préparations et restaurations adhésives a...

Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp. 1

Techniques sono-abrasives

RéSUMé SUMELe concept d’intervention minimale en médecine bucco-dentaire est fondé sur les avancées des sciences biologiques appliquées à l’organe dentaire. De nombreux obstacles culturels, économiques, mais aussi techniques ont contrarié l’applica-tion des méthodes conservatrices micro-invasives par le praticien généraliste. Les technologies émergentes ne lèvent pas tous les obstacles mais favorisent l’inté-gration des techniques moins invasives dans la pratique quotidienne. La sono-abrasion est une technique de préparation sélective des tissus amélodentinaires d’un excellent rapport efficacité/qualité/sécurité. Les auteurs exposent les prin-cipes thérapeutiques, le choix de l’instrumentation et son mode d’action et dis-cutent de son intérêt en dentisterie restauratrice adhésive. Les situations cliniques illustrées focalisent sur la préservation tissulaire et l’optimisation du collage, tant pour lésions initiales que pour les lésions avancées.

IMPLICATION CLINIQUE La sono-abrasion est une technologie à la fois alternative et complémentaire de l’instrumentation rotative, indispensable pour préserver les tissus et obtenir des limites de préparation parfaitement nettes et adaptées aux techniques de restau-ration adhésives.

Depuis une vingtaine d’an-nées, l’évolution de la dentisterie opératoire tradi-

tionnelle vers une odontologie plus conser-vatrice se poursuit avec comme objectif principal celui d’une préservation accrue des tissus dentaires (1, 2, 3).Ainsi de nouvelles méthodes opératoires d’élimination des tissus cariés et de prépara-tion des cavités se sont développées, moins anxiogènes et moins invasives (4, 5). Ces méthodes peuvent être classées en tech-niques mécaniques et non mécaniques. Les premières incluent l’excavation manuelle et rotative, la sono-abrasion et l’ultrasono-abrasion. Les secondes concernent les méthodes chimio-mécaniques et enzyma-tiques, l’air abrasion et les lasers.

Les techniques oscillatoires diamantées abrasives, regroupées sous le terme géné-rique de sono-abrasion, sont apparues dans les années 90 (6). Elles ont plus parti-culièrement été développées pour la prépa-ration des petites cavités proximales (7, 8).Dans la dernière décade la sono-abrasion a bénéficié des évolutions technologiques, l’instrumentation s’est diversifiée et les indi-cations étendues. Le but de cet article est de faire le point sur l’apport des méthodes opératoires de pré-parations sono-abrasives des tissus durs, et de discuter de leur bénéfice en médecine bucco-dentaire restauratrice.

Préparations et restaurations adhésives a minima.Apport des techniques sono-abrasives f. DECUP, JJ. LASfARgUES

Franck Decup PhD, MCU-PHUniversité Paris DescartesHôpital Charles Foix, APHP

Jean-Jacques LasfarguesPhD, PU-PHUniversité Paris DescartesHôpital Bretonneau, APHP

Odontologie ultraconservatrice

2 Réalités Cliniques 2012. Vol. 23, n°3 : pp.


L’INSTRUMENTATION SONO-ABRASIVE

Un son est une onde produite par la vibration mécanique d’un support fluide ou solide, et propagée grâce à l’élasti-cité du milieu environnant.

Pièces à mains sonores et ultrasonoresLes pièces à main sonores actuelles s’utilisent à la fré-quence, 6 000 Hz avec 3 niveaux de puissance en fonc-tion du traitement, délivrant une amplitude < 200 µm. Les vibrations sont générées par l’air comprimé de l’unit den-taire qui est transmis dans le manche de la pièce à main. Aucun générateur supplémentaire n’est nécessaire. L’air pressurisé actionne un rotor pneumatique qui provoque une oscillation circulaire transmise à l’insert. L’insert a une activité travaillante selon un mouvement elliptique tridimensionnel.On choisira les pièces à main de dernière génération limitant la pollution sonore (< 70 dB) dotées de spray refroidissant, à lumière LED intégrée, avec raccord mul-tiflex (par exemple : Kavo SONICflex Lux 2003L, Komet SF1LM, ZA-55LM de WH).

Les pièces à main ultrasonores délivrent une fréquence élevée de 20 000 Hz à 40 000 Hz (pour comparaison, les fréquences utilisées par les bacs de nettoyage sont de 100 000 Hz). Elles bénéficient également de la technolo-gie LED et s’utilisent sur des générateurs piézoélectriques avec réglage du spray d’irrigation et de la puissance, en fonction du type de traitement, détartrage, endodontie, microdentisterie restauratrice (par exemple : Piezon Mas-ter 700 de EMS®; PMax Newtron Satelec, Acteon®).Le principe de fonctionnement est basé sur un courant alternatif amplifié par un générateur, conduit au travers de pastilles de céramique. Ces dernières, contenues dans la pièce à main, réagissent en changeant de forme (contrac-tion et élongation). C’est de cette alternance que résulte une vibration qui, amplifiée et transmise à l’insert, donne une capacité travaillante. Il s’agit d’une application de l’effet piézoélectrique inverse, décrit par Pierre et Marie Curie en 1880.

En fonction de la fréquence de l’ondulation, les sons sont classés en différentes catégories : ceux que nous utilisons en dentisterie sont les sons et ultrasons.

