prise en charge optimale en salle de naissance
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PRISE EN CHARGE OPTIMALE EN SALLE DE NAISSANCE
K.DevoldereClinique Sainte-Marie Cambrai
- Pharmacie- Difficultés spécifiques concernant l’accès aux produits sanguins 1
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Définition
H. du post-partum- pertes sanguines > 500 ml/AVB
> 1000 ml/césarH. graves du post-partum
- pertes sanguines > 1000 ml/AVB> 1500 ml/césar
Epidémiologie
- 14 millions d’HPP/an dans le monde- 1600 morts maternelles/jour dans le monde- 1ere cause de morts maternelles en France- HPP sévères : 1 à 5% des accouchements- La fréquence des HPP graves est en augmentation- L’atonie représente 80% des causes d’hémorragies (augmentation
des utérus cicatriciels, des pathologies utérines associées : fibromes)
- Hystérectomie d’hémostase 1/2500 naissances AVB1/250 césariennes 2
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LE DIAGNOSTIC DE L’HPP
• Le diagnostic et la gravité de l’HPP sont difficiles :
- l’utérus est un muscle creux, ça saigne en dedans
- saignement en plusieurs temps (atonie secondaire)
- causes entremêlées (délivrance retardée, déchirure, atonie, CIVD)
- causes retardées (thrombus)d’où la sous-évaluation fréquente et le retard àla prise en charge
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L’évaluation visuelle sous-estime de 50% la réalité d ’où l’intérêt :
– du sac de recueil
– de la pesée des compresses imbibées de sang
– En cas de césarienne, intérêt de la prise encompte du volume liquidien dans le bocal d’aspiration entre le moment de la suture de l’hystérotomie et la fin de l’intervention
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• L’HPP représente la 1ere cause de mortalité maternelle en France
• Évitable dans 80% des cas • Les causes les plus fréquentes sont :
- le retard au diagnostic- la sous-estimation de la gravité
L’HPP entraine une morbidité importante - choc hémorragique- polytransfusions- nécrose hypophysaire- insuffisance rénale
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LE TRAITEMENT DE L’HEMORRAGIE
- Urgence vitale- Véritable course contre la montre
-Action * multidisciplinaire * Anesthésiste* simultanée *
Obstétricien * rigoureuse * Sage-femme
* Labo* Aide-
soignanteL’implication de tous les acteurs est indispensable La défaillance de l’un met en péril les autres
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LA PHARMACIE DE L’HPP• Les Moyens
le syntocinonle naladorle remplissagele fibrinogèneles produits sanguins : culots globulaires
plasma frais congelé
l’exacylles antibiotiques
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Le Syntocinon• Analogue synthétique de l’ocytocine
posthypophysaire• Présentation : ampoules de 5 UI• Voie IV ou IM• En pratique : • 5 UI de syntocinon pour la délivrance dirigée• 5 UI en IVD après la délivrance• 5 UI en perfusion• En cas d’insuffisance, on réalise 10UI
supplémentaires• Si pas d’amélioration après 40UI dans les 15 mns
après le début de l’hémorragie, passer aux prostaglandines
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LE NALADORGold standard pour le traitement de l’atonie résistante au syntocinon
La mise en route de la perfusion de Nalador 15 à 30 minutes après le diagnostic permet une efficacité de 80%
En pratique 1 ampoule de 500µg en 1h avec un maximum de 3 ampoules par 24h (cfprotocole)
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NALADOR
•- Surveillance : scope, TA, oxymétrie
- Effets secondaires : nausées, vomissements, hyperthermie, hypo ou hyper TA
- Contre-indications relatives : age > 35 anspatho cardiaqueasthme épilepsietroubles hépatiquestabac
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Le traitement des troubles de la coagulation (La CIVD)
La CIVD est suspectée si l’hémorragie persiste malgré le geste obstétrical ou si l’hémorragie parait diffuse ou s’il existe des signes cliniques évidents de CIVD
Les anomalies biologiques caractéristiques : - TCA > 2,5 fois le temps témoin- TP < 50%- Fibrinogène entre 1 et 1,5 g/l - présence de complexes solubles- taux de D.Dimères > 2mg/ml
Intérêt de l ’aspect évolutif des paramètres par rapport au bilan précèdent
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1 LE FIBRINOGENE (clottafact 1,5g/100ml)
En pratique : il doit être présent dans la pharmacie du bloc obstétrical
la perfusion doit être rapidement mise en route
si l’hémorragie apparait d’emblée massive ou persistante et bien sûr
si le taux de fibrinogène est < 1,5g/l
posologie: 1 à 3g
2 LE PLASMA FRAIS CONGELELE PLASMA FRAIS CONGELE
15 à 30 ml/kgapport des facteurs I,V,VIII, protéines S,C, inhibiteurs
Antithrombine IIImême problématique que les culots sanguins
