORT D'jH^ESTIGATION DU CORONER ci sur la recherche des causes ^ R e s circonstances des décès

IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU

' i . , . • • • : ' • - • ' • y ^ •- •• '

2001 08 ANNÉE MOIS

11 JOUR


François Sexe

El D D MASCU.IN FÉMININ INDÉTERMINÉ


IVlontréal Prénom de la mère

Anita

- "•.,;"'f'-! '• ; ' . ' ' • -

NUMÉRO DE DOSSIER

- ._.•-;:-..:V,ia^ r^^^-,^:

A-140361

N o m â la na i ssance

CLERMONT


Turcotte

Province


Gérard

Date de naissance

1964 04 ANNÉE MOIS

07 JOUR

Pays

Canada Nom du père

Clermont

DÉCÈS' Lieu du décès


DATE DU DÉCÈS

^ - - ; j L . ; .J \' ' '-; ; • • ^ • ' ' , , > - ^ ^ '

Nom du lieu

Port de Montréal

DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE

2001 ANNÉE

08 MCHS

11 JOUR

- " ^ J ' , - • * ' • ; • • • .


Montréal


D PRÉSUMÉE

Kl : INDÉTERMINÉE HRS MIN


Polytraumatisme incluant une fracture de la colonne cervicale.

EXPOSE DES CAUSES

1. Identification :

L'identité de monsieur François Clermont fut établie par comparaison d'empreintes digitales.

2. Antécédents :

Monsieur Clermont était suivi au Centre hospitalier de St. Mary avec un diagnostic de désordre schizo-affectif. On le rapportait comme chroniquement suicidaire. Il avait fait à de nombreuses reprises antérieurement des tentatives suicidaires. Le dossier psychiatrique de monsieur Clermont fut revu par le Comité de l'acte médical du Centre hospitalier de St. Mary, on y apprend que monsieur Clermont était suivi au « Case Management » et était vu à toutes les semaines par une travailleuse sociale. Ces problèmes étaient d'ordre dépressif résistant au traitement, de solitude, de problèmes financiers chroniques et d'alcoolisme.

3. Examen externe :

J'ai effectué un examen exteme de François Clermont, le 12 août 2001, à la Morgue de Montréal, qui se résume comme suit :

Il y avait urie fracture de la colonne cervicale. Il y avait de nombreuses fractures, dont l'épaule droite, le coude droit, le poignet droit, l'humérus gauche, le tibia et le péroné gauches, le bassin et le crâne occipital.

• Les lividités étaient postérieures. • Les rigidités étaient complètes. • Il présentait des érosions à de nombreux endroits sur la surface corporelle.

IDENTIEICATION DU CQRQNER Prénom du coroner

Line Nom du coroner

DUCHESNE


JAISIGNÉÀ: Montréal ce 2002 10 10 ANNÉE MOIS JOUR SIGNATURE

(hv^-tAjUi^u, <£-

7 (2002-05) Page 1 de 2

RAPPORT D'm'ESTIGATION DU CORONER ^ ^ (suite)



Le 11 août 2001, vers 18 h 15, un appel téléphonique est placé auprès du service 9-1-1. Un citoyen mentionne avoir vu tomber quelque chose dans l'eau (plus gros qu'un oiseau), vis-à-vis la partie de la structure du pont Jacques-Cartier Ouest. La garde côtière est avisée. Au même moment, des individus ont retrouvé le corps sur un quai en ciment du port de Montréal.

À leur arrivée, les ambulanciers ont débuté des manœuvres de réanimation cardio-respiratoire, mais malgré tous les efforts, le médecin a dû constater le décès, le 11 août 2001, à 19 h 35.

Suite au constat de décès le corps fut acheminé à la Morgue de Montréal pour examen exteme, puis fut remis à la famille.

Pour le SPVM sur les lieux, rien ne laissait suspecter l'intervention d'un tiers quant au décès de monsieur François Clermont.

CONCLUSION :

Mort violente, suicide.

Line Duchesne, m.d. Coroner investigateur

7 (2002-05)

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irWî RAPPORT D'irWCSTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

^ IDENTITE

SUITE A UN AVIS DU : 2001 07 ANNÉE MOlS

07 ^ ' - 36 NUMÉRO DE L'AVIS A-139085

Nom à la naissance

Denis Prénom à la naissance

Yves Date de naissance

1978 07 16

E M D F D I MASCULIN FEMININ INÇ^TERMir^

N° d'assurance-maladie N d'assurance sociale Nom du conjoint


11575, Ste-Colette N*ClVIQue NOMDELARUE


Montréal-Nord

Québec Pays

Canada Code postal

Nom de la mére

Dagenais Prénom de la mére â fa naissance

Denise Nom du père

Denis Prénom du père

Gilles

LIEU DU DÉCÈS NOM DU LIEU : (ËTABLISSEMEMT)

Fleuve St-Laurent face au Parc Bellerive N civique Nom de la rue

Coin Notre-Dame et Pierre-Bernard Nom de la municipalité

Montréal Province

Québec Code postal Code d'établissement

DATE DU DÉCÈS D 2001 07 02 M06 X^JR

HEURE DU DECES D D (00:00 23:59)

DÉTERMINÉE PRËSUMËE fCËTERMir^

L'état de conservation du corps est compatible avec la date du décès ci-haut mentionnée. Le 3 juillet, une paire de pantalon kaki et une enveloppe de photos appartenant au disparu sont retrouvées sur le côté piétonnier du pont Jacques-Cartier.


- Noyade probable. - Traumatisme thoracique droit. - Fracture de côtes droites. - Lacération du poumon droit. - Hémothorax droit. - Chute en hauteur (pont Jacques-Cartier le 2001-07-02).

EXPOSE DES CAUSES

Identification : Le 2001-07-10 vers 11 h 55, Martin Dagenais, demi-frère de la victime, se présente à la morgue de Montréal située au 1701 rue Parthenais à Montréal et identifie visuellement Yves Denis.

L'autopsie pratiquée au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de Montréal le 2001-07-09 par le Dr André Bourgault, pathologiste judiciaire, sur le corps en état de putréfaction modérée d'un homme de race blanche mesurant 1 m 80 et pesant 68,2 kilos permet de démontrer des fractures de côtes dont certaines pointent vers l'intérieur de la cavité pleurale et se situent exclusivement à la partie droite du thorax. Absence de fractures de côtes à gauche.

Lacérations du poumon droit par des côtes fracturées avec hémothorax droit de 100 ce en partie mélangé à du liquide d'autolyse.

Lacérations du foie, la plupart petites et superficielles, avec présence d'une lacération plus étendue à l'intérieur du lobe droit.

À l'examen externe, absence de lésion traumatique significative visible.


MICHAUD Prénom du coroner

Roger C.

Mention de mineurs D Oui Non

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suiti

J'AI SIGNÉ À : Montréal ce 2002 FEV. 1 5

ices décrits fol de quoi

7(914)1) JOUR SlGNftl

age 1 de 2

Gouvernement du QuébeT RAPPORT D'II^STIGATION DU CORONER Bureau (suite) du coroner

NUMERO DE L'AVIS A-139085

Divers prélèvements biologiques sont effectués et les analyses toxicologiques ne permettent pas de mettre en évidence la présence de drogues usuelles et d'abus dans les milieux biologiques analysés dans les limites des méthodes utilisées. De plus, les phénomènes putréfactifs invalident les résultats qualitatifs et quantitatifs en ce qui concerne le taux sanguin éthylique dans l'échantillon analysé selon André Dion, toxicologue judiciaire.

Dans les antécédents, il est noté une bonne santé physique.

Dans la soirée du 2001-07-02, suite à une querelle de couple, Yves Denis quitte le domicile et il n'est pas revu par la suite. Une plainte pour personne disparue est portée au service de police de la Communauté urbaine de Montréal, poste de quartier 40, et porte le numéro d'événement 40-010705-014. La victime avait déjà parlé de suicide s'il y avait rupture dans le couple.


Le 2001-07-07 vers 18 h 30, un citoyen sur sa moto marine aperçoit un corps flottant sur le fleuve St-Laurent. II se rend aussitôt sur la rive du parc Bellerive pour demander qu'on appelle la police située tout près, au poste de quartier 40.

