prise en charge du paludisme grave

7/23/2019 Prise en charge du paludisme grave

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GUIDE PRATIQUE

Troisime dition

LA PRISE EN CHARGEDU PALUDISME GRAVE


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TRAITEMENT DU PALUDISME GRAVE

Toutes les formes de paludisme grave chez ladulte et lenfant

Artsunate12,4 mg/kg de poids corporel administrs parvoie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) ladmission(t = 0), puis 12 h et 24 h plus tard et, par la suite, unefois par jour jusqu ce que le patient puisse prendre sesmdicaments par voie orale.

Si lon na pas dartsunate injectable, il peut tre remplacpar lartmther ou la quinine :

artmther : 3,2 mg/kg de poids corporel ladmission puis

1,6 mg/kg par jourou

Dichlorhydrate de quinine : 20 mg de sel de quinine/kg(dose de charge) ladmission, puis 10 mg/kg toutes les 8 h.Chaque dose est administre en perfusion intraveineuse,dilue dans 10 ml/kg de solut salin isotonique, en 2 4 heures avec une vitesse de perfusion ne dpassant pas5 mg de sel de quinine/kg par heure. Si lon ne peut pas

administrer la quinine en perfusion IV, on peut pratiquer uneinjection IM la mme posologie sur la face antrieure de lacuisse. Chaque dose pour linjection IM doit tre dilue dansun solut salin normal une concentration de 60-100 mg desel/ml puis injecte en deux sites afin dviter dadministrerun trop grand volume au niveau dun seul site.

Dure du traitement parentral

Administrer les antipaludiques par voie parentrale auminimumpendant 24 heures, mme si le patient peut

prendre plus tt des mdicamentsper os.

1 La poudre dacide artsunique doit tre dissoute dans 1 mlde solution de bicarbonate de sodium 5 % pour obtenirlartsunate, puis dilue dans 5 ml de dextrose 5 % etadministre immdiatement par intraveineuse en bolus ou parvoie intramusculaire.


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Traitement en relaisper os

Complter le traitement en prescrivant une cure complte dunecombinaison thrapeutique base dartmisinine (CTA) efficaceds que le patient est capable de prendre des mdicamentsper os, mais au moins aprs 24 heures de traitement parvoie parentrale. Actuellement, lOMS recommande les CTAsuivantes :

artmther plus lumfantrine

artsunate plus amodiaquine

artsunate plus mfloquine2

artsunate plus sulfadoxine-pyrimthamine

dihydroartmisinine plus pipraquine

Traitement de pr transfert du paludisme grave3

Sil est probable que le temps devant scouler entre la dcision

de transfrer le patient et le traitement dfinitif soit > 6 h,

administrer lundes mdicaments suivants :

artsunate par voie rectale, 10 mg/kg

artsunate IM, 2,4 mg/kg

artmther IM, 3,2 mg/kg

sel de quinine IM, 20 mg/kg ( rpartir, 10 mg/kg danschaque cuisse).

Puis transfrer immdiatement le patient vers ltablissement qui

convient pour poursuivre le traitement.4

2 Ne pas administrer de mfloquine aprs gurison dun neuropaludisme,en raison du risque de ractions neuropsychiatriques.

3 Il faut aussi administrer avec un traitement de pr transfert unantibiotique large spectre.

4 Si toutefois le transfert est impossible, le traitement initial doit trepoursuivi jusqu ce que le patient puisse prendre des mdicaments

per os; ce stade, on peut administrer une cure complte de lACTrecommande localement pour le paludisme simple.


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LA PRISE EN CHARGEDU PALUDISME GRAVE

GUIDE PRATIQUE

Troisime dition


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Catalogage la source: Bibliothque de lOMS :

Guide pratique pour la prise en charge du paludisme grave 3me ed.

1.Paludisme complications. 2.Paludisme traitement mdicamenteux.

3.Prcis. I.Organisation mondiale de la Sant.ISBN 978 92 4 254852 5 (classification NLM : WC 39)

Organisation mondiale de la Sant 2013

Tous droits rservs. Les publications de lOrganisation mondiale de laSant sont disponibles sur le site Web de lOMS (www.who.int) ou peuventtre achetes auprs des ditions de lOMS, Organisation mondiale de

la Sant, 20 avenue Appia, 1211 Genve 27 (Suisse) (tlphone : +4122 791 3264 ; tlcopie : +41 22 791 4857 ; courriel : [email protected] . Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduiredes publications de lOMS que ce soit pour la vente ou une diffusionnon commerciale doivent tre envoyes aux ditions de lOMS via le siteWeb de lOMS ladresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html

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TABLE DES MATIRES

PRFACE ....................................................................................................................3

INTRODUCTION ...................................................................................................5

PALUDISME GRAVE P. FALCIPARUM ......................................................7

PALUDISME GRAVE P. VIVAX ....................................................................9PALUDISME GRAVE P. KNOWLESI .......................................................10

DIAGNOSTIC DU PALUDISME ...................................................................11

PRISE EN CHARGE GNRALE ....................................................................15

SOINS INFIRMIERS ..........................................................................................19

PARTICULARITS DU TABLEAU CLINIQUE DU PALUDISME

GRAVE ET PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONSFRQUENTES CHEZ LENFANT ..........................................................23Paludisme grave ............................................................................23Neuropaludisme ............................................................................28Anmie .........................................................................................33Dtresse respiratoire (acidose) .......................................................36Hypoglycmie ...............................................................................37Collapsus circulatoire .....................................................................38

