ProBioQual – 9 rue du professeur Florence – 69003 LYONTél : 04 72 65 34 90 - Fax : 04 78 85 97 77

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Généralités sur le contrôle de qualité en biochimie clinique, et en hémostase,

et la bonne utilisation des résultats des CQ ProBioQual

Note : Nous avons inséré quelques liens hypertextes qui permettent d’accéder à une information plus détaillée. Le retour au niveau de départ se fait par une commande « retour » toujours située en bas et à droite de la page.

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Introduction

C’est au début des années 70 que les biologistes français ont pris conscience de l’importance du contrôle de qualité des examens de laboratoire. Une réflexion de professionnels, hospitaliers et privés, a abouti à :

– d’une part à l’organisation à Lyon en 1971 des Journées Nationales de Biologie (JNB) pour présenter les résultats de cette réflexion, et sensibiliser l’ensemble des biologistes à l'intérêt de cette démarche,

– d’autre part, à la constatation que pour être pleinement efficaces, les efforts développés dans ce domaine devaient dépasser l’échelle d’un laboratoire ou d’un petit nombre de laboratoires, pour regrouper de nombreux laboratoires géographiquement proches.

C'est ainsi que ProBioQual a été créé en 1972 sous la forme juridique et administrative d’une association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901.

L'objectif était et reste de regrouper et coordonner les initiatives concourant à la promotion de la biologie clinique, d'organiser des programmes de contrôle de qualité à l'attention des laboratoires publics et privés ainsi que d'apporter une aide au perfectionnement des connaissances des personnels de ces laboratoires.

Actuellement, ProBioQual compte parmi ses adhérents plus de 1500 laboratoires répartis sur tout le territoire national dont seulement 1/3 environ en région Rhône-Alpes.

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La place du contrôle de qualité dans la démarche du biologiste

Lors de l'introduction d'une nouvelle technique, d'un nouvel analyseur dans un laboratoire (ou de l'adaptation d'une nouvelle technique sur un analyseur existant), il est important de tester cette analyseur ou cette technique pour en connaître la qualité, les performances, et les confronter aux exigences cliniques actuellement admises.

=Validation de

techniques

Avant l’introduction d’une technique ou d’un analyseur en routine, il faut définir les conditions d'exploitation, et les procédures d'entretien régulier et systématique permettant de garantir un fonctionnement correct et de prévenir une dégradation du fonctionnement

=Maintenance préventive

Il faut alors mettre en place un certain nombre d'indicateurs pour s'assurer en permanence du maintien de la qualité des résultats et signaler immédiatement, en temps réel, toute anomalie.

=Contrôle de

qualité

En cas d'anomalies constatées entraînant le rejet des séries en cours, il faudra alors mettre en oeuvre des procédures de dépannage plus ou moins lourdes selon les cas

=Maintenance

curative

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Schéma général d’organisation des contrôles

Le plus souvent, la philosophie est la suivante : utiliser des systèmes de contrôle à « double détente » , associer :

Un contrôle permanent (CQI du GBEA) avec des préparations dont les taux sont connus des utilisateurs (biologistes et techniciens).

Des enquêtes (CQE ou EEQ) de périodicité variable (hebdomadaire, mensuelle, etc) en aveugle tant pour le biologiste que pour le technicien.

Bien entendu, les contrôles ponctuels et permanents sont complémentaires.

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Contexte réglementaire

• Loi sur la biologie de 1975

• Décret du 7 décembre 1978

• GBEA v1 : arrêté du 2 novembre 1994

• Décret du 2 décembre 1994

• GBEA v2 : arrêté du 26 novembre 1999

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Conséquences : marche à suivre

• Les valeurs obtenues dans chaque laboratoire sont comparées, non à une valeur "théorique", mais à la valeur de consensus obtenue avec l'ensemble des données, et ceci compte tenu des techniques, appareils, etc ;

• Le droit à l'erreur existe ; il faut des anomalies "répétées" pour que le cas du laboratoire soit examiné ;

• Le jugement porté prendra en compte les exigences cliniques (« anomalies importantes au regard de l'utilisation médicale »).Ceci est important pour l'établissement des limites acceptables

• L'exploitation des résultats globaux des contrôles doit conduire à tirer des conclusions tant en ce qui concerne la qualité des techniques que des réactifs et du matériel.

• etc.

Ceci guide les modalités d'organisation de nos contrôles et de traitement des résultats.

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GBEA et CQI

Le GBEA (V-3) stipule :«Le contrôle de qualité interne est indispensable pour permettre de déceler les anomalies et les erreurs des mesures pour y remédier immédiatement. Il est organisé par le biologiste qualifié chargé de l'assurance de qualité.Il comporte toutes les mesures destinées à vérifier les différentes phases de l'activité permettant l'obtention des résultats, et notamment l'analyse d'échantillons de contrôle effectuée dans les mêmes conditions que celles appliquées aux échantillons biologiques ».