Le corps est remorqué par la Garde côtière jusque sur la rive du parc Bellerive où le décès évident est constaté par les policiers.

En résumé, la victime avait déclaré à sa conjointe récente qu'il ne pouvait vivre sans elle si elle le quittait et qu'il se suiciderait. Comme mentionné, il y a eu dispute à propos d'argent et la conjointe a signifié à la victime que leur union était terminée. Sur ce, il a quitté le logement avec quelques affaires personnelles et n'a pas été revu vivant par la suite.

CLASSIFICATION


Le coroner,

Roge

7(91.01)

Page 2 de 2

Q Gouvernement du Québec Bureau


^ • ^ ^ du coroner

IDENTITÉ

SUITE À UN AVIS DU : 2001 07 ANNÉE MOIS

1

04 JOUR


ANDRÉ

Sexe

X M D F D 1 MASCUUN Fè^NIN INDÉTERMINÉ


SIMA72061519


5172 Henri-Julien N° CLIQUE NOM DE LA RUE

Comté

Prénom de la mère

Hélène

1 S' \' \

ART. NUMÉRO DE L'AVIS A-139895

Nom à la naissance

SIMONEAU


Date de naissance

1972 06 ANNÉE MOIS

15

Nom du conjoint


Montréal

Province

Québec

Nom de la mère â la naissance

Rivest

LIEU DU DÉCÈS x D DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

Pays

Prénom du père

Code postal

H2T 2E6

Nom du père -

Simoneau

NOM DU LIEU : Fleuve St-Laurent (ÉTABLISSEMENT)


DATE DU DÉCÈS x D DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE

2001 ANNÉE

Nom de la municipalité Comté

Montréal

06 29 MOIS JOOR


(00:00 @

HEURE DU DÉCÈS D x D 15 ; DÈTEFIMJNÉE PRÉSUMÉE INDÉTHÎMINÉE HRS

23 :59)

23 MIN



EXPOSÉ DES CAUSES

Identification

Le 2001-07-06, MONSIEUR ANDRÉ SIMONEAU est Identifié par comparaison de sa fiche dentaire effectuée par le docteur André Lauzon. Cette identification est confirmée par comparaison d'empreintes effectuée par l'agent L. Choquette.

Examen externe

Aucun.

Examen interne

En raison des circonstances connues, l'autopsie a été jugée non nécessaire.

Antécédents

Nous avons eu l'information que MONSIEUR ANDRÉ SIMONEAU était un consommateur abusif de cocaïne.

Autres rapports

En raison de l'état du corps, il n'y a pas eu de prélèvements sanguins.


MICHEL Nom du coroner

FERLAND Numéro du coroner

180186-4

Mention de mineurs

n Oui X Non


J'AI SIGNÉ A : BOISBRIAND/'

7(91-01)

ce 2002 01 ANNÉE MOIS

1 de 2

u NVE Gouvernement du Québe^ RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER Bureau (suite) du coroner



Le 2001-06-29, vers 13:30, à son retour du travail, la mère de ANDRÉ SIMONEAU prend sur son répondeur un message laissé par ce dernier. Il lui dit qu'il a tout dépensé son chèque d'assistance-emploi et qu'il a une solution pour arrêter de faire mal à ceux qui l'entourent. Ce sont des verbalisations d'adieu.

Vers 15:20, un homme est vu par des témoins faisant les cent pas sur le pont Jacques-Cartier. Il enjambe le parapet et saute dans le vide. Il est 15:23. Un citoyen contacte la Sûreté du Québec (no. événement 348-010629-005). Vers 17:00, la garde côtière trouve un portefeuille, une casquette et un soulier noir. Le portefeuille contient des pièces d'identité au nom de MONSIEUR ANDRÉ SIMONEAU.

Le 2001-07-04, vers 10:50, le service de police de la CUM (no événement 49-010704-004) reçoit un appel l'informant qu'un corps flotte sur le fleuve à la hauteur du tunnel L.-H. Lafontaine. A 11:37, le corps est localisé. Il flotte sur le ventre. Il est ramené sur la rive nord du fleuve à la hauteur de Pointe-aux-Trembles. A 13:07, il est sorti de l'eau.

Les policiers Boyer et Parent signent un constat de mort évidente. Le corps est putréfié avec possiblement de l'adipocire. Il n'y a aucune pièces d'identité sur lui.

Le 2001-07-05, l'enquêteur Paul Henn Cyr, en présence du soussigné, examine le corps. Nous observons à l'épaule gauche, le tatouage d'une fleur de lys. De plus, le corps n'a qu'un soulier et celui-ci correspond au soulier retrouvé le 29 juin. Le visage n'est pas identifiable.

Après consultation avec le docteur André Lauzon qui a été mis au courant des informations de l'enquête, il n'a pas été jugé nécessaire de procéder à une autopsie, l'ensemble des circonstances nous permettant de conclure à un suicide de façon prépondérante.

CONCLUSION

Suicide par noyade.

7(91-01)

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\Mi Gouvernement du Q u é b e ^ RAPPORT D ' I N w S T I G A T I O N DU CORONER Bureau (suite) du coroner



Le 2001-06-29, vers 13:30, à son retour du travail, la mère de ANDRÉ SIMONEAU prend sur son répondeur un message laissé par ce dernier. Il lui dit qu'il a tout dépensé son chèque d'assistance-emploi et qu'il a une solution pour arrêter de faire mal à ceux qui l'entourent. Ce sont des verbalisations d'adieu.

Vers 15:20, un homme est vu par des témoins faisant les cent pas sur le pont Jacques-Cartier. Il enjambe le parapet et saute dans le vide. Il est 15:23. Un citoyen contacte la Sûreté du Québec (no. événement 348-010629-005). Vers 17:00, la garde côtière trouve un portefeuille, une casquette et un soulier noir. Le portefeuille contient des pièces d'identité au nom de MONSIEUR ANDRÉ SIMONEAU.

Le 2001-07-04, vers 10:50, le service de police de la CUM (no événement 49-010704-004) reçoit un appel l'informant qu'un corps flotte sur le fleuve à la hauteur du tunnel L.-H. Lafontaine. A 11:37, le corps est localisé. Il flotte sur le ventre. Il est ramené, sur la rive nord du fleuve à la hauteur de Pointe-aux-Trembles. A 13:07, il est sorti de l'eau.

Les policiers Boyer et Parent signent un constat de mort évidente. Le corps est putréfié avec possiblement de l'adipocire. Il n'y a aucune pièces d'identité sur lui.

Le 2001-07-05, l'enquêteur Paul Henn Cyr, en présence du soussigné, examine le corps. Nous observons à l'épaule gauche, le tatouage d'une fleur de lys. De plus, le corps n'a qu'un soulier et celui-ci correspond au soulier retrouvé le 29 juin. Le visage n'est pas identifiable.

Après consultation avec le docteur André Lauzon qui a été mis au courant des informations de l'enquête, il n'a pas été jugé nécessaire de procéder à une autopsie, l'ensemble des circonstances nous permettant de conclure à un suicide de façon prépondérante.

CONCLUSION

Suicide par noyade.

7(91-01) - ^ - ' . . - ' - — - : -V. ;

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Gouvemement du Québec Bureau du coroner

RAPPORT D'IRl ESTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

\ ] ( ) ' } f ) 1 IDENTITE SUITE A UN AVIS DU: 01 05 20 ART

AM-tE MOIS JOUR

NUMERO DE L'AVIS A-137927 Prénom à la naissance

TOUSSAINT Nom à la naissance

STEPHANIE Date de naissance

82 12 17 ANNÉE MOIS

X FÉMININ

No d' assurance-maladie No d'assurance sociale

TOUS 8262 17 Nom du conjoint

Adr<»««* du domici'*» -H" Hiifunt

No civique Nom de la rue


VILLE DE LAVAL Compté

LAVAL QUEBEC Pays

CANADA Code postal

Prénom de la mère

JOHANNE Nom de ta mère à la naissance

TOUSSAINT Prénom du père

GÉRARD Nom du père

BLAIS

LIEU DU DECES X NOM DU LIEU: l^c)Ë^iËRMl^^ (£T;>eLissENgNr)

FLEUVE ST-LAURENT No civique Nom de la rue Nom de ta municipalité

TROIS-RIVIÈRES Comté

TROIS-RIVIÈRES Code d'établis.

