p.semaille master complémentaire mg année académique 2009-2010

P.Semaille Master complmentaire MG Anne acadmique 2009-2010

Pourquoi un sminaire sur les examens de laboratoire? 1 raison: dans le cadre de votre D.E.S. Ltude casuistique ralise durant les annes acadmiques 2001 2003 a montr que vous tiez principalement en interrogation sur les procdures diagnostiques.

1,5 procdures avant apprciation par contact Trois personnes sur 5 sont examines examens complmentaires raliss dans 45% des procdures avant apprciation examens de laboratoire (66%)

Etude du KCE - 2007 http://www.kce.fgov.be/

Etude du KCE - 2007 164 MG, 8 semaines 1.579 demandes danalyse Lge moyen des patients tait de 58.2 ans Les dix analyses les plus frquentes : Hmoglobine, Hmatocrite+comptage des rythrocites, globules blancs, formule, TGO+TGP, cratinine, glucose, plaquettes, gamma-GT et cholestrol total

La motivation principale de la prise de sang: 55% follow-up dune affection chronique ou dun traitement 20%, il sagissait dtablir un diagnostic 10% check-up ou dterminer des paramtres en prvention. 4% demandes induites par le patient

LE CONTEXTE LE MEDECIN PREUVES DE LA LITTERATURE EXPERTISE CLINIQUE LES DECISIONS CLINIQUES BASEES SUR LEVIDENCE-BASED MEDICINE PATIENT

le mdecin doit garder lintrt lgitime de son patient comme guide principal BCN n 109

Faut-il vraiment faire neuf ans d universit pour mettre une croix dans une case ? Assurment la rponse est NON Faut-il faire neuf ans d universit pour demander des tests de laboratoire ? Assurment la rponse est OUI

Ds lors Quels tests demander en fonction du patient et de la situation clinique ?

. Elments de chronobiologieElments de chronobiologie. Check-upCheck-up. Maladies cardio-vasculairesMaladies cardio-vasculaires. Maladies digestivesMaladies digestives. GrossesseGrossesse. Maladies infectieusesMaladies infectieuses. Dpistage du cancer de la prostateDpistage du cancer de la prostate Quelques sujets

Jacqueline, 43 ans Pas de problme de sant particulier (hormis IVVAS), elle nest pas (encore) mnopause et ne fume pas Sa voisine lui a parl qu son ge il serait bien quelle fasse un check-up et se prsente donc ce jour votre consultation pour faire une prise de sang, une radio du thorax, une mammographie, un ECG, Cas clinique

Jacqueline, 43 ans Que dites-vous? Que faites-vous et pourquoi ? Que planifiez-vous et pourquoi ?

Check-up: examen clinique avec ou sans actes techniques (prise de sang, ECG, radiographie,) propos quiconque le demande ou sy soumet linitiative dun tiers Bilan de sant Outil de rflexion sur la prvention, les modes de vie, les mesures sanitaires importantes

Bilan de sant. Anamnse dtaille. Questionnaire : SSMG http://www.ssmg.be/new/files/IMP_BilanSante_F.pdf

NHG-SAN Hb RBC + WB Glycmie GOT Cratinine TSH Quels paramtres biologiques suivre en cas de plaintes vagues/ de bilan de sant? SAN: Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (avec la NGH Het Nederlands Huisartsen Genootschap http://nhg.artsennet.nl)

. Elments de chronobiologieElments de chronobiologie. Check-upCheck-up. Maladies cardio-vasculairesMaladies cardio-vasculaires. Maladies digestivesMaladies digestives. GrossesseGrossesse. Maladies infectieusesMaladies infectieuses. Dpistage du cancer de la prostateDpistage du cancer de la prostate

Peut tre aborde en 3 tapes: La prvention cardio-vasculaire: Dpister valuer Prendre en charge

