psychiatrie en psychopathologie: multifactoriële...

Ine Bollen Kinderpsychiatrie | 2014 - 2015

1 | P a g i n a

Psychiatrie en psychopathologie: multifactoriële actiopathogenese

prof. Danckaerts

Wat is psychiatrie?

Er zijn vss antipsychiatrie-bewegingen geweest

mensen die proberen duidelijk te maken dat er te snel psychiatrisch label w geplakt en zeker

bij kinderen en jongeren

momenteel vanuit maatschappij tov psychiatrie: zowel claim als antipsychiatrie

o claim: psychiatrie moeten over alles en iedereen mening geven (~nieuws)

o antipsychiatrie

vorige antipsychiatrie-beweging was in jaren ’60 (flower power periode): toen werd alles wat

normerend was in vraag gesteld

o The myth of mental illness (Thomas Szasz) en Psychiatry = social control (Michel

Foucault)

o "niemand mag over iemand anders zijn gedrag oordelen in ziektentermen: alles wat

iemand doet is menselijk en evenwaardig → als dat anders is, is het aan maatschappij om

daar oplossingen voor te vinden (en niet onder vorm van normering of door opname)"

o aanhangers van toen zeiden dat psychiatrie als dusdanig niet bestond maar mythe was en

dat kind label geven kindermishandeling was o beiden: ‘normen kunnen variëren ifv tijd plaats → kunnen nooit correct, definitief

objectiveerbaar zijn’ socioculturele norm(aliteit)

maatschappelijke solidariteit in plaats van individuele verantwoordelijkheid

vss zichten hierop binnen één cultuur

huidige antipsychiatrie: Medicalising normal behaviour (Paul Verhaeghe)

o psycholoog die niet volledige psychiatrie verwerpt maar zegt dat psychiatrie over zichzelf

voortdurend moet blijven nadenken omdat anders psychiatrische labels eigen

maatschappelijk leven gaan leiden

Psychiatrie

Wakefield (1992): concept van mentale aandoening = schadelijke dysfunctie

o dysfunctie = wetenschappelijke term die verwijst naar falen van mentaal mechanisme om

natuurlijke functie uit te voeren waarvoor het was gemaakt bij evolutie

moet dus ontogenetische functie zijn: iets wat ons als mensen menselijk maakt vb.

intellectueel functioneren, emotioneel functioneren (hogere emoties), …

kan door vss redenen niet meer gaan vb. niet functioneren met zichzelf, met anderen,

dagelijkse activiteiten niet meer kunnen, …

o schadelijk (harmful) = term gebaseerd op sociale normen

dysfunctie moet dus zo zijn dat het ofwel voor pt zelf ofwel voor anderen schadelijk is

mentaal? → veruitwendiging symptomen kan op vss terreinen liggen


2 | P a g i n a

o somatische symptomen (gewichtsverlies, moeheid, pijn, …) → kunnen ook afzonderlijk

aanwezig zijn vb. somatoforme stoornissen = lichamelijke stoornissen die puur

psychische ondergrond hebben

mentale aandoeningen vs mentale ziekten

o definities

ziekte (nauwe definitie, Szasz)= abnormale toestand die lichaam of organisme aangaat

mensen die zeggen "psychiatrie is er enkel voor mensen ziek te verklaren": is niet

want niet alle psychiatrische diagnosen zijn ziekten

vb. ADHD: geen ziekte want geen sluitend bewijs dat bepaald orgaan

dysfunctioneert (al heeft men veel aanwijzingen dat hersenen dysfunctioneren)

ziekte (brede definitie, Wakefield) = iedere toestand die pijn, dysfunctie, stress,

sociale problemen of dood veroorzaakt bij persoon

dus er moet niks meer fout zijn in orgaan maar wel vermindering van functie die

ons mensen eigen is

o DSM (Diagnostical & Statistical Manual of Mental Disorders)

“disorder” (stoornis) = patroon psychologische / gedragssymptomen die leiden tot

stress of beperking

DSM = classificatiesysteem waar alle beelden die bestudeerd w in psychiatrie w

opgesomd en beschreven

geen opsomming van ziektes maar ziet mensen die dysfunctioneren obv emoties,

gedrag, … en daardoor zwaar dysfunctioneren in leven → “dat beeld ziet er 'zo' uit”

doet niet alsof ieder vd beelden duidelijke oorzaak heeft of dergelijke

is werkinstrument

veel vd labels zijn intussen eigen leven gaan leiden → problemen

psychiatrie handelt met ‘mentale stoornissen’ = cluster symptomen (gedrag, emoties, sociale

relaties, cognitie, perceptie, somatisch) die

o één van beiden van volgende

kwantitatief op extreme van continuüm is met normale eigenschappen

meestal vb. dwanggedrag vs checking gedrag

gradaties nodig! → belangrijke vraag: ‘hoe erg moet het zijn voor je het té erg gaat

noemen?’

kwalitatief verschilt van normale eigenschappen vb. hallucinaties

o EN

veroorzaakt persoonlijk lijden voor pt of omgeving

gevaarlijk voor pt of omgeving

disfunctie of serieus risico voor toekomstige disfunctie in normale alledaagse

activiteiten veroorzaken

o voorbeelden

extreme sports

criteria?

kwantitatief verschil met normaal

lijden voor omgeving vd pt (erg voor familie)

gevaarlijk voor pt

serieus risico voor toekomstige disfunctie

meeste mensen beoordelen dat dit niet psychiatrie is terwijl het eigenlijk aan alle

criteria voldoet = goed voorbeeld van normering die maatschappij doet

bovenop criteria: veel van die mensen zeggen dat ze niet anders kunnen dan dit

doen → kunnen niet functioneren zonder dat ze dat kunnen doen

zeggen vaak dat ze wel heel bang zijn maar ze zoeken angst op

kunnen vaak geen passie in gewone leven opbrengen maar hierdoor kunnen ze

‘voelen dat ze leven’

extreme tattoo’s

extreme models

extreme hoarding


3 | P a g i n a

Ernst in psychiatrie: vss aspecten

ernstgraad in zin van continuüm met normale = 'caseness'

binnen groep met "té" kan je ook nog opnieuw ernstgradaties gaan aangeven = 'symptom

severity within a diagnosis'

o vb. ASS, ADHD, depressie (verwarring hier w soms doorgeschoven naar acceptabele

gradaties vb. 'milde depressie' terwijl het nog binnen normale hoort)

impact vb. globale assessment van functioneren (GAF)

mate van hulp nodig? vb. IZIKA

Psychiatrische stoornis vs ontoerekeningsvatbaar

ipv psychiatrische stoornis: liever gebruik van ‘psychiatrische problematiek’

ontoerekeningsvatbaar is nog iets heel anders

o w meestal gebruikt in forensische situaties

o wil zeggen dat men geen realiteitsbesef heeft

kan niet meer binnen gewone realiteit redeneren, niet in controle van wilskracht op

moment misdaad

ongeacht of er psychiatrische problematiek is!

Etiologie en pathogenese van psychiatrische stoornissen

Multifactorialiteit

slecht heel weinig psychiatrische problemen w door maar 1 risicofactor veroorzaakt

o vb. rubella infectie tijdens zws → foetus geboren met autisme (1 oorzaak → 1 gevolg)

definities

o equifinality = vss oorzakelijke factoren leiden tot zelfde outcome

vb. ADHD: vss causale factoren (perinatale problemen, haarverf, erfelijkheid, …) voor

zelfde stoornis

o multifinality = één oorzakelijke factor leidt tot vss outcomes

vb. levensbedreigende traumatische ervaringen → vss outcome

vb. monozygote tweeling: zelfde genen maar vss outcome

principe van multifactorialiteit

o oorzaak (prima causa): 2 dingen mogelijk

genetica

omgeving: ‘iets dat je meemaakt’

o oorzakelijke factoren hebben invloed op hersenen / geheugen

o outcome: gedragingen maar ook andere symptomen


4 | P a g i n a

verschillende niveaus in model die onderzocht kunnen w

o etiologie

o neuro-anatomie: structureel

o neurofunctie: EEG, fMRI

o neuropsychologie: klinische tests

o gedrag

omgevingsfactoren

o omgeving is meer dan ‘familie’ of ‘kinderopvoeding’

opvoeding = datgene wat je in gezin hebt meegemaakt en hebt meegekregen van

ouders

micro-, exo- en macrosysteem (Urie Bronfenbrenner)

microsysteem = individueel kind

groeit in mesosysteem in gezin op

onmiddellijke familie

speeltuin van buurt

crèche of school

heel systeem errond

gemiddeld kind is tegenwoordig niet meer zo groot percentage van tijd thuis →

levenservaringen e.d. is meer dan alleen maar ouders

exosysteem: uitgebreide familie, GHZ-systeem, werkplaats, vrienden en buren

macrosysteem: waarden, gebruiken, wetten

o welke factoren zijn relevant voor psychiatrie?

intra-uteriene ontwikkeling

toxines: alcohol, sigaretten, medicatie, drugs

infecties vb. rubella, toxoplasmosis


5 | P a g i n a

maternele stress: chronisch, acuut

geboorte en neonatale periode

prematuriteit en complicaties

laag geboortegewicht

hypoxie, periventriculaire leukomalacie

vroege gehechtheid = heel belangrijk!

vanaf dag 1 zijn er mensen rondom u die al dan niet oog voor u hebben en

responsief zijn voor wat je nodig hebt

vb. rode billetjes en jeuk, … → huilen

ouders moeten proberen zoeken wat probleem is en manier waarop is ook

heel belangrijk: hieruit leert kind basisvertrouwen tav volwassenen

“als er iets misgaat met u, is logica vd wereld dat ze dit voor u gaan

oplossen”

als dit niet goed gaat: verstoorde gehechtheidscyclus

= verschil tss sensitief en niet-sensitief ouderschap

opvoeding (nurturing)

positieve ervaringen

knuffelen, liefkozen, strelen

sensitieve zorg

zeer negatieve ervaringen: deprivatie en mishandeling

negatieve opvoedingspraktijken bij (oudere) kinderen

koude, negatieve emoties

kritiek en schrilheid

gebrek aan monitoring

levensgebeurtenissen

verlieservaringen

ouderlijke scheiding (vechtscheiding)

COPP = children of parents with psychiatric problems

psychotrauma

immigratie

voeding

kleurstoffen en bewaarmiddelen: invloed op cognitieve functie, aandacht en

zelfcontrole (daarom hebben ze deze stoffen in voeding in UK verlaagd)

lange keten vetzuren (omega-6 en omega-3): positieve, stabiliserende invloeden op

alle cellen in lichaam en zeker op hersencellen

vervuiling: zware metalen in lucht- en bodemverontreiniging

men weet dat IQ aantal punten achteruit gaat bij bepaald percentage metalen

reden waarom lood uit benzine w gehaald

media

veel aan schermen → impact op mentale, sociale, cognitieve ontwikkeling?

retrospectief: invloed op aandachtsproblemen (maar ze w er ook naar

aangetrokken)

prospectief onderzoek: kleuters die veel op tablets zitten hebben later meer

concentratiestoornissen (maar zijn beter in bepaalde andere vaardigheden)

DUS laatste woord is er nog niet over gezegd maar alleen dit doen is sowieso

niet goed

gaming


6 | P a g i n a

social media

peers

positieve relaties

gepest worden

school

stress

negatieve ervaringen

falen

genetische invloeden

o kwantificatie of schatting van genetische effecten / heritibaliteit = percentage variantie

van kenmerk in populatie die verklaard w door genetische variatie

o moleculaire genetica: identificatie van genetische mechanismen

chromosomaal = grote veranderingen

zeldzamer

voorbeelden

trisomie 21: syndroom van Down

chromosomale abnormaliteiten in autisme: 5%

polygenische erfelijkheid

voornaamste mechanisme in psychiatrie

2 mogelijkheden

additief

niet-additief

voornamelijk

geen simpele optelsom van genen

epistatisch effect: expressie ene gen hangt af van aanwezigheid ander gen

synergie

monogenische erfelijkheid = variatie in enkel gen

vb. ziekte van Huntington

iets vaker dan chromosomaal

interactie tss gen en omgeving: genen beïnvloeden omgeving en omgeving beïnvloedt genen

o epigenetica: omgeving (temperatuur, straling, voedsel, drugs, nutriënten) produceren

onmiddellijke effecten die op lange termijn kunnen ingeprent w

o genen beïnvloeden omgeving of impact ervan

genen creëeren omgeving (gen-omgeving correlatie)

“zo vader zo zoon, zo zoon zo vader”

kind erft genen: genen van vader leiden tot bepaald gedrag

kind leert zelfde gedrag van vader

= dubbele dosis

gen vormt impact van omgeving


7 | P a g i n a

voorbeeld van gen-omgeving interactie (Caspi et al. 2003): afhankelijk van genen zal

mishandeling meer of minder impact hebben

o omgeving beïnvloedt genen

vb. genetisch identieke muizen waarbij ON/OFF van gen afhangt van dieet vd moeder

gen ON: obees en geel

gen OFF: klein en bruin

mensen: trauma/stress tijdens zws leidt tot toegenomen stressgevoeligheid in baby

methylatie is wsl mechanisme (methylatie = manier om gen af te zetten)

hersenontwikkeling


8 | P a g i n a

Jeugdpsychiatrie, druggebruik en drugmisbruik

Dr. Vandenbussche

Vnlcannabis w hier besproken want meest gebruikte illegale drug door jongeren

Inleiding

Onderverdelingen in DSM

DSM-IV-TR

o stoornissen in gebruik van middel (substance use disorders) → onderverdeeld in

afhankelijkheid van middel

(1) tolerantie

(2) onthouding

(3) (4) (5) (6) (7) compulsief druggebruik

misbruik van middel

(1) (2) (3) (4) sociale gevolgen!

vb. niet meer naar school, in knoei met vrienden, familie, …

diagnose afhankelijkheid neemt plaats voor die van misbruik

afhankelijkheid → compulsief druggebruik: hebben het lange tijd nt onder

controle

o stoornissen door middel teweeggebracht (substance-induced disorders)

intoxicatie (te veel)

onthouding (bij stop) → verschijnselen eigen aan middel dat je gebruikt

DSM-5

o stoornis in gebruik van cannabis (cannabis use disorders) = 1 noemer voor

afhankelijkheid en misbruik

term afhankelijkheid verlaten want nt altijd chronisch verloop → nu ‘verslaving’ =

enkele stoornis van gegradeerde klinische ernst

criterium ‘legale problemen’ valt weg

toevoeging nieuw diagnostisch criterium: craving (= sterk verlangen voor stof)

11 criteria

1 – 4: controleverlies

cannabis w vaak in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd gebruikt dan

plan was

verlangen om gebruik te stoppen of te controleren en/of herhaalde stoppogingen

groot deel vd tijd gaat op aan activiteiten om aan cannabis te komen, om

cannabis te gebruiken of aan herstel vd effecten ervan

craving: sterk verlangen naar druggebruik

5 – 7: sociale gevolgen

herhaaldelijk gebruik cannabis met als gevolg dat het niet meer lukt om in

belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op werk, school of thuis

voortdurend gebruik ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op

sociaal of intermenselijk vlak veroorzaakt of verergerd door effecten op cannabis

belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding w

opgegeven of verminderd vanwege gebruik vh middel

8 – 9: risicovol gebruik

herhaaldelijk gebruik middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is

gebruik cannabis w verdergezet ondanks wetenschap dat er hardnekkig of

terugkerend psychisch/lichamelijk probleem is dat wsl veroorzaakt of verergerd

w door cannabis

10 – 11: tolerantie en onthouding

tolerantie

behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden cannabis om intoxicatie of

gewenste werking te bereiken


9 | P a g i n a

duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik zelfde hoeveelheid

cannabis

onthouding

voor cannabis karakteristiek onthoudingssyndroom

cannabis w gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of vermijden

diagnose

patroon onaangepast gebruik van middel dat leidt tot significante beperkingen of

lijden zoals in periode 12 maanden blijkt uit minstens 2 vd criteria

specificatie indien

in vroege remissie

in volledige remissie

specificeer indien: in gecontroleerde omgeving

specificeer huidige ernst

mild: aanwezigheid 2 – 3 symptomen

matig: aanwezigheid 4 – 5 symptomen

ernstig: aanwezigheid ≥ 6 symptomen

o cannabis intoxicatie → criteria

recent gebruik cannabis

klinisch significant problematisch gedrag of psychologische veranderingen door gebruik

↓ motorische coördinatie

euforie

angst

↓ oordeelsvermogen

≥ 2 symptomen binnen 2 uur na gebruik

rode conjunctiva

verhoogde eetlust

droge mond

tachycardie

symptomen zijn niet gevolg van andere somatische of psychische stoornis of

intoxicatie door ander middel

o cannabis onthouding → criteria

stop van frequent en chronisch cannabisgebruik (dagelijks gedurende maanden)

≥ 3 symptomen 1 week na stop: irritabiliteit, gespannen, angst, slaapproblemen,

verminderde eetlust, gewichtsdaling, rusteloosheid, depressieve stemming, fysische

symptomen

symptomen veroorzaken significant dysfunctioneren op vss domeinen

symptomen zijn niet gevolg van andere somatische of psychische stoornis of van

onthouding van ander middel

o andere door cannabis geïnduceerde stoornis

o ongespecificeerde aan cannabis gerelateerde stoornis

Waarom is cannabis zo populair?

ambivalentie / verwarring / grijze zone: twijfels rond, vaak vraag naar legalisering, …

grote beschikbaarheid

lijkt onschadelijk: ‘soft imago’

o weinig overdosissen

o geen straatprostitutie

o weinig criminaliteit / agressie

o rol in verkeersongevallen niet gekend

o medicinaal gebruik → maar is andere werkzame stof: cannabidiol

maar nieuwe cannabis: sinsemilla → bevat veel meer tetrahydrocannabinol (15 – 20% THC)

dan vroegere sativa (1 – 4% THC)!

Effecten cannabis

korte termijn


10 | P a g i n a

o psychologisch vlak

roeseffect, blijdschap, ontspanning, plezier

desoriëntatie in tijd en ruimte

ontremming

vertraagd denken, diepe gedachten

trage reacties

versterkte sensorische waarneming: “geeft extra dimensie aan wat je doet”

o lichamelijk vlak

licht rode ogen

fijne tremor

droge mond

verminderde motorische coördinatie (brommer, auto)!

↓ reactietijd

↓ evenwicht

↑ eetlust

allergische reacties

gevaarlijker igv hogere dosis, meer THC, frequent en lang gebruik en lagere leeftijd

o psychologisch en jeugdpsychiatrisch vlak

↓ geheugen, ↓ concentratie, amotivationeel syndroom (minder initiatief!)

paranoïde gevoelens, acute paniek, hallucinaties → kan zelfs bij éénmalige hoge dosis

(meestal na enkele uren tot dagen gedaan)

verwardheid, angst, agitatie

o oorzaak-gevolg relatie tussen

cannabis en psychose

cannabis en schizofrenie: verdubbeling (maar enkel igv kwetsbaarheid hiervoor)

cannabis en depressie

o lichamelijk vlak

misselijkheid en braken

hoofdpijn

↑ temperatuur

spierspasmen

↑ hart- en ademhalingsritme

problemen met luchtwegen

kanker

allergie: ernstige allergische reacties + kruisallergie met nikkel en nog andere stoffen

hersenregio’s met cannabis-concentratie (paarse kleur)

o verslaving ~ vrijlating dopamine in beloningssysteem

o wetenschappelijk onderzoek naar CB1 cannabinoïdreceptoren in hersenen: novelty

seekers hebben minder CB1R thv amygdala

pt’en die altijd op zoek zijn nr spanning → sneller gebruik cannabis

o beweging, geheugen, pijn, euforie, ontspanning


11 | P a g i n a

o onthoudingsverschijnselen: hoeveelheid cannabis ~ onthouding

o dierenproeven: dopamine en endogene opiaatsysteem

D2-dopaminereceptoren ↓ → pt’en gevoeliger aan verslaving (want men wil DA naar

boven krijgen)

onthoudingsverschijnselen

o geen acute ontwenningsverschijnselen want THC zet zich vast thv vetweefsel → heel trage

eliminatie (tot 14d detecteerbaar in urine)

1 – 2 dagen

piek dag 2 – 6

duur 1 – 2 weken

o geen acute ontwenning maar wel craving

o misselijkheid, minder eetlust

o prikkelbaarheid, boosheid, agressie, rusteloosheid, angst

o dromen en slaapstoornissen

o mogelijk: flashbacks

chronisch en frequent cannabisgebruik

o vroege startleeftijd = verhoogd risico op verslaving later

o component cause voor ontwikkeling schizofrenie bij kwetsbare adolescenten: verhoogd

risico met 1,4 – 1,9x

o verhoogd risico op depressie later

o cannabis = gateway voor gebruik hardere drugs

lang nt iedereen gaat naar hard drugs maar als je iemand aan hard drugs hebt: bijna

altijd eerst cannabis

o cannabis kan verslaving creëren (veel minder dan alcohol, cocaïne, heroïne en tabak)

o invloed cannabis op cognitie

Cannabis: groeiend bewijs negatieve effecten

frequent en langdurig gebruik bij adolescenten

o tolerantie +

o lichamelijke verslaving +

o psychische verslaving ++

o sociaal en schools functioneren: neurocognitieve problemen, geheugen

o psychiatrische problemen en gedragsproblemen: neurobiologische veranderingen

cannabis is meest populaire illegale drug

o gebruik cannabis en tabak: sinds 2000 licht gedaald en gestabiliseerd

o gebruik medicatie en alcohol sinds 2000 vrijwel stabiel

o bijna alle cannabisgebruikers roken

o wie gebruikt?: onderzoek in middelbare scholen

gebruik stijgt met leeftijd

dubbel zo veel jongens als meisjes

jongens beginnen vroeger dan meisjes

BSO > TSO >> ASO

3% jongeren gebruikte minstens 1x per week voorbije jaar

9% vd jongeren gebruikte minder vaak voorbije jaar: experimenteren → daarna daling

o nieuwe feiten en trends (gegevens uit NL)

onder schoolgaande jeugd: percentage actuele cannabisgebruikers ↓

startleeftijd ↑

wel verontrustend

onder probleemjongeren: ↑↑ cannabisgebruik

jarenlange toename aantal cannabiscliënten in ambulante en residentiële zorg (als

hoofd- of nevendiagnose): zet zich verder

o Europa (onderzoek INCB 2008)

30% vd Belgische jongeren 14 – 16 jaar zou laatste jaar cannabis gerookt hebben

1/5 Europeanen rookte ooit cannabis

risico op verslaving


12 | P a g i n a

o vuistregel voor risico op verslaving cannabis

1/9 volwassenen die experimenteren

1/6 adolescenten die

op jonge leeftijd experimenteren

dagelijks gebruiken

o leeftijd bij eerste alcoholgebruik is belangrijk in risicobepaling

leeftijd bij 1e gebruik abuse na 10 jaar dependence na 10 jaar

11 – 12 jaar 13,5% 15,9%

13 – 14 jaar 13,7% 9%

19 jaar 2% 1%

o relatief risico op verslaving bij minstens 1x gebruik ivm andere drugs

tabak: 31,9%

heroïne: 23,9%

cocaïne: 16,7%

alcohol: 15,4%

stimulantia: 11,2%

cannabis: 9,1%

neurotoxiciteit cannabis op hersenontwikkeling adolescenten

o igv start op 14 jaar → stop op 22 jaar: cognitieve problemen op 27 jaar

o igv start < 17 jaar: deficits in

executieve functies

werkgeheugen

leervermogen

verbaal

o chronisch gebruik (wekelijks – dagelijks)

daling 8 punten IQ (volwassen)

neurocognitieve defecten die mogelijks niet volledig reversibel zijn

waarom is het gevaarlijker op jonge leeftijd dan op oudere leeftijd?

