Quelques situations pratiques dans l’hyperactivité vésicale

En gynécologie

Dr Chloé Chattot

Service de gynécologie-obstétrique CHU de la Martinique

Cas clinique n°1

1

Patiente de 55 ans, ménopausée depuis l'âge de 51 ans. THM pour symptômes climatériques Pas d’ATCD particuliers, 2 AVB Un antécédent de cancer du sein chez sa sœur à 60 ans

Incontinence par urgenturie Irritation vulvaire chronique Dyspareunies

Pilosité pubienne

Elasticité muqueuse vulvo-vaginale

Lubrification

Résorption des petites lèvres

Protrusion du clitoris

Ectropion méat urétral

Cas clinique n°1: examen clinique

5

Diagnostic de première intention?

Hyperactivité vésicale et ménopause: Le syndrome génito-urinaire

Hyperactivité vésicale en gynécologie

2

Syndrome génito-urinaire de la ménopause

50% des femmes ménopausées

Carence oestrogénique et vieillissement

• Atrophie vulvo-vaginale

• Sécheresse Vaginale, brûlures

• Dyspareunies

• Symptômes urinaires.

3

15 à 35% des femmes ménopausées.

Urèthre et vessie: même origine embryologique que le vagin et le vestibule

Récepteurs œstrogènes et androgènes

Pollakiurie

Urgenturies

Nycturie

Infections urinaires

9,9 8,1

13,2

19,4

48,1 51,6

0

10

20

30

40

50

60

Pré ménopause Péri ménopauseprécoce

Péri lénopausetardive

Postménopause: 1

an

Postménopause: 2

ans

Postménopause: 3

ans

Fréq

uen

ce %

Fréquence des troubles urinaires chez les femmes ménopausées

Syndrome génito-urinaire: symptômes urinaires

DENNERSTEIN L et al, 2000

4

Quels diagnostics différentiels?

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Hyperactivité vésicale en gynécologie

Syndrome génito-urinaire: Diagnostic différentiel

Eliminer: cause neurologique – obstruction… Interrogatoire:

Diabète, maladie neurologique. Dysurie? Impression de résidu post mictionnel? Refoule un prolapsus pour uriner? ATCD BSU?

Examen clinique: Volumineux prolapsus avec effet pelote? Gros utérus fibromateux compressif? Sensibilité, motricité

Examens complémentaires: Echographie pelvienne:

Voies urinaires: RPM significatif? Dilatation uretèro-pyelo-calicielle? Utérus: épaississement endométrial? Gros fibrome?

ECBU

6

Syndrome génito-urinaire: Diagnostic différentiel

Faut-il faire un BUD en première intention??

NON

…. Si pas d’argument clinique en faveur d’une obstruction ou d’une cause

neurologique

7

14

Syndrome génito-urinaire: traitement

Elle est demandeuse d’un traitement anticholinergique Peut on lui prescrire?

Est-ce le traitement de première intention?

Syndrome génito-urinaire: traitement

Estrogénothérapie

LEV-SAGIE, A. 2015 North american menopause society 2013

• Voie vaginale > systémique (Cochrane 2012) Meilleure efficacité (80-90% VS 75%)

Moins d’effets secondaires

Comment?

• Association possible avec le THS? (10-15% d’atrophie vulvovaginale malgré THS)

• Association possible avec trt anticholinergiques?

• Progestatif associé? 8

OUI

OUI

NON

Précautions particulières

Patientes traitées pour des tumeurs hormonodépendantes

Métrorragies post ménopausiques

9

Syndrome génito-urinaire: traitement

Combien de temps?

Minimum 3 à 4 mois avant de conclure à une inefficacité

Œstrogène local: sous quelle forme?