1 tape dpister les facteurs du risque cardio- vasculaire global 6 donnes anamnestiques: A :ge (>45ans) et sexe B: briquet C: cholestrol D: diabte E : vnement (antcdent cardio-vasculaire ischnique personnel) F: antcdent cardio-vasculaire familial (infarctus, pontage ou dilatation, mort subite avant 60 ans (frre/pre < 55 ans, mre/sur < 65 ans) )

1 tape dpister les facteurs du risque cardio- vasculaire global 6 donnes anamnestiques Examen clinique: G: graisse: BMI>30 (25) et/ou tour de taille >102 (94) >88 (80) H: valuer la tension artrielle

Seul facteur de risque=tabac Accompagner le fumer vers larrt du tabac 2 tape: valuer 4 situations

Risque bas Patient ngatif pour TOUS les facteurs de risque cits Conseil de modes de vie sains Prochaine dtermination aprs 3-5 ans 2 tape: valuer

Haut Risque C+ : si connu cholestrol >320 mg/dL ou LDL > 240 mg/dL D+: si connu ou valu :diabte type 2 (ou diabte de type 1 avec microalbuminurie) E+ : tout patient ayant des antcdents cardiovasculaires ischmiques personnels H+ : si connu ou valu TA > 180/110 mmHg Prise en charge nergique INAMI. Lusage efficient des mdicaments dans la prvention des affections cardiovasculaires. Runion de consensus 14 mai 2009

Chez les patients risque indtermin, quel(s) examen(s) allez-vous demander? a. Une prise de sang b. Un ECG c. Une chographie des carotides d. Une chographie du cur e. Tous les examens prcits

Chez les patients risque indtermin, quel(s) examen(s) allez-vous demander? a. Une prise de sang quelles analyses? b. Un ECG c. Une chographie des carotides d. Une chographie du cur e. Tous les examens prcits

Chez les patients risque indtermin, quel(s) examen(s) allez-vous demander? a. Une prise de sang quels analyses? Cholestrol total HLD cholestrol LDL cholestrol TG Glycmie

Dterminer le RCV 10 ans avec la table Score belge donnant un risque absolu de mortalit ( une des manires non prouves pour estimer les vnements ventuels serait de multiplier par trois le risque de mortalit pour connatre les vnements non fatals cardiovasculaires )

Diabte et valuation du risque cardio-vasculaire Les patients diabtiques sont doffice risque cardio-vasculaire lev. Lvaluation prcise du risque chez des patients diabtiques reste plus difficile.. Diabte et table Score: moins prcise chez les diabtique (le risque estim pour un patient diabtique correspond au risque dune personne non-diabtique multipli par 2 si sagit dun homme ou par 4 si il sagit dune femme). Table UKPDS: surestime le risque chez les non-diabtique, les intolrants glucidiques ou les diabtiques, mais est plus performante que Score pour distinguer les personnes qui feront un incident des autres chez les personnes intolrante glucidique * 1. Diabetes Care 2009;32(11):2094-8 - suivi de 10 ans, cohorte de 1 482 personnes, caucasiennes, sans antcdents cardiovasculaires et ges de 50 75 ans au dpart 2. Minerva - Risque coronarien : quelle table de risque utiliser ? En cours de publication

Jean a 63 ans, il vient rgulirement contrler sa tension artrielle votre cabinet dans le cadre du suivi dune HTA quilibre 135/85 (sans autre pathologie associe) sous mdication (chlorthalidone) et en suivant scrupuleusement les conseils hygino-dittique. (Il noublie quasi jamais la prise de son mdicament, fait du vlo dappartement, limite sa prise dalcool des vnements sociaux et a arrt de fumer,) docteur, je viens pour mon contrle sanguin annuel Quel(s) examen(s) allez-vous demander? a.Glycmie, cholestrol total, LDL, TG, HDL b.Glycmie, cholestrol total, LDL, TG, HDL, cratinine c.Glycmie, cholestrol total, LDL, TG, HDL, cratinine, Na, K d.Glycmie, cholestrol total, LDL, TG, HDL, cratinine, Na, K, acide urique e.Glycmie, cholestrol total, LDL, TG, HDL, cratinine, Na, K, acide urique, gGT et transaminases Et maintenant un petit cas clinique:

