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TRANSCRIPT
Prise en charge d’une douleur thoracique en Urgence : s’agit-‐il
toujours d’un SCA ? Pr Sandrine CHARPENTIER CHU Toulouse COPACAMU 2015 1
Conflit d’intérêt
• Honoraires
• Lilly Daichii Sankyo, Astra Zeneca, Roche
Diagnos@cs, Medicine Company, Brahms-‐
Thermo Fisher, Sanofi, Novar@s
• Consultant
• Lilly, Daichii Sankyo COPACAMU 2015 2
La douleur thoracique en Médecine d’Urgence
C’est souvent un SCA
La clinique y a que ça de vrai
COPACAMU 2015 3
La douleur thoracique en Médecine d’Urgence
C’est souvent un SCA
La clinique y a que ça de vrai
Mythe ou
Réalité ?
COPACAMU 2015 4
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15 à 20%
La DT vue par le cardiologue
Les recommanda@ons
Hamm ESC Guidelines Eur Heart J 2011
2011
Autre diagnos@c ?
COPACAMU 2015 5
1.EvaluaMon clinique 2. DiagnosMc/EvaluaMon du risque 3.Angiographie coronaire
EvaluaMon
• Typologie de la douleur thoracique • Symptôme-‐examen clinique • Histoire pour la probabilité de SCA • ECG
ValidaMon
• Réponse au traitement angineux • Biologie/troponine • ECG • Score de risque (GRACE) • Critère de risque • +/-‐ coro TDM, IRM, scin@graphie
SCA possible
Pas de maladie coronaire
STEMI Reperfusion
Urgent <120 min
Précoce <24h
<72h
Aucune/ différé
La prise en charge vue par les cardiologues
Hamm Eur Heart J 2011 6 COPACAMU 2015
Les données de la liXérature
• 1 à 5% des mo@fs de recours à l’urgence
• 1ère cause diagnos@quée: Syndrome coronaire aigu 15%
• Le plus souvent cause indéterminée (>60%)
Diagnostic Hospitalier Définitif de Sortie (n = 3767 patients admis à l’hôpital pour douleur thoracique non due à un SCA)
n %
Douleur thoracique non spécifiée autrement Autre Insuffisance cardiaque congestive ou cardiomyopathie Pneumonie Reflux gastro-oesophagien ou gastrite Embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde Asthme/ bronchopneumopathie chronique obstructive/bronchite Fibrillation auriculaire Cancers Douleur thoracique musculosquelettique ou Costochondrite Angor stable Autres maladies gastro-intestinales Péricardite, endocardite ou myocardite Dissection aortique Autres étiologies infectieuses Autre arythmie Anxiété ou palpitations Autre maladie pulmonaire Hypertension Maladie de la vésicule biliaire
2788 803 245
169 68 62
43 42 40 37 35 30 29 28 26 21 21 18 17 13 10 5
74 6,5 4,5
1,8 1,6 1,1
1,1 1,1 1,0 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,3 0,3 0,1
Pines Acad Emerg Med 2009 7 COPACAMU 2015
La douleur thoracique en Médecine d’Urgence en France
La douleur thoracique
= mo@f de recours à la médecine d’urgence
Concerne les 3 champs de la médecine d’urgence • La régula@on • Le service mobile d’urgence et de réanima@on • Le service des urgences
8 COPACAMU 2015
Promoteur : SFMU Proposé par les membres de la sCR François-‐Xavier Ageron Sébas@en Beaune Raphael Briot Sandrine Charpen@er Barham Chaybany François Xavier Duchateau Michel Galinski Pierre Hausfater Laurent Jacquin Luc-‐Marie Joly Abdo Khoury Jacques Levraut Patrick Plaisance (président) Bertrand Renaud Mustapha Sebbane Luigi Titomanlio
Mathias Wargon Porteur du projet: S.Charpen@er Data Management: Réseau RENAU
9 COPACAMU 2015
ObjecMfs PRINCIPAL
Décrire la prise en charge
diagnos@que et thérapeu@que des
DT dans le système de soins français
à 3 niveaux (régula@on, SMUR et
Urgences)
SECONDAIRES 1.Décrire l’épidémiologie des DT prise en charge à la régula@on, en SMUR et/ou aux urgences 2.Décrire la typologie des DT en termes de diagnos@c aux 3 niveaux 3.Evaluer la per@nence de l'effecteur proposé par la régula@on au regard du diagnos@c final. 4.Evaluer la per@nence de l’orienta@on au regard du diagnos@c final 5.Evaluer la per@nence du diagnos@c posé par l’urgen@ste au regard du diagnos@c final 6.Evaluer la per@nence de la stratégie thérapeu@que mise en œuvre au regard du diagnos@c final
Pa@ents pris en charge en Régula@on, en SMUR ou aux Urgences adultes pour une douleur thoracique non trauma@que.