o ontwikkelingsopdrachten w verwaarloosd want enkel druggebruik is voor hun belangrijk →

soort ‘ontwikkelingsstilstand’

adolescentaire ontwikkelingstaken (moet men normaal op 12 – 18 j doormaken)

identiteitsopbouw en innerlijke groei

autonomie, zelfstandigheid en losmaking van gezin van oorsprong

cognitieve ontwikkeling (formeel operationeel denken)

emotionele ontwikkeling

weinig adolescenten zijn tevreden met zichzelf → moet men leren mee omgaan

igv cannabisgebruik: oplossing w druggebruik ipv omgaan met emoties

zinvolle sociale relaties uitbouwen

plaats innemen binnen groep jongeren en binnen maatschappij

verantwoord leren omgaan met consumptieartikelen en vrijetijdsbesteding

experimenteergedrag

bij behandeling: belangrijk dit ook bij te benen

o hersenen nog in volle ontwikkeling

puberhersenen

onevenwicht tss affectieve en cognitieve systeem: affectieve (limbisch) >>

cognitieve (prefrontaal)

dus impulsiviteit gaat voor op rem, planning, …

adolescente brein gevoeliger voor effecten druggebruik

snellere progressie en verslaving dan volwassenen

adolescente ratten: langetermijnschade door nicotine: ↓ concentratie en ↑

impulsiviteit

adolescent brein gevoeliger voor binge drinking

dierenproeven en volwassen cocaïnegebruikers

aandachtsbias: aandacht sterker getrokken naar dingen die hun doen denken aan

cannabis/drinken/…

zelfcontrole ↓


13 | P a g i n a

verstoring van natuurlijke hedonistische belongingssystemen

weinig interesse/plezier in gewone dingen maar wel in dingen die verband

houden met verslaving en kicks

behandeling: terug leren plezier hebben in dagelijkse dingen vb. “wat proef je?”

stemmingswisselingen

Risicofactoren

developmental biopsychosocial disease model (Chatlos)

o antecedenten: predispositie

substance-abuse risk factor checklist

genetica

constitutioneel

psychologisch

sociocultureel

risicofactoren oefenen invloed steeds uit in dynamisch samenspel met protectieve

factoren: zowel in individu als in omgeving

o concomiterend: vss fasen van druggebruik

initiatie

progressie

o maintenance fase: als er systeem is dat gelegenheid geeft om drugs te blijven gebruiken:

afhankelijkheid ontwikkelt

psychosociale en genetische risicofactoren: gen-omgeving interactie (clustering en overlap)

o risicofactoren jonge leeftijd gebruik

o risicofactoren voor ernst gebruik

o risicofactoren voor ontwikkeling verslaving

o protectieve factoren voor stoppen gebruik

risicofactoren en protectieve factoren

o gezamenlijke risicofactoren verslaving – gedragsstoornis – depressie – ADHD

o risicofactoren verslaving

familiaal druggebruik

comorbiditeit

comorbide psychiatrische stoornissen kunnen verslaving vooraf gaan, verergeren,

volgen of herval voorspellen

84%: psychische stoornis vooraf aan verslaving

13%: psychische stoornis volgt op verslaving

voorkomende comorbiditeiten

gedragsstoornis (early onset, agressief) 74,2%

ADHD + gedragsstoornis

ADHD 63,6%

post-traumatic stress disorder (PTSD) 50,6%

stemmingsstoornissen 52,7%

autismespectrumstoornissen


14 | P a g i n a

schizofrenie

borderline persoonlijkheidsstoornissen

relatie tss 2 stoornissen (Chatlos)

op ieder domein versterking en beïnvloeding

horizontaal model: beiden gelijktijdig behandelen (want versterken elkaar)!

individuele gevoeligheid

psychopathologie ouders

kindermishandeling

conflicten

scheiding

gebrekkige opvoeding

slechte hechting

tolerante houding tov drugs

druggebruikende vrienden

ernstige gezinsproblemen

o protectieve factoren = heel belangrijk

goede opvoeding

band ouders ok

school ok

vrienden ok

morele waarden

sociale vaardigheden

intact gezin

Drugmisbruik

druggebruik vs drugmisbruik

o druggebruik

product van sociale situationele en omgevingsdeterminanten

meestal door gebruikende vrienden/familie

o drugmisbruik (verslaving)

consequentie van biologische, psychologische en psychiatrische determinanten

hiervan is psychopathologie basis

dynamiek van druggebruik en verslavingsproces: verschillende fasen

o experimenteren


15 | P a g i n a

frequentie: occasioneel

≤ 2 drugs en < 1 jaar

<1x per maand voorbije 6 maanden

motief: nieuwsgierigheid en risicogedrag

setting: alleen of met peergroep

emotionele impact: geen manifeste koppeling aan gevoelens / stress

functioneren: weinig merkbaar

gedrag: geen actief zoeken van drugs

geen tekens van tolerantie

o actief zoeken

frequentie: ocassioneel, afhankelijk van peergroep

≥ 2 drugs en > 1 jaar

≥ 3 – 4x per maand voorbije 6 maanden

motief: sociale acceptatie

setting: peergroep

emotioneel impact: opzoeken roeseffect

functioneren: relatief weinig impact

gedrag: opzoeken van drugs

coping: nog geen tekenen van tolerantie

o systematisch gebruik

frequentie: frequent gebruik

≥ 2 drugs en > 1 jaar

≥ 3 – 4x per maand voorbije 6 maanden

motief: coping negatieve gevoelens / roeseffect


emotioneel impact: doel ~ gevoelens en gedrag

functioneren: disfunctioneren verborgen

gedrag: actief en systematisch opzoeken drugs

coping: tekenen van tolerantie

kunnen geen 30 dagen zonder gebruik

geen stoppogingen ondanks problemen

o misbruik

frequentie: zeer regelmatig

motief: coping met stress


emotioneel impact: sterke stemmingsschommelingen

functioneren: globaal disfunctioneren (sociaal)

gedrag

doorgaan ondanks gevolgen

veel mislukte stoppogingen

coping

tolerantie ↑

AWS (acute withdrawal syndrome)

niet meer dan 1 week echt clean

o verslaving

frequentie: dagelijks gebruik

verlies controle

vaak ’s ochtends al gebruik

motief

stoppen craving

copen met ontwenning

setting: alleen

emotioneel impact

belangrijk ↑

gebruiken om zich nog goed te voelen

depressie

suïcidegevaar

functioneren: fysieke & psychologische gevolgen


16 | P a g i n a

gedrag: compulsief en crimineel druggebruik

coping

intoxicatie

AWS

diagnose verslaving

o meestal: verslaafde ontkent en minimaliseert problematiek

niet omdat ze echt willen liegen

vnl omdat ze zichzelf dit moeten wijsmaken

o kenmerken verslaving (veel belangrijker dan anamnese want vragen helpt niet)

psychologische / emotionele symptomen

acute stemmingswisselingen

zuchtig naar gebruik

fysiologische kenmerken

tolerantie

onthouding

cognitieve veranderingen

↓ concentratie

↓ volgehouden aandacht

cognitieve en perceptuele veranderingen

gedragsveranderingen

ontremming

lethargie

hyperactiviteit

ongecontroleerd gebruik

relationele veranderingen

o systemische en contextuele kenmerken

schools functioneren + veranderingen

vrijetijdsbesteding + veranderingen

vriendengroep + veranderingen

functioneren in gezin + veranderingen

veranderingen in emotioneel functioneren

veranderingen in gedrag

diagnostiek verslavingsproces

vragen en nagaan van

begin / progressie / kwantiteit / frequentie

middelen / context / triggers / craving

directe en indirecte negatieve en positieve gevolgen

kijk op probleem, probleembesef / verwachtingen / stop

reden en onderliggende dynamieken

vragenlijsten / toxicologische screening

criteria misbruik / afhankelijkheid

informatie geven

motivatie / doel behandeling

informatie uit vss bronnen

diagnostiek ontwikkelingsniveau: ontwikkelingsstilstand

afstand nemen van ouders en zich meer richten op gebruikende leeftijdsgenoten

verschuiving waarden en normen

kloof met volwassenen!

niet opnemen en relativeren van plichten

niet meer investeren in school en vrije tijd

verarming sociale relaties

geen adequate coping

niet meer investeren in toekomst

preoccupatie met drugs

aandacht voor comorbiditeit!!


17 | P a g i n a

o Amerika: “Craft questions” = kortste test om te weten of er drugverslaving is

Behandeling

basisdoelstellingen behandeling

o absistentie

o motiveren / engagement

behandeling is heel moeilijk in begin!: zijn hier absoluut niet in geïnteresseerd

engageren en motivatie = heel chronisch proces

motivationele gesprekken doen beroep op prefrontale cortex: lukt bij deze jongeren

minder goed!

o inzicht in complexiteit drugsproblematiek en invloed op andere levensdomeinen

o zelfreflectie

o werken rond zelfverantwoordelijkheid

o werken rond craving

o sociaal gericht gedrag

o oplossingsvaardigheden

richtlijnen behandeling van American Society of Addiction Medicin (ASAM)

o mate van intoxicatie / kansen voor onthouding

o aanwezigheid comorbiditeit

o aanwezigheid andere emotionele, cognitieve of gedragsproblemen

o motivatie of bereidheid tot verandering

o risico op herval of op verder druggebruik

o herstelomgeving: gezin, vrienden, school, juridische maatregelen

behandelproces

o residentieel igv complex of comorbiditeit

o algemene behandelprincipes: geïntegreerd tweesporenbeleid voor drugsproblemen en

andere problemen!

medicamenteuze behandeling

drugproblemen / cannabis: N-acetylcysteïne (NAC, is recent)

jeugdpsychiatrische stoornis behandelen vb. antidepressiva

behandeling ontwikkelingsproblematiek

gezinsbegeleiding / gezinstherapie

gezinfactoren als risicofactoren

gebruik binnen gezin

psychopathologie bij ouders

echtelijke conflicten

verarmde ouder-kind relaties, ↓ hechting

laag ervaren ouderlijke steun, ↓ cohesie

beperkte communicatie

inadequate supervisie en monitoring

ambivalentie ouders tov drugs

financiële problemen en tegenslagen

verschillende gezinstherapieën: andere aanpak maar zelfde doelstellingen

psycho-educatie rond druggebruik!


18 | P a g i n a

ouders ondersteunen om adolescent te motiveren tot behandeling en vol te

houden om niet te gebruiken

ouderlijke rol opnieuw opnemen: monitoring en grenzen stellen

communicatie herstellen

aandacht voor school- en leerproblemen

mogelijkheden creëeren voor

ontmoeten niet-gebruikende vrienden

nieuwe levensstijl

behandeling: wat werkt?

o cognitieve gedragstherapie

o motivationele therapie

o gedwongen behandeling: je moet je echt opdringen!

wraparound (bemoeizorg) vb. herinneren dat ze op consultatie moeten komen

o korte interventies: psycho-educatie

o e-hulpverlening: werkt vnl in begin (bij actief zoeken en overgang naar systemisch

gebruik)

practice parameter (Bukstein, 2005): wat je moet doen in behandeling

o vertrouwen

behalve toxicologische screening: dit is wél essentieel (je mag niet zomaar op hun

woord vertrouwen dat ze niet gebruikt hebben)

o evaluatie drugproblemen + comorbide problemen

o toxicologische screening

o specifieke behandeling drugproblemen

o behandeling afgestemd op noden jongeren

o familietherapie noodzakelijk

o medicamenteuze behandeling op indicatie

o behandeling comorbiede problematiek

preventie: wat werkt?

o wettelijke maatregelen die beschikbaarheid drugs ↓

o media campagnes

zelfde boodschap: niet blowen < 18 jaar

o preventieprogramma’s op school

sociale vaardigheden

kwetsbare leerlingen signaleren en begeleiden

o programma’s voor ouders (risicogezin)

o ‘harm reduction’

als je gebruik niet kan stoppen: proberen schadelijke gevolgen te beperken

Conclusie: aanbevelingen ikv verslaving aan cannabis

drugproblematiek = complex en chronisch

screening drugproblematiek adolescenten in ambulante hulpverlening is noodzakelijk

belang vroege detectie en interventie

gezin intensief betrekken bij therapie

residentiële opname is geen eindstation

herval is deel vh herstelproces!!

o dus is geen mislukte behandeling

o je moet steeds opnieuw hiermee kunnen omgaan!


19 | P a g i n a

Gehechtheid en psychopathologie

prof. Adriaenssens

Inleiding

Hechting van ouders aan kind lijkt ons vanzelfsprekend

we staan er niet meer bij stil dat dat eigenlijk pas in 1950 beschreven is

in Londen: na oorlog centrum voor kinderen waarvan ouders waren omgekomen

o hier was luxe, opvoeders, ... en toch ging het met deze kinderen mis

o Bowlby onderzocht dit → kinderen misten liefde!

hij ontdekte dat we gehechtheid vnl nodig hadden als we bang zijn, als het niet goed

gaat met ons (in nood)

DUS in nood richt je je terug tot je hechtingsfiguren vb. handje geven aan mama

hij dacht dat dit enkel in 2 eerste levensjaren werd gevormd

nu is dit allemaal voorzien op kinderafdelingen

Basis van gehechtheidsrelatie: ander draagt mee zorg voor mijn veiligheidsgevoel

gehechtheid is iets wat je hele leven blijft aanpassen!: je leert van elkaar bij waardoor je

gehechtheidsstijl verder evolueert

o "mama was vroeger heel streng maar ze is veranderd"

o crisismomenten zorgen ervoor dat mensen gevoeliger w voor elkaars gehechtheid

gehechtheidsrelatie is dyadisch

eigenschappen gehechtheidsband

o met specifiek persoon

o langdurig

o emotioneel significant

o nabijheid gewenst ; afwezigheid is stressvol

o verschil met vriendschap: nabijheid en comfort gezocht bij stress!

gehechtheidsgedragingen = gedrag dat w ingezet om gehechtheid te activeren

o vnl te zien bij angst, als kind moe is, pijn heeft of ziek is

Gehechtheid heeft doel!

veiligheid verwerven

springplatform hebben voor wereld te verkennen

o vb. komen op bezoek, kindje verbergt zich achter ouders, ouders zeggen dat het wel loskomt en dat

kind wat tijd nodig heeft

als iedereen dat respecteert: kleine gaat op schoot ouders zitten → na even gaat kleine wijzen

naar deur en dan zo telkens met kleine stapjes gaat hij steeds losser komen (telkens even terug

naar ouders en dan weer beetje verder dan vorige keer)

o oude hechting komt iedere keer weer terug! (vb. naar moeder van 80 jaar bellen) want je

weet dat je iedere keer weer terug naar veilige basis kan als je bang bent

zelfstandig worden: leren dat het mogelijk is om in eigen schoenen te komen staan

o vb. 5-jarige die weent want 'boos op Tim' → ouder die zegt 'je bent niet boos, ik denk dat je

verdrietig bent want je hebt gehoord dat Tim van school verandert want dat is goede vriend van je'

o dus momenten dat mens voelt dat iemand anders in zijn schoenen kan gaan staan maar

daardoor ook dingen bijleert → je leert taal van iemand anders

Sensitieve, veilige, spiegelende gehechtheid

goed ouderschap

o dragen van kind

o gehecht aan kind om het goed te kunnen laten

vertrekken (niet om het nog harder vast te

houden)

o wanneer nodig: handen om kind op te vangen

als die handen slaan, afwijzen, …: cirkel niet rond

maar slechts één richting!


20 | P a g i n a

o niemand die op mij wacht, niemand die mij mist

Rol van gehechtheid → pioniers: Bowlby en Ainsworth

Bowlby (jaren 40 – 50)

o ouders geven

discipline

zorg

relatie

o hechting door

kwaliteit van hechting: versterkt door angst

ontwikkeling in context normale ontwikkeling (loslating)

biologisch kader: hechten = overleven

‘interne werkmodellen’ voor latere relaties

verband onveilige hechting – psychopathologie

Mary Ainsworth bevestigde door onderzoek heel wat van Bolby’s ideeën maar voegde ook

essentiële ontwikkelingen toe

o belangrijkste bijdrage: aangeboren, biologisch gestuurde gehechtheidssysteem is

plooibaar

kwalitatieve verschillen in gehechtheidsgedrag van individuen berusten op verschillend

gedrag van opvoeders

ontdekking leidde tot classificatie van gehechtheidsstijlen → essentiële bijdrage vd

gehechtheidstheorie

o gehechtheidsstijlen

georganiseerd

bij geboorte reeds variatie in gehechtheid

ABC classicifatie

onveilig vermijdend (angstig-vermijdend) = A

20%

hebben hekel aan alle geknuffel

eerst op afstand → na tijdje wel toenadering vb. bij grootouders

mensen met maar weinig échte vrienden (want noemen niet iedereen

zomaar vriend)

veilig gehecht = B

70%

passen redelijk gemakkelijk aan aan nieuwe omstandigheden

onveilig ambivalent = C

10%

kinderen kunnen ouders niet lossen → iedere overgang is nieuw probleem

A en C noemt men ‘onveilig gehecht’ maar eigenlijk niet pathologisch: je moet leren

als ouder hoe kind zich voelt en dan kan kind zich ook aanpassen

gedesorganiseerd, geen strategie moelijk → tegenstrijdige reacties

aantrekken en afstoten

huilen en lachten tegelijk

Belangrijkste evoluties omtrent gehechtheid

ontwikkeling hechting = meer dan inprenting

sensitieve periode langer dan 2 jaar

effecten niet zo rigide

niet enkel aan één persoon

sociale ontwikkeling: invloed vroege en latere relaties

Waartoe het moet leiden: ontwikkelingstraject van gehechtheid

begint met huilen → eindigt met complexe affectieve boodschappen

begint met nood aan fysieke nabijheid → praten en non-verbale signalen als tekens van

hechting


21 | P a g i n a

begint met hechting aan enkele personen uit nabijheid → hechting ook aan personen buiten

gezin

begint met gehechtheidsgedrag bij scheiding van hechtingsfiguur → angstige dromen, nacht,

…

Gehechtheid en stressregulatie

ouders fungeren als buffer: externe stressregulatoren door bij heftige emoties baby te

troosten en tot rust te brengen

zich ontwikkelende hersenen: kwetsbaar voor te hoge niveaus psychofysiologische stress

hechtingsrelatie is systeem van stress- of emotieregulatie

o langzaam wennen aan stress: externe stressregulatie

o leren wat/hoe omgaan met stress: interne stressregulatie

van coregulatie naar zelfregulatie en leren mentaliseren

o neurobiologische component

vss gebieden zijn erbij betrokken

oa frontale kwab heeft functie in emotieregulatie

mentaliseren helpt bij reguleren van onze emoties

o mentaliseren !! = vermogen om mentale toestanden (gedachten, gevoelens, wensen en

verlangens) bij jezelf en bij anderen waar te nemen

verbeelding nodig om in te schatten wat anderen voelen, denken, wensen

hiervoor moet je mensen niet persoonlijk kennen

door te zien dat ander inspanning doet om in iemand anders zijn schoenen te gaan

staan: je leert zelf ook inspanning te doen om iemand anders te begrijpen en je in

iemand anders schoenen te stellen

mentaliseren kan rol spelen in aanmaak spiegelhormonen

veilige relatie is nodig om te mentaliseren

veilig: opvoeder in staat om sensitief beleving vh kind in te schatten → aan

betekenis taal geven

indien dit niet gebeurt en kind eerder afwijzing krijgt: neemt beleving over →

creatie vreemde of oneigen zelf

vb. ouders met psychiatrische problemen: psychopathologie en trauma’s uit

verleden die gepaard gaan met angsten en depressiviteit

moeite met nadenken over gedachten en gevoelens aan basis eigen gedrag

en zeker met begrijpen en erop te reflecteren

vermogen tot mentaliseren = beperkt

hierdoor: kans om gedrag kind te interpreteren vanuit eigen invalshoek en

projecties

maken onvoldoende onderscheid tss eigen behoeften en die van kind →

emotionele beschikbaarheid schiet vaak tekort

kunnen zich moeilijk voorstelling maken van belevingswereld kind

kind neemt beleving opvoeder over als deel vd eigen zelfervaring

intern werkmodel en mentaliseren

in interactie met belangrijkste verzorgers, hechtingsfiguren: kind ontwikkelt

basispatronen voor omgang met andere personen = interne werkmodellen

intern werkmodel beïnvloedt emotionele en psychologische ontwikkeling vh kind

in bijzonder: ontwikkelen van vermogen tot reflecteren

amygdala: continue stockage hechtingsinformatie → persoon die je op bepaald

moment ziet gaat doorheen intern werkmodel die gevoed w door

hechtingservaring

hechtingservaringen geven soort zicht op wereld

soms vergissen we ons → geregeld bijleren en interne werkmodellen bijstellen

één vd belangrijke leerpunten bij opleiding psychiaters: hoe leer ik eigen

werkmodellen aanpassen opdat ik opensta en hoe leer ik geboeid te zijn in

mensen waarvan ik normaal denk ‘dat is niks voor mij’

dus: gehechtheid uitbreiden


22 | P a g i n a

ontwikkeling intern werkmodel: als ouder sensitief kan afstemmen op behoeften vh

jonge kind, signalen kan ‘lezen’ (geluid, houding, blik) die uiting geven aan

behoeften

dan is binnenwereld vh kind in overeenstemming met externe wereld waarvan

ouder als hechtingsfiguur belangrijkste representant is

kind bouwt zo evenwichtig intern werkmodel van in relatie zijn met ander op

dit w vastgelegd in brein

Gehechtheidsproblemen

= verschillende problemen die kunnen voorkomen als fase hechting tss ouder en kind niet of niet

goed genoeg verlopen is

Onderzoek kijkt naar 2 aspecten

problematisch gehechtheidsgedrag

mentale processen: intern werkmodel en beoordelen van mentaliserend vermogen

Gedesorganiseerde gehechtheid

=4e vorm gehechtheid die je niet in aanleg kan hebben

zie je bij mishandelde/verwaarloosde kinderen of ervaringen die hieraan gelijk staan

kind waarbij er geen coherente strategie is: ene moment is kind gehecht, andere moment

totaal onthecht

o kinderen die onbetrouwbaarheid vd volwassenen geleerd hebben vb. soms toffe papa

maar soms slaat hij

o lichte en ernstige vormen mogelijk

risicofactoren

o oververtegenwoordigd in gezinnen waar mishandeling voorkomt

o depressie bij moeder en tienerzwangerschappen

o onverwerkt vroegkinderlijk verlies van hechtingsfiguur

gedesorganiseerde gehechtheid volgens Main en Solomon (1984)

o heterogeen gedrag: contradictorisch, niet gericht

o verkeerd gerichte of onderbroken bewegingen

o stereotype houdingen

o verstarde bewegingen/uitdrukkingen

o verward

o directe uiting emotie

o geen coherente strategie voor stress

o gedrag heeft geen evidente verklaring en geen aanwijsbaar doel

o aanzienlijke stress = verklaring 40 – 50% vd verwaarloosde kinderen ‘veilige hechting’

tov mishandelende ouder

Fonagy: familiaal geweld en gehechtheid

o bij geweld beschouwt pleger de andere als fysiek object of als lid van vreemde groep

maar niet als individu met belangen en wensen

pleger verplaatst zich dus niet

kan niet interpreteren

gepreoccupeerd met regels

ontkent betrokkenheid bij probleem

zoekt in kind schudige

is overtuigd van gelijk, “weet hoe het kind zich voelt”

o kind leert dat wat volwassene doet enkel in eigenbelang is

bij geweld: volwassene die handelt vanuit eigen gelijk en andere treft → niet meer