Quels paramtres biologiques suivre en cas dhypertension ? Prodigy: http://www.cks.library.nhs.uk/ Clinical Knowledge Summaries of the National Librairy for Health SAN: Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (avec la NGH Het Nederlands Huisartsen Genootschap http://nhg.artsennet.nl) WVVH: http://www.wvvh.be Wetenschappelijke Verenering van Vlaamse Huishaartsen SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/ ProdigySANWVVHSSMGSIGN Hb RBC + WB Glycmie gGT Cratinine Ac urique ()() K ()() Ca Chol total LDL TG HDL TSH

Petit rappel: modification biologique des antihypertenseurs: Diurtiques thiazids Hypokalmie, Hyponatrmie, Dficit en magnsium. Hyperuricmie. Augmentation de la rsistance linsuline Hypertriglycridmie avec augmentation du VLDL-cholestrol et diminution du HDL-cholestrol (il n'est pas tabli que ces modifications persistent long terme ou quelles soient cliniquement significatives) Rare: thrombopnie (purpura) Diurtiques d'pargne potassique: hyperkalimie

Petit rappel: modification biologique des antihypertenseurs: Diurtiques thiazids Hypokalmie, Hyponatrmie, Dficit en magnsium. Hyperuricmie. Augmentation de la rsistance linsuline Hypertriglycridmie avec augmentation du VLDL-cholestrol et diminution du HDL-cholestrol (il n'est pas tabli que ces modifications persistent long terme ou quelles soient cliniquement significatives) Rare: thrombopnie (purpura) Diurtiques d'pargne potassique: hyperkalimie Bta-bloquant: Elvation du VLDL-cholestrol et diminution du HDL-cholestrol Augmentation de la rsistance linsuline.

Petit rappel: modification biologique des antihypertenseurs: Diurtiques thiazids Hypokalmie, Hyponatrmie, Dficit en magnsium. Hyperuricmie. Augmentation de la rsistance linsuline Hypertriglycridmie avec augmentation du VLDL-cholestrol et diminution du HDL-cholestrol (il n'est pas tabli que ces modifications persistent long terme ou quelles soient cliniquement significatives) Rare: thrombopnie (purpura) Diurtiques d'pargne potassique: hyperkalimie Bta-bloquant: Elvation du VLDL-cholestrol et diminution du HDL-cholestrol Augmentation de la rsistance linsuline. IEC Aggravation de la fonction rnale (et parfois insuffisance rnale aigu), si affection rnale prexistante Hyperkalimie,rarement hyponatrmie Diminution de l'hmoglobinmie surtout en cas d'insuffisance rnale chronique. Hpatite cholstatique et troubles hmatologiques (p. ex. neutropnie): rares.

Jean revient pour les rsultats de sa prise de sang: Glycmie, ac urique, K, cratinine : normaux Cholestrol total : 251 mg/dl- HDL Chol : 51mg/dl LDL Chol : 183 mg/dl- Triglycrides : 85 mg/dl -> vous lui proposez des mesures hygino-dittiques mais son contrle sanguin montre un bilan lipidique quasi identique avec un risque Score 13%. Vous dcidez de lui prescrire une statine.