DATE DU DECES X DÉTEFMINË

01 01 28 irOËTERMINË AMtfE MOIS JOUR

HEURE DU DECES (00:00 @ 23:59)

08 00 DETERMINE PRÊSUMË.E INDETERMINEE

A) CAUSES PROBABLES DE DÉCÈS:

-CAUSE: Noyade

- AUTRES ÉTATS MORBIDES : - État dépressif

B) EXPOSÉ:

1) IDENTIFICATION:

Le corps de la victime était en putréfaction avancée, rendant impossible toute identification visuelle. Elle a été identifiée positivement par la mère madame Johanne Toussaint grâce à ses bijoux personnels, aux vêtements et aux données anthropométriques.

2) EXAMEN EXTERNE:

L'examen externe ne permettait pas dé conclure sur les causes du décès, en raison de l'état de détérioration du cadavre.

3) EXAMEN INTERNE:

L'autopsie a été réalisée à la morgue médico-légale de Montréal cours de la journée du 22 mai 2001. Au moment de la rédaction finale de ce rapport, plus de deux ans plus tard, et en dépit de trois appels téléphoniques à la morgue de Montréal, nous n'avions toujours par reçu ce rapport d'expertise.

X ) AUTRES RAPPORTS (produits en annexe):

1 ) Rapports d'enquête de la Sûreté du Québec

IDENTIFICATION DU CORONER Prénom du coroner Nom du coroner

RAYNALD GAUTHIER Numéro du coroner

3534 Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances'decrits cl-ha)jt ont^té é^blis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AI SIGNÉ À: Trois-Rivières

Gouvemement du Québec " +RAPPORT DWESTIGATION DU CORONER Bureau , .. . du coroner (suite)


D) EXPOSE DES CIRCONSTANCES:

La victime, un jeune fille de 18 ans, travaillait comme danseuse nue et escorte pour les agences Cent Limite et Production Renée de Montréal.

Il semble qu'elle ait été une jeune étudiante sans problème jusqu'à l'âge de 15 ans. Des proches rapportent cependant que dès cet âge, elle aurait déjà songé au suicide par absorption de médicaments. Puis l'année suivante, à 16 ans, elle aurait conclu un pacte de suicide avec deux amies de son âge. Elles avaient convenu de se jeter devant un train, mais le pacte aurait été rompu par ses deux amies.

Les problèmes de comportement auraient réellement débuté vers l'âge de 16 ans, lorsqu'elle commence à sortir et à fréquenter un membre d'un groupe de motards et à consommer de la drogue ; d'abord du pot, puis de la cocaine et de l'ectasy. Graduellement, elle a commencé à danser dans les clubs pour une agence. Elle était fréquemment anxieuse, parfois déprimée. Ses proches rapportent que malgré le fait qu'elle travaillait régulièrement, elle n'avait jamais un sou. Elle aurait versé fréquemment de l'argent dans le compte de son copain qui était emprisonné en Ontario. Elle passait de longues heures à converser avec lui au téléphone. Un de ses proches rapporte même qu'elle avait dit quelques jours avant son décès qu'elle avait un compte mensuel de téléphone de près de 250. $ et qu'elle devrait « travailler pour payer ça ».

En début de soirée, le 27 janvier, un chauffeur de l'agence qui l'employait la reconduit au bar Laramis de Valleyfield. Elle y travaille de 20 h 00 à 03 h 00 dans la nuit du 28 janvier. Un autre chauffeur de l'agence se présente alors pour la ramener, mais elle met environ 30 minutes à monter dans l'auto. Elle disait qu'elle s'était fait voler ses jeans. Elle était en colère et, selon une autre fille qui travaillait avec elle et qui est montée dans la même auto au retour, elle ne semblait « pas présente d'esprit ce soir-là ». Elle sniffait fréquemment de la cocaine et en aurait encore consommé dans l'auto qui la ramenait à Longueuil cette nuit-là.

Vers 04 h 30, elle est déposée par le chauffeur de l'Agence chez un ami sur la rue Darveau à Longueuil. Elle fréquentait régulièrement cet ami depuis quelques mois. Elle n'y passera qu'environ deux heures, car vers 06 h 45, elle décide de retourner chez elle à Ville de Laval. Comme son ami s'était couché tard et se disait trop fatigué pour aller la reconduire, elle téléphone à nouveau à l'agence, demandant un chauffeur pour retourner chez elle.

Un nouveau chauffeur de l'agence arrive sur la rue Darveau à Longueuil et fait monter la victime vers 07 h 50. Elle semble avoir changé d'idée et demande cette fois à être conduite sur Papineau, au coin de Notre-Dame à Montréal. En traversant le pont Jacques Cartier, elle demande au chauffeur de s'arrêter car elle a mal au cœur. Celui-ci ne peut s'immobiliser immédiatement, car il est au milieu du pont et il y a de la circulation. Sa passagère insiste et il doit s'arrêter quelques centaines de mètres plus loin. Le véhicule n'est pas encore totalement arrêté que la victime sort en trombe de la voiture, saute par dessus la rampe pour se retrouver sur la passerelle des piétons. Le chauffeur dit alors avoir aperçu une ombre qui semblait sauter en bas de la structure du pont. Il n'a pas pu identifier distinctement s'il s'agissait de la victime car il devait surveiller la circulation et ne s'attendait pas à ce que la victime se lance en bas du pont. Il a attendu quelques minutes et, comme la victime ne revenait pas, il est descendu de son véhicule pour aller voir ce qui arrivait. Il n'y avait plus personne sur la passerelle. Il a regardé en bas, mais n'a vu personne. Il est alors revenu à son véhicule, et s'est rendu directement à l'agence sur la rue Ontario pour avertir son répartiteur de ce qui venait d'arriver. Les policiers ont rapidement fait appel à la garde côtière, mais les recherches se sont avérées vaines.

Gouvernement du Québec " + R A P P O R T D W E S T I G A T I O N D U C O R O N E R

Bureau i •* \ du coroner (suite)

A-137927 Numéro de l'avis

D) EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES (suite)

Le corps de la victime a été retrouvé sur la berge sud du fleuve St-Laurent, à la hauteur du 10 000 boulevard Bécancour, en face de Ste-Angèle de Laval vers 14 h 55 le 20 mai par un individu qui prenait une marche le long du fleuve à cet endroit. Le corps de la victime reposait en position ventrale, face contre terre, pieds et mains vers l'extérieur. Le cadavre gisait à la limite des hautes marées. Il y avait vraisemblablement été transporté par le courant et les marées depuis plusieurs mois. Le corps était en état de décomposition avancée et il y avait présence de nécrophages en abondance. Les vêtements ainsi que les bottes toujours en place sur le corps ont aidé à l'identification.

E) COMMENTAIRES:

Malgré l'absence au dossier du rapport d'autopsie, les témoignages recueillis sont convergeants sur les circonstances de la disparition de la victime à Montréal au cours de la matinée du 28 janvier 2001. Le corps aurait simplement par la suite été transporté par le courant et déposé sur la rive sud du fleuve à la hauteur de Ste-Angèle de Laval, secteur de Bécancour.

L'état de décomposition avancée du cadavre n'a pas permis de procéder aux expertises toxicologiques et anatomo-pathologiques pertinentes.

F) CONCLUSIONS

Il s'agit d'une mort violente par suicide. Le décès est vraisemblablement consécutif à une noyade. Il est également possible qu'il y ait eu des traumatismes lors de la chute à travers la structure du pont ou à l'arrivée dans l'eau ou près d'un pilier, mais cette hypothèse n'a pu être vérifiée.