‘staan id schoenen vd andere’

grooming = volwassene die uitleg geeft naar kind toe → verhaal w plausibel, alleen

voor eigen belang


23 | P a g i n a

Criteria van gehechtheidsproblemen

normaal verstoord

affectie adequate affectie in vss interacties en situaties

gebrek aan affectieve uitwisseling of promiscue affecties

zoeken van troost bij specifieke volwassenen: verzorger

zoekt geen troost of op vreemde manier

vertrouwen, hulp zoeken zoekt hulp bij specifieke

verzorgers bij moeilijke vragen

buitensporige afhankelijkheid of net

geen hulp zoeken

samenwerking stelt zich coöperatief op tov verzorger

weinig coöperatief of ‘dwangmatige gehoorzaamheid’

explorerend gedrag gebruikt hechtingsfiguur als

veilige basis voor exploratie

geen controle aanwezigheid

verzorger of tegenzin verzorger te verlaten

controlerend gedrag weinig controlerend tov

verzorger

overbezorgd tov verzorger of

bestraffend controleren

reactie bij hereniging /

terugkeer

zoekt troost, positief contact contact lukt niet → negerend gedrag,

boosheid, geen affectie, stress vanwege scheiding blijft

reactie tov vreemden terughoudendheid, duidelijker in onbekende omgeving

geen terughoudendheid, veel lichamelijk contact zonder op verzorger te letten, met vreemden meegaan

Nog altijd geen vlotte manier om gehechtheid te testen behalve voor kinderen tss 9 – 18 maanden:

laboratoriumstrategie in 8 etappes tss ouder en baby

kijken naar toenadering zoeken

contact behouden

vermijding

weerspannigheid

→ enkel in onderzoekssituaties

Hechtingsprobleem versus –stoornis

onveilige/gedesorganiseerde gehechtheid = risicofactor, geen determinant

o hechtingsPROBLEEM

o gedesorganiseerde gehechtheid leidt vaak tot ernstige emotionele / gedragsstoornissen

hechtingsSTOORNIS is zeldzaam

Hechtingsstoornis

Primair vs secundair

primair (neonataal): ontwikkelingsstoornis die later w bevestigd

o ADHD of PDDNOS

secundair vb. negeren affectieve noden van baby, wegvallen moeder, …

Reactieve hechtingsstoornis (RHS)

diagnose = klinisch oordeel

o niet empirisch

o diagnose enkel bij bewijs pathogene zorg: mishandeling, misbruik, ernstige verwaarlozing

diagnostische criteria (DSM-IV)

o meeste situaties: opmerkelijk verstoorde en niet aan ontwikkeling aangepaste sociale

relatievormen optredend voor 5e levensjaar en duidelijk zichtbaar in

voortdurend mislukken om op aan leeftijd aangepaste wijze sociale interacties te

stellen of erop te antwoorden zoals duidelijk door overdreven geremde, overalerte of

erg ambivalente en tegenstrijdige reacties

gebrek aan duidelijke bindingen, wat blijkt uit onvermogen om in sociale relaties

onderscheid tsss personen te maken met duidelijk onvermogen om op die vss

personen passend te reageren


24 | P a g i n a

o stoornis is niet te wijten aan algemene ontwikkelingsstoornis zoals mentale handicap of

geen symptoom van pervasieve ontwikkelingsstoornis zoals autisme

o er moeten sporen zijn van vroegkinderlijke verwaarlozing

voortdurende veronachtzaming van emotionele basisbehoeften (koestering, troost,

aanmoediging vh kleine kind)

verwaarlozing van fysieke basisbehoeften (verzorging, voeding)

herhaaldelijke wisseling van basisverzorgers waardoor geen stabiele hechtingen

mogelijk waren

o men mag veronderstellen dat verwaarlozing onder punt 3 verantwoordelijk is voor

gestoorde gedrag, dat ook volgde op die verwaarlozing → te specifiëren

geremde type als vooral criteria onder 1a boventoon voeren

reageert niet goed in sociale situaties

zoekt contact met opvoeder en kijkt andere kant op

ene moment heel vriendelijk, dan weer agressief

vaak mishandeld of verwaarloosd

ontremde type als vnl cirteria onder 2a opvallen

kind kan niet hechten aan 1 persoon

is allemans vriend

kan moeilijk vrienden en sociale contacten houden

vaak veel wisselingen in zorgfiguren, instituut- en wisselende pleegsituaties

viscieuze cirkel

o normaal (veilige hechting)

positief denken

positief gedrag

positieve interactie

o igv hechtingsstoornis

negatief denken

gedragsstoornis

negatieve interactie

evidence based vaststellen van hechtingsstoornis

o ontwikkelingsgeschiedenis van gehechtheid met primaire opvoeders

verstoord gedrag kindgebonden of relatiegebonden?

o opvoedingsgeschiedenis


25 | P a g i n a

verstoord gedrag contextafhankelijk?

o observatie stressvolle situaties met primaire opvoeders

o observatie omgang met vreemden

onderscheid vreemden en vertrouwden

o gestructureerde observatiesituaties voor vergelijking

hechting continuïteit ouder-kind

o onderzoek van AAI: ouders kunnen best beantwoorden aan noden van kinderen als ze

hun kindervaringen zinvolle plaats konden geven en in staat zijn open te staan voor

andere stijlen

o betekent vooral: ouder moet erkenning kunnen geven dat hechting belangrijk is

o van man/vrouw naar vader/moeder

behandelbaar!

o hulpverlening bij hechtingsstoornis: wat zetten we daar tegenover?

contact en zorg → los van gedrag!

kind controleert via gedrag maar volwassene controleert door ondanks alles

empathisch in contact te blijven

‘utilization theory’ Milton Erickson (1980): ieder gedrag is bron van contact

o Attachment-Based Family Therapy (ABFT) = familie helpen oefenen met gehechtheid

relationele herkadering: van verwijten van gedrag kind naar versterken van wat werkt

in gezinsrelaties

minder kritiek, verwijt

ouders helpen steun geven

verantwoordelijkheid voor verandering = op niveau van gezinsgroep, niet alleen

van kind

band opbouwen met jongere → eerst focus op jongere als slachtoffer van situatie (vb.

kindermishandeling): ‘de therapeut verstaat je’

bouw relatie op

zoek samen doelstellingen voor behandeling

zoek samen welke stappen kunnen helpen om doelen te bereiken

bouw relatie met ouders op

leer hen empathisch luisteren

verken hun visie, emoties, reacties op emoties in algemeen en op negatieve

emoties in bijzonder

begrijp wijze van reactie tot nu en leer ze dan over emoties van kinderen

bouw oplossende vaardigheden op

buig kritische houding om in wens ontwikkeling te beschermen

verruim hun vaardigheden (vnl empathie)

bespreek uitingen van affectie

hechting taak

ouder-jongere gesprek

jongere uit zijn verwijten → ouders proberen rustig te blijven luisteren

en omgekeerd

therapeut gaat niet in op argumenten maar wijst op integriteit, intimiteit die bereikt

werd

vaardigheden versterken

verhoog aantal pogingen voor gesprekken en contacten

verminder sociale isolatie

help ouders om adviseurs te w voor hun kind


26 | P a g i n a

Ticstoornissen

prof. Steyaert

Inleiding: tics

Tics = vrij frequent (zeker voorbijgaande tics)

motorische tics

o tics = plotse motorische bewegingen

repetitief maar niet continu

onregelmatig (geen vast ritme)

onwillekeurig maar in zekere mate onderdrukbaar

premonitory sensation = bepaald spanningsgeval vooraf dat verdwijnt door toelaten

vd tic

bestaat voor alle soorten tics

leertheoretisch: gevolg is dat tic versterkt w

gevoel zelf valt niet te onderdrukken (heeft iets drangachtig) maar tic zelf meestal

wel redelijk te onderdrukken

tics zijn NIET onbewust: je voelt ze aankomen

meestal heel snelle bewegingen

niet doelgericht, niet zinvol

waar?

voorkeur: aangezicht, hoofd, hals, schouders

minder frequent: handen, middenrif, onderste ledematen

is niet dystonie!: dat is meestal niet snel en valt niet te controleren

o complexe tics = complexe onwillekeurige beweging zonder reëel doel

aanraaktics

complexe opeenvolging doelloze bewegingen vb. tongliktik

vocale tics

o geluiden: snuiven, kuchen, keelschrapen

snuiven en kuchen = meest klassiek

o soms schrille kreten

o soms verbale tics (spectaculair maar relatief zeldzaam)

(schuttings)woorden = coprolalie

echolalie

sensorische tics = onwillekeurig bepaalde waarneming visueel / sensorisch / akoestisch

teweegbrengen

o aanraken bepaalde materialen

o bepaalde visuele patronen bekijken

o roffelen

o …

DSM-5: onderscheid tss 3 aandoeningen waar tics kort of lang voorkomen en vss in ernst

voorlopige ticstoornis

o meestal enkelvoudige tic

o minder dan jaar

o komt vaak voor: ong 5% vd schoolkinderen heeft het ooit

persisterende motorische of vocale ticstoornis

o enkelvoudig / complex

o één / multipel

o langer dan 12 maanden

o familiale studies suggereren dat het goedaardige vorm van Tourette is

Tourette syndroom

DD van motorische tics

aan OCD verwante dwangstoornissen


27 | P a g i n a

o trichotillomanie (haren uittrekken); excoriatiestoornis (wondjes continu openkrabben)

o trage bewegingen, complexer dan tics, niet plots

o tics meestal op jongere leeftijd dan OCD

andere neurologische symptomen

o welke?

dystonieën

choreatiforme, atheotische bewegingen

dyskinesieën

o niet-controleerbare veranderingen van spierspanning

vaak ritmisch: akathisie, dyskinesie

andere plots: dystonie, hemiballisme, choreatiforme atheotische bewegingen

o meestal uitgebreider

o neurologische oorzaken

ziekten vb. Huntington, Sydenham, …

in aansluiting met gebruik neuroleptica

stereotype-bewegingsstoornis

o heel complexe motorische acties, veel trager

o w gedaan uit gewoonte, stress, …

o vaak bij autisme vb. met handen flapperen

o vergelijking met ticstoornis

stereotype bewegingsstoornis ticstoornis

langer durende en meer ritmische bewegingspatronen

plots en kortdurend

ook enigszins onderdrukbaar enigszins onderdrukbaar

eerder gefixeerd patroon veranderlijk patroon

kan overal voorkomen hoofdzakelijk hoofd, hals en schouders

(maar kan ook elders)

begint vaak voor 5 jaar begint meestal rond 5 – 7 jaar

andere neuropsychiatrische aandoeningen

Tourette syndroom

= meest zeldzame vd ticstoornissen maar hiermee komt men vaak bij psychiater (itt voolopige

ticstoornissen waarbij HA pt vaak terecht laat wachten)

Geschiedenis: zie slides

Diagnostisch proces

Diagnostische criteria DSM-5

multipele motorische tics

één of meer vocale tics (geluiden)

gedurende ten minste 12 maanden aanwezig

o tic moet niet hele periode aanwezig te zijn

o soms tijdelijk alleen vocale of motorische tics

o periode (max 3 maanden) geen tics

begint voor leeftijd 18 jaar

o opmerking: meestal zelfs al < 12 jaar (igv start bij pubers: vaak eerder iets neurologisch,

zeker igv blanke voorgeschiedenis)

niet gevolg van middelengebruik of specifieke neurologische aandoening (Huntington,

postvirale encefalitis)

Tics veranderen bij Tourette

2 soorten veranderingen

o aard en lokalisatie vb. eerst oogknipperen, dan schouder, …

o intensiteit en frequentie

dagschomelingen vb. avond meer dan ochtend


28 | P a g i n a

over weken en maanden

golvend patroon: heel opvallend bij kinderen (minder bij volwassenen)

versterkende factoren

o vermoeidheid, lang concentreren

o soms: langere stress (examens, …)

o soms: lichamelijke inspanning

maar kan ook omgekeerd zijn!

o koorts, infecties

Voorkomen

beginleeftijd: einde kleuterleeftijd

prevalentie

o in normale onderwijspopulatie

5/10.000 (?)

NB: in 1 onderzoek werd prevalentie 1,5 – 2,9% gevonden!!

aanvaarde prevalentie: 1% vd schoolkinderen 6 – 16 jaar

o volwassenen: ook ong 1%

probleem: wie noem je dan Tourette?

mensen die het ooit hadden: 1%

mensen die nu nog symptomen hebben: 0,5%

o mannen > vrouwen (4:1)

o opgelet

< 1/4 komt bij arts (→ klinische bias)

aanzienlijk hoger percentage bij kinderen met andere ontwikkelingsstoornis vb. 6% TS

bij ASS

TS: vaak geassocieerde problematiek

o geassocieerde symptomen

niet-obscene drangverschijnselen

geometrisch, dingen rechzetten

echopraxie (nadoen), echolalie (napraten), palipraxie (zichzelf nadoen), palilalie

(zichzelf nazeggen)


29 | P a g i n a

niet-obsceen onaangepast gedrag: kwetsende dingen zeggen e.d.

complexe tics

morbide tics (vb. kindje dat in moeder probeerde te knippen met schaar)

obscene drangverschijnselen – coprofenomenen

vb. schuttingstaal (coprolalie), copropraxie (vb. borsten proberen aanraken), obsceen

kijken

< 1/3 personen op volwassen leeftijd

context- of cultuurgebonden? (vb. Japan slechts 4%)

impulscontroleproblemen

plotse woedebuien: invoelbaar maar buiten proportie

roekeloos gedrag

o TS-plus

TS + ADHD

mogelijk tot 50% vd kinderen met TS heeft TS + ADHD

redelijk courant bij jongens

bij volwassenen niet zo goed onderzocht (wsl ong 8% TS + ADHD)

veel meer comorbiditeit dan bij zuiver TS

vnl in sfeer impulsinhibitie: CD, ODD, alcoholmisbruik

functionele hinder bij TS + ADHD: bijna volledig toe te schrijven aan ADHD-component

behandeling TS + ADHD

vaak eerst ADHD-problemen

impulsiviteit: gedragsmaatregelen

medicatie

rilatine?

niet ‘handig’ want methylfenidaat (dopaminestimulerend) versterkt tics

kan wel maar voorzorgen!

heel langzaam opbouwen (5 – 6 weken)

continu geven (want vnl stop en start medicatie zorgt voor ↑ tics)

tics opvolgen

strattera (atomoxetine): tegen ADHD en geen verergering tics (maar duur en niet

terugbetaald)

Estulic (guanfacine), Dixarit (clonidine): α2-block → vermindering TS en verbetering

aandacht

kinderen met TS + ADHD: ADHD blijkt vaker te verdwijnen dan indien niet met TS

TS + OCG (obsessief-compulsieve gedragingen of symptomen) / OCD

drang vs dwang

drang = soort onbestemd gevoel (kan heftig zijn)

vrij inhoudloos

kan wel angst zijn maar is niet sturend

dwang = vaak vrij complexe cognitieve inhoud

“als ik dit niet doe, dan zijn er consequenties” vb. smetvrees

kan ook dwanggedachte zijn zonder/met dwanghandelingen

obsessie = dwanggedachte

compulsie = dwanghandeling

TS + OCG

drang wordt dwang: obsessioneel worden van

coprolalie en copropraxie

niet-obsceen onaangepast gedrag / gedachten

ook morbide gedachten

echolalie en echopraxie, palilalie en palipraxie

geometrische drang wordt perfectionistische dwang

bij 11 – 80% vd personen met TS

lijkt toe te nemen bij ouder w

minder bij kinderen, meer bij adolescenten

kinderen kunnen dit soort klachten niet goed verwoorden DUS goed bevragen!

aanzienlijk meer hinder dan bij zuiver TS

TS + OCD

OCG kan OCD w bij TS

obsessies en compulsies gaan meer met angst en magisch denken gepaard


30 | P a g i n a

meer systeem in klachten

klachten worden meer als ik-vreemd ervaren

grens TS + OCG en TS + OCD is vaag

andere comorbiditeit

zelfverwondend gedrag

hoofdbonken, krabben, met voorwerpen in lichaam prikken, oogletsels

tot 60% vd TS-pt’en?

meer bij personen met MR

ernst correleert met vss aspecten van TS

stemmingsstoornissen: depressies

verhoogde prevalentie bij TS

verband met TS niet duidelijk

ook verhoging bipolaire stoornissen gevonden

angsten (faalangst, algemene angststoornis)

duidelijk verhoogde prevalentie

vaker samen met depressieve symptomen

wsl secundair

preventie!

TS + ASS

vaker bij globaler aangetaste kinderen (minder begaafd, …)

prevalentie: 5 – 10% TS bij ASS

handicap +++

Conclusie diagnostisch proces bij Tourette

strak hanteren van diagnostische criteria

bevragen geassocieerde symptomen!!

DD

evalueren van comorbiditeit

Afwijkende onderzoeken

Neuropsychologie

aandachtsstoornissen

problemen met responsinhibitie

problemen met responsorganisatie

o tgv ADHD-comorbiditeit??

zwakkere fijn-motorische controle?

Baron-Cohen: problemen met intention editor

Functionele brain imaging

fMRI tijdens vocale tics / coprolalie

o controles activeren frontale cortex

o TS-personen activeren frontale cortex + delen vh striatum

PET-scan: andere koppelingen tss vss onderdelen vh frontaal-striataal systeem

Oorzaken

Multifactorieel!

genetische voorbeschiktheid

auto-immuunverschijnselen

infecties

o groep A-hemolytische streptokok

o andere

immuundeficiënties

Genetische voorbeschiktheid

erfelijkheid > 50% van variantie (al dan niet hebben) van TS


31 | P a g i n a

patroon: ‘dominant met variabele expressie’

o wsl één dominant gen waarvan expressie mee bepaald w door andere genen

o gen: SLITRK1?

epigenetische fenomenen?

man zijn als genetische voorbeschiktheid

o mannelijke hormonen zouden ook rol spelen in expressie TS

o geen significante rol van testosteron na geboorte

o bepaalde varianten van genen voor geslachtshormonen voorbeschikkend voor expressie

TS?

PANDAS? = Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci

PANDAS = auto-immuun fenomeen

o mogelijk voorbeschikken bepaalde varianten van genen hiervoor

geschiedenis: infectie (keelontsteking) met groep A streptokok kan leiden tot auto-immuunfenomenen

o acuut gewrichtsreuma

o aantasting van hartkleppen

o Chorea van Sydenham = oudste PANDAS

PANDAS en TS

o bij TS 4 – 5x vaker sporen (ASLO) van infectie met (groep A) streptokokken

o bij TS 10x vaker auto-immuun antistoffen tegen basale ganglia in hersenen

o 2x vaker auto-immuun antistoffen bij TS pt’en met sporen streptokokkeninfectie dan bij

TS-pt’en zonder deze sporen

maar

o niet duidelijk of PANDAS oorzaak / uitlokkende factor van TS kunnen zijn

o mogelijk alleen rol in opflakkeringen

behandelingsmogelijkheden van PANDAS

o preventie: keelontsteking met streptokokken goed behandelen

o andere behandelingen tegen auto-immuun fenomenen hebben effect niet bewezen bij TS

Behandeling tics en TS

Psycho-educatie !!

kind en omgeving op hoogte brengen van wat TS is

o ouders

o leerkracht

o klas

o …

meeste kinderen zijn al voldoende geholpen met goede uitleg

vaak veel stigma → proberen vermijden!

o vb. door in klas uitleg erover te geven

Gedragstherapie

habit revesal = kind aanleren om ipv tic beweging te hebben die hier dichtbij aanleunt maar

minder storend is

o vervangende ‘tic’ → principe

tic geeft vooraf gevoel van spanning: hebben van tic doet dit gevoel verdwijnen →

opluchting (kan tic versterken)

daarom: bij voorgevoel andere beweging uitvoeren die ontspanning kan geven vb. met

veel kracht ergens tegen duwen

o beloningsschema nodig

exposure en response prevention

o pt stelt zich bloot aan uitlokkende factor

zeer geleidelijk w respons meer onderdrukt

vb. aanraak-drang slechts 5x per uur toelaten

o halen van doelstelling w beloond

o enkel succes igv heel goede gedragstherapeut


32 | P a g i n a

beperkte effectiviteit

o korte termijn wel

o lange termijn?

o wsl meer effectief voor obsessief-compulsieve klachten dan voor tics

Medicatie voor TS

algemeen

o geen medicatie die TS geneest

o alleen medicatie om comfortabel te leven → behoorlijke onderdrukking

o tics hoeven niet helemaal weg

o vaak medicatie nodig voor comorbiede aandoening: ADHD, OCD

neuroleptica

o welke GM?

aripiprazole (Abilify), pimozide (Orap), risperidone (Risperdal)

haloperidol (Haldol)

tiapride (Tiapridal), sulpiride (Dogmatil)

o allemaal dempend effect op dopamine-systeem

o vaak al effectief in lage dosis

o bijwerkingen (profiel wisselt van middel tot middel)

motorische problemen

cognitief

sedatie

aandacht- en geheugenproblemen

vlak affect

anticholinerge bijwerkingen vb. constipatie

metabool

eetlust neemt toe → overgewicht

metabool syndroom

hormonaal: hyperprolactinemie

clonidine (Dixarit, Catapressan)

o zeer geleidelijk effect op tics: weken opbouw

o gunstig effect op concentratie?

o effect matig

o bijwerkingen

slaperigheid

bloeddrukschommelingen

emotionaliteit

antidepressiva

o SSRI’s: Prozac, Serlain, …

o voor OCG / OCD

o effectief

bij volwassenen

minder duidelijk bij kinderen

o bijwerkingen: gering

wat eetlustvermindering

soms: ontremming

soms: suïcidale gedachten bij kinderen en jongeren

andere middelen

o nicotine-pleisters (tijdelijk)

o amantadine?

o antibiotica als duidelijk in aansluiting bij infectie (~PANDAS)

Tourette + ADHD

o methylfenidaat

kan heel zinvol zijn voor ADHD-component

risico op ↑ tics: vnl tijdens eerste 6 weken


33 | P a g i n a

zeer geleidelijk optitreren vanaf subtherapeutische dosis

niet onderbreken als het werkt

o atomoxetine

o clonidine / guanfacine

Andere behandelingen

neurochirurgie

o zeer zelden

o ersntige indicaties vb. extreem zelfverwondend gedrag

magnetische stimulatie: effect niet bewezen


34 | P a g i n a

Angststoornissen

Dr. Sijmons

Belang

Angstproblemen / -stoornissen: w te weinig onderkend en behandeld

uitstel van erkenning op niveau kind/adolescenten, ouders/leerkrachten, hulpverlening

maatschappelijk taboe

zeer frequent

Niet-behandelde ASTS bij < 18 jaar

ontwikkelingstaken / algemeen functioneren komen in gedrang

belangrijke voorspellers van psychiatrische stoornissen op volwassenheid

ASTS behandelen = secundaire preventie

Normale angsten vs pathologische angsten

Normale angsten tijdens ontwikkeling

evolutie

o selectie van angstsysteem dat focust op bedreigingen in omgeving die voor specifieke

leeftijden onmiskenbaar zijn en protectief voor leven en soort zijn

o normale evolutie = universeel

niet afhankelijk van kind tot kind

afhankelijk van leeftijd (vb. baby kan enkel op omgeving rond zich reageren)

cognitieve ontwikkeling

o angst vloeit voor uit (be)dreiging: reële bedreiging of subjectief aangevoelde bedreiging

o toenemende cognitieve mogelijkheden → angsten complexer bij ouder worden (denken

over wat je angstig kan maken)

leeftijdsverloop

Angst wordt angststoornis

als er wanverhouding is tss inherente bedreiging gesteld door specifieke stimulus en

cognitieve of lichamelijke reactie

als angsten aanhouden (vb. bang blijven van donker)

