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Projet SECURIMED
Évaluation de la sécurité du circuit du médicament
dans 19 établissements de santé
J-L. Quenon, A-M de SarasquetaGroupe de travail régional SECURIMED
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Groupe de travail régional Marie-Lise Biscay CH des Pyrénées - PauMarie-Pierre Bréchet CH Mont-de-MarsanMarie-Christine Bret CH Charles PerrensCéline Chatenet CH Mont-de-MarsanKarine Chevrier CH des Pyrénées - PauPhilippe Cormier CH LangonThierry Dufoir CH LangonMonique Gayral CH LibourneChristine Juge-Perbet CHU BordeauxMaryse Lucbernet CH Mont-de-MarsanGhada Miremont-Salamé Centre régional de pharmacovigilanceNicholas Moore CHU BordeauxJosette Plassot CH des Pyrénées - PauAude Pohyer pharmacien assistant régionalValérie Rambaud CH Charles Perrens
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Établissements et coordonnateurs
� CH Angoulème (D. Cancel)
� CH Arcachon (X. Darmé)
� CH Bergerac (V. Reyrel)
� CH Cadillac (J. Caron)
� CH Charles Perrens (M-C. Bret)
� CH Côte Basque (F. de Casanove)
� CH Dax (J-P. Darrioumerle)
� CH des Pyrénées (M-L. Biscay)
� CH Langon (P. Cormier, T. Dufoir)
� CH Lanmary (B. Lassère)
� CH Libourne (M. Marcos)
� CH Mont-de-Marsan (M-P. Bréchet)
� CH Montpon (I. Bonneau)
� CH Oloron (D. Bourdat)
� CH Villeneuve/Lot (D. Sega)
� CHI Marmande (E. Pohier)
� CHU Bordeaux (J. Guépin, S. Zamaron)
� HL Belvès (N. Frigout)
� Institut Bergonié (C. Donamaria, J. Jouneau)
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Contexte du projet
� Axe de travail GDR du CCECQA
� Choix du groupe régional d’orientation GDR et
des correspondants du CCECQA
� 2 orientations souhaitées :
�Prendre en compte l’ensemble des étapes
du circuit du médicament
�Centrer sur les barrières pouvant éviter la
survenue d’incidents ou d’accidents
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Circuit avec dispensation globale
Prescription médicale
Commande à la pharmacie
Préparation des doses à administrer
Livraison parles coursiers
Administration parInfirmier au malade
Commande globale manuscriteou feuillets pré-imprimés
Délivrance globalisée des médicaments
Compte-rendu infirmier
Rangement et stockage armoire à pharmacie du service
Contrôles préalables
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LE PROJETBut
� Améliorer la sécurité du circuit du médicament afin de réduire les conséquences négatives pour les patients des erreurs de prescription, de préparation, de dispensation, d’administration des médicaments, et de répondre aux priorités de l’établissement et aux obligations réglementaires
� Introduire une culture de sécurité sanitaire
� Initier ou développer la démarche de GDR
� Adapter et tester des méthodes de GDR développées dans le secteur industriel et de l’assurance
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LE PROJETObjectifs généraux� Etudier les barrières mises en place, leur caractère opérationnel
et les barrières qui pourraient exister
� Aider les établissements à définir des actions d’amélioration
Objectif spécifiques� Utiliser les sources d’information déjà disponibles
� Connaître la perception des acteurs sur la sécurité du circuit du médicament
� Analyser le circuit du médicament dans son fonctionnement actuel
� Analyser les erreurs de médication lors de l’administration des médicaments
� Étudier des scénarios d’incidents ou d’accidents
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LE PROJET SECURIMED Évaluation de la sécurité du médicament
� Choix méthodologique : visite de risque
Méthode d’évaluation largement utilisée
Combinaison de plusieurs méthodes et outils
Implication large des professionnels, favorisant l’écoute et la communication entre les différents acteurs
Observation directe sur site
Bonne réactivité car délais de réalisation courts
Recherche de solutions
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La visite de risques� Sites étudiés
� Établissements adhérents volontaires et capables de remplir les conditions de participation
� 2 services cliniques sélectionnés par choix raisonné, et la pharmacie
� Champ de la visite� Toutes les étapes du circuit des médicaments, sauf les produits sanguins
� Équipe de visiteurs multiprofessionnelle� 3 à 5 personnes du groupe projet de l’établissement
� 1 à 2 personnes du groupe de travail régional
� Coordonné par le correspondant projet de l’établissement et le responsable du projet du CCECQA
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Déroulement des visites� 5 à 6 visiteurs mobilisés
� Répartition des tâches
� Les étapes de la visite • Rencontre avec le groupe de travail de l’établissement
• Entretiens individuels avec questionnaires
• Observation du service avec check-lists
• Étude de l’administration des médicaments
• Analyse de scénarios
• Consultation des documents disponibles
• Séance de restitution de fin de visite
� Durée de 3 à 4 heures
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Outils utilisésQuestionnaire standardisé médecin� Vous arrive-t-il de faire des prescriptions orales ou par téléphone ? Si
c’est le cas, ces prescriptions sont-elles retranscrites dans le dossier du patient ?
