Quel risque infectieux lié aux soins en EHPAD et dans la

communauté ?

Formation Prévention des infections associées aux soinsDr Emilie PoirierARLIN Lorraine

Le « Risque Patient »

Susceptibilité à l’infection• Le risque d’infection augmente avec l’âge (> 65 ans)

Baisse des défenses immunitaires

Diminution de l’acidité gastrique

Baisse des sécrétions muqueuses

Baisse de la motilité intestinale

Fragilité cutanée

• Polypathologies : cancer, diabète, pathologies vasculaires, trouble de la déglutition…

• Immobilisation : escarres, encombrement bronchique, stase vésicale

• Médication : antibiotiques, corticothérapie, psychotropes…

• Dénutrition : déshydratation, hypoalbuminémie

• Troubles sphinctériens : rétention et incontinence

• Troubles comportementaux

Vieillissement cellulaireAltération de l’immunité

Maladies→

Causes de morbiditéMortalité infectieuse

Patient à risque d’infections associées aux soinsLes conditions de soins :

• Présence de dispositifs m édicaux : sonde urinaire, aérosolthérapie, oxygénothérapie, sonde gastrique, cathéter veineux périphérique ou sous cutané…

• Réhospitalisations

• Durées de séjour longues

• Promiscuité avec d’autres résidents

• Contacts à risque de contamination

• Personnes dépendantes (domicile, institution+++)

• Socialement

• Médicalement

Groupes Iso-Ressources de la grille AGGIR en Ehpad(Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources)

Les spécificités du risque en EHPAD

Le « Risque Structure »

La structure

• Charge, conditions de travail des agents

Taux interventions et manipulations/patient ��

Nb soignants ETP/1000 JH et /lit (SAE 2005):

Long séjour : 1,5 ‰ JH 0,56 /lit

Court Séj (méd) : 3,6 ‰ JH 1,29 /lit

Ehpad : <0,30 /lit

• Une architecture parfois mal adaptée

• Moindre sensibilisation/formation des professionnels vis-à-vis du risque infectieux

La structure: lieu de vie « chez soi »

• L’organisation des soins:

• Les soignants de la structure

– le médecin coordinateur ou responsable

– Les IDE, AS, AMP, animateurs, …

– Les filières de soin

• Les soignants « de famille »

– Le médecin traitant

– Les IDE, AS libérales

– Le laboratoire « du patient »

– L’habitude d’un établissement de soin

Coordonner le parcours des soins !!!

Chaine de risque

InfectionColonisation

Transmission Croisée

(manuportée dans 80 %

des cas)

Soins

Dépendance

Fragilité

+/- Contexte institutionnel

Organisation Conditions de travail

Tâches Multiplicité

des intervenants

Quel risque infectieux ? :Analyse de la littérature (1)

En Ehpad (1)

• Prévalence de 4 à 22% (1,2,3)

• Conséquences en termes de morbi-mortalité (4-5)

• Conséquences économiques(5)

• Favorisent la diffusion d’épidémies d’infections ou de colonisation de bactéries multi-résistantes (6-9)

(1) Goldrick - 1994 ; (2) Jacobson – 1990; (3 )Moro-2007; (4) Irvine – 1984 ; (5) Rudman - 1988(6)Nicolle – 1996 ;

(7)Bonilla - 1997 ; (8)Revualta – 1995 ; (9)Strausbaugh - 2000

• Infections les plus fréquentes (1) :

• infections urinaires (sondes à demeure +/-)

• infections de la peau et tissus mous

• infections respiratoires

• Cause importante morbidité et mortalité malgré les efforts de prévention et de traitement (2,3)

• Littérature sur le sujet relativement pauvre

• Aucune donnée sur les EHPAD en France avant 2005

(1) Jackson, 1988 (2) Yates 1999 (3) Boockvar 2005

En Ehpad (2)

Enquête PRIAM : Enquête nationale de prévalence en EHPAD

• Objectif

• Mesurer les taux de prévalence bruts et spécifiques des infections sur 10 % des lits en France

• Méthode

• Étude transversale périodique (un mois donné), descriptive, prospective

• 5 périodes différentes entre 2006 et 2007

• Toutes les infections : 2 définitions (cas certains et cas probables)

Enquête PRIAM : Résultats (1)

