Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 4, pp. 217-222© Masson, Paris, 1994

MÉMOIRE

Prise en considération de la nutation et de la contre-nutationen gymnastique prépartum

B. DELAMER (1), J. PETER (2)

(1) M C.MK Unité de Rééducation Fonctionnelle,' (2) Chirurgien, gynécologue-obstétricien, Polyclinique de Grande-Synthe,B.P. 159, F59760 Grande-Synthe.

Après un bref rappel de l'anatomie et dela physiologie de la nutation et de la contre­nutation des articulations sacro-iliaques, quifacilitent spécifiquement le dégagement etl'engagement du fœtus lors de l'expulsion,nous évoquerons quelques exercices à inclureen gymnastique prépartum.

Ces mouvements des articulations sacro­iliaques, habituellement de faibles amplitudesaugmentent ostensiblement pendant la gros­sesse par augmentation du taux de sécrétionde la relaxine (3, 4).

Introduction

Les mouvements de nutation et de contre­nutation des articulations sacro-iliaques sonthabituellement d'amplitude faible.

Néanmoins, pendant la grossesse, et surtoutaprès le 7e mois de gestation, l'amplitude de cesarticulations peut être améliorée puisque le tauxde relaxine sécrétée augmente et améliorel'extensibilité ligamentaire du pubis et desarticulations sacro-iliaques en particulier.

Ceci doit nous inciter en gymnastique prépar­tum à enseigner aux femmes enceintes desexercices adaptés à cette augmentation del'extensibilité ligamentaire.

La recherche d'une amélioration de la mobi­lité articulaire en contre-nutation favorisera

- l'engagement alors qu'une amplitude plus

Tirés à part: B. DELAMER, à l'adresse ci-dessus.

grande en nutation favorisera le dégagementpendant l'expulsion fœtale.

Rappels anatomo-physiologiques (3, 4)

Classiquement, les mouvements de nutationou de contre-nutation associent un mouvementde roulement et de glissement.

Lors du mouvement de nutation (fig. 1 et 3),le promontoire se déplace en bas et en avant,autour d'un axe constitué par le ligament axile.Ce déplacement va diminuer le diamètre antéro­postérieur du détroit supérieur tandis que lediamètre antéro-postérieur du détroit inférieurse trouve, lui, augmenté.

Ainsi, lors de l'accouchement, à la fin de laphase de travail, la nutation favorise l'expulsion.Ce mouvement est limité par la mise en tensiondu grand et du petit ligament sacro-sciatique,ainsi que des faisceaux antéro-supérieur etantéro-inférieur du ligament sacro-iliaqueantérieur.

Lors du mouvement de contre-nutation

(fig. 2), le sacrum effectue un déplacementinverse en agrandissant l'aire du détroit supé­rieur et en diminuant celle du détroit inférieur.Pendant ce mouvement de contre-nutation, lesailes iliaques s'écartent et les tubérosités ischiati­ques se rapprochent.

La contre-nutation, lors de l'accouchement,va favoriser l'engagement de la présentation endébut du travail.

Le mouvement de contre-nutation est limité

par la mise en tension des ligaments sacro­iliaques répartis en plan superficiel et en planprofond.

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FIG. 3

FIG. 1 FIG. 2

FIG. 3. - Mouvement de bascule des os iliaques au cours de laFIG. 1. - Mouvement de nutation du sacrum (4). nutation (N) du sacrum. 1 : direction des ailes iliaques. r :

direction des ischions. N : bascule de la base du sacrum versFIG. 2. - Mouvement de contre-nutation du sacrum (4). l'avant et le bas (3).

FIG. 4. - Position de Devraigne-Descomps (accentuation dumouvement de nutation) (3).

Rappel clinique (3)

La nutation (fig. 3) consiste en une basculede la base du sacrum en avant et en bas; dece fait, la pointe du sacrum s'éloigne etascencionne; d'où:

- diminution du diamètre promonto-rétropu­bien (détroit supérieur) ;

- augmentation plus importante du diamètresacro-pubien (détroit inférieur) de 1,3 à 2,5 cm(d'après Dieulafe in Kamina) ;

- le sacrum en s'enfonçant dans le bassinpermet aux ailes iliaques de se rapprocher et parconséquent au diamètre bi-ischiatique des'agrandir.

Cliniquement, le mouvement de nutation estréalisé dans la position de Devraigne et Des­comps (3) (fig. 4) : décubitus dorsal avec flexionet abduction des deux hanches.

