Questionnaire du Nouveau-Brunswick 12785

Les renseignements que nous recueillons seront utilisés à des fins gouvernementales officielles et seront traités comme des renseignements confidentiels.

Date d’entrée Mois Jour Année Heure(s)

Plaque d’immatriculation Permis de conduire

Commercial

Passager

Province de résidence N.-B. Î.-P.-É. N. É. T.-N.-L. Ont. Alb. Qc. Autre

Info sur le

voyage

D’où arrivez-vous? (Ville, camp, lieu de travail, etc.) Destination au N.-B. (adresse) Durée du séjour

Raison/nature du voyage

Garde Passage Compassion

Autre (veuillez indiquer la raison)

Déménagement au N.-B.Emploi : résident du N.-B.Emploi : non-résident du N.-B.Raison médicale

Résident du N.-B : Retour à la maisonRésident du Nouveau-Brunswick : Navette quotidienne Résident du Nouveau-Brunswick : Navette quotidienne plus longue Résident du Nouveau-Brunswick : de retour de l’extérieur

Indentification Personne 1 Personne 2 Personne 3

Nom (prénom/nom de famille)

Adresse

Téléphone

Date de naissance

Cette personne doit-elle s’isoler?

Oui Non Oui Non Oui Non

Adresse du lieu d’autoisolement

Questions de contrôleAvez-vous été à l’extérieur du pays au cours des 14 derniers jours? Oui Non

Présentez-vous au moins deux des symptômes suivants :* une fièvre ou la sensation de fièvre (chaud/frissons), une nouvelle toux ou un aggravation, un mal de gorge, l’écoulement nasal, un mal de tête, la diarrhée, la fatigue nouvellement apparue, de nouvelles douleurs musculaires, la perte du goût ou de l’odorat?

Oui Non

Avez-vous été en contact avec, entre autres, un membre de votre famille ou de votre réseau social direct qui a présenté l’un des symptômes susmentionnés?

Oui Non

Avez-vous été en contact avec un cas confirmé de COVID-19, ou avez-vous été à un endroit (p. ex. un camp de travail) où des cas ont été décelés?

Oui Non

Un membre de votre famille ou de votre réseau social direct avait-il l’un des symptômes susmentionnés? Oui Non

RÉSERVÉ À L’USAGE DE L’AGENT Comprenez-vous que, à moins d’en être exempté, il vous est ordonné de vous isoler pendant 14 jours et qu’un représentant du gouvernement peut effectuer un suivi par téléphone ou en personne pour confirmer que vous respectez cet ordre? La violation d’un tel ordre constitue une infraction. A reçu l’ordre de s’isoler et la documentation.

Oui Non

Avez-vous des questions?

Point d’entréeTerrestre Aulac Baker Lake Campbellton Bayfield Matapedia Edmundston Tidnish RoadEntrée à

partir de l’aéroport

Aéroport de Fredericton (YFC) Aéroport de Saint John (YSJ) Aéroport de Moncton (YQM)Numéro du vol / Ligne aérienne :

D’où venait le vol? Montréal Toronto Heure d’arrivée

Océan Port Information sur le navire

Heured’arrivée

Autre

Entrée permise

OuiNon Si « non », veuillez indiquer la raison :

RÉSERVÉ À L’USAGE DE L’AGENT Renseignements sur l’agentNom de l’employé du

gouvernementAgence

Signature de l’employé du gouvernement

Rempli le (MM/JJ/AAAA) :