Infrasons 1-20 Hz

Sons 20-20 000 Hz

Ultrasons 20 KHz - 1 000 KHz

Megasons 1MHz – 100 MHz

Hypersons > 100 MHz

Tableau I - Inserts de sono-abrasion actuellement disponibles (liste non exhaustive).

SONO ABRASION ULTRASONO ABRASION

KAVO Sonicsys/Sonicflex KOMET SonicLine ACTEON SATELEC EMS WH

Puits et sillons occlusaux micropréparations occlusales

• SF 45 014•SF849.000.009 (conique)• 71 39/04 (petite boule)• 42 311 et 43 218 (petite boule prolongée par tige)

• SF849. 009 NP1/2

• SF69.000 (ovoïde petite)

•EX1 (boule ø 1,7) •PF6062A (conique)•SB DS-057A (boule)

•Insert spécial 1R

Micropréparations cavitaires proximales

•Sonicsys micro : • hémi-ogive (28-29)•hémisphére (30-31; 32-33)•angulés (tunnel) (53-54)

Kit Excavus réf. F00739 :•EX2 (Mésial, 1/2 boule ø 1,7)•EX3 (Distal, 1/2 boule ø 1,7)•EXR (droit-45°, 1/2 boule ø 1,7)•EXL (gauche-45°, 1/2 boule ø 1,7)

SBm/d DS-061A/062A: inserts 1/2 boule

•Insert Spécial 3RM et 3RD

Excavation dentinaire •71 23/07 (boule multi-lame) •71 39/04 (boule dimantée)

Boites proximales Inlays-onlays

•Sonicflex prep gold (49-50) •Sonicflex prep ceram ( 51-52) •Sonicflex prep CAD/CAM

•Insert SM et SD (boite proximale restauration directe

facettes •SF 8850 016 •VE DS-064A (hemi-ogival •Insert Spécial 2R

Préparation coronaires partielles et périphériques

•SF862 (0.14) : flamme• SF979 (0.14,016) et SF 8979 (0.14,016) : congés•SF847KR(0.16) : épaulement•SF 8878 KD/KM (0.18) : préparations proximales

•SF979 (0.14,016): congé• SF 8979 (0.14,016) : congé• SF862 (0.14) : flamme•SF847KR(0.16) : épaulementSF 8878 KD/KM (0.18): préparations proximales

•Perfect Margin Rounded :PM1 :F02250(76µm)(rond, préparation)PM2: F02251(46µm)(rond, finition)PM3: F02252 (rond-lisse, polissage)PM4: F02253 (46µm) (conique)

•VE DS-064A (préparation proximale)

•Insert Spécial 2R

finitions interproximales (stripping et shapping)

Lames lancéolés, revêtement monofaceStripping (face plane active): SFD1F et SDM1F (60°)SFD3F et SDM3F (15°)Shapping (face convexe active): SFD2F et SDM2F (60°)SFD4F et SDM4F (15°)

Les inserts diamantésLa technologie diamantée s’est perfectionnée permettant d’obtenir des instruments à revêtement diamanté plus effi-caces et plus durables, limitant la pollution de l’environne-ment oral (9). Le diamantage se fait par électrodéposition/ électrogalvanisation. Actuellement un mode de fabrica-tion par dépose chimique d’un film diamanté en phase vapeur (CVD) se développe pour améliorer la liaison entre le diamant et le métal, et allonger la durée de vie des ins-truments (10). Normalement les grains de diamant naturel sont parfaitement calibrés en fonction de la granulométrie et s’usent par microclivage, la fracture du diamant créant de nouvelles arêtes vives, ce qui permet une abrasion constante. Un liant spécifique est nécessaire pour éviter tout arrachement du diamant. Pour libérer les entre-cris-taux et éviter l’échauffement, le nettoyage de la surface diamantée peut se faire à l’aide d’une pierre à nettoyer spécifique et/ou par bain ultrasonore. Lors de l’utilisation, l’insert doit être parfaitement fixé du fait des vibrations : des clés dynanomètriques sont proposées pour obtenir un serrage efficace et éviter le dévissage en bouche.



La forme générique des inserts (très long col et extrémité travaillante miniaturisée) permet un dégagement visuel maximal et un accès facilité y compris à des zones inac-cessibles à la fraise. Ces caractéristiques en font un ins-trument de choix pour le travail sous aides optiques.Il existe toute une gamme d’inserts destinés à la dentis-terie restauratrice, avec de nombreux design spécifiques partiellement ou totalement diamantés, adaptables sur pièce à main sonore pneumatique ou ultrasonore piézoé-lectriques (tableau I).Le choix de l’insert est opéré en fonction de l’indication, soit pour une préparation cavitaire totalement réalisée par sono-abrasion, soit pour une utilisation en complément du fraisage, pour traiter une extension de la lésion, pour préparer et finir les bords de la préparation ou encore pour réaliser la finition interproximale des restaurations en résine composite.L’action travaillante des inserts sono-abrasifs s’effectue par quatre effets différents :- la vibration, caractérisée par une fréquence (génère l’amplitude et le trajet décrit par l’insert) règle l’impact de