FIG. 5. - Position de Crouzat-Walcher (accentuation du mouve­ment de contre-nutation) (3).

A l'inverse, dans le mouvement de contre­nutation, le « coin » que constitue le sacrumbascule en arrière en écartant les deux os coxaux.De ce fait, les deux tubérosités ischiatiques serapprochent et se produit une augmentation dudiamètre promonto-rétropubien (détroit supé­rieur) et diminution des diamètres pubo-coc­cygien et bi-ischiatique (détroit inférieur).

Cliniquement, la contre-nutation est obtenuedans la position de Crouzat-Walcher (3) (fig. 5).

En conclusion, si habituellement ces mouve­ments de contre-nutation et de nutation ont une

amplitude faible, Barell et Fernstrom ont mon­tré que par l'imbibition gravidique ces mouve­ments facilitaient respectivement l'engagementpuis le dégagement fœtal (3).

D'où l'intérêt de solliciter ces articulations en

gymnastique prépartum.

Mouvements du sacrum pendantl'accouchement (3)

On définit l'engagement par le franchissementdu détroit supérieur par le plus grand diamètrede la présentation.

En l'occurrence, l'amélioration de l'amplitudede contre-nutation favorise l'engagement.

Le diamètre pubo-coccygien mesure 9,5 cmenviron. Pendant le passage de la présentation(expulsion), ce diamètre s'agrandit par répulsiondu coccyx mais aussi par le mouvement denutation du sacrum, dont on cherche à augmen­ter les amplitudes passives en gymnastiquepré-partum.

Cet « assouplissement » articulaire ennutation mais aussi en contre-nutation serafavorisé par l'imbibition aqueuse des partiesmolles du petit bassin, surtout en fin degestation.

Mouvements gymniques

Nous nous proposons donc d'évoquer quel­ques exercices gymniques qui vont contribuerà améliorer la mobilité passive des articulationsdu bassin.

Ces exercices sont à exécuter quotidiennement10 à 15 minutes en fonction des possibilitésfonctionnelles de chaque gestante.

Les exercices qui suivent, sont évoqués endifficulté décroissante.

TRAVAIL SYMÉTRIQUE DES DEUXARTICULATIONS SACRa-ILIAQUES

Accroupi-talons au sol (fig. 6)

La femme, pieds nus, doit s'accroupir pourgarder l'équilibre dans cette position. On remar­que que les hanches se trouvent sous l'horizon­tale passant par les genoux, et que les braspendent entre les cuisses.

A noter que si les chevilles n'ont pas unesouplesse suffisante, il suffit d'écarter davantageles pieds en plaçant les membres inférieurs en

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FIG. 6. - Accroupi, talons au sol, pieds nus, membres supérieurs(M Sup.) pendants entre les genoux. De profil, on constate quele niveau des hanches se situe sous le niveau des genoux pourque l'équilibre soit maintenu au moins une à deux minutes.

rotation externe maximale avant de descendredans cette position de posture, « accroupi-talonsau sol »; cette position doit être maintenuequelques minutes.

Accroupi-talons au sol, dos au mur (fig. 7)

Certaines femmes ne parviennent pas, audébut, à conserver la position accroupi-talonsau sol.

Aussi, on « aidera » la femme en pratiquantcet exercice « dos au mur ».

Position de départ :dos et fesses contre le mur,

- talons à 30 cm du mur,- pieds écartés, pointe des pieds tournée au

maximum vers l'extérieur.Exécution:

- glisser le long du mur en s'accroupissantle plus bas possible, tout en gardant les talonsau sol,

- tenir cette position aussi longtemps quepossible (1 à 2 minutes).

Cette position accroupi-talons au sol corres­pond à la position d'accouchement de certainespeuplades primitives (1) ; si l'on peut penser quela raison principale est d'approcher le périnéedu sol afin d'éviter la chute du foetus, peut-êtreque cette position favorisant la contre-nutationdonc l'expulsion foetale a-t-elle été perçue parces femmes et transmise à leurs filles?

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FIG. 7. - Accroupi, talons au solavec le dos au mur.

REMARQUE

FIG. 8FIG. 8. - Mobilisation unilatérale en nutation de l'articulation

sacra-iliaque droite.a) assis en bord de chaise, la hanche droite à mobiliser en

extension, se situant en extension en dehors de la chaise.

