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Hôtel Dubois de Fosseux - 14, rue du Marché au Filé - 62012 Arras Cedex - www.ccomptes.fr
Rapport d’observations définitives
sans réponse
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-QUENTIN
Dont enquête sur les achats hospitaliers
(Département de l’Aisne)
Exercices 2010 et suivants
Observations délibérées le 24 mars 2017
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SOMMAIRE
SYNTHESE ................................................................................................................................................... 5
RECOMMANDATIONS .............................................................................................................................. 6
I. PROCÉDURE .......................................................................................................................................... 7
II. OBSERVATIONS DÉFINITIVES ....................................................................................................... 7
I - L’HOPITAL ET SON ENVIRONNEMENT ....................................................................................... 7
A - LE TERRITOIRE DE SANTE ........................................................................................................... 7
B - PRESENTATION ET ATTRACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER ..................................................... 8 1 - Présentation générale ........................................................................................................ 8 2 - Attractivité ........................................................................................................................ 8
a - Parts de marchés dans la zone d’attractivité ............................................................ 8 b - Parts de marchés dans la région Hauts-de-France ................................................... 9
II - LES OBJECTIFS, L’ORGANISATION ET LES MOYENS DU CENTRE HOSPITALIER ............ 9
A - LES INSTANCES ET DOCUMENTS STRATEGIQUES DE L’ETABLISSEMENT .................................... 9 1 - Le projet régional de santé, le schéma régional d’organisation des soins (2012-2017)
et le schéma interrégional d’organisation des soins (2015-2019) .................................... 9 2 - Les projets d’établissement ............................................................................................. 10 3 - Les actions de coopération récentes ................................................................................ 10
B - L’ORGANISATION ET LES MOYENS MIS EN ŒUVRE ................................................................... 11 1 - L’organisation des pôles ................................................................................................. 11 2 - Les moyens mis en œuvre ............................................................................................... 12
a - Les effectifs et les coûts liés .................................................................................. 12 b - Les capacités d’accueil et matériels majeurs ......................................................... 12
C - L’ACTIVITE DU CENTRE HOSPITALIER ...................................................................................... 13 1 - Les durées de séjour ........................................................................................................ 13 2 - Les activités ambulatoires ............................................................................................... 13 3 - L’analyse détaillée des activités ..................................................................................... 14 4 - Les outils de pilotage de l’activité .................................................................................. 16 5 - Les perspectives d’amélioration ..................................................................................... 16
III - RETOUR D’EXPERIENCE ET IMPACT DE LA CERTIFICATION DES COMPTES ................. 17
A - LA DEMARCHE DE CERTIFICATION ........................................................................................... 17
B - LA CERTIFICATION AU CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-QUENTIN .......................................... 17 1 - Le pilotage de la démarche et le diagnostic initial .......................................................... 17 2 - Les certifications des comptes 2014 et 2015 et leurs conséquences ............................... 18
IV - L’ANALYSE FINANCIÈRE RÉTROSPECTIVE ............................................................................ 19
A - LA STRUCTURE BUDGETAIRE ................................................................................................... 19
B - L’EVOLUTION DES PRODUITS ET CHARGES D’EXPLOITATION .................................................. 19 1 - Les produits d’exploitation ............................................................................................. 19 2 - Les charges d’exploitation .............................................................................................. 20
C - LES RESULTATS ET LES SOLDES INTERMEDIAIRES DE GESTION ............................................... 22 1 - Les résultats .................................................................................................................... 22 2 - L’excédent brut d’exploitation, la capacité d’autofinancement et la marge brute .......... 22
a - L’excédent brut et la marge brute d’exploitation .................................................. 22 b - La capacité d’autofinancement .............................................................................. 23
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D - L’INVESTISSEMENT .................................................................................................................. 23 1 - L’intensité de l’investissement et les taux de vétusté ..................................................... 23
a - Les dépenses d’investissement .............................................................................. 23 b - Le taux de renouvellement des immobilisations ................................................... 24 c - Les taux de vétusté ................................................................................................ 24
2 - Le financement de l’investissement ................................................................................ 24 3 - La dette ........................................................................................................................... 25
a - L’encours de la dette ............................................................................................. 25 b - La composition de la dette ..................................................................................... 25 c - Les indicateurs de suivi de la dette institués à partir de 2012 ............................... 26
E - LES DONNEES BILANCIELLES ................................................................................................... 26 1 - Fonds de roulement et besoin en fonds de roulement ..................................................... 27 2 - La situation de la trésorerie ............................................................................................. 27
V - LE BUDGET 2016 ET L’ANALYSE FINANCIÈRE PROSPECTIVE ........................................... 28
A - ÉVALUATION DE LA SITUATION FINANCIERE 2016 .................................................................. 28 1 - L’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) ............................................... 28 2 - Le plan global de financement prévisionnel ................................................................... 30
B - LE PLAN DE REDRESSEMENT DE LA SITUATION FINANCIERE 2016-2020 ................................. 31
VI - LES ACHATS HOSPITALIERS ....................................................................................................... 32
A - LES ENJEUX FINANCIERS DE L’ACHAT AU CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-QUENTIN ............ 32 1 - Le périmètre et le volume des achats .............................................................................. 32 2 - La répartition des achats par type de procédure.............................................................. 33
B - LA POLITIQUE ET LES STRATEGIES D’ACHAT ........................................................................... 34 1 - La définition d’une politique d’achat .............................................................................. 34 2 - Le plan d’actions achats et l’engagement dans le programme PHARE ......................... 34 3 - La massification et la mutualisation des achats .............................................................. 35 4 - La cartographie des achats .............................................................................................. 35 5 - La veille concurrentielle et juridique .............................................................................. 35 6 - L’achat durable et l’accès des PME à la commande publique ........................................ 36
C - L’ORGANISATION DE LA FONCTION ACHAT ............................................................................. 36 1 - La fonction achat : organigramme et fonctionnement .................................................... 36 2 - Les entités acheteuses et leurs rôles ................................................................................ 36
a - Une centralisation des fonctions juridique et logistique de l’achat ....................... 36 b - Un éclatement des fonctions stratégique et économique de l’achat ...................... 36
3 - La professionnalisation ................................................................................................... 37 4 - Le guide de l’achat et la commission des marchés ......................................................... 37 5 - Le système d’information dédié à l’achat ....................................................................... 38 6 - L’utilisation des procédures dématérialisées .................................................................. 38
D - LA REGULARITE ET LA QUALITE DU PROCESSUS D’ACHAT ...................................................... 39 1 - La définition des besoins ................................................................................................ 39 2 - La computation des seuils et la programmation des achats ............................................ 39 3 - La passation des marchés ................................................................................................ 39 4 - La passation des commandes et l’exécution des marchés .............................................. 39 5 - La réception et le stockage ............................................................................................. 40 6 - L’analyse de l’échantillon de marchés publics ............................................................... 40
E - LES ACHATS DE MEDICAMENTS ............................................................................................... 42 1 - Les spécificités de l’organisation de l’achat de médicaments ........................................ 42 2 - Le recours à la mutualisation .......................................................................................... 42 3 - Les procédures utilisées .................................................................................................. 43 4 - L’évolution de la dépense et des prix ............................................................................. 43
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F - LES ACHATS D’EQUIPEMENTS D’IMAGERIE .............................................................................. 43 1 - L’évolution de la dépense et des prix et l’approche en coût complet ............................. 43 2 - Les spécificités de l’organisation de l’achat en imagerie ............................................... 44 3 - Le recours à la mutualisation .......................................................................................... 44 4 - Les procédures utilisées .................................................................................................. 44
G - LA PERFORMANCE DE LA FONCTION ACHAT ............................................................................ 44 1 - Le pilotage de l’achat ...................................................................................................... 44 2 - L’évaluation de la performance de l’achat...................................................................... 45 3 - Les économies réalisées .................................................................................................. 45
H - LE GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE ....................................................................... 46
I - CONCLUSION SUR L’ORGANISATION, LA REGULARITE ET LA PERFORMANCE DE L’ACHAT ..... 46
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Synthèse
Le centre hospitalier de Saint-Quentin occupe une place majeure sur son territoire de santé,
le nord du département de l’Aisne. Il se situe à proximité d’importants centres hospitaliers, ceux
d’Amiens, de Lille et de Reims, et de l’hôpital de Laon qui va le rejoindre dans le nouveau
groupement hospitalier de territoire ; il bénéficie d’une importante attractivité dans le Vermandois,
la Thiérache Axonaise et le nord du Laonnois.
Avec 921 lits et places et plus de 2 100 salariés, le centre hospitalier de
Saint-Quentin est le premier employeur de l’Aisne. Doté d’un budget consolidé de 207 M€ en
2016, il intervient sur un territoire avec une population stable et vieillissante et une espérance de
vie plus faible que le reste de la France.
L’offre de soins répond aux objectifs de proximité et de sécurité sanitaire ; toutefois,
l’activité peine à se développer, même si la chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation de courte
durée progressent. Des lacunes demeurent dans l’organisation (utilisation des salles d’intervention
chirurgicale, gestion des lits en médecine, facturation des soins).
La situation générale de l’établissement, marquée par des difficultés financières et de
trésorerie, notamment depuis 2014, a entraîné la mise en place tardive d’un plan de rétablissement
de la situation financière (2016-2020), dont l’efficacité sera subordonnée aux efforts de l’ensemble
des pôles. Ils doivent s’inscrire dans une démarche collective et dynamique de mise en œuvre et
de suivi régulier des leviers d’amélioration, comme la codification des actes pour augmenter les
recettes.
Le centre hospitalier doit aussi s’attacher à maîtriser les dépenses d’exploitation
(notamment les frais de personnel et les dépenses médicales) et l’endettement. L’adaptation de ses
dépenses à son niveau d’activité est un impératif pour retrouver des marges de manœuvre et
redresser la situation financière.
En matière d’achats hospitaliers, l’établissement a fait le choix d’accorder une large
autonomie d’approvisionnement à des secteurs comme l’informatique, le bio-médical ou la
pharmacie. Cependant, il ne s’est pas doté d’outil performant capable, au-delà de procédures
juridiques mieux maîtrisées, d’apporter les informations nécessaires à un pilotage stratégique
centralisé et à une gestion plus économe de la commande publique et des stocks.
Les gains réalisés par l’établissement, dans le cadre de démarches d’optimisation de la
performance de ses achats, sont peu lisibles et peu fiables. Inférieurs aux objectifs fixés par
l’agence régionale de santé, autorité de tutelle, ils tardent, en outre, à trouver une traduction
budgétaire.
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Recommandations
Réalisée
En cours
de
réalisation
Non
réalisée Page
1. Établir systématiquement des comptes rendus ou
relevés de conclusions de réunions
X 9
2. Améliorer l’organisation de l’obstétrique (durées
de séjour, nombre de lits).
X 13
3. Poursuivre le partage des données des tableaux de
bord entre la direction, les pôles médicaux et le
département de l’information médicale afin
d’optimiser la politique de développement des
activités.
X 16
4. En matière de facturation, coordonner les actions
prévues au projet d’établissement et optimiser les
codages des actes médicaux notamment des
consultations externes.
X 20
5. Dans le cadre du plan de redressement financier,
rechercher des économies au titre 2 des charges à
caractère médical tout en améliorant
l’organisation (flexibilité des lits, gains sur achats
à poursuivre).
X 31
6. Élaborer un plan de formation achat en direction
de l’ensemble des personnels concernés.
X 37
7. Améliorer le suivi centralisé des stocks présents
dans les unités de soins.
X 40
8. Renforcer la motivation de l’analyse des offres en
explicitant la note attribuée aux candidats pour
chaque critère et sous-critère.
X 41
9. Revoir l’organisation de la fonction achat par une
plus grande centralisation du pilotage stratégique
et de l’évaluation.
X 42
10. Généraliser la pratique de l’évaluation annuelle
des fournisseurs, en s’inspirant de la méthode
suivie par le service biomédical.
X 45
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I. PROCÉDURE
L’examen de la gestion du centre hospitalier de Saint-Quentin a été ouvert le
17 février 2016 par lettre du président de la chambre adressée à M. François Gauthiez, ordonnateur
actuel.
Par lettre du président du 5 avril 2016, M. Frédéric Boiron, directeur par intérim du
1er janvier au 31 mai 2010, en sa qualité d’ancien ordonnateur, a été informé de cet examen.
En application de l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, l’entretien
préalable à la formulation d’observations provisoires a eu lieu le 14 octobre 2016 avec l’actuel
ordonnateur et le 17 octobre 2016 avec son prédécesseur.
Le contrôle de la politique des achats hospitaliers (partie VI) a été mené dans le cadre d’une
enquête commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes.
Lors de sa séance du 8 novembre 2016, la chambre a arrêté des observations provisoires,
transmises au directeur actuel du centre hospitalier. Des extraits ont été notifiés à des tiers
intéressés.
Par courrier enregistré au greffe le 6 mars 2017, M. Gauthiez a adressé ses réponses à la
chambre. Les destinataires d’extraits ont répondu par courriers enregistrés les 18 janvier et
9 mars 2017.
Après avoir les avoir examinées, la chambre, dans sa séance du 24 mars 2017, a arrêté les
observations définitives suivantes.
II. OBSERVATIONS DÉFINITIVES
I - L’HOPITAL ET SON ENVIRONNEMENT
A - Le territoire de santé
Les principales caractéristiques du territoire de santé Aisne-Nord – Haute-Somme sont les
suivantes :
- une forte proportion de personnes âgées de plus de 65 ans (17,3 % dans ce territoire
contre 14,9 % en Picardie et 16,7 % en France hexagonale), une espérance de vie,
notamment face au cancer, plus faible que le reste de la France1 et une stagnation
démographique2 ;
- une population marquée par des conduites addictives (alcool, tabac) et des suicides
supérieurs aux moyennes régionale et nationale ;
- une densité de médecins3 plus faible que la moyenne nationale, mais des établissements
de soins nombreux facilement accessibles, et un nombre de lits important (centres
hospitaliers de Chauny, Hirson, Péronne, Saint-Quentin et polyclinique Saint-Claude de
Saint-Quentin) ;
1 Le taux de mortalité par cancers est de 194,8 pour 100 000 habitantes chez les femmes et s’élève à 442,3 chez les
hommes. Ces deux taux sont les plus élevés des territoires de santé de la région, supérieurs aux taux de mortalité
observés au niveau régional (184,9 chez les femmes et 405 chez les hommes) et en France hexagonale (169,8 chez
les femmes et 363,0 chez les hommes). 2 Densité de population de 87 hab./km² contre 97,4 hab./km² en Picardie et 112,3 hab./km² en France hexagonale. 3 75 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants (87,4 au niveau national).
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- une attractivité réelle des établissements de santé avec sept séjours sur huit concernant
des patients domiciliés dans le territoire de santé.
B - Présentation et attractivité du centre hospitalier
1 - Présentation générale
Le centre hospitalier (CH) de Saint-Quentin, situé à 60 km d’Amiens, possède un spectre
d’activités large :
- médecine-chirurgie-gynécologie-obstétrique, urgences et réanimation ;
- soins de suite et de réadaptation ;
- séjours et soins de longue durée et hébergement des personnes âgées dépendantes
(EHPAD) ;
- psychiatrie et psychothérapie ;
- formations en soins infirmiers et des aides-soignants.
Fin 2016, il compte 265 lits et 60 places en médecine, 98 lits et 26 places en chirurgie et
38 lits en obstétrique, 14 salles d’intervention chirurgicale, 1 IRM et 1 scanner.