Quels paramtres biologiques contrler en cas de traitement par statine ? Prodigy CK GOT - GPT

Quel(s) marqueur(s) biologique(s) prsente(nt) la plus haute sensibilit dans le diagnostic de l'IMA ? a. La cratine kinase-MB. b. Les troponines cardiaques. c. La myoglobine. d. Toutes les rponses sont correctes. e. Aucune rponse n'est correcte. Une petite question

Concernant le dlai dapparition des marqueurs sanguins en cas dIMA, quelle est la proposition correcte? Aprs un infarctus, les taux sriques de troponines cardiaques augmentent avant la CK-MB. Les taux sriques de troponines cardiaques augmentent peu prs aussi vite que la CK-MB, mais les troponines restent positives plus longtemps. Les LDH augmentent 2 3 heures aprs lIMA La myoglobine est la plus tardive apparatre Une petite question

Marqueur myocardique Cardio- spcificit Sensibilit Intervalle d'apparition (heure) Myoglobine + ++ 2 CK-MB ++ 4 Troponines cardiaques +++ 4 LDH ++ + 8-16

Le brain natriuretic peptide BNP est un marqueur permettant un diagnostic rapide de: a.dyspne dorigine centrale (noplasie, mningite,) b.dyspne dorigine cardiologique (insuffisance cardiaque) c.insuffisance rnale sur atteinte glomrulaire d.toutes les rponses sont correctes e.toutes les rponses sont fausses Une autre petite question

Le BNP brain natriuretic peptide scrt par les cellules du ventricule en rponse une pression intra- ventriculaire leve. en cas dinsuffisance cardiaque, le taux de BNP et de pro-BNP (son prcurseur) est augment, et permet donc un diagnostic diffrentiel rapide en cas de dyspne suite une insuffisance cardiaque. Un taux plasmatique suprieur 100 pg/ml diagnostique une insuffisance cardiaque avec une sensibilit de 90% et une spcificit de 76% (valeur prdictive positive de 83%). Prs de la majorit des insuffisances cardiaques avec une dysfonction ventriculaire gauche ont un BNP suprieur 400 pg/ml. Ce test nest pas encore rembours en pratique courante. Maisel, AS, Krishnaswamy, P, Nowak, RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347:161 KCE Report - brain natriuretic peptide

Constip ?

John, 29 ans Se plaint de douleurs la dfcation, prurit anal, perte de sang rouge frais depuis 1 semaine. Il signale une perte de poids de prs de 8 kg en 3 semaines, et quil a trs frquemment de la diarrhe Que dites-vous? Que faites-vous ? Cas clinique

Elments subjectifs John, 29 ans Signale des selles liquides molles 4x/Jour avec pisodes de constipation (problme chronique ), douleurs abdominales diffuses surtout au flanc gauche en augmentation depuis 8 jours. Se sent fatigu depuis de nombreuses semaines. Pas de fivre. Pas d pisode de sant particulier. Ne prend pas de mdicaments. Elments objectifs Examen clinique: Abdomen non ballonn, sensibilit FIG TR: Marisques, nodule sensible, TR sensible granuleux Anuscopie: fissure anale

John, 29 ans Que proposez-vous comme examen complmentaire ? a.Une coprocultureUne coproculture b.Un AABUn AAB c.Une colonoscopieUne colonoscopie d.Une prise de sangUne prise de sang

John, 29 ans Analyse des selles. Sang frais sur les selles. Examen direct: quelques leucocytes. Culture ngative

John, 29 ans Abdomen blanc Sans particularit

John, 29 ans Colonoscopie Vous tes mdecin dans un petit village des Ardennes, le premier rendez-vous est chez un gastro-entrologue dans 1 mois, et lhpital le plus proche (60km) dans 1 mois et demi

John, 29 ans Prise de sang Hb GR HTC MCV MCH GB VS CRP Na K Ca P 13.2 4.1 38 88 28 11200 26 0.5 140 4.4 8.9 3.4 PA Glycmie GOT GPT GGT Cholestrol TSH 3.3 102 30 35 26 182 2.1

John, 29 ans Prise de sang Hb GR HTC MCV MCH GB VS CRP Na K Ca P 13.2 4.1 38 88 28 11200 26 0.5 140 4.4 8.9 3.4 PA Glycmie GOT GPT GGT Cholestrol TSH 3.3 102 30 35 26 182 2.1 Lgre anmie microcytaire sur carence en fer Syndrome inflammatoire Fer ferritine transferrine