Mais, il est ambigu dans la mesure où il est avare de directives sur la méthodologie du CQI :«Les procédures opératoires doivent préciser la fréquence de passage des échantillons de contrôle et les valeurs acceptables pour chaque constituant. Elles doivent également comporter les instructions concernant les mesures à prendre en cas d'anomalies constatées. »

Et clair sur la différence entre calibrateurs et contrôles :Il est rappelé que les échantillons de contrôle ne peuvent en aucun cas se substituer aux échantillons de calibrage des mesures et, inversement, les échantillons de calibrage ne peuvent être utilisés en même temps comme échantillon de contrôle. »

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L’offre actuelle

Majoritairement des programmes ponctuels

CQE (contrôle ponctuel)

CQI (contrôle permanent)

Année de création

Nombre de participants

en 2007

Nombre d'analytes

Fréquence (n par an)

Année de création

Nombre de participants

en 2007

Nombre d'analytes

Biochimie sérique 1972 600 46 40 + 10 1972 350 44

Biochimie urines 1986 450 14 11 1997 150 11

Appareils de photométrie 1976 100 λ et A 1 / / /

Hormonologie urinaire (stéroïdes et catécholamines)

1983 70 12 6 / / /

Marqueurs cardiaques 2000 335 3 4 / / /

Peptides natriurétiques 2008 / 2 4 / / /

Alcoolémie 2000 225 1 2 / / /

Cotinine urinaire 2004 35 1 3 / / /

Médicaments et toxiques (sérum) 1993 270 18 4 / / /

Toxicologie urinaire (dépistage) 2007 100 8 2 / / /

Immunodosages avec marqueur

- analytes "courants", 1 niveau - analytes "courants", 2 niveaux

495 252

27 27

6 6

- analytes spécialisés, 2 niveaux

1977

166 17 6 1977 160 43

Biochimie

Marqueurs sériques de la trisomie 21 2002 65 3 6 / / /

Hémostase "classique" 1975 670 14 8 1975 250 3

Héparine 1990 270 2 3 1990 40 2 Hémostase D-Dimères – Willebrand 2000 360 2 4 / / /

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L’offre actuelle en Biochimie

En biochimie, offre très large portant sur plus de 140 analytes :

• En biochimie classique (sérum et urines) : – Électrolytes, substrats :…………………………… 20– Enzymes :………………………………………… 8– Protéines (y compris l'électrophorèse)……………. 17

• En biochimie "spécialisée" :– Marqueurs cardiaques, peptides natriurétiques…... 5– Marqueurs métaboliques ………………………… 5– Marqueurs tumoraux……………………………... 8– Hormonologie urinaire…………………………… 11– Hormonologie sérique…………………………….. 26– Divers (vitamines, IgE, NSE)…………………….. 4

• En pharmaco- toxicologie :– Médicaments……………………………………… 16– Toxiques (sang)…………………………………... 2– Toxiques (urines)…………………………………. 8

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L’offre actuelle en hémostase

ProBioQual propose une offre très large plus de 19 analytes, en :– hémostase classique– contrôle des traitements à l'héparine.

Contrôles permanents– Taux de prothrombine, Temps de Céphaline activé, Fibrinogène

– Héparine standard, Héparine de bas poids moléculaire

Contrôles ponctuels– Taux de prothrombine, Temps de Céphaline activé, Fibrinogène,

– Facteurs différentiels du TP (II, V, VII, X),

– Facteurs différentiels du TCA (VIII, IX, XI, XII),

– Antithrombine, Protéines C & S.

– D-Dimères, Willebrand

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Choix des préparations de contrôle

C'est un point fondamental ; en effet, pour que les résultats des contrôles soient exploités avec pertinence, il faut trouver des préparations de contrôle ayant un comportement le plus proche possible de celui des spécimens de patients. A dire vrai, c'est impossible ; on ne peut qu'essayer de s'en rapprocher et c'est pour cette raison que nous utilisons 2 approches :

• d'une part, l'achat après établissement d'un cahier des charges détaillé de produits fabriqués industriellement et soigneusement contrôlés avant acceptation,

• d'autre part en utilisant, essentiellement pour des contrôles ponctuels, des spécimens de patients (sérums, urines, liquides d'épanchement) obtenus en respectant des règles strictes et conditionnés en "nouilles".

Ces préparations font l'objet d'essais systématiques :

• D'une part généraux en vue de s'assurer de leur innocuité (recherche d'antigènes : HBV, HCV, HIV, etc), de vérifier leurs caractéristiques générales (pH, turbidité, spectre d'absorption UV- Visible, homogénéité) ; dans certains cas, les conditions de reconstitution et leur stabilité avant et après reconstitution sont testées.

• D'autre part particuliers afin de vérifier leur comportement avec les principaux systèmes analytiques du marché.

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Utilisation d’Internet

La mise à disposition d'un site Internet offre aux laboratoires qui le souhaitent les facilités suivantes :

• Téléchargement des plannings des contrôles, des notes techniques, etc

• Accès rapide aux archives.

• Aide au codage (technique, appareil).

• Saisie directe des résultats avec possibilité d'utiliser, pour certains programmes, les unités traditionnelles ou les unité du système "SI". Cette saisie est possible jusqu'à la dernière minute, en général à 12h00 du jour prévu pour le traitement.

• Envoi d'un accusé de réception, preuve de l'enregistrement de la saisie, et qui permet, le cas échéant la correction d'une erreur.

• Envoi dès la fin du traitement des résultats personnalisés.

• Archivage possible de l'ensemble des documents sur votre disque dur.

• Mise à disposition d'une boite "archives" sur notre serveur.

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CQI – L’apport de ProBioQual

• Choix et tests des produits de contrôle,proposition de 3 niveaux de contrôle

• Fourniture de valeurs cibles et de limites acceptables pour les principaux couples technique / appareil.

Depuis quelques années, afin d'éviter des périodes probatoires longues et fastidieuses, et pour permettre au plus grand nombre de disposer de valeurs cibles en adéquation avec les techniques utilisés – c'est à dire aux couples réactif/appareil – nous avons choisi de faire passer les produits de contrôle destinés à nos contrôles permanents lors d'enquêtes inter laboratoires quelques semaines avant. Cette approche permets une très bonne consolidation des valeurs cibles, sur un échantillon plus important que celui de l'utilisateur de ces contrôles permanents. Un souci actuel est l'apparition en cours de nouveaux systèmes analytiques, ou de changement important sur un système existant

• Exploitation longitudinale régulière avec tests de justesse et de fidélité

• Exploitation cumulative annuelle

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Contrôle interne (CQI), ou contrôle permanent

Choix des niveaux de contrôleLe nombre et le profil des sérums de contrôle doivent être adaptés en fonction des caractéristiques analytiques des techniques surveillées :

– domaine de mesure, contamination, procédures de calibrage, etc; – et en fonction des applications diagnostiques : notion de "niveau de

décision".

