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SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Quand le traitement médical n’est plus suffisant
CNCH Symposium Thoratec
Traitement de l’insuffisance cardiaque terminale Vendredi 23 Novembre 2012
Eric Epailly
SERVICE DE CHIRURGIE CARDIO.VASCULAIRE
Recommandations ESC
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Prise en charge chirurgicale de l’insuffisance cardiaque sévère
et du choc cardiogénique
– Mise en place d’une assistance définitive ou en
pont à la transplantation – Inscription sur liste d’attente prioritaire SU1
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Assistance cardiaque mécanique
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Objectifs de l’assistance mécanique
• BTD : bridge to decide • BTB : bridge to bridge • BTR : bridge to recovery • BTT : bridge to transplant • DT : destination therapy
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Classification des assistances cardiaques mécaniques
Assistances Cardiaques
Durée du support Flux généré Technique d’implanta:on
Courte Longue Con:nue Pulsa:le Intra Extra
Adapté de la diapositive du Dr Kindo
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Assistances cardiaques mécaniques de longue durée
Flux con:nu Flux pulsa:le
axiale centrifuge Para-‐ventriculaire Total
Heartmate HeartWare Thoratec VAD SynCardia
Adapté de la diapositive du Dr Kindo
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Pont à la transplantation : résultats • Groupe de Réflexion sur l’Assistance Mécanique GRAM
– 520 patients Période 2000-2006 inclus – Choc cardiogénique, 70% assistance biventriculaire externe
• Décès sous assistance 39% – Défaillance multi-organe – Accidents thrombo-emboliques – Infections
• Greffés 54% • Sevrés 7%
0
20
40
60
80
100
249 173 140 106 78 58 37 24
0 1 2 3 4 5 6 7Délai (Années)
Surv
ie (%
)
75 %66 %
Npe:
0 1 2 3 4 5 6 70
20
40
60
80
100
Années
Taux
de
surv
ie (%
)Survie après greffe Survie globale
Mazzucotelli Eur J Cardio-thorac surg 2011 Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surg 2011
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Greffe cardiaque
Traitement reconnu de l’insuffisance cardiaque terminale Mediane de survie :
- en attente de greffe : 1 an - après greffe : 12 ans
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Etat en France
• 3174 donneurs recensés soit 48.7/M hab – 32.4% opposition – 17.9% obstacle médical ou technique
• 1572 donneurs prélevés soit 24.1/M hab • 434 cœurs prélevés dont 36 non greffés • 398 cœurs greffés (6.1/M hab.) • 798 patients en attente de greffe cardiaque (12/M hab.)
– 514 nouveaux inscrits – 284 restant en attente fin 2010
Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2012
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Devenir des patients inscrits N =798 (284 inscrits en 10, 514 inscrits 11)
• 398 greffés 6.1/M hab • 60 décédés en attente • 38 sortis de liste dont 14 pour aggravation • 284 restent en attente • 2 candidats pour un greffon
• Durée d’attente médiane 6.2 mois hors priorité
Rapport d’activité Agence de la BioMédecine 2012
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Règles de répartitions des greffons
• Décret sur proposition de l’Agence de la Biomédecine
• Subdivision du territoire en 7 zones
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• 3 niveaux de répartition – Régional – Inter-régional – National (inter-régions puis
par région par roulement)
• Avantages : – Proximités des équipes – Coût faible (transport) – Temps d’ischémie faible
• Inconvénients : – Pas de prise en compte de
l’urgence – Attribution à une équipe
Avant juillet 2004
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Juillet 2004 changement des règles de répartition des
greffons cardiaques • Contexte :
N description evolution NYHA
1 Choc cardiogénique heures IV
2 Aggravation progressive jours IV
3 Stabilité inotrope dépendant semaines IV
4 Symptomes de repos semaines/mois IV
5 Tout effort impossible variable IV
6 Effort très limité variable IIIb
7 NYHA III chir à discuter III
Interagency Registry for Mechanical Assisted Circulatory Support (INTERMACS)
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• 2 niveaux de répartition prioritaire national – SU1 : durée 2 fois 48 heures soumis à avis
d’expert • inscrit sur liste • sans assistance longue durée • en rea ou USIC, • insuffisance cardiaque aigue ou terminale • dobu 10 gamma ou plusieurs inotropes ou ECMO • Etat restant compatible avec une greffe
– SU2 : 1 semaine renouvelable jusqu’à la greffe soumis à avis d’expert
• Inscrit sur liste • Dispositif d’assistance de longue durée • Episode(s) thrombo-embolique sans séquelles
graves • Infection non contrôlée du dispositif • Troubles du rythme itérative et assistance gauche • Etat restant compatible avec une greffe
• Puis 3 niveaux « standards »
Après juillet 2004
SU1 puis SU2
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Après juillet 2004 • Avantages :
– Prend en compte la gravité d’un patient au niveau national
– Diminue la mortalité en attente – Attribution à un patient
• Inconvénients : – Pas de proximité greffon malade, – Organisation plus lourde, – Coût : transport avion nécessaire, – Temps d’ischémie long, – Patients plus grave (séjour réa, dénutrition,
souffrance multi-organe), – Bilan prégreffe réduit, – Tous les patients deviennent urgents, – Cas dramatique des patients sous assistance ext. – Résultats moins bons.
SU1 puis SU2
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Inscription et greffe en SU1
• Demande croissante et résultats préoccupants
Rapport annuel ABM 2012
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Résultats : survie suivant les périodes
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Améliorer les résultats
• Eviter la greffe pour les patients en défaillance d’organes non cardiaques (intermacs 1)
• Réétudier la répartition des greffons suivant les groupes de patients inscrits
• Réétudier les priorités des patients assistés en attente
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Améliorer les résultats • Étude allemande rétrospective 345 patients
– Groupe U (N=160) : patients listés en urgence sous inotropes – Groupe VAD-45 (N=167) : patients assistés vivants à 45j
• Groupe COAG : (N=36) : patients avec épisode thromboembolique • Groupe INF (N=31) : patients avec infection de l’assistance
KOMODA J Heart Lung Transplant 2010 Komoda J heart Lung Transplant 2010
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• Solution possible : favoriser l’accès à la transplantation dans la période la plus favorable
Mazzucotelli Eur J Cardio-thorac surg 2011
Greffer les patients assistés dans l’œil du cyclone
Mazzucottelli Eur J Cardiothorac surg 2011
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CONCLUSIONS Transplantation cardiaque
– Sauve les patients en insuffisance cardiaque terminale
– Pénurie d’organes : 2 receveurs pour un donneur
– Réétudier les priorités : • priorité aux patients sévères INDEMNES de défaillance
d’organes extra-cardiaques • Adresser les patients à la chirurgie si possible AVANT la
défaillance d’organes extra-cardiaques