Panp ^ HP

Gouvernement du QuéUW Bureau du coroner

m \tXs RAPPORT D'INWSTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

IDENTITE

SUITEÀUNAVISDU: 2 0 0 1 - 0 5 - 0 6 ; ANNEE MOIS JOUR

NUMÉRODEL'AVlS A 1 3 9 8 5 3

Prénom à ia naissance

LAURÉAT Nom à la naissance

MORISSETTE Date de naissance

1 9 3 9 - 0 1 - 0 6 ANNÉE MOIS JOUR

Sexe

X M _ F MASCULIN FÉMININ

N° d'assurance-maladie N° d'assurance sociale

MORL39010616 Nom du conjoint


303 ADRIEN ETHIER Nom de la municipalité

BOIS-DES-FILIONS N° CtVIOUE NOM DE LARUE

QUEBEC Pays

CANADA Code postal

J6Z 2X6 Prénom de la mère

MARY Nom de la mère à la naissance

LAPOINTE Prénom du père

JOSEPH Nom du père

MORISSETTE

LIEU DU DECES X_ _ NOMDULIEU: TERRAIN VAGUE DÉTERMINÉ INDËTERMINË (ÉTABLISSEMENT)


DE LORIMIER & NOTRE-DAME Nom de la municipalité

MONTRÉAL Comté Code d'établis.

DATE DU DECES X _ 2 0 0 1 - 0 5 - 0 6 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR

HEURE DU DECES X_ DéTERMINëE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE

(00:00 @ 23:59)

19::05

CAUSE PROBABLE DU DECES:

Poiytraumatisme avec enfoncement du crâne et multiples fractures secondaire à une ctiute d'un pont.

EXPOSE DES CAUSES:

Identification:

MONSIEUR LAURÉAT MORISSETTE, est identifié de manière circonstancielle vu l'état du corps.

1 . l e v é h i c u l e t r o u v é s u r l e s l i e u x e s t l e s i e n ,

2 . l e s p a p i e r s p e r s o n n e l s t r o u v é s s u r l e c o r p s s o n t l e s s i e n s ,

3 . l a c l e f t r o u v é e s u r l e c o r p s e s t l a c l e f d e son d o m i c i l e ,

4 l a d e s c r i p t i o n p h y s i q u e d o n n é e p a r son f r è r e c o r r e s p o n d au c o r p s ,

5 . l a p r é s e n c e d e p r o t h è s e s d e n t a i r e s c o m p l è t e s o b s e r v é e à 1 ' examen e x t e r n e .

Examen exteme:

A ma demande, le 2001-05-07, un examen externe est pratiqué par le docteur Line Duchesne à la morgue de Montréal. Son examen met en évidence plusieurs fractures (côtes, humérus, bassin, tibia et péroné, cheville, talon). Elle observe de nombreuses éraflures et écorchures sur le corps. Elle identifie un enfoncement crânien et une lacération périnéale.

Examen inteme:

Aucun


M I C H E L

Mention de i—i r- mineurs 1 1 Oui Pd Non

J'AI SIGNÉ À: / \ t U ^ / , / .«sstv"-:? ^ (•

Nom du coroner

FERLAND Numéro du coroner

180186-4 Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiqtlfêT^t les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance4t ce, suite à mon investi^atran^n foi demjoi yO

:e°2«î^'/^-^P / ^ ) n ^ ^ / ^ é < = . ^ ^ ^ ^:T^ ANNEE MOIS JOUR \ i eNATURE ^ _ - — - f l \

7(91-01)

Page, / d e 2 -

Gouvemement du Québec W R A P P O R T M I V E S T I G A T I O N DU CORONER du coroner (suite)

A 139853

2 -

J Antécédents :

Les antécédents médicaux sont importants. Il souffrait de diabète, d'arthrite rhumatoïde et de problèmes cardiaques tels que de l'hypertension et un infarctus du myocarde ancien. MONSIEUR LAURÉAT MORISSETTE était fortement médicamenté. Par contre, on ne note pas d'idéations suicidaires.

Autres rapports :

L'analyse toxicologique des prélèvements sanguins est négative,

EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES:

MONSIEUR LAURÉAT MORISSETTE était un professeur à la retraite dont l'état de santé était lourd. Il souffrait beaucoup. Par conséquent, ces activités avaient diminuées.

Le 2001-05-06, vers 18:45, MONSIEUR LAURÉAT MORISSETTE est au volant de son automobile sur le Pont Jacques-Cartier en direction sud. Il arrête son véhicule dans la voie de droite sur le tablier du pont, un peu avant la structure. Il actionne les feux clignotants et descend de son véhicule pour se diriger vers l'avant. Il enjambe la glissière de sécurité pour se rendre au trottoir piétonnier. Du trottoir, il enjambe le garde-corps et se tient aux barrotins. Il semble hésiter. Puis il se laisse tomber en se donnant un élan vers le vide. Toute la scène se déroule devant témoins.

Un citoyen, témoins de la scène, téléphone au 9-1-1. Les policiers de la C.U.M. arrivent sur les lieux à 18:53. Ils sont relevés à 18:57 par un policier de la Sûreté du Québec (no. événement 348-0105506-002). Les ambulanciers arrivent à 19:01. Le docteur Georges Picard d'Urgence Santé arrive à 19:04 et constate le décès immédiatement (19:05).

L'enquête policière est confiée à l'agent Yvon Berthiaume de la Sûreté du Québec. Avec le soussigné, il procède à la fouille du corps qui est couché face contre le sol. Dans le portefeuille, il trouve un permis de conduire avec photo.

Par la suite son enquête l'amène au domicile de MONSIEUR LAURÉAT MORISSETTE. La fouille du domicile en présence du frère de MONSIEUR LAURÉAT MORISSETTE lui permet de trouver des notes datées du 2001-05-06, faisant état de ses intentions. La maladie semble avoir été le facteur déterminant et précipitant.

L'analyse des causes et circonstances nous permet de conclure à un suicide.

CONCLUSICXI:

Suicide à la suite d'une chute volontaire en bas du pont Jacques-Cartier. ,.--'"'

7-F (96-02)

i \ ^ > ' - - - < i e - - ^

o Gouvernement du Québec Bureau du coroner

'KIK RAPPORT D'INVHBflGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

\mrf z IDENTITE

SUITEAUNAVISDU: 2001 04 23 ANNËE MOIS JOUR

34 A 44.1 NUMERODEL'AVlS A 133633 Prénom à la naissance

Musteha _XM _ F MASCULIN FÉMININ

N" d'assurance-maladie

TANM 6206 2519

Nom à la naissance

Taner Date de naissance

N" d'assurance sociaie

277-383-444 Nom du conjoint

Jg62.06.25 Célibataire


2555, Wurtele app. 5 Nom de la municipalité la municipalité

Montreal H^ CIVIQUE NOM DE LA HUE

Province

Mercier Québec Pays

Canada Code postal

H2K 2R3 Prénom de la mère

Inconnu Nom de la mère à la naissance

Inconnu Prénom du père

Necip Nom du pèfe

Taner

LIEU DU DÉCÈS X NOM DU LIEU: Lieu public

DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ (ÉTABLISSEMENT)


Entre les rues DeLorimier et Notre-Dame Nom de la municipalilé

Montréal Comté

Sainte-Marie Saint-Jacque: Code d'établis.

S

DATEDUDÉCÈS _X _ 2001 04 23 DÉTERMINÉE INOËTERMINÉE ANNËE MOIS JOUH

HEURE DU DECES X (00:00 @ 23:69)

03. 20 DÉTERMINÉE PHÈSUMËE INDÉTERMINÉE

Cause de décès :

Poiytraumatisme suite à une chute du pont Jacques-Cartier.

Conditions associées :

État dépressif.

Exposé de la cause :

La cause du décès a été établie suite à l'examen externe que nous avons effectué à la Morgue de Montréal. Le décédé fut identifié à la Morgue de Montréal par empreinte digitale.

Antécédent personnel :

Du 21 janvier au 15 février 2001, Monsieur Musteba Taner avait été hospitalisé pour un épisode psychotique au CHUM Pavillon Saint-Luc.