En effet, il faut choisir des contrôles efficaces c'est à dire aptes à déceler le plus précocement possible une anomalie et, par conséquent :

– ne pas utiliser un niveau unique proche du niveau de calibration, – préférer 2 niveaux, un taux bas et un taux élevé, voire 3 ;

15

Pour une meilleure efficacité, éviter un

contrôle unique proche du niveau de calibration.

Préférer 3 niveaux : –Un contrôle bas

–Un contrôle "normal » ou subnormal » (niveau de décision)

–Un contrôle haut

Plus efficace en cas de non linéarité

Cal

Valeurs trouvées

Valeurs théoriquesB EM

Intérêt d'un contrôle à 2 ou 3 niveaux de concentration

CQI : choix des niveaux de contrôle

16

Signal

B

M

E

Concentration

Signal

B

M

E

Concentration

DÉCALAGE DE ZÉRO ERREUR DE CALIBRATION

Contrôle à 2 ou 3 niveaux de concentration Utilité du taux Bas et du taux Elevé .

CQI – choix des niveaux de contrôle

Plus efficace en cas de décalage de zéro (par exemple, dérive du blanc réactif)

Plus efficace en cas de problèmes de calibration (erreurs de calibrage de causes diverses)

3 niveauxB, M, E

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CQI – Limites acceptables

Choix des valeurs ciblesDepuis quelques années, afin d'éviter des périodes probatoires longues et fastidieuses, et pour permettre au plus grand nombre de disposer de valeurs cibles en adéquation avec les techniques utilisés – c'est à dire aux couples réactif/appareil – nous avons choisi de faire passer les produits de contrôle destinés à nos contrôles permanents lors d'enquêtes inter laboratoires quelques semaines avant.

Cette approche permets une très bonne consolidation des valeurs cibles, sur un échantillon plus important que celui de l'utilisateur de ces contrôles permanents. Un souci actuel est l'apparition en cours de nouveaux systèmes analytiques, ou de changement important sur un système existant

Choix des limites acceptablesNous suivons le plus souvent les indications du protocole VALTEC, et du document

"Analyses de Biologie médicale : spécifications et normes d'acceptabilité à l'usage de la validation de techniques". (Voir référence à la fin)

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CQI Exemple

de résultats

AD26 / Calcium (mmol/L)Sérum, reprendre par 5 ml H2O

Péremption : 01/05/2010

Limites acceptables à ± 3,2 % (Valtec)

Groupes techniques/appareils Codage Histogramme n Cible CV Lim. accept.

ENSEMBLE DES RESULTATS574 2,445 3,5

530 2,447 2,5 2,36 - 2,53E

COLORIMETRIE BLEU METHYL THYMOL 19 2,464 2,9

19 2,464 2,9 2,38 - 2,55K

COLORIMETRIE CRESOL PHTALEINE DIRECTE 293 2,445 3,2

269 2,444 2,5 2,36 - 2,53E

- dont Rf. et App. Abx Pentra6 2,510 4,06 2,510 4,0 2,42 - 2,59E4

DAP

- dont Rf. et App. Bayer Advia11 2,468 3,210 2,452 2,5 2,37 - 2,53EU

DTY, DTL

- dont Rf. et App. Dade Dimension76 2,414 2,770 2,410 2,2 2,33 - 2,49EJ

DF

- dont Rf. Hycel8 2,473 6,18 2,473 6,1EY

- dont Rf. et App. Olympus13 2,426 3,411 2,455 1,1 2,37 - 2,54EC

DE

- dont Rf. et App. Roche Hitachi73 2,477 2,968 2,489 2,3 2,40 - 2,57EF

DW

- dont Rf. et App. Roche Hit Std 200639 2,470 2,435 2,470 1,9 2,39 - 2,55EF

DW AA

- dont app. Roche Integra/Cobas 600083 2,429 3,075 2,426 2,1 2,34 - 2,51EZ

DQI, DQH, DQL, DQP

COLORIMETRIE DIVERS (Arsenazo III)136 2,448 4,6

126 2,457 2,7 2,37 - 2,54T

- dont Rf. et App. Abbott Architect19 2,348 7,917 2,394 1,4 2,31 - 2,47TA

DZH, DZI

- dont Rf. Beckman, App. CX-DX-LX18 2,417 2,818 2,417 2,8 2,33 - 2,50TB

DC

- dont Rf. et App. Konélab39 2,519 2,734 2,522 1,9 2,44 - 2,61TK

DB

- dont Rf. et App. Olympus31 2,471 2,231 2,471 2,2 2,39 - 2,55TC

DE

Techniques avec lecture réflecto81 2,458 2,772 2,452 1,8 2,37 - 2,533K

FK

ELECTRODES SELECTIVES (Beckman CX-DX-LX) 42 2,402 2,3

38 2,404 1,8 2,32 - 2,489CDC

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CQI – Fréquence des contrôles

Par définition, le contrôle permanent est l'introduction dans chaque série d'analyse d'un ou plusieurs échantillons de concentration connue ; la valeur trouvée est confrontée à la "valeur cible" et à des limites acceptables ce qui permet au technicien et au biologiste de valider ou de rejeter, en temps réel, la série d'analyses.