• 577 structures participantes

Nombre de lits moyen : 83

Fréquence moyenne de chambres à 1 lit : 80.6%

Présence d’un « hygiéniste » : 31.97%

• Caractéristiques des résidents

44 870 résidents inclus au total

sex ratio (F/H) de 3

Age moyen : 85.5 ± 8

4.83% sont porteurs d’escarres

2.21% de sondés dont 72% de sondes à demeure

Vaccination

93.39% sont vaccinés contre la grippe

13.02% sont vaccinés contre le pneumocoque

Enquête PRIAM : Résultats (2)

Répartition des résidents par groupe GIR

Enquête PRIAM : Résultats (3)

• Taux de prévalence des infections11,23%

• Décès et hospitalisations (toutes causes confondues)

Décès : 1.93% (vs 1,5% chez les infectés)

Hospitalisations : 3.19% (vs 8,3% chez les infectés)

Enquête PRIAM : Résultats (5)

Répartition proportionnelle des infections par site infectieux

Infections respiratoires

hautes et basses confondues :

41%

Enquête PRIAM : Résultats (6)

� Infections respiratoires hautes et basses

• 2 087 infections

• Réparties en 589 cas confirmés et 1 498 cas probables.

• 41% des infections

• Taux de prévalence : 4.65%

• Taux de létalité : 57.50% (plus d’un décès sur 2 en Ehpad)

• Taux d’hospitalisation : 42.75%

Enquête PRIAM : Résultats (7)

� Infections urinaires• 1 184 infections urinaires

• Réparties en 1 091 cas confirmés et 93 cas probables

• 24% des infections

• Taux de prévalence est de 2.64%.

• Le taux d’infections urinaires chez les sondés est de 18.44% vs 2.18% chez les non sondés (p<0.001).

• Taux de létalité des infections urinaires : 6.25%

• Taux d’hospitalisation : 12.83%

Enquête PRIAM : Conclusion

Quel est le risque infectieux en EHPAD ?

D’après l’enquête nationale le taux de prévalence est de 11.2% (Etude PRIAM)

Peut-on prévenir ce risque infectieux ?

Rédaction de recommandations adaptées à ces institutions (Consensus Formalisé d’experts)

Ce risque infectieux est-il évitable ?

Etude complémentaire de l’ORIG : ENLIL

Quel est le coût socio-économique de ce risque infe ctieux ?

Etude complémentaire de l’ORIG : MELISSA

Autre enjeux :Les Bactéries multi résistantes dans la communauté

Le SARM communautaire

• Avant 1950 : hautement pathogène (mortalitédes bactériémies 80%)

• 1950 : Diffusion de la Pases + (souches hosp., puis communautaires)

• 1960 : émergence résistance à la méticilline àl’hôpital

• 1970 : épidémique (1ère épidémie en 1963)

• 1980 : multi-résistant (SARM)

• Années 2000 : • communautaire (SARM Co)• résistance à la vancomycine (VISA, VRSA)

• Progrès des biotechnologies : typage

• Acquisition communautaire de SARM– Évadés de l’hôpital– Natifs de la communauté

• Situation complexe– Acquisition communautaire de SARM hospitaliers (transmission dans la

communauté d’une souche hospitalière)• Secteur médico-social• Soins en secteur libéral• Transmission familiale

– Acquisition hospitalière de SARM communautaires (épidémie hospitalière de souche communautaire)

– Diversification des souches de SARM communautaires

Vous avez dit communautaire?

Infection à SARM Co

•Autres infections possibles (très rarement)– Pneumonie nécrosante– Ostéomyélite– Empyème– Arthrite septique– Fasciite nécrosante

Remerciements : Dr J. C. Lucet

Enquête prospective ONERBA 2004(38 hôpitaux et 21 LABM)

• Age médian = 27 ans (0.1-93) » 1 / 3 ≤ 13 ans• Femme : 61%• Consultants : 23% (n=13)• Hospitalisés : 77% (n=43)

– 79% (n=34) isolées à l’admission– 7% (n= 3) isolées dans la première semaine– 14% (n= 6) considérées comme nosocomiales

• 43 (77%) infections cutanées nécrosantes (abcès, panaris, furoncles)

Remerciements : Dr X Bertrand

Description des patients

• Protection des plaies suintantes avec pansement propr e et sec• Hygiène des mains régulière, notamment après contact avec un site infecté• Nettoyage des matériels et les surfaces partagés en contact avec la peau• Maintien d’un « bon niveau d’hygiène »

• Pas de partage des matériels possiblement contaminés (serviettes, vêtements, savons, rasoirs, , …)• Lavage des vêtements en contact avec la plaie et séchage soigneux• Si plaie non couverte, pas d’activité entraînant des contacts peau à peau

Quelles recommandations en ville ?

