FORMULAIRE DE CANDIDATURE

IDENTIFICATION ET COORDONNÉES

Prénom Nom Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ) M F

Pays de naissance Statut

Résident du Québec

Citoyen canadien

Résident permanent du Canada

Étudiant international (précisez votre pays de citoyenneté :

Adresse postale complète

Courriel Téléphone (999-999-9999) Compte Skype Langue parlée Langue lue Fr Eng Fr Eng

CHOIX DU PROGRAMME D’ÉTUDESJ’aimerais me joindre à l’IRIC pour une formation de niveau :

Maîtrise (M.Sc.) dans le programme d’études suivant :

Biologie des systèmes (programme accéléré d’une durée de 1 an, inclut 2 rotations en laboratoire) Autre programme (programme d’une durée de 2 ans)

Doctorat (Ph.D.) dans le programme d’études suivant :

Biologie des systèmes (programme d’une durée de 4-5 ans)

Autre programme (programme d’une durée de 4-5 ans)

J’aimerais débuter ma formation à l’IRIC :

Session : Été (mai) Automne (septembre) Hiver (janvier)

Année :

INTÉRÊTS DE RECHERCHEVeuillez cocher les cases qui représentent bien vos intérêts de recherche :

Acétylation des histones Biochimie Bio-imagerie Bio-informatique Biologie cellulaire Biologie des systèmes Biologie moléculaire Biologie synthétique Biopuces à ADN Cancer du sein Cellules souches Chimie médicinale

Chimiothérapie Chromatine Chromosomes Criblage à haut débit Cytométrie en flux Découverte de médicaments Développement tumoral Différenciation cellulaire Division cellulaire Dommages à l’ADN Facteurs de transcription Génétique

Génomique Greffe de moelle osseuse Hématopoïèse Histologie Immunologie Informatique Leucémie Maladies auto-immunes Métastases Migration cellulaire Modélisation moléculaire ou 3D Pharmacologie

Présentation antigénique Prolifération cellulaire Protéomique Récepteurs membranaires Récepteurs nucléaires Séquençage Signalisation intracellulaire Spectrométrie de masse Télomères Transgénèse Transport vésiculaire Virologie

Autre (spécifiez) :

FORMATION UNIVERSITAIRE

Page 1 sur 5

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

Veuillez décrire votre parcours universitaire, en débutant par le plus récent diplôme que vous aurez obtenu avant vos débuts à l’IRIC :

Diplôme (e.g. B.Sc., M.Sc., Ph.D.) Nom du programme / Domaine d’étude

Nom de l’université Ville de l’université Pays de l’université

Année de début Année de diplômation Note cumulative (GPA) Note maximale possible Note minimale de passage

Diplôme (e.g. B.Sc., M.Sc., Ph.D.) Nom du programme / Domaine d’étude

Nom de l’université Ville de l’université Pays de l’université

Année de début Année de diplômation Note cumulative (GPA) Note maximale possible Note minimale de passage

Diplôme (e.g. B.Sc., M.Sc., Ph.D.) Nom du programme / Domaine d’étude

Nom de l’université Ville de l’université Pays de l’université

Année de début Année de diplômation Note cumulative (GPA) Note maximale possible Note minimale de passage

Diplôme (e.g. B.Sc., M.Sc., Ph.D.) Nom du programme / Domaine d’étude

Nom de l’université Ville de l’université Pays de l’université

Année de début Année de diplômation Note cumulative (GPA) Note maximale possible Note minimale de passage

Page 2 sur 5

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

DISTINCTIONS ACADÉMIQUES

Distinctions académiques ou bourses que vous avez obtenues

PUBLICATIONS ET PRÉSENTATIONS SCIENTIFIQUES

Publications scientifiques auxquelles vous avez contribué (références seulement)

Présentations orales ou par affiche lors de rencontres scientifiques (nom, lieu et date de la rencontre, titre de votre présentation)

Page 3 sur 5

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

EXPÉRIENCES DE RECHERCHE

Veuillez indiquez toute expérience de recherche pertinente (e.g. stage, emploi), de la plus récente à la plus ancienne :

Nom de l’employeur ou de l’entreprise

Nom et courriel de votre superviseur

Poste que vous avez occupé

Description de vos responsabilités

Nom de l’employeur ou de l’entreprise

Nom et courriel de votre superviseur

Poste que vous avez occupé

Description de vos responsabilités

Nom de l’employeur ou de l’entreprise

Nom et courriel de votre superviseur

Poste que vous avez occupé

Description de vos responsabilités

Page 4 sur 5

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

RÉFÉRENCES

Veuillez indiquez les coordonnées de personnes pouvant être contactées en guise de référence (obligatoire seulement pour les étudiants soumettant une candidature pour le doctorat) :

Prénom et nom

Lieu de travail

Poste occupé

Courriel et téléphone

Prénom et nom

Lieu de travail

Poste occupé

Courriel et téléphone

AUTRE

Suivez-vous l’IRIC sur Facebook? Suivez-vous l’IRIC sur Twitter? Suivez-vous l’IRIC sur LinkedIn?

Oui Non Oui Non Oui Non

Comment avez-vous entendu parler de l’IRIC pour la première fois ?

Site web de l'IRIC Autre site web, précisez : Programme Bourses IRIC scientifiques de demain Salon des études supérieures ou autre événement de recrutement étudiant, précisez : Congrès ou événement scientifique, précisez : Affiche promotionnelle ou publicité sur le campus de l’UdeM Affiche promotionnelle ou publicité sur le campus d’une autre université Banque de stages COOP ou autre banque de stage, précisez : Professeur ou coordonnateur académique, précisez : Association étudiante, précisez : Membre actuel ou ancien membre de l’IRIC, précisez : Ami ou membre de la famille Autre, précisez :

Page 5 sur 5