n Coordonnées actuelles pour établir le devisNom : ...........................................................................................................................................................................Prénom : .....................................................................................................................................................................N° : ........................................... Rue : .....................................................................................................................

Code Postal : .......................... Ville : ....................................................................................................................

( : ................................................................................................................................................................................

b : ...................................................................................................................................................................................

r : ................................................................................................................................................................................

n Lieu où le raccordement assainissement doit être réaliséN° de cadastre de la parcelle : ............................................................................................................................

Numéro de voirie ou, à défaut, le numéro de voirie du voisin le plus proche : .................................

Numéro de parcelle / lot (pour un lotissement) : ........................................................................................

Rue : ..............................................................................................................................................................................

Code Postal : ......................... Ville : ....................................................................................................................

N° de Permis de Construire :

n Raccordement AssainissementUsage de l’eau à titre domestique pour :

Maison d’habitation Autre : ..................................................................... Habitat collectif .........................................................................................

Superficie

Superficie de l’habitation / bâtiment : ..................................................... m2

Utilisation d’autre source d’alimentation Puits, forages Réutilisation des eaux de pluie

Date : ................................... Signature

raccordementAssainissement collectif

demande de

demande de raccordementAssainissement collectif

constitution du dossier

n Documents à joindre

• Le formulaire de demande de raccordement assainissement collectif

• Le plan de situation* de votre parcelle dans la commune (disponible à partir d’une carte routière ou du plan de votre commune)

• Le plan de masse** ou le plan de cadastre disponible au Service Cadastre de votre mairie, avec l’indication de l’emplacement souhaité :

- du branchement d’assainissement collectif- de votre habitation- les cotes précises de l’emplacement du branchement assainissement

n Documents à joindre en fonction de votre situation

• L’attestation de TVA à taux réduit si votre habitation est achevée depuis plus de 2 ans

16

17

19

Rue du Moulin

Rue de l'Eglise

22

23

2420 21

18

Rue des Bleuets

Rue des Roses

Rue des Lilas

EGLISE

MAIRIE

* Plan de situation ** Plan de masse

Rue du Moulin

24

Rue des Bleuets

BranchementAssainissement

Distance jusqu'aubranchement (x/ml)

Vers

ion

du 0

4/09

/201

7