l’instrument sur les tissus. Elle varie selon la puissance donnée par le générateur, selon l’insert utilisé et selon la quantité de fluide utilisé en association (quand le débit de fluide augmente, la vibration s’affaiblie).- L’abrasion est l’effet mécanique associé à la vibration. Elle dépend de la granulométrie de l’insert et de la dureté du tissu : plus le tissu est dur, plus l’abrasion est efficace (émail > émail altéré > dentine > cément > tissu carié > tissus mou). La sono-abrasion étant moins efficace sur les surfaces molles, elle est moins adaptée à l’élimina-tion du tissu carié et produit peu d’effets iatrogènes sur le parodonte et les tissus mous.- L’effet thermique est fonction de la vibration et du temps d’utilisation. Il est donc recommandé d’utiliser une irrigation (au moins en alternance) et de travailler par contact intermittent pour ne pas créer d’échauffement des tissus.- La cavitation correspond à l’implosion des micro-bulles, formées par les ondes ultrasonores, dans le liquide d’irrigation. Elle joue un rôle important dans le nettoyage des surfaces et l’élimination des débris.

Tableau I - Inserts de sono-abrasion actuellement disponibles (liste non exhaustive).

SONO ABRASION ULTRASONO ABRASION

KAVO Sonicsys/Sonicflex KOMET SonicLine ACTEON SATELEC EMS WH

Puits et sillons occlusaux micropréparations occlusales

• SF 45 014•SF849.000.009 (conique)• 71 39/04 (petite boule)• 42 311 et 43 218 (petite boule prolongée par tige)

• SF849. 009 NP1/2

• SF69.000 (ovoïde petite)

•EX1 (boule ø 1,7) •PF6062A (conique)•SB DS-057A (boule)

•Insert spécial 1R

Micropréparations cavitaires proximales

•Sonicsys micro : • hémi-ogive (28-29)•hémisphére (30-31; 32-33)•angulés (tunnel) (53-54)

Kit Excavus réf. F00739 :•EX2 (Mésial, 1/2 boule ø 1,7)•EX3 (Distal, 1/2 boule ø 1,7)•EXR (droit-45°, 1/2 boule ø 1,7)•EXL (gauche-45°, 1/2 boule ø 1,7)

SBm/d DS-061A/062A: inserts 1/2 boule

•Insert Spécial 3RM et 3RD

Excavation dentinaire •71 23/07 (boule multi-lame) •71 39/04 (boule dimantée)

Boites proximales Inlays-onlays

•Sonicflex prep gold (49-50) •Sonicflex prep ceram ( 51-52) •Sonicflex prep CAD/CAM

•Insert SM et SD (boite proximale restauration directe

facettes •SF 8850 016 •VE DS-064A (hemi-ogival •Insert Spécial 2R

Préparation coronaires partielles et périphériques

•SF862 (0.14) : flamme• SF979 (0.14,016) et SF 8979 (0.14,016) : congés•SF847KR(0.16) : épaulement•SF 8878 KD/KM (0.18) : préparations proximales

•SF979 (0.14,016): congé• SF 8979 (0.14,016) : congé• SF862 (0.14) : flamme•SF847KR(0.16) : épaulementSF 8878 KD/KM (0.18): préparations proximales

•Perfect Margin Rounded :PM1 :F02250(76µm)(rond, préparation)PM2: F02251(46µm)(rond, finition)PM3: F02252 (rond-lisse, polissage)PM4: F02253 (46µm) (conique)

•VE DS-064A (préparation proximale)

•Insert Spécial 2R

finitions interproximales (stripping et shapping)

Lames lancéolés, revêtement monofaceStripping (face plane active): SFD1F et SDM1F (60°)SFD3F et SDM3F (15°)Shapping (face convexe active): SFD2F et SDM2F (60°)SFD4F et SDM4F (15°)



PRINCIPES THéRAPEUTIQUES

Email et sono-abrasionL’action de sono-abrasion sur l’émail sain présente une efficacité limitée et augmente le temps de travail par rap-port au fraisage (11). Par contre, elle peut être mise à profit pour l’élimination sélective d’un émail altéré (démi-néralisations d’origine carieuse, dysplasie, amélogénèse imparfaite, MIH etc..) dont l’ablation se fera préférentielle-ment par rapport aux zones correctement minéralisées.La qualité de surface obtenue fait de la sono-abrasion un excellent système de finition des bords. Il n’a pas été montré de formation significative de fêlure amélaire suite à leur utilisation et une bonne étanchéité a été mise en évidence avec le collage (cf discussion). Le design « hémi travaillant » de certains inserts représente une sécurité pour la préservation des dents adjacentes (12).

Dentine et sono-abrasionL’efficacité des inserts diamantés sono-abrasifs sur la dentine cariée, ramollie est moindre que celle des instru-ments rotatifs dédiés (fraises boules céramique ou tungs-tène). L’élimination de la dentine affectée, réactionnelle ou sclérotique (dentines dont la dureté se rapproche de celle de la dentine normale) est en revanche plus acceptable. En particulier la sono-abrasion est très adaptée au traite-ment des lésions cervicales qui présentent en général, un tissu réactionnel superficiel relativement dur.La sono-abrasion n’évite pas la formation des boues denti-naires, mais selon les études, on peut observer des cana-licules ouverts non recouverts de boue dentinaire après passage des inserts (13). Il pourrait y avoir des micro-fêlures de surface, mais des études doivent le démontrer (14). L’action des inserts diamantés permet d’atteindre l’objectif d’éviction des tissus altérés en laissant un état de surface régulier compatible avec les techniques adhésives (15).