1 jour donné 29 janv.2013
10 COPACAMU 2015
29
3
14
12
14 + 2
30
31
12
3
15
54
11
13 7
11
3
5
8
10
Réunion 3
Guadeloupe 3
0 0
537 inclusions
187 inclusions
615 inclusions 1339 inclusions 11
Belgique 6
COPACAMU 2015
EvaluaMon de la probabilité de SCA par les urgenMstes
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
Call center MICU ER
38,4% 41,6%
10,6%
SAMU SMUR Urgences
COPACAMU 2015 12
EvaluaMon de la probabilité de SCA par les urgenMstes vs diagnosMc final
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
Call center MICU ER
38,4% 41,6%
10,6%
16,1%
25,7%
9,9%
PresumpMve diagnosis Final diagnosis
Overtriage
SAMU SMUR Urgences
COPACAMU 2015 13
Epidémiologie à la régulaMon (537)
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
4,5%
11,6%
1,6% 1,3% 2,3%
0,9%
5,2%
11,0%
15,3%
1,0% 2,3%
0,4%
2,5%
0,6%
14,3%
19,0% CARDIOLOGIE.
Pulm. Dig.
Neuro musculo psy.
16% SCA (83)
COPACAMU 2015 14
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
10,2%
15,5%
2,7% 2,1% 2,7% 1,3%
3,2%
11,8% 11,8%
1,6% 2,7%
0,5%
3,2%
30,0%
25% SCA (48)
CARDIOLOGIE
Pulm. Dig.
Neuro musculo psy.
Epidémiologie en SMUR(187)
COPACAMU 2015 15
Epidemiologie aux urgences (615)
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
2,1%
7,8%
0,7% 2,6% 1,8% 1,3% 1,5%
5,5%
1,3% 0,8%
14,6%
25,7%
2,9% 3%
0,2% 1,7% 1,3%
5,7%
19,4%
CARDIOLOGIE.
Pulm.
Dig.
Neuro musculo psy.
9,8% SCA (61)
COPACAMU 2015 16
La douleur thoracique en Médecine d’Urgence
C’est pas toujours un SCA
Et la clinique alors ?
COPACAMU 2015 17
Les é@ologies nécessitant une prise en charge en urgence
Epidémiologie en Médecine d’Urgence
SCA
Dissec@on Aor@que
Embolie Pulmonaire
Myo-‐Péricardite
Pathologies pleuro
pulmonaires
Pathologies diges@ves
18 COPACAMU 2015
La douleur thoracique en MU RégulaMon Détecter une
urgence vitale ou pouvant le devenir.
Déclenchement des moyens adaptés
Interrogatoire
SMUR Iden@fier les
pa@ents les plus graves. Débuter le traitement et
orienter
Interrogatoire Examen clinique
Ou@ls diagnos@ques
rapides
Urgences Iden@fier les
pa@ents les plus graves.
Exclure les diagnos@cs Traiter et orienter
Interrogatoire Examen clinique
Ou@ls diagnos@ques
Structure Objec@fs Ou@ls
19 COPACAMU 2015
RégulaMon Détecter une
urgence vitale ou pouvant le devenir.
Déclenchement des moyens adaptés
Interrogatoire
SMUR Iden@fier les
pa@ents les plus graves. Débuter le traitement et
orienter
Interrogatoire Examen clinique
Ou@ls diagnos@ques
rapides
Urgences Iden@fier les
pa@ents les plus graves.
Exclure les diagnos@cs Traiter et orienter
Interrogatoire Examen clinique
Ou@ls diagnos@ques
Structure Objec@fs Ou@ls
20
TRIAGE
La douleur thoracique en MU
COPACAMU 2015
Epidémiologie
48,0%
50,0%
52,0%
54,0%
56,0%
58,0%
60,0%
REG. SMUR URG.
52,1%
58,8%
52,1%
Age 56A 62A 50A
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
ATCD coronarien
FDR Cardiovasc.
FDR TE
17,5%
45,4%
6,7%
25,7%
62,6%
11,2% 12,9%
45,0%
10,2%
REG. SMUR URG.
21 DT typique : REG 29,6% -‐ SMUR 32,1% -‐ URG 18,1%
Hommes
COPACAMU 2015
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Previous CAD CV Risk factor Typical CP
34,9%
61,5% 63,9%
13,2%
42,5%
22,6%
ACS No ACS
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Previous CAD CV Risk factor Typical CP
27,1%
62,5% 60,4%
25,2%
62,6%
22,3%
ACS No ACS
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Previous CAD CV Risk factor Typical CP
32,8%
68,9%
49,2%
10,7%
42,4%
14,7%
ACS No ACS
CaractérisMques en foncMon du diagnosMc final
SAMU SMUR
URG
COPACAMU 2015 22
La douleur thoracique en Médecine d’Urgence
En praMque on fait quoi ?