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3 L’EXACYLefficacité sur la durée et la quantité des saignements
solution injectable 500mg
- posologie : 4g à discuter puis 1g /h
- Contre-indications : accident thromboemboliqueinsuffisance rénale antécédent de convulsions
- Effets secondaires : troubles gastro-intestinauxtroubles cardiovasculairesconvulsionsallergies
Surveillance de la diurèse et de la fonction rénale
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• Les Antibiotiques• Large spectre• Antibioprophylaxie selon protocoles
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LA TRANSFUSION DANS L’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
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= SANG EN URGENCE VITALE
Elle nécessite une bonne connaissance des indications transfusionnelles- des produits sanguins
labiles- des règles d’obtention du
sanget de transfusion
Elle impose une procédure écrite et détaillée à la connaissance de tous
Elle définit les responsabilités de chacun : - équipe prenant en charge le malade- transporteur- laboratoire- le CTS
Le but : Obtention rapide des produits sanguins adaptés au malade en situation
d’urgence tout en préservant l’avenir transfusionnel
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URGENCE VITALE
L’obtention doit être inférieure à 30 minutes
- prescription qui mentionne l’urgence vitale
- carte de groupe rhésus conforme- RAI non obligatoire- Transfusion en isogroupe ABO rhésus
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LES PROBLEMES SPECIFIQUES DE L’URGENCE
- Au niveau de l’établissement de soins (ES)préciser le caractère urgent de la transfusionvérifier les documents nécessaires groupe, rhésus,
RAIouverture du dossier transfusionnel
- Au niveau du site transfusionnel (ETS)reconnaitre le caractère urgentrépondre à la demande (rapidité et caractère adéquat)
- Problèmes de relation entre l’ES et l’ETSrespect des procéduresproblèmes de communication (téléphone, fax)
- Organisation des transportsqui apporte les examens?qui apporte le sang? 17
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LE DEPOT DE SANG
Pour pouvoir répondre à une prescription en urgence vitale (<30min)
3 façons d’organiser :
- présence d’un ETS à proximité de l’ES- dépôt de sang ayant une autorisation
d’attribution au sein de l’ES- dépôt de sang d’urgence vitale autorisé
dans l’ES
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Les difficultés spécifiques à la clinique Sainte-Marie de Cambrai
• En cas d’HPP grave :le sang doit être demandé en urgence
vitale au CH Cambrai pour respecter les délais
• Problèmes de la mise en réserve prévue au CTS de Valenciennes en cas de possibles complications (placenta praevia, RAI +, …)où le délai d’acheminement aller-retour dépasse le délai de 30 min et donc est inutile à défaut de revoir le mode d’acheminement (coursier venant de Valenciennes)
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LA PREVENTION 1• Dépistage des situations à risques prévisibles
(utérus multicicatriciel, placenta praevia, acrêta, antécédent d’HPP grave)
Accouchement dans un établissement apte à la prise en charge maternelle et pédiatrique (dépôt de sang, réanimation adulte, bloc opératoire, embolisation)
• Pour toutes les autres situations- Organisation- Formation des personnels
- Délivrance dirigée systématique20
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L’ORGANISATION
• Procédure d’appel d’urgence
• Protocoles écrits accessibles 24h/24h
• Kit d’hémorragie de la délivrance en salle de travail
• Tenue régulière de réunions de dossiers21
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LA PREVENTION 2• Pratiquer DA/RU systématiquement 20 à
30 minutes après la naissance• Réparation rapide des plaies et lacérations
de la filière génitale• Surveillance systématique d’au moins
deux heures en salle de naissance• Utilisation de la carbétocine en cas de
césarienne
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PABAL 100µg/ml en obstétrique• Une injection unique après le clampage du cordon• Durée d’action : 5 heures• Contre-indications - allergie
- affections cardio-vasculaires - pré-éclampsie- épilepsie
• Indications : prévention des hémorragies post-césariennes chez les patientes à risque ( travail long, utérus fibromyomateux, placenta praevia, grossesse gémellaire)
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CONCLUSION
• Personne n’est à l’abri • Mobilisation de toute l’équipe• Rôle fondamental du Nalador• Course contre la montre• Guerre mondiale contre l’hémorragie
(1600 décès par jour dans le monde)
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PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE• PRISE EN CHARGE ACTIVE DE LA DELIVRANCE
Avant les efforts expulsifs :1 Gynécologue
-Obstétricien
Vérifier la vacuité vésicale