Examen externe :

À l'examen externe, nous avons observé le corps bien conservé d'un homme de race blanche. Le corps mesure 5 pieds 6 pouces et pèse 180 livres. Les rigidités sont présentes. Les lividités sont fixées et siègent au niveau postérieur. Nous observons sur le corps plusieurs marques de traumatisme, à savoir :

• Fracture ouverte du crâne • Otorrhée sanguinolente bilatérale. • Fracture du pied gauche avec luxation de la cheville. • Fracture ouverte du tibia droit. • Fracture du bassin.

Il n'y a pas d'autre marque de violence traumatique sur le corps.


•Tean-Noël

Nom du coroner

Goupil Numéro du coroner

Mention de i—i i—i > mineurs I I Oui Lyision

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissance et œ, suite à mon investigation, en foi de quoi

J'AISIGNÉÀ: -yy^^ulcJ) ANNÉE MOIS JOUR RinNAïTlRl/"^ ^

7(91-01)

Page

m Gouvernement du Québec ^ P Bureau du coroner


J

Exposé des circonstanees :

Le 23 avril 2001, monsieur Musteba Taner se dirige sur le pont Jacques-Cartier en direction de la Rive-Sud. Les caméras de surveillance du pont Jacques-Cartier l'aperçoivent vers 3 h 12 alors qu'il circule sur le trottoir du côté ouest du pont, près de la courbe Craig.

Vers 3 h 23, un citoyen circulant sur la rue Notre-Dame aperçoit le corps de monsieur Musteba Taner inanimé gisant sur le terre-plein central entre les rues Notre-Dame et DeLorimier.

Le décès de monsieur Taner est constaté quelques minutes plus tard par la docteure Johanne Godin, d'Urgence-Santé.

Conclusion : Mort violente par autodestruction.

Jean-Noël Goupil

7-F (88-10)

n Gouvernement du Québec Bureau du coroner


i£^?3^n IDENTITE

SUITEÀUNAVISDU: 2000 I I 11 ^^"'' 36 /INNÉE MOIS JOUR

Nom à la naissance

Bellacicco Sexe

D M S F D 1 MASCULIN FÉl-flNIN INŒTERMINÊ



9456A, Merritt N'CMOUE NOMDEIARUE

Comté

Nom de la mère

Gurman



Cheryl N" d'assurance sociale

Date de naissance

1962 04 05 ANNÉE MOlS JOUR

Nom du conjoint


Montréal Province

Québec Prénom de la mére à la naissance

Laura

Pays

Canada Nom du pére

Bellacicco

Code postal

H I Z 2N5 Prénom du pére

Giusseppe

LIEUDUDÉCÈS 13 D NOMDULIEU: Hôpital Général de Montréal CÉTERMINÉ (CÉTERMINÉ (ÉTABLISSEMENT)


1650, avenue Cedar Nom de la municipalité

Montréal

DATEDUDECES El D 2000 11 11 CÉTERMINÉE INCÉTERMINEE ANNÉE MOIS JOUR

Province

Québec Codepostal

H3G1A4 Code d'établissement

1259 9213 (00:00 @ 23:59)

HEURE DU DÉCÈS M D D 06 : 18 CÉTERMINÉE PRÉSUMÉE IMZÉTERMlf^ HRS MIN


- Polytraumatisme par chute en hauteur. - Dépression majeure. - Personnalité borderline. - Tentatives antérieures.

EXPOSE DES CAUSES

Identification : Le 2000-11-13 vers 13 h 50, Armin Lipke, conjoint de la victime, se présente à la morgue de Montréal située au 1701 rue Parthenais à Montréal et Identifie une photographie de Cheryl Bellacicco.

L'autopsie pratiquée au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de Montréal le 2000-11-13 par le dr André Lauzon, pathologiste judiciaire, sur le corps en bon état de conservation d'une femme de race blanche mesurant 1 m 55 et pesant 66,4 kilos permet de démontrer des traumatismes localisés surtout à la partie droite du corps.

II y a emphysème sous cutané important au niveau du cou, de la poitrine et du dos suite à des dommages graves aux poumons et à la cage thoracique.

Présence de fractures multiples de côtes en postérieur et latéral au thorax droit et en latéral gauche au niveau du thorax gauche. Le sternum est également fracturé.

Fractures du membre supérieur et inférieur droit ainsi qu'une fracture du bassin.

II y a rupture complète de la bronche souche droite avec lacérations des gros vaisseaux pulmonaires et de l'aorte thoracique descendante supérieure sans évidence d'infiltration abondante ce qui implique le décès rapide de la victime.

Divers prélèvements biologiques sont effectués et les analyses montrent, dans le sang, la présence de différents médicaments et une concentration toxique de cocaïne.



Roger C. Numéro du coroner

Mention de mineurs D Oui S Non

J'AI SIGNÉ À : Montréal

Je soussigné, œroner, reconnais que la date indiquée, et les lieuXf^^tJses, circons ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissarwe et ce, suite àfc&h investiqatioji

64,2r ce

Les décrits i de quoi

JOUR SIGhWTl/E

7(91.01)

e 1 de 2

Gouvernement du Québec RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER Bureau (suite) du coroner


Dans les antécédents, il est noté des hospitalisation fréquentes pour troubles de comportement et personnalité borderline.

Elle avait été vue à la Cité de la santé de Laval le 2000-11-09 puis avait reçu son congé de l'Urgence le même jour vers 16 h 30.


Le 2000-11-11 vers 4 h 55, les policiers de la Sûreté du Québec, poste de quartier Champlain, sont appelés pour un véhicule en panne sur le pont Jacques-Cartier, direction sud, près de Montréal.

Arrivés sur les lieux, les agents constatent que la conductrice du véhicule enjambe le garde-fou du pont pour se tenir par une main tout en regardant vers le bas.

Malgré les diverses interventions de la part des policiers, la victime se laisse tomber, en position debout, pour finalement s'effondrer au sol.

Les ambulanciers d'Urgences Santé transportent la victime vers l'Hôpital Général de Montréal où, malgré des manoeuvres, la victime y décède le même jour à 6 h 18.

Les enquêteurs ne trouvent aucune note explicative.

II appert, selon les informations au dossier, que la victime aurait attenté à ses jours à plusieurs reprises.

CLASSIFICATION


Le coroner,

7(91JD1)

Page 2 de 2

Bureau du coroner

Quebec OBI i \ ^ i RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER


>é'iDENTiTÉja^^^îi^^ : y ^ -- ^y- ^'i^'.^^'^knHu'-'^ri'f''^ïmSM§MMMmâmÊm&mÉmmàMi SUITE A UN AVIS DU 2000-10-20

ANNÉE MOIS JOUR

NUMÉRO DE DOSSIER A-136545


Luc Nom à la naissance

PAQUIN

Date de naissance

1964-08-12 M K È E MOIS JOUH

_K _ _ , MASCUUN FÉMININ INDÉTERMINÉ


Montréal Province

Québec Pays


Hélène Nom de la mère à la naissance

Buissières

Prénom du père

Charles-Auguste

Nom du père

PAQUIN

ÂmcÉs^^^^m^^m^màî3Ê^SM^m^^s^M^^^^Êi^gmm&&É^^ÊÉS^^Ê^^M Lieu du décès

-X _ DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ

Nom du lieu

Ile Sainte-Hélène Municipalité du décès

Montréal

DATE DU DECES X — DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE

2000-10-20 ANNÉE MOIS JOUR

HEURE DU DECES DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE

(00:00 ©23:59)

HEURE MINUTES

CAUSE DU DECES

Polytraumatisme vraisemblablement consécutif à une chute d'une certaine hauteur avec éclatement de la boîte crânienne (décérébration) et lésions multiples du cœur, des poumons et du foie ainsi que fractures multiples de côtes et de la colonne.

CONDITION ASSOCIEE

Intoxication éthylique.

EXPOSE DE LA CAUSE :

La cause du décès a été établie suite à l'autopsie pratiquée à la morgue de Montréal par le pathologiste Louis-Raymond Trudeau. Le décédé fut identifié à la morgue de Montréal, par son oncle. Monsieur Bernard Lavallée.

ANTECEDENT PERSONNEL ;

Monsieur Luc Paquin n'avait aucun antécédent médico-chirurgical important.