Auto-anticorps Maladie de Crohn: approche diagnostique Anticorps anti Saccharomyces cerevisiae ASCA Anticorps anticytoplasme nuclaire forme x (atypique xANCA ) ou p (prinuclaire pANCA) R. L. Young, M.D. ASCANEW MARKER FOR CROHN'S DISEASE!? Am J Gastroenterol,1998 Nov, 93:11, 2020-2020 Quinton JF et all. Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease: Prevalence and diagnostic role. Gut 1998;42:788-91Sendid B et all ANTI-SACCHAROMYCES CEREVISIAE MANNAN ANTIBODIES IN FAMILIAL CROHNS DISEASE. Am J Gastroenterol, 1998 Aug, 93:8, 1306-10 MALADIE DE CROHNRECTOCOLITE HEMORRAGIQUE SensibilitSpcificitVPP (p1000, AntiHBC 85. HCV ngatif. VIH ngatif. RPR 0 et TPHA 258. PCR chlamydia ngative Quen pen">

Deux petites questions Rsultats:. AgHBs -, Anti HBs >1000, AntiHBC 85. HCV ngatif. VIH ngatif. RPR 0 et TPHA 258. PCR chlamydia ngative Quen pensez-vous?

Deux petites questions Rsultats:. AgHBs -, Anti HBs >1000, AntiHBC 85 ->protection par contact ancien. RPR 0 et TPHA 258 -> syphilis latente tardive

Diagnostic Diagnostic Les tests non trponmiques sensibles mais peu spcifiques VDRL (Veneral Disease Reagent Laboratory) et RPR (rapid plasma reagin) tests de screening - Si un test non trponmique est positif, le diagnostic de syphilis doit tre confirm par un test trponmique Permettent de suivre la rponse au traitement Faux positifs: infections virales (dont VIH), parasitaires ou bactriennes, grossesse, maladies auto-immunes, mylome, transfusions multiples La syphilis

Diagnostic Diagnostic Les tests trponmiques : plus spcifiques TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) : reste souvent positif chez les personnes traites et ne prsente donc aucun intrt pour le suivi thrapeutique. Il existe aussi des faux positifs (pendant la grossesse ou lors de maladies auto- immunes). FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test) : met en vidence soit des Ac totaux, soit des Ac IgM. Sensibilit et spcificit leves mais cot important et il nest ralis que dans certains laboratoires La syphilis

Le diagnostic srologique de syphilis, confront la clinique et lhistoire du patient, nest pas toujours ais. Les experts recommandent de contacter le biologiste du laboratoire en cas de doute ou dincertitude sur linterprtation des srologies. FTA = 5e j chancre TPHA : 8 e 10 e j chancre (dj +++) RPR : 8 e 10 e j ( lentement) Test demander: VDRL/RPR/Clia: dans un cadre uniquement de dpistage ( grande chelle) VDRL/RPR et TPHA : en pratique

Un patient de 35 ans prsente depuis quelques jours une dcharge urtrale purulente et douloureuse. Vous pensez une infection par gonocoque ou chlamydia mais quel test de laboratoire allez-vous raliser pour confirmer votre diagnostic ? a.une prise de sang avec srologie gonocoque et chlamydia b.un frottis urtral avec examen direct et culture gonocoque/chlamydia c.un test urinaire dbut de jet avec PCR gonocoque/chlamydia d.un test urinaire mi-jet avec PCR gonocoque/chlamydia e.Aucun de ces tests, je traite doffice avec du jus de Cranberries qui acidifie les urines et limine tous les germes des voies urinaires Petit questionnaire choix multiples

