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1
Préservation de la fertilité en oncologie pédiatrique
Que peut-on offrir ?
20.1.2020
Dr F. Gumy Pause, PDMédecin adjointe agrégée
Unité d’onco-hématologie pédiatriqueService de pédiatrie générale
Département de la femme, de l’enfant et de l’adolescentHUG
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Cancer de l’enfantNombre annuel de cas enregistrés(0-14 ans au diagnostic)
~ 250-300 nouveaux cas / an
2
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3
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Chirurgie
Chimiothérapie
Radiothérapie
HSCT
Thérapies ciblées
« La copine de Lili a une maladie grave », de Saint Mars, Calligram, 2003
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5
2ème cause de mortalité
Oeffinger et al, NEJM, 2006Hudson et al, JAMA, 2013
Ward et al, Cancer J Clin, 2014
Survie à 5 ans1960 30 %2018 90 %
> 85 % de guérison
30-40% complications sévères
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Robison & Hudson, Nature Review, 2014
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Robison & Hudson, Nature Review, 2014
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Gonades(ovaires et testicules)
8
Chimiothérapie- Agents alkylants- Platines- ...
Chirurgie des gonades
Radiothérapie- Irradiation des gonades- TBI (irradiation corporelle totale)
- Irradiation crânienne (axe hypothalamo-hypophysaire)
Thérapies ciblées (?)
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Gonades(ovaires et testicules)
9
Chimiothérapie- Agents alkylants- Platines- ...
Chirurgie des gonades
Radiothérapie- Irradiation des gonades- TBI (irradiation corporelle totale)
- Irradiation crânienne (axe hypothalamo-hypophysaire)
Thérapies ciblées (?)
~ 35 % des survivants d’un cancer pédiatrique auront des troubles de
la fertilité
Impact majeur sur la qualité de vie
Schover et al, Cancer, 1999; Schover et al, JCO, 2002; Zebrack et al, Psychooncology, 2004; Wenzel et al, JNCIM, 2005; Green DM et al, JCO, 2010; Chow et al, Lancet Oncology,2016; Stein et al, J Adol Young Adult Oncol, 2014; Wasilewski-Masker et al. J Cancer Surviv. 2014; Hammond et al, JCO, 2007; Schover , Ped Blood Cancer, 2009; Green et al, JCO, 2009
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Gonades(ovaires et testicules)
10
Chimiothérapie- Agents alkylants- Platines- ...
Chirurgie des gonades
Radiothérapie- Irradiation des gonades- TBI (irradiation corporelle totale)
- Irradiation crânienne (axe hypothalamo-hypophysaire)
Thérapies ciblées (?)
Schover et al, Cancer, 1999; Schover et al, JCO, 2002; Zebrack et al, Psychooncology, 2004; Wenzel et al, JNCIM, 2005; Green DM et al, JCO, 2010; Chow et al, Lancet Oncology,2016; Stein et al, J Adol Young Adult Oncol, 2014; Wasilewski-Masker et al. J Cancer Surviv. 2014; Hammond et al, JCO, 2007; Schover , Ped Blood Cancer, 2009; Green et al, JCO, 2009
Pour la descendance:
Pas d’augmentationsignificative du risque de cancer (cave: sy PC)
Pas d’augmentation significative d’anomalies congénitales
Pas d’association entre maladies génétiques et traitements par alkylantsou irradiation des gonades
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11Zep, Titeuf
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Les traitements oncologiques toxiques pour les ovaires induisent une atteinte globale avec atteinte des fonctions hormonales et reproductive
diminution de la réserve ovarienne (ovocytes)
impact sur la fonction ovarienne (hormones)
12
La fille
- troubles de la puberté- aménorhée secondaire- troubles de la fertilité- ménopause précoce
Globalement, les femmes ayant eu un cancer dans l’enfance
risque d’infertilité de 20%
Risque variable qui dépend: - des traitements reçus (radiothérapie, alkylants, etc)
- des doses reçues- combinaison des traitements- de la sensibilité individuelle Green, JCO, 2009
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Prévention
Pas de traitement disponible
Limitation des traitements toxiques sur les gonades
Transposition des ovaires hors du champ d’irradiation
Préservation
?