� De quelles sources d’informations sur les médicaments disposez-vous ? Lesquelles utilisez-vous ?
� Tenez-vous compte de la disponibilité du médicament dans l’établissement avant de rédiger votre prescription ?
Check-list� Transport dans des chariots ou containers clos� Containers identifiés au nom du service destinataire� Containers fermés à clé� Respect de la chaîne du froid� Containers réceptionnés par une personne mandatée
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Outils utilisésExemple de scénario utiliséSur le cahier d’approvisionnement global de l’armoire à
Pharmacie, il est demandé à la Pharmacie du Mopral gélules à 10 mg.
Le préparateur écrit : « non détenu » et ne délivre rien.Deux jours après, le médecin téléphone au pharmacien et se
plaint que sa patiente n’a toujours pas reçu le médicament demandé.
Le pharmacien répond que ce problème ne lui a pas été signalépar le préparateur, que l’infirmière aurait dû en faire part au médecin et n’aurait jamais dû laisser son malade sans traitement, et enfin qu’il existe une liste des médicaments détenus en stock à l’hôpital (livret thérapeutique) qui a étéremise à tous les médecins.
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Résultats
� Rapport d’environ 20 pages• Contexte
• Objectifs de la visite
• Préparation de la démarche
• Déroulement de la visite
• Principaux résultats
• Analyse de scénario
• Synthèse des résultats
• Conclusions
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Les 10 éléments clés de la sécurisation
� Information sur le patient
� Information sur les médicaments
� Communication entre professionnels de santé
� Identification des médicaments
� Standardisation, stockage et distribution des médicaments
� Matériel adapté pour l’administration des médicaments
� Conditions de travail
� Formation et compétence de l’équipe
� Éducation des patients
� Gestion de la qualité et des risques
d’après American Hospital Association, Health Research and Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices. Pathways for Medication Safety, 2002
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Information sur les patients
Défenses� Disponibilité des informations
cliniques, dossier patient commun
� Recherche d’allergies médicamenteuses à l’admission
� Effets indésirables observés notés dans le dossier de soins
� Suivi des paramètres biologiques d’efficacité ou de tolérance des médicaments
Vulnérabilités� Absence de duplicata de
l’ordonnance de sortie� Informations cliniques non
disponibles à la pharmacie
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Calendrier
2003 2004 2005
Méthode et outils
Visites
Restitution dans les services
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Les 179 personnes ressources(9 personnes en moyenne par établissement)
26
19
32
46
28
1011 7 pharmacien
préparateurmédecincadre de santéIDEDirecteurQualitéAutre
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Le projet, en quelques chiffres
7 réunions du groupe de travail régional
5 séances de formation
59 visites de risques réalisées
279 entretiens individuels
59 rapports de visites
57 restitutions
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Le projet, en quelques chiffres
� 1144 pages de rapport
� 773 diapos pour les restitutions
� Des milliers de km parcourus …
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0
10
20
30
Prescriptioninformatisée
Analysepharmaceutique
Délivrancenominative
Double contrôlemédicamentspréparés
Administration IDE
Enregistrementadministration
VulnérabilitéDéfense
Fréquence des principales défenses
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0
5
10
15
20
Psychiatrie(n=315)
Médecine(n=608)
Gériatrie(n=236)
Chirurgie(n=296)
%
1455 médicaments observés123 écarts (8,5 %)
Etude des erreurs de médication observées lors de l’administration
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0
10
20
30
40
50
60
A B C D E F G H I J K L M N O P
écarts conformité
Etude des erreurs de médication observées lors de l’administration
service
Nb de médicaments
observés 113
608 médicaments étudiés43 écarts (7,1%)
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Observation de l’administration des médicaments dans le service J
� Observation de l’administration de 39 médicaments (21 voie orale, 1 patch, 17 voie injectable)
� 8 écarts� Perfusion changée avec 2 h30 de retard� 1 perfusion posée avec 2 h de retard� 2 cps d’Aldactazine au lieu de 2 cps d’Aldactone� 3 sachets de Duphalac pour 1 prescrit� Zocor prescrit depuis 10 jours non donné (non fourni par
pharmacie)� Contrôle glycémique et administration d’insuline le patient
ayant terminé son repas� 2 cps de Lanzor préparés alors que la prescription notée = 0-
1-0� 1 cp de Préviscan dans le pilulier au lieu d’1 cp de Primpéran
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Exemple de sécurisation :Contrôle des médicaments délivrés