COPACAMU 2015 23
La RégulaMon
24
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
SMUR AP/VSAV Med Gén. Conseil
45,10%
64,70%
9,70% 7,70%
39,10%
8,20% 6,90%
Moyens Exclusif
Interrogatoire pa@ent: 64,3%
Décision d’envoi de moyen
Transport Médicalisé: 29,1%
COPACAMU 2015
Les examens réalisés en SMUR et aux urgences
25
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
sus dec. Autre Tble repol.
Autres anomalies
Pas des tbles
12,30%
21,90%
12,30%
51,30%
3,50% 12% 12,70%
63,70%
SMUR
URG
1. RéalisaMon ECG : SMUR 98,9 % -‐ URG 97,9 %
2. RéalisaMon Enz. Card. : SMUR 7 % -‐ URG 80.3 % 3. RéalisaMon Echo cardio: SMUR 2,7 % -‐ URG 7,1 % 4. RT: URG 72,7 % -‐ TDM Thoracique: URG 5,9 %
Démarche de
recherche de SCA
COPACAMU 2015
Traitements mis en œuvre en SMUR et aux urgences
26 COPACAMU 2015
Les orientaMons en foncMon de la prise en charge iniMale
27
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
Domicile Urgences Cardiologie Interv.
SAUV/déchoc Réa Médecine Autres
14,2%
65,0%
15,1%
3,2% 0,4% 2,3%
8,0%
52,4%
30,5%
7,0% 0,5%
1,6%
73,8%
9,4%
1,3%
14,2%
0,3%
SAMU SMUR URG.
Décès REGUL: 1,1% (5) Décès SMUR: 1,8% (3) Décès Urg: 0,7%(1)
COPACAMU 2015
La démarche diagnos@que est centrée sur le SCA
Douleur thoracique en Médecine d’Urgence
SCA
Dissec@on Aor@que
Embolie Pulmonaire
Myo-‐Péricardite
Pathologies pleuro
pulmonaires
Pathologies diges@ves
28 COPACAMU 2015
Le diagnosMc de SCA en urgences
SCA ST+
SCA non ST+
Autres diagnos@cs
Anamnèse
Clinique
ECG
Biomarqueur
IDM
Inves@ga@ons complémentaires
Angor instable
COPACAMU 2015 29
La douleur thoracique en Médecine d’Urgence
Je dois conMnuer à rechercher les SCA ?
COPACAMU 2015 30
31
AugmentaMon de la morbi-‐mortalité en cas d’erreur diagnosMque
Pope N Engl J Med 2000
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013 Quelle erreur diagnosMque acceptable ?
COPACAMU 2015
Le diagnosMc de SCA en urgence
SCA ST+
SCA non ST+
Autre diagnos@c
Anamnèse Clinique ECG
Biomarqueur
IDM
Inves@ga@ons complémentaires
Angor instable
Exclusion des IDM avec cerMtude importante
< 2% d’erreur acceptable !!!
Affirmer le diagnosMc avec un rapport bénéfice risque acceptable
75% ???
COPACAMU 2015 32
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013
Quels OuMls ?
Rencontre de Médecine d’Urgence
COPACAMU 2015 33
Anamnèse
Clinique
ECG ContribuMf < 50%
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013
Performances insuffisantes
La clinique et l’ECG
COPACAMU 2015 34
Perfomances du 1er dosage de troponine de haute sensibilité
35 Keller N Engl J Med 2009
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013
Performances insuffisantes
Les biomarqueurs
COPACAMU 2015
Importance de la cinéMque pour exclure mais aussi pour affirmer le diagnosMc de SCA
Giannitsis E. Clin Chem;56(4):642-‐50.