én er ernstige belemmering is van algemeen functioneren

Normale vs pathologische angst

normale angsten


35 | P a g i n a

o = in essentie ‘goedaardig’

o mild, voorbijgaand

psychopathologische angsten

o = niet in verhouding met uitlokkende situatie

onwilekeurig

irrationeel

o leidt tot

vermijding

verstoring algemeen functioneren

o ontwikkelings-psychopathologisch perspectief: klinisch significante angsten

(angststoornissen) zijn uitvergrotingen van normale angsten

Diagnostische kenmerken

Verschillende angststoornissen

separatieangststoornis (SAD)

o overmatige angst bij separatie van (meestal) ouders

o met bezorgdheid voor rampzalige gebeurtenis voor kind zelf of ouders die separatie kan

veroorzaken

tegenzin of weigering om naar school te gaan, te gaan logeren, alleen te slapen, alleen

thuis te zijn, …

nachtmerries over separatie, lichamelijke klachten

selectief mutisme (SM)

o niet spreken in specifieke sociale situaties waar verwacht w te spreken (vb. school)

ondanks normaal spreken in andere situaties (vb. thuis) gedurende ≥ 1 maand

o niet te wijten aan gebrek aan kennis of vertrouwen met gesproken taal in specifieke

sociale situatie

o kenmerken

vnl kleuters – begin lagere school

gaan zich op andere manieren uitdrukken vb. knikken, gebaren

andere ontwikkelingsstoornissen uitsluiten!

specifieke angststoornis

o angst voor specifieke stimuli of situaties

dieren, natuurlijke omgeving, bloed – injectie – verwondingen, bepaalde plaatsen, …

o blootstelling lokt onmiddellijke angstreactie uit

o vermijding van angstaanjagende prikkel (is tot zekere hoogte wel normaal)

sociale angststoornis (SAS)

o verlegenheid, terugdeinzen bij contact (MEER dan enkel verlegenheid)


36 | P a g i n a

o angst voor eigen optreden in sociale situaties

o schrik voor negatieve beoordeling door anderen

paniekstoornis

o afgebakende periode van intense angst of discomfort

o abrupt begin; piek binnen 10 minuten

o lichamelijke klachten: hartkloppingen, zweten/koud zweet, beven/trillen, ademnood,

borstpijn, nausea/buikpijn, duizeligheid

o gevoel van controleverlies, gekte, doodgaan

o typisch vanaf (14 –) 16 jaar

agorafobie

o uitgesproken angst/vrees bij gebruik openbaar vervoer, in open en gesloten ruimten, in

massa of alleen buitenshuis zijn (≥ 6 maanden)

o vrees over vermijding deze situaties owv gedachte dat ontsnappen moeilijk is of dat hulp

niet beschikbaar is als panieksymptomen optreden

gegeneraliseerde angststoornis (GAD)

o angst, bezorgdheid over vroegere en toekomstige gebeurtenissen

o lichamelijke symptomen

rusteloos

moe

concentratieverlies

prikkelbaarheid

spierspanning

slaapmoeilijkheden

o minstens 6 maanden aanwezig voor diagnose

Soorten angstreacties

fear = angst(gevoel) = wat er zich in lichaam voordoet bij onmiddellijk optredende, zeer

opvallende, specifieke en openlijke dreiging in nabije omgeving

o reactie: ontsnappen of vermijden

o normale, adaptieve reactie op gevaar (lichamelijk)

o orthosympatisch zenuwstelsel (adrenaline)

anxiety = (psychische) angst, (be)zorg(dheid)

o aanhoudende dreiging met minder precieze voorspelling (waar, wanneer) vh gevaar

o reactie: toegenomen fysiologische arousal

o abnormale reactie op gevaar (cognitief)

o HPA-as (cortisol)

Diagnostisch kader: DSM-IV/5

vroeger categoriaal: ofwel normale angst ofwel angststoornis

dan dimensioneel: geleidelijke overgang van normale angst naar stoornis

nu: dimensioneel met nog tussenklasse

o normale angst

o pathologische angst = subsyndromale angststoornissen

kinderen met angst die je ziet: beantwoorden vaak niet volledig aan criteria stoornis

maar wel behandeling nodig → dit is taal om dit te benoemen

niet meer normaal en kan in volgend stadium overgaan in stoornis

o angststoornis

Gemeenschappelijke kenmerken van angststoornissen: stimulus / situatie lokt vss zaken uit

gevoel: angst

lichamelijke reacties

o hoofdpijn (DD migraine)

o buikpijn / misselijkheid (DD maagontsteking)

o hartkloppingen, snelle hartslag

o zweten


37 | P a g i n a

o beven / trillen

o ademnood / hyperventilatie

o verstikkingsgevoel

o duizeligheid

o koude- of warmtegevoel (rood worden)

o spierspanning: pijnklachten

gedachten: negatieve affectiviteit

o negatieve lading toekennen aan gebeurtenis (maakt ook dat men er eerder onaangenaam

gevoel aan associeert)

o negatieve emotionaliteit

o neuroticisme

gedrag bij angst: vechten / vluchten = vermijding

o schoolweigering / partiële afwezigheid

o weinig / geen buitenschoolse activiteiten

o geen deelname aan activiteiten met buitenhuis slapen

Epidemiologie

prevalentie: angst met significante impact op algemeen functioneren (GCAS)

o 5 – 10%

o AS = meest frequent voorkomende kinderpsychiatrische stoornis!!

leeftijdsverschillen

o gemiddelde leeftijd van ontstaan angst: 8 jaar

o 50% ontstaat tss 6 – 12 jaar

geslachtsverschillen

o meisjes rapporteren gemakkelijker angstklachten dan jongens

voor alle angsttypes behalve OCD

op alle leeftijden

o geslachtsverschillen zijn nauwelijks significant

cultuur en socio-economische status

o etnische minoriteiten → trend (nog onvoldoende studies) meer angsten

o zwarten en kleurlingen → meer angsten dan blanken

o culturele verschillen omtrent inhoud vd angsten

o socialisatie door ouders aangebracht

o socio-economische status: armoede, geweld, ontberingen

Comorbiditeit – verloop – prognose

comorbiditeit met andere angststoornissen

o = homo-typisch

o grote kans om ook andere angststoornis te hebben als men er al één heeft!

comorbiditeit met andere kinderen jeugdpsychiatrische stoornissen

o = hetero-typisch

o depressie is absolute nummer 1!!: OR 8,2

o CD / ODD 3,1

ODD = opstandige gedragsstoornis: kinderen moeten in angststoornis vaak opstandig

w om vermijdingsgedrag te kunnen doen

o ADHD 3,0 (uiten gevoelens altijd heel erg)

gelijktijdige vs sequentiële comorbiditeit

o angst in kindertijd → depressie tijdens adolescentie (kans vrij hoog)

o vroege depressie voorspelt angststoornissen (uitzondering: OCS)

o AS als voorloper van bipolaire stoornis


38 | P a g i n a

Etiologie - pathogenese

Individuele kwetsbaarheden: genetica (ong. 30%)

temperament

o temperament-model van Rothbart en Bates

temperament = manier van indrukken op te doen, te interpreteren en te verwerken en

vnl hoe ermee om te gaan

deels genetisch

deels evolutie door opvoeding, ervaringen, …

reactiviteit (onvrijwillig) = spontane, onwillekeurige manier van te reageren op

bepaalde prikkels

negatieve affectiviteit (NA) = toekennen van negatieve lading aan gebeurtenis

onaangename betrokkenheid op omgeving

neiging tot subjectief leed, angst, bezorgdheid, droefheid

gedragsinhibitie (15% vd bevolking) = inhibitie van aan gang zijnde motorische

programma’s

extreme inhibitie, onzekerheid bij confrontatie met nieuwe objecten, mensen,

gebeurtenissen

vnl in volledigheid bij jonge kinderen vb. panisch als ze op school w

achtergelaten

fysiologische arousal

mogelijke voorloper van

selectief mutisme

sociale angststoornis

positieve affectiviteit (PA) = toekennen van positieve lading aan gebeurtenis


39 | P a g i n a

extraversie / sterk opkomend voor zichzelf

neiging tot aangename betrokkenheid op omgeving

mate waarin men zich actief, gelukkig en enthousiast voelt

regulatie van reactieve processen (vrijwillig): effortful control (EC)

= doelbewuste controle: capaciteit om actieve controle te verwerven over

overheersende gedrags- en emotionele processen (reactiviteit)

vaardigheid om dominante respons te onderdrukken om subdominant antwoord te

geven → vrijwillig aandacht / gedrag

inhiberen (inhibitiecontrole)

activeren (activatiecontrole)

aandacht focussen of verschuiven (aandachtscontrole)

executieve aandachtsnetwerken

doel: lange termijndoelen, sociaal gedrag

o angstgevoeligheid

misinterpretatie van lichaamssignalen

voorspelt latere paniekstoornis

informatieverwerking: cognitieve modellen van informatieverwerking bij angst

o informatieverwerkingsbias = selectieve aandacht voor dreiging in omgeving vb. 2 dingen

misgelopen op volledige dag: “het was een rotdag”

inhibitie onmogelijk!

milde angst → vermijding = CGT (cognitieve gedragstherapie) effectief

ernstige angst → niet te ontkoppelen van dreiging = CGT niet effectief

onderwerp vd informatiebias varieert naargelang leeftijd (met bijhorende normale

angst): alle jonge kinderen hebben informatiebias voor dreiging

vermindert met toenemende leeftijd bij niet-angstige kind

neemt toe met leeftijd bij angstige kind

o interpretatiebias = overmatig ‘dreigende’ interpretaties maken van ambigue situaties

behandeling kan informatiebias verminderen → angst verminderen

stabiel over tijd

niet aanwezig bij jonge kinderen: verschijnt met voortgaande ontwikkeling

fysiologische arousal: hoge schrikreflex

o verstoring vd

autonome reactiviteit: hoger hartslagritme bij stress

ademhaling (hyperventilatie)

slaap

o lichaam moet tot rust komen als je angst wil inperken!

Omgevingsfactoren (70%)

trauma / stressoren

o separatie

o gezondheidsproblemen

o echtscheiding

o verlies

o misbruik

o ouders met weinig sociale steun

o hoge stressniveaus

o depressieve moeder

o beperkte familiale openheid op invloeden van buiten gezin

o omgang met leeftijdsgenoten

uitsluiting / verwerping / pesterijen → sociale angststoornis


40 | P a g i n a

hechting

opvoedingsstijl: optimaal is combinatie warmte en zelfstandigheid

o warmte tov kritische houding / verwerping → emotionele regulatie

o controle tov zelfstandigheid → zelfwerkzaamheid

angstconditionering

o klassieke conditionering: directe traumatische ervaring

o modeling: leren obv observatie angstige reacties van anderen

o verbale informatiepathway: overdracht negatieve informatie over onderwerp

Onderhoudende factoren

vermijding

cognitieve vervormingen

Protectieve factoren

regulatieprocessen (reguleren van emoties)

positieve cognitie

coping mechanismen (vb. praten)

Diagnostisch onderzoek

multi-informant gedragsvragenlijst vb. *CBCL

interview kind / jeugdige, ouders

o ongestructureerd klinisch interview

o (semi-)gestructureerd interview

DISC: Diagnostic Interview Schedule for Children

ADIS-C: Anxiety Disorders Interview Schedule for Children

vaak gebruikt: *K-SADS: Kiddie Schizophrenia and Affective Disorders Schedule

o observaties vb. PICA: Pictorial Instument for Children & Adolescents

zelfrapportagevragenlijsten

o MASC: Multidimensional Anxiety Scale for Children

o SCAS: Spence Children’s Anxiety Scale

o *SCARED: Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders

o KAV: Koala Angst Vragenlijst

oudervragenlijsten

o zelfrapportagelijsten hebben vaak ouderversies

o PAS: Preschool Anxiety Scale

familieanamnese

o opvoedingsstijl in gezin

o andere psychiatrische stoornissen of angsten in gezin?

o …

ontwikkelingsanamnese (hechting!)

psychodiagnostisch onderzoek: op specifieke indicatie

lichamelijk onderzoek


41 | P a g i n a

Behandeling

Behandelingsschema

Psycho-educatie: behandeling begint met uitleg geven!!

voorkomen

symptomen (vb. lichamelijke kenmerken zijn ook deel vd angsten)

etiologie en pathogenese

onderhoudende factoren

o vermijding, cognitieve vervormingen

o comorbiditeit

verloop

o chronische aard, kans op herval

o invloed van comorbide psychiatrische stoornissen

prognose

behandelmogelijkheden

CGT = cognitieve gedragstherapie

gevoel: angst → emotieregulatie

o emoties herkennen

o relatie gevoel – lichaam

lichamelijke gewaarwordingen → emotieregulatie

o ontspanningsoefeningen vb. buikademhaling, spierrelaxatie

o moeten geoefend w op momenten dat ze niet angstig zijn opdat ze dit kunnen gebruiken

als ze angstig zijn

gedachten – (be)zorg(dheid) → cognitieve herstructurering

o angstopwekkende gedachten herkennen/vervangen door angstverminderende gedachten

o leren nadenken of het normale gedachte/gevoel is of niet

gedrag (leerproces!) → desensitisatie (heel effectieve psychotherapie!!)

o rangschikken van angstaanjagende situaties: minst → meest beangstigend

o blootstelling

o lof en bekrachtiging

Gezinsbehandeling

ouder-kind interacties

o hechtingstype benoemen

o oorzaak aanpakken

opvoedingsstijl

omgaan met angstig kind

o angst accepteren + bespreken (zonder kant-en-klare oplossingen)

o goed voorbeeld zijn in omgaan met eigen angst, angst niet aanwakkeren

o probleemsituaties oplossen (tussenstappen!)


42 | P a g i n a

o letten op dingen die kind wel goed doet: trots zijn, vertrouwen uitspreken

o kind stimuleren om zelfstandig dingen te ondernemen (passend bij leeftijd)

o stimuleer kind om dingen die hij uit weg gaat toch te doen

o hou vol wat goed gaat

o ga niet te veel mee met vermijding, wees zuinig met geruststellen

o denk samen na over beloningen

o zet niet door bij paniek!

Medicatie

eerst psychotherapie!!

medicatie: kan om kind uit viscieuze cirkel te halen maar enkel in combinatie met

psychotherapie!

o bij (matige tot) ernstige angststoornis

o bij partiële respons op psychotherapie

o bij comorbide stoornissen

welke medicatie? SSRIs!


43 | P a g i n a

Trauma en psychopathologie

prof. Adriaenssens

Belangrijke oorzaak van treffen vd normale ontwikkeling: mishandeling, trauma, geweld

Inleiding

Netwerken van geweld

traumatische ervaring kunnen in veel verschillende richtingen gaan

als je in gezin bepaalde vorm kan terugvinden: ook sneller andere vormen

o vb. kindermishandeling → hogere kans op ouderengeweld

o als kindermishandeling opgelost is: kernmechanismen van geweld blijven aanwezig → w

afgeleid naar andere persoon vb. echtgenoot

Vroeger: vaak discussies met ouders “ik moet mijn kind niet opvoeden zoals gij dat doet”

ondertussen is geweldloze opvoeding meer normaal bij ons

discussie wel nog vaak met mensen die uit landen komen waar dit mag → normaal bij hun

o dan moet je stappen zetten om duidelijk te maken dat we geweldloze opvoeding willen

Onderzoek naar negatieve jeugdervaringen (ACE study, Felitti, 1998)

17.000 deelnemers

o als kind mishandeld / verwaarloosd / misbruikt

o opgegroeid in gezin met aan alcohol- of drugs verslaafde ouder

o opgegroeid in gezin waar moeder mishandeld werd

o opgegroeid met ouder in gevangenis

o …

vonden sterke relatie tss psychische en lichamelijke gezondheid van personen vs deze

negatieve emotionele ervaringen in jeugd

o veel chronische ziekten bij volwassenen w decennia eerder bepaald (in jeugd):

overgewicht, diabetes, hartproblemen, …

o als kind traumatische ervaringen → men leert dat lichaam niet in staat is om je te

beschermen tegen geweld

vb. op volwassen leeftijd kom je bij huisarts: "je moet iets doen aan je obesitas", pt en HA

denken beiden dat dit gaat lukken wanneer pt buiten gaat maar wanneer pt thuis is: trekt ijskast

terug open

dubbelzinnige relatie met eigen gezondheid

hersenen begrijpen het probleem wel

lichaam zegt "de pot op": men kan voor lijf niet zorgen want dat lijf heeft ervoor

gezorgd dat pt en niet iemand anders misbruikt is in zijn jeugd


44 | P a g i n a

o levensloop: indrukwekkende cascade waarvan men in KJP eerste elementen ziet

Vormen van kindermishandeling

meeste kinderen die mishandeld worden: maken GEWELD mee

o = mengvorm van alle soorten mishandeling

o taak als zorgverlener: kijken waar beleving begint!

fysieke en seksuele mishandeling

o losstaande gebeurtenis

o herhaalde gebeurtenis

verwaarlozing en emotionele mishandeling: chronisch interactiepatroon kenmerkend voor

relatie dader / kind

Typologie stressoren

type I trauma = acute stressor

o niet misbruikgebonden

o oa éénmalig ernstig traumatisch gebeuren

als ontwikkeling verder normaal verlopen: men kan hier normaal uit herstellen

geen psychiatrie nodig → er is verdriet e.d. maar je moet gewoon gezin en omgeving

motiveren om elkaar tijd, vriendschap, hulp (praten), … te geven

op begin heel erg mee bezig: gaat op en af

na tijdje (ong 1 – 1,5 jaar) kan je het plaats geven → integratie

integreren in zelfbeeld

verwerking tov dader

type II trauma = complex trauma (trauma developmental disorder, complex posttraumatic

stress disorder)

o chronisch en/of misbruikgebonden stressor

oa terugkerende meervoudige stressoren

verstoorde ontwikkeling

dader binnen opvoedsysteem

wortelt in vroege kindertijd

o verantwoordelijk voor emotionele, gedrags- en cognitieve stoornissen!

affect en impulsiviteit regulatie

aandacht en concentratie

zelfbeeld

hechting en relaties met anderen

KindermishandelingVerstoring

neurobiologische ontwikkeling

Sociale, emotionele en cognitieve beperking

Ontwikkeling risicogedrag

• gezondheid

•psychisch welzijn

Ziekte, handicap en sociale problemen

Vervroegd overlijden

•want hebben te weinig voor zichzelf gezorgd


45 | P a g i n a

somatisatie (vb. buikpijn, slapeloosheid, …)

verstoring van mentalisatieprocessen = problemen om zich in te leven in ander

persoon

logisch want nooit is iemand in schoenen kind gaan staan

kind heeft nooit geleerd dat inleving bijdraagt tot correct gedrag

→ uitleggen aan kind dat het één rode draad is waardoor problemen er zijn

Trauma, gehechtheid en hersenen

Neurobiologie van trauma

Kindermishandeling beschadigt neurobiologische processen en verstoort normale zelforganisatie

omvang hersenen neemt sterkst toe in eerste levensjaar: neuronen vormen vanaf geboorte

netwerken (2 jaar)

neurale netwerken zijn heel gevoelig aan stimulatie!

o kind dat hele tijd in buggy/relax/… zit: hersenen w niet geprikkeld en niet gestimuleerd →

veel minder vertakkingen en neurale synapsen w ontwikkeld dan als men ermee bezig is

(ertegen praten, oppakken, ...)

o neurale netwerken die er al waren maar als men niet met kind bezig is: neurale

netwerken verdwijnen

o DUS kind ontwikkelt overal tekorten

Kindermishandeling ontregelt stress-huishouding

significante correlatie tss aanhoudende stress, verhoogd cortisolniveau en beschadiging vd

hippocampus

o bij trauma is er productie van forse hoeveelheid stresshormoon

o toxische dosissen cortisol leiden tot afsterven van hippocampale cellen

hippocampus tot 30% kleiner terwijl deze net belangrijk is voor herinneringen juist te

stockeren

neuron in rutige omgeving ontwikkelt veel beter dan neuron die ontwikkelt in

stressvolle omgeving

heel arme cel → kan veel minder vertakkingen maken

gevolg: makkelijker leerproblemen, moeilijker om emoties te regelen, …

MRI: verschillen tss trauma en normaal

o ventrikels groter

o vermindering neurale netwerken: weefsel ziet er sponsiger uit (minder stevige structuur)

o verlies corticale cellen (minder leerervaringen, geheugenfuncties, …)

Kindermishandeling beschadigt emotionele geheugen

wat gebeurt er normaal met informatie die gescand wordt?

o ‘hoge’ baan via neocortex: informatie w gedetailleerd bekeken

o ‘lage’ baan langs limbisch systeem: scannen op veiligheid → niet iedereen reageert gelijk

sommigen lopen naar gevaar toe (fight)

sommigen lopen weg (flight)

anderen blijven staan en doen niks

als amygdala vaak aan werk is (veel traumatische ervaringen): w hyperactief → kinderen

beginnen heleboel situaties te interpreteren als alarm

o als kind alleen is bij volwassene (na time-out): kind heel rustig want ondertussen heeft

hoge baan (prefrontale cortex) kunnen interfereren

o kinderen lijden onder hyperactiviteit van limbisch systeem: continu misinterpretaties van

gebeurtenissen waardoor lijf in gevechtspositie gaat maar als hoge baan dan screent:

kind heeft door dat het fout was

therapie: herconditioneren amygdala → jongere leert om meer over situaties na te denken, …

o we kunnen amygdala desensibiliseren


46 | P a g i n a

o hierbij helpt het om op neutrale plek te zijn (vb. niet thuis, niet in leefgroep waar vanalles

al is misgelopen)

DUS: symptomen van constructiefouten

Stoornissen

complexe stressstoornis (zie eerder)

posttraumatische stressstoornis

o DSM-IV criteria

blootstelling aan traumatische ervaring

traumatische gebeurtenis w voortdurend herbeleefd

in spel, dromen, opnieuw ‘voelen’, hallucinaties, dissociatieve episodes met

flashback, trauma-specifieke heropvoeringen, …

fysiologische reacties bij stimuli die op aspect vd gebeurtenis lijken of symboliseren

intens psychisch lijden bij stimuli die gebeurtenis symboliseren of erop lijken

aanhoudend vermijden van prikkels die bij trauma horen of dempen vd algemene

reactiviteit

pogingen om gedachten, gevoelens, plaatsen, betrokken mensen en gesprekken

erover te vermijden

onvermogen om zich belangrijk aspect te herinneren

verminderde belangstelling voor activiteiten, gevoelens van

onthechting/vervreemding, niet in staat lief te hebben, geen toekomst meer hebben

aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid

moeite met slapen, prikkelbaar, woede, moeite met concentreren, overmatig

waakzaam, overdreven schrikreacties, …

dit is vaak reden waarom ze op consultatie komen vb. leerproblemen

o natural history van PTSD

o verruimen vd gediagnosticeerde groep: nu ook PTSS voor

personen met minimaal psychotrauma

getuigen

wie secundair slachtoffer is

trauma kan achtergrond zijn van iedere psychiatrische stoornis (tot 50% vd kinderen in