Il dispose de plus de 70 lits en soins de suite et de réadaptation, d’une unité de soins longue
durée de 60 lits, de 179 lits et 12 places en EHPAD et de 73 lits et 40 places en psychiatrie4.
L’effectif fin 2016 du centre hospitalier est de 2 114 équivalents temps plein (ETP) dont
180 ETP médicaux et 1 933 ETP non médicaux. C’est le premier employeur public du
département.
La fréquentation 2016 était la suivante :
- 1 248 accouchements et 362 345 consultations ou actes externes (publics et privés) ;
- 263 192 patients externes publics ;
- 5,6 jours en durée moyenne de séjour (médecine-chirurgie-obstétrique en hospitalisation
complète) ;
- 68 804 entrées totales et venues (hospitalisation) et 54 611 passages et orientations aux
urgences (dont 19 199 urgences pédiatriques).
2 - Attractivité
a - Parts de marchés dans la zone d’attractivité
Le centre hospitalier de Saint-Quentin est le premier établissement sur sa zone
d’attractivité, même si ses parts de marché ont sensiblement diminué entre 2011 et 2015, sauf pour
les séances de chimiothérapie.
4 Issus du site internet du centre hospitalier – données pour 2015.
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La concurrence avec la polyclinique Saint-Claude de Saint-Quentin est forte et directe. Les
pertes de marchés de l’un profitent dans certaines spécialités à l’autre. C’est le cas pour la
médecine où la baisse de 2 % entre 2011 et 2015 du CH de Saint-Quentin profite à la clinique, et
pour la chirurgie ambulatoire où le CH est passé de 30,5 % à 27,9 % de parts de marché.
En revanche, pour l’obstétrique et pour les séances de chimiothérapie, l’évolution est
favorable à l’hôpital public au détriment de la clinique.
b - Parts de marchés dans la région Hauts-de-France
Au niveau régional, les principales parts de marchés sont captées par le CHRU de Lille et
le CHU d’Amiens. Le centre hospitalier de Saint-Quentin est classé en 2015 au 10e rang régional
pour la médecine, au 5ème rang pour la chirurgie. Pour la chirurgie ambulatoire et l’obstétrique, le
centre hospitalier a moins de 2 % de parts de marchés, ce qui est logique puisqu’il s’agit de secteurs
où la proximité est privilégiée par les patients.
II - LES OBJECTIFS, L’ORGANISATION ET LES MOYENS DU CENTRE HOSPITALIER
A - Les instances et documents stratégiques de l’établissement
Les principales instances de l’établissement fonctionnent correctement, même s’il n’existe
pas de comptes rendus des réunions de direction, qui pourraient permettre d’optimiser le suivi des
décisions qui y sont prises.
Le pilotage du centre hospitalier s’inscrit dans une série d’orientations et de documents de
programmation définis par l’agence régionale de santé (ARS) Hauts-de-France, autorité de tutelle.
Il se matérialise par des documents stratégiques régionaux et un contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens (CPOM).
1 - Le projet régional de santé, le schéma régional d’organisation des
soins (2012-2017) et le schéma interrégional d’organisation des
soins (2015-2019)
Outil de contractualisation entre l’ARS et le centre hospitalier pour la mise en place des
objectifs du programme régional de santé et du schéma régional d’organisation des soins, un
premier CPOM portant sur la période 2007-2011 avait prévu cinq axes stratégiques déclinés en
cinq volets : projet médical et de soins, projet social, schéma directeur informatique, plan directeur
et projet de gestion.
Le second CPOM a été signé en décembre 2013. Son format est très resserré : 12 pages
contre 146 pages pour le précédent et l’ensemble des annexes n’y figurent pas.
Ses principales orientations sont d’optimiser les parcours du patient chirurgical, de
développer les modalités de prise en charge des patients, de mettre en œuvre le projet médical de
la communauté hospitalière de territoire en assurant la cohérence des activités et la qualité des
recrutements médicaux.
Mais les modalités de mise en œuvre et les critères d’évaluation sont exprimés en termes
généraux faisant référence au code de la santé publique, sans adaptation au cas particulier du centre
hospitalier.
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L’agence régionale de santé Hauts-de-France précise, en réponse aux observations
provisoires, que des consignes nationales de traiter en priorité les aspects stratégiques justifient la
forme plus resserrée du dernier CPOM ; en outre, les annexes manquantes n’étant pas finalisées
fin 2015, il a été décidé de limiter leur nombre, compte tenu de l’échéance du CPOM à fin 2018.
2 - Les projets d’établissement
Le projet d’établissement, établi pour une durée maximale de cinq ans, est arrêté par le
conseil de surveillance de l’hôpital et doit être approuvé par l’ARS. Il définit les objectifs,
notamment en matière de coordination, de coopération, d’évaluation des activités et de qualité des
prestations, ainsi que les modalités d’organisation et de fonctionnement.
Deux projets se sont succédé durant la période de contrôle : le premier pour 2011-2015 et
le second pour 2016-2020.
Le projet d’établissement en cours place le patient au cœur des prises en charge, que ce soit
au travers du projet médical, du projet de soins, du projet de vie des deux résidences pour personnes
âgées, de la politique de management de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques.
En première lecture, les documents ne reprennent pas les mêmes intitulés que le projet
d’établissement 2011-2015, ce qui pourrait donner l’impression qu’il s’agit de nouveaux objectifs.
Pourtant, de fait, la plupart sont identiques aux précédents.
Il existe aussi une confusion entre les objectifs à atteindre et les moyens à mettre en œuvre :
ainsi l’axe n° 3 de la politique financière consiste à « renforcer le dialogue de gestion et la
contractualisation », ce qui s’apparente plus à un vecteur d’amélioration de la qualité du suivi
comptable et budgétaire qu’à un objectif précis. De même, l’axe n° 4 consacré à l’informatique
médical prévoit le « renforcement des ressources humaines », ce qui passe par des recrutements :
il s’agit d’un moyen et non d’un but à atteindre.
3 - Les actions de coopération récentes
Suite à la loi n° 2016-41 de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, les
communautés hospitalières de territoire deviennent des groupements hospitaliers de territoire.
Conformément au décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de
territoire, le centre hospitalier de Saint-Quentin est l’établissement support du groupement Aisne
Nord de 11 établissements (les centres hospitaliers de Saint-Quentin, Laon, Chauny, Guise,
Hirson, Le Nouvion, Vervins, La Fère, Péronne, Ham et le centre de rééducation et de réadaptation
fonctionnelle de Saint-Gobain).
Le centre hospitalier de Saint-Quentin devra mettre en œuvre des actions prévues par la
convention constitutive des groupements hospitaliers de territoire, notamment dans les domaines
comme les systèmes d’information, les achats, les approvisionnements, l’information médicale et
les plans de formation. Ce chantier est en cours.
Un groupement de coopération sanitaire a, par ailleurs, été créé en matière de stérilisation
qui sera évoqué dans la partie achats.
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B - L’organisation et les moyens mis en œuvre
1 - L’organisation des pôles
Selon l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, pour la mise en œuvre des
orientations qui viennent d’être évoquées le directeur définit la structuration en pôles des services
du centre hospitalier après avis du président de la commission médicale d’établissement. Il nomme
un chef à la tête de chaque pôle afin d’en organiser le fonctionnement.
L’organisation polaire a peu varié sur la période.
Des contrats de pôle, d’une durée de quatre ans, ont été signés entre le directeur du centre
hospitalier et les chefs de pôle. Ils fixent des objectifs précisés par des « fiches actions » et
précisent un projet de pôle en cohérence avec le projet d’établissement.
Les termes utilisés manquent parfois de précision, les objectifs ne sont pas toujours
chiffrés, les modalités de mise en œuvre ne sont pas systématiquement décrites, le calendrier n’est
pas précisé.
De nouveaux contrats de pôles sont en cours d’élaboration avec un intéressement lié à la
progression du résultat et à la qualité des soins : celui-ci est cependant limité du fait du peu de
marge de manœuvre financière de l’établissement. Des délégations de gestion pour certaines
fournitures administratives seront créées pour responsabiliser les cadres de pôles.
Le centre hospitalier est constitué de 11 pôles d’activités dont 8 médicaux.
Tableau n° 1 – Pôles d’activités médicaux du centre hospitalier de Saint-Quentin
N° 1
Femme
Mère-Enfant
N° 2
Réanimation
Anesthésie
Cardiologie
Neurologie
N° 3
Chirurgie et
spécialités
chirurgicales
N° 4
Oncopôle
N° 5
Médecine et
spécialités
médicales
N° 6
Urgences
Imagerie
Laboratoire
Hygiène
Pharmacie
N° 7
Gériatrie,
Médecine
physique et
réadaptation
N° 8
Psychiatrie
Source : centre hospitalier de Saint-Quentin.
Les trois autres pôles assurant les fonctions de direction et supports sont, d’une part, les
activités et ressources, d’autre part, l’investissement, la logistique et la technique et, enfin, la
stratégie politique de territoire.
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2 - Les moyens mis en œuvre
a - Les effectifs et les coûts liés
Tableau n° 2 – Effectifs du centre hospitalier
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Ev.
2010-2016
TCAM*
2010-2016
ETP médicaux 147,71 149,55 158,20 159,62 165,45 172,80 180,42 22,14 % 3,39 %
dont médecins 88,71 92,45 97,20 96,67 103,40 132,17 139,15 56,86 % 7,79 %
dont chirurgiens 19,00 19,00 19,20 19,67 20,72 24,43 24,88 30,95 % 4,60 %
dont anesthésistes 9,10 9,10 8,40 8,26 7,42 7,00 7,63 - 16,15 % - 2,89 %
dont gynécologues
obstétriciens 8,60 8,60 9,60 8,77 8,40 8,40 8,76 1,86 % 0,31 %
ETP non médicaux 2 054,00 1 944,93 1 989,19 1 935,41 1 971,70 1 952,68 1933,81 - 5,85 % - 1,00 %
dont perso. admin. et de
direction 233,60 228,85 229,53 235,57 241,90 241,94 243,55 4,26 % 0,70 %
dont perso. de soins 1 429,25 1 330,59 1 371,81 1 316,53 1 335,43 1 297,12 1 297,14 - 9,24 % - 1,60 %
dont perso. éducatifs et
sociaux 12,40 11,40 12,10 10,87 12,80 31,60 13,10 5,65 % 0,92 %
dont pers. médico
techniques 93,10 94,50 95,30 95,96 96,86 99,36 101,41 8,93 % 1,44 %
dont perso. techniq. et
ouvriers 285,65 279,59 280,45 276,48 284,41 282,67 278,61 - 2,46 % - 0,42 %
Effectif global 2 201,71 2 094,48 2 147,39 2 095,03 2 137,15 2 125,48 2 114,23 - 3,97 % - 0,67 %
Source : base de données Hospidiag (2010-2014) et centre hospitalier de Saint-Quentin pour 2015 et 2016.
* TCAM : taux de croissance annuel moyen.
La baisse globale des personnels de l’établissement de près de 4 % entre 2010 et 2016 est
due essentiellement à la réduction du personnel de soins (- 9,2 %), le personnel médical ayant
augmenté (+ 22 %). Néanmoins le centre hospitalier éprouve des difficultés pour recruter des
anesthésistes et des obstétriciens. La baisse du nombre d’anesthésistes se révèle préjudiciable au
bon fonctionnement et à la rentabilité du plateau technique.
On note un accroissement des personnels administratifs et de direction de plus de 4,2 %
qui traduit une volonté de renforcer les équipes pour accélérer le changement de pilotage. Les
personnels médico techniques augmentent de 8,9 % tandis que les personnels techniques et
ouvriers connaissent un léger fléchissement.
Le calcul du ratio des coûts des personnels non médicaux rapportés aux recettes, qui permet
d’apprécier la performance de l’organisation soignante, place le centre hospitalier dans la moyenne
haute : 27,7 % en 2014, alors que les établissements de sa typologie se situent entre 24,9 et 29,7
(source Hospidiag).
Le même ratio avec le coût des personnels médicaux progresse régulièrement affichant une
hausse de plus de 7 %. En 2014, il est proche de la médiane nationale de 10,2 % avec 10,4 %.
b - Les capacités d’accueil et matériels majeurs
Le nombre de lits et places a fortement augmenté en médecine jusqu’en 2013 avant de
s’inverser pour retrouver fin 2016 un niveau quasiment identique à celui de 2010. Il a diminué en
chirurgie compte tenu de la fermeture d’une unité fin 2015. Les capacités d’accueil et le nombre
des matériels majeurs évoluent peu sur la période.
Le centre hospitalier recense, fin 2016, 265 lits et 60 places en médecine, 98 lits et
26 places en chirurgie et 38 lits en obstétrique.
- 13/47 -
Il est équipé d’un scanner, d’une salle de coronographie et de 14 salles d’interventions
chirurgicales.
Tableau n° 3 – Indice de coût relatif (ICR) des salles d’intervention chirurgicale
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol.
2010-2016 TCAM
Typologie
nationale 2ème et
8ème déciles
ICR par salle
d’intervention
chirurgicale
256 434 296 782 299 944 320 373 295 763 287 317 295 114 15,08 % 2,37 % 257 595 - 430 427
Source : base de données Hospidiag (2010-2015).
L’analyse de l’indice de coût relatif5, qui mesure le niveau d’activités des salles
d’interventions chirurgicales, révèle que le centre hospitalier se situe dans la moyenne basse, mais
avec une évolution positive puisqu’en hausse de 15 % sur la période. Cette tendance doit être
confortée, sachant que ce taux a connu un fléchissement en 2015 avant de s’améliorer en 2016.
L’ordonnateur précise, en réponse aux observations provisoires, qu’une mission est en cours pour
définir des axes d’amélioration.
C - L’activité du centre hospitalier
1 - Les durées de séjour
L’établissement a un profil généraliste qui a peu évolué. En comparant le centre hospitalier
de Saint-Quentin aux autres établissements ayant le même type d’activités, les indicateurs de durée
moyenne de séjour6 et de taux d’occupation des lits sont corrects mais perfectibles.
Le centre hospitalier a initié une réflexion sur la fermeture éventuelle de lits afin
d’améliorer ces indicateurs, notamment en chirurgie. De plus, il a entrepris d’optimiser le secteur
de l’obstétrique, en particulier la gestion des sorties et des capacités.
2 - Les activités ambulatoires
La médecine ambulatoire progresse, en 2015, de 1,17 % après un net fléchissement
entre 2011 et 2014 (- 18 %).
La chirurgie ambulatoire programmée correspond à une organisation efficiente des
moyens, elle est génératrice de recettes à moindre coût comparé aux hospitalisations sur plusieurs
jours. La direction générale des offres de soins du ministère de la santé a fixé un objectif national
supérieur à 50 % des actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire pour 2016.
5 L’ICR est un indicateur qui reflète l’utilisation et donc, indirectement, l’organisation au niveau des blocs
opératoires. Il permet de mettre en évidence une sous ou sur utilisation des salles. Plus le chiffre est élevé, plus le
bloc opératoire est efficient. 6 La durée moyenne de séjour (DMS) est le nombre de journées d’hospitalisation dans l’année (pour une pathologie
donnée) rapporté au nombre de séjours (pour cette pathologie). La durée moyenne de séjour est calculée en
excluant les hospitalisations inférieures à 24 h programmées. En matière d’optimisation des moyens, l’IP-DMS
doit être le plus proche de 1 et, en deçà de 1, il se calcule en divisant le nombre de journées médecine réalisées par
le nombre de journées médecine théoriques.