Le contrôle doit donc être systématique, concerner chaque série d'analyses pour assurer la fiabilité des résultats.

La notion de série doit être précisée :– Autrefois, en particulier au début de l'automatisation avec les analyseurs en flux continu, on considérait qu'une

série incluait une séquence d'étalonnage ; comme on étalonnait pour chaque série (chaque jour ou plusieurs fois par jour), on insérait dans chaque série au moins un échantillon de contrôle.

– Aujourd'hui, avec les analyseurs modernes, l'étalonnage, ou plutôt la calibration, est stable plusieurs semaines voire plusieurs mois.

Il a donc fallu adapter la pratique et considérer que la série est l'intervalle de temps ou le nombre d'analyses pendant lequel on peut compter que la justesse et la fidélité du système analytique demeurent stables.

Ainsi, en fonction de sa pratique, chaque biologiste doit ajuster cette durée en prenant en compte :– la nécessité d'analyser les résultats des contrôles avant que les résultats des patients soient validés,

– et la nécessité de réexaminer les résultats des patients obtenus depuis le contrôle précédent si un contrôle ne respecte pas les règles édictées.

.

20

CQI – fréquence des contrôles

Il faut bien distinguer :

– le contrôle d'étalonnage, réalisé après un étalonnage, donc dans des conditions particulières et qui fournit une estimation "optimisée" de l'incertitude de mesure,

– Le contrôle aléatoire, les échantillons de contrôle étant analysés au hasard, et qui fournit une estimation plus réaliste de l'incertitude de mesure.

Enfin, la plupart des laboratoires passent un ou plusieurs contrôles en début de travail, souvent après les opérations de maintenance, pour valider le bon fonctionnement de l'analyseur ; de la même manière, en garde, les opérateurs (techniciens, internes) passent volontiers des contrôles pour se rassurer sur le bon fonctionnement des systèmes analytiques ; cette pratique est favorisée par l'apparition de systèmes, par exemple les analyseurs "étendus" de gaz du sang, qui proposent des contrôles embarqués particulièrement faciles à utiliser.

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Exploitation longitudinale

Les pages suivantes en donnent l’illustration :

• Exploitation longitudinale régulière avec tests de justesse et de fidélité.Chaque mois ou selon une périodicité choisie par l’utilisateur, nous faisons des « calculs statistiques individuels » avec comparaison de la moyenne à la valeur cible (en fonction de la technique) et du CV à des valeurs seuils. L’utilisation des couleurs et des signes +, =, -, /, permet de visualiser rapidement la tendance.

• Exploitation cumulative annuelle :

En fin d’année, une édition récapitulative synthétise ces informations.

22

Contrôle permanent, exploitation mensuelle

23

Contrôle permanent : exploitation annuelle

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Objectifs dans l’organisation du CQE

• Utiliser des échantillons de contrôle les plus appropriés possibles.

• Faire la distinction claire entre des caractéristiques de performance inhérentes à un dispositif et celles imputables aux utilisateurs.

• Assurer un traitement rapide des données en respectant les calendriers préétablis.

• Retourner les résultats aux participants des rapports clairement interprétés selon des critères établis.

• Assurer un suivi des performances non satisfaisantes par un service de conseil assuré par des praticiens experts dans leur domaine.

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Fonctionnement des enquêtes inter laboratoires (CQE)

1. Distribution des spécimens de contrôlesérums, urines, spécimens frais.

2. Réalisation des analyses – soit dans les meilleures conditions possibles selon ProBioQual– soit dans les conditions habituelles, « participation loyale », selon le GBEA

3. Transmission des résultatsInternet, Fax, Courrier

4. Exploitation statistiqueÉdition de graphiques :

Exemple : Contrôles Chimie urinaire : histogrammes et Youden personnalisés.

Exemple : Contrôle Immunodosages avec marqueur : histogramme

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Exemple d’histogramme d’un contrôle

ponctuel :CMU

PRO.BIO.QUAL CONTROLE MENSUEL BIOCHIMIE URINAIRE

Acide Urique (mmol/L) Urine : 7U02 02/2007

R03/07/CMU

Codes SFBCN Moy tr ET tr CV tr % U Tech App Et

URICASE POD CHROMOGENE + AOD

185 0,881 0,054 6,1

E N

( Limites acceptables : 0,696 - 1,066 )1 4

54

85

37

3 1

- dont Rf. Roche sur App. Cobas 6000

13 0,849 0,034 4,0

E NB DQP

( Limites acceptables : 0,671 - 1,027 )

E NG DQP

6 6 1

- dont Rf. Roche sur App. Hitachi

61 0,825 0,032 3,9

E NB DW

( Limites acceptables : 0,652 - 0,998 )4

39

171

- dont Rf. Roche sur App. Integra

72 0,911 0,021 2,3

E NG DQH

( Limites acceptables : 0,720 - 1,102 )

E NG DQIE NG DQL

1 6

47

171

- dont Rf. et App. Thermo Scientific

25 0,942 0,033 3,5

E NJ DB

( Limites acceptables : 0,744 - 1,140 ) 8 151 1

Tech. avec lecture réflectométrique (Vitros)

43 0,929 0,030 3,2

E 3K FK

( Limites acceptables : 0,734 - 1,124 )1

18 24

URICASE 293 nm, Rf et app. Dade Dimension

56 0,987 0,055 5,6

E SI DF

( Limites acceptables : 0,780 - 1,194 )2 7

2614 6 1

ENSEMBLE DES RESULTATS425 0,918 0,064 7,0

E

( Limites acceptables : 0,725 - 1,111 )