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013 Les biomarqueurs
COPACAMU 2015 36
INSUFFISANCE RENALE AIGUE OU CHRONIQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE SEVERE AIGUE OU CHRONIQUE
CRISE HYPERTENSIVE
TACHY OU BRADY CARDIES
EMBOLIE PULMONAIRE, HYPERTENSION PULMONAIRE SEVERE
MALADIES INFLAMMATOIRES (MYOCARDITE)
MALADIE NEUROLOGIQUE AIGUE incluant AVC et HEMORRAGIE MENINGEE
DISSECTION AORTIQUE, VALVULOPATHIE AORTIQUE ou CARDIOPATHIE HYPERTROPHIQUE
CONTUSION CARDIAQUE, PACE MAKER,CARDIOVERSION, ou BIOPSIE
HYPOTHYROIDISME
TAKO TSUBO
MALADIE DE SYSTEME Amylose Haemochromatose Sarcoidose Sclerodermie
TOXICITE MEDICAMENTEUSE adryamycine 5 fluorouracil hercep@n venin serpent
BRULURE (>30% surface corporelle)
RHABDOMYOLYSE
ETAT DE CHOC en par@culier INSUFFISANCE RESPIRATOIRE ou SEPSIS 37 Hamm Eur Heart J 2011
2013 Les biomarqueurs
COPACAMU 2015
38
Combina@on de la troponine Hs et de la copep@ne
> 2% faux posi@fs
CharpenHer Ann Emerg Med 2013
Sebbane Am J Emerg Med 2013
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013 Les biomarqueurs
COPACAMU 2015
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013
Quels Algorithmes ?
COPACAMU 2015 39
Régula@on médicale des appels d’urgence pour douleur thoracique : construc@on d’un score de
probabilité d’un syndrome coronaire aigu. Etude DOREMI 2
PHRC interrégional 2009
Promoteur : CHU de TOULOUSE Comité Scien@fique :
Inves@gateur coordonnateur : JL Ducassé Centre Toulouse : S Charpen@er, V Bounes, D Carrié Centre Bordeaux : E Ten@llier, C Pradeau, P Coste Centre La Réunion : A Bourdé, L Chen Chi Song, C Mimran
ARC: Vanessa Houze Cerfon et Béatrice Appiah Analyse sta@s@que: Vanina Bongard et Samantha Huo Yung Kai
DIRC Sud-Ouest Outre Mer
COPACAMU 2015 40
Caractéristiques Haute probabilité Probabilité
intermédiaire
Faible probabilité
Anamnèse Douleur thoracique ou dans le bras gauche comme plainte principale reproduisant une douleur angineuse connue Antécédents coronariens
Douleur thoracique ou dans le bras gauche comme plainte principale Age >70 ans Homme Diabétique
Symptômes cohérents avec une ischémie myocardique mais sans caractéristiques intermédiaires Prise récente de cocaïne ou d’amphétamine
Examen clinique Hypotension, insuffisance cardiaque
Maladie athéromateuse extracardiaque
Douleur reproductible à la palpation
ECG Déviation du segment ST (>1mm) Inversion de l’onde T dans plusieurs dérivations précordiales
Onde Q sequellaires Sous-décalage du ST 0,5
mm-1mm Inversion onde T>1mm
Aplatissement de l’onde T ou inversion<1mm dans les dérivations avec une onde R prédominante
Biomarqueurs
cardiaques
Elévation des marqueurs
cardiaques
Normaux Normaux
Pollack CV.Ann Emerg Med 2008
Algorithmes
41
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013
COPACAMU 2015
Douleur thoracique aigue
H0:TnHs < seuil H0:TnHs > seuil
Douleur > 6h
SorMe Tests de stress
Pas de douleur, score de GRACE <140, exclusion des diagnosMcs
différenMels
Nouveau dosage TnHs à H3
Recherche d’autres diagnosMcs
Douleur < 6h
Pas de modifica@on Modifica@on
Traitement invasif
Pas de modifica@on
Hamm Eur Heart J 2011
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013 Algorithmes
COPACAMU 2015 42
Douleur thoracique aigue
H0:TnHs < seuil H0:TnHs > seuil
TnThs> valeur seuil à 3h ET
Augmenta@on >50%
TnThs> valeur seuil à 3h ET
Augmenta@on >20%
TnThs> valeur seuil à 6h ET
Augmenta@on >50%
TnThs> valeur seuil à 6h ET
Augmenta@on >20%
Nécrose myocardique
Preuve d’ischémie
Infarctus du Myocarde
H0
H3
H6
Op@onnel
Thygesen Eur heart J 2011
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013 Algorithmes
COPACAMU 2015 43
Algorithme en 1 heure
Reichlin: Arch Intern Med. 2012;172(16):1211-‐1218.
*
* ng/L; hs Tn T
77% paMents avec un diagnosMc final
à 1 heure
44
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013 Algorithmes
COPACAMU 2015
45 Than Lancet 2011
<1% d’erreu
r
Rencontre de Médecine d’Urgence
2013
Combinaison ECG normal + Troponine bedside H0 H2 + TIMI =0
Algorithmes
COPACAMU 2015
Conclusion
• La douleur thoracique n’est pas toujours un SCA mais la démarche diagnos@que est centrée sur sa recherche
• Intérêt des algorithmes décisionnels
• Adapta@on à la régula@on et en SMUR
COPACAMU 2015 46