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Le taux de chirurgie ambulatoire a baissé de 41,59 % à 39,11 % entre 2010 et 2013 pour
atteindre 45,15 % en 2015, soit en dessous de la moyenne nationale (50,5 %). En 2016, selon
l’ordonnateur, ce taux s’élèverait à 53 %.
Les taux d’utilisation des places et des lits en chirurgie ambulatoire corroborent cette
amélioration.
Le taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire mesure le dynamisme de
l’évolution des pratiques professionnelles chirurgicales vers l’ambulatoire. Il a progressé de 8 %
entre 2010 et 2015 et se situe à 79 % en 2014 et 2015 et 81 % pour l’année 2016. Par rapport aux
autres établissements de même typologie, le centre hospitalier se place dans la moyenne haute, ce
qui est favorable.
Néanmoins, compte tenu d’une concurrence forte dans le domaine ambulatoire, il existe
une dégradation de son positionnement. En effet, le centre hospitalier perd des parts de marchés
en ambulatoire entre 2010 et 2015, de l’ordre de 4 % sur sa zone d’attractivité et de 10 % sur la
région.
3 - L’analyse détaillée des activités
L’activité globale de l’établissement baisse sur la période mais de manière peu importante,
sauf en obstétrique.
Cette diminution affecte certains secteurs clés de l’établissement entre 2014 et 2015 :
l’arthroscopie du genou avec - 21,4 %, suite au départ d’un chirurgien orthopédiste, - 1,7 % pour
la chirurgie main-poignet, sachant que le CH dispose d’une unité « SOS Mains ». La chirurgie
viscérale et des affections digestives souffre de la concurrence de la polyclinique locale.
L’appréciation de l’évolution des activités peut varier selon qu’elle est regardée sous le
prisme du chiffre d’affaires, des durées moyennes de séjour ou des résumés d’unités médicales,
qui recensent les actes de soins dispensés aux patients durant leur séjour dans une unité de soins.
Les évolutions de ces ratios peuvent, en effet, ne pas converger, par exemple lorsqu’une
activité se développe mais que des modifications intervenues dans sa tarification diminuent le
chiffre d’affaires réalisé.
Au centre hospitalier de Saint-Quentin, le chiffre d’affaires des activités en développement
ne suffit pas à compenser les pertes de celles en diminution.
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Tableau n° 4 – Évolution des activités par pôle
Pôles Nombre de RUM*/séances Nombre de Séjours CA** Valeur (€)
2015 2016 Var. N-1 2015 2016 Var. N-1 2015 2016 Var. N-1
01 - Femme,
Mère, Enfant 7 410 7 463 0,72 % 6 917 6 869 - 0,69 % 12 593 305 12 520 516 - 0,58 %
02 - Réanimation,
Anesthésie, SSPI,
Cardiologie,
USIC, Neurologie
6 783 7 041 3,80 % 5 305 5 543 4,49 % 18 468 185 19 414 436 5,12 %
03 - Chirurgie et
Spécialités
chirurgicales 12 064 12 020 - 0,36 % 11 890 11 881 - 0,08 % 25 281 942 24 494 042 - 3,12 %
04 - Oncopole :
Oncologie,
Pneumologie,
Radiothérapie,
Anapath.
28 737 29 585 2,95 % 28 649 29 526 3,06 % 17 343 305 18 212 349 5,01 %
05 - Médecine et
spécialités
médicales 22 899 22 313 - 2,56 % 22 781 22 196 - 2,57 % 19 813 567 18 501 943 - 6,62 %
06 - Urgences,
Imagerie,
Laboratoire,
Hygiène, Pharmacie
4 129 4 124 - 0,12 % 4 125 4 115 - 0,24 % 1 947 055 2 049 053 5,24 %
07 - Gériatrie,
Médecine Physique,
Réadaptation 1 501 1 704 13,52 % 1 484 1677 13,01 % 6 170 918 6 367 353 3,18 %
TOTAL 83 523 84 250 0,87 % 78 441 81 807 4,29 % 101 618 278 101 559 692 - 0,06 %
Source : centre hospitalier de Saint-Quentin.
* RUM : résumé d’unité médicale ; ** CA : chiffres d’affaires.
Le tableau ci-dessus révèle l’évolution récente des activités par pôles en recoupant certains
constats déjà effectués comme la diminution de l’activité obstétrique ou de la médecine et la
stabilisation du chiffre d’affaires en 2016 après une baisse globale entre 2014 et 2015 (- 2,18 %).
Tableau n° 5 – Évolution du nombre d’entrées directes 2014-2015
2015 2016 Évolution en %
Hospitalisation complète : 25 857 25 545 - 1,21 %
Médecine (UHCD* compris) 15 099 15 232 0,88 %
Chirurgie 6 083 5 745 - 5,56 %
Gynécologie-Obstétrique 2 375 2 102 - 11,49 %
Psychiatrie (UHCD compris) 1 494 1 639 9,71 %
Soins de suite et de réadaptation 759 781 2,90 %
Soins de longue durée 47 46 - 2,13 %
Ambulatoire / Hospitalisation de jour et de nuit : 35 659 36 188 1,48 %
Médecine 14 217 13 628 - 4,14 %
Chirurgie 5 746 6 105 6,25 %
Gynécologie-Obstétrique 779 833 6,93 %
Psychiatrie 14 917 15 622 4,73 %
EHPAD 54 54 0,00 %
Accueil de jour Alzheimer 2 262 2 399 6,06 %
Placement familial thérapeutique 25 18 - 28,00 %
TOTAL 63 857 64 204 0,54 % Source : centre hospitalier de Saint-Quentin.
* UHCD : Unité d’hospitalisation de courte durée.
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Au bilan, lors des dernières années, la perte d’activité constatée jusqu’à 2015 s’interrompt
globalement en 2016. Toutefois, la baisse du nombre d’entrées directes révèle une diminution des
activités d’hospitalisation complète du centre hospitalier de Saint-Quentin, en particulier en
gynécologie-obstétrique et en chirurgie, ce qui est défavorable en matière d’attractivité. Les
activités qui se développent peinent à compenser celles qui stagnent ou régressent.
A contrario, les activités ambulatoires et d’hospitalisation de courte durée progressent, ce
qui est un élément positif et nécessaire au redressement de la situation financière du centre
hospitalier. Cette évolution reste à conforter.
4 - Les outils de pilotage de l’activité
L’établissement tient des tableaux de bord mensuels, assurant le suivi des dépenses
directes, des recettes de l’assurance-maladie (analyse de l’exhaustivité du codage des activités),
des durées de séjour7, des principaux groupements homogènes de malades et des effectifs. Un suivi
par un praticien pourrait être envisagé.
Les responsables disposent donc d’outils d’aide à la décision dont l’exploitation devrait
être développée dans les instances internes. Le partage, la diffusion et l’exploitation de ces données
est relativement récent et doit se poursuivre afin d’impliquer au mieux les acteurs principaux.
5 - Les perspectives d’amélioration
Le centre hospitalier doit développer ses activités pour augmenter le niveau de ses recettes
de manière permanente ; cette situation implique une vigilance constante dans un contexte où les
tarifs, notamment ceux issus de la tarification à l’activité (dite « T2A »), ont tendance à baisser ou
augmenter faiblement.
La réduction globale des durées de séjour en hospitalisation complète est enclenchée mais
reste à consolider. L’amélioration de la productivité des plateaux techniques autorisés doit être
amplifiée.
De nouvelles activités devraient connaître un essor dès 2016 : l’endoprothèse vasculaire,
la plasmaphérèse, la rhumatologie et la tomothérapie8 qui vient d’être mise en place.
L’établissement a déposé, en septembre 2016, une demande d’autorisation pour la chirurgie
esthétique auprès de l’ARS Hauts-de-France.
7 L’indice dit du « case mix » (ICM) permet de mesurer le degré de gravité d’un cas d’hospitalisation (et donc le
coût de son traitement). 8 La tomothérapie est une technique de radiothérapie guidée par l’image qui consiste à coupler un scanner et un
accélérateur de particules miniaturisé.
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III - RETOUR D’EXPERIENCE ET IMPACT DE LA CERTIFICATION DES COMPTES
A - La démarche de certification
L’article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 « Hôpital, Patients, Santé,
Territoires », précise l’obligation nouvelle pour les établissements publics de santé de faire
« certifier leurs comptes ». Les décrets n°s 2013-1238 et 1239 du 28 décembre 2013 exposent cette
procédure qui intervient pour la première fois en 2014 pour les établissements dont les produits
dépassent 100 M€ sur les trois dernières années. L’arrêté conjoint des ministres du budget et de la
santé du 23 décembre 2013 fixe la liste des 31 premiers établissements soumis à la certification
pour l’exercice 2014 dont le centre hospitalier de Saint-Quentin qui a anticipé cette innovation
comptable et budgétaire.
L’objectif majeur de cette réforme est une fiabilisation des comptes, sans laquelle toute
certification s’avérerait impossible. L’objectif est double : obtenir une vision réelle et fidèle du
résultat, du patrimoine et de la situation financière ainsi qu’une amélioration des outils de gestion
et de pilotage.
B - La certification au centre hospitalier de Saint-Quentin
1 - Le pilotage de la démarche et le diagnostic initial
Une démarche de préparation et de fiabilisation des comptes, accompagnée par un cabinet
spécialisé choisi ensuite comme commissaire aux comptes de l’établissement, a été mise en
place en 2014. Cette désignation a fait l’objet d’un appel d’offres piloté par UNIHA9 pour
l’ensemble de ses établissements membres. Le marché relatif au centre hospitalier
de Saint-Quentin, d’une durée de six années, s’élève à 390 894 €.
Un diagnostic initial avait été établi en mars 2014 pour identifier les processus à enjeux.
Des difficultés ont été identifiées quant à l’organisation et au contrôle interne. La cartographie des
risques s’est révélée satisfaisante sauf pour les axes d’amélioration suivants :
- les immobilisations avec la mise en place d’une stratégie de fiabilisation des inventaires,
d’un référentiel de suivi et de procédures notamment de sortie des biens ;
- l’endettement et la trésorerie avec la mise en œuvre d’un échéancier prévisionnel ;
- les recettes avec la fiabilisation des rattachements à l’exercice, des postes de dotations
et de créances douteuses ainsi qu’une nouvelle organisation pour les recettes de la
pharmacie ;
- les achats avec le développement d’une politique d’achat ;
- la paie avec la fiabilisation des passifs sociaux et la définition des procédures de contrôle
des personnels médicaux et non médicaux.
Le consultant a aussi recommandé l’élaboration de dossiers permanents et de clôture qui
permettent de justifier les états financiers et les travaux d’arrêté de comptes.
9 UNIHA est un groupement de coopération sanitaire, réseau coopératif d’achat groupé de 67 hôpitaux publics.
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2 - Les certifications des comptes 2014 et 2015 et leurs conséquences
Le centre hospitalier de Saint-Quentin a été certifié en 2014 et 2015 mais avec des réserves
qu’il n’a pas encore toutes levées, notamment en matière d’immobilisations.
Les principales réserves pour l’exercice 2014 portaient sur un montant de 8,1 M€,
comprenant notamment la reprise de provisions par les résultats et non par les capitaux propres
pour + 11,64 M€. Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur précise qu’ayant
mis un terme depuis 2015 à la comptabilisation des écritures de correction (en reprises et dotations)
en exploitation, conformément à l’instruction M21, cette réserve a ainsi pu être levée.
Figuraient également parmi les réserves la dépréciation insuffisante des créances clients
pour + 0,4 M€, la non-comptabilisation de la provision pour validation des services des personnels
titularisés pour + 0,33 M€ et l’absence de rétroactivité des durées d’amortissement pour - 4,8 M€.
En 2015, dans le cycle des immobilisations et concernant les amortissements,
contrairement aux préconisations de l’instruction comptable M21, les durées constatées pour un
même type de biens (les bâtiments), varient entre 20 et 100 ans, contre 30 à 35 ans préconisés.
L’harmonisation des durées a été prise en compte par le CH pour les seules immobilisations
acquises à partir du 1er janvier 2014. L’effet rétroactif n’ayant pas été retenu, l’incidence sur les
comptes n’a pu être déterminée à la clôture de l’exercice 2015 et la réserve 2014 a été maintenue.
En réponse, le directeur de l’établissement indique qu’il engage, à partir de 2017, un travail
de remise à plat des immobilisations et d’harmonisation des durées d’amortissement.
Le commissariat aux comptes a pointé des risques sur le cycle des achats, notamment les
stocks dont la gestion présente des difficultés de recensement et d’évaluation. Face à
l’impossibilité d’une vision exhaustive des stocks, d’une valeur de 3,37 M€ au 31 décembre 2015,
par défaut de rapprochement d’inventaire comptable et physique, une réserve a été émise.
À la suite de la publication, début 2016, d’une fiche de la DGOS/DGFiP10 sur les modalités
de liquidation et de comptabilisation des créances sociales à enregistrer au bilan dès les
comptes 2015, la réévaluation des différents passifs sociaux a eu un impact évalué à 1,01 M€ sur
les fonds propres et à 1,25 M€ sur le résultat 2015.
Des provisions réglementées ont fait l’objet de reprise pour un peu plus d’1,04 M€.
Celles-ci étaient devenues sans objet réglementaire.
La chambre prend acte des corrections sur les provisions réglementées et rappelle que leur
constitution, comme leur reprise, doit être justifiée. Elle relève que les conséquences de la
certification au niveau budgétaire sont importantes. Ainsi, l’exercice 2014 a été, selon les
précisions apportées par l’ordonnateur dans sa réponse, affecté par des reprises de provisions pour
5,5 M€ et des dotations pour 2,7 M€, qui auraient dû être inscrites en haut de bilan et qui, à défaut,
ont majoré le résultat de 2,8 M€. Le résultat 2015 fait apparaître un déficit global de 9,7 M€ qui
reflète la situation financière actuelle de l’établissement.
10 DGOS : direction générale des offres de soins. DGFiP : direction générale des finances publiques.
- 19/47 -
IV - L’ANALYSE FINANCIÈRE RÉTROSPECTIVE
A - La structure budgétaire
Les comptes de l’hôpital se composent de sept budgets (principal, EHPAD11, USLD12,
institut de formation en soins infirmiers et aides-soignants, centre d’action médico-sociale précoce,
centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie et dotation non affectée) pour
un total de 204 M€ de charges et 194 M€ de produits consolidés au titre de l’exercice 2015, dernier
exercice clos.
Le budget principal représente, fin 2015, plus de 94,4 % du total des crédits consommés.
Ses postes de dépenses et de recettes seront particulièrement examinés.
Les taux de réalisation de charges et produits d’exploitation du compte principal sont
corrects sur toute la période. Cependant, depuis 2012, la réalisation du titre 2 « Charges à caractère
médical » est toujours supérieure aux prévisions : ce poste de dépenses apparaît le moins bien
maîtrisé.
B - L’évolution des produits et charges d’exploitation
1 - Les produits d’exploitation
Les produits d’exploitation de l’exercice 2015 des budgets consolidés représentent
194,31 M€.
Les recettes provenant de l’assurance-maladie, soit les 4/5ème de l’ensemble des
ressources, sont en progression modérée de 6,61 % depuis 2011 (139 M€ en 2011 et 148,3 M€ en
2015). Il s’agit principalement de la tarification des séjours qui, après avoir connu une hausse
importante de 2011 à 2013 (de 107 M€ à 114,5 M€), est en baisse continue depuis 2014. Dans sa
réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur évalue la perte de produits liée à la baisse des
tarifs de l’assurance-maladie à 1,6 M€ entre 2014 et 2016.