< -0,03 0,13 0,29 0,45 0,61

28

0,77

65

148

0,93

143

44

1,09

112

1,25

1 1

1,41 1,57 1,73 1,89 >

CALCULS STATISTIQUES (LA : 21,0 %) Labo XXX Valeur rendue : 0,90 Ecart / cible générale : -2,0 %

Note générale : TB Note par technique : TB

27

Diagramme de Youden :R03/07/CMU

micro Albumine (mg/L)

7U02

7U03

NEPHELOMETRIE Beckman (APS, Immage) (95,8 %)

NEPHELOMETRIE Dade Behring (BNA, BN 100, BLN) (89,2 %)

TURBIDIMETRIE Abbott sur Architect (93,8 %)

TURBIDIMETRIE Bayer (DCA 2000) (77,8 %)

TURBIDIMETRIE Dade Behring sur Dimension (100,0 %)

TURBIDIMETRIE Dade Behring sur Turbitimer(84,6 %)

TURBIDIMETRIE Olympus (86,7 %)

TURBIDIMETRIE Randox (54,5 %)

TURBIDIMETRIE Roche Cobas 6000 (80,0 %)

TURBIDIMETRIE Roche Tinaquant, app. Hitachi (73,7 %)

TURBIDIMETRIE Roche Integra (98,4 %)

TURBIDIMETRIE Thermo Scientific (Konélab (21,4 %)

2,1 9,8 17,4 25,0 32,7 40,313,3

34,6

56,0

77,3

98,6

119,9

Laboratoire XXX Valeurs rendues : 22,4 (Urine 7U02), 71,4 (Urine 7U03)par technique Behring (DADE BEHRING) sur BN 2 néphélemètre (DADE BEHRING)

Exemple d’un diagramme de Youden « personnalisé »

Plus d’explications sur les diagrammes de Youden

28

Exemple d’histogramme (ID avec marqueurs)

Sur cet histogramme, on distingue 3 zones

1. Histogramme général toutes techniques confondues sur lequel figurent la moyenne tronquée et les valeurs à ± 2 écarts-types.

2. Représentation des quantilesLe 50ème quantile (médiane) est représenté par un rectangle blanc. les quantiles 2,5 – 16 – 84 et 97,5 par des rectangles noirs.

3. Données chiffrées de chaque technique : effectif, effectif en % du total, effectif tronqué, écart type tronqué, moyenne tronquée, moyenne en % de la moyenne générale, limites acceptables, % de laboratoires hors limites.

29

Fonctionnement CQE (suite)

5. Appréciation des résultatsChoix des limites acceptables

Notation

6. Diffusion des résultats : Exemple : Contrôle hebdomadaire de Biochimie

7. Études complémentaires

8. Aide au suivi par mise à disposition d’imprimés (exemple)

9. Exploitation longitudinale et cumulative

30

Choix des limites acceptables

La conférence internationale de Stockholm de 1999 a établi une hiérarchie de modèles applicables. En descendant depuis le sommet de cette hiérarchie, les modèles proposés reposent sur :

– les exigences cliniques ; des objectifs précis sont définis par des cliniciens sur certains analytes. Compte tenu de l’hétérogénéité des besoins cliniques, cette approche est limitée à de trop rares cas (Cholestérol total, Triglycérides, HbA1c).

– les variations biologiques ; des formules proposées par CG Fraser permettent de calculer une erreur totale acceptable que l’on peut employer par extension comme limite acceptable.

– l’état de l’art ; il s’agit du reflet des performances obtenues par l’ensemble des laboratoires. C'est, par définition, une donnée en perpétuelle évolution.

En pratique, nous nous appuyons sur l'état de l'art en nous inspirant largement du travail coordonné par Anne Vassault et auquel nous avions largement participé, mais en prenant en compte aussi les exigences cliniques. Ces limites sont indiquées clairement dans les notes techniques diffusées avec chaque programme.

retour

31

Appréciation des résultats : notation

On apprécie la performance du laboratoire par rapport à la valeur-cible, et avec des bornes d'acceptabilité. La zone acceptable est divisée en 1/2 zones ; ainsi, on obtient :