Dshydratation et troubles lectrolytiques ........................................ 39Enfants dans lincapacit dabsorber correctement des mdicamentspar voie orale ................................................................................41Suivi des enfants atteints de paludisme grave aprs leur sortie delhpital ........................................................................................41Antipaludiques ..............................................................................41

TABLEAU CLINIQUE DU PALUDISME GRAVE ET PRISE EN

CHARGE DE SES COMPLICATIONS CHEZ LADULTE .............43Neuropaludisme ...........................................................................43Anmie ........................................................................................46Lsion rnale aigu .......................................................................46Hypoglycmie ...............................................................................48Acidose mtabolique .....................................................................49dme pulmonaire ......................................................................50Collapsus circulatoire ....................................................................52Hmorragies anormales et coagulation intravasculaire dissmine ...53Hmoglobinurie ............................................................................54Antipaludiques ...............................................................................54


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TABLEAU CLINIQUE ET PRISE EN CHARGE DU PALUDISMEGRAVE CHEZ LA FEMME ENCEINTE ..............................................55

Paludisme grave ............................................................................55

Hypoglycmie ................................................................................56dme pulmonaire ......................................................................57

Anmie ........................................................................................58

Antipaludiques ..............................................................................58

INDICATEURS PRONOSTIQUES EN CAS DE PALUDISMEGRAVE PLASMODIUM FALCIPARUM ......................................... 59

ERREURS FRQUENTES DANS LE DIAGNOSTIC ET LA PRISEEN CHARGE ..............................................................................................61

Erreurs de diagnostic ....................................................................61

Erreurs de prise en charge ............................................................62

ANNEXE 1. LECTURES SUPPLMENTAIRES ............................................. 65

ANNEXE 2. COMPOSITION DU COMIT DEXAMEN ....................... 66

ANNEXE 3. EXCUTION ET INTERPRTATION DES TESTS DE

DIAGNOSTIC RAPIDE .............................................................. 69

ANNEXE 4. REMARQUES SUR LES ANTIPALUDIQUES ...................... 72

ANNEXE 5. CHELLES DES STADES COMATEUX ................................. 74

5a. chelle pdiatrique des stades comateux (chelle de

Blantyre) ..........................................................................745b. chelle des stades comateux de Glasgow

(Applicable aux adultes et aux enfants de plus de 5 ans) 75

ANNEXE 6. MISE EN PLACE DUNE PERFUSION INTRAOSSEUSE

CHEZ LENFANT ........................................................................ 76

ANNEXE 7. MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE JUGULAIRE ....... 79

ANNEXE 8. DIALYSE PRITONALE ............................................................ 81

ANNEXE 9. CALCUL DES VOLUMES POUR LE SOLUT DE

MAINTIEN ET LES TRANSFUSIONS SANGUINES ...... 83


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PRFACE

Le paludisme reste un problme sanitaire majeur lchellemondiale, avec plus de 40 % de la population, soit plus de3,3 milliards de personnes, exposes un risque variable dansles pays o la transmission est en cours. En outre, avec larapidit des moyens de transport modernes, un grand nombrede personnes provenant de zones non impaludes contractentdes infections palustres dont elles peuvent souffrir gravementau retour de leur voyage. Au cours de la dernire dcennie,les investissements dans la prvention et la lutte ont cr unedynamique sans prcdent et ont permis de sauver plus dun

million de vies. Les taux de mortalit dus au paludisme ont baissde plus dun quart lchelle mondiale et de plus dun tiers dansla Rgion africaine de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS).La transmission persiste cependant dans 99 pays et, selon lesestimations, le paludisme a provoqu 655 000 dcs en 2010(interval dincertitude : 537 000 907 000 dcs), principalementchez les enfants de moins de 5 ans en Afrique subsaharienne.1

Plasmodium falciparum, espce courante sous les tropiques, est lorigine de la forme la plus grave de la maladie. Si la maladieet ses complications ne sont pas rapidement diagnostiqueset si une prise en charge approprie nest pas mise en uvreimmdiatement, linfection peut tre fatale. P. vivaxet P. knowlesi(espce infectant principalement les singes mais pouvant setransmettre ltre humain dans certaines rgions forestires delAsie du Sud-Est) peuvent aussi provoquer des infections graves.

La rsistance des parasites aux agents antipaludiques reprsentetoujours une menace compromettant les efforts de lutte etdlimination du paludisme dans le monde entier. Lapparition dersistances aux artmisinines dans la sous-rgion du Mkongest particulirement proccupante cet gard. La rapidit dudiagnostic et du traitement est cruciale pour prvenir la mortalit,notamment dans les groupes haut risque, comme les jeunesenfants et les femmes enceintes.

1 Rapport mondial sur le paludisme 2011.Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2011 (enanglais) : http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2011/9789241564403_eng.pdf.


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Le prsent guide pratique de prise en charge du paludisme graveet de ses complications est la troisime rvision et actualisation delouvrage, avec certaines modifications essentielles, notammentle remplacement de la quinine par lartsunate comme traitement

de premire intention pour le paludisme grave, quelle que soitlespce plasmodiale en cause. Comme les ditions prcdentes,il