1a b

Fig. 1 - Insert SF 849 009 SonicLine Komet® pour puits et fissures ayant permis l’ouverture et la préparation du sillon occlusal distal carié de cette 27. a) Insert en place.b) Résultat clinique.

MéTHODOLOgIE OPéRATOIRE

Traitement des lésions débutantes (stades 1 et 2)La technologie de préparation sono-abrasive est particu-lièrement intéressante pour les lésions initiales. Du fait de leur petite dimension, et de leur localisation relativement superficielle, la préparation se limite à un accès amélaire localisé puis à l’élimination de la dentine pathologique sous-jacente confinée au tiers dentinaire externe. Dans les cas les plus favorables, ces deux opérations peuvent se faire de façon concomitante en sélectionnant un seul insert sono-abrasif de taille et dimension adaptées. En général, il n’est pas nécessaire de compléter cette évic-tion par fraisage. Si nécessaire, le travail d’abrasion de l’insert est facilité par un accès amélaire ponctuel, réalisé avec une fraise boule diamantée de microdentisterie.

Minicavités occlusalesLa préparation sono-abrasive va concerner les puits et sillons occlusaux. On choisira soit un insert pointu à extré-mité travaillante dans le cas d’une préparation anfrac-tueuse strictement limitée aux sillons, soit un insert boule ou bouchon de champagne de petit diamètre, si la lésion est localisée au niveau d’une fosse et s’étend en profon-deur au-delà de la jonction amélodentinaire. Il existe des inserts boules multilames pour excaver la dentine cariée, mais leur intérêt est limité, soit l’insert sono-abrasif suffit, soit on préférera compléter l’élimination tissulaire par frai-sage, par exemple avec des fraises céramiques (K1SM 204, Cerabur Komet®) de taille adaptée (010-012), ces dernières présentant un moindre risque de surpréparation par rapport aux instruments rotatifs conventionnels (16).La sono-abrasion est particulièrement intéressante du point de vue de l’économie tissulaire, pour l’exploration des fossettes marginales de façon à limiter la fragilisation des crêtes marginales. L’ouverture des sillons occlusodis-taux des molaires maxillaires, pour lesquels le risque de surpréparation est majoré par la difficulté d’accès et de vision est également une bonne indication (fig. 1). Une

situation particulière est repré-sentée par les lésions des som-mets de cuspides par atteinte carieuse ou par atteinte mixte érosive et carieuse. Là encore les inserts sono-abrasifs per-mettent simultanément l’éli-mination du tissu lésé et la préparation amélaire en pré-venant les microcraquelures et en limitant la fragilisation d’une zone par définition soumise à des fortes contraintes méca-niques (fig. 2).



Minicavités proximalesLa préparation des petites cavités proximales adhésives par sono-abrasion a fait l’objet de nombreuses descrip-tions depuis les travaux de Hugo et Stassinakis en 1998 (17). L’intérêt premier de cette technique est la prévention des lésions proximales iatrogènes de la dent adjacente, à condition d’utiliser un insert partiellement diamanté doté d’une face lisse non travaillante, ce qui n’exclue pas la mise en place d’une protection par matrice et coin si nécessaire (par exemple FenderWedge et FenderPrep Directa AB®).La procédure standard consiste à réaliser l’accès amé-laire avec une fraise diamantée, puis de sélectionner le type d’insert ainsi que l’orientation mésiale ou distale de sa partie diamantée travaillante pour compléter la prépa-ration. L’insert, réalise simultanément la « minicavité » et la finition des bords cervicaux et proximaux (fig. 3a-d).Plusieurs types de préparation sont possibles avec élimi-nation partielle de la crête marginale ou avec conserva-tion de la crête marginale (18, 19).• La préparation dite « slot » ou minicavité proximale verticale. Cette forme peut être considérée comme le standard des préparations adhésives interproximales de première intention, dans le concept du traitement opéra-toire a minima des lésions carieuses SiSta 2.1 et 2.2.• Les préparations par accès vestibulo-lingual ou minica-vités horizontales, ainsi que les préparations tunellisées occlusoproximales sont plus opérateur-dépendantes (20). Elles seront réservées aux cas particuliers, soit parce que la lésion est distante du contact interproximal, soit parce que la lésion est accessible avec conservation de la crête marginale du fait de l’absence de la dent adjacente, d’une forme d’embrasure très triangulaire (indice de le Huche élevé), ou encore d’une malposition.Quel que soit le type d’accès, le praticien doit opérer sous digue pour refouler la papille interdentaire et avec aides optiques de façon à guider l’insert dans les zones d’exten-sion carieuse et à contrôler l’élimination progressive des tissus durs (fig. 4).

2

Fig. 3 - Utilisation d’un insert hémisphérique 33 SonicSys micro Kavo® pour les micro-préparations cavitaires adhésives proximales. a) Accès amélaire à la fraise diamantée, placée en dedans de la crête marginale, système protecteur FenderPrep, Codimed® en place.b) Evaluation de la lésion après effondrement limité de la crête marginale. c) Elimination des tissus altérés et contourage proximal, face lisse de l’insert 33 en appui sur la dent adjacente et face convexe diamantée au contact du versant externe de la crête marginale.d) Résultat clinique : observer la suppression des becquets et la préparation concave des bords proximaux.