Il avait comme habitude déjouer de façon compulsive à des jeux de hasard. Il consommait des boissons alcoolisées de façon occasionnelle.

EXAMENS EXTERNE ET INTERNE :

À l'examen externe, nous avons observé le cadavre bien conservé d'un homme de race blanche. Le corps mesure 1 mètre 74 (5 pieds 9 pouces) et pèse 120 kilogrammes (265 livres).

Les rigidités cadavériques sont présentes. Le lividités sont fixées au niveau antérieur et en latéral gauche. Nous remarquons les marques de traumatisme suivantes :


Jean-Noel Nom du coroner

GOUPIL


J'AISIGNÉÀ: ' " / y i n ^ ^ l X C ^ ce ^ÔQS g Z-0 ^£û y j -ANNÉE MOIS JOUR SIGNATURE j

y [ ^

7 (2002-05)

Page J^ de _â.

Gouvernement du Québec RAPPORT D M E S T I G A T I O N DU CORONER du coroner (suite)

Monsieur Luc PAQUIN A-136545 J

On note, à premier apport, que la boîte crânienne est complètement éclatée et est vidée de son contenu cérébral ainsi que de son cervelet. Les tissus mous du cuir chevelu sont fortement déchiquetés. La fenestration de la boîte crânienne mesure 25 x 10 cm. À partir de la partie médiane frontale, il y a une plaie qui descend le long de la racine et de l'aile du nez à gauche et s'étend sur 10 cm de longueur. Sous-jacent à cette plaie, il y a fracture et enfoncement des os. Une plaie annexe oblique partant du côté du nez à gauche, s'étend vers la joue et mesure 6 cm. Sous-jacent à cette plaie, le massif facial est complètement fragmenté.

Au niveau de l'arcade sourcillière droite, à son tiers interne, on retrouve une plaie superficielle de 5 cm de longueur.

Lorsque l'on examine le crâne également, on retrouve une plaie de 5 x 2 cm qui intéresse le côté droit de la joue ainsi que le pavillon de l'oreille à droite. Le tout se rend au niveau du rebord postérieur du pavillon. Dans le même axe, le cuir chevelu présente une plaie de 3 x 2 cm à l'arrière du pavillon de l'oreille.

L'examen de os du crâne montre que ces derniers sont complètement éclatés et qu'il y manque même plusieurs fragments. La basé du crâne est également éclatée et il y a une fracture en piston au pourtour du trou occipital avec engagement de la colonne cervicale à l'intérieur de la boîte crânienne, jusqu'au niveau de la 3e vertèbre cervicale.

L'examen externe démontre également la présence d'une fracture à la jonction moyenne du tiers moyen et du tiers inférieur de l'avant-bras droit. À ce niveau, à la face dorsale de l'avant-bras, il y a 3 petites plaies de 0,5 cm de côté pour deux d'entre elles, et de 0,2 cm pour la 3e. À la face dorsale de la main droite, on note également une zone d'érosion de 5 x 4 cm.

A l'examen interne, le pathologiste a noté les observations suivantes :

Au niveau de la tête et du visage ;

Au niveau de la tête, il y a une décérébration complète avec perte de la substance cérébrale et éclatement des os de la base du crâne.

Au niveau de la bouche :

Au niveau de la bouche, on peut noter qu'il y a des fractures au niveau du maxillaire inférieur ainsi que du maxillaire supérieur. On note que le massif facial est éclaté du côté gauche, en continuité avec l'éclatement de la boîte crânienne;

Au niveau du thorax :

Lors de la dissection de la paroi thoracique, on retrouve une fracture de la clavicule droite, à son tiers interne avec désarticulation de toutes les côtes à droite et à gauche, le long du sternum. On note aussi des fractures de toutes les côtes à droite sur la ligne mi-claviculaire en antérieur et de la 1ère à la 7e côtes droites, en para-vertébral ainsi que de la 9e et de la 10e côtes également en para-vertébral. Du côté droit, les 12 côtes sont également fracturés sur la ligne axillaire moyenne. À gauche, les 12 côtes présentent des fractures en para-vertébral. À la face antérieure de la paroi thoracique et de l'abdomen à gauche, on note un décollement avec suffusion hémorragique des tissus mous, sur une étendue de 20 cm de hauteur par 10 cm de largeur.

7-P (96-02)

2 ^ 3 Page de


RAPPORT D' m/ ESTIGATION DU CORONER (suite)

Monsieur Luc PAQUIN A-136545 1

Lors de l'ouverture de la cavité thoracique, on retrouve un éclatement du péricarde ainsi qu'une rupture de la paroi du ventricule droit sur 10 cm de longueur et de la paroi du ventricule gauche sur 8 cm de longueur. On note également, qu'il y a éclatement des deux lobes inférieurs des deux poumons ainsi que des portions inférieures de leur lobe supérieur.

Dans le médiastin, il y a une infiltration hémorragique des tissus mous. La cavité pleurale contient 250-cc de caillots sanguins à gauche et 50 ce de caillots sanguins à droite. De plus, on retrouve une section complète de la bronche souche à droite.

L'œsophage est intact, sa lumière et libre de tout contenu.

RESULTATS DE LABORATOIRE

ALCOOLEMIE Sang fémoral (F-680S5) 198 mg / 100 ml

Les analyses toxicologiques n'ont pas permis de mettre en évidence la présence de drogues usuelles et d'abus dans les milieux biologiques analysés dans les limites des méthodes utilisées.

EXPOSE DES CIRCONSTANCES :

Depuis une dizaine d'années. Monsieur Luc Paquin jouait à des jeux de hasard. Cette addiction avait entraîné des pertes financières importantes. Il était sur le point de faire faillite.

Le 20 octobre 2000, vers 5 heures a.m., une caméra du pont Jacques Cartier filme un individu qui marche sur le pont en direction de l'Ile Sainte-Hélène.

Vers 5 heures 50 minutes. Madame Marjolaine Bonenfant, employée de la Société du parc des îles, découvre le corps inanimé de Monsieur Luc Paquin. Le corps gît sur l'asphalte du chemin près de la base de la tourelle côté nord-est. Madame Bonenfant a aussitôt communiqué avec le 9-1-1.

Rendus sur les lieux, les policiers ont constaté le décès de Monsieur Paquin (mort évidente décérébration).

CONCLUSION :


7-F (96-02)

Page. de.

Ea f i


RAPPORT D'INWSTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

lo^^b IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU: 2000 09 23 ' ' - 34 M # £ E Mots JOUR

Nom à la naissance

Yurkansl^ Sexa

H M D F D 1 hWSCUUN FÉMNIN tCÊTERMINÉ

N° d'assurance.maladie

Adresse du domidte du défutrt

37, Brunswick N-OVIOUE NOMDELARUE

Comté

h4om do la mère

Medvedeva


Piénom à la naissance

Leonid N° d'assurance sociale

Date de naissance

1976 10 04 AWÉE MOS JOUB

Nom du conjoint


Dollard-des-Ormeaux Province

Québec Pténom de la mère à la naissance

Maria

Pays

Canada Nom du père

Turkansky

Code postal

H9B1P6 Prénom du père

Yry

LIEUDUDÉCÈS H D NOMDULIEU: Centre hospitalier Notre-Dame


1560, rue Sherbrooke est Nom de la munidpalité

Montréal

DATEDUDÉCÈS El D 2000 09 23 cerHRMINËE rCËTERMINÉE /VMËE MOIS J M R

Province

Québec Codepoi^al

H2L4M1 Codetfétaljiissement

1251 3479 (00:00 @ 23:59)

HEUREDUDÉCÈS 12 D D 13 : 25 XmSm PBeSlWËE r C E T E R M r a SfiS MN


- Traumatisme par chute en hauteur.

EXPOSÉ DES CAUSES

Identification : Le 2000-09-25 vers 13 h 55, Matvei Yurkansky, frère de la victime, se présente à la morgue de Montréal située au 1701 rue Parthenais à Montréal et identifie une photographie de Leonid Yurkansky.