Anneau = Ovule = crème (Cochrane 2006)

Substance(s) active(s)

Noms de marque

Estriol

•GYDRELLE 0,1 % crème vaginale

•PHYSIOGINE 0,1 % crème vaginale

•PHYSIOGINE 0,5 mg ovule

•TROPHICREME 0,1 % crème vaginale

Estriol

+ lactobacillus casei var rhamnosus Döderleini

+ progestérone

•FLORGYNAL gélule vaginale

•TROPHIGIL gélule vaginale

Promestriene •COLPOTROPHINE 1 % crème

•COLPOTROPHINE 10 mg capsule vaginale

Beta-oestradiol

•ESTRING anneau vaginal 7,5 µg/24 heures

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Hormonothérapie locale VS Anticholinergique (Ditropan)

Nelken et al, 2011

Randomisé – 59 patientes avec HAV – Evaluation à 3 mois

Efficacité identique sur les symptômes urinaires

Amélioration trophicité vaginale

Syndrome génito-urinaire: traitement

11

Hormonothérapie locale + anticholinergique VS

Anticholinergique seul

80 patientes avec HAV – Randomisé L’ajout de l’HT locale améliore:

- Fréquence mictions

- Volume par miction

- Scores urinaires

Syndrome génito-urinaire: traitement

[Tseng 2009]

12

Hyperactivité vésicale et grossesse

Hyperactivité vésicale en gynécologie

13

Ce qui est physiologique…

Modifications liées à la grossesse:

Hyperpression abdominale (volume utérus, surpoids)

Dilatation des calices, bassinets (dès 20 SA, prédominant à

droite)

Compression vésicale par l’utérus

filtration glomérulaire

14

14

Symptômes associés:

Hyperactivité

Pollakiurie

Nycturie

IUU

Dysurie: 25/30% des femme enceintes

Infections urinaires

IUE

Avant grossesse Pendant grossesse

Nycturie 50% 50-73%

Pollakiurie (>10/j) 4% 40%

Sharma et al Arch Gynecol Obstet 2009 Liang et al Arch Gynecol Obstet 2011

Ce qui est physiologique…

L’examen clinique: ce qui change

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Augmentation du stade POP-Q entre T1 et T3

BUD ET GROSSESSE

Réalisable en cours de grossesse?

Interprétation identique?

Débitmètrie:

Bonne corrélation entre le Q max et le symptôme de dysurie

Le RPM reste normal pendant les grossesse

Pas de changement entre T1 et post partum.

[Nel et al, Int Urogynecol J, 2001] [Iosif et Ulmsten, Am J Obstet Gynecol, 1981] [Iosif et al, Am J Obstet Gynecol, 1980] [Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997] 15

OUI

OUI

14

Cystomanométrie:

Sensibilité et compliance vésicales non modifiées

Capacité vésicale un peu diminuée: (416 ml VS 488 a 6S du Post partum, [Nel 2001])

Forte prévalence de l’hyperactivité détrusorienne (25%)

Profilométrie:

La pression vésicale et la PCUM augmentent entre T1 et T3

Bonne corrélation entre PCUM et incontinence pdt la grossesse

Modifications du BUD pendant la grossesse

[Nel et al, Int Urogynecol J, 2001]

[Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997]

[losif et Ulmsten, Am J Obstet Gynecol, 1981] Losif et al, Am J Obstet Gynecol, 1980]

[Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997]

Evolution naturelle

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Ce qu’il faut éliminer

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Infection urinaire

Fécalome Carcinome urothélial (rare): Hématurie +++

Apparition d’une cystocèle avec un atcd de BSU

Traitement de l’HAV pendant la grossesse

Anticholinergiques (anti-muscariniques)

Non tératogènes.

Possibles effets anticholinergiques (tachycardie, rétention urinaire,

excitation) chez le nouveau né.

Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) conseille de laisser des patientes

neurologiques sous anticholinergiques toute la grossesse à dose

minimum efficace.

Il n’y a pas d’étude concernant l’efficacité des anticholinergiques sur

l’incontinence urinaire en cours de grossesse.

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Toxine botulinique (injections intra-détrusoriennes)

Chez l’animal (souris, rat, lapin) : non tératogène - pas de FCS.

Chez l’Homme : quelques case report + enquête USA

Risque très limité

Les effets sur l'allaitement ne sont pas encore connus.

Traitement de l’HAV pendant la grossesse

30 femmes traitées par toxine en cours de grossesse (connue ou non)

FCS 2/30

Accouchement prématuré 1/30

Accouchement à terme 27/30

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En pratique

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Hyperactivité préexistante à la grossesse: - Risque d’aggravation pendant la grossesse - On poursuivra un traitement par anticholinergique qui aurait été

initié avant la grossesse

Hyperactivité de novo:

- Va probablement rentrer dans l’ordre - Eliminer les causes organiques - Pas de BUD - Anticholinergique VS rééducation?