TB, B+, B- = résultats acceptables

-1, -2, -3, +1, +2, +3 = résultats inacceptables

-3 -2 -1 B- B+ +1 +2 +3

Valeur cible

Limites acceptables

TB

32

Exemple de rendu de

résultats du contrôle

hebdomadaire de Biochimie

33

Exploitation longitudinale des CQE

Ordre LABO < -2 -1 B- TB B +1 +2 > % DLA n

1 310 0 0 0 14 341 6 0 0 0 100,0 361

2 688 0 0 0 8 214 11 0 0 0 100,0 233

3 103 0 0 1 28 272 17 0 0 0 99,7 318

4 1627 0 0 0 14 318 10 1 0 0 99,7 343

5 1256 0 0 1 14 238 4 0 0 0 99,6 257

6 322 1 0 1 13 321 16 0 0 0 99,4 352

7 454 0 0 1 9 339 9 1 0 0 99,4 359

8 966 0 0 1 18 338 14 2 0 0 99,2 373

9 2223 0 0 2 12 229 5 0 0 0 99,2 248

10 179 0 0 1 10 311 10 2 0 0 99,1 334

11 296 0 0 2 7 326 9 1 0 0 99,1 345

12 1924 0 0 0 21 186 21 2 0 0 99,1 230

13 143 0 0 1 18 251 18 1 1 0 99,0 290

14 306 0 0 1 23 339 19 2 1 0 99,0 385

Ordre LABO < -2 -1 B- TB B +1 +2 > % DLA n

1 310 0 0 0 14 341 6 0 0 0 100,0 361

2 688 0 0 0 8 214 11 0 0 0 100,0 233

3 103 0 0 1 28 272 17 0 0 0 99,7 318

4 1627 0 0 0 14 318 10 1 0 0 99,7 343

5 1256 0 0 1 14 238 4 0 0 0 99,6 257

6 322 1 0 1 13 321 16 0 0 0 99,4 352

7 454 0 0 1 9 339 9 1 0 0 99,4 359

8 966 0 0 1 18 338 14 2 0 0 99,2 373

9 2223 0 0 2 12 229 5 0 0 0 99,2 248

10 179 0 0 1 10 311 10 2 0 0 99,1 334

11 296 0 0 2 7 326 9 1 0 0 99,1 345

12 1924 0 0 0 21 186 21 2 0 0 99,1 230

13 143 0 0 1 18 251 18 1 1 0 99,0 290

14 306 0 0 1 23 339 19 2 1 0 99,0 385

L'exemple ci-contre concerne le contrôle hebdomadaire en biochimie. En fin d'année, une édition récapitulative des notes est réalisée et un tableau est dressé classant les laboratoires selon leurs performances.

Le laboratoire 310 a répondu 361 fois ; il a obtenu 341 fois la note TB, 14 fois la note B- et 6 fois la note B+.

Le laboratoire 688 a répondu 233 fois ; il a obtenu 214 fois la note TB, 8 fois la note B- et 11 fois la note B+.

Il s'agit d'un indicateur précieux et pertinent pour juger de la performance d'un laboratoire, de l'effort de l'ensemble de l'équipe du laboratoire.

34

Exploitation cumulative des CQE

ProBioQual réalise des études cumulatives sur plusieurs années pour apprécier l'évolution des performances ("état de l'art"). Dans l'exemple ci-dessus, emprunté au CQH, on voit clairement qu'entre 1998 et 2005, le nombre de résultats à l'intérieur des limites acceptables a favorablement et significativement augmenté : en 1998, environ 58 % des laboratoires avaient 90 % de leurs résultats (cumul des intervalles 90 à 95 et 95 à 100) dans les limites acceptables ; ce nombre passe à plus de 62 % en 2003, et atteint 73 % en 2005. L'amélioration de la qualité est incontestable d'autant plus que nos limites acceptables ne sont pas figées mais se resserrent au fil des années.

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Exploitation cumulative des CQE : Z-SCORE

Ce type de diagramme est une carte de contrôle destinée au suivi de la variable Z (Z-score) sur les enquêtes annuelles (il est utilisé pour les immunodosages avec marqueur).

Pour chaque spécimen de contrôle, on calcule cette variable en retranchant à la valeur trouvée par le laboratoire la moyenne tronquée (générale et de la technique utilisée), et en divisant la différence par l'écart type de la distribution.

Ainsi, la variable Z est une expression de l'erreur systématique du laboratoire par rapport à la moyenne générale ; son unité est l'écart type.

Ce diagramme permet à chaque laboratoire de suivre l'évolution de ses résultats au cours du temps et notamment après un changement de technique.

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 1 2 3 4 5 6

Sérum 1

Sérum 2

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 1 2 3 4 5 6

Série1

Série2

Dans l'exemple ci-dessus, on voit en haut d'excellents résultats alors qu‘en dessous l'erreur systématique est importante.

36

Conclusion

ProBioQual a plus de 35 ans d'existence. Le développement de nombreux programmes, la croissance importante du nombre de participants montre que les approches utilisées rendent service à de nombreux confrères :

– nous avons commencé en proposant simultanément un programme permanent et un programme ponctuel en Biochimie "classique" (électrolytes, substrats, enzymes) ;

– puis, progressivement, nous avons suivi le développement de notre discipline et aussi celui de l'hémostase en développant des programmes nouveaux, en ajoutant des analytes.

L'approche des fournisseurs sur les systèmes analytiques a changé ; pour différentes raisons liées à la complexité croissante des systèmes et aussi aux contraintes et exigences des systèmes d'assurance de la qualité auxquels ils sont soumis, le contrôle permanent a été progressivement inclus dans les coffrets de réactifs, et les systèmes analytiques.Autrement dit, il est devenu "captif ". Certains parlent de « contrôle de trousse ».

Pour ces raisons, nous proposons actuellement beaucoup plus de programmes de contrôle ponctuels que permanents. Nous pensons que notre approche et notre liberté d'expression sont utiles aux biologistes et aussi aux industriels.

37

Pour en savoir plus

• DUMONTET M. Mise en oeuvre, utilisation et exploitation du contrôle de qualité afin d'assurer la validation analytique, la maîtrise métrologique des instruments d'analyses et la détermination de l'incertitude de mesure. Spectra Biologie, 2007,26, n° 157 : 37-35

• DUMONTET M. Problématique de la maîtrise métrologique des instruments d'analyse automatique. Spectra Biologie, 2005,24, n° 147 : 35-39

• MOLLARD J.F., NAUDIN C . et coll - Dictionnaire des termes à l'usage de la validation de techniques - Ann. Biol. Clin. 1986, 44: 679-85.

• SZYMANOWICZ A., BOURGNE M.O., DENIS I., NEYRON M.-J. Optimisation de la gestion du contrôle de qualité. Partie I, l'approche méthodologique. Spectra Biologie, 2005,24, n° 147 : 40-48

• SZYMANOWICZ A., BOURGNE M.O., DENIS I., NEYRON MJ. Optimisation de la gestion du contrôle de qualité. Partie II, les résultats. Spectra Biologie, 2005,24, n° 147 : 49-58

• Document LAB GTA 06 - Les contrôles de la qualité analytique en biologie médicale. Révision 00 – Juillet 2005

• VASSAULT A. , GRAFMEYER D. et les membres de la commission Validation de Techniques - Protocole de validation de techniques - Ann. Biol. Clin. 1986, 44 : 686-745.

