quoi de neuf docteur?! - télésanté centre · • nascet: artériographie systématique ... de...
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Indications Grandes études observationnelles Sténose symptomatique: • North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial Collaborators: NASCET • European Carotid Surgery Trials: ECST • Veterans Affairs Trial
Sténose asymptomatique: • Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) • The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)
Que disent NASCET, ECST, …
• Quantification du degré de sténose
NASCET: carotide d’aval en zone saine ECST: carotide au site de sténose
Critères actuels
Critère NASCET
Au quotidien Homogénéité des études actuelles Réactualisation des anciennes séries
(ECST, ACST)
Bonnes Pratiques et Chirurgie Carotidienne
• Aucune différence selon le mode d’anesthésie locale ou générale
GALA Trial Collaborative Group. Lancet 2008; 372: 2132-42 N= 3525 patients. 95 centres. 24 pays
• Types d’endartériectomie: Suture directe Patch Éversion Pontage
• Aucune différence entre les différentes techniques (ou non mise en évidence dans les séries comparatives)
SAUF suture directe • Méta-analyse N= 1307 carotides opérées • Resténose ++
Bonnes pratiques et Traitement Endovasculaire
• Stenting systématique • Système de protection cérébrale • Double anti-aggrégation
(Aspirine + Clopidogrel) ⇒ début avant la procédure Puis association pendant 3 mois
Bonnes Pratiques et Malade Vasculaire
• Anti-aggrégants avant et après • Pas de variation des résultats selon la
posologie (aspirine) Low dose and high dose acetylsalicicylic acid for patients undergoing
carotid endarterectomy: a randomised trial. Lancet 1999; 353: 2179-84.
• Statines J Vasc Surg 2004; 39: 967-76. N=1566
• Équipe Chirurgicale expérimentée
Degré de sténose et bénéfice chirurgical
Méta-analyse NASCET / ECST / VA309 Degré de sténose homogène (ECST) et définition identique du critère AVC N= 6092 patients
• < à 30%: chirurgie délétère • 30-49%: bénéfice ??? (au-dela de la 2ème année?) Nb de patients à opérer pour éviter 1 évènement: 22 à 31 (sténoses 50-69%
et 30-49%) • 70-99% ⇒ NNT = 6,25 • Pas de réelle différence selon le degré de sténose au-delà
Sténose symptomatique
• Définition homogène: AIT ou AVC dans les 6 mois précédents Chirurgie dans les 2 semaines si AIT / AVC récent Sténose > 70% ++ Sténose 50-69% ?? Sténose < 50% contre-indiquée Bénéfice pour le patient si TCMM < 6%
Sténose asymptomatique
• Sténose > 70% • Étude ACAS confirmée par ACST N= 1662, chirurgie VS ttt médical, résultats à 2 ans Étude interrompue TCMM 2,3% RR d’AVC: 5,1% VS 11%
Bénéfice pour le patient si TMM < 3%
Sténose asymptomatique • Bénéfice sur la réduction des AVC majeurs (ACST) • Bénéfice pour les femmes??
Plus grand risque chirurgical / risque spontané d’AVC plus faible (méta-analyse ACAS, ACST et VA)
• Pas de différence selon degré de sténose • Patients > 80 ans: pas de bénéfice sauf si espérance
de vie supérieure à 2 ans • Bénéfice à partir de la 2ème année de suivi
Place de l’endovasculaire
Sténose symptomatique EVA 3S et SPACE Pas de démonstration de la non-infériorité
du stenting VS chirurgie (SPACE) EVA 3S interrompue: TCMM x 2.5 dans le
groupe stenting
Place de l’endovasculaire • Sténose asymptomatique • Etude randomisée en cours
• SAPPHIRE N= 334 (70% asymptomatiques) Randomisé Stenting VS Chirurgie En faveur du Stenting 10.2% VS 5.4% MAIS p= 0.20…