Fig. 4 - Insert hémisphérique 33 SonicSys micro pour les préparations cavitaires proximales. a) Finition du bord cervical, face lisse en appui sur la surface du système protecteur FenderPrep, Codimed®. b) Résultat clinique : observer la régularité du bord d’émail cervical. Un système de matriçage a été installé (Composi-Tight 3D, Garrison®) et la dent est prête pour l’obturation.

Fig. 2 - Insert 42 311 Sonicflex Kavo® (boule et tige diamantée) utilisé ici pour une micro-préparation occlusale en présence de cavitations érosives cariées des pointes cuspidiennes, chez un patient de 21 ans, souffrant d’un syndrome érosif sévère depuis son enfance.

3a b

c d

4a

b



Minicavités cervicalesL’accès direct au niveau du tiers cervi-cal des faces vestibulaires et linguales, d’un insert sono-abrasif demi-boule permet une soustraction sélective de l’émail et/ou de la dentine non conser-vables, tout en préservant les tissus parodontaux (fig. 5). Si cela est néces-saire pour des raisons esthétiques, le même type d’insert est utile pour chamfreiner le bord cavosuperficiel de l’émail surplombant. Éventuellement il permet de « peler » a minima une surface dentinaire altérée et noirâtre (sachant que des composites fluides opaques permettent de masquer les zones dyschromiées). L’insert peut facilement travailler dans l’embrasure si les lésions s’étendent au niveau proximal (fig. 6).

Traitement des altérations amélaires des surfaces lisses

La sono-abrasion est une technique de choix pour éliminer de façon sélec-tive les défauts inesthétiques de l’émail en préservant la structure saine adja-

cente. Elle est en particulier indiquée lorsque les traite-ments chimiques (éclaircissement, érosion-infiltration) sont insuffisants, dans les cas de dysplasies, fluoroses, MIH et aussi pour masquer les séquelles de reminérali-sation carieuse visibles (Brown spot). Ces microprépara-tions de surface nécessitent ensuite d’être protégées par des collages pelliculaires directs ou indirects, qui assure-ront une très bonne intégration esthétique pour un sacri-fice tissulaire minime.

Fig. 5 - Intérêt de la sono-abrasion pour le traitement des lésions carieuses difficile d’accès et étendues en sous gingival.a) Radiographie préopératoire montrant une lésion carieuse radiculaire distale juxta-osseuse sur 35 b) Accès vestibulaire réalisé à l’aide de l’insert hémisphérique 33 SonicSys micro Kavo®. La lésion sera ensuite obturée à l’aide d’un ciment verre ionomère du type Equia System GC®.

Fig. 6 - Préparations sono-abrasives dans le cadre du traitement des lésions cervicales.a) Etat pré-opératoire montrant des lésions carieuses secondaires juxtagingivales de site 3.b) L’insert diamanté demi-boule SBd DS-061A/062 EMS® permet une excellente préservation des tissus dentaires et parodontaux.c) Contrôle des préparations avant collage.d) Résultat clinique : observer l’intégration esthétique et parodontale des nouvelles restaurations composites.

5a b

6a b

c d



Traitement des lésions avancées (stades 3 et 4)

Le concept d’intervention minimale doit aujourd’hui être interprété de façon non restrictive pour tout acte de den-tisterie restauratrice. Il s’applique bien sûr aux interven-tions de première intention précédemment décrites sur des petites lésions, mais aussi à tout traitement lésionnel qui se fonde sur la préservation tissulaire et les capacités d’auto-réparation des tissus durs et de la pulpe. Ainsi en limitant l’extension d’une préparation, en évitant de dépul-per, en réparant une restauration, le praticien pratique l’Intervention Minimum et contribue à la longévité des uni-tés fonctionnelles dent/restauration.La technologie diamantée sono-abrasive ne se limite donc pas à la préparation de « microcavités ». C’est un complément opératoire précieux pour traiter les défauts tissulaires associés aux lésions étendues primaires et secondaires, et pour améliorer la qualité des bords occlu-saux, proximaux et surtout cervicaux avant le placement direct ou indirect des restaurations.

Fig. 7 - Carie secondaire proximale en lingual de 16, associée à une restauration composite fracturée nécessitant un remplacement. a, b)A l’aide d’un insert sonoabrasif le défaut est éliminé ponctuellement. c) Une zone périphérique d’émail sain est précisément dégagée à son niveau en conservant la contre dépouille. d) Résultat clinique.

élimination ponctuelle de défauts tissulaires

Au terme de la préparation cavitaire initiale, conduite rapi-dement par fraisage avec ou sans dépose d’une ancienne restauration, un examen attentif permet l’examen des zones cavitaires périphériques en présence. Il est alors possible d’accéder à des défauts ponctuels (zone de carie secondaire ou d’émail altéré), sans pour autant modifier la forme de contour général de la préparation préétablie ou déterminée par l’ancienne restauration. Ainsi on évite de diminuer l’épaisseur des parois résiduelles et finale-ment de recourir au recouvrement occlusal. Ceci permet d’étendre l’indication des restaurations adhésives directes en résine composite, car ces défauts, secondairement coffrés lors du matriçage, seront comblés par l’injection de la résine composite ou l’insertion d’incréments lors de la stratification (fig. 7).