Les produits issus de l’activité hospitalière provenant des patients et assurances
complémentaires, des consultations et actes externes atteignent, en 2015, leur montant le plus bas
depuis 2011 (10,7 M€). Les recettes issues de la dépendance et de l’hébergement restent
constantes.
Globalement, si toutes les recettes liées à l’activité progressent d’1,44 % par an, cette
évolution est inférieure à celle des charges (1,86 %). Ce différentiel entre les recettes et les
dépenses a abouti à la dégradation des finances de l’hôpital.
Par ailleurs, les ressources provenant des aides à la contractualisation, du Fonds
d’intervention régional et des dotations annuelles pour les urgences, la psychiatrie et les soins de
suite ainsi que la rééducation sont en faible progression (32 M€ en 2011 et 33,73 M€ en 2015).
L’établissement ne peut donc escompter des recettes supplémentaires conséquentes au titre de ces
dotations.
11 Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. 12 Unité de soins longue durée.
- 20/47 -
•
Le titre 3 comprend les recettes de rétrocessions de médicaments, qui ont fortement
augmenté, et de prestations de service.
Au niveau national, une étude récente du ministère de la santé indique que les produits,
hors rétrocessions de médicaments, ont poursuivi leur progression en 2014, soit + 2,3 % (même
hausse pour les produits issus de l’assurance-maladie) après 2 % en 2013. Les produits du
titre 2 « Autres produits de l’activité hospitalière » ont augmenté d’1,5 % en 2014. Le centre
hospitalier de Saint-Quentin ne présente donc pas la même dynamique de recettes qu’au niveau
national.
Véritable enjeu pour améliorer l’encaissement des recettes et la trésorerie, l’optimisation
de la facturation ne peut passer que par un codage correct et surtout continu ainsi que par un envoi
régulier des demandes de paiement notamment à l’assurance-maladie et aux mutuelles pour
fluidifier la trésorerie.
L’établissement a accumulé des retards, estimés à neuf mois, dans la diffusion des factures.
Le centre hospitalier a vu son stock de créances irrécouvrables passer de 0,12 M€ en 2011
à 0,34 M€ en 2015 ; il a dû fortement augmenter ses crédits de dépréciation des comptes de
redevables (0,07 M€ en 2011 et 1,32 M€ en 2015).
Plusieurs axes du nouveau projet d’établissement concernent cette problématique
d’amélioration de la facturation. La chambre recommande une démarche active de coordination et
de suivi de ces différents axes, indispensable pour améliorer la codification et l’efficience des
facturations. Conscient de ces difficultés, l’établissement a mené, en 2016, un audit qui a établi un
diagnostic et des préconisations de sa chaîne de facturation pour augmenter les recettes à percevoir
et corriger les tensions de trésorerie dès 2017. Plusieurs mesures ont déjà été mises en œuvre à ce
titre comme la réorganisation du bureau des admissions ou la mise en place d’une admission
complète aux urgences 24h/24, 7j/7 qui, selon l’ordonnateur, auraient permis de réduire le délai
de facturation de moitié en six mois. D’autres mesures devraient intervenir en 2017 et 2018.
De plus, pour les consultations externes, elle préconise une utilisation optimisée de la
classification commune des actes médicaux qui permettrait de dégager des marges de manœuvre.
En effet, actuellement la plupart des actes sont adossés au forfait de consultation alors que pourrait
être appliquée une codification plus adaptée aux actes effectués et donc plus rémunératrice pour
l’établissement.
Enfin, le centre hospitalier de Saint-Quentin est pénalisé par l’absence d’un titulaire sur
l’un des deux postes de médecins du département d’information médicale qu’il possède. En effet,
l’un des postes, s’il était pourvu, pourrait être consacré en partie à la rencontre et à la formation
des praticiens et de leurs collaborateurs pour optimiser la codification.
2 - Les charges d’exploitation
Les charges d’exploitation du budget consolidé (204 M€ en 2015) ont un taux de croissance
annuel moyen d’1,9 % sur la période. Toutefois, cette croissance s’est limitée à 0,78 % entre 2014
et 2015 alors qu’elle s’établissait à 8,78 % entre 2011 et 2014.
Les charges de personnel représentent deux tiers des charges d’exploitation
(127 M€ en 2015), en progression par rapport à 2011 (111,55 M€).
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La progression annuelle moyenne des charges de personnel est de 3,35 % de 2011 à 2015.
Les rémunérations du personnel médical, même si elles ne représentent que 14,7 % des
rémunérations totales, ont augmenté fortement pendant la période sous revue de 22,16 %.
La répartition des rémunérations entre personnel médical et non médical reste globalement
stable. L’objectif annoncé par l’établissement est celui d’une stabilité globale des effectifs. A ce
titre, la limitation de l’évolution des charges de personnel depuis 2014 doit être poursuivie pour
permettre une résorption du déficit.
Les charges médicales évoluent à la hausse, même si cette dernière est moindre entre 2014
et 2015. Ainsi l’ensemble des produits, dispositifs et fournitures à usage pharmaceutique et
médical ont augmenté de près de 16 % entre 2011 (28,64 M€) et 2015 (33,18 M€) alors que
l’activité n’a pas progressé autant (voir supra). Le tableau ci-dessous révèle les postes aux hausses
les plus significatives.
Tableau n° 6 – Évolution des principales dépenses médicales (en €)
Article
comptable Budget principal 2011 2012 2013 2014 2015
Évolution
2011-2015
6011/ 6021 Produits pharmac. et à
usage médic. stockés 14 678 531 15 121 458 14 773 892 15 832 750 16 852 978 14,81 %
S/Total
6022
Fournitures et petit
matériel médical et
médico-technique
10 822 110 11 830 178 12 547 116 12 339 975 12 201 661 12,75 %
Dont
60224
Fournitures de
laboratoire 1 574 312 1 592 770 1 725 550 1 942 229 2 006 200 27,43 %
606 Achats non stockés de
matières et fournitures 4 826 923 5 912 353 5 667 908 5 747 437 5 560 638 15,20 %
Source : chambre régionale des comptes d’après les comptes financiers.
La baisse des charges à caractère hôtelier et général, même faible, a permis de limiter le
taux de croissance annuel des charges totales à 1,86 %.
Enfin l’ensemble des charges financières, compte tenu d’une légère baisse du capital
restant dû, est en diminution de 7,7 %.
Le centre hospitalier de Saint-Quentin ne déroge pas à la tendance nationale, qui montre
qu’en 2014, les charges progressaient plus vite que les produits (2,5 % contre 2,3 %).
Tableau n° 7 – Évolution des dépenses (budget principal)
2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 Évolution
2011-2015
Total des charges 3,39 % 3,50 % 1,66 % 0,78 % 9,63 %
Source : chambre régionale des comptes et direction générale des finances publiques – comptes financiers.
L’enjeu actuel du centre hospitalier de Saint-Quentin est donc d’adapter ses charges à son
niveau d’activité, notamment les titres 1 et 2 (charges de personnel et médicales).
- 22/47 -
C - Les résultats et les soldes intermédiaires de gestion
1 - Les résultats
Le résultat consolidé du centre hospitalier est passé de + 3,09 M€ en 2010 au quasi
équilibre en 2011 puis à - 9,72 M€ en 2015.
Tableau n° 8 – Évolution des résultats par type de budget
En k€ 2011 2012 2013 2014 2015 Total
2011-2015
Budget principal - 484,77 501,24 121,6 - 1 221,83 - 9 059,16 - 10 142,91
Budgets EHPAD/USLD 306,31 - 506,48 2 243,76 55,30 - 762,21 1 336,67
Budgets CSAPA/CAMPS - 58,19 - 62,95 - 93,89 219,08 - 22,21 - 18,15
Budget IFSI/AS 91 ,4 - 45,98 16,97 115,37 107,68 285,67
Budget DNA 67,41 57,30 54,82 46,74 13,83 240,10
Résultat budget global - 77,60 - 56,88 2 343,26 - 785,34 - 9 721,97 - 8 298,53
Source : direction générale des finances publiques - comptes financiers.
EHPAD : établissement pour personnes âgées dépendantes ; USLD : unité de soins de longue durée ; IFSI/AS : institut de formation
en soins infirmiers et aides-soignants, CAMSP : centre d’action médico-social précoce ; CASPA : centre de soins,
d’accompagnement et de prévention en addictologie ; DNA : dotation non affectée.
Lors de son dernier contrôle terminé en 2010, la chambre recommandait un plan de retour
à l’équilibre qui n’a pas été mis en œuvre pour la période 2011-2015.
Si le résultat consolidé du centre hospitalier s’est amélioré principalement en 2013, il se
dégrade de nouveau pour atteindre un déficit global cumulé de près de 8,3 M€ entre 2011 et 2015.
Ce déficit s’explique par l’effet conjugué des mesures de correction des comptes issues de la
certification, d’une faible progression des recettes d’activité (+ 4,76 %) et d’un accroissement
constant des dépenses (+ 9,73 %).
2 - L’excédent brut d’exploitation, la capacité d’autofinancement et la marge brute
Plusieurs indicateurs financiers permettent de caractériser l’évolution de la situation
financière.
a - L’excédent brut et la marge brute d’exploitation
Tableau n° 9 – Excédents bruts d’exploitation
En M€ 2011 2012 2013 2014 2015 Évolution
2011-2015
EBE* (exc. brut expl.) 17,08 18,415 13,47 9,27 7,42 - 56,59 %
Source : comptes financiers 2011-2015.
* EBE : Excédent brut d’exploitation.
Le centre hospitalier, faute d’avoir pu ajuster la progression de ses charges à l’évolution de
ses recettes, connaît une dégradation continue de son résultat d’exploitation.
La marge brute d’exploitation, qui mesure la capacité que l’établissement dégage sur son
exploitation courante pour financer ses charges financières, d’amortissement, de provisions et
dégager de l’autofinancement pour les investissements, a été divisée par deux depuis 2011.
- 23/47 -
Tableau n° 10 – Taux de marge brute
2011 2012 2013 2014 2015 % Évolution
2011/ 2015
Moyenne
nat. 2014
Marge brute (M€) 19,05 20,64 15,70 11,68 9,52 - 50,03 % 24,6
Taux de marge brute en % 11,05 11,50 8,64 6,42 5,14 - 53,48 % 6
Source : base de données Hospidiag.
Le taux de marge brute se situe depuis 2013 en dessous du taux cible de 10 % en deçà
duquel le cycle d’exploitation est considéré comme dégradé. Il est descendu sous la moyenne
nationale de 6,30 % des hôpitaux de même catégorie depuis 2015.
b - La capacité d’autofinancement
Le taux de capacité d’autofinancement brute mesure la marge que l’hôpital dégage sur son
exploitation courante pour couvrir les charges d’amortissement et de provisions y compris le
remboursement des dettes existantes et pour financer tout ou partie des nouveaux investissements.
Tableau n° 11 – La capacité d’autofinancement brute
2011 2012 2013 2014 2015 Évolution
2011/ 2015
Moyenne
nationale
2014
Capacité d’autofinancement brute (M€) 14,95 15,83 10,18 6,87 4,27 - 71,43 % 24,6
Taux capacité d’autofinancement brute 8,1 8,73 5,54 3,75 2,30 - 71,6 % 4,70
Source : base de données Hospidiag.
La capacité d’autofinancement brute reste positive mais s’est très largement dégradée et
baisse constamment depuis 2012. Elle ne peut plus couvrir, depuis 2014, le remboursement du
capital de la dette et ne dégage pas d’autofinancement pour l’investissement dont le financement
est devenu entièrement tributaire des ressources extérieures, peu nombreuses, et de l’emprunt pour
un établissement déjà endetté.
La capacité d’autofinancement nette mesure la capacité structurelle de l’établissement à
autofinancer le renouvellement de ses immobilisations. Un ratio négatif signifie que
l’établissement emprunte pour rembourser une partie de sa dette. Entre 2013 et 2014, la capacité
d’autofinancement passe de 2,22 M€ à - 1,5 M€ et chute à - 4,73 M€ en 2015.
La totalité des ratios précités révèle une situation financière qui s’est progressivement
dégradée entre 2012 et 2015.
D - L’investissement
1 - L’intensité de l’investissement et les taux de vétusté
a - Les dépenses d’investissement
Pendant la période sous revue, si le niveau des investissements a baissé (- 18,74 %), il est
resté néanmoins soutenu puisque 60 M€ d’immobilisations ont été réalisées entre 2011 et 2015.
Alors que le centre hospitalier investissait environ 12 à 15 M€ par an au début de la période
sous revue, il a réduit progressivement ses dépenses de 12,6 M€ en 2014 à 9,2 M€ en 2015.
- 24/47 -
Le niveau d’investissement 2011-2015 est resté trop élevé au regard des possibilités
financières de l’établissement. Pour maintenir et, à terme, diminuer l’endettement, il devrait être
revu à la baisse. En réponse, l’ordonnateur indique s’être engagé dans cette démarche dès 2016,
avec un volume d’investissements réalisés de 5,1 M€, et un plan pluriannuel d’investissement qui
prévoit un montant annuel de 4 M€ entre 2017 et 2021.
b - Le taux de renouvellement des immobilisations
Le taux de renouvellement des immobilisations, rapport entre le montant des
investissements réalisés et le total de l’actif immobilisé, a chuté logiquement entre 2010 et 2013,
compte tenu de la fin des gros investissements (plateau technique), pour s’établir à 3,47 % en 2015.
La dernière moyenne nationale connue (2014) s’élève à 3,39 %. L’établissement se situe dans cette
moyenne mais au prix d’un recours accru à l’emprunt.
c - Les taux de vétusté
L’indicateur des taux de vétusté mesure le besoin de renouvellement ou de
rénovation/reconstruction des équipements. Au centre hospitalier de Saint-Quentin, ce taux a peu
évolué (70,5 % en 2011 et 71,8 % en 2015) et s’approche du niveau national de 78,36 %.
2 - Le financement de l’investissement
Tableau n° 12 – Financement de l’investissement
En € 2011 2012 2013 2014 2015 Évolution
2011/2015
CAF* 14 950 490 15 832 444 10 177 263 6 867 854 4 272 071 - 71 %
Titre 1 : emprunts 10 766 060 8 017 661 3 518 603 13 524 880 7 526 205 30 %
Titre 2 : dotations et subventions 46 559 107 429 137 361 49 560 71 970 55 %
Titre 3 : autres ressources - 988 955 11 700 4 442 140 741 1 031 032 204 %
Total ressources 24 774 154 23 969 235 13 837 671 20 583 036 12 901 279 - 48 %
Titre 1 : remboursement de la
dette 6 822 381 7 320 566 7 957 790 8 363 517 9 004 731 32 %
Titre 2 : immobilisations 14 474 461 12 383 362 8 847 855 12 612 218 11 762 647 - 19 %
Titre 3 : autres emplois 0 0 196 4 000 0
Total emplois 21 296 843 19 703 928 16 805 842 20 979 735 20 767 378 - 2 %
Apport au fonds de roulement 3 477 310 4 265 306
Prélèvement sur fonds de
roulement 2 968 170 396 699 7 866 099
Source : comptes financiers.
* CAF : capacité d’autofinancement.
La capacité d’autofinancement brute a permis d’assurer la charge de remboursement de la
dette et d’alimenter en partie le fonds de roulement jusqu’en 2012.
Si l’on examine l’évolution de la part de financement des investissements issue de la
capacité d’autofinancement, cette dernière en avait représenté 70 % en 2011, 80 % en 2012 mais
s’est effondrée à 20,6 % en 2015.