2 SF Poser la voie veineuse avec une aiguille de 18G
3 SF Mettre en place la surveillance : pression artérielle, fréquence cardiaqueMarqueur d ’évènement actif
4 SF Préparer l’injection de Syntocinon 5 unités en IVD
5 Gynéco-ObsSF
Réaliser une injection de Syntocinon lors du dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant
Programmer la pompe de 200 ml/h de Syntocinon
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Pendant l’expulsion de l’enfant :Délivrance dirigée Délivrance favorisée
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* La naissance de l ’enfant
12 SF Noter l’heure de la délivrance sur le monitoring
13 Gynéco-Obs Réaliser l’examen du placenta et noter sur le dossier
14 SF Réaliser l’injection des 5u( unités IVD de Syntocinon
15 SF Noter l’heure d’injection sur le monitoring
16 Gynéco-Obs Réaliser l’injection des 5 unités de Syntocinon en perfusion en adaptant le débit à la concentration
17 Gynéco-Obs Laisser la poche jusqu’à la réinstallation de la patiente
18 Gynéco-Obs Quantifier les pertes sanguines
19 SF Découper le tracé du moniteur
20 SF Réaliser la surveillance post-partum pendant 2 heures : prise de tension artérielle toutes les 10 min
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6 SF Laisser le tracé sans l’interrompre et noter l’heure de naissance sur le monitoring
7 Gynéco-Obs
Vider la vessie, si besoin
8 Gynéco-Obs
Poser le sac de recueil des pertes sanguines avant le clampage du cordon
9 Gynéco-Obs
Recueillir le sang de la délivrance dans la poche
10 SF Prendre la tension artérielle toutes les 5 minutes
11 Gynéco-Obs
Si pas de délivrance naturelle dans les 20 min, faire une délivrance artificielle
* La délivrance naturelle
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5 SF Mettre en place la feuille de surveillance de l’HPP
6 Gynéco-Obs
Noter l’heure du diagnostic de l’hémorragie et noter les constantes
7 Gynéco_Obs
Noter l’heure de la révision utérine réalisée
8 Gynéco-Obs
Vérifier la filière génitale (indications : primipare, primipare avec extraction)
9 Gynéco-Obs
Noter la cause du saignement
10 SF Prévenir l’anesthésiste-réanimateur. Noter l’heure d’appel sur la feuille de surveillance 27
PRISE EN CHARGE DE L’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE DECLAREE- Gestes immédiats avant 500 cc :Deux cas :- Rétention complète ou partielle du placenta avec hémorragie -Hémorragie immédiate post-délivrance
1 Gynéco-Obs
SF
Vérifier la vacuité vésicale
2 SF Vérifier la pose de la voie veineuse avec une aiguille 18G
3 SF Vérification de la mise en place de la surveillance : pression artérielle, fréquence cardiaque : Marqueur d ’évènement actif
4 SF Préparer l’injection de Syntocinon 10 unités en IVD
- Diagnostic de l’hémorragie :
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Faire le traitement initial de l’hémorragie :
11 Gynéco-ObsSF
Réaliser l’injection de 10 unités en IVD de Syntocinon
12 SF Réaliser une expansion volémique : Ringer 2x 1lPlasmion ou ELHOES max 30 ml/kg
13 Gynéco-ObsSF
Réaliser l’antibioprophylaxie large : Zinnat 750 mg en perfusionSi allergie Erythromycine 1g
14Gynéco-Obs
SFPoser la 2eme voie veineuse 18G
15 Gynéco-ObsSF
Laboratoire
Réaliser le bilan biologique standard (préciser le caractère urgent) : - NFS- Plaquettes- TP- TCA- fibrinogène-RAI- prélèvements pré-transfusionnels- taux d’hémoglobine = hémocue
16 SF Mettre en place la surveillance scope et oxymètre de pouls
Faire le traitement de l’hémorragie qui s’aggrave en abondance ou en durée :
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PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE
Dans les 20 à 30 min après le début de l’hémorragie
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Gynéco-ObsSF
Réaliser injection de NALADOR :Ampoule de 500 µgUne ampoule de 500 µg dans 250 ml de NACL à 0,9% solution physiologique½ de la dose en 30 min soit 250 µg/125ml solution physiologique en 30 min½ de la dose en 1h soit 250 µg/125ml solution physiologique en 1h1 ampoule soit 500 µg en 1h minimumDose MAX cumulée/24h = 3X500 µg soit 3 ampoulesEfficacité maximale dans les 30 min qui suivent le début de l’hémorragie de la délivrance18 Gynéco-Obs
SF Anesthésiste
Demander la mise à disposition des PSL (CG et Plasma frais congelé) àl’EFS en urgence vitale au CH Cambrai . Faire la commande de PSL.
19 Anesthésiste Réanimation lourde Si hystérectomie, appeler le chirurgien
20 SF Poser la sonde urinaire à demeure, surveillance de la horaire diurèse
21 Gynéco-ObsSF
Mettre en place l’oxygénation nasale : 6l/mn
22 Gynéco-ObsAnesthésiste
Si échec du Nalador, hémorragie persistante, envisager le transfert en situation stable au CHG ValenciennesSinon hystérectomie d ’hémostase
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