L'examen externe fait au Laboratoire de médecine légale de Montréal le 2000-09-25 sur le corps en bon état de conservation d'un homme de race blanche mesurant 5 pieds 6 pouces et pesant 148 livres permet de démontrer un enfoncement du crâne à la région fronto-pariétale droite, des fractures au niveau des membres supérieurs et inférieurs et des lacérations à différents niveaux de ia surface corporelle. Le tout est compatible avec une chute en hauteur.

Présence d'un tatouage (hélice) au niveau de la fosse iliaque gauche.

Dans les antécédents, il semble que la victime jouissait d'une bonne santé physique. Présence cependant d'une phase dépressive qualifiée de mineure par le psychiatre consulté possiblement secondaire à ses aspirations personnelles en regard de son orientation scolaire et des attentes élevées qu'il exigeait de lui-même.


Le 2000-09-23 vers 11 h, un citoyen remarque la présence de la victime affaissée dans une mare de sang sous le pont Jacques-Cartier, sur la rue Tansley à Montréal.

La victime est transportée par ambulance vers le centre hospitalier Notre-Dame de Montréal où le décès est officiellement constaté.



Roger C.

Mention de mineurs D Oui H Non

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, cij ci-haut ont été établis au mëlleur de ma connaissance et ce/suite à mon investie

J'AI SIGNÉ À : Montréal ce 2001 OCT. 3 0

7(9H)1)

n Gouvernement du Québec Bureau du coroner

RAPPORT D'IN iWi STIGATION DU CORONER (suite)

NUMERO DE L'AVIS A- 137572

Il appert, selon les déclarations des enquêteurs de la Sûreté du Québec, poste de la MRC du Roussillon (348) que la victime Leonid Yurkansky a emprunté le côté Ouest du pont Jacques-Cartier, direction Longueuil, vers 10 h 21 comme en témoigne la cassette vidéo de la caméra numéro 2 et n'est pas revu sur la cassette vidéo numéro 3 qui présente un décalage de quatre minutes. Aucune autre personne n'accompagnait la victime lors de son passage au niveau de la caméra numéro 2.

Une note retrouvée sur la victime indiquait son nom et son adresse.

CLASSIFICATION


Le coroner,

Roger C. Michaud

7(91-01)

Page 2 de 2

u Gouvernement du Québeî Bureau du coroner

i r«s RAPPORT D'INWSTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

\0^K& IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU : 2000 09 23 ' ' - 36 AWÊE MOIS JOJR

Nom à la naissance

Ouimet

Sexe

13 M D F D 1 MASCULIN FÉMININ INCCTCRMINE



551A, Parc Marguerite Bourgeois N'aVIQUe NOMDELARUE

Comté

Nom de la mère

Leduc -



Philip


Date de naissance

1969 08 04 ANNÉE MOlS JOUR

Nom du conjoint


Montréal Province

Québec Prénom de (a mère à la naissance

Monique

Pays

Canada Nom du père

Ouimet

Code postal

H3K 2S6 Prénom du père

Alcide

LIEU DU DÉCÈS S D NOM DU LIEU : Sous le pont Jacques-Cartier CÉTERMIAJe VCeiERMINÉ (ÉTABLISSEMENT)


Quai 28, Port de Montréal Nom de la municipalité

Montréal

DATE DU DÉCÈS Kl D 2000 09 23 CETERMINEE INCÉTERMINÉE ANNÉE MOlS JOUR

Province

Québec Code postal 1 OTfie d'établissement

(00:00 @ 23:59)

HEUREDUDÉCÈS El D D 17 : 51 [^TERMINÉE PRÉSUMÉE IhCeTHRMIhÊE HRS MIN 1


Polytraumatisme secondaire à une chute en hauteur.

EXPOSÉ DES CAUSES

Identification : Le 2000-09-25 vers 10 h 10, Kevin McGarr, oncle de la victime, se présente à la morgue de Montréal située au 1701 rue Parthenais à Montréal et identifie une photographie de Philip Ouimet.

L'examen externe fait au Laboratoire de médecine légale de Montréal le 2000-09-25 sur le corps en bon état de conservation d'un homme de race blanche mesurant 5 pieds 7 pouces et pesant 187 livres permet de démontrer plusieurs fractures au niveau des membres inférieurs droit et gauche ainsi qu'au niveau du coude droit.

Il existe des fractures au niveau du massif facial, plus marquées à droite.

Il appert, selon les constatations, que la victime aurait d'abord heurté le sol avec ses membres inférieurs.

Dans les antécédents, il semble que Philip Ouimet jouissait d'une bonne santé physique et consommait des drogues de rue.

Il semble aussi qu'il présentait une variation d'humeur et de comportement durant la période de septembre, possiblement suite au décès d'un enfant.


Le 2000-09-23 vers 17 h 20, des témoins visuels indépendants voient une personne enjamber la rampe de protection du pont, pour chuter côté ouest et tomber sur le terrain du Port de Montréal au quai numéro 28. Selon ces témoins, aucune personne ne se trouvait près de la victime au moment du saut.


MICHAUD Prénom du cononer

Roger C. Numéro du coroner

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, caus^&SmTnstancèî^^crits ci-haut ont été établis au nneilleur de ma connaissance ^jce, suite à mon ij^atigation, en foi

œ 2001 OCT. 3 0 fitM^ M06 JOUR SIGNATURE

Mention de mineurs

D Oui M Non

J'AI SIGNÉ À : Montréal

7(91-01)

de 2

u Gouvernement du Q u é b ^ RAPPORT D'irWsTIGATION DU CORONER Bureau (suite) du coroner

NUMERO DE UAVIS A- 137573

Aucune note récente n'est trouvée dans les effets personnels de la victime.

Il appert, selon les déclarations au dossier, que Philip Ouimet n'a pas verbalisé au sujet du suicide dans les jours précédant son geste et qu'il n'a manifesté aucun signe laissant présager cette éventualité.

CLASSIFICATION


Le coroner,

Roge

7(91-01)

Page 2 de 2

Gouvernement du Québec Jj^P Bureau du coroner

I W T I RAPPORT D'IN\îTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès

loîuq IDENTITE

SUITE À UN AVIS DU: ^000 08 02 ^p^ ANNÉE MOIS JOUR

NUMERO DE L'AVIS A- 133054


Stéphane Nom à la naissance

LAGACE Date de naissance


X M _ F MASCULIN FÉMININ

I INDETERMINE

N° d'assurance-maladie N° d'assurance sociale Nom du conjoint


10235, rue du Plein Air Nom de la municipalité

Mirabel N" CIVIQUE NOM DE LA RUÉ

Comté

Québec Pays

Canada Code postal

Prénom de la mère

Diane Nom de la mère à la naissance

DESBIENS Prénom du père

Robert Nom du père

LAGACE

LIEU DU DECES DÉTERMINÉ INDÉTERMINÉ (ÉTABLISSEMENT)

NOMDULIEU: Hôpital Général de Montréal (FTARI I,=;SÉMENT1 -•


1650, Cedar Ave Nom de la municipalité

Montréal Comté Code d'établis.

DATE DU DECES X _ 2000 08 02 DÉTERMINÉE INDÉTERMINÉE ANNÉE MOIS JOUR

HEURE DU DECES X (00:00 @ 23:59)

02 :39 DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE


- Arrachement probable de l'aorte thoracique.

- Hémorragie intra-crânienne probable.

- Fractures multiples.

EXPOSÉ DES CAUSES

- Stéphane Lagacé, 32 ans, est identifié à l'aide de ses empreintes digitales contre le

fichier central. Le constat formel de son décès est fait à l'Hôpital Général de Montréal

par le docteur Vetele, à 02 h 39, le 2 août 2000.

- L'examen externe pratiqué par le soussigné, à la Morgue de Montréal, sur Stéphane

Lagacé au lendemain de son décès, démontre principalement, à l'examen du crâne,

une lacération postérieure occipitale mesurant 5 cm. Il ne semble pas y avoir de

fracture apparente du crâne mais on peut présumer la possibilité d'une hémorragie

intra-crânienne sérieuse. Au niveau du thorax, il y a des fractures multiples au niveau

antérieur ainsi qu'au niveau de la colonne thoraco-lombaire. Il y a fracture probable

aussi de la colonne cervicale. On note une fracture ouverte au niveau du coude droit

ainsi qu'une fracture du fémur droit fermée. Il y a plusieurs ecchymoses faciales et le

décès rapide de Stéphane Lagacé laisse présager l'existence d'un hémothorax

probable relié à un arrachement traumatique de l'aorte thoracique lors de sa chute en

bas d'un pont.

