Qui sont les bénéficiaires des allogreffes tissulaires ?

Prélevements de vaisseaux:pourquoi et comment?

J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya

Service de Chirurgie Vasculaire, CHUPS et Banque de Tissus de l’AP-HP, Paris

Remplacement aortique prothétique

• Palier de maturité technique• >60% de la chirurgie aortique moderne• Excellents résultats fonctionnels à court et

long termes• Taux de complications majeures à court

terme inférieur à 5% dans la plupart des séries

Infections de prothèse aortique

• Rares : 0,5 à 8% selon le segment aortique, le délai de survenue et les conditions initiales (importance des mesures de prévention)

• Graves : 100% de décès en l ’absence de traitement– Complications hémorragiques– Complications septiques– Complications ischémiques

Les autres sites arteriels

• Essentiellement pontages membres inferieurs

• Pronostic fonctionnel > vital

• Petit calibre

• Excellent substitut: autogreffe veineuse saphene

Principes du traitement

• Contrôle des complications

• Contrôle de l ’infection– Antibiothérapie spécifique prolongée– Evacuation des collections purulentes– Traitement des fistules

– Exérèse de tout matériel synthétique (en continuité avec le foyer)

• Revascularisation itérative

Revascularisation itérative

• Presque toujours indispensable• Extra-anatomique

– Sites anastomotiques et trajets sans aucune continuité avec le foyer infectieux

– Matériaux synthétiques

• In situ– Matériaux résistants à la contamination

bactérienne pour les souches concernées

Revascularisation extra-anatomique

• Triple les exigences de la voie d ’abord et la durée de l ’intervention

• Trajets longs et non optimaux et lit d ’aval réduit = mauvaises performances hémodynamiques et à long terme

• Moignon(s) aortique(s) : rupture et thrombose

• Risque de réinfection prothétique

Revascularisation in situ

• Moins laborieuse

• Abord aortique obligatoire pour l’ablation de prothèse

• Meilleures performances hémodynamiques et à long terme

• Exige des matériaux résistants à l ’infection par les souches bactériennes responsables

Matériaux résistants à l ’infection

• Autogreffons– artériels

• sains• endartériectomisés• dilatés

– veineux• saphènes• fémoraux

• Allogreffons– frais ou à 4°C– Cryopréservés

• Prothèses antibiotiques

• Disponibilité des autogreffons inférieure à 10% des cas

• Problèmes inhérents au prélèvement veineux fémoral

• Disponibilité des allogreffons• Efficacité des prothèses

antibiotiques probablement limitée aux souches à faible virulence

Résultats des méthodes prothétiques extra-anatomiques

• Revascularisation nécessaire dans plus de 80% des cas

• 60 [30-80] % de décès péri-opératoires

• 60 [20-70] % d ’amputations majeures

• TAMA de complications du moignon aortique > 5%

• TAMA d ’occlusion du montage : 5 à 15%

Allogreffes aortiques

• Série consécutive

• Octobre 1988 - Décembre 2001

• Infection de prothèse aortique sous-rénale

• 167 malades

• 63,1 ± 8,9 [29-65-82] ans

Population167 malades

• Pathologie initiale

• Lésions occlusives 118 71%

• Anévrysme 47 28%

• Autres 2 1%

• Intervalle moyen 6,1± 5,4 ans

• Nombre d ’interventions préalables 2,8 ± 2,2

(1 à 17 opérations)

Circonstances de découverten=167

• Abcès et/ou syndrome infectieux 117 70%

• Fistule cutanée 52 31%

• Thrombose ou embolie 44 26%

• Faux anévrysme fémoral 30 18%

• Faux anévrysme aortique 19 11%

• Hémorragie digestive 23 14%

Type de sepsis

• Infection de prothèse primaire 116 (69%)

• Fistule prothéto-digestive 51 (31%)

55 fistules

• duodénale 38*

• jéjunale 5

• iléale 7

• colique 5

• rénale 1*

Bactériologie

• Staphylococcus coag.+ 55 (33%)• Staphylococcus coag. - 42 (25%)• Escherichia coli 22 (13%)• Enterococcus 24 (14%)• Pseudomonas aeruginosa 20 (12%)• Anaérobies 15 (9%)• Candida 25 (15%)• Autres 42 (25%)• Négative 29 (17%)

Bactériologie

N %

1 germe 67 40

2 germes 35 21

3 germes ou plus 36 22

Cultures négatives 29 17

Moyenne: 1,8 ± 0,9 germes par patient

Allogreffes

• Allogreffes fraîches (4°C) 111• jusqu ’en août 1996

• conservées en moyenne 13±8,6 jours (0 à 37)