La fille Préservation de la fertilité
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Chez l’adolescente/femme pubère
Congélation d’embryon (FIV) méthode validée
partenaire nécessite une stimulation ovarienne (délai, stimulation hormonale)
Congélation d’ovocytes matures méthode validée
nécessite une stimulation ovarienne (délai, stimulation hormonale)
Congélation de tissu ovarien méthode expérimentale
La fille Préservation de la fertilité
plus de 130 naissances rapportées
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Chez la fille pré-pubère
Congélation de tissu ovarien
ovocytes immatures en grand nombre à tout âge (dès qq mois)
pas de stimulation, pas de délai
Réimplantation du fragment
Maturation folliculaire in vitro puis FIV
Procédures expérimentales
La fille Préservation de la fertilité
Poirot et al, Lancet, 2012Ernst et al, Eur J of Cancer, 2013
Demeestere et al. Human Reproduction 2014
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Chez la fille pré-pubère
Congélation de tissu ovarien
ovocytes immatures en grand nombre à tout âge (dès qq mois)
pas de stimulation, pas de délai
Réimplantation du fragment
Maturation folliculaire in vitro puis FIV
Procédures expérimentales
La fille Préservation de la fertilité
Poirot et al, Lancet, 2012Ernst et al, Eur J of Cancer, 2013
Demeestere et al. Human Reproduction 2014
Risque de réimplantation de cellules tumorales
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Chez la fille pré-pubère
Congélation de tissu ovarien
ovocytes immatures en grand nombre à tout âge (dès qq mois)
pas de stimulation, pas de délai
Réimplantation du fragment
Maturation folliculaire in vitro puis FIV
Procédures expérimentales
La fille Préservation de la fertilité
2 cas rapportés d’induction de la puberté par autogreffe (2012-2013)
2 naissances rapportées après transplantation à l’âge adulte. Ovaire préservé chez une patiente de 13 ans, avant son ménarche (2014) et chez une patiente de 9 ans prépubère (2018)
Poirot et al, Lancet, 2012Ernst et al, Eur J of Cancer, 2013
Demeestere et al. Human Reproduction 2014Matthews et al, Minerva Ginecologica, 2018
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Chez la fille pré-pubère
Congélation de tissu ovarien
ovocytes immatures en grand nombre à tout âge (dès qq mois)
pas de stimulation, pas de délai
Réimplantation du fragment
Maturation folliculaire in vitro puis FIV
Procédures expérimentales
La fille Préservation de la fertilité
Poirot et al, Lancet, 2012Ernst et al, Eur J of Cancer, 2013
Demeestere et al. Human Reproduction 2014Matthews et al, Minerva Ginecologica, 2018
2 cas rapportés d’induction de la puberté par autogreffe (2012-2013)
2 naissances rapportées après transplantation à l’âge adulte. Ovaire préservé chez une patiente de 13 ans, avant son ménarche (2014) et chez une patiente de 9 ans prépubère (2018)
Pas de naissance rapportée
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19Zep, Titeuf
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20
Le testicule pubère 2 fonctions: 1. Production de sperme Cellules germinales et de Sertoli
2. Production hormonale (testosterone)
Cellules de Leydig
Le garçon
Ntemou et al, Int J Mol Science, 2019
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Les traitements oncologiques toxiques pour le testicule affectent essentiellementla production de sperme, beaucoup plus rarement la fonction hormonale
21
Le garçon
Wyns et al, Hum Reprod Update, 2010Green, JCO, 2009
Globalement, les hommes ayant eu un cancer dans l’enfance
risque d’infertilité d’environ 50 %
Risque variable qui dépend:
- des traitements reçus (radiothérapie, alkylants, etc)
- des doses reçues- combinaison des traitements- de la sensibilité individuelle
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Prévention
Pas de traitement disponible (recherches en cours)