Le diagnostique se fait par amplification gntique (PCR) avec une sensibilit de 70-95% et spcificit de 97-99% * **. Le laboratoire peut raliser une culture qui a lavantage de pouvoir valuer la rsistance aux antibiotiques du Gonocoque aux quinolones (rsistance de plus en plus importante dans notre pays, jusqu plus de 66%). La srologie (prise de sang) est inappropri car on ne peut pas savoir si linfection est aigue ou chronique. De plus, il existe pour la srologie chlamydia des ractions croises avec le Chlamydia Pneumoniae. * Stary A. European Guidelines for the management of chlamydial infection. 2001. International Journal of STD and AIDS 2001;12 (suppl.3):30-33 ** Johnson R and co. Screening test to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhea infections. 2002. MMWR Recomm Rep 2002 Oct 18;51(RR-15):1-38. National Guideline Clearinghouse

A) Le titre des IgM anti C. pneumoniae est immdiatement augment de manire importante au dbut de la maladie. B) Une srologie ngative durant les deux premires semaines de maladie exclut une infection Chlamydia. C) La rponse des anticorps la primo-infection C. pneumoniae apparat lentement. D)Toutes les rponses sont correctes. E)Aucune rponse n'est correcte. Une infection des voies respiratoires infrieures par Chlamydia pneumoniae peut tre mise en vidence par un examen srologique. Quelle(s) affirmation(s) est (sont) correcte(s) concernant le diagnostic dune primo-infection C. pneumoniae ? Et hop, un nouveau petit questionnaire choix multiples

Llvation des anticorps lors dune primo-infection se fait lentement, une srologie ngative durant les deux premires semaines dune infection Chlamydia ne lexclut pas. Seule une sroconversion est significative pour le diagnostic. Un niveau lev danticorps IgG et/ou IgA suggre une infection rcente (Les titres sont toutefois fortement dpendants du type de test utilis, ce qui rend donc un diagnostic srologique plus difficile) Anticorps Premire infection Rinfection IgM2-4 semaines Parfois pas ou peu danticorps IgG6-8 semaines 1-3 semaines souvent jusque > 1/512 CF (fixation du complment) 1-2 semaines Parfois pas ou peu danticorps

A)les enfants et les personnes ges B)les jeunes adultes C)tout le monde D)Toutes les rponses sont correctes. E)Aucune rponse n'est correcte. Le test de Paul and Bunnell pour le diagnostic dune infection virus dEpstein-Barr (EBV) est utilisable pour : Et le dernier petit questionnaire

La raction de Paul & Bunnell permet de dpister les anticorps htrophiles (orients contre les rythrocytes du cheval et du mouton). Ces anticorps appartiennent la classe des IgM et persistent au maximum 3 6 mois. Le test est positif pour environ 90% des jeunes adultes avec MI (mononuclose infectieuse). Vu que les enfants et les personnes ges ne dveloppent pas danticorps htrophiles, la raction nest positive que dans 30% des cas chez l'enfant et souvent ngative chez la personne ge. Le test de Paul & Bunnell nest donc utilisable que chez les jeunes adultes. De plus, le srum peut contenir dautres anticorps htrophiles qui ne sont pas caractristiques de la MI. Van Ranst M, Lontie M. Linfection par virus Epstein-Barr (VEB). Folia Diagnostica numro annuel 2003: 10-12.

Les premiers anticorps apparatre sont les IgM anti-VCA (viral capside Ag). Apparaissent ensuite successivement les IgG anti-VCA puis les anticorps anti-EBNA (EB nuclear Ag) 3 6 mois aprs la primo-infection (et reste en gnral positif toute la vie) et enfin, bien qu'inconstamment, les anticorps anti-EA (early Ag). La recherche de ces anticorps se fait surtout par immunofluorescence indirecte sur cellules infectes par l'EBV et prleves diffrents stades de l'infection. Le EBV est un virus qui infecte les lymphocytes B, ce qui stimule donc la production danticorps non spcifiques. Ds lors, dans le cas dune mononuclose infectieuse, il nest pas inhabituel davoir une raction positive dautres IgM contre toutes sortes dautres antignes (par ex. toxoplasmose ou dautres virus herptiques comme le CMV). Ceci peut parfois compliquer srieusement le diagnostic diffrentiel Recherche des anticorps spcifiques