Sur la totalité de la période sous contrôle, le montant des emprunts souscrits a financé
environ 43,5 % des emplois de la section d’investissement. À partir de 2014, l’emprunt finance
toutes les immobilisations et une partie du remboursement de la dette, à hauteur d’1,5 M€ en 2014
et de 4,7 M€ en 2015, la capacité d’autofinancement n’y suffisant plus.
- 25/47 -
Le solde du financement (subventions, cessions, prélèvement sur fonds de roulement) est
marginal avec 4,1 %.
Au regard de ce constat, la réalisation des investissements envisagés (par exemple les
travaux d’aménagement d’environ 6 M€ étalés entre 2016 et 2019 et le renouvellement du matériel
biomédical pour près de 8 M€ sur cinq ans) pourrait être problématique.
L’ordonnateur indique, en réponse aux observations provisoires, que le centre hospitalier
envisage de recourir au crédit-bail pour financer certains investissements (scanner, automates de
pharmacie, équipement de rythmologie) et éviter de dégrader le niveau d’endettement, tout en
précisant vouloir en mesurer l’impact sur ses dépenses d’exploitation par l’élaboration
systématique d’un compte de résultat prévisionnel par équipement financé.
3 - La dette
a - L’encours de la dette
Tableau n° 13 – Encours de la dette
En € 2011 2012 2013 2014 2015 Évolution
2011-2015
Remboursements du capital des
emprunts 6 822 381 7 320 566 7 957 790 8 363 517 9 004 731 31,99 %
Intérêts des emprunts 4 494 006 4 490 771 4 466 799 4 352 537 4 403 210 - 2,02 %
Annuité de la dette 11 316 388 11 811 338 12 424 589 12 716 054 13 407 941 18,48 %
Emprunts nouveaux 10 766 060 8 017 661 3 518 603 13 524 880 7 526 205 - 30,09 %
Encours de la dette au 31/12/N 118 499 971 119 197 066 114 757 880 119 919 243 118 440 717 - 0,05 %
Source : comptes financiers.
Cet indicateur est resté stable entre 2011 et 2015.
La dette est diversifiée entre différents prêteurs qui sont principalement la Caisse
d’épargne (42,9 M€), Dexia (32 M€), le Crédit foncier (26,6 M€) et le Crédit agricole (8,8 M€).
b - La composition de la dette
L’encours total de la dette s’élève à 114,6 M€ à mi-2016, son taux moyen s’établit
à 3,68 %, sa durée de vie résiduelle est de 17,5 années.
71 % des emprunts sont non risqués car classés en catégorie A de la charte Gissler13 (taux
fixe ou variable simple) et 29 % (trois emprunts structurés) sont positionnés sur un risque de
catégorie 1 C (emprunts de la zone euro avec option d’échanges) de cette charte.
Deux emprunts ont été souscrits, pour un montant de capital restant dû de 6,9 M€, avec
option de passage irrévocable du taux fixe (respectivement de 3,86 % et 4,03 %) au taux Euribor
12 mois sans marge.
De plus, les conditions de fixation du taux d’intérêt d’un prêt d’un montant initial de 35 M€
(soit près du tiers de l’encours) placent le centre hospitalier en position de subir le taux que lui
impose le banquier. En effet, celui-ci peut transformer de manière unilatérale et irrévocable un
taux fixe de 4,67 % en taux variable Euribor 3 mois avec marge de 0,15 %.
13 Destinée à favoriser une meilleure compréhension des produits proposés aux collectivités, la classification Gissler
permet de les ranger selon une matrice à double entrée : le chiffre (de 1 à 5) traduit la complexité de l’indice servant
au calcul des intérêts de l’emprunt et la lettre (de A à E) exprime le degré de complexité de la formule de calcul
des intérêts.
- 26/47 -
c - Les indicateurs de suivi de la dette institués à partir de 2012
Selon les dispositions des articles D. 6145-70 à D. 6145-73 du code de la santé publique,
plusieurs ratios, s’ils sont dépassés, nécessitent l’autorisation de l’ARS avant tout recours à
l’emprunt.
Le ratio d’indépendance financière mesure le poids de l’endettement dans l’ensemble des
ressources stables, il résulte du rapport entre l’encours de la dette à long terme et les capitaux
permanents : ce ratio ne doit pas excéder 50 %. Plus il est élevé, plus l’établissement public de
santé est dépendant financièrement des banques.
La durée apparente de la dette ne doit pas dépasser le seuil de 10 ans et l’encours de la
dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues (également appelé poids de la
dette), doit rester inférieur à 30 %.
En ce qui concerne le centre hospitalier de Saint-Quentin, tous ces ratios sont dépassés sur
la période examinée sauf celui de durée apparente qui a été franchi à partir de 2013.
L’endettement du centre hospitalier est trop important ; il ne lui permet plus de se
développer ni même d’assurer un renouvellement régulier de ses matériels. Toute décision
d’emprunter est donc soumise à l’autorisation de l’agence régionale de santé.
Tableau n° 14 – Indicateurs de suivi de la dette
2012 2013 2014 2015
Indépendance financière (en %) 61,40 62,18 64,83 64,12
Durée apparente de la dette (en année) 7,50 11,28 17,46 27,72
Poids de la dette (en %) 63,60 58,59 61,18 61,72
Source : direction générale des finances publiques/direction générale des offres de soins.
E - Les données bilancielles
Tableau n° 15 – Données bilancielles
En M€ 2011 2012 2013 2014 2015 Évolution
2011-2015 TCAM*
Fonds de roulement net global
/ Fonds de roulement (1) 21,92 27,18 23,21 22,82 16,10 - 26,56 % - 5,99 %
Fonds de roulement net global
en jours de charges courantes 50,04 60,03 49,14 47,18 32,28 - 35,49 % - 8,39 %
Fonds de roulement net global
en jours de charges cour. des
centres hospitaliers de même
catégorie
43,50 43,50 44,91 43,77 44,75 Médiane nationale
à 35,87 jours en 2014
Besoin en fonds de roulement
(2) 28,93 28,48 24,90 24,90 22,32 - 22,86 % - 5,06 %
Trésorerie (3) = (1) - (2) - 7,01 - 1,30 - 1,69 - 2,08 - 6,22
TRESORERIE en nombre de
jours de charges courantes - 16,02 - 2,89 - 3,60 - 4,35 - 12,51 - 21,91 % - 4,83 %
Trésorerie en jours de charges
courantes des CH de même
catégorie
1,91 1,43 8,73 5,69 NC
Source : base de données Hospidiag et comptes financiers.
* TCAM : taux de croissance annuel moyen.
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1 - Fonds de roulement et besoin en fonds de roulement
Les données bilancielles qui figurent dans le tableau ci-dessus révèlent l’érosion constante
du fonds de roulement depuis 2012, un besoin en fonds de roulement supérieur au fonds de
roulement, une trésorerie négative pendant la période sous contrôle, données qui corroborent la
dégradation de la situation financière.
Après une importante augmentation de 24 % entre 2011 et 2012, le fonds de roulement
subit une érosion conséquente de plus de 40 % les trois dernières années, dont près de 30 % en
2015, due à une baisse des fonds propres de 30 %.
La baisse de la capacité d’autofinancement depuis 2013 ne permet plus d’assurer une partie
du financement des dépenses d’investissement. Des prélèvements sur le fonds de roulement sont
donc opérés de 2013 à 2015.
Le besoin en fonds de roulement positif représente le niveau de trésorerie nécessaire pour
pouvoir faire face au paiement des décalages existants entre les encaissements et les
décaissements. Il évolue à la baisse (- 23 %) entre 2011 et 2015 mais reste élevé à 44,75 jours pour
une médiane nationale de 35,87 jours.
Le centre hospitalier a vu s’allonger son délai global de paiement de 23,76 jours en 2013 à
34,4 jours en 2015 ; en mai 2016, selon le comptable, il s’établissait à 53,24 jours contre
43,30 jours en avril, étant précisé que le délai global de paiement des établissements publics de
santé est limité aux 50 jours règlementaires. Le niveau des dettes fournisseurs, fiscales et sociales,
passe de 11,8 M€ en 2014 à 16,3 M€ en 2015.
Il est à noter qu’en 2015, des recettes estimées à 1,5 M€ concernant des séjours, actes
médicaux et consultations externes n’ont pas été facturées : ces recettes devaient être constatées
sur l’exercice 2016.
L’amélioration de la constatation des recettes par exercice permettrait d’optimiser les
résultats d’exploitation et le recouvrement des créances de l’établissement et donc de baisser le
besoin en fonds de roulement.
2 - La situation de la trésorerie
La trésorerie est négative sur l’ensemble de la période et se détériore la dernière année,
passant de - 2,1 M€ en 2014 à - 6,2 M€ en 2015.
Cette situation a nécessité l’ouverture de crédits de trésorerie qui présentent un montant
tiré et non remboursé au 31 décembre 2015 de 6 M€. Ce montant était de 4 M€ en 2014.
Pour faire face à ses besoins, l’établissement a mis en place un plan d’actions en fin
d’année 2015. Plusieurs mesures ont été arrêtées :
- différer certains investissements et décaler des charges comme celles des avancements
et promotions liées aux commissions administratives paritaires de décembre 2015 ;
- allonger le délai de paiement des fournisseurs d’une semaine, ce qui dégagerait un gain
de trésorerie d’1 M€ ;
- contracter une nouvelle ligne de trésorerie de 2 M€ qui s’avère déjà insuffisante, le
besoin étant plus proche de 10 M€ ;
- 28/47 -
- optimiser les codifications des actes y compris pour les consultations et modifier le
circuit de mise en facturation afin de réduire les délais de paiement des patients et des
mutuelles.
Les deux premières dispositions ne peuvent être que ponctuelles et ne permettent pas de
rétablir la situation financière de façon pérenne. Seule la dernière disposition et le différé voire
l’abandon de certains investissements permettront d’agir sur l’amélioration des résultats
d’exploitation.
En conclusion de cette analyse financière, rétrospective, il apparaît intéressant de comparer
la situation 2011-2015 à celle analysée par la chambre jusqu’en 2009 qui retenait les constats
suivants :
- au titre des points forts de l’établissement : un fonds de roulement positif, un résultat
comptable positif, une exploitation structurellement excédentaire, des ratios de vétusté
satisfaisants, une capacité d’autofinancement importante et l’absence de problème de
trésorerie, enfin une masse salariale maîtrisée ;
- au titre des points faibles : un report à nouveau déficitaire important (10 M€ à la clôture
de 2009) des provisions pour risques qui s’amenuisaient, un accroissement prévisionnel
important de la dette, des charges importantes qui allaient peser sur la trésorerie.
A l’issue de la période 2011-2015, le constat est nettement plus alarmant. À l’exception du
niveau des investissements, et de leur vétusté, les points forts antérieurs ont tous disparu.
V - LE BUDGET 2016 ET L’ANALYSE FINANCIÈRE PROSPECTIVE
A - Évaluation de la situation financière 2016
1 - L’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)
À la clôture de l’exercice 2015, les deux tendances principales sont un résultat déficitaire
du budget principal qui se détériore par rapport au déficit antérieur et entraîne en conséquence un
effritement de la marge brute. Cette situation a donné lieu à la rédaction d’un plan de redressement
de la situation financière qui est en cours de validation à l’ARS (cf. infra).
Tableau n° 16 – Situation financière 2016 (EPRD)
CHARGES PRODUITS
Titre 1 : Charges de personnel 117 027 213 150 245 609 Titre 1 : Produits versés par
l’assurance-maladie
Titre 2 : Charges à caractère médical 37 899 921 10 527 874 Titre 2 : Autres produits de l’activité
hospitalière
Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et
général 13 153 839 25 076 350 Titre 3 : Autres produits
Titre 4 : Charges d’amortissements, de
provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles
24 390 756
Total des charges 192 471 72 185 849 833 Total des produits
Résultat prévisionnel (excédent) 0,00 - 6 621 896 Résultats prévisionnel (déficit)
Source : centre hospitalier de Saint-Quentin.
L’EPRD 2016 s’inscrit dans la perspective de réduction progressive du déficit.
- 29/47 -
Pour retrouver les conditions de l’équilibre financier d’ici 2020 et une autonomie à investir,
le centre hospitalier a adopté une approche double : contenir et mieux anticiper les charges,
notamment dans le cadre d’un plan triennal, mieux prévoir et optimiser l’ensemble des recettes.
Les hypothèses budgétaires initiales pour l’exercice 2016 sont :
- une limitation du niveau d’investissement à 8 M€ qui pourrait être ramenée à 6 ou
6,5 M€ ;
- un niveau d’encours de dette de 117 M€ et un ratio d’indépendance financière de
58,36 % ;
- un résultat prévisionnel consolidé estimé à - 6,8 M€ (6,6 M€ au budget principal) ;
- en matière de soldes intermédiaires de gestion, un taux de marge brute un peu inférieur
à 6 % et une capacité d’investissement estimée à 5,57 M€ ;
- enfin un prélèvement sur le fonds de roulement prévu à hauteur de 3,79 M€.
Des marges de manœuvre existent. En matière de dépenses, en plus des mesures prévues
par le plan de redressement, les efforts de 2015 doivent être poursuivis et s’étendre aux charges à
caractère médical : la baisse de 0,5 % prévue pour 2016 doit être atteinte voire amplifiée par
l’amélioration de la gestion des stocks et la sensibilisation du corps médical, prescripteur.
Outre le développement d’activités chirurgicales ambulatoires, de la chirurgie esthétique
(+ 0,26 M€ escomptés), de la chirurgie bariatrique14 (+ 0,2 M€) et du régime particulier15, le
vecteur le plus important pour de nouvelles recettes, comme évoqué supra, est l’optimisation de
la cotation des actes et la réorganisation de la chaîne de facturation pour réduire les délais
d’encaissement et en conséquence diminuer les créances irrécouvrables tout en améliorant la
trésorerie.
Dans le cadre de la mise en place du groupement hospitalier de territoire, le centre
hospitalier devrait étudier l’application systématique de la facturation au plus près du coût réel des
moyens et prestations qu’il met à disposition d’autres établissements de santé.
Les dernières prévisions de réalisations 2016 fournies par l’hôpital s’établissent comme
suit :
Tableau n° 17 – Prévisions de dépenses fin 2016
En € CF 2014 CF 2015 EPRD 2016 PRSF* 2016
Compte
administratif
provisoire 2016
Écart
CA provisoire
2016 – PRSF
Titre 1 114 598 254 116 470 758 117 026 943 116 828 961 119 049 334 2 220 373
Titre 2 37 465 472 38 086 201 37 899 920 38 029 960 38 877 674 847 714
Titre 3 13 546 820 13 413 903 13 153 839 13 153 673 13 001 738 - 151 935
Titre 4 25 572 588 24 696 060 24 390 756 24 390 756 24 599 938 209 182
TOTAL 191 183 134 192 666 798 192 471 458 192 402 406 195 528 685 3 125 334
Source : centre hospitalier de Saint-Quentin.
* PRSF : plan de rétablissement de la situation financière.
14 Intervention qui a pour objectif de modifier l’absorption des aliments notamment pour les personnes souffrant
d’obésité. 15 Le régime particulier consiste à facturer les chambres individuelles et des prestations supplémentaires offertes aux
patients.