- Les spécimens biologiques prélevés au cours de l'examen externe démontrent un


Dr Pierre

Mention de i—i mineurs 1 1 Oui

J 'AI S I G N É À :

C .

S Non

Québ

Nom du coroner

SAMSON

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, eau ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, suite à msn i m ^

ec ce 2001 06 06 / ^ j L A ANNÉE UOIS JOUH SIGNATURE / \ / * ^

Numéro du coroner

67 153

ês, circonstances décrits ci-haut stjaation, en foi de quoi

VAA -X / r — ^ " 1 ' • " • ' . ^

7(91-01

Page. .de .

B Gouvernement du Québec Bureau du coroner


A 133054 J résultat négatif pour toute présence d'alcool dans le sang. On note un résultat inférieur

à 0.4 pmol/L de Desméthyldiazépam, une médication anxiolytique. Aucun autre

produit n'est retrouvé au cours de l'examen toxicologique.

- Stéphane Lagacé est connu comme souffrant de troubles bi-polaires depuis plusieurs

années et doit prendre du Lithium sur une base régulière. Il est séparé de sa conjointe

depuis déjà quelques mois et retrouve cette même conjointe dans les heures

précédant son dernier geste.


- Stéphane Lagacé, âgé de 32 ans, réside au 10235, rue du Plein Air à Mirabel. Après

son départ de la résidence de son ex-conjointe qu'il vient de retrouver, Stéphane Lagacé

se présente en ce 2 août 2000, vers 01 h 50 du matin, sur le Pont Jacques-Cartier et y

immobilise son véhicule. Par la suite, il est vu sortir lentement de son véhicule, en

passant devant et sauter directement dans le vide, pour tomber sur la chaussée, dans la

voie nord de la rue Notre-Dame, juste sous le pont. Peu après les policiers de la SPCUM

ainsi que les ambulanciers constatent que Stéphane Lagacé est encore vivant et

transportent rapidement ce dernier vers l'Hôpital Général de Montréal où son décès est

constaté, peu de temps après, à 02 h 39, en ce 2 août 2000. Aucune note ou parole

récente n'est mise en évidence auprès des proches de Stéphane Lagacé afin d'expliquer

son dernier geste. Le fait de ne pas accepter sa maladie, des problèmes financiers

récents ainsi que des dettes auprès de proches, semblent être des facteurs contributifs à

son décès. Des déboires amoureux semblent aussi contribuer à l'explication de son geste

d'autodestruction.

L'enquête sur les circonstances entourant le décès de Stéphane Lagacé est l'œuvre du

Service d'enquête de la Sûreté du Québec, de la MRC Roussillon.

CONCLUSION

- Dans le cas du décès de Stéphane Lagacé, je conclus à une mort violente, par

autodestruction.

7-F (96-02)

Page. de.

o Gouvernement du Québec Bureau du coroner


IDENTITÉ \ _ C ^ ^ a ^ ( ^ q \


05 23 ART. Cire, violentes NUMERO DE L'AVIS A-136645 Prénom à la naissance

Dzianis Nom à la naissance

KHOLAPAU Date de naissance

1975 06 ANNËE MOIS

29 JOUR

M n F D I N d'assurance-maladie N d'assurance sociale Nom du conjoint

Svetlana Karasseva Adresse du domicile du défunt

7076 Molson # 4 Nom de la munidp;

Montréal NOM P E U RUE

Province

Québec Pays

Canada Code postal

H2A3K1 Prénom de la mère

Ludmilla Nom de la mère à la naissance

Klolapau Prénom du père

Oleg Nom du père

Shishiova

LIEU DU DECES D INOÉTERMINÉ

NOM DU LIEU Fleuve St-Laurent N civique Nom de la nje Nom de la municipalité Comté Code d'établissement

DATE DU DECES D 2000 05 08 HEURE DU DÉCÈS D D D DÉTERMINÉE PRÉSUMÉE INDÉTERMINÉE

(00:00 23 :59)



EXPOSE DES CAUSES :

L'identité de la victime a été faite à la Morgue de Montréal par madame Karasseva Svetlana, épouse de la victime. La victime a aussi été identifiée par empreintes digitales.

Monsieur Kholapau, âgée de 29 ans, originaire de Biélorussie, était au Canada afin de travailler au Cirque du Soleil. Son stage étant terminé en décembre 99, il demeurait au Canada illégalement; son visa était expiré depuis décembre 99.

Il était dépressif depuis juin 99. On note en juillet 99, tentative de suicide par pendaison.

L'autopsie pratiquée par le Dr André Lauzon au Laboratoire de sciences judiciaires et de médecine légale de Montréal le 24 mai 2000, se résume comme suit :

Le corps est en état de putréfaction modérée. À l'examen externe, aucune trace de violence visible. À l'examen interne, des examens radiologiques démontrent une fracture du péroné de la jambe gauche : il s'agit vraisemblablement d'une fracture péri mortem ou post mortem. Deux lacérations traumatiques du foie avec peu de sang libre dans la cavité abdominale, suggérant qu'il s'agisse de lésion traumatique péri mortem ou post mortem. Absence d'autre lésion traumatique évidente à l'examen interne du corps. Conclusion sur l'autopsie : Compte tenu de l'état de putréfaction, les constatations d'autopsie ne nous permettent pas de préciser la cause du décès. Toutefois, les constatations ne sont pas incompatibles avec un décès par noyade et séjour prolongé dans l'eau.



Paquin Numéro du coroner

72-218

Mention de Mineurs D Oui D Non

J'AISIGNEA: Montréal

7(91-01)

Je soussigné, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-haut ont été établis au meilleur de ma connaissaijce et ce,_suite à mon investigation, en foi de quoi

ce 2001 03 , 19

Page 1 de 2

H Gouvernement du Québec Bureau du coroner


NUMERO DE L'AVIS A-136645


En date du 8 mai 2000 vers 10 h 30, un cycliste qui se trouve sur le Pont Jacques-Cartier, voit un vélo abandonné sur le trottoir du Pont et en regardant plus près, il voit quelqu'un nager dans le Fleuve qui tente de se diriger vers la Ronde. Ce dernier avise la police du poste de quartier 29. Voyant le vélo, un policier croyait reconnaître le propriétaire qui demeure au 7076 rue Molson, appartement 4. Sur les lieux, l'épouse mentionnera que son mari a quitté le domicile le matin, après s'être chicané avec elle. Elle mentionne des tentatives de suicide antérieures. Plus tard la dame ira identifier le vélo comme étant celui de son mari. Ce dernier n'a jamais été revu vivant par la suite.

Différents intervenants ont tenté de ratisser les alentours du Fleuve St-Laurent : pompiers de Montréal -Port de Montréal - Garde Côtière - Sécurité du Parc des Iles : ratissages effectués à pied - en bateau -hélicoptère, et ce sans succès. Les recherches étaient cessées vers 15 h 00 le 8.

Le 23 mai vers 11 h 00, en face des Raffineries Ultramar à Montréal-Est, au niveau des rues Ste-Julie et Hinton, une patrouille de formation nautique du Service de pompiers de la CUM, trouvait un corps flottant dans le Fleuve St-Laurent. Le corps était ramené au quai 115 et remis aux enquêteurs du poste 49 de la SPCUM. Il s'agissait d'un cas de mort évidente. Dans les poches de la victime, on devait trouver des notes personnelles écrites en russe de même que des papiers au nom de Dzianis Kholapau.

Suite à l'investigation de la scène et au constat de décès par la police, le corps était acheminé vers la Morgue de Montréal pour identification et autopsie.

CONCLUSION

Autodestruction.

Claude Paquin, m.d Coroner investigateur

7(91-01)

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rapport d'investigation du coroner · exposÉ des causes ... il avait fait plusieurs...

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