• VASSAULT A, GRAFMEYER D, De GRAEVE J, COHEN R, BEAUDONNET A, BIENVENU J : Analyses de biologie médicale : spécifications et normes d’acceptabilité à l’usage des validations de techniques .Ann Biol Clin 1999 ; 57 : 685-95

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38

Merci de votre attention

Les diapositives suivantes correspondent aux annexes appelées dans le texte par des liens hypertextes

Vous trouverez des informations complémentaires sur notre site internet

www.probioqual.com

39

• Électrolytes– Potassium, Sodium, Chlorures, Bicarbonate– Calcium, Phosphates, Magnésium

• Substrats– Acide Urique, Bilirubine totale et directe– Glucose, Lactates, Créatinine, Urée– Cholestérol, triglycérides

• Enzymes– Amylase, Lipase– ALAT, ASAT, GammaGT, Phosphatases alcalines– CK, LDH

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Analytes contrôlés (1) – Biochimie classique

40

• Protéines– Électrophorèse– Protéines « spécifiques »

Albumine Préalbumine

ApoA1 et ApoB Lp(a)

Complément C3 et C4

CRP Orosomucoïde

Ferritine Transferrine

Haptoglobine IgA, IgG, IgM

Microalbumine

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Analytes contrôlés (2) – Biochimie classique

41

• Marqueurs cardiaques, peptiques natriurétiquesTroponine I Troponine T

MyoglobineBNP NT-proBNP

• Marqueurs métaboliquesβ2 microglobuline InsulineFolates Vitamine B12 Ferritine

• Marqueurs tumoraux

ACE AFPCarbohydrates (CA 15-3, CA 125, CA 19-9)PSA total PSA libre

Analytes contrôlés (3) - Biochimie spécialisée

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42

Analytes contrôlés – Hormonologie plasmatique

• Fertilité : FSH, hCG, LH, Prolactine• Thyroïde : TSH, T3libre, T4libre• Stéroïdes : Cortisol, Estradiol,

Progestérone, Testotérone• Autres :

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17α OH-Progestérone Δ4 Androstènedione ACTH Aldostérone

ARP C-peptide Calcitonine DHEA-SulfateGastrine Glucagon hGH IGF 1 (somatomédine C) Parathormone RénineSBP (ou Te BG) Testostérone libre

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Analytes contrôlés – Hormonologie urinaire

– Catécholamines : 5 HIA, Ac. Homovanillique, Ac.

Vanylmandélique, Catécholamines libres, Dérivés méthoxylés.

– Stéroïdes :17 céto,17OH ; chromatographie des 17

céto, Cortisol libre, Prégnadiol, Prégnantriol

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44

• MédicamentsAcide Valproïque Amikacine CaféineCarbamazépine Ciclosporine DigoxineGentamicine Lithium MéthotrexateParacétamol Phénobarbital PhénytoïneTeïcoplanine Théophylline TobramycineVancomycine

• Toxicologie sériqueAntidépresseurs tricycliques Benzodiazépines

• Toxicologie urinaireAmphétamines Antidépresseurs tricycliques

Barbituriques Benzodiazépines CannabisCocaïne Méthadone Opiacés

Analytes contrôlésPharmacologie / Toxicologie

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45

Décret du 7 décembre 1978

L’article 12 précisait : « Des contrôles de qualité des analyses peuvent être organisés régionalement dans le but d’apporter aux laboratoires une assistance technique, et de promouvoir un contrôle permanent de leur bon fonctionnement ».

Ces associations étaient pour la plupart, agréés par le Ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi pour le « contrôle de qualité facultatif des analyses de Biologie Médicale ».

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46

GBEA v2 (novembre 1999)

Chapitre III – 3 Validation des résultats

« …La validation analytique des examens doit être soumise à des procédures précises écrites. Elle ne doit être effectuée qu’après avoir vérifié les indicateurs de bon fonctionnement des instruments et pris connaissance des résultats du contrôle de qualité interne  ….

Chapitre V.-2.2. Autres contrôles externes de qualité : « Il est recommandé que le laboratoire participe à des contrôles de qualité externes organisés par des sociétés scientifiques, des groupements de biologistes ou tout autre organisme présentant les

garanties nécessaires »

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47

Décret du 2 décembre 1994

Art 1 - Le contrôle de qualité a pour but de déterminer la valeur des résultats des analyses exécutées par chacun des laboratoires qui est soumis, compte tenu des techniques, des réactifs et du matériel employé, en les comparant, le cas échéant, avec les résultats obtenus par l'ensemble des laboratoires habilités à exécuter ces mêmes catégories d'analyses.«

Il tend d'une part à assurer la fiabilité et le perfectionnement des analyses de biologie médicale dans l'intérêt général de la santé publique et d'autre part, à permettre à chaque laboratoire de vérifier la valeur de ses techniques et son bon fonctionnement.

Art 9 - Lorsque les résultats d'un laboratoire présentent des anomalies répétées ou importantes au regard de leur utilisation médicale, le cas du laboratoire est soumis anonymement à la commission de contrôle de qualité qui se prononce sur le caractère de gravité de ces anomalies. Lorsque celles-ci sont jugées graves, le laboratoire est obligatoirement signalé par le directeur général de l'Agence du médicament au ministre chargé de la santé à qui il communique les résultats, en vue de réaliser un contrôle prévu...

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48

Participation selon ProBioQual

Nous demandons avec insistance aux participants d'analyser les échantillons de contrôle avec le plus grand soin, et non au hasard dans les séries.

En effet, nous considérons que le but de ces programmes n'est pas de révéler des défaillances humaines, mais qu'il faut, au contraire, essayer de juger tous les autres facteurs :

valeur des méthodes employées, fiabilité des appareils qualité des étalons au moment de leur utilisation, etc.