- 30/47 -
Tableau n° 18 – Prévisions de recettes fin 2016
En € CF 2014 CF 2015 EPRD 2016 PRSF 2016
Compte
administratif
provisoire
2016
Écart
CA provisoire
2016 – PRSF
Titre 1 141 624 839 148 343 408 150 345 609 150 475 497 150 222 259 - 253 238
Titre 2 11 174 819 10 743 489 10 527 874 10 527 545 10 420 964 - 106 581
Titre 3 37 161 648 24 520 744 25 076 350 25 116 488 27 303 802 2 187 314
TOTAL 189 961 306 183 607 641 185 949 833 186 119 530 187 947 024 1 827 495
Source : centre hospitalier de Saint-Quentin.
Les objectifs de l’EPRD et du projet initial de plan de redressement ne sont pas atteints,
aggravant le déficit prévu d’1M€. Celui-ci s’élèverait en 2016, selon les dernières prévisions de
l’hôpital, à 7,6 M€.
2 - Le plan global de financement prévisionnel
Ce plan, pour la période 2016-2020, associé à l’EPRD 2016 du budget principal, retient les
hypothèses suivantes :
En M€ Prévisions
2016 2017 2018 2019 2020
Résultat prévisionnel budget principal - 6 621 896 - 5 755 121 - 5 394 452 - 4 875 829 - 3 780 606
Résultat comptable toutes activités
confondues
- 6 814 128 - 5 798 49 - 5 344 534 - 4 824 773 - 3 728 400
Marge brute 11 190 650 12 419 624 12 943 517 12 876 865 12 900 654
Taux de marge brute 5,79 % 6,40 % 6,64 % 6,60 % 6,61 %
Capacité d’autofinancement (CAF) 5 567 895,72 7 952 049 8 687 718 8 827 512 9 006 090
Taux de CAF 2,74 % 3,91 % 4,26 % 4,33 % 4,41 %
CAF nette (Valeur) - 3 798 366 - 1 783 850 - 1 179 048 - 746 358 136 674
Effort d’investissement (en % des produits
courants de fonctionnement)
4,14 % 3,47 % 2,39 % 3,08 % 3,07 %
Actif immobilisé (solde débiteur des comptes
20 à 23) = 6 M€ par an à/c 2018
346 928 093 353 656 736 358 313 403 364 313 403 370 313 403
Taux de renouvellement des immobilisations 2,31 % 1,90 % 1,30 % 1,65 % 1,62 %
Dont encours de la dette financière à long
terme (pas de dette PPP)
117 048 095 113 312 196 107 445 430 103 071 560 98 702 144
Taux d’endettement (dette/total des produits) 58,36 % 56,46 % 53,40 % 51,22 % 49,03 %
Durée apparente de la dette 21,022 14,249 12,368 11,676 10,959
Taux d’indépendance financière 68,20 % 70,45 % 72,09 % 73,98 % 75,81 %
FRNG/FDR en jours 20,34 15,34 11,66 8,55 5,83
BFR en jours 42,75 42,82 42,79 42,74 42,71
Trésorerie en jours - 20,11 - 25,18 - 28,84 - 31,89 - 34,59
Source : centre hospitalier de Saint-Quentin.
Cette prospective ne peut être fiable en matière d’exploitation que si la maîtrise des charges
est accrue, notamment en matière de charges de personnel et médicales, pour dégager de
l’autofinancement.
La progression des produits devra être plus importante que celle des charges, condition
indispensable au redressement et au retour à une réelle capacité d’investir. Une vigilance
particulière s’impose donc en matière d’application des tarifications pendant les années à venir.
- 31/47 -
L’équilibre ne pouvant se retrouver sur le seul exercice 2016, l’objectif du centre
hospitalier est de diminuer de 20 % le déficit antérieur pour stabiliser la situation en 2020.
Néanmoins, la chambre constate que le déficit cumulé à fin 2015 (à près de 9 M€), ne serait
toujours pas résorbé en totalité en 2020.
B - Le plan de redressement de la situation financière 2016-2020
Le plan de redressement de la situation financière, élaboré avec l’ARS, conséquence des
déficits 2014 et 2015, est en cours de mise en place. Sa dernière version, de septembre 2016,
prévoit de trouver des économies ou recettes nouvelles à hauteur de 4,5 M€.
Ce document comprend plusieurs axes stratégiques et fiches actions. Un tableau de suivi
avec des indicateurs doit être mis en place ; la vision de son déroulement est actualisée une fois
par trimestre.
L’objectif est de retrouver l’équilibre financier en 2020 : ce plan est plus contraignant que
le plan global de financement pluriannuel, évoqué supra. Le déficit initial 2016 prévu de - 6,8 M€
est corrigé à la hausse (- 7,5 M€). L’investissement 2016 est réduit à 6,2 M€. Les recettes
nouvelles, issues d’une meilleure codification de la T2A et des consultations externes,
s’élèveraient à 1,2 M€ par an. En matière de dépenses, un nouveau marché d’assurances génèrerait
une économie de 0,95 M€ sur quatre ans et un audit des charges sociales est prévu pour les réduire
de 0,42 M€.
Les principales actions sont :
- améliorer l’exhaustivité et l’analyse des données médicales avec des recettes
supplémentaires attendues de 0,15 M€ en 2017 et 0,25 M€ en 2018 ; obtenir des aides
au déploiement au titre de l’hôpital numérique à hauteur de 0,5 M€ de 2016 à 2020 ;
- créer une activité d’hémodialyse avec une recette nette de 0,1 M€ dès 2016 et déployer
un second scanner avec une recette nette de 0,25 M€ en 2017 et 2018 ;
- modifier l’organisation du bureau des admissions et le circuit de la chaîne des recettes et
mettre en place le régime particulier, dispositif permettant de fixer, de manière libre,
certaines recettes, notamment pour l’attribution de chambres individuelles et de
prestations dites de confort. La recette escomptée de 2016 à 2018 serait
d’environ 0,9 M€.
Plusieurs mesures concernent les ressources humaines (réduction d’environ
25 à 30 emplois équivalent temps plein, avancement à la durée moyenne, révision du régime des
astreintes et des prolongations d’activité, lutte contre l’absentéisme).
Le centre hospitalier a commencé à mettre en place un suivi précis du régime particulier
qui permet d’évaluer mensuellement les gains et une unité de chirurgie a déjà été fermée fin 2015
avec redéploiement des effectifs, soit une économie de 19 postes ETP estimée à 0,76 M€.
Le plan de redressement de la situation financière contient deux axes de résorption du
déficit, une hausse des recettes et une baisse des dépenses quasi intégralement orientée sur les frais
de personnel. Les titres 2 et 3 sont peu impactés par ce plan ; pourtant avec une hausse de 12,48 %
de 2011 à 2015 (de 33,86 M€ à 38,01 M€), la chambre recommande que le titre 2 des charges à
caractère médical soit examiné de manière détaillée afin d’y rechercher des économies tout en
améliorant l’organisation (flexibilité des lits, gains sur achats à poursuivre).
- 32/47 -
En réponse, le directeur du centre hospitalier précise qu’il recherche, dans le cadre du plan
de retour à l’équilibre, des pistes d’économies en ce sens, notamment concernant le circuit du
médicament et la gestion des lits.
VI - LES ACHATS HOSPITALIERS
Les achats sont abordés dans le cadre d’une enquête nationale des juridictions financières
et selon une double approche de la régularité juridique des marchés et de la performance
économique de l’achat, en analysant notamment l’organisation de la fonction « achat »16, le
pilotage et l’obtention de gains.
A - Les enjeux financiers de l’achat au centre hospitalier de Saint-Quentin
1 - Le périmètre et le volume des achats
Les achats représentent une dépense de 47,6 M€ en 2015 contre 43,3 M€ en 2010, soit une
progression de 10 %. Leur part dans les charges de fonctionnement est stable, autour de 25 % sur
l’ensemble de la période.
Les achats non médicaux sont globalement maîtrisés sur la période.
Seuls les achats informatiques progressent significativement (+ 12,3 % d’évolution
moyenne annuelle sur la période), avec la montée en puissance du dossier patient informatisé et le
remplacement progressif de certains logiciels de gestion.
En revanche, les acquisitions du secteur pharmacie sont en constante augmentation :
26,5 M€ en 2015, soit 16 % de hausse depuis 2010. Elles représentent 55 % des achats. Les achats
de médicaments, en particulier, ont progressé de près de 17 %.
Au cours de la période, les achats de l’établissement ont évolué dans les mêmes proportions
que son activité (mesurée à partir des recettes de T2A17). Toutefois, il convient de noter un
décrochage à partir de 2014 : même maîtrisés, les achats continuent de progresser alors que les
recettes d’activité diminuent. Le décrochage est encore plus patent s’agissant des achats de
médicaments, qui observent une croissance soutenue en fin de période.
16 La fonction « achat » intègre les éléments relatifs à la définition d’une politique, au mode d’organisation des
directions et des services, à la définition des outils, au système d’information concernant les achats et les marchés
et permettant l’évaluation de leur efficience. 17 Tarification à l’activité.
- 33/47 -
Schéma n° 1 – Évolution annuelle des achats et des recettes de tarification à l’activité (T2A)
Source : chambre régionale des comptes à partir des données du centre hospitalier de Saint-Quentin.
2 - La répartition des achats par type de procédure
Entre 2010 et 2015, la part des achats conclus à la suite de procédures d’appel d’offres a
été divisée par deux, tant en nombre de procédures qu’en volume. Cette tendance s’explique par
le développement du recours aux groupements ou centrales d’achat depuis 2012 pour les
commandes relevant des seuils d’appel d’offres.
La part des marchés passés en procédure adaptée a diminué en nombre de procédures
(de 65 % en 2010 à 46 % en 2014) mais a progressé en valeur (62 % du total des achats en 2014
contre 43 % en 2010). Cette évolution résulte de la politique de massification et de standardisation
des acquisitions mise en place par l’établissement.
Le nombre de marchés négociés est important (entre 20 et 30 % des procédures, en
augmentation en 2015) mais maîtrisé en valeur (autour de 15 %). Ces procédures sont
principalement utilisées pour l’achat de médicaments, ce qui est cohérent dans les cas de
fournisseurs en situation de monopole.
Schéma n° 2 – Procédures utilisées au cours de la période 2010-2015
Source : chambre régionale des comptes à partir des données du centre hospitalier de Saint-Quentin.
-2%
-1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
2011 2012 2013 2014 2015
Total Achats
Achats demédicaments
T2A
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Nombre Montant
Autres
Négociés sanspublicité ni mise enconcurrenceMAPA
Appels d'offres
- 34/47 -
B - La politique et les stratégies d’achat
1 - La définition d’une politique d’achat
Le centre hospitalier a formalisé dès 2011, dans son projet d’établissement, les objectifs de
développement et de professionnalisation de la fonction achat.
Le projet d’établissement 2011-2015 inscrit ainsi l’action du centre hospitalier dans deux
principales directions : d’une part, le renforcement de la sécurité juridique des achats par la
centralisation des procédures de passation au sein d’un service marchés publics renforcé ; d’autre
part, l’instauration d’une démarche de pilotage des acquisitions par la performance, incluant la
mise en œuvre de bonnes pratiques telles que l’approche en coût complet, la définition du juste
besoin, la standardisation des besoins, la massification des commandes.
Le projet d’établissement 2016-2020 s’inscrit dans la continuité du précédent. Il s’attache
à compléter les actions mises en œuvre depuis 2011 et reprend un certain nombre d’objectifs non
atteints.
2 - Le plan d’actions achats et l’engagement dans le programme PHARE18
L’établissement est engagé dans le programme PHARE depuis son lancement
en 2011-2012. La démarche a été relancée en 2014 par l’élaboration d’un plan d’actions achats
tenu à jour annuellement, avec l’appui d’un chargé de mission PHARE au sein de l’ARS.
Piloté par le service achat, ce plan d’actions est alimenté par chaque service acheteur qui
est responsable de la définition de ses actions d’optimisation et du calcul des gains correspondants.
Des réunions de suivi du plan d’actions, regroupant l’ensemble des services, sont organisées trois
à quatre fois par an sous l’égide de la direction des achats, de l’hôtellerie et de la logistique.
Le plan d’actions achats intègre certaines recommandations du groupe de travail ARMEN19
(rationalisation des références, extension de garanties pour les appareils d’imagerie, etc.), et du
projet PHARE : mutualisation des achats/groupements de commandes, réduction du nombre de
fournisseurs et de petites commandes, meilleure connaissance du marché fournisseurs,
négociations de prix, veille et meilleure connaissance des produits, meilleure définition du juste
besoin, raisonnement en coût complet, standardisation des besoins.
Le service achat fait part d’un certain essoufflement de la démarche auprès des services,
cinq ans après son lancement. Pourtant, l’action de l’établissement en la matière est encore
largement perfectible et les opportunités de gains sont loin d’avoir été toutes exploitées. Dans un
contexte de plan de rétablissement financier, l’hôpital devra porter dans les prochaines années une
attention particulière à l’animation de la démarche et à son optimisation.
Par ailleurs, le centre hospitalier a lancé début 2015 le projet AGISSE20. Il s’agit d’une
démarche coordonnée entre les divers acheteurs de l’établissement qui a pour but de partager et
développer les bonnes pratiques internes visant à optimiser la performance des achats. Elle
fonctionne en comité regroupant en interne les acteurs des achats.
18 PHARE : performance hospitalière pour des achats responsables, lancé en 2011 par la direction générale de l’offre
de soins pour dégager des économies sur les achats et donner aux hôpitaux des marges de manœuvre financières. 19 Le projet ARMEN est un des axes majeurs du programme PHARE, consistant à identifier des opportunités de
gains d’achat par vagues de 10 domaines de bonnes pratiques. 20 Achats groupés intelligents au service des soins et de l’établissement, démarche interne au centre hospitalier de
Saint-Quentin.
- 35/47 -
Si le service achat est partie prenante de cette démarche, celle-ci est toutefois pilotée par la
responsable du service biomédical, alors même qu’elle vise à accroître la synergie et la
coordination entre les acheteurs. Ce choix ne participe pas au renforcement du rôle central et
transversal du service achat, déjà mis à mal par l’autonomie de certains services en matière d’achat.
3 - La massification et la mutualisation des achats
L’établissement s’est engagé dans une démarche de massification21 de certains achats. Ce
type d’actions est en particulier assez aisé à mettre en œuvre dans le secteur des
approvisionnements (épicerie, boissons, linge, petits matériels médico-chirurgicaux, etc.).
Il a également développé la mutualisation des achats. Ceux passés par le biais d’une
centrale d’achats ne représentaient ainsi qu’un seul marché public en 2012 pour 34 en 2014 et
28 en 2015.
Il est, par ailleurs, impliqué dans une dynamique de régionalisation des achats. Le
groupement régional d’achats pharmaceutiques, qui concernait initialement les médicaments et
dispositifs médicaux, va être généralisé à l’ensemble des achats. Il est piloté par un groupement
de coordination sanitaire, administré par le directeur de l’hôpital de Beauvais.
Si le recours à des centrales ou des groupements d’achats présente de nombreux avantages
(sécurisation juridique, obtention de meilleures conditions économiques par la massification des
commandes), l’établissement ne dispose pas actuellement de données suffisantes pour s’assurer de
l’efficience des achats ainsi confiés. Les informations transmises par les centrales ne lui permettent
pas en effet d’établir un bilan de leur coût et de le comparer au coût de revient d’achats directs
pour les mêmes prestations (cf. infra).
4 - La cartographie des achats
La cartographie des achats mise en place par l’établissement se cantonne à une approche
exclusivement budgétaire.
L’insuffisance des données de pilotage disponibles et l’absence de suivi de la nomenclature
des achats (cf. infra) ne lui permettent pas de dépasser cette vision budgétaire pour étudier plus
finement les comportements d’achat en interne et procéder aux ajustements stratégiques visant à
en optimiser l’efficience.