Stabilisation du bassin assurée par la hanche controlatérale enflexion sur la chaise.

b) mouvement: tendre le genou en gardant l'appui du pieddroit au sol, ce qui entraîne une extension autopassive de la hanchedroite et une nutation de l'articulation sacra-iliaque droite.

FIG. 9. - Marche canard (<< à petits pas »). Remarquerl'alternance de l'abaissement d'un genou pendant que l'autres'élève produisant ainsi une torsion du bassin, donc unemobilisation tempestive des articulations sacro-iliaques. Veiller àce que les talons glissent alternativement sur le sol sur quelquescentimètres.

MOBILISA TION ASYMÉTRIQUE EN NUT ATION(fig. 8)

Cet exercice se pratique assis en bord dechaise, permettant une sollicitation fréquente aucours de la journée.

Exemple de sollicitation sacro-iliaque droite:Position de départ :

- Assis en bord de chaise la hanche droitesituée à l'extérieur du bord droit de la chaise,le pied droit en appui au sol, dans un plan situéderrière la chaise.Exécution:

- La sollicitation de l'extension du genou enchaîne cinétique fermée va provoquer unehyperextension de hanche accompagnée d'unenutation sacro-iliaque droite.

MOBILISATION « EN TORSION » DE LACEINTURE PELVIENNE SOLLICITANT LANUTATION ET LA CONTRE-NUTATIONCONTRO-LATÉRALE

« Marche canard» (fig. 9)

L'équilibre du corps pendant cet exercice estmaintenu par la torsion du tronc et le balance­ment des épaules et des membres supérieurs.

Pour que l'exercice soit réalisé correctement,il faut que les talons glissent sur le sol.

Marche sur les fesses (fig. 10)

Pour rendre plus facile cette mobilisation entorsion du bassin, on commencera par cetexercice de « marche sur les fesses ».

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Fm. 11. - Mobilisation des articulations Fm. 12. - Position assis-tailleur.

sacro-iliaques à partir d'une flexion-abduc-tion forcée des hanches. La femme « tire » ses talons vers les fesses en gardant les facesexternes des genoux proches du sol.

Fm. 10. - Marche sur les fesses,genoux en ext., hanches fléchies à 90°entraînant une· mobilisation des arti­

culations sacro-iliaques.

Fm. 13. - Position d'Oblowski. Fm. 14. - Mobilisation autopassive desarticulations sacro-iliaques dans la positiond'Oblowski.

MOBILISATION AUTOPASSIVE (fig. 11)

Certaines femmes enceintes, peu entraînées àla gymnastique, nécessitent des exercices plusfaciles d'exécution. Cette mobilisation « auto­passive» des membres inférieurs entraînera undéplacement du sacrum en nutation.

POSITION DE REPOS

Il est possible de « reposer » le corps enmaintenant les articulations sacro-iliaques ennutation.

La femme enceinte, par exemple, peut regar­der un programme de télévision en « positionassise- tailleur » (fig. 12).

Lorsque le bassin aura acquis une souplessesuffisante des articulations sacro-iliaques, lafemme doit pouvoir adopter la position décritepar Oblowski (5) (fig. 13) : la femme est assiseau sol, les plantes des pieds réunies alors queles faces latérales (externes) des deux cuissestouchent le sol.

Le cas échéant, la femme peut appuyer desdeux mains sur les faces médiales (internes) deses deux genoux (fig. 14).

Conclusion

L'amélioration perpartum de la mobilitéarticulaire des articulations sacra-iliaques ne

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devra pas nous faire oublier qu'en augmentantl'aire du détroit inférieur, facilitant ainsi ledégagement de la présentation, aura pourconséquence un étirement plus important duplancher pelvien et du périnée.

D'où l'importance de ne pas dissocier cetteamélioration de la mobilité articulaire des

articulations sacro-iliaque de toute la gymnasti­que prépartum et notamment de l'éducationpérinéale.

Références

1. CARLIER E. « Accouchement : les polepositions ». AbstractGyneco Bimensuel 1993; 109 : 21-3.

2. DELAMER B, DEHECQ P. « Gymnastique prépartum ». Ann.Kinésithér. 1991; 18 : 435-45. 9, 435-445.

3. KAMINA P. «Anatomie gynécologique et obstétricale» Paris:édit. Maloine, 1984.

4. KAPANDJI I.A. « Physiologie Articulaire: Fasc III Troncet Rachis » Paris; édit. Maloine, 1972 : 52-71.

5. OBLOWSKI J. « Névrose des organes de reproduction chezla femme ». Gynécologie pratique 1969, 1.

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