Lintrt du dpistage du cancer de la prostate par dosage du PSA a t dmontr: a. Chez les hommes gs de plus de 75 ans b. En association avec un toucher rectal c. Car il diminue la mortalit globale chez les hommes de 55 69 ans d. Par une tude rcente avec un nombre ncessaire dpister de moins de 500 pour viter un dcs supplmentaire par cancer e. Toutes les propositions sont fausses

tude ERSPC : rsultats intermdiaire tude randomise, contrle (RCT), multicentrique (7 pays europens) avec un suivi moyen de 8,8 ans: groupe intervention (n=72 890) : invitation +- tous les 4 ans passer un dpistage par PSA versus groupe contrle (n=89 353) : soins courants sans invitation dpistage Rsultats: ge entre 55 et 69 ans: moins de dcs par cancer de la prostate dans le groupe intervention versus contrle : rapport de proportions (=incidence dans le groupe expos divise par lincidence dans le groupe non expos) de 0,80 ; IC 95% de 0,65 0,98 nombre ncessaire dpister de 1 410 hommes (IC 95% de 1 142 1 721) avec une moyenne de 1,7 contact de dpistage sur 9 ans pas de diffrence pour la mortalit globale : RP de 0,99 (95% 0,97-1,02) ge entre 50 et 74 ans: pas de diffrence significative entre les 2 groupes : RP de 0,85 ; IC 95% de 0,73 1,00 PSA valeur seuil : 85,8% (carts de 65,4% 90,3%) suivis dune biopsie ; 75,9% de faux positifs Schrder et col. ; ERSPC Investigators. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med 2009;360:1320-8

Etude PLCO compare un dpistage annuel par PSA plus un toucher rectal (TR) versus groupe contrle, sur une dure de 6 ans. Aucune diffrence significative nest observe entre les deux groupes (moins de patient inclus par rapport ltude ERSPC, contamination importante du groupe contrle avec dosage du PSA chez 50% des cas) Andriole GL, Grubb III RL, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

Conclusion un dpistage systmatique nest pas recommander. Les rsultats sont intermdiaires et les donnes sont insuffisantes pour dterminer le bnfice exact en termes de QALY et le cot conomique 1 Les donnes sont insuffisantes pour un dpistage chez les hommes de plus de 75 ans mais il existe un consensus pour ne pas le recommander 2 Le dpistage du cancer de la prostate reste donc un choix individuel du patient, bien inform des bnfices et dsavantages 1 1. Spinnewijn B, Van Den Bruel A. Cancer de la prostate: dpister ou non? Minerva 2009; 8(9): 124-125 2. Screening for prostate cancer. US Preventive Services Task Force. Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008;149:185-91.

Il est frquent dobserver des variations circadiennes de divers paramtres biologiques. Ces variations sont connues pour les hormones. Parmi les hormones suivantes, toutes ont une acrophase (position de la plus haute valeur de la variable biologique mesure dans l'chelle du temps) durant la nuit ou tt le matin sauf une (acrophase dans laprs-midi). Laquelle? a.la srotonine b.Le glucagon c.Le cortisol d.LH et FSH e.La prolactine Une petite question choix multiple

Rythme circadien Des lsions au niveau des noyaux suprachiasmatiques de l'hypothalamus sont responsables de la disparition de toute l'organisation circadienne (activit locomotrice, production de mlatonine,...). Ce pacemaker reoit l'information provenant de la rtine via le tractus retino hypothalamique (RHT) qui est indpendant du mcanisme de la vision (systme visuel). La ccit ne perturbe donc pas l'expression circadienne des rythmes; les aveugles peuvent aussi s'adapter l'environnement.