• Allogreffes cryopréservées 57• Banque de Tissus AP-HP

• Greffons• Aorte thoracique isolée 12

• Bifurcation aorto-ilio-fémorale 132

• Aorte thoracique + bifurcation 23

EXPLANTER LA PROTHESE INFECTÉE

EXPLANTER LA PROTHESE INFECTÉE

PRÉPARATION DE L’ALLOGREFFE: DÉCONGELATION

SOLUTIONS DE DMSO A CONCENTRATION DECROISSANTE

Intervention

• Ablation complète du matériel prothétique

• Débridement du collet aortique et des tissus péri-prothétiques

jusqu’en zone saine

• Implantation allogreffe in situ

• Sutures au polypropylene

• Traitement des fistules

• Epiplooplastie, myoplastie du sartorius

Traitement des fistules digestives• Duodénales (n=38)

• duodénorraphie 33• résection-anastomose 5• + jéjunostomie d ’alimentation 19

• Jéjuno-iléales (n=12)• suture simple 6• résection-anastomose 6

• Coliques (n=5)• colostomie 2• colectomie 3

Mortalité post-opératoire36 malades (22%)

• Causes liées à l ’infection ou au traitement chirurgical: 27 malades (16%)

• Choc septique 16

• Coagulopathie 2

• MOF 2

• Infarctus intestinal 2

• Pancréatite 2

• Rupture aortique 2

• Hémorragie digestive 1

Mortalité post-opératoire 36 malades (22%)

• Causes liées au terrain: 9 malades (6%)

• Infarctus myocardique 5

• Causes respiratoires 3

• Insuffisance surrénalienne 1

Facteurs de mortalité

• Choc per-opératoire p<0,0001

• Taux de mortalité 48%

• Fistule digestive p<0,05

• Taux de mortalité 31%

• Intervention en urgence p<0,001

• Taux de mortalité 42%

Kieffer et al. JVS 2004Suivi actuariel: absence de complication aortique

PRINCIPES DU PRÉLEVEMENT

-S’inscrit dans le cadre d’un Prélevement Multi Organes

- Nécessitant tous leur artère nourricière afférente amputant ainsi le greffon arteriel

- MAIS contrairement aux autres organes:- Pas d’utilisation « fraîche » du prélevement- Traitement et Cryopréservation- Période de quarantaine en banque de tissus

CONTRAINTES D’UTILISATIONObtenir un segment artériel utilisable pour la réalisation de pontages

-tubulaires purs (aorto-aortique)-bifurqués (de la portion juxta rénale aux fémorales)

Obtenir des prélevements quasiment « prêts à l’emploi »

CONTRAINTES D’UTILISATIONObtenir un segment artériel utilisable pour la réalisation de pontages

-tubulaires purs (aorto-aortique)-bifurqués (de la portion juxta rénale aux fémorales)

Obtenir des prélevements quasiment « prêts à l’emploi »

Les segments artériels obtenus doivent permettre la reconstruction la plus simple possible d’une anatomie aortique native.

Les éléments géométriques pouvant être associés de façon variable sont:-tube aortique (aorte abdominale ou thoracique)-bifurcation aortique-deux jambages (iliaques ou fémorales superficielles)

Les ATCD de revascularisation conditionnent la longueur nécessaire des greffons

1

2 3

Préservation de l’aorte sous rénale

Palette d’artère rénale raisonnée

Suture dans l’ostium

Artères polaires

S’assurer qu’il s’agit bien d’une artère polaireSe poser la question de sa réimplantation AU MOMENT DU PRELEVEMENT et DE LA TECHNIQUE DE REIMPLANTATION

Préservation des axes iliaques

• Canulation hypogastrique

• Utilisation d’artère Fémorale Superficielle pour greffe hépatique

Ligature distale de l’artère hypogastrique (1)Ligature distale de l’artère hypogastrique (1)

Dilatation de l’artère hypogastrique (3)Dilatation de l’artère hypogastrique (3)

Sécurisation de la canule hypogastrique (5)Sécurisation de la canule hypogastrique (5)

Pontage aorto-hépatique par greffon fémoral

Calibre adapté à l’artère hépatique

Prélèvement aorte thoracique

Thorax ouvert-crosse + TSA-aorte thoracique descendante

Thorax ferméPar voie trans-diaphragmatique-crosse-aorte thoracique descendante!! Plaie oesophagienne et intercostales

Prélèvement artères fémorales

Variable d’ajustement++

Mesure générales

• Pas de traction sur les vaisseaux• Clampage prudent avec clamps vasculaires atraumatiques

• Préservation des collatérales+++

Conclusions

• Traitement de référence actuel

• Maturité de la technique de cryopréservation

• Très bonne résistance des allogreffes à l’infection

• Disponibilité des greffons à améliorer– 3 à 5 Décès en attente de greffe par an