7a b

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Préparation et finition cervicale des préparations cavitairesCertes les limites cervicales profondes d’une préparation interproximale peuvent être appréhendées par frai-sage, mais avec un risque non négli-geable de fragmentation et de perte de l’émail résiduel et aussi de lésion des surfaces dentaires adjacentes. Dans cette situation un bord cervical de meil-leure qualité (forme, résistance et état de surface) peut être obtenu en toute sécurité et sans lésion concomitante de la dent adjacente. On sélection-nera un insert diamanté sono-abrasif de forme hémisphérique selon qu’il s’agit d’une préparation pour restau-ration directe chamfreinée (fig. 8), ou un insert à épaulement pour une boîte proximale, en vue d’un remplacement d’amalgame par un composite proxi-motriturant direct ou un inlay-onlay (fig. 9). Un réglage de la pièce à main à faible puissance permet un contrôle fin et « atraumatique » lors de l’abrasion progressive de l’émail. Ceci permet d’appliquer le matériau adhésif sur une marche cervicale parfaitement régula-risée, avec un risque moindre de hiatus ou débordements.

Fig. 8 - Réalisation des chanfreins des préparations proximales pour composites antérieurs. a) Insert hémisphérique 32 SonicSys micro, Kavo® en situation.b) Résultat clinique : observer la régularité des bords préparés par abrasion, propice à un collage de qualité.

Fig. 9 - Apport de la sono-abrasion à la réalisation des boites proximales des dents cuspidées:a) Etat de la préparation après dépose de l’ancienne restauration.b) Réalisation d’un bord net (épaulement) avec l’insert SM EMS pour boite proximale.c) Observer la netteté des bords repréparés par abrasion.d) L’onlay en place.

9a b

8a b

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Pour la finition des zones de transition au niveau des limites de préparation proximale dans le cadre d’une préparation cavitaire, il peut être opportun de recourir aux inserts de striping/shaping de la gamme sonicline Komet®. Il s’agit d’inserts en de forme de lame, lancéo-lés, dotés d’un revêtement diamanté monoface, qui per-mettent d’éliminer les angles aigus et les becquets, les dents adjacentes étant ainsi parfaitement préservées.

Préparations pour restaurations adhésives colléesUne autre indication de la sono-abrasion est la prépara-tion et la finition des limites en vue de réalisations cos-métiques indirectes en composite ou céramique (fig. 10).Dans un premier temps, la dent est préparée au moyen d’instruments rotatifs de forme adaptée à la ligne de fini-tion souhaitée (simple trace, épaulement à angle interne arrondi, congé large). Ensuite des inserts de forme spéci-fique peuvent être utilisés pour établir les limites des pré-parations pelliculaires pour facettes, pour restaurations adhésives partielles (voire pour couronnes) : inserts entiè-rement diamantés à extrémité travaillante adaptée et/ou inserts avec des côtés à surface lisse, partiellement tra-vaillant pour l’accès ou le franchissement interproximal.La réduction par abrasion est avantageuse par rapport au fraisage, car elle limite les risques de stries ou d’encoches liés à l’action des fraises par à-coups, ou de déchirement de la gencive en cas de contact inopiné.Pour la préparation proprement dite, l’insert sono-abra-sif est mis en marche à faible puissance avec suffisam-ment de spray de refroidissement avant d’être placé sur la dent. Selon les cas, on sélectionnera une granulométrie moyenne, laissant un état de surface rugueux propice au collage ou une granulométrie fine, facilitant la créa-tion d’un état de surface très fin et très lisible, permettant une très bonne lecture de la préparation et un enregistre-ment précis. Cette précision, conservée tout au long de la chaîne prothétique, conventionnelle ou par CFAO, assu-rera un joint dento-prothétique réduit, gage de pérennité.

finition des restaurations

Fig. 10 - Apport de la sono-abrasion dans la réalisation des facettes.a) Insert hémi-ogival VE DS-064A® en action travaillante abrasive au niveau des lignes de transition proximales d’une préparation pelliculaire, ici en mésial de 21.b) Résultat clinique, objectivant l’intégration esthétique et parodontale des facettes céramiques.

Fig. 11 - Recontourage anatomique et finition proximales par abrasion sélective des restaurations composites, avec l’Insert SFM2F (SonicLine Stripping/Shaping, Komet®). Utiliser l’insert sous spray avec le niveau de puissance le plus bas (1) pour un façonnage tout en finesse.

Malgré le développement de système matriciel avec écar-tement spécifiquement adapté aux restaurations par compo-sites (matrices sectionnelles V3Ring Wam® ou Composi-tight 3D Garrison ®) il est rare d’obte-nir d’emblée une morphologie proximale idéale avec un profil d’émergence parfait sans débor-dement de matériaux le long des limites vestibulaires et linguales de la cavité. L’élimination de ces excès et la modification anato-mique des surfaces proximales des restaurations composites peuvent alors être réalisées avec les inserts de stripping/shaping précédemment évo-qués, et ceci aussi bien dans les secteurs antérieurs que posté-rieurs (fig. 11).