Gorwitz RJ, http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/CAMRSA_ExpMtgStrategies.pdf

• Evoquer le diagnostic, et prendre en charge rapidement• Transposer en ville les règles d’hygiène de l’hôpital• Usage raisonné des antibiotiques• Améliorer les conditions d’hygiène

Le nouveau péril fécal : Les entérobactéries BLSE

•Phénomène en forte augmentation => résistance à toutes les ß-lactamines hormis carbapénemes et cephamycinePitout Lancet Infect Dis 2008

•BLSE plasmidiques partagent résistances avec d’autres familles d’antibiotiques : cotrimoxazole, aminosides et fluoroquinolones Azap Clin Microbiol 2009

•MDR bacilles à Gram négatif(BGN) => antibiothérapie initiale non efficace associée à une mortalité accrue Schwaber J Antimicrob Chemother 2007

•Identification précoce infection avec BGN MDR nécessaire pour traitement antibiotique adéquat et mesures hygiène Ben-Ami Clin Infect Dis 2009

EBLSE

Epidémiologie de la résistance des E. coli et K. pneumoniae aux C3G en France

Circulation EBLSE dans la communauté=> implication dans des infections communautaires (cas groupés)

Caractéristiques des infections à BLSE

Communautaire Hôpital Espèce Escherichia coli Escherichia coli et Klebsiella spp

Type de BLSE CTX-M SHV et TEM

Infection •Infections urinaires +++•Mais aussi bactériémies et gastroentérites

•Infections respiratoires ,•intra-abdominales……

Résistance antibiotiques Multirésistance Multirésistance

Epidémiologiemoléculaire

Généralement pas de relation clonaleentre les isolats bien que des épidémiesaient été décrites

La plupart du temps clonale

Facteurs de risques

•Infections urinaires à répétition •Pathologies sous-jacentes•Antibiothérapie préalable (céphalosporines et fluoroquinolones), •Hospitalisation préalable, diabète …

•Durée d’hospitalisation, •Sévérité de la maladie, •Durée de séjour en réanimation (intubation cathétérisation, ventilation mécanique..), •Antibiothérapie préalable

•270 personnes d’âge ≥ 65 ans en Chine. 7% E coli avec BLSE portage fécal. Antibiotiques dans les 3 mois = FR Tian Can J Microbiol 2008

•40 patients infectés dans la communauté (37 IU) avec entérobactéries BLSE +: 70% des cas portage fécal (même pulsotype) Valverde J Clin Microbiol 2008

•53 patients avec IU « communautaires » : 36 patients avec portage fécal. Prendre repas principal un jour sur 2 en dehors de la maison diminue le risque de portage fécal. Rodriguez-Bano J antimicrob chemother 2008

•24 patients colonisés au niveau digestif par E. coli ou K. pneumoniae: portage médian 98 jours (extrêmes 14-182j). 8 patients portage > 6 mois Apisarnthanarak Clin Infect Dis 2008

EBLSE et portage fécal

•Réservoir animal : volaille, chien , chat (E. coli, Salmonella spp) Caratolli Antimicrob Agents Chemother 2005

•Transmission par alimentation en cours d’évaluation Kojima Antimicrob Agents Chemother 2005, Warren J Antimicrob Chemother 2008

•Facteurs de risque « classiques » retrouvés : Safdar Ann Interm Med 2002–Hospitalisation récente–Résidence en long séjour et Ehpad–Utilisation récente d’antibiotique (C3G)

•Mais 20 % des infections avec EBLSE à l’admission pas de facteur de risque (FR) retrouvéBen-Ami Clin Infect Dis 2006

•Définition des EBLSE communautaires ?

EBLSE « communautaires »

•Forte augmentation dans le temps des entérobactéries BLSE et de la fréquence des CTX-M mais situation épidémiologique différente selon les pays

•Existence de « fausses » EBLSE communautaires (antécédent hôpital, long séjour, cathéters vésicaux)

•«vraies » EBLSE communautaires : FR habituellement retrouvés : âge ≥ 65 ans, antibiothérapie préalable, sexe ?, infections urinaires à répétition, co-morbidités (diabète notamment)

•Problématique beaucoup plus compliquée que le SARM-Transmission croisée (manuportée)- Problématique des soins de nursing et de gestion des excrétas- Mésusage des antibiotiques- Transmission intrafamiliale

•Impasse thérapeutique fréquente

Milliers de porteurs sains → Centaines d’infections → dizaines de décès

Objectif collectif : éviter les dizaines de millier s de porteurs pour éviter les centaines de décès

Conclusion