Professeur Sylvie Naveau

L’hémorragie digestive haute, principalement par ruptures de VO est une des causes majeures de mortalité chez le malade cirrhotique

PLAN   Mesures thérapeutiques non spécifiques   Traitement spécifiques   Méthodes   Résultats   Conclusion

Mesures thérapeutiques non spécifiques

  Une ou mieux deux voies veineuses périphériques d’un calibre supérieur ou égal à 14 Gauge.

  Le remplissage vasculaire doit avoir pour objectif de corriger a minima l’hypovolémie en maintenant un équilibre hémodynamique et l’hémoglobine approximativement à 8g/dl.

  Oxygénation ± Intubation trachéale si hémorragie importante ou trouble de la conscience.

  Transfusions de plasma frais congelé ou de plaquettes en cas de coagulopathie ou thrombopénie significatives

Mesures thérapeutiques non spécifiques

  Antibioprophylaxie: schéma recommandé est : norfloxacine 400 mg × 2/jour per os pendant 7 jours. Si voie orale impossible: quinolones injectables (ciprofloxacine).Si haute prevalence de bactéries quinolones résistantes: Ceftriaxone (1g/j) dans les cirrhoses Child B/C)

  L’efficacité du traitement préventif de l’encéphalopathie (lactulose et antibiotiques non absorbables) n’est pas clairement démontrée dans cette situation

METHODES

  Scléroses des VO   Obturation des VG   Ligatures des VO   Sonde hémostatique à ballonnet   Drogues vasoactives

Traitement spécifique

  Scléroses des VO   Produits sclérosants :

  Polidocanol   Oléate d ’éthanolamine   Morrhuate de sodium

  Technique   Injection intravariqueuse   Injection paravariqueuse   Injection mixte

Traitement spécifique

Traitement spécifique

  Scléroses des VO

  Complications : 10 à 30 %  Ulcères hémorragiques du bas œsophage  Sténoses œsophagiennes   Pneumopathies  Epanchements pleuraux  Bactériémie  Septicémie  Complications neurologiques

Traitement spécifique

 Obturation des VG Colle cyano-acrylique  Technique: injection intravariqueuse

Traitement spécifique  Sonde hémostatique à ballonnet

 Sonde à double ballonnet : sonde de Blakemore

 Sonde à un seul ballonet tracté : sonde de Linton

Traitement spécifique   COMPLICATIONS DES SONDES

HEMOSTATIQUES   Complications majeures : 17 %

 Inhalation du contenu gastrique : 10 %

 Migration du ballonnet oesophagien détresse respiratoire aiguë : 4 %

 Rupture oesophagienne : 3 %

Traitement spécifique

 Drogues vasoactives   Vasoconstricteurs

 Vasopressine augmente résistance vasculaire

mésentérique diminue le débit et la pression portale

 Terlipressine (Glypressine, prohormone) :

action plus prolongée par libération lente

de la lypressine

  Vasopressine : Effets secondaires

  augmente résistance vasculaire périphérique

  augmente pression artérielle moyenne   diminue le débit cardiaque insuffisance coronarienne, troubles du rythme, poussée hypertensive, crampes abdominales

  action antidiurétique   Terlipressine (Glypressine) :

Effets secondaires moins importants

  Somatostatine et Octréotide (Sandostatine)

 diminue le débit splanchnique en inhibant les peptides gastro-intestinaux vasodilatateurs

 Effets secondaires majeurs : absents  Troubles digestifs transitoires (vomissements, douleurs abdominales, ballonnements)

Non contrôle de OR = 0,27 IC 0,17 - 0,42 l ’hémorragie 1 - OR = 0,73 (hétérogénéité:ns)

Récidive hémorragique OR = 0,54 IC 0,4 - 0,73 1 - OR = 0,46 ( hétérogénéité:<0,05)

Décès OR = 0,55 IC 0,4 - 0,77 1 - OR = 0,45 ( hétérogénéité:ns)

Complications sévères OR = 8 IC 2 - 29 (hétérogénéité:ns)

Ligature Sclérose p (n = 37) (n = 34)

  Hémostase primaire 97 % 76 % 0,009

  Hémorragie en nappe 100 % 89 % ns

  Hémorragie en jet 94 % 62 % 0,012

  Récidive hémorragique 17 % 33 % ns

  Complications 5 % 29 % ns

  Mortalité 19 % 35 % ns .

Lo GH. Hepatology 1997;25:1101-1104

Scléroses +Somatostatine versus Ligatures +Somatostatine

Scléroses n=89

Ligatures n=90

p

Echec 24% 10% 0.02

Non contrôle de l’épisode aigu

15% 4% 0.02

Mortalité à 5jours

3% 3% 0.72

Mortalité à 42j

21% 13% 0.17

Effets secondaires

28% 14% 0.03

Villanueva C J Hepatol 45; 2006: 560–567

Contrôle initial RR = 1,70 de l ’hémorragie (IC 0,95 : 1,37 - 2,10)

Test hétérogénéité : 0,06

Impériale TF et coll. Gastroenterology 1995;109:1289-1294.

OR IC:0,95 hétér SURVIE : 1,16 0,67-2,01 ns

Gotzsche PC BMJ 1995;10:1495-1498

Versus Nb d ’essais RR IC 0,95 heter

  Placebo ou 5 0,46 0,3 - 0,7 ns pas de tt

  VP ou 5 0,58 0,4 - 0,8 ns Terlipressine

  Sclérothérapie 2 0,94 0,6 - 1,6 ns

Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.