Il faut donc exiger de l'opérateur qu'il travaille avec le maximum de soin, pour réduire, autant que possible l'influence du facteur humain.

Cette exigence est, en outre, justifiée par le fait bien connu que les contrôles de ce type (sur des préparations inconnues) subissent en général un traitement "de faveur" dans les laboratoires.

Nous pensons qu'il est donc préférable de se placer, volontairement, dans les meilleures conditions possibles.

L'interprétation des résultats qui sera donnée pour chaque contrôle suppose que les conditions de travail sont celles qui précèdent, et ceci explique, dans certains cas, la sévérité apparente de nos limites acceptables.

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49

Participation « loyale » du GBEA

"Une participation loyale est indispensable pour qu'elle soit utile. Cette participation doit être un reflet exact de la pratique. Une optimisation artificielle des résultats du contrôle est inutile pour le laboratoire et nuisible pour la collectivité.Une participation rigoureuse, reflétant la pratique du laboratoire, est indispensable pour l'utilité de cette évaluation. Les résultats de celle-ci seront en effet très importants pour l'analyse globale qui sera effectuée au niveau national".

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50

• Premier traitement destiné à dépister des anomalies éventuelles; valeurs aberrantes ; anomalies de codage dont certaines peuvent être corrigées en fonction d'une cohérence technique / appareil, d'antériorités, etc.

• Utilisation d'un fichier de tri pré établi, dont l'actualité est vérifiée par édition d'un document "popularité" conduisant, le cas échéant à des modifications par l'apparition de nouvelles techniques, c'est-à-dire, le plus souvent, de nouveaux couples technique / appareil. Ceci est important en début d'année, plus rare ensuite.

• Traitement définitif : – calcul des valeurs cibles et des limites acceptables ;– sortie des histogrammes de fréquence ;– établissement d'une liste des laboratoires hors limites ; – si l'enquête comportait deux niveaux, sortie de diagrammes de Youden. – Enfin, appréciation par laboratoire, par apport à l'ensemble des techniques et pour

la technique utilisée, de la qualité des résultats rendus.

Organisation des traitements statistiques

A partir du fichier de données (saisie Internet, ou saisie ProBioQual des Fax et des courriers), la séquence des opérations est la suivante :

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Exemple d’imprimé

Exemple d’imprimé mis à disposition pour suivre les résultats des contrôles (ici le CMU)

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52

Diagramme de Youden

Taux élevé

Taux basLimites acceptables

Lim

ites

acc

epta

bles

Ligne de distribution normale

Zone des valeurs acceptables

suite

53

Youden

Taux élevé

Taux basLimites acceptables

Lim

ites

acc

epta

ble

s

Zones des problèmes de justesse

suite

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A propos des limites d’acceptabilité

1. Il n’est pas de qualité sans définition des besoins, c’est-à-dire de limites quantitatives d’acceptabilité.

2. Il n’y a pas de consensus sur la définition des ces limites.– Selon les cas, c’est l’art du possible (état de l’art).

– D’autres visent un état idéal mais d’atteinte souvent impossible (« aider le plus possible à la décision clinique ») ;

– Le plus souvent, il s’agit de compromis à mi chemin de ces approches.

3. In fine, c’est la responsabilité du biologiste de faire le choix des LA en fonction des requêtes des cliniciens.

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GBEA et CQE

Évaluation externe de la Qualité ou E.E.Q. : antérieurement connu sous le nom de contrôle externe de qualité, l'E.E.Q. correspond au contrôle, par un organisme extérieur, de la qualité des résultats fournis par un laboratoire. Ce contrôle rétrospectif permet une confrontation inter laboratoires en vue d'améliorer la qualité du travail de l'ensemble des participants. L'organisme extérieur adresse les mêmes échantillons aux différents laboratoires, collationne les résultats obtenus, les analyse et les transmet avec commentaires aux laboratoires participants."

Il s'agit donc de contrôles ponctuels (enquêtes), de "sondages"qui permettent aux biologistes, régulièrement et en aveugle, de confronter leurs résultats, et surtout de savoir si la réponse fournie est "bonne" ou "mauvaise" en appréciant la différence constatée entre cette réponse et la valeur théorique, ou du moins la "valeur cible".

Et, au chapitre V.2.2 , le GBEA précise" Le laboratoire peut participer à des contrôles de qualité externes organisés par des sociétés scientifiques, des groupements de biologistes ou tout autre organisme présentant les garanties nécessaires".

La participation à ces contrôles est recommandée dans la norme ISO 15189 qui précise que "le laboratoire doit participer à des comparaisons inter laboratoires, telles que celles organisées dans le cadre de programmes d'évaluation externe de la qualité".

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Diagramme de Youden et CQI

Taux élevé

Taux basLimites acceptables

Lim

ites

acc

epta

ble

s

1

2

34

5

6 78

• si ces valeurs sont à l'intérieur de la zone acceptable c'est bien ;

• si elles sont étalées le long de la ligne de distribution normale, ce la signale un problème de justesse jour à jour ;

• si ces valeurs gagnent progressivement l'angle inférieur droit de la zone acceptable (même sans sortir), cela avertit d'une manière précoce sur un défaut de linéarité (valeurs basses un peu hautes, valeurs élevés un peu basse), défait pouvant être liée à la détérioration d'un capteur (filtre de photomètre par exemple), à la mauvaise conservation d'un réactif, etc.

Chaque jour, on marque le point dont les coordonnées sont les valeurs trouvées dans la série (1, 2, 3, etc) :

Bien entendu, en dehors du carré, cela indique des résultats hors limites.

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