Limitation des traitements toxiques sur les gonades Protection des testicules lors de la radiothérapie
Préservation
Chez le garçon péri ou post-pubère (dès 11-12 ans)
cryoconservation de sperme avant le traitement
Le garçon Préservation de la fertilité
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Chez le garçon pré-pubère pas de spermatogénèse
Biopsie testiculaire(aussi chez le garçon pubère après échec de récolte de sperme)
Congélation de tissu testiculaire immature
cellules souches germinales = spermatogonies
Maturation in vitro des cellules germinales FIV de type ICSIICSI: injection intracytoplasmique de spermatozoïde
Autogreffe de tissu testiculaire (entier / suspension) spermatogénèse complète in vivo
Procédures expérimentales
Le garçon Préservation de la fertilité
Uijldert et al, Hum Reprod, 2017Gynsberg et al, Pediatr Blood Cancer, 2014Wyns et al, Hum Reprod, 2011
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Chez le garçon pré-pubère pas de spermatogénèse
Biopsie testiculaire)
Congélation de tissu testiculaire immature
cellules souches germinales = spermatogonies
Maturation in vitro des cellules germinales FIV de type ICSIICSI: injection intracytoplasmique de spermatozoïde
Autogreffe de tissu testiculaire (entier / suspension) spermatogénèse complète in vivo
Procédures expérimentales
Le garçon Préservation de la fertilité
Uijldert et al, Hum Reprod, 2017Gynsberg et al, Pediatr Blood Cancer, 2014Wyns et al, Hum Reprod, 2011
Procédure peu invasive et sure- Rares complications immédiates (1%)- Pas d’impact significatif sur la croissance testiculaire
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Kilcoyne et al, Reproduction, 2019
Le garçon Préservation de la fertilité
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Biopsie testiculaire
ICSI
Autogreffe(spermatogonies)
suspension tissu
Congélationtissu vs suspension
Dissection du tissu et extraction du sperme
Grossesse et naissance
Production de sperme« maturation in vivo complète »
Risque de réimplantation de cellules tumorales
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Préservation de la fertilité
ICSI
Biopsie testiculaire
Maturation in vitro Spermatogénèse in vitro
Congélationtissu vs suspension
Yokonishi et al. 2014
Production de spermatozoïdes in vitro
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201520102015
Cryopréservation de tissu testiculaire
Etude multicentriqueHUG-CHUV-UKBB
Cryopréservationde tissu ovarien
Etudes unicentriques
Equipe multidisciplinaireCHUV
Réseau Romand de Cancer et Fertilité
2010
Préservation de la fertilité en onco-hématologie pédiatrique
Laboratoire CHUV
Equipe multidisciplinaireHUG
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201520102015
Cryopréservation de tissu testiculaire
Etude multicentriqueHUG-CHUV-UKBB
Cryopréservationde tissu ovarien
Etudes unicentriques
Equipe multidisciplinaireCHUV
Réseau Romand de Cancer et Fertilité
2010
Préservation de la fertilité en onco-hématologie pédiatrique
Laboratoire CHUV
Equipe multidisciplinaireHUG
Equipe multidisciplinaireUKBB
2017
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30
Congélation du tissu gonadique Databases
Si fertile destruction ou recherche Si décès destruction ou recherche si
accord préalable
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31
Patient (e) avec
risque élevé de
gonadotoxicité
Pas de
congélation
Congélation
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Equipes multidisciplinaires
Onco-hématologue pédiatre
Gynécologue Endocrinologue pédiatreChirurgien pédiatreMédecin de la reproduction
En fonction des situations:RadiothérapeuteGénéticienPédo-psychiatreMédecin de l’adolescent
Indication à une préservation
Guidelines
Littérature
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Indication à une cryopréservation de tissu gonadique
Considérations concernant - le traitement prévu- le diagnostic- le timing- le patient- le prélèvement