10a

b



DISCUSSION

Le concept d’intervention minimale en médecine bucco-dentaire est avant tout fondé sur les avancées des sciences biologiques appliquées à l’organe dentaire. Jusqu’à peu de nombreux obstacles culturels, écono-miques, mais aussi techniques ont contrarié l’application des méthodes ultraconservatrices et micro-invasives par le praticien généraliste. Les technologies émergentes ne lèvent pas tous les obstacles mais contribuent signi-ficativement à faire évoluer la dentisterie dans cette voie en facilitant l’intégration des techniques moins invasives dans la pratique quotidienne.

Ainsi les techniques de sono-abrasion ont acquis des performances avérées et s’appliquent à l’ensemble des techniques de dentisterie restauratrice. Elles devraient intégralement faire partie de l’arsenal thérapeutique de tout praticien soucieux de préserver les tissus den-taires (21). Leur utilisation implique en règle générale, un recours aux aides optiques.Comme cela a été souligné dans cet article, la sono-abrasion ne concerne pas uniquement les préparations cavitaires ultraconservatrices, même si c’est là son inté-rêt premier en tant qu’alternative moins mutilante et plus sûre par rapport à l’instrumentation rotative. Elle constitue un outil complémentaire du fraisage, tout aussi précieux dans le traitement des stades plus évolués de destruc-tion tissulaire. En favorisant la préservation tissulaire,

elle permet de parachever le traitement des pertes de substances importantes en optimisant les chances de guérison pulpaire et l’adaptation marginale des restau-rations. Enfin la sono-abrasion trouve aussi un bénéfice en dentisterie esthétique pour l’élimination des défauts de l’émail et pour les préparations prothétiques pelliculaires et périphériques, partielles ou totales. Pour répondre à ces diverses indications, une sélection de base polyva-lente de 10 inserts diamantés sono-abrasifs est proposée par les auteurs (tableau II).Intrinsèquement, les ultrasons développent une efficacité abrasive supérieure à celle des sons. Cependant la tech-nologie des ultrasons présente un risque potentiel plus élevé de produire des microcraquelures amélaires. C’est pourquoi, aux stades de finition des bords il convient de diminuer la puissance efficace. Les systèmes sono-abra-sifs récents (pièce à main sonores et générateur ultraso-nores) permettent de régler les niveaux de puissance et d’utiliser les inserts de façon optimum et sans risque.Hugo et al (2001) ont montré in vitro que les inserts dia-mantés hémisphériques du système Sonicsys Kavo® auto-risaient un fort pourcentage de « joints parfaits » dans les obturations composites des microcavités proximales. Bien que depuis ces travaux initiaux, on manque d’études confortant ces résultats, on constate cliniquement que le biseautage et la finition des bords des préparations par la sono-abrasion, en général, optimisent l’adaptation mar-ginale des restaurations adhésives en résine composite ou des pièces prothétiques en céramique. En effet, on obtient des bords réguliers avec une surface homogène et des limites nettes et précises beaucoup plus difficile-ment réalisables avec l’instrumentation rotative. On peut donc raisonnablement considérer que la sono-abrasion est une technique favorable à la stabilité du joint dent-res-tauration, à condition que les procédures de restauration subséquentes soient adéquates.Un autre élément de discussion à propos de ces tech-niques concerne la qualité du collage après finition des préparations cavitaires par sono-abrasion. La technique de préparation induit des états de surface différents et peut influencer les performances adhésives (22). Les préparations par sono-abrasion laissent une surface plus homogène que les préparations par air abrasion, et différentes observations in vitro font état de surfaces partiellement dépourvues de smear layer ou ne laissant subsister que des bouchons dentinaires à l’entrée des canalicules (7, 23), cependant la formation de smear layer semble inévitable in vivo. Selon Van Meerbeek et al (2003), les performances adhésives sur les surfaces sono-abrasées sont équivalentes à celle obtenues après utilisation de fraises diamantées conventionnelles (24). En 2007, Tavares de Oliveira et al ont montré que les sur-faces dentinaires traitées par sono-abrasion étaient com-patibles avec l’obtention d’une adhérence efficace, et ce quelle que soit la nature du système adhésif de type SAM (automordançant) ou de type M&R (avec mordançage et rinçage préalable) (25). Le praticien retiendra qu’un trai-tement de surface adhésif est la règle, le type d’adhésif

TABLEAU 2 - Sélection de base de 10 inserts sono-abrasifs, proposée par les auteurs.

TYPE D’INSERTS UTILISATION

1 insert entièrement abrasif : forme conique pointue

Prévention (sealant ouverture et préparation des sillons

1 insert entièrement abrasif : forme boule avec collerette

Minicavités occlusales, Accès aux lésions dentinaires

2 inserts MD biface : forme demi-boule ou hémisphérique

Préparations des mini-cavités proximales finition des bords Abrasion sélective de surface

2 inserts MD biface : forme boxe proximal

Préparation des boites proximales Restaurations directes et inlays-onlays

2 inserts MD biface : forme hémi-ogivale

franchissement interproximal Préparations des bords proximaux Préparations de facettes

2 inserts MD biface : forme lame lancéolée

Accès et franchissement interproximal Stripping/shapping Recontourage et finition des restaurations

MD = mésial/distal; Biface = face lisse et face diamantée



amélodentinaire étant sélectionné en fonction du contexte clinique, indépendamment du recours aux techniques de préparations sono-abrasives.