5 - La veille concurrentielle et juridique
Les pratiques en matière de veille concurrentielle et de veille juridique, actuellement
laissées à la discrétion de chaque acteur, gagneraient à être davantage structurées et harmonisées
sous l’impulsion du service achat, en s’inspirant des bonnes pratiques développées par certains
services.
21 Pratique consistant à grouper les commandes de produits ou matériels par familles homogènes afin d’atteindre un
volume critique susceptible de provoquer un effet à la baisse sur les prix. Elle s’entend ici à l’intérieur de
l’établissement, à la différence de la mutualisation qui concerne plusieurs établissements.
- 36/47 -
6 - L’achat durable et l’accès des PME à la commande publique
Les mesures visant à promouvoir l’achat durable ou faciliter l’accès des petites et
moyennes entreprises (PME) à la commande publique ne semblent pas compter parmi les priorités
opérationnelles du centre hospitalier. L’achat durable figure pourtant parmi les objectifs du projet
d’établissement 2016-2020.
C - L’organisation de la fonction achat
1 - La fonction achat : organigramme et fonctionnement
Positionnée au sein du pôle investissement - logistique - technique, la direction des achats,
de l’hôtellerie et de la logistique (DAHL) comprend trois services : un service achat, un service
marchés publics et un service hôtellerie et logistique. La fonction achat est partagée entre ces trois
services.
Le service achat est chargé de la politique achat, de leur gestion budgétaire, de la passation
des commandes et de la liquidation des factures. Six personnes, chef de service inclus, assurent
ces missions.
Le service marchés publics, composé de trois agents, assume pour sa part la gestion des
procédures de passation et du contentieux des marchés, la coordination des marchés UniHA22
uniquement (les marchés des autres centrales sont pilotés par les services acheteurs concernés), la
gestion administrative des marchés.
Enfin, le service hôtellerie et logistique s’occupe, en matière de fonction achat, de
l’approvisionnement et de la gestion des stocks.
2 - Les entités acheteuses et leurs rôles
a - Une centralisation des fonctions juridique et logistique de l’achat
Jusqu’à une période récente, la fonction juridique des achats (passation des procédures de
marchés publics) était dispersée dans chaque service.
Dans le cadre du projet d’établissement 2011-2015, le centre hospitalier a effectué un effort
de structuration consistant à centraliser et professionnaliser la passation des marchés au sein du
service marchés publics, chargé de la sécurisation juridique des procédures.
Par ailleurs, le service hôtellerie et logistique de la DAHL gère la plateforme
d’approvisionnement et la gestion des stocks pour l’ensemble des services, à l’exception de la
pharmacie et de la restauration.
b - Un éclatement des fonctions stratégique et économique de l’achat
En revanche, la fonction achat n’est pas assumée de façon centrale par la DAHL pour
l’ensemble des services de l’établissement. Elle ne l’est que pour certains d’entre eux.
22 Réseau hospitalier d’achats groupés.
- 37/47 -
Il existe, en effet, 11 entités acheteuses dans l’établissement : il s’agit des services achat,
restauration, textile, approvisionnement, laboratoire, anapathologie, service technique,
biomédical, service informatique, CAMUS23 et pharmacie.
Les cinq derniers pilotent et suivent eux-mêmes leurs achats dans leurs différentes
dimensions : définition des besoins, négociations, commande, liquidation, suivi des coûts et des
gains, etc.
Pour ces cinq secteurs, la fonction achat est donc largement décentralisée puisqu’ils se
trouvent quasiment en autonomie.
A l’inverse, la DAHL assure de façon très centralisée le suivi des achats des six autres
entités acheteuses. Ainsi, le service achat valide l’intégralité des commandes passées par ces
services et assure la liquidation de l’ensemble des factures correspondantes, exerçant quasiment
pour eux un rôle de plateforme d’achat.
3 - La professionnalisation
La fonction achat au sein de l’établissement s’est professionnalisée à partir de 2013 par le
recrutement d’agents qualifiés à des postes clés (directrice de la DAHL, responsables des services
marchés publics et achat) ainsi que par le déploiement de procédures et outils plus en rapport avec
les besoins opérationnels des services acheteurs (fiches de liaison et d’expression des besoins, par
exemple).
Les agents de la direction des achats, de l’hôtellerie et de la logistique sont régulièrement
formés à la gestion des achats et marchés. En revanche, les acheteurs des autres services n’ont pas
reçu de formation particulière en la matière, à l’exception d’une formation en 2016 sur les
nouvelles règles applicables à la commande publique.
Compte tenu de l’éclatement de la fonction achat précédemment constaté, la chambre
recommande la mise en place d’un plan de formation achat en direction de l’ensemble des
personnels concernés dans les différents services afin de diffuser et harmoniser la culture et les
pratiques d’achat en interne. L’hôpital précise qu’il a initié un cycle de formation qui va
progressivement être appliqué à l’ensemble des acteurs.
Enfin, les fiches de poste des agents chargés des achats ne font référence à aucune
compétence ou expertise spécifique dans ce domaine. L’absence de telles mentions ne peut que
s’avérer préjudiciable pour la professionnalisation de ces fonctions.
4 - Le guide de l’achat et la commission des marchés
Il existe un guide des achats élaboré par la précédente équipe de la DAHL. Il s’apparente
davantage à un appui juridique et procédural qu’à un outil orienté vers la performance économique
de l’achat. Jugé trop lourd et inadapté aux besoins opérationnels par la nouvelle équipe et les
utilisateurs, il a été délaissé au profit de l’élaboration des fiches et procédures susmentionnées,
jugées plus adaptées aux réalités opérationnelles des acheteurs.
23 Magasin qui gère l’achat et la distribution de tous les dispositifs médicaux stériles et dispositifs médicaux
implantables (prothèses...).
- 38/47 -
Les deux démarches semblent pourtant complémentaires. L’établissement gagnerait à
actualiser ce guide et à le compléter de contenus visant l’optimisation de la performance des achats
par le partage de bonnes pratiques.
Par ailleurs, il existe une commission des marchés qui est saisie pour toutes les procédures
importantes (acquisition de matériels d’imagerie lourds, dossier patient informatisé, etc.). En sont
membres, avec voix délibérative, le directeur de l’établissement et la directrice des achats, de
l’hôtellerie et de la logistique et, avec voix consultative, le directeur du service technique, la chef
du service marchés, le président de la commission médicale d’établissement, le trésorier principal.
D’autres personnes peuvent être invitées aux séances en fonction de l’ordre du jour.
5 - Le système d’information dédié à l’achat
L’établissement ne dispose pas de logiciel dédié à l’achat. Il recourt au logiciel généraliste
Santé 400, aujourd’hui obsolète. Celui-ci n’autorise quasiment aucune extraction ni requête
permettant un pilotage satisfaisant des achats (ex. : part des achats confiés à des groupements ou
centrales d’achat, part des achats hors marchés, etc.). Le pilotage des achats, autrement que sous
l’angle budgétaire, est donc rendu quasiment impossible par l’indisponibilité manifeste de données
de suivi et d’évaluation.
Les lacunes du suivi informatique des achats semblent autant imputables à des problèmes
de paramétrages et d’usages internes (rubriques mal ou non renseignées par les utilisateurs) qu’à
l’obsolescence de l’outil lui-même.
L’établissement est actuellement en phase de déploiement d’un nouvel outil (e-Magh2)
logiciel généraliste, dont il espère qu’il lui permettra d’optimiser les données disponibles pour le
suivi des achats. Cet outil est développé par le MiPih, groupement d’intérêt public de coopération
inter-hospitalière, dont la nature juridique dispense le centre hospitalier d’une mise en concurrence
pour son acquisition. Il a été choisi car il est très utilisé parmi les membres du groupement
hospitalier de territoire Aisne Nord – Haute Somme nouvellement constitué.
La chambre attire l’attention sur le fait que l’outil informatique à lui seul ne pourra
constituer l’unique réponse aux difficultés de pilotage de l’achat constatées actuellement.
L’établissement ne pourra, en effet, faire l’économie d’une réflexion sur l’optimisation de
l’organisation de sa fonction achat et de sa stratégie de pilotage, afin d’éviter de reproduire les
erreurs commises avec le précédent progiciel.
6 - L’utilisation des procédures dématérialisées
La dématérialisation au sein de l’établissement est assez balbutiante24. Elle figure toutefois
parmi les principaux objectifs du nouveau projet d’établissement.
24 Il n’est pas fait référence ici aux applications médicales de la dématérialisation, mais uniquement à sa dimension
« administrative ».
- 39/47 -
D - La régularité et la qualité du processus d’achat
1 - La définition des besoins
Les services acheteurs font remonter leur besoin (au moyen d’une fiche dédiée) au service
des marchés publics, lequel assure également un suivi de l’échéance des marchés récurrents.
Une rencontre est organisée entre le service acheteur et le service marchés publics, pour
évoquer les caractéristiques de la prestation et fixer les modalités de la procédure à mettre en
œuvre, qui sont synthétisées dans une fiche de liaison. Le service acheteur transmet ensuite le
cahier des clauses techniques particulières au service des marchés publics.
Pour les prestations complexes, sensibles ou importantes, un groupe de travail est constitué
regroupant des représentants du service utilisateur et prescripteur ainsi que du service des marchés
publics pour finaliser les pièces du marché. Dans les autres cas de figure, le dossier de consultation
des entreprises est préparé par le service marchés publics, puis validé par le service acheteur.
2 - La computation des seuils et la programmation des achats
L’établissement n’effectue pas de suivi de ses marchés au moyen de la nomenclature des
achats. Il est donc permis de s’interroger sur sa capacité à s’assurer du respect des seuils
réglementaires de procédures, et notamment d’appels d’offres, par familles homogènes d’achat,
dans la mesure où des entités acheteuses gèrent de façon autonome leurs marchés et que l’outil
informatique ne permet pas un suivi précis des achats.
La chambre invite l’établissement à profiter de la publication prochaine de la nouvelle
nomenclature spécifique au secteur hospitalier pour renforcer le rôle du service achat en qualité de
garant de cet outil et initier un suivi régulier des acquisitions sur cette base.
La programmation des achats, faute de pouvoir s’appuyer sur la nomenclature, est réalisée
selon une logique essentiellement budgétaire, c’est-à-dire qu’elle donne lieu à une priorisation
assise sur les capacités financières de l’établissement, à partir du plan d’investissement et de
l’EPRD.
3 - La passation des marchés
La publication et la réception des offres et candidatures sont gérées par le service des
marchés publics. Celui-ci effectue le dépouillement et l’analyse des candidatures.
Les offres sont analysées par les services acheteurs, à partir d’une trame fournie par le
service marchés publics (critères de pondération, candidats etc.), qui effectue une vérification puis
valide l’analyse des offres.
4 - La passation des commandes et l’exécution des marchés
La passation des commandes fait l’objet d’une procédure (« chaînage de la dépense ») très
détaillée.
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Celle-ci connaît deux modes d’organisation différents selon le service concerné. Ainsi
l’engagement est effectué par le gestionnaire de commande puis le service achat valide l’ensemble
des commandes des services, à l’exception de ceux fonctionnant de manière autonome (pharmacie,
service technique, service informatique, service biomédical, CAMUS) qui gèrent directement leurs
commandes.
5 - La réception et le stockage
La réception des livraisons et le stockage des marchandises sont formalisées par des
procédures.
Il existe une plateforme unique de livraison/réception. Seuls les secteurs pharmacie et
restauration disposent de leurs propres agents préposés à la réception des marchandises qui suivent
un circuit d’acheminement particulier vers des lieux de stockage distincts. Pour les autres, les
marchandises vouées à être stockées sont entreposées dans le magasin général. La plateforme de
livraison et le magasin général sont gérés par le service approvisionnement de la DAHL.
La traçabilité à chaque étape de ces processus de livraison et de réception semble garantie.
Le centre hospitalier ne dispose pas d’outil logiciel pour le suivi des stocks. Les stocks
gérés par la DAHL sont suivis par un tableau Excel.
L’établissement est en phase de déploiement d’un outil logiciel de gestion de stocks
dénommé Copilote. Ce nouvel outil devrait lui permettre de mettre en œuvre des stratégies de
gestion de stocks optimisées, de type « plein/vide » notamment. Dans ce cadre, la DAHL va initier
un suivi de l’implémentation des stocks dans les services.
La chambre recommande à l’établissement, dans le cadre du déploiement de ce nouveau
progiciel, de compléter sa politique par un contrôle des stocks existant au sein des unités de soins,
qui n’est pas réalisé à ce jour. L’ordonnateur précise que, dans le cadre du déploiement du nouveau
logiciel, ce contrôle sera effectué par le secteur de l’approvisionnement.
6 - L’analyse de l’échantillon de marchés publics
Parmi la liste des marchés publics conclus sur la période, 32 d’entre eux ont été retenus
pour l’échantillon de contrôle.
Ils ont été sélectionnés de façon à fournir un panel représentatif des années comprises dans
la période sous revue, des types de procédures utilisées (appel d’offres, procédure adaptée, marché
négocié), des formes (à bons de commande, forfaitaire) et des catégories (prestations de service,
fournitures et services, prestations intellectuelles) de marchés, de la nature des prestations, des
directions acheteuses.
Enfin, un groupement d’achat, dont l’établissement est le coordinateur, et des marchés
d’achats de médicaments et d’équipements d’imagerie médicale ont été inclus dans la sélection
afin de couvrir les différents types de commandes de l’établissement.
Au sein de cet échantillon, certains dysfonctionnements ont été constatés. Les plus
importants d’entre eux sont antérieurs à 2013, année à partir de laquelle l’établissement a consenti
d’importants efforts de structuration de ses achats.
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Parmi les dysfonctionnements, au stade de la passation des marchés, le choix de la
procédure n’est pas toujours justifié. Le marché n° 12-023, « Dossier patient Trackcare », a par
exemple été passé selon la procédure des marchés négociés sans mise en concurrence : ce choix
n’a pas été justifié contrairement aux dispositions de l’article 35-II du code des marchés publics25.
Il est donc impossible d’apprécier la pertinence de sélection de cette procédure pour cette
prestation.
D’autre part, les délais réglementaires de réponse des candidats aux appels d’offres ne sont
parfois pas respectés. Dans le marché n° 12-042 pour des prestations d’assurance, le délai entre la
publication de l’avis d’appel à candidatures et la remise des dossiers fut de 39 jours au lieu des
52 requis26 au minimum. Pour le marché à bons de commande n° 10-009 « consommables et
fournitures de type hôtelier », appel d’offres ouvert également, il était de 44 jours.
Dans de nombreux cas, l’analyse des offres est insuffisamment motivée, se limitant souvent
à un tableau attribuant des notes aux candidats en fonction des critères de choix, sans explication
sur le calcul de la note ni sa justification au regard de l’offre du candidat. Si le pouvoir adjudicateur
n’est pas tenu de communiquer aux candidats la méthode de notation des offres27, il est rappelé
que les articles 79, 80 et 83 du code des marchés publics28 contraignent le pouvoir adjudicateur,
pour les procédures formalisées, à motiver les choix réalisés.
La chambre recommande donc de renforcer la motivation de l’analyse des offres en
apportant un commentaire écrit explicitant la note attribuée à chaque candidat par critères et sous-
critères.
L’ordonnateur précise, dans sa réponse, qu’une trame d’analyse des offres, prévoyant un
commentaire sur les offres, est utilisée depuis 2015 et que le service des marchés veille à la
motivation suffisante des analyses. Toutefois, cette trame ne figurait pas dans les dossiers contrôlés
par la chambre.