par la pharmacie� Protocole de chimiothérapie sur 3 jours� J1 le patient fait une allergie à un des médicaments = le
médecin valide sur informatique le J2 en changeant le médicament en cause
� Lors de la préparation du J2 l’interne en pharmacie constate le changement par rapport au protocole habituel et demande confirmation à l’IDE du service
� L’IDE non au courant du changement dit à l’interne de préparer le protocole habituel
� Préparation et dispensation du protocole habituel� Détection de l’erreur par le cadre du service à l’arrivée du
médicament dans le service
�Absence d’informations cliniques (allergie)
�Absence de recherche d’information auprès du prescripteur
�Défaut de communication entre prescripteur et infirmier
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Exemple d’erreur déjà survenue avant la visite de risques dans un service
de chirurgie orthopédique
�ALEPSAL�DI-HYDAN�DEPAKINE
�-�DI-HYDAN�DEPAKINE
�-�-�DEPAKINE
CRISE COMITIALE4 jours après
Recopie par IDE
Commande pharmacie
Administration
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Risques d’erreur perçus fréquents lors de la prescription
43
17
50
33
22
0 20 40 60 80 100
Posologie
Voie
Dose
Forme
Nom
%
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Risques d’erreur perçus fréquents lors de la dispensation
23
31
27
25
0 20 40 60 80 100
Forme
Dose
Médicament
Remplacement
%
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Risques d’erreur perçus fréquents lors de l’administration
54
52
25
16
8
57
30
31
0 20 40 60 80 100
Lisibilité
Horaire
Technique
Forme
Voie
Omission
Mauvaise Dose
Dose suppl
%
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Nombre d’erreurs (médiane) perçues comme fréquentes
0
5
10
15
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
Etablissement
Fré
quen
ce
Variabilité dans 19 établissements de santé
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Hop A
Prescription informatisée NON(mais support papier sécurisé)
Analyse pharmaceutique OUI
Dispensation nominative partielle
Double contrôle préparation OUI
Administration par infirmiers OUI
Traçabilité de l’administration NON
Fréquence des erreurs 3 / 92
Hop S
NON
NON
partielle
OUI
en partie
en partie
4 / 152
Perception des risques et sécurité du circuit du médicament
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Principaux enseignements Une réponse à des besoins ressentis de sécurisation
Une méthode d’évaluation adaptée aux systèmes complexes
Un outil de réflexion
Un outil d’aide à la décision
Un partage d’expériences
Une opportunité pour communiquer sur les risques et la
gestion des risques
Un tremplin pour d’autres actions ?
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Principaux enseignements Les acteurs font peu confiance au système actuel
Un circuit du médicament encore plus complexe que prévu
Une répartition des tâches et des missions curieuse
Des tâches complexes confiées aux moins expérimentés
Beaucoup de temps perdu à régler des problèmes qui ont
des solutions
Les génériques, un casse-tête
Des malades très résistants …. aux erreurs
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Limites de cette évaluation
Établissements et services volontaires
État des lieux à un moment donné
Variabilité des activités observées
Variabilité des équipes de visiteurs
Méthode plutôt qualitative
Durée limitée des visites
Pertinence de la prescription non étudiée
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Avis des acteurs concernés� projet concret, bien préparé � démarche participative� charge de travail acceptable� neutralité et objectivité des visiteurs externes� opportunité pour comprendre le fonctionnement et
les difficultés d’autres services� recherche de solutions� opportunité pour améliorations
� une nième évaluation� retard dans les tâches planifiées� difficultés à se réunir� moindre mobilisation des médecins
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Exemple d’actions mises en placedans un centre hospitalier
� Double vérification des médicaments préparés pour les rétrocessions
� Remplacement des ½ comprimés de Digoxine® par Hémidigoxine®
� Identification des ½ et ¼ de comprimés de Préviscan® et Sintron®
� Délivrance des médicaments que sur prescription écrite
� Signalement des produits thermosensibles délivrés dans les services
� Vérification quotidienne du thermographe du réfrigérateur, changement du disque chaque semaine, et conservation du disque dans un cahier.
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� Les visites font toujours plaisir, si ce n'est en arrivant, du moins en partant. (Jean de La Bruyère)
� Si l'on n'a pas visité deux marchés, on ne peut pas savoir lequel est le meilleur. (Proverbe mossi)
� Ne rends pas trop souvent visite à ton voisin, sinon il sera lassé de toi au point de te haïr. (La Bible)
� Critiquer, c'est se mettre dans la peau de l'autre et essayer de comprendre ce qu'il a voulu faire. (Henri Cartier-Bresson)
Votre avis nous intéresse ! …….