Préservation de la fertilité
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Considérations concernant le traitement prévu
Cryopréservation de tissu gonadique proposée uniquementsi haut risque d’infertilité (> 80% de risque)
Transplantation de cellules souches (alkylants HD, TBI)
Indications oncologiques (leucémies, neuroblastomes, etc)
Indications non-oncologiques (aplasies médullaires, Hb-pathies sévères, déficits immunitaires congénitaux, etc)
Alkylants à HD (ex: Cyclophosphamide, Busulfan, etc)
Irradiation gonadique
Chirurgie bilatérale sur les gonades ou sur une gonade unique
Préservation de la fertilité
Edinburgh criteria - Wallace et al, Lancet, 2014
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Considérations concernant le diagnostic
Préservation de la fertilité
Risque de contamination du testicule en cas de cellules tumorales circulantes ?(leucémie)
Risque d’ensemencement tumoral lors de la réimplantation ?(leucémie, lymphome, neuroblastome, etc)
Analyse histologique du tissu lors du prélèvement
Maturation folliculaire In vitro + FIV
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Considérations concernant le timing et la procédure
Préservation de la fertilité
Le meilleur moment doit être discuté
en tout cas avant traitement stérilisant
avant tout traitement ?
minimum 2-3 semaines avant transplantation de CSH
sous anesthésie, associé à un autre geste (pose de catheter, etc)
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La transmission de maladie génétique
Le risque chirurgical (ex: saignements)
Le risque infectieux (ex: HIV, hépatites, neutropénie)
Les antécédents
Le consentement du patient et des parents
Prélèvement sur 1 seule gonade
…
Considérations concernant le patient et les prélèvements
Préservation de la fertilité
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10 préservations ovariennes et 2congélations ovocytaires depuis 2010 (HUG)
2010-2019 (HUG)
- Biopsie ovarienne proposée à 18 patientes 4 mois-15 ans Réalisée chez 10 patients (56%) (1 à Paris) Refus de 5 patients (28%) 3 biopsies non réalisées pour raisons médicales (17%) 0 complication
- 2 congélations d’ovocytes matures
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29 préservations testiculaires depuis 2015 (HUG, CHUV et UKBB)
2015-2019 (HUG-CHUV-UKBB)
- Biopsie testiculaire proposée à 34 patients 8 mois-17 ans Réalisée chez 29 patients (85%) Refus de 4 patients (12%) 1 biopsie non réalisée pour raisons médicales (3%) 1 complication (hématome)
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En résumé
Les traitements oncologiques peuvent être hautement gonadotoxiquespour les enfants traités durant leur enfance, surtout si des alkylants à HD et/ou de la radiothérapie sur les gonades sont utilisés
Pour les enfants allant recevoir un traitement à haut risque d’infertilité, chaque situation doit être discutée dans le cadre d’une réunion multidisciplinaire afin de proposer - si indiqué - la meilleure procédure pour préserver la fertilité.
La majorité des techniques envisagées pour l’utilisation du tissu gonadique à des fins de procréation sont encore expérimentales, ... mais très prometteuses !
les patients pédiatriques d’aujourd’hui seront en âge devouloir avoir des enfants d’ici 10 à 30 ans !
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Prof M Beck-Popovic
Dr C AdamMme JP SimonDr L CrosazzoDr C LeyvrazDr JM JosephDr V Andrey
Dr MP PrimiDr N VulliemozLaboratoire d’Andrologie et de biologie de la reproduction
Dr F Gumy Pause
Dr C GirardinDr I Andrieu-VidalDr M YaronProf M AnsariDr F BernardDr J BenardDr V SchwitzgebelDr I Streuli
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Dr T Diesch-Furlanetto
Prof N Von der WeidProf T KuhneDr A SchifferliDr A AhlerDr G SzinnaiDr Prof U ZumstegProf S Holland-Cunz
USBProf C DeGeyter
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Merci pour votre attention