Par ailleurs, pour le marché n° 10-142 « fourniture de spécialités pharmaceutiques », les
critères utilisés pour classer les offres ne sont pas les mêmes que ceux préalablement déterminés
dans la procédure. En effet, dans le règlement de la consultation et la publicité, les critères et la
pondération retenus étaient les suivants :
- caractéristiques liées à l’utilisation clinique (35 %) ;
- caractéristiques liées à la formulation (15 %) ;
- caractéristiques de la présentation commerciale (15 %) ;
- incidence économique (35 %).
Or, le choix s’est, au final, effectué sur deux critères sommairement mentionnés dans le
tableau d’analyse de la façon suivante : « Econ. » et « Qualit. », sans précision de pondération.
25 L’article 35-II du code des marchés publics, version 2006, réserve cette procédure dérogatoire à certaines situations
limitativement énumérées. 26 Article 57-II.1° du code des marchés publics, dans sa version de 2006. 27 CE, 23 mai 2011, n° 339406, commune d’Ajaccio, s’agissant d’une procédure formalisée ; CE, 31 mars 2010,
n° 334279, collectivité territoriale de Corse, s’agissant d’une procédure adaptée. 28 Dans sa version de 2006.
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Au stade de l’exécution des marchés, un manque de rigueur dans la notification des
avenants ou des reconductions de marchés a également été constaté. Ceux-ci sont souvent notifiés
tardivement après la date d’effet. Dans le cas du marché n° 12-042, par exemple, la reconduction
du lot 1 pour l’année 2014 a été notifiée en septembre 2014. Ces dysfonctionnements engendrent
un risque, soit de rupture d’exécution de la prestation, soit, dans le cas d’une continuité de
celle-ci, d’exécution en l’absence de base juridique.
Enfin, une insuffisante tenue des dossiers a été observée, certaines pièces (variables selon
les cas) manquant régulièrement aux dossiers.
En réponse, l’ordonnateur fait valoir qu’avec la centralisation des procédures et du pilotage
des marchés mise en place en 2015, l’établissement a développé des procédures, trames, modèles
qui devraient permettre, à l’avenir, d’améliorer la rigueur dans la passation et la gestion des
marchés.
E - Les achats de médicaments
1 - Les spécificités de l’organisation de l’achat de médicaments
La pharmacie du centre hospitalier de Saint-Quentin comprend un effectif
de 7,2 pharmaciens équivalent temps complet pour 9 postes ouverts et 16 préparateurs.
L’ensemble de l’effectif, y compris les magasins et la stérilisation, avoisine 50 personnes.
Les achats de médicaments se caractérisent principalement par le nombre très élevé de lots
(en tout 1 000 lots sont attribués) ainsi qu’un recours croissant aux centrales d’achats.
Pour les acquisitions de médicaments, les pharmaciens procèdent, par équipe de deux, à
l’étude technique avant l’analyse des offres par les services administratifs ; chaque lot est examiné
aussi par deux pharmaciens, sauf pour les lots stratégiques qui sont soumis à trois pharmaciens.
Les analyses techniques sont ensuite étudiées en réunion avec le service des marchés publics.
2 - Le recours à la mutualisation
Le recours à la mutualisation des commandes de médicaments s’est fortement accru au
cours des dernières années, sous l’impulsion de l’ARS.
La pharmacie a d’abord adhéré au groupe départemental d’achats médicaux 02 puis à
UniHA en 2012. Elle participe également au groupement régional d’achats pharmaceutiques, pour
lequel elle a été, en 2010, coordonnatrice d’un groupement de commandes de médicaments de 13
établissements.
Depuis 2013, le recours à la centrale d’achats UniHA pour acquérir des médicaments s’est
considérablement développé (5 procédures en 2013, 20 en 2014 et 16 en 2015, contre aucune
antérieurement à 2013).
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3 - Les procédures utilisées
Étonnamment jamais utilisées avant 2014, les procédures de marchés négociés sans mise
en concurrence, pertinentes pour les achats de médicaments sous brevet, ont connu une croissance
rapide à partir de cette date : 19 procédures en 2014 et 9 en 2015.
En matière de médicaments, les appels d’offres sont désormais systématiquement confiés
à des groupements ou centrales d’achats.
4 - L’évolution de la dépense et des prix
Entre 2010 et 2015, le coût des achats de médicaments a progressé de plus de 17 %, passant
de 14,4 M€ à 16,9 M€. Cette hausse s’est accentuée au cours des deux derniers exercices, qui ont
connu une augmentation de 7,9 % en 2014 et 6,6 % en 2015.
Les montants commandés sont répartis de façon assez équilibrée entre les différents
fournisseurs de l’hôpital, sans qu’il soit constaté de situation de position dominante excessive d’un
même laboratoire sur la période.
F - Les achats d’équipements d’imagerie
1 - L’évolution de la dépense et des prix et l’approche en coût complet
Entre 2011 et 2015, les achats, en fonctionnement, du secteur biomédical ont diminué de
2,4 %. Les dépenses en matière d’imagerie sont donc maîtrisées et se stabilisent autour de 2 M€
sur la période.
Toutefois, ces achats se composent à 90 % de frais de maintenance qui eux progressent
lentement mais de façon quasi linéaire sur la période.
La logique d’approche en coût complet trouve particulièrement à s’appliquer aux
acquisitions de ces équipements, qui sont non seulement coûteux mais font également intervenir
de nombreux coûts induits : travaux d’aménagement, le cas échéant, pour intégrer l’équipement
au bâtiment, personnel supplémentaire, maintenance, consommables, etc.
Un grand nombre d’achats d’imagerie de l’établissement est effectué par l’intermédiaire
des centrales d’achats, qui prennent en compte le coût global.
Pour les acquisitions réalisées en direct, l’établissement intègre les coûts annexes. Il a
notamment mis en pratique cette démarche en matière de consommables liés aux injecteurs de
produits de contraste (tubulure, seringue, produit de contraste) ainsi qu’à l’occasion de la réflexion
sur l’acquisition d’un scanner-IRM concernant l’opportunité d’acquérir des graveurs ou
imprimantes (étude en cours).
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2 - Les spécificités de l’organisation de l’achat en imagerie
Le service biomédical, qui pilote les achats d’équipements d’imagerie médicale, apparaît
comme une entité acheteuse structurée et performante de l’établissement.
Il en résulte que le service endosse un rôle moteur au sein de l’établissement en matière
d’achats, comme pour la démarche AGISSE qu’il pilote. Il a ainsi mis en œuvre de nombreuses
bonnes pratiques d’achat qui gagneraient à être généralisées à l’ensemble de l’établissement. C’est
le cas en particulier en matière de veille concurrentielle, d’approche en coût complet, d’évaluation
des fournisseurs, etc. Les études médico-économiques, qui prennent souvent la forme d’échanges
de courriers électroniques, mériteraient toutefois d’être mieux formalisées.
3 - Le recours à la mutualisation
Le secteur biomédical a développé, à partir de 2013, l’acquisition de matériels par
l’intermédiaire de centrales d’achats. Cinq procédures ont ainsi été confiées à UniHA en 2013,
3 en 2014 et 4 en 2015. Elles ont plutôt concerné de petits équipements d’imagerie
(mammographe, endoscopes, appareils de radiologie mobiles), ou la fourniture de consommables
(films radiologiques). Les acquisitions des matériels les plus importants ont été directement
effectuées par l’établissement.
Toutefois, avant de recourir à une centrale d’achats, le service biomédical procède
systématiquement à une comparaison de coût entre la mutualisation et l’acquisition directe.
En revanche, il est à noter que l’établissement n’est engagé dans aucun partenariat
concernant l’utilisation mutualisée d’appareils d’imagerie. Il ne semble pas que cette modalité
d’utilisation de ces équipements ait été envisagée au sein du CH.
4 - Les procédures utilisées
L’établissement utilise fréquemment les marchés négociés pour ses acquisitions en matière
de matériels d’imagerie. Cette pratique se justifie en particulier pour les prestations de maintenance
spécifique de matériels d’imagerie en place car, dans un certain nombre de cas, seul le fournisseur
est en capacité (technique et/ou juridique) d’assurer la maintenance de son matériel.
Les appels d’offres sont utilisés pour les acquisitions lourdes (scanner, accélérateur
linéaire, générateur de dialyse, etc.).
G - La performance de la fonction achat
1 - Le pilotage de l’achat
Le pilotage par le centre hospitalier de ses achats pâtit de deux inconvénients
précédemment évoquées : une fonction achat éclatée laissant une large place à l’autonomie de
certains services pourtant stratégiques et l’insuffisance d’outils de suivi et de pilotage pertinents.
Une évolution du service achat conduisant à étendre à l’ensemble des services la légitimité
de son rôle de coordination et de garant de l’efficience des acquisitions paraît indispensable pour
assurer la cohérence des pratiques et diffuser une culture partagée d’optimisation et de
performance des achats.
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La chambre recommande donc la mise en place d’un pilotage stratégique centralisé de la
fonction achat de l’ensemble des services de l’établissement, en s’appuyant sur les bonnes
pratiques existant en interne.
2 - L’évaluation de la performance de l’achat
Face à la faible disponibilité des données permettant une analyse fine de ses acquisitions,
l’évaluation de la performance des achats par l’établissement se concentre principalement sur un
suivi budgétaire en lien avec l’EPRD : consommation mensuelle des lignes d’acquisition de
matériels et fournitures par rapport aux prévisions, évolution des lignes d’achat d’une année sur
l’autre, suivi de l’enveloppe des délégations de gestion.
Ce suivi s’avère insuffisant pour évaluer l’efficience des achats. Le centre hospitalier n’est
pas en mesure de distinguer, dans les évolutions du coût budgétaire des acquisitions, les effets
volumes, des effets prix, ou encore l’impact des actions d’optimisation mises en place.
En matière de commandes confiées à des groupements ou centrales d’achats, aucun
dispositif interne de suivi et d’évaluation des prestations n’a été mis en place par le service achat
qui se repose donc quasiment intégralement sur les données transmises par les centrales, lesquelles
ne permettent pas d’apprécier la pertinence économique du recours à la mutualisation plutôt qu’à
une acquisition directe.
Enfin, à l’image de ce qui est pratiqué par le service biomédical, la chambre recommande
la généralisation de l’évaluation annuelle des fournisseurs à l’ensemble des services pour les achats
importants.
L’ordonnateur précise, en réponse, qu’à l’occasion de la prochaine mise en place de la
fonction achats du groupement hospitalier de territoire, dont le centre hospitalier de Saint-Quentin
assumera la responsabilité, il souhaite généraliser les bonnes pratiques, depuis le pilotage jusqu’à
l’évaluation de la performance des achats.
3 - Les économies réalisées
Le manque de données de suivi et l’absence de responsabilité du service achats sur
l’ensemble du périmètre des achats rend l’appréciation des économies très aléatoire.
Au titre de la période 2012-2014, le montant d’économies communiqué à l’agence
régionale de santé s’élève à 2,22 M€ sur les 2,38 M€ ciblés comme objectif, sans que la chambre
n’ait pu reconstituer ces sommes au travers des documents transmis par l’établissement.
Au titre de la période 2015-2017, l’état d’avancement communiqué par l’établissement est
le suivant.
Tableau n° 19 – Objectifs de gains achats fixés par l’ARS
Année % des titres 2 et 3 de 2013 Objectif (k€) Réalisé (k€)
2015 2,26 % 1 114 1 080
2016 2,59 % 1 277 492*
2017 2,9 % 1 430
Source : chambre régionale des comptes à partir des données du centre hospitalier de Saint-Quentin.
* Au 13 juillet 2016.
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Les économies affichées dans les plans d’actions achats annuels révèlent une certaine
hétérogénéité et une fiabilité incertaine. En effet, les données sont renseignées par chaque service,
selon des méthodologies qui peuvent varier et qui sont peu explicites. Les montants annoncés
varient d’une version à l’autre et il existe un certain manque de lisibilité entre les notions de gains
cibles, gains réalisés et leur impact sur chaque exercice. Au final, la consultation de ces tableaux
ne permet pas de discerner avec exactitude le montant des gains projetés ni dans quelle mesure ils
ont été réalisés.
De plus, malgré les économies annoncées, celles-ci ne trouvent pas de traduction
budgétaire, comme le démontre le tableau ci-dessous.
Tableau n° 20 – Comparaison des gains annoncés et de l’évolution des achats
En € 2012 2013 2014 2015
Total des achats Classe 6 45 689 132 46 099 576 47 313 003 47 576 261
Évolution annuelle + 1 328 168 + 410 445 + 1 213 426 + 263 258
Gains affichés - 2 219 000 - 1 080 834
Source : chambre régionale des comptes à partir des données du centre hospitalier de Saint-Quentin.
Bien entendu, ainsi que le précise la démarche PHARE, les gains réalisés en matière
d’achat ne se traduisent pas nécessairement en gains budgétaires, car ils peuvent être compensés
par des augmentations de volumes ou de prix. L’établissement ne fournit toutefois aucun élément
de nature à préciser la corrélation entre les gains réalisés en matière d’achat et l’évolution
budgétaire des achats, en constante progression sur la période.
H - Le groupement hospitalier de territoire
En tant qu’établissement support du groupement hospitalier de territoire Aisne Nord –
Haute Somme, le centre hospitalier de Saint-Quentin va devoir coordonner pour l’ensemble des
membres les dimensions de la fonction achat qu’il peine déjà à piloter et à évaluer en interne.
Cette responsabilité constitue donc un véritable point de vigilance. Elle pourrait toutefois,
sous ces réserves, constituer pour l’établissement une occasion de refonder le pilotage de ses
acquisitions sur les bases rénovées d’une fonction achat stratégique centrale ayant la responsabilité
de la coordination et du suivi de la performance achat de l’ensemble des secteurs hospitaliers.
Elle impliquera également de disposer des données, notamment informatiques, de pilotage
et de suivi des acquisitions.
I - Conclusion sur l’organisation, la régularité et la performance de l’achat
La période 2010-2015 a été caractérisée par les efforts consentis par l’hôpital pour
renforcer la sécurisation juridique de ses marchés ainsi que par son engagement précoce dans les
démarches d’optimisation de la performance des achats de type PHARE.
Toutefois, le centre hospitalier de Saint-Quentin ne semble pas exploiter toutes les marges
de manœuvre à sa disposition en matière d’optimisation d’achat, et les effets de ces démarches ne
trouvent pas de répercussion budgétaire en raison de l’augmentation continue des commandes
médicales (hors équipements d’imagerie).
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La mise en œuvre de nombreuses actions d’optimisation des achats n’a pas produit l’effet
attendu. La raison en est certainement le manque d’assise de la fonction stratégique de pilotage
des acquisitions en interne, tant du point de vue de la légitimité que de celui des moyens.
La difficulté à imposer une telle fonction à un niveau central et transversal provient de la
trop grande autonomie accordée à certains services en matière de commande publique et du déficit
de données, qui empêchent le service achat de s’appuyer sur une véritable connaissance des achats
pour piloter l’évaluation de leur efficience.
*
* *
Hôtel Dubois de Fosseux - 14, rue du Marché au Filé - 62012 Arras Cedex - www.ccomptes.fr
Rapport d’observations définitives
sans réponse
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT-QUENTIN
Dont enquête sur les achats hospitaliers
(Département de l’Aisne)
Exercices 2010 et suivants
Ordonnateur en fonctions pour la période examinée :
- M. François Gauthiez : pas de réponse.
« Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de la
chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans le délai
précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs »
(article 42 de la loi 2001-1248 du 21 décembre 2001).