KJP): traumagerelateerde psychopathologie

o acute stressstoornis

o PTSS

o depressie

o pathologische rouw

o separatie angststoornis

o andere angststoornissen

o somatisatiestoornis

o drugverslaving

o slaapstoornis

o hechtingsstoornis

o antisociale gedragsstoornis

o eetstoornis

o paniekstoornis

o dissociatieve stoornis


47 | P a g i n a

o persoonlijkheidsstoornis

Continuïteit? → aspecten van mishandeling

kenmerken kind

o leeftijd

o geslacht

o temperament

o handicap

ernst

frequentie

sociale steun

Gevolgen op lange termijn

25% vd slachtoffers heeft ernstige langetermijn gevolgen

50% heeft faseproblemen

o tegen volwassen leeftijd hebben ze het plaats gegeven in leven

o ze hebben het er niet continu moeilijk mee

Behandeling

3 elementen die beschermen → vormen basis voor therapeutisch beleid

taxatie = waar leg je de verantwoordelijkheid voor wat je meegemaakt hebt?

o als je verantwoordelijkheid bij volwassene ("ik was nog maar een kind") legt: beter

beschermd dan als je ze bij jezelf legt ("ik had het moeten gaan zeggen")

coping

o actieve coping (ik laat me niet doen!) = beter beschermd dan passieve coping ("het is al

slecht begonnen bij begin van mijn leven")

steun en erkenning: heel beschermend!!

o mss geen erkenning van ouders

o erkenning van vrienden, hulpverleners, … ("ik geloof in u")

→ hulp organiseren in die 3 elementen!!: traumabegeleiding

tempo slachtoffer respecteren

steun en erkenning geven

taal geven

helpen van passief naar actief copen te groeien

leren dat ze verantwoordelijkheid niet bij zichzelf leggen

Evidence-based behandelen: traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) → 6 stappen

stabilisatie en betrokkenheid

psycho-educatie (pt zichzelf beter doen begrijpen)

angst management

exposure

cognitieve herstructurering

herval preventie


48 | P a g i n a

Anorexia nervosa

prof. Danckaerts

Op jonge leeftijd

afvallen is altijd alarmteken!: kinderen zijn nog a/h groeien dus als zouden eigenlijk gewicht

moeten bijkomen

atypischer beeld: kunnen nog echt niet over anorectische gedachten spreken → gaan meer

met gedragsbeeld moeten werken

Definitie anorexia nervosa (AN)

DSM-IV (verschillende problemen mee)

weigering lichaamsgewicht te handhaven op minimaal 85% van voor leeftijd/lengte te

verwachten gewicht

o ~ BMI 14,5

o igv kinderen: BMI is moeilijker te gebruiken → eerder curves met percentielen

intense angst om in gewicht toe te nemen

o veel minder bij jonge kinderen

verstoord lichaamsbeeld

o jonge leeftijd: minder erkenning hiervan

amenorroe (3 cycli)

o moeilijk criterium want jonge kinderen hebben vaak eerste maandstonden nog niet gehad

DSM-5

restrictie op voedselinname leidend tot lager dan minimaal verwacht gewicht

intense angst om in gewicht toe te nemen of gedrag dat ertoe leidt dat dit minimaal

verwacht gewicht niet gehandhaafd blijft

verstoord lichaamsbeeld of persistente weigering om ernst van gewichtsprobleem te

onderkennen

o vb. schouder ophalen ‘goh ik weet niet, het is niet zo erg’

ernstcriterium = BMI

Algemeen

Subtypes

beperkende (restrictieve) type

o kan echt heeeeel weinig zijn dat ze eten

o vnl bij kinderen en pubers

vreetbuien / purgerende type

o vreetbuien

o laxantia, zelfgeïnduceerd braken, diuretica

Voorkomen

lifetime prevalentie

o 0,3 – 1% bij vrouwen

o mannen: 10x minder

pubers 0,7%

meeste beginnen 15 – 19 jaar maar er zijn uitlopers in beide richtingen

igv jongen: nog veel koppiger dan meisjes bij behandeling

Prognose

langdurig proces

o therapie 1 – 1,5 jaar

o volledig herstel

meestal pas na 5 jaar


49 | P a g i n a

na 10 – 15 jaar: 75% volledig hersteld

mortaliteit op lange termijn hoog (6 – 20%)!

o maar in kinderpsychiatrie zelf meestal niet: pas later in ontwikkeling

lichamelijke complicaties

suïcide

o outcome beter igv start behandeling in vroeg stadium! → niet té terughoudend zijn met

stellen diagnose en opstart behandeling

Differentiaal diagnose

functionele dysfagie (slikvrees/braakvrees)

o = van ene op andere dag niks meer kunnen eten omdat je niks meer kan slikken

o kan vb. tgv trauma

somatoforme stoornis

o = klachten die zich voordoen als somatische klacht maar psychiatrische oorzaak hebben

o met buikpijn

selectief eetgedrag

depressie

middelenmisbruik

somatische problemen

o infecties

o chronische darminfectie, diabetes, …

o hormonale oorzaken

o maligne proces

Geassocieerde problematiek

onderliggend heel vaak angst-gestuurd

o angst om goed te doen, wil om te doen behagen, idee dat het nooit goed genoeg is

o meestal vooraf aan AN

vaak andere obsessies en compulsies aanwezig of aanwezig geweest (ook angstgerelateerd)

o gegeneraliseerde angststoornis

o obsessief compulsieve stoornis

o separatieangststoornis

o sociale fobie

soms sociale meisjes

maar geregeld gevoel van niet volledig aanvaard te w of betrokken in schoolintriges

enzo (minderwaardigheidsgevoel)

vaak dysfore pt’en: hebben vaak weinig plezier in dingen → graduele afbouw activiteiten (dus

vnl tijdens AN proces)

o is gevolg van minder eten: reserves geraken op, w hypomaan

o maar depressie als zodanig kunnen ze niet herkennen bij zichzelf: soort van ‘niet meer

voelen’

hyperactiviteit

o doen veel en vaak aan sport

o vnl in functie van: “hoe meer ik beweeg, hoe meer ik kan afvallen”

neuropsychologische deterioratie → alle cognitieve functies ↓ (door tekort aan glucose)

o aandacht

o geheugen: lijkt alsof ze dommer w

o visuo-spatieel inzicht

Complicaties: lichamelijke weerslag

vergelijken met lichaam dat in winterslaap is gegaan → alle autonome functies gaan trager

gaan: zie je aan buitenkant van lichaam

algemeen

o lethargie (moe)

o groeivertraging


50 | P a g i n a

door

hypothalamische dysfunctie

malnutritie

= irreversibel op lange termijn

o kou

vitale tekens

o bradycardie (potentieel levensbedreigend!)

o hypotensie

o hypothermie

maturiteit: vertraging pubertaire ontwikkeling

gastro-intestinaal

o buikpijn

o doordat bewegingen darm ook tot stilstand komen: obstipatie

o fecale impactie

huid: “ze zien eruit als oud vrouwtje”

o droge huid

o haaruitval

o lanugo = donshaartjes waarmee baby’s geboren w (bescherming tegen hypothermie)

o acrocyanose

o hypercarotenemie (geel)

o breekbare nagels

musculoskeletaal

o spierzwakte want spieren w opgegeten

o osteopenie

o scoliose = onomkeerbaar als het te lang duurt

cardiovasculair

o bradycardie

langer QT-interval → gestegen risico op plotse dood

o perifeer oedeem

o gebrekkige perifere doorbloeding

o hartfalen (oa hypokalemie) = potentieel dodelijk

zeker bij mensen die veel braken! → opname noodzakelijk!

CZS

o epilepsie

o perifere neuropathie

o myopathie

o verminderde hersenmassa (niet altijd reversibel)

metingen: meest karakteristiek

o hypogonadotroop hypogonadisme

< LH

<FSH

o hypercortisolemie

In de praktijk: lastig

meisjes die hier bewust mee bezig zijn: ontzettend goed in verstoppen van wat er gaande is

o aan ene kant heel fier dat ze dat zo goed kunnen vermageren

o toch kunnen ze het zo goed verstoppen → ouders hebben het vaak niet door

waarmee heeft late herkenning te maken?

o geen gewichtsverlies: kinderen die in groeispurt terecht komen verliezen geen gewicht,

maar groeien terwijl (zouden eigenlijk in gewicht moeten bijkomen)

o zeer inventief in reductie hoeveelheden

vb. veel prutsen met eten → veel doen op bord met scheppen enzo maar als je goed

kijkt wat ze nu eigenlijk echt eten: bijna niks w gegeten

o selectief eetgedrag

o soms verwarrende preoccupatie met voeding vb. altijd willen koken


51 | P a g i n a

o verstoppen via kleding, gewicht manipuleren (vb. heel veel drinken op voorhand, gewicht

in zakken steken, …) → je moet ze wegen in bijna ontklede toestand

o actief/sportief

o vermijden medisch onderzoek op school!

alle kinderen die niet naar medisch onderzoek willen moeten eigenlijk opgevolgd w vb.

blauwe plekken, anorexia nervosa, …

pt’en eerder angstig-perfectionistisch voordien

Etiologie

Blijft eigenlijk groot mysterie

genetische factor

o familiaal risico: RR bij vrouwelijke 1e-graadsverwanten is 11,3

o schatting erfelijkheidscoëfficiënt (obv tweelingenstudies): > 50%

50% erfelijke redenen waarom men AN krijgt

50% niet-erfelijke redenen

o onderzoek naar neurotransmitters: genassociaties serotoninesysteem? → inconsistente

bevindingen

vroege ouder-kind factoren

o er lopen vaak ‘gekke’ moeder-dochter relaties bij (vb. heel controlerend, …) maar is

moeilijk uit te maken of dit kip of ei is…

o hechtingsstoornissen: komt vaker voor bij anorexia nervosa

zeker niet bij merendeel vd AN pt’en!

o seksueel misbruik: relatie met boulemia nervosa (probleem vaak bij wat oudere pt’en)

o NIET: ‘anorexogene gezin’ (oude term)

mama heel streberig

geen implinciete toelating geven aan dochter van iets anders te mogen zijn dan hoe

mama het perfect ziet

vader w helemaal buitenspel gezet

zeer zeldzaam: PANDAS

o = auto-immuunreacties nadat men ooit streptokokkeninfectie heeft gehad

culturele invloeden: schoonheidsideaal / sport

o Westerse ziekte!!: oorzaken

we hebben voldoende eten

eten heeft zekere betekenis: ouders hebben graag dat kind goed eet

mama w nog steeds gezien als persoon die daarvoor moet zorgen

als kind zegt ‘ik eet niet meer’: is rechtstreekse rebellie tov mama (niet tov papa)

o komt niet voor in ontwikkelingslanden

Verklaringsmodellen (nog geen enkele zekerheid)

oudste: psychodynamische model

o psychologische conflicten (Freudiaans)

onderdrukking sexuele fantasieën tov papa

rejectie vrouwelijke sexualiteit

intrafamiliale oedipale strijd

o AN = oplossing voor deze driftenconflicten want men blijft klein dus er moet geen

concurrentie zijn met mama

ontwikkelingsachterstand emotieregulatie en zelf-concept in interactie met materneel

overinvolvement–spanningsveld in puberteit

o gaat ervan uit dat puberteit fase is waarin dochter kritiek moet kunnen uiten op

ouders/mama → 2 mogelijkheden waarbij men rebellie minder kan uiten

dominante moeder die dit niet toe laat

mama die ‘perfect’ is waardoor je er niet tegen kan rebelleren

o igv AN: ze voelen dat er verdoken aandacht en ongerustheid is van mama (terwijl ze zelf

“erboven” staan) = verdoken rebellie


52 | P a g i n a

hebben gevoel dat ze mama te snel af zijn

AN = ‘fobie’: pathologische angst voor volwassen lichaam

o met inenging bewustzijn en ontwikkeling rituelen: “angst voor vetheid’ ipv “nastreven van

dunheid”

o obsessionele angsten: hygiëne, controleren, veiligheid, gezondheid, …

AN = identiteitsstoornis

o hebben “lege identiteit”: meisjes met weinig eigen karakter, weinig standpunten, …

o via vermageringsproces: ineens vinden ze identiteit, iets waarin ze goed zijn en wat ze

beter kunnen dan anderen

dus zelfevaluatie = gewicht

Ze komen in visieuze cirkel terecht: na tijdje komen ze vast in negatieve cognities en in gebrek aan

energie om er nog iets aan te doen → kunnen dan heel koppig zijn in toch maar niet iets eten

Behandeling

Algemeen

ideale behandeling (zeker voor kinderen): dagbehandeling

o hier zijn nog onvoldoende mogelijkheden toe in België!

o zijn vaak meisjes die nog goed in gezinscontext functioneren als anderen het tijdrovende

en belangrijke moment van maaltijd deels willen overnemen

kan soms ambulant lukken maar vaak (langdurige) opname noodzakelijk

idealiter: 3 soorten verantwoordelijkheid nemen

o arts (liefst niet psychiater): lichamelijke bewaken

hierover spreken met AN meisje

rationaliteit bespreken met meisje

BLIJVEN motiveren dat dit niet gezond is: op bepaald moment wordt cognitieve

terug wakker en dan gaat meisje dit zelf ook inzien

iedere keer terug streefdoel zetten

mag ook niet te snel want anders is het pseudoproces en gevaarlijk proces

o diëtiste: voedingsadvies

meisjes kunnen vaak uren praten over voeding → dit is hier kanaal voor

o psychiatrie: psychotherapie

gezinstherapie

individueel

ambivalente motivatie: motivatietechnieken + enige dwang onvermijdelijk

o vroeger heel streng regime → werkte niet zo goed (nihilisme, krijgen idee dat ze niets

meer waard zijn)

o iets toegeeflijker regime w beter geaccepteerd!


53 | P a g i n a

Ambulante behandeling lege artis

arts bepaalt minimum gewicht en streefgewicht

diëtiste geeft voedingsadvies

gezinstherapie

o vnl bij < 15 jaar (eens erboven: EBM geen echte waarde)

o belang: vnl leren wat iedereen zijn rol is, hoe er gecommuniceerd moet w, …

o langdurige, intensieve behandeling

intensief: begin 2x/w → later 1x/w

langdurig (> 1j): tot gewichtsherstel en –stabilisatie

o grote problemen tss kind en ouders?

hoog-kritische gezinnen: eerst ouders en adolescent afzonderlijk zien (fase 1)

laag-kritische gezinnen: direct samen

o vss dingen die aan bod moeten komen bij uitleg aan ouders: psycho-educatie

oorzaak AN onbekend

gezin is niet pathologisch

kind is niet anorexia nervosa

maar kind gaat wel veranderd zijn na ziekte: ondertussen puberteit doorgemaakt

ziekte met langdurig verloop

potentieel gevaarlijke complicaties

noodzakelijk om te behandelen

o tegenwoordig veel gewerkt met multiple family therapy

= verscheidene gezinnen samen in behandeling rondom zelfde problematiek

waarom?

gezin ≠ oorzaak

wel belangrijk bij genezingsproces

hierdoor voelen ze zichzelf niet meer persoonlijk mislukt in opvoeding: ze

herkennen het en ze hebben door dat het ziekteproces is

Eisler: gezin organiseert zich rond probleem

eetstoornis domineert gezinsleven

beperking in gebruik van aanpassingsvaardigheden van gezinsleden

uitvergroten gezinsdynamieken

verenging tijdsperspectief naar hier en nu

niet meer voldoen aan noden horend bij vss levensfasen

o gezinsbehandeling: in verschillende fasen om te leren ermee om te gaan

fase 1: rond voeding/gewichtsherstel

4 – 6 maanden

gezinsmaaltijd = observatie gezinspatronen

ouders hebben controle over hoe veel kind moet eten

zoeken zelf hoe veel dit moet zijn voor gewichtsherstel (ondersteund door

therapeut)

omdat cognitie meisje zo afwezig is dat ze het niet zelf kan beslissen

andere thema’s w uitgesteld

gewichtsherstel is cruciaal voor omkering vd lichamelijke weerslag van AN!

moet soms geforceerd gebeuren

maar voorzichtig: te snelle gewichtstoename kan ook potentieel gevaarlijke

effecten hebben

fase 2: stabiel gewicht

3 – 4 maanden

overgang maken van controle door ouders → controle door adolescent

siblings: bijdrage mbt activatie / ondersteuning

fase 3: algemene therapeutische fase

2 – 3 maanden

adolescentaire thema’s: ontwikkeling persoonlijke autonomie

puberteit

socialisatie


54 | P a g i n a

separatie ouders

seksualiteit

iedereen moet leven herorganiseren na lange en intense focussen op AN

individuele therapie: zoeken naar aanknopingspunten in redeneerwijze van meisje zelf

o doelen

eetgedrag veranderen

verbreden van tunnelzicht waar ze op dat moment in zitten

gestoorde cognities mbt lichaamsbeeld en belang ervan veranderen

zelf-expressie op andere terreinen dan diëten bevorderen

ontwikkeling emotie-regulatie en zelf-concept bevorderen

aanwezig stellen van ‘de andere’

o type individuele therapie: niet belangrijk!

o cognitieve remediëringstherapie (CRT)

principe: naar zelfde probleem kan je op vss manieren kijken

doel

verbeteren vd executieve functies: ↑ set shifting en grotere geheel leren zien

inflexibele gedragingen en gedachten flexibeler maken

hollistisch leren denken

promoten van reflecteren → zo komen tot meer bewustzijn

metacognitief denken versterken

nadenken over sterktes en zwaktes

veranderen van cognitieve strategieën

ontdekken van nieuwe denkstrategieën

verschil met CBT: gericht op denkproces, niet op inhoud

medicatie

o geen specifieke behandeling gekend

o fluoxetine (Prozac®)

kan neiging tot herval verminderen

geen snellere gewichtstoename

o olanzapine (Zyprexa®) = atypisch antipsychoticum

krijg je honger van maar wil is sterker dan wat medicamenten kunnen teweeg brengen

helpt soms wel om neurotische gedachten waar ze in vast zitten aan te passen: effect

op ‘anorectische ruminatie’ die verbetering in weg staat

gewichtstoename als neveneffect antipsychotica: niet blijvend bij AN

o cyproheptatine (Perlactin®, 1e generatie antihistaminicum)

matig effectief qua gewichtsbeïnvloeding

weinig gebruikt in praktijk

Residentiële behandeling

criteria voor opname (geen exacte criteria, richtinggevend)

o BMI < 13

o braken met gestoord kaliumgehalte

o QT-verlenging op ECG

o decompensatie gezinssysteem = gezin zegt “wij kunnen niet meer”

o geen evolutie na ambulante therapie (2 – 3 maanden bezig)

behandeling is zelfde als ambulant maar bijkomend

o intens contact met leeftijdsgenoten

zitten in verschillende fasen AN: kan stimulerend werken

ook leeftijdsgenoten met andere psychiatrische stoornissen kunnen positief werken

(vb. “doe niet zo flauw en eet die boterham gewoon”)

o gewichtstoename: richtcijfer 1 – 1,5 kg/week

o diëtiste beschikbaar: graduele opbouw calorie-inname

o monitoring vitale parameters

o mogelijkheid van sondevoeding!

als echt laag gewicht → men kan niet anders dan sonde plaatsen om ze te voeden


55 | P a g i n a

meestal ’s nachts want dan zijn ze er zo minimaal mogelijk bewust van: anders mss

excuus “ik heb toch al gegeten”

enkel als het écht niet anders kan

vb. als maaltijd niet op binnen 30’ of nadien niet bereid supplement te drinken


56 | P a g i n a

Autisme

prof. Steyaert

Inleiding: autisme

biologische oorzaken

o ~ tweelingenonderzoek

o genetica en epigenetica! vb. Depakine (natriumvalproaat) tijdens zws = 5 – 10x meer

autisme

o ouders misschien ook in zekere mate autisme? → kind minder sociaal gestimuleerd

biologische oorzaken → hersendysfuncties → primaire neurologische deficits

o onderliggend andere informatieverwerking komt door andere hersenontwikkeling

o schedelomtrek op kinderleeftijd = goede maat voor hersenontwikkeling

bij ASS

hoofd en hersenen groeien veel sneller in eerste levensjaar dan bij andere kinderen

groei zwakt af → op kleuterleeftijd is verschil minder groot (maar toch nog >

percentiel 97)

hypothese

snellere groei van zowel grijze als witte stof

minder ‘pruning’

pruning = eerste 2 levensjaren w verbindingen tss witte stof aangelegd maar

veel hiervan gaat verloren waardoor enkel bruikbare overblijven

primaire neurologische deficits → ASS-symptomen

o gedragsdiagnose: sociale communicatie + inflexibiliteit, beperkt repertorium

o kind komt met informatieverwerking in wereld terecht die hier niet voor geschikt is →

andere problemen

slaapstoornissen

voedingsstoornissen vb. geen nieuwe smaken willen proeven

angsten

…

zowel hersendysfuncties als primaire neurologische deficits → comorbide symptomen en

aandoeningen

o mentale retardatie

o motorische stoornissen

o ADHD

o …

Deficits: gedragsniveau

2 grote domeinen van beperking

sociale communicatie

flexibiliteit, gevoel en interesses

Stoornissen in sociale communicatie

begint heel vroeg in ontwikkeling: zuigeling, peuter


57 | P a g i n a

verstoorde ontwikkeling van

o sociale glimlach

o joint attention

o reactie op aangesproken w

o anticiperen

o wederkerig oogcontact

o beurtrol nemen

tekorten in sociale activiteiten, delen van plezier of andere emoties, sociaal perspectief

nemen

verstoorde ontwikkeling van empathie

o (opmerking: ‘sympathie’ kan normaal redelijk goed zijn)

taalpragmatiek

o syntactische taalaspecten: ik / jij

o semantiek: niet aangepast woordgebruik

o intonatie, stemvolume, ritme

o vreemd accent

o (uitgestelde) echolalie, echopraxie,

o figuurlijke betekenissen, ironie, spontane grapjes, …

o initiëren, onderhouden, afstemmen van gesprek

o communicatieve functies

non-verbaal

o emotieherkenning

o lichaamstaal, communicatieve gebaren

opmerking: taalachterstand / taalstoornis w afzonderlijk gediagnosticeerd

Beperkt repertoire activiteiten en interesses en sensorische afwijkingen

verstoorde spelen fantasieontwikkeling (opgelet: rol imitatie!)

o langer sensopathisch spel

o concreet spel

fascinaties / preoccupaties met (delen van) voorwerpen

eenzijdige interesses

gebrek aan mentale flexibiliteit

repetitieve motorische gedragingen / gedachten

routines

hyper-/hyposensitiviteit voor bepaalde of meer prikkels

Criteria

DSM-5 criteria

persisterende deficits in sociale communicatie en sociale interactie over vss contexten, die

niet kunnen verklaard w door algemene ontwikkelingsvertragingen: alle 3 vd volgende

o deficits in sociaal-emotionele reciprociteit

van abnormale sociale benadering en falen normale heen-en-weer conversatie

verminderd delen vd interesses, emoties, affect en respons

tot volledig ontbreken van initiatie van sociale interactie

o deficits in non-verbale communicatieve gedragingen gebruikt voor sociale interactie

van slecht geïntegreerd (verbale en non-verbale) communicatie

abnormaliteiten in oogcontact en lichaamstaal of deficits in begrip en gebruik non-verbale

communicatie

tot volledig ontbreken van faciale uitdrukkingen of bewegingen

o deficits in ontwikkelen en onderhouden relaties gepast voor ontwikkelingsniveau (behalve

die met verzorgers

van moeite met aanpassing gedrag aan sociale context

moeite in delen ingebeeld spel en in maken van vrienden

tot schijnbare afwezigheid van interesse in mensen


58 | P a g i n a

verminderde, repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten: minstens 2 vd

volgende

o stereotiepe of repetitieve spraak, motorische bewegingen of gebruik van objecten

o excessieve adherentie aan routine, geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal

gedrag of excessieve weerstand aan verandering

o erg beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal zijn in intensiteit of focus

o hyper- of hypo-reactiviteit aan sensorische input of ongewone interesse in sensorische

aspecten van omgeving

symptomen moeten aanwezig zijn in vroege kindertijd

o vroeger werd hier strak 36 maanden gehanteerd; nu heeft men deze limiet losgelaten

o moet vroeg aanwezig zijn maar deficit moet dan nog niet volledig zijn: kan pas volledig

manifest w als sociale vraag gelimiteerde capaciteit overschrijdt

vb. kunnen wel goed met ouders functioneren

symptomen samen limiteren en verminderen alledaags functioneren

DSM-5: concept van ernstniveau

level 3 = erg substantiële steun nodig

level 2 = substantiële steun nodig

level 1 = wat steun nodig

Verbreden van diagnostische criteria

in vroegere classificaties van ontwikkelingsstoornissen: term ASS / pervasieve

ontwikkelingsstoornissen was parapluterm voor aantal vss aandoeningen waar min of meer

duidelijke criteria voor waren

o DSM-5: niet zo heel duidelijke grenzen tss vss aandoeningen → grenzen afgeschaft

o hierdoor: aantal mensen denken dat autismespectrumstoornissen spectrum is van

mensen met heel gewone ontwikkeling hebben tot mensen met ASS

dus dan zou het soort continue lijn zijn

maar DSM-5: geen continuüm waarbij er overgang naar ‘normaal’ is maar categorie

apart waarbij je kan afgrenzen van mensen met gewone ontwikkeling

wel veel heterogeniteit BINNEN categorie: dus binnen categorie wel spectrum!

redelijk wat overdiagnostiek in bepaalde plaatsen in VL

broader phenotype

o aantal onderzoeken in algemene populatie: kijken naar auti-kenmerken

die kenmerken vormen wel continuüm

als je deze mensen grondiger ging onderzoeken

klein deel voldoet aan criteria ASS

andere deel vd mensen

hebben broer / zus met ASS

of hebben andere stoornis die in puberteit voor problemen zorgt: vb.

schizofrenie (scoren hoog op sociaal slecht functioneren)

o concept is helemaal niet zo duidelijk: er bestaan aantal mensen die geen andere

psychiatrische aandoeningen hebben en die toch auti-kenmerken hebben maar die niet

aan alle criteria voldoen

zitten ‘kort bij grens’ = broader phenotype

belang

niet belangrijk als diagnostische entiteit want geen psychiatrische aandoening

belang in kliniek

men heeft neiging om te zeggen ‘appel valt niet ver vd boom’

men gaat snel zeggen dat ouders dit eigenlijk ook hebben

let op: veel mensen maken klinisch indruk van ASS maar hebben het niet

omdat ze niet aan beperking functioneren criterium voldoen

mensen die vaak niet alle subtiliteiten van communicatie goed kunnen oppikken

→ taal aanpassen aan deze mensen!