Les gne de l'horloge sont exprims non seulement dans les noyaux suprachiasmatiques de l'hypothalamus mais aussi dans d'autres parties du cerveau, le foie, le muscle, le rein et plusieurs autres tissus. Et tout comme dans les noyaux suprachiasmatiques, l'expression des gnes de l'horloge sont rythmiques. Cependant, on observe que ces oscillations sont gnralement retarde par rapport aux oscillations celles observes dans les noyaux SC et sont parfois amorties lorsque les tissus sont dconnects des noyaux SC. Cela suggre que ces oscillateurs priphriques sont sous le contrle de l'oscillateur central. De plus, d'autres facteurs comme la nutrition ou l'activit peuvent influencer les horloges priphriques. Rythme circadien

tractus retino- hypothalamique

VariableAcrophaseVariation ACTH2-4h> 50% Aldostrone6-8h> 50% Cortisol6-8h100% GH2-4h> 50% GlucagonAprs-midi Insuline6-8h> 50% LH/FSH2h-4h20% Mlatonine2-4h100% Progestrone6-8h Prolactine2-4h> 50% SrotonineMilieu de sommeil Testostrone6-8h Thyroxine12h La valeur des paramtres sanguins et des dosages hormonaux varie dans la journe.E.Marsaudon-Revue du Praticien-Mdecin Gnrale n 434 du 19/11/1998

Rgulation circadienne (tant au niveau transcription que de lactivit) Rythme circadien de la srotonine et mlatonine

Une autre petite question choix multiple Ces variations circadiennes peuvent galement sobserver en dehors de toute prise alimentaire avec : a.les osinophiles b.les gamma-GT c.les lymphocytes d.toutes les propositions sont correctes e.toutes les propositions sont fausses

Une petite question choix multiple Ces variations circadiennes peuvent galement sobserver en dehors de toute prise alimentaire avec : a.les osinophiles b.les gamma-GT c.les lymphocytes d.toutes les propositions sont correctes e.toutes les propositions sont fausses

Variable Acrophase Variation Acide urique8-12h10% Bilirubine> 50% Cholestrol8-12h< 5% Cratinine10% Electrolytes8-12h 50% Erythrocytes8-12h Gamma GT8-12h30-50% Lymphocytes2-4h30-50% Neutrophiles18h10% Phosphatases alcalines18h10% Phosphore20% Plaquettes18h Protides10% Transaminase8-12h20% Triglycrides18h30-50%

Et concernant le fer ? a) Le fer srique a une acrophase laprs-midi b) La ferritine a une acrophase la nuit c) Le fer srique et la ferritine varient peu dun individu lautre d) La transferrine na pas de rythme circadien mais varie fortement dun individu lautre e) Tout est faux

La concentration de fer srique est gnralement plus leve le matin que laprs-midi. Cette concentration est cependant variable individuellement et entre individus.

VariableAcrophase Variation individuelle Variation inter-individu Fer srique10-15h10-15% 15% Ferritine14% 15% transferrine3% 4%

Outre le rythme circadien, lalimentation peut galement influencer les concentrations des diffrents constituants plasmatiques. Un repas rcent va modifier les concentrations sriques du: a) Fer b) Triglycrides c) Phosphatase alcaline d) Les leucocytes e) Tout est faux f) Tout est correct

Et la prise de cafine ? a) Elle diminue llimination des catcholamines b) Elle diminue la concentration plasmatiques des lipides c) Elle diminue la concentration srique du sodium et du potassium d) Tout est correct e) Tout est faux

Pomper madame, pomper! a) Le glucose b) Le potassium c) Les phosphatases alcalines d) Les lipases e) Les gamma-GT Aprs application du garrot, on demande souvent au patient deffectuer des mouvements rpts de pompage avec le poing. Cette action peut modifier la concentration srique dun constituant plasmatique. Lequel?

Pomper madame, pomper! La contraction rpte des muscles de lavant-bras provoque un relarguage de potassium (dpolarisation des cellules musculaires avec rduction de la ngativit intra-cellulaire et sortie massive de K+) On peut observer une concentration sanguine augmente transitoirement de prs de 2.7 mEq/L !

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