CONCLUSION

L’évolution des thérapeutiques chirurgicales en odon-tologie résulte d’interconnexions permanentes entre les avancées scientifiques et technologiques. À la fois à la source et au service de la dentisterie a minima depuis 20 ans, la sono-abrasion en est une parfaite illustration. C’est une technique de préparation sélective des tissus amélodentinaires d’un excellent rapport efficacité/qualité/sécurité. Elle est accessible et facilement applicable par tout praticien soucieux de réaliser des traitements restau-rateurs respectant le principe d’économie tissulaire. Ses indications sont nombreuses et couvrent tout le champ de la médecine bucco-dentaire préventive, conservatrice et restauratrice. Pour les auteurs, c’est une technologie à la fois alternative et complémentaire de l’instrumentation rotative, indispensable pour préserver les tissus et obtenir des limites de préparation parfaitement nettes et adap-tées aux techniques de restauration adhésives directes et indirectes.Le faible nombre d’essais cliniques à haut niveau de preuve concernant l’évaluation des préparations sono-abrasives doit inciter au respect des réglages techniques et des procédures cliniques, ainsi qu’au suivi de la littéra-ture scientifique.

M o t s c l é sLésion carieuse initiale, lésions carieuses non-cavitaires, reminéralisation, scellement thérapeutique, suivi

K e y w o r d s Initial caries lesion, non-cavitated caries lesion, remineralisation, therapeutic sealant, dental recall

AUTO-éVALUATION

1. La fréquence des ultrasons utilisés en dentisterie restauratrice se situe dans la fourchette : a. 10 000 Hz à 19 000 Hzb. 20 000 Hz à 40 000 Hzc. 60 000 Hz à 120 000 Hzd. 150 000 Hz à 200 000 Hz

2. L’efficacité des inserts diamantés sono-abrasifs : a. est meilleure que le fraisage sur la dentine cariée b. permet d’être sélectif entre un émail sain et un émail altéréc. entraine systématiquement des fêlures de surfaces sans

conséquenced. est bien adaptée au traitement des lésions cervicales

3. La préparation sono-abrasive :a. n’est pas indiquée pour les lésions débutantesb. risque de créer des surpréparations dans le cas du traitement

de sillons occlusaux c. permet la préservation de la dent adjacente grâce à l’utilisation

d’insert de forme particulière.

4. Pour le traitement des lésions avancées, les préparations sono-abrasives ont pour intérêts : a. de réaliser l’éviction de la dentine cariée plus rapidementb. d’accéder à des atteintes tissulaires ponctuelles de façon

économec. de créer des surfaces de finition amélaires périphériques très

régulièresd. de préserver le parodonte en cas de travail à proximité

5. Les techniques sono-abrasives :a. devraient faire partie du plateau technique de tous les

praticiensb. participent à développer une dentisterie moins mutilantec. ne présentent aucun risque potentield. sont parfaitement adaptées à la dentisterie adhésive

Réponses page ????

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RéPONSES - AUTO-éVALUATION 1. b ; 2. b, d ; 3. c ; 4. b, c, d ; 5. a, b, d

Correspondance : Franck Decup78 avenue de la Grande Armée75017 Paris email: [email protected]

abstract

MINIMAL INTERVENTION TECHNIQUES Of PREPARATION AND ADHESIVES RESTORATIONS. THE CONTRIBUTION Of SONO-ABRASIVE TECHNIQUES the concept of minimal intervention dentistry is based on advances in biological sciences applied to the tooth. the many cultural, economic and technical obstacles have thwarted the adoption of minimally invasive conservative procedures by the general practitioner. Emerging technologies do not remove all obstacles but do promote the integration of less invasive techniques into daily practice. sono-abrasion is a technique for selective enamel and dentinal tissue preparation offering excellent efficacy, safety and quality. the authors describe therapeutic principles, the choice of instruments, their mode of action and their application in adhesive restorative dentistry. the described clinical cases focus on tissue preservation and optimisation of bonding, for both initial lesions and advanced lesions.

rEsUMEN

PREPARACIONES Y RESTAURA-CIONES ADHESIVAS MíNIMAS. APORTACIóN DE LAS TéCNICAS SONOABRASIVAS El concepto de intervención mínima en medicina bucodental está basado en los progresos de las ciencias biológicas aplicadas al órgano dental. Numerosos obstáculos culturales, económicos y también técnicos han contrariado la aplicación de los métodos conservadores microinvasivos por parte del dentista. Las tecnologías emergentes no eliminan todos los obstáculos, pero favorecen la integración de las técnicas menos invasivas en la práctica cotidiana. La sonoabrasión es una técnica de preparación selectiva de los tejidos amelodenti-narios con una excelente relación eficacia/calidad/seguridad. Los autores exponen los principios tera-péuticos, la elección de los instrumentos y su modo de acción, y discuten sobre su interés en la dentis-tería restauradora adhesiva. Las situaciones clínicas ilustradas se enfocan en la preservación tisular y en la optimización del pegado, tanto para las lesiones iniciales como para las lesiones avanzadas.

préparations et restaurations adhésives a...

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