Versus Nb d ’essais RR IC 0,95 heter

  Placebo ou 4 0,81 0,5 - 1,4 ns pas de tt

  VP ou 4 0,8 0,5 - 1,2 ns Terlipressine

  Sclérothérapie 2 1,1 0,7 - 1,7 < 0,02

Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.

Versus Nb d ’essais RR IC 0,95 heter

  Placebo ou 4 1 0,18 - 5,7 ns pas de tt

  VP ou 4 0,31 0,1 - 0,9 ns Terlipressine

  Sclérothérapie 2 1,72 0,2 - 13 ns

Corley DA. Gastroenterology 2001;120:946-954.

Terlipressin (2mg bolus+1mg toutes les 6h pendant 72h) versus octréotide (100µg bolus+ 50 µg/h pendant 72h) en adjuvant des ligatures

Terlipressine n=163

Octréotide n=161

Contrôle de l’hémorragie par rupture de varice

93% 96%

Complications cardiovasculaires

0 0

Conclusion: en traitement adjuvant de la ligature l’efficacité de la terlipressine n’est pas inférieure à celle de l’octréotide

Abid S Amer J Gastroenterol 2009; 104:617-623

Som + Sc Som p n = 50 n = 50

  Echec 14 % 42 % 0,002

  Non contrôle de l ’épisode aigu 8 % 24 % 0,03

  Récidive précoce 7 % 24 % 0,03

  Complications 24% 8% 0,03

Villanueva C. Hepatology 1999;30:384-389.

Telipresine(TER) pendant 5 jours (1mg toutes les 6 heures) versus terlipressine pendant 2 jours +Ligature (L) chez des patients ne saignant plus

Terlipressine n=46

TER+L n=47

p

Contrôle de l’épisode hémorragique initial

91% 98% 0.2

Echec du traitement

24% 2% 0.002

Recidive de J2 à J5

15% 0% 0.006

Décés à J42 7% 2% 0.36

Lo GH Gut 2009

Hemostase endoscopique +Drogues vasoactives versus Hemostase endoscopique

  Hemostase initiale:

RR,1.12; 95% CI,1. 02-1. 23

Banares R. Hepatology 2002;35:609-615.

Prevention de la recidive precoce Hemostase endoscopique +Drogues vasoactives versus Hemostase endoscopique   Contrôle de l’hemorragie à 5 jours: RR,1.28; 95% CI,1.18-1.39 Banares R. Hepatology 2002;35:609-615.

Som + Sc Sc p n = 101 n = 104

  Echec 35 % 55 % 0,004

  DC ou intervention 9 % 18 % 0,05

d ’urgence

  Hémorragie active 27 % 40 % 0,01 à la fibroscopie

  Facilité de la 2,8 % 4,7 % 0,003 sclérothérapie

Avgerinos A. Lancet 1997;350:1495-1499.

Vapréotide Placebo p n = 98 n = 98

  Hémorragie active 31 % 46 % 0,03 à la fibroscopie   Contrôle de l ’hémorragie 66 % 50 % 0,02 et survie à 5 jours   Unités de sang 2,0 ± 2,2 2,8 ± 2,8 0,04   Mortalité à 42 jours 14 % 21 % NS

Cales P, N. Eng J Med 2001;344:23-28.

  Association Terlipressine/Trinitrine dans la prise en charge pré hospitalière de l ’hémorragie digestive aiguë du cirrhotique

Levacher et coll. Lancet 1995;346:865-868

Auteurs Jaramillo Avgerinos Mc Kee

Traitement T S T S T O

Nb patients 20 19 30 31 20 20

Arrêt H (%) 60 74 80 71 95 90

Récidives P (%) 16 21 58 23 26 44 (p < 0,05)

Complications (%) 5 0 33 10 85 0 (< 0,01)

 Le traitement spécifique repose sur l’association drogues vaso-actif-traitement endoscopique et le traitement vaso-actif est à instaurer le plus précocement possible.

 L’efficacité des analogues de la somatostatine et de la terlipressine est comparable

 Il est conseillé de poursuivre le traitement vaso-actif pendant 3 à 5 jours en fonction du contrôle de l’hémorragie et des facteurs de risque de récidive (Classification de Child, gradient de pression hépatique )

 Par exemple l’octréotide est administré en perfusion continue de 25µg/heure pendant 5 jours, éventuellement précédée d’un bolus de 50 µg, dont l’intérêt n’est pas démontré.

Conclusion

 L’endoscopie doit être effectuée le plus tôt possible dans les 12 heures de l’admission.

 Dés que l’origine de l’hémorragie est confirmée le traitement endoscopique sera effectué.

 La ligature des varices est la méthode recommandée.

Conclusion

  Le TIPS est conseillé si l’hémorragie ne peut être contrôlée, ou en cas de récidive malgré l’association drogues vaso-actives et traitement endoscopique.

  En cas de rupture de varices fundiques la méthode endoscopique conseillée est l’obturation des varices par des colles.

  En cas de rupture de varices fundiques le TIPS peut être recommandé si le traitement endoscopique est impossible ou après un simple échec.

Conclusion

 Le tamponnement ne garde une utilité qu’en cas d’échec des traitements endoscopiques lors d’hémorragie cataclysmiques, dans l’attente d’un traitement plus radical.