59 | P a g i n a

zeker bij ¼ vd gezinnen op consultatie ASS zie je dit dat je heel duidelijk

moet aanpassen (ivm bijvoorbeeld consultatie angst en depressie)

grootste verschil met mensen die echt autisme hebben: kunnen goed functioneren in

dagelijks leven!

o dus broader phenotype = communicatie- en andere cognitieve stoornissen (bij

bloedverwanten)

kenmerken (traits) van ASS

broader autism phenotype (BAP)

medium autism phenotype (MAP)

narrow autism phenotype (NAP)

2 – 4x vaker bij eerstegraadsbloedverwanten

Vss wijzen van contact zoeken (L. Wing)

aloof (koel en afstandelijk)

passief

active-but-odd

hyperformeel

Algemeen: autisme

Niet alle autisme ontstaat op vroege leeftijd

25 – 30%: late onset ASS → zijn er ergens op leeftijd 1,5 – 3 jaar ingegroeid

klinische relevantie

o dat het bestaat!

o op betekenisniveau en relationeel niveau voor ouders: “hebben gewoon kind verloren”

sommige kinderen komen zelfs ver op spectrum

Comorbiditeit: geassocieerde problemen en secundaire symptomen!

ontwikkelingsstoornissen

o verstandelijke beperking (IQ <70): 30-40%

o ADHD: ±25%

o TS: ±10%

o motorische coördinatiestoornis

o taalontwikkelingsstoornissen

o stoornissen vd didactische vaardigheden

andere aandoeningen

o voedingsproblemen

o slaapproblemen

o angst

o agressie

o stemmingsstoornissen

o (reactieve) psychose

o persoonlijkheidsstoornissen?

Differentiaal diagnose

taalontwikkelingsstoornis (peuters!)


60 | P a g i n a

verstandelijke beperking

reactieve hechtingsstoornis

very early onset schizophrenia

ADHD (op jonge leeftijd)

Prevalentie

ASS: 0,6 – 1% vd kinderen

o meer ernstige vormen (‘kernautisme’): ong 1/1000?

meer jongens dan meisjes (4:1)

is er epidemie van autisme??

o grootste deel vd zogenaamde explosie van autisme heeft te maken met

meer diagnostische capaciteit en kunde

criteria die breder geïnterpreteerd w

autisme vs mentale retardatie als hoofddiagnose

o maar mogelijks is er wel lichte toename vd reële prevalentie

dit impliceert dat er externe factoren meespelen!

maar genetica kan zeker meespelen (epigenetica, gen-omgevingsinteracties, …)

Onderliggende neuropsychologsische deficits

Theory of mind = mentaal proces waarbij individu ‘theorie’ heeft over wat zich afspeelt in hoofd

van ander individu

voortdurend beeld hebben van 'wat denkt andere?', 'wat voelt andere?', ...

o theorie w voortdurend bijgestuurd

o geautomatiseerd proces: we kunnen het verwerken zonder dat we er bewust over

nadenken, is weinig vermoeiend en verwerking veel info gaat heel vlot

we weten zelf niet zo goed waarom we dit weten: gaat redelijk vanzelf

vb. fietsen, eten, ademen, …

o TOM kent eigen ontwikkelingsverloop (zie onder)

o integreert diverse informatiebronnen (eigen referentiekader, context, waarneming, …)

2 ordes van TOM

o eerste orde: weten wat ander denkt / weet / niet weet

o tweede orde

weten wat ander denkt over ander

metacognitief weten dat mensen gedachten hebben

gecontroleerde processen: veel vermoeiender en totale hoeveelheid informatie die je kan

verwerken is veel kleiner

o vb. leren autorijden, …

o mensen met ASS: problemen in ontwikkeling van theory of mind

spectrum

in ernstig spectrum

kunnen wel communiceren maar houden geen rekening met anderen, …

kunnen wel observeren maar kunnen zich niet verplaatsen in anderen en geen

idee hebben over intenties van anderen

andere extreme: mensen die ook ASS hebben en wel communiceren en best doen

om te begrijpen wat andere bedoelt maar ze moeten er hard over nadenken

meestal doen vrouwen hier meer best voor maar lijden meer onder moeite die

ze doen

ze hebben er meestal wel één maar hebben eigenaardigheden

geen geautomatiseerd proces of veel gedeeltelijker (veel nadenken)

veel minder capaciteit voor informatieverwerking

vaak met één persoon redelijk contact maar zodra ze in groep terecht komen en

communicatiekanalen wisselen (vb. met 3: je moet al wisselen) = al veel lastiger

vb. redelijk goed oogcontact bij slechts met 1 persoon maar niet in groep

wanneer ontwikkelt theory of mind?


61 | P a g i n a

o heel jong: nog geen theory of mind maar kunnen wel state of mind van ander raden

kind van 10 maanden

normaal

weet dat mama naar hun lacht en hoe normale lach is

emoties afleiden uit intonatie van stem

kijken naar waar iemand anders kijkt (= ‘joint attention’) omdat hij verwacht dat

er wsl iets interessant te zien is

kind met autisme: als je wijst naar koe en je zegt "koe"

vindt iets anders interessant (vb. beweging van lippen of geluid)

of gaat trein achter koe "koe" noemen want vindt die interessanter en had niet

door waar je naar keek

kind van 14 maanden: 'checking back' → als er iets nieuws is, gaat kleine terugkijken

naar mama/papa om te weten of het oké is om te gaan

kind weet dat er mss gevaar kan bestaan en dat mama kan oordelen over situatie

o kind van 2 - 2,5 jaar

kan spelen alsof er koffie is (heeft inbeelding) en weet dat jij ook doet alsof!

kan doen alsof je gebeld w met iets dat geen echte telefoon is

kunnen liegen (vb. koekjes pikken) want "die heeft niet gezien wat ik deed dus weet

niet zeker wat ik gedaan heb"

o kind 3 - 4 jaar

normaal: weet wanneer het zijn beurt is; beginnen te weten hoe ze met gedrag ander

persoon kunnen weghouden of hoe ze bijvoorbeeld speelgoed kunnen krijgen van

iemand anders (in eerste instantie zonder agressie)

kind met autisme: geen interactie dus ofwel ziet hij dat dat kind het speelgoed heeft

en laat hem met rust ofwel gaat hij het afpakken of erop kloppen; …

vb. metacognitie: weten wat anderen leuk en niet leuk vinden

o 10 - 11 jaar: maximale theory of mind

ASS: theory of mind loopt 6-tal jaar achter

o is gemiddelde met heel veel variatie

o grootste last: in secundair onderwijs terwijl tegen dan theory of mind vh kind met ASS al

redelijk geëvolueerd is (maar bij andere kinderen nog veel meer)

verschil expliciet (duidelijke communicatie) vs impliciet (sarcasme, subtiele hints, …)

communiceren is belangrijk

sociale verwachtingen vb. puber moet leren 'volwassen' zijn

…

Centrale coherentie

mensen zonder autisme hebben meestal neiging om geheel te zien (‘gestaltperceptie’)

waarbij je heel snel betekenis eraan geeft → vanaf dan zie je het ook op die manier

iemand met autisme vertrekt veel meer van details → lokale of detailperceptie

o daardoor beleven ze wereld op volledig andere manier

vb. autorijden heel moeilijk (moeite om snel verkeerssituatie te overzien)

o zelfde bestaat voor alle soorten informatieverwerking (visuele, auditieve, sensorische, …)

centrale coherentie = neiging van gewone mensen om binnenkomende informatie als geheel

(globaal) en in context te verwerken

o itt lokale informatieverwerking

o bij ASS

deficit in globale verwerking?

of preferentiële lokale verwerking (Enhanced perceptual functioning)?

of nog andere theorie?

kunnen geheel wel zien maar moeilijk

Deficits in executieve functies

= dirigent vh orkest in hoofd: richten, plannen, beoordelen van gedrag, mentale flexibiliteit,

werkgeheugen, impulsinhibitie


62 | P a g i n a

bij ASS: verminderd

o planningsvermogen?

o mentale flexibiliteit?

als plan moet gewijzigd w / situatie w veranderd: kunnen niet veranderen

o generativiteit?

kunnen ontwikkelen van nieuwe plannen / vss alternatieven

moeilijk om als ze één oplossing hebben, om andere oplossing te bedenken

Screening en diagnostiek

Screeningsinstrumenten

zeggen alleen maar of je in hoek zit maar geen diagnostisch instrument

o weinig of geen vals-negatieven (sensitief)

o meestal suboptimale specificiteit

peuters: M-CHAT

> 3 jaar

o Social Responsitivity Questionnaire (SRS)

o Repetitive Behaviour Questionnaire (RBQ-2)

Diagnostiek

multi-informant

voor ‘moeilijke’ kinderen: best multidisciplinair

categoriale diagnostiek

o ASS? andere kinderpsychiatrische aandoening?

o klinische evaluatie van gedragskenmerken (nu en in verleden): aanwezigheid criterium-

symptomen

o ondersteunende instrumenten zijn beschikbaar

bredere diagnostische assessment

o cognitief functioneren

globaal (waar doet ie het goed, waar moeilijker?)

taal, communicatie, motoriek

specifieke ASS-gerelateerde sterkten/zwakten

o niveau aanpassingsgedrag

o omgeving

invloed opvoeding

bestaande aanpassingen en flexibiliteit vh milieu thuis en school

o somatisch: op indicatie

Neuro-anatomie en neurofysiologie

groot hoofd: betekenis??

belangrijkste: 4 – 35% vd personen met ASS hebben epilepsie!!!

o specifiek type? (vaker frontale focus??)

o meer bij verstandelijke beperking + ASS

o ander verloop?

epilepsie bij niet autistische mensen: heel jong begin en dan pieken

autisme: hele ontwikkelingsperiode (vb. tot 20 jaar) blijft er verhoogd risico op

ontwikkeling epilepsie

dus curve vs age of onset veel vlakker maar veel breder dan in algemene bevolking

o betekenis?

verband epilepsie en taal- en communicatieontwikkeling?

epilepsie → dysfunctie van posterio-anterieure aandachtsas bij zuigeling → gestoorde

joint attention?

verband temporale epilepsie + tubers + ASS bij tubereuze sclerose

abnormale hersenontwikkeling


63 | P a g i n a

Genetica

Herhalingsrisico: als er in familie één persoon ASS heeft: 20x hogere kans dan in algemene

bevolking kans dat er éérstegraadsverwant ASS heeft

broer – zus en ouder – kind

neemt nog toe als er al meerdere kinderen met autisme zijn: als er dan jongentje geboren

wordt is kans bijna 50%

Heel erg veel genetica

mechanismen van genetische afwijkingen

o chromosomale afwijkingen

XYY, XXY, X0

tientallen unieke translocaties, inversies, microdeleties

ook deletiesyndromen die niet uniek zijn

o monogene veranderingen

vb. tubereuze sclerose, fragiel-X syndroom, …

meer dan 200 vss genen in 1 of enkele individuen / families / …

opmerking: fenotypische heterogeniteit: bij dergelijke aandoeningen wel verhoogde

prevalentie van ASS maar groot % heeft geen ASS

o polygenische veranderingen

ongelukkige combinatie van polymorfe genen

vaak moeilijk of niet aan te tonen → kijken naar familiale patronen

maar gen-omgevingsinteracties mogelijk

o dus wsl is hoge erfelijkheid deels hierdoor te verklaren

o voor aantal omgevingsfactoren die rol spelen: genetische gevoeligheid nodig

herpes (type I) encefalitis bij baby: hier moet kind gevoelig voor zijn → dan veel

grotere kans op latere ASS en/of taalstoornissen

specifiek defect in immuunsysteem (afwezigheid TOL3-gen) → immuunsysteem

stopt herpesvirus niet voordat het in hersenen komt → ↑↑ kans op encefalitis op

zuigelingenleeftijd

dit stuk immuunsysteem werkt niet uitsluitend in hersenen (of zelfs niet in

neuronen tot expressie)

prenataal: toxines vb. landbouwpesticiden, luchtverontreiniging

heel moeilijk om te kijken wat allemaal gen-omgevingsinteractie is

ook milieu alleen? → virale infecties tijdens zws of bij zuigeling?

o mazelen, herpesvirussen, CMV, influenza, …?

Behandeling van ASS

er is geen medicatie voor autisme of kernsymptomen ervan (behalve overprikkelbaarheid)!!

wat is er wel?

o voorspelbaar en duidelijk maken van omgeving

structureren van ruimte en tijd

routines

vaste associaties

vb. TEACCH: dagprogramma met foto’s / picto’s aanduiden

o stimulatie van ontwikkelingsgebieden

stimulatie van communicatie

igv niet-pratend: visuele ondersteuning (picto’s, foto’s, …)


64 | P a g i n a

igv pratend

verbale ondersteuning van activiteiten bekrachtigen

aangepast taalgebruik (niet figuurlijk, opletten met grapjes, …)

sociale vaardigheden → stimuleren en leren

Applied Behaviour Analysis (ABA): kleine gedragselementen bekrachtigen in erg

gestructureerde omgeving

naturalistische gedragsinterventies: meer natuurlijke omgeving (klas, thuis) en

langere interacties of gedrag met natuurlijke finaliteit w bekrachtigd

rekening houden met beperkt voorstellingsvermogen

grote voorspelbaarheid

plannen en afspraken maken

niet plots afwijken van plan

routines inbouwen

plaatsen / procedures tonen, niet alleen erover praten

o secundaire problemen vermijden

kinderen met autisme die zich moeilijk gedragen

o begrijpen van gedragsproblemen → altijd denkoefening doen

wat vd primaire symptomen kan maken dat kind gedragsproblemen vertoont?

onderliggende neurocognitieve deficits / anders zijn → waarom moeilijker

vb. moeite met centrale coherentie → snel overprikkeld

o behandelen

antecedent interventies

consequentie wijzigen vb. afleiden, bekrachtigen (positief/negatief), extinctie (vb.

negeren)

medicatie?

o 1/3 heeft tegen volwassenheid medicatie gehad!

o medicatie: symptoomgericht en tegen geassocieerde problemen

er is geen ‘medicatie tegen autisme’

wel tegen vb. depressie, angsten, druk gedrag, impulsiviteit, stereotypieën,

automutilatie, …

antipsychotica vb. Risperdal, Abilify, Zyprexa, Solian, …

vnl dempend effect op gedrag, affect en cognitie

indicaties

psychose

overprikkelbaarheid

ernstige angst die niet anders te verminderen is

tijdelijk: affect- en gedragsregulatie

mogelijke bijwerkingen: sedatie, gewichtstoename, motorisch, stofwisseling,

hormonaal

opvolging

jaar 1: 3-maandelijks: gewicht, BMI, bloed (glucose, vetzuren), bloeddruk

daarna: jaarlijks deze onderzoeken

anti-epileptica (vnl voor epilepsie maar ook stemmingsregulerend)

antidepressiva

ADHD-medicatie

o puur medicatie geven om gedrag te regelen: enkel als je oefening hebt gedaan om

moeilijk gedrag te beïnvloeden


65 | P a g i n a

Urgentie- en crisis kinderen jeugdpsychiatrie

prof. Adriaenssens

Terminologie

psychiatrische urgentie psychiatrische crisis

onset acuut, plots, onverwacht gradueel

presentatie verstoring van stemming, denken, gedrag, sociale relaties

verlies van evenwicht in functioneren, mentale verstoring, beschadigde beoordeling of erg verstoord gedrag

responstijd onmiddellijk redelijk snel, binnen 24 uur (dus nog wat speling)

gevolgen levensbedreigend, potentieel catastrofale outcome, gevaar voor zichzelf of ander

niet onmiddellijk levensbedreigend

interventie levensreddend, intensieve

gespecialiseerde zorg

crisisassessment en steun

(inclusief alle betrokkenen vd familie)

voorbeeld gevaarlijke context voor kind zijn leven of ontwikkeling: suïcide, geweld, psychose, middelenmisbruik

opmerking urgentie = je kan er NIET meer mee wachten!!

igv op spoed met crisis: vaak burn-out van families (die in overbrugging van wachtlijst voor kind voor instelling proberen zelf alles te doen)

Voorkomen

incidentie spoedopnames neemt overal toe!

o MAAR nog steeds enorme vraag: blijft toenemen!!

wil niet zeggen dat dit ‘teken vd tijd’ is: loopt parallel met globale stijging gebruik

spoeddiensten

mensen ervaren iets sneller als ‘crisis’

verandering concept “kwaliteit van zorg”: mensen zijn bewuster over gezondheid

mensen zeggen tegen elkaar “je moet er niet mee blijven rondlopen”

o 5% vd spoedconsultaties is voor jeugdpsychiatrie

welke urgenties?

o enige urgenties ikv psychiatrie

zelfmoord

psychoses

middelenmisbruik

gedragsstoornissen (grote invloed op omgeving)

angststoornissen

o toename melding suïcidegedrag

belangrijke keuze voor iedere tiener: beslissen om te leven voor zichzelf (itt jongere

kinderen: leven vnl voor mama en papa en voor iedereen die hij/zij graag ziet)

igv goed leven: meestal niet zo moeilijk om tot die conclusie te komen

1/3 jongeren is hier ernstig mee bezig geweest: periode niet gemotiveerd geweest,

"voor wat dient leven wel?", vrienden verloren aan ongeval, ...

allemaal momenten waar je vraag kan tegenkomen 'waarom leef ik?’, ‘wat is

mijn eigen doel in leven?'

(is niet altijd evident voor jongeren tegenwoordig vb. studies: allemaal

pashokjes die we passen en dan terug veranderen)

ondertussen kan je heel angstig zijn en kan gedachte "is het het wel allemaal

waard?" opspelen: vnl als het moeilijk is in leven

meeste jongeren die gedachten hebben doen het NIET

maar Be: heel hoge cijfers (2e vd wereld) van suïcide bij jongeren want moeite om

te praten over emoties!!

overgrote meerderheid opgenomen kinderen met crisisgedrag die hebben

gesproken over zelfmoord: na 24u er niet meer mee bezig → "signaalfunctie"


66 | P a g i n a

maar omdat school zich meer verantwoordelijk voelt → meer en meer gemeld en

doorgestuurd

ook toename misbruik: zelfmoorddreiging gebruiken voor doel te bereiken

o geen toename voor wat verwacht kan w op spoed: psychose

o wel toename voor gedragsstoornissen, angststoornissen en middelenmisbruik

Wat te doen bij crisis / urgentie kinderen jeugdpsychiatrie?

er zijn GEEN universeel geaccepteerde praktijkparameters of modellen van best practice in

assessment deze problemen

o ook geen guidelines voor maken van keuzes inzake maatregelen

o AACAP heeft praktijkparameters gepubliceerd voor assessment en urgentie management

van suïcidaal gedrag MAAR document heeft het niet over urgente presentaties die geen

suïcide of suïcidale ideatie omvatten

verschillende theoretische modellen w gebruikt

o triage model: aan poort spoedgevallen filtering doen

o crisis interventie model: ploegen die aan huis gaan

proberen vermijden dat mensen naar spoedgevallen moeten komen

kinderpsychiater en psychiatrisch verpleegkundige gaan naar huis want daar doen

problemen zich in ernstigste vorm voor → beste resultaten als je naar daar gaat en tijd

maakt om daar te helpen (outreach teams)

o gatekeeper model

o fortress model

o treatment model

meer behandelgerichte modellen

w in Be niet toegepast op urgentie want we hebben echte behandelafdelingen

In vergelijking met psychiatrie voor volwassenen…

meer tijd gestoken in algemene jeugdpsychiatrische inschatting

vaker focus op omgeving en sociale factoren vb. kind wil niet meer naar school → wat doen?

ook grensgebied met jeugdbescherming en justitie leidt tot meer verwijzingen

Inschatting

Is het …

urgentie?

o relatief abrupte, plotse situatie

o met dreigend risico op schade

risico op suïcide

risico op fysiek kwaad aan anderen

staat van ernstig beperkt beoordelingsvermogen waarbij individu bedreigd is

situaties van risico tov weerloos slachtoffer

crisis?

o crisis is minder specifiek te duiden

o is even vaak perceptie als objectiveerbaar feit

o sprake van verlies van balans (kan op vss niveaus zijn)

o er hoeft geen gevaar te zijn voor zichzelf of anderen

maar veel ouders of verwijzers zeggen dat er dergelijk gevaar wel is

Doel van inschatting op spoed: antwoorden op vragen

waarom w pt NU aangeboden?

o je ziet gezinnen die heel veel aankunnen en gezinnen die bijna niks aankunnen

o je moet weten waarom net deze keer te veel was eraan en wat er anders was aan vorige

keer dan → "dit was er te veel aan"

'dit' = belangrijk

kan ambulante zorg nog gepast antwoord bieden?


67 | P a g i n a

o in eerste plaats: crisisconsultaties nodig maar niet crisisopnames → veel mensen hebben

geen bed nodig maar iemand die NU met hun kan praten op spoed

probleem: nu moet vaak gezegd w "uw zoon heeft nog helemaal niks van behandeling

gehad, misschien kunnen we even proberen met normale behandeling en als het dan

nog niet kan, zullen we spoedbedden gebruiken"

we zouden dus net meer spoedconsultaties moeten kunnen hebben

Medisch-somatisch onderzoek

op spoed w andere oorzaken prioritair uitgesloten

o vb. psychotisch beeld waar hersentumor aan basis ligt: mag je niet missen

bij intoxicatie krijgt urgentiearts voorrang

Psychofarmacologische beveiliging

als jongere acuut psychotisch is met acting-out agressie: eerst onder controle brengen door

medicatie die

o pt terug rust geeft, terug comfort brengt

o persoon zelf en diens omgeving beveiligd

gebruik hiervan wordt beperkt!!: steeds in overleg (dus nooit beslissing van 1 persoon)

Management

Intake gesprek

dat rekening houdt met ontwikkelingsfase vd jongere

o cognitieve en taalvaardigheden

o is er niet steeds uit vrije wil

veel jongeren zijn meegesleept → kinderpsychiater moet communicatie aangaan met

pt want hierover klagen is vraag voor communicatie: "ik ben blij dat je dit eerlijk zegt"

o kan opnamevraag van ouder als sanctie beleven

'koffer met kleren stond vorige week al klaar' → w gebruikt als sanctionering!

als kinderpsychiater moet je dan eerlijk zijn en zeggen wat je denkt 'als je in hun

schoenen zou staan' (voor ieder vd aanwezigen!!)

o kan denken dat psychiater er is om hun ‘gek’ te verklaren

o basisprobleem (vb. ontwikkelingsstoornis, psychopathologie) kan bovenstaande uitlokken,

versterken, …

vb. ADHD, autisme, herbeleving misbruik, …

dat rekening houdt met ouder(s)

o zijn belangen gelijklopend?

o wat is hun perceptie?

o welke weerbaarheid rest hun nog?

Met wie spreek je eerst?

start met beide partijen samen (lukt niet altijd) → observeer interactie tss beide

dan

o < 12 jaar: ouders

o > 12 jaar: tiener

Wat als jongere niets wil zeggen / niet wil meewerken?

leeftijd?

niet agressief?

zoek redelijke vertaling van doel vd interventie

agressie? → kijk naar beschermende medicamenteuze interventie

adolescent en echt hulp weigeren: schat onmiddellijk risico in

o veilig?

pleit bij ouders voor ambulante poging

en/of inschakelen van derde (vb. overnachten bij vrienden helpt bij veel jongeren)


68 | P a g i n a

o onveilig? → is gedwongen opname noodzaak?

"zou het kunnen dat de wet mij hier verplicht om te handelen?"

heeft vnl te maken met VEILIGHEID

justitie bellen om te helpen om te zorgen dat jongere niet naar huis kan = iemand

zijn vrijheid ontnemen!!

spoed als plaats voor medico-legale reflectie

wat betekent consensus?

vb. als je zegt “ofwel ben je akkoord, ofwel moet ik je colloceren” → als pt dan

‘ja’ zegt, is het mss eerder reactie op macht en is pt mss niet echt akkoord

wiens beoordeling van crisis heeft voorrang: ouder of jongere?

wat bij (v)echtscheiding?

wat bij jongere die opname wil terwijl ouders dat niet willen?

decreet rechtspositie: vanaf 12 jaar: je hebt

recht op inzage van je dossier

hoorrecht bij jeugdrechter

recht om gehoord te w door dokter terwijl deze zich (binnen mate vh

mogelijke) aan beroepsgeheim houdt

als kind tegen zin terug meegenomen w naar huis: je kan bellen naar

rechtspersoon die dan gaan kijken of het idd zo is → vaak zal kind terug komen

wat als politie jongere binnenbrengt en opname eist?

politie kan geen opname bevelen maar wel vragen

niet altijd zo eenvoudig te weigeren: “als je hem niet opneemt, nemen wij hem

terug mee en we droppen hem gewoon op straat”

wat met beroepsgeheim?

informeer ik consulent jeugdrechtbank bij opsporing drugs/delict/…?

wat als jongere na alcohol- en/of drugintoxicatie bevel geeft ouders enkel in te

lichten over alcohol en niet over drugs?

wet: vanaf 12 jaar heb je recht op beroepsgeheim maar arts heeft ook plicht om

hulp te bieden

door te zwijgen

mss ontneem je ouders kans om opvoedkundig te handelen

jeugdrechter: kan niet zorgen voor goede samenleving

DUS je laat beiden weten dat jongere opgenomen geweest is maar je zegt

niet met welke reden!

wat bij aanwijzing kindermishandeling?

Besluit

urgentie- en crisiskinderpsychiatrie is uitdagende en complexe taak

overleg met collega en/of supervisor is noodzaak

o dit niet doen = kunstfout!

je moet proberen jongeren te prikkelen om op allerlei andere manieren met problemen om te

gaan → veel vd opgenomen jongeren zijn niet beste praters


69 | P a g i n a

Somatoforme stoornissen bij kinderen

prof. Danckaerts

Inleiding

Heeft iets te maken met samenspel tss lichaam en geest

samenspel is er sowieso vb. stressfenomenen: sneller ademen, rode vlekken in hals, …

holistische benadering in geneeskunde

o fysieke stoornis → psychologische repercussies

vb. griep: ook minder concentratie

o psychologische problemen → fysieke repercussies

somatoforme stoornissen w vnl op pediatrie teruggevonden terwijl ze eigenlijk bij geestelijke

GHZ zouden moeten zijn

terminologie: psychosomatische aandoening ≠ somatoforme stoornis!

o psychosomatische aandoening: in se somatische aandoening maar waar aantal psychische

fenomenen toch aan orde zijn en waar stress ziekteverloop toch sterk beïnvloedt

vb. hypertensie, ziekte van Crohn (stressgevoeligheid mee aan basis)

o somatoforme stoornis (zie verder)

verschillende vormen van geneeskunde

o somatische geneeskunde

altijd psychisch aspectje (zowel in origine als expressie)

vnl somatische oorzaken en expressies

o psychiatrie

etiologie: ongeveer 50 – 50

deel vd etiologie toch wel ergens organisch

ander deel psychologische etiologie

experssie vnl psychologisch

o psychosomatische aandoeningen

vnl in somatische vlak

maar sterke stressgevoelige en zelfs stressveroorzakende pool


70 | P a g i n a

vb. migraine (stress bepaalt beloop), inflammatoire darmziekten, astma, …

o somatoforme stoornissen: ook binnen psychiatrie redelijk atypisch!

bijna 100% psychologische origine

bijna 100% somatische expressie

waar zou je CVS plaatsen?

o zeker GEEN somatoforme aandoening!! (geen puur psychisch gegeven dat zich somatisch

uit!)

o wetenschap twijfelt tss psychosomatische aandoening en somatische aandoening

DSM-criteria

DSM IV: somatoforme stoornissen

subgroepen

o belangrijkste bij vws’en: somatisatiestoornis

mensen die allerlei lichamelijke klachten hebben waarbij ze evolueren van ene naar

andere klacht en waarbij artsen bijna niks vinden → als er oplossing is gevonden staan

ze er aantal weken later met andere klacht

meestal: ook één seksueel dysfunctiesymptoom in (daarom vaak bij gynaecologie)

diagnose die nooit w gesteld bij kinderen en jongeren want nog niet seksueel actief

o pijnstoornissen

komt heel veel voor bij kinderen!

pijnstoornissen / klachten bij kinderen waarbij je moet vermoeden dat er geen

lichamelijke verklaring is

vb. meisje dat als symptoom contractuur vd quadriceps had (is zeker reëel

symptoom) maar op momenten slaap viel symptoom weg

o (body dismorphic disorder): is in wezen iets anders dan somatoforme stoornis

persoon die fundamenteel geobserdeerd is door idee dat er abnormaliteiten zijn aan

lichaam → daar zo van overtuigd dat dit voortdurend moet veranderen

mensen die continu plastische chirurgie moeten doen

vb. Michael Jackson

in wezen anders want hier is het iets imaginair dat pt denkt over lichaam terwijl bij

somatoforme stoornis er wel echt werkelijke lichamelijke klachten zijn

o (hypochondric disorder)

mensen die geloof hebben dat ze ziek zijn

ook in wezen anders want hebben geen symptomen (is denkstoornis!)

o conversion disorder

verzamelnaam voor alle somatoforme stoornissen waarbij symptomen neurologische

problematiek nabootsen

apart geplaatst want leiden vaak tot bijzondere verhalen en extreme ziektebeelden

vb. verlammingen, bewustzijnsstoornissen, pseudo-epilepsieaanvallen, psychogene

blindheid, psychogene doofheid, …

o somatoforme stoornissen NOS

NOS = not otherwise specified

vb. video van meisje van 15 jaar waarvan interview wordt afgenomen dat continu kuchte (8900x

per dag) = ‘honking’ (roepen als wilde canadese gans)

na bronchitis was hoest nooit gestopt maar naar hese pseudo-hoest vervormd geraakt en

helemaal ingebakken was in haar normale doen


71 | P a g i n a

school kon hier niet meer tegen → ze mocht niet meer naar les want was storend

heel vaak beginnen somatoforme stoornissen met reële somatische stoornis maar nadien

ontstaat verder en verder disfunctioneren en uitbreiden vd klacht (die dan onverklaarbaar is)

o dus vaak eerst mineur trauma

o vb. conversion disorder: verstuiking ad voet na mineur trauma → daarna niet meer

kunnen steunen aan been

vaak grote discrepantie tss ernst vh symptoom en mate waarin kind dit helemaal niet erg

vindt, … maar terwijl wel gebruik maakt van voordelen die symptoom met zich meebrengt

o = “la belle indiference”

DSM IV: componenten van stoornis

o er moeten ergens fysieke klachten zijn

o geen demonstreerbare fysieke problemen of minstens niet in proportie

acuut of chronisch

DSM-5 → klein beetje verandering

groep w ‘somatic symptom disorders’

subgroepen

o somatic symptom disorder

o nieuwe subgroep: illness anxiety disorder

gaat ervan uit dat er wel soort angstbeleving is rond ziek zijn

maar w vaak net niet gezien hier

o conversion disorder (functional neurological symptom disorder)

o nieuwe subgroep: psychologische factoren die medische conditie beïnvloeden

psychosomatische stoornissen krijgen dus plek in dit classificatieschema

o factitious disorder = echte simulatiestoornis, geveinsd!

werd vroeger niet onder somatoformestoornissen geplaatst want werd apart geteld

omdat ze het er niet mee wouden associëren

vb. leerkrachten die om één of andere rare reden laatste 2 jaar van carrière plots ziek werden

bij kinderen vaak niet (zeker op begin) want ze hebben er weinig vat op: slechts zeer

weinig geveinsde pathologie bij kinderen

maar op bepaald moment beginnen ze soms te manipuleren → dan is grens tss

beiden minder duidelijk

redenering in KJP is eigenlijk altijd “eigenlijk maakt het niet uit of het nu echt is of

geveinsd” want als ze het zouden veinzen wil het sowieso zeggen dat ze erg in

knoei zitten met zichzelf!!

o andere somatic symptom disorder (specifiek of niet-specifiek)

DSM-5: componenten van stoornis

o verontrustende of disfunctionele somatische symptomen

o excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen hieraan gerelateerd

preoccupatie

angst

tijd en energie

o specifiers (opm: spijtig dat stoornis tot dit beperkt w)

persisterend: moet > 6 maanden duren

is enorm lang voor leven van kind!!

predominant pijn

ernstgradatie moet banale overschrijden!

want massa’s kinderen hebben somatoforme klachten die binnen normale vallen

als kind: hoe jonger je bent, hoe normaler je de dingen vindt die je overkomen

o soms kom je er pas op veel latere leeftijd achter dat dat niet normaal was

Symptomen

pijn (maag, hoofd, gewricht(en), …)

fatigue

nausea en braken


72 | P a g i n a

neurologische symptomen

o paralyse, paresis, manken, contractie

o verlies van zicht, gehoor

o verlies van bewustzijn, flauwvallen

o pseudo-epilepsie

om het even welke subjectieve lichamelijke klacht!

Historisch

vroegere ‘hysterische persoonlijkheden’ (hysterie < uterus): uiteindelijk werd bij deze pt’en

alles weggenomen en dan was probleem opgelost

Freud: afgestapt van idee dat je dit soort persoonlijkheid vanuit lichamelijke GNK moest

benaderen → op relationele / psychotherapeutische manier benaderen

o ongewilde of ontolereerbare emoties en gedachten w vervangen in somatische

symptomen = fundamentele mechanisme van vroege psycho-analytische theorieën

o symbolische natuur vh symptoom

familie / systeemtherapie: symptoom heeft functie (afleiden van conflicten, bewaken van

ander persoon, …)

o als iemand ziek was in gezin betekende dit dat er nieuw systeem vestigde rond zieke

persoon die functie had voor alle leden vh systeem

o tegenwoordig is men afgestapt van deze ‘mythische verklaringen’

dit gaat altijd meest mysterieuze problematiek blijven binnen psychiatrie

o uitleg waarom lichaam in staat is dit soort klacht te produceren = intrigerend

Epidemiologie

prevalentie recurrente abdominale pijn: 10%

o van alle buikpijnen die kinderen krijgen: maar minimaal deel somatisch van oorsprong

o als pijn chronische, invaliderende vorm aanneemt: dan pas psychiatrie!

prevalentie echte somatoforme stoornissen: 7% (dus nog redelijk frequent)

meisjes > jongens

o want meer internaliserende problematiek

Etiologie

Kinderkarakteristieken die kind meer sensitief hiervoor maken

kinderen van meer subassertieve type (niet zo zelfzeker) maar wel heel bewust van wat

andere mensen van hun denken

o gevoelig en gewetensvol in de zin van dat ze snel dingen op zichzelf betrekken → voelen

zich oververantwoordelijk voor dingen die in omgeving gebeuren

onzeker, angstig, verlegen, twijfelaars

obsessioneel, rigied

o allemaal te goed willen doen met weinig relativeringsvermogen

klein beetje excentriek

gelimiteerde sociale relaties

weinig eigen mening, afhankelijk

vaak comorbiede angst- of depressieve stoornis

Familiekarakteristieken

frequente gezondheidsproblemen

somatische attributiestijl: mensen waarbij heel gemakkelijk in situatie van stress igv

lichamelijke symptomen (vb. diarree) eerste gedacht gaat zijn “zou ze niet ziek zijn?”

o dus enorm geloof en enorme directe band met “het lichaam”

o alles wat hun overkomt w direct aan lichaam toegeschreven → weinig connectie met feit

dat psychische zaken tol eisen in dagelijks leven

reinforcement van somatische klachten

o kunnen niet relativeren als het gaat over lichaam


73 | P a g i n a

o vb. als ze plakkertjes plakken: blijven tekeningetjes doen (zelfs bij kinderen > 4 jaar)

weinig coping en oplossingsstrategieën (mentalisatie)

o er kan niet zo goed uitleg aan kind gegeven w als er iets met kind gebeurt: als er iets

gebeurt, is het automatisch drama

enmeshment

o = als één persoon lijdt in gezin, lijden anderen in één klap voor 100% mee

o “dubbel zo erg voor de mamma dan voor kind dat lijdt”

mensen gaan elkaar beginnen ‘sparen’ → veel gezinsgeheimpjes → kinderen w meer angstig

over wat ze hebben

o dus conflict w erg vermeden

o weinig cohesie en conflict

ouders heel gevoelig aan “wat denkt buitenwereld van ons?”

emotionele bias

Biologische factoren

specifieke (genetische) gevoeligheden → lagere drempels voor fysieke gevoelens en tekens

o vb. vss sensitiviteit voor stresshormonen / productie van stresshormonen

o vb. hyperventilatie → mensen die ook gevoeliger zouden zijn voor CO2-gehalte → inductie

vicieuze cirkel van angst

vaak uitlokkende somatische factor die nadien bizar eigen leven begint te leiden

Stress is zeker oorzaak maar is zelden acute eenmalige stressor → het gaat bijna altijd over

chronische, normale stressoren (dus niks abberant)

school

o voor dit kind betekent dat zich dag na dag in sociale omgeving bevinden waar iets zeggen

op speelplaats en ergens plaats hebben in klashiërarchie iedere dag opnieuw belangrijke

belevenis is

o gewoon moeten presteren: vaak discrepantie tss wat ze eigenlijk kunnen op school en

wat ze moeten presteren

kind w te vaak opgehemeld en op voetstuk geplaatst maar kunnen het niet altijd

waarmaken → proberen continu krampachtig dat toch te doen

thuis

o systeemtherapie: chronische gezinsstress waarbij kinderen dag in, dag uit op tippen vd

tenen moeten lopen

peers: leeftijdsgenoten (kan ook buiten school)

specifieke trauma’s spelen af en toe rol

o maar lang niet altijd, vroeger werd er te veel naar gezocht

o vb. seksueel misbruik, …

acute levensgebeurtenissen maar ook chronische stress

Opmerkingen: stress

is nu sleutelwoord om met deze mensen over deze problemen te praten (vroeger werd

gesproken over ‘functionele klachten’ maar dat begrijpen mensen niet)

o dus veel beter om te spreken over lichamelijke tol die stress heeft

stress is onontkoombaar

o = gebeurtenis die ertoe leidt dat systeem uit balans w gebracht zodat natuurlijke

evenwicht w verstoord

o we hebben er allemaal mee te maken


74 | P a g i n a

hersenen beschikken over effectief systeem om met stress om te gaan

o kortdurende belasting: werkt kort, krachtig, efficiënt

o langdurige stress: systeem werkt niet

lichamelijke uitputtingsslag!!

langdurige, sluiptende stress w vaak niet opgemerkt en is verraderlijk (chronische

overbelasting, burn-out, …)

deze mensen voelen stress niet zo goed en als ze het al voelen, hebben ze er geen woorden

voor om dit uit te drukken → gebruiken weg naar fysieke reactie

o huisartsen moeten het maar oplossen → durven meestal niet terug naar boven in schema

te gaan → somatisch onderzoek → pseudo-oplossing: placebo, vitamientje, …

o hoe langer je probeert en wacht, hoe meer probleem ingebakken geraakt in lichaam vd pt

Management vd patiënt

Assessment

belangrijkste statement vd les!! → gebruik van 2 paden vanaf begin!

o somatisch

o psychologisch pad vanaf begin mee inschakelen!

uitleggen dat dit soort probleem is dat je te zien krijgt minstens even vaak stress-

gerelateerd is dan puur lichamelijk fenomeen → je graag van in begin met hen hiermee

rekening zou willen houden

wetenschappelijk statement over causaliteit

psycho-educatie over holistische functionering van lichaam

bij verlamming (conversiestoornis): Hoover sign

o hand onderzoeker onder ‘verlamde been’ leggen

o andere been naar boven laten tillen → duwen vaak met ‘verlamde’ been toch onbewust

naar beneden

Tijdsverloop bewaken!

na tijdje is symptoom deel vd persoon geworden!: symptomen geraken ingeslepen

connectie met stressor vervaagt

o aanvankelijk hebben klachten hier zeker mee te maken maar na tijdje zijn stressoren er

mss niet meer maar klacht blijft


75 | P a g i n a

ziektewinst neemt toe: pt’en geraken in nieuw evenwicht die ergens wel voordeel blijkt te

hebben

herintegratie w moeilijker

o na week herinstalleren patronen van vroeger zich!

o dus je moet niet maanden wachten voordat je stap naar vertalen in termen van stress en

stresscoping te doen!

angst voor ‘zeldzame, ernstige’ pathologie

wantrouwen in medische wereld

koude douche effect psycho: ‘nu worden wij gek verklaard’

Behandeling

‘joining’

o referentieschema van familie accepteren: er IS iets fysiek (echtheid vh symptoom)!

o symptomen accepteren maar niet noodzakelijk technische verklaring

o dus geen afkeer tonen voor dat type problemen!

kind is werkelijk ziek, dreigt vast te roesten in ziekterol in leven

psycho-educatie over stress-systeem

o maken van alternatieve verklaring

o holistisch model somatisch – psychologisch

fysiotherapeut

o stuk pure revalidatie

verminderen van secundaire somatische symptomen

vb. benen die niet meer stappen in beweging laten komen; vb. middenrifoefeningen

igv hoest; …

o reduce gain: Ordeal therapie

therapie gebruiken als soort tegengif tegen ziektewinst

Ordeal = opdracht, queeste → moeten therapie op zich nemen die zwaarder is dan

symptoom zelf

lichaam w gedwongen uit soort evenwicht dat het geworden is

moet zo dicht mogelijk bij functionele revalidatie leunen: niet meer volledige dag

kunnen doen wat je wil

o stressreductie

vnl bij ongewone stressoren

relaxatietherapie

o beter zelfbeeld en lichaamscontrole (en bewustzijn over lichaam)

psychotherapie

o familietherapie (systeemtherapie) want gezin gedraagt zich altijd complementair aan

gebrekkige stressverwerking vh kind

indirecte, niet-confrontationele technieken

waarden en houvasten vh gezin moeten op losse schroeven gezet w: ‘pseudo-

rosekleurigheid’ vh gezin moet stoppen

moeten leren dat je gerust andere mening dan elkaar kan hebben

allerlei technieken voor

shift en verbreding van referentiesysteem van kind en familie

metaforen (fysiotherapie voorziet vaak goede)

as-if vragen, cirkelondervraging

creatieve therapie

o individuele therapie (cognitieve gedragstherapie)

verbetering copingstrategieën

vervangen dysfunctionele gedachten

emotionele erkenning en regulatie

identiteit

o congruente therapie: cognitief gedragstherapeutische interventies in gezin

bekrachtiging van positief gedrag

ontwikkel/stimuleer gezonde coping: relaxatie, positieve zelfspraak, afleiding zoeken


76 | P a g i n a

probleemoplossende vaardigheden stimuleren/aanleren

deelname aan ‘normale leven’ aanmoedigen

minder aandacht aan lichamelijke symptomen

meer focus op symptoomvrije periodes, ondernemen van gezamenlijke, leuke,

activiteiten

Outcome

soms lukt het heel goed, soms helemaal niet

o vb. papa kan niet komen → gezinstherapie werkt niet goed (vb. enkel symptoomshift)

vaak pt’en die niet heel goed kunnen toegeven als therapie hun geholpen heeft

o vb. “ja we zijn naar een handoplegger geweest en het gaat nu beter”

let op voor chronicificatie


77 | P a g i n a

Depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren

Dr. Sijmons

Internaliserende stoornissen

angststoornissen

depressieve stoornissen

→ lange tijd had men meer aandacht voor externaliserende stoornissen (vb. te actief, agressie, …)

MAAR nu w steeds meer erkenning gegeven aan bestaan depressie bij kinderen

Klinisch beeld

MDE = majeure depressieve episode → DSM-5: symptomen

emotionele problemen

o depressieve stemming gedurende grootste deel vd dag

bijna dagelijks

bij kinderen/adolescenten: prikkelbare stemming

o duidelijke daling van belangstelling/plezier in (bijna) alle activiteiten vd dag = apathie

neurovegetatief

o eetlustveranderingen: zowel verminderde als vermeerderde eetlust mogelijk met evt.

gewichtsveranderingen eraan gepaard (> 5% gewichtstoename of –verlies)

o slaapverstoring

hypersomnie

insomnie

problemen bij inslapen

niet kunnen doorslapen

uitslaapstoornissen: rond 4 – 5u wakker w en niet meer kunnen slapen

o veranderingen in activiteitenniveau (zeker bij kinderen ernstig teken van depressie)

psychomotore agitatie: rusteloosheid, geen rust kunnen vinden, …

psychomotore retardatie: vertraging in wandelen, spreken, handelen, …

o vrijwel alle dagen vermoeidheid of energieverlies (fatigue)

cognitief

o gevoel van waardeloosheid, laag zelfwaardegevoel, hoge schuldgevoelens, hulpeloosheid,

bezorgdheid en/of vrees

o verminderde capaciteit om zich te concentreren of besluiten te nemen

executieve dysfunctie: moeilijk focussen want stemming overheerst

besluiteloosheid: niet meer tot eenvoudige beslissingen kunnen komen

o suïcidaliteit: denken over dood of zelfdoding

Criteria MDE: DSM-5

depressieve stemming en/of anhedonie is essentieel

duur vd symptomen: minimum 2 weken

episodische verandering tov functioneren voordien!

o is dus episodisch gebeuren: echt verandering tov vroeger

o meestal gebeurt verandering wel zeer geleidelijk, zeer insidieus → mensen hebben het

niet snel door dat kind depressief aan het worden is


78 | P a g i n a

veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in functioneren op school, thuis,

sociaal

geen voorafgaande (hypo)manische episode (dan zit je in spectrum bipolaire stoornissen!)

rouw kan gecompliceerd zijn met MDD

o MAAR niet alle rouw is depressieve stoornis

o als MDD aanwezig is bij rouw: behandelen!

Aspecifieke depressiesymptomen bij kinderen/jongeren

symptomatologie: bij kinderen/jongeren grotendeels zelfde als bij volwassenen

expressie symptomatologie bij kinderen

o sombere stemming → prikkelbaarheid, stemmingslabiliteit (van normaal tot depressief)

lage frustratietolerantie: kinderen die direct in conflict gaan

moeilijk tevreden te stellen

negatieve ingesteldheid

woedeaanvallen

o niet bijkomen in gewicht (failure to thrive; ~ gewichtsverlies bij volwassene)

o lichamelijke klachten vb. veel hoofdpijn en buikpijn

o sociaal terugtrekken (~anhedonie)

o gedaalde schoolprestaties (~anhedonie en gedaalde concentratie)

kan soms enige symptoom zijn

o doodswens, weinig realistisch besef

kinderen < 12 jaar denken dan aan methode die ze kennen: proberen adem in te

houden, niet eten, …

dus lijken niet serieuze manieren maar kunnen met serieuze intentie gepaard gaan!

Specifiers MDD (DSM-5)

aantal

o eenmalig: eenmalige MDD

o terugkerend: terugkerende, recidiverende MDD

duur: aanhoudende / persisterende DD

o criterium: 1 jaar

o bij volwassenen noemen ze dit dysthyme stoornis (criterium 2 jaar)

aard

o angst

o gemengd

o psychotische symptomen erbij vb. wanen / hallucinaties

o seizoensgebonden depressie: valt samen met winter en dat is tijdens schooljaar

dan schrijft men dit soms toe aan school

heeft specifieke behandeling dus nuttig om dit eruit te halen

o …

ernst

o milde depressieve stoornis

5 – 6 criteria

beperkte weerslag op algemeen functioneren

o matige

7 – 8 criteria

gaan nog naar school, sociaal, …

o ernstige

alle 9 criteria

belangrijke vermindering algemeen functioneren (doen helemaal niks meer, gaan niet

meer naar school)

zonder/met psychotische kenmerken

verloop: belangrijk dat ze goed voorbij gaan → alle depressiekenmerken die aanwezig waren

moeten volledig weg zijn!!!

o want als deze niet volledig weg is (partiële remissie): veel grotere kans op herval


79 | P a g i n a

o volledige remissie

Categoriale vs dimensionele diagnostiek

we hebben allen normale stemmingsvariatie → vanaf wanneer spreek je nu vanaf

depressieve stoornis?

o discussie is niet belangrijk voor herkennen depressie

o wel belangrijk als men maatstaven geeft voor bepalen behandelingen

categorieel = depressief of normaal

dimensioneel

o soms zijn er wel wat kenmerken zonder dat je van DD al moet praten = subsyndromale

depressieve stoornissen

o als je nog meer naar normaliteit gaat: temperamentkenmerken bepalen of kind

gelukkiger of minder gelukkig in leven staat

angst en depressie vertrekken vanuit zelfde type temperament

temperament

reactiviteit = hoe individu spontaan bijna direct reageert op situatie id omgeving

negatieve affectiviteit: personen die kijken naar alles wat kan mislopen, dreiging

die ervan uitgaat

mensen die meer angst hebben, genieten minder van leven

positieve affectiviteit: genieten meer van leven, staan vrolijker en enthousiaster

in leven, ervaren minder dreiging

iedereen heeft van beiden types affectiviteit maar relatieve aandeel verschilt

regulatie = manier hoe we met reactiviteit omgaan

staat vooral in voor controleren/beheersen van bepaalde emoties en ideeën

‘effortfull control’: doelbewuste controle

tripartite model van angst en depressie

↑ negatieve affectiviteit x ↓ positieve activiteit x ↓ effortfull control → depressie

o belangrijk dat als men over depressies spreekt: ook kijken naar wat het heeft uitgelokt

MDD

Epidemiologie

verschillende leeftijden

o peuters en kleuters: 0,9% (heel weinig)

o kinderen 6 – 12 jaar: 1 – 2%

o jongeren 12 – 18 jaar: 3 – 8%

enorme verhoging van prevalentie tijdens adolescentie!!

groot verschil tss jongens en meisjes: meisjes > jongens (3:1)

tegen leeftijd 18 jaar: 20% vd jongeren heeft al depressie meegemaakt

als je subsyndromale vormen van depressie bij 15 – 18-jarigen meetelt: incidentie tot 11%

Ethiopathogenese

depressie in prepuberteit

o vaak bij jongens in combinatie met gedragsstoornis

oorzaak: familiale tegenslagen


80 | P a g i n a

toegenomen risico op antisociale stoornis

geen depressie op volwassen leeftijd

o soms (zowel jongens als meisjes)

samen met hoog multi-generationeel voorkomen van depressie (kwetsbaarheid in familie)

dan ook hoge mate van

angst

bipolaire stoornis

vorm dus meer inherent aan individu → ook stemmingsstoornissen in adolescentie en

volwassenheid

waarom gaat depressie toenemen in adolescentie?

o mismatch in rijping vss hersengebieden

limbische zones rijpen eerst (door puberteit gestimuleerd): bereiden voor om echt

uiten van emoties

grotere gevoeligheid voor affectieve en sociale stimuli vb. jonge pubers die gibberen en

wenen om alles en om niets

emoties gaan op en neer maar kunnen die nog niet controleren

late maturatie vd capaciteit tot zelfregulatie met toenemende leeftijd: door rijping vd

prefrontale cortex

o verschil tss sociale eisen en rijpingsgraad vd hersenen

duidelijkste voorbeeld: overgang van lager onderwijs naar middelbaar onderwijs

lager onderwijs = beschermde omgeving met zelfde vrienden, zelfde buurt, …

middelbaar onderwijs = verder van huis, in contact met vss leeftijdsgenoten,

complexer schoolsysteem, …

overal hier kunnen knelpunten zijn waar jongeren moeilijkeden krijgen

o gezin: afname ouderlijke controle en toename van autonomie vd jongere

proces loopt niet altijd volledig harmonieus

verschilt tss kinderen

kinderen die liefst verlengd afhankelijk blijven: schrik en weten niet hoe te doen

die wat te snel willen verkennen: allerlei ervaringen die hun overhoop halen

o cognitieve veranderingen

denkvaardigheden vd kinderen/jongeren nemen toe → meer piekeren (nadenken,

zorgen maken, …) → meer kwetsbaar

beloningen tijdens adolescentie meer op langere termijn → frustratie bij uitblijven

beloningen → onderdrukking vh beloningssysteem vd hersenen → depressie

beloningssysteem = dopamine reward system

o invloed geslacht: bij meisjes grotere toename MDD

hormonale veranderingen

oestrogeen zorgt voor verhoogde kwetsbaarheid, is niet echt oorzaak

invloed van geslachtshormonen op voorkomen van depressie

oestrogeen stijgt vrij gelijkmatig met stijging depressie

jongens in vroege adolescentie: ook toename depressie maar blijft hierna zelfde

vroegere puberteit

meer angststoornissen en rumineren (cognitieve stijl)

meer sociaal ingesteld (hoge dosis oxytocine)

trekken zich dingen te veel aan → weegt op hen

genetisch verhoogde gevoeligheid voor life events


81 | P a g i n a

oorzaak is complex gegeven: G(enen) en O(mgeving) → via veranderingen in N(eurobiologie)

→ naar D(epressie)

o G x E x N x D

interactie over jaren van

(genetisch) verhoogde gevoeligheid om stressvol te reageren op negatieve

omgevingsfactoren

stressvolle omgevingsfactoren / levensgebeurtenissen

met als gevolg neurobiologische veranderingen: vnl tijdens specifieke tijdsvensters

kwetsbaarheid voor ontwikkelen depressie is grootst < 3 jaar en > 12 jaar

kwetsbaarheid staat gelijk aan hyperresponsiviteit vd HPA-as

die leiden tot depressie

o naarmate je meer depressies hebt gedaan: minder nodig om je terug uit evenwicht te

halen om terug depressief te worden

o genetische factoren

erfelijkheidsfactor 40%

dus 40% vd oorzaak valt terug op genetische factoren

overige 60% is dus te wijten aan omgevingsfactoren

genetische variabiliteit heeft impact op gevoeligheid om stressvol te reageren op

negatieve omgevingsfactoren

geslacht

invloed van oestrogenen op pre-/postnatale ontwikkeling vd hersenen

hormonale veranderingen tijdens puberteit

temperamentkenmerken: combinatie van NA ↑ x PA ↓ x EC ↓

o omgevingsfactoren

ouderlijke depressies

depressie bij één vd ouders (vnl bij moeder) is één vd belangrijkste uitlokkende

factoren voor depressie bij kind!

moeder kan minder empathie tonen tov kind

kind leert dat welke emoties het ook toont, er geen respons op zal zijn

genetische overdracht (erfelijkheidscoëfficiënt 40%)

opvoedingsstijlen

modeling van cognitieve vervormingen

vijandige, passieve en teruggetrokken interacties

expressed emotion

invloed sterker bij meer chronische en ernstige maternele depressie

andere psychiatrische stoornissen, ziekte, handicap, criminaliteit bij ouder(s)

gebrek aan gezinscohesie, verstoorde ouder-kindrelatie, aanhoudende conflicten en

frustraties (intra- en extrafamiliaal)

verwaarlozing, mishandeling (fysiek/seksueel)

zeker op jonge leeftijd is dit zeer cruciaal

rouw over verlies van naastbestaanden: vnl igv meerdere overlijdens → vertrouwen in

wat ze hadden dat mensen die van hun houden niet van hun weggaan valt weg

schools disfunctioneren

leerstoornissen/-problemen, ADHD, ASS, IQ

te hoge verwachtingen (van ouders), prestatiedruk

leeftijdsgenoten

verstoorde relaties

pesterijen

o neurobiologie: wat verandert er in lichaam waardoor we doorgaan naar depressie?

neuro-endocrinologisch


82 | P a g i n a

hyperactiviteit HPA-as (stressas) → cortisol ↑

corticotroop hormoon ↑

immuunsysteem: verminderde afweer → meer infecties, …

slaapstoornissen

doordat ze niet goed slapen: meer vatbaar voor depressie

en langs andere kant is dit symptoom van depressie

hypoactiviteit vd neurotransmitters: serotonine, noradrenaline, dopamine

hierop w ingegerepen met antidepressiva

dopamine-beloningssysteem w verstoord

verstoring limbisch systeem (amygdala, hippocampus, prefrontale cortex)

Comorbiditeit: 40 – 70% vd gevallen komt depressie niet alleen (kan ook bijdragen aan ontstaan

depressie of andersom)

angststoornis

gedragsstoornis (ADHD, ODD, CD)

stoornis van middelenmisbruik

o zeker bij volwassenen vaak alcoholmisbruik

borderline persoonlijkheidsstoornis

eetstoornissen

o bij kinderen vaak: ofwel lokken ze depressie uit ofwel kan depressie eerste aanzet zijn

naar anorexie

→ gedeelde genetische en omgevingsfactoren

Gevolgen en verloop

zelfdoding

o bij adolescente jongeren: 1 vd belangrijkste oorzaken van sterfte in Vlaanderen

o suïcidaliteit = heel proces dat doorlopen wordt

gedachten over dood: “als ik nu onder bus zou terecht komen, ik zou het niet erg

vinden”, “wat is zin vh leven?”

gedachten over zelfdoding/zelfbeschadiging

“hoe kan ik mezelf van kant maken?”

als er in school iemand zelfdoding heeft gedaan: in omgeving jongere plots meer

zelfdoding (verlaagde drempel)

dreiging/tekenen van zelfdoding

veel jongeren: automutilatie → signaal dat het niet goed is!

heel veel jongeren krassen = fenomeen dat zich voordoet op moment dat ze

zich slecht voelen

zet endorfines vrij → lichaam uit negatieve spiraal (kortdurend)

vaak is er vooraf wel over gesproken

poging tot zelfdoding (medicatie, verhanging, …)

medicatie w meest gebruikt: zeker bij meisjes

geslaagde zelfdoding


83 | P a g i n a

o eerste depressie vnl eerste stappen van proces MAAR naarmate het opnieuw optreedt:

barrière om naar volgende stap te gaan veel kleiner

algemeen disfunctioneren

o schools: doen het minder op school, gaan niet meer, blijven zitten, … = enorme stress

o familiaal

heeft belangrijke impact op gezin

reactie van gezin: niet evident

niet continu alleen laten

maar ook geen druk zetten

o emotioneel, cognitief, sociaal

o middelenmisbruik

o blootstelling aan negatieve levensgebeurtenissen

want kinderen/jongeren gaan minder voor zichzelf zorgen

vb. tienerzwangerschap

verloop

o ontwikkeling verloopt meestal redelijk traag maar gaat ook traag weg

duur in klinische populatie (die consulteert en hulp zoekt): 6 – 9 maanden

dit is dus bijna schooljaar!

o hervalkans is heel hoog

40% na 2 jaar

70% na 5 jaar

Diagnose

klinisch interview

o met

kind/jongere

ouders

o belangrijk om met beide partijen te praten omdat je van geen van beiden volledig beeld

gaat krijgen

gestandaardiseerde interviews vb. K-SADS, DISC

stemmingslevenslijn – stemmingsdagboek

vragenlijsten

o screening

o ernstmaat

o opvolging

suïcidaliteit

o jongeren algemeen opgelucht als je hiernaar vraagt

o meestal zeggen ze niks over manier waaraan ze denken het te doen

algemeen functioneren (GAF, CGI): schools, sociaal, gezin

comorbide psychiatrische stoornissen

uitlokkende factoren opsporen

Behandeling

depressie behandelen → 3 fasen

o acute behandeling: duurt 2 – 3 maanden voor je respons (lichte verbetering

depressiekenmerken) hebt

geen enkele therapie zorgt voor snellere verbetering!

respons = verbetering van ten minste 2 weken

o opvolgbehandeling

verdergaan tot alle symptomen weg zijn: duurt ook nog 4 – 6 maanden

remissie = herstel gedurende meerdere maanden

relapse (herval) = depressieve episode tijdens remissieperiode

o eens depressie hersteld is: opvolging doen

zowel in medicatie als in psychotherapie

nodig want depressie weg maar algemeen functioneren nog niet helemaal hersteld


84 | P a g i n a

recovery = genezing gedurende 6 – 12 maanden en meer

recurrence (herhaling) = depressieve episode tijdens recoveryperiode

hoe kunnen we behandelen? → mate van depressie bepaalt welke maatregelen we gaan

gebruiken

o psycho-educatie

aan ouders en aan kinderen/jongeren

MDD

symptomen

ontstaansfactoren

verloop en risico op herval

behandelmogelijkheden

invloed

op gezinsrelaties

schools functioneren

contact met school

uitleg over depressie

beperkte ziekterol toekennen: beperkte deelname en belasting definiëren

o ondersteuning

o watchful waiting (wachten en kijken of het verbetert)

o psychotherapie → kind gaandeweg op weg zetten om zich beter te gaan voelen

cognitieve gedragstherapie (CGT)

hoe kan je gedachtegang onder controle krijgen? hoe

kan je anders gaan denken?

gaat zich vooral focussen op iets wat gebeurd is: gedachten die hierbij

ontwikkelen, gevoelens die hierbij komen, gedrag dat optreedt

interpersoonlijke therapie (IPT) = gericht om terug perspectief te krijgen,

dat er dingen zijn waar kind/jongere voor kan gaan

omdat depressie vaak iets te maken heeft met relaties die niet goed zitten →

aandacht besteden van “hoe komt het dat relaties zijn misgelopen?”

vb. slechte ouder-kind relatie

soms overwegen van alternatieve opvang (vb. binnen familie) om ervoor te

zorgen dat er wat rust komt

rouw kan hier ook belangrijk bij zijn

ouder/gezinstherapie: gezinsbegeleiding

relatie tss ouders en jongere versterken

kritische stijl en vijandigheid in omgang verminderen

conflicten oplossen of vermijden

disfunctioneren vh gezin verminderen

verwijzing

ouders, broer/zus met psychiatrische stoornissen

ouders met huwelijksconflicten

o farmacotherapie: antidepressiva

enkel bijkomend bij andere vormen behandeling, nooit alleen!

indicaties

nood aan acute verbetering bij matige tot ernstige MDD

geen/partieel effect van psychotherapie


85 | P a g i n a

belangrijke suïcidaliteit

comorbide (angst)stoornis die gelijktijdige behadeling vergt

beter effect met gecombineerde behandeling met psychotherapie dan alleen

soorten antidepressiva

jaren ’80: TCA’s werden veel gebruikt maar veel cardiovasculaire neveneffecten

vroege jaren ’90: SSRI’s → TCA’s vervangen

paroxetine en fluvoxamine niet getest bij kinderen

SNRI’s

venlafaxine voldoende bewijs

duloxetine en mirtrazapine onvoldoende getest bij kinderen

reboxetine, NDRI en NDDI nog niet getest bij kinderen

SSRI’s

effectiviteit → 61% verbetering (tov 50% bij placebo)

in studies: vss studiesites, ernst depressie

als kinderen geïncludeerd w in studies: sowieso hoog placebo-effect

nevenwerkingen: suïcidaliteit!

kanttekening

meeste zelfdoding bij SSRI-gebruik bij ernstige depressie

meeste geslaagde zelfdoding bij niet-behandelde depressie

zelfdoding is drastisch gedaald sinds SSRI-gebruik gestegen is

black box warning → minder SSRI’s gebruikt in Amerika → nog meer stijging

suïcidaliteit en geslaagde zelfdoding

dus als je niet behandelt: kans op suïcidaliteit stijgt enorm

er is verband maar geen oorzakelijk verband aangetoond

wat is hieraan te doen: monitoren

wekelijks!

dus niet zeggen “kom over een maand maar terug”


86 | P a g i n a

Psychiatrische klachten bij kinderen met verstandelijke beperking

prof. Steyaert

Definiëring verstandelijke beperking

IQ < 70

o dit komt overeen met 2 standaarddeviaties (SD) afwijkend

o vss gradaties verstandelijke beperking

lichte VB: IQ 50 – 70 (- 2 SD)

matige VB: IQ 35 – 50 (- 3 SD)

ernstige VB: IQ 20 – 35 (- 4 SD)

diepe VB: IQ <20 (- 5 SD)

moderne definities niet alleen gebaseerd op IQ: ontwikkelingsleeftijd w ook bekeken omdat

dit niet altijd overeen komt met IQ

o zeker in probleemgroep zien we daar vaak afwijkingen op

kan hoger/lager zijn dan verwacht obv IQ

o ontwikkelingsleeftijd vaak < 5 jaar

o typisch bij autisme: ontwikkelingsleeftijd valt tot 3 SD onder IQ

daarbij zien psychiatrische afwijkingen er anders uit

Belangrijk: voordat je te rap diagnose gaat stellen → terug gaan naar kernproblemen van

aandoening

persoon met verstandelijke beperking kan problemen niet omzetten naar taal! → zet dit om

naar gedrag

o soms motoriek die achteruit gaat

o vb. iemand met IQ van 30: vertelt niet dat hij hallucineert

alert zijn!

o leren kijken naar gedragingen die kunnen wijzen op psychiatrische symptomatologie!;

eerder dan naar wat ze rapporteren

o altijd teruggaan naar wat basiskenmerken van aandoening zijn

ook wat ouders, leerkrachten, … rapporteren: niet betrouwbaar

o mensen die hen nabij zijn weten vaak niet wat er binnenin gebeurt

o voor ouders is het niet allemaal te volgen: denken te vaak gewoon nog in ‘het kleine kind’

daardoor kunnen ze op zeker moment beleving vh kind niet meer begrijpen

Prevalentie vd psychiatrische aandoeningen bij verstandelijke beperking (dubbele diagnose)

geen consensus over prevalentie!: 15 – 80% vd mensen met VB hebben ooit psychiatrische

diagnose

wel zeker: meer psychiatrische problemen in populatie met verstandelijke beperking dan in

algemene populatie

o incidentie depressie bij volwassenen met VB is 2 – 3x hoger dan bij normaal begaafde

volwassenen

o slechts 20% vd personen met autisme zijn normaal begaafd

o maar angststoornissen: geen verschil

Waarom komt dit meer voor bij mensen met verstandelijke beperking?

minder cognitieve regulatie, coping → kunnen verstand niet gebruiken om moeilijkheden op

te lossen

sociaal netwerk is beperkt

o op jonge leeftijd heb je je ouders

o op oudere leeftijd heb je nood aan andere mensen

maar bijzonder onderwijs/speciale instelling/… → minder vrienden

grotere kwetsbaarheid

o biologische kwetsbaarheid: op causaal niveau vb. ernstige prematuriteit; vb. genetica; …

o dubbele stoornis


87 | P a g i n a

Gausscurve is asymmetrisch: links langer staafje dan aan andere kant

is combinatie van 2 normaal verdeelde IQ-curves

o één IQ-curve: polygenische overerving, normale verdeling rond 100

o andere IQ-curve: normale verdeling rond 35

bij jongens meer uitgesproken (oa door X-gebonden aandoeningen)


88 | P a g i n a

Examen

Schriftelijk: 4 vragen van 4 verschillende docenten telkens halve pagina

18 mei 2015, 18u – 19u30

psychiatrie en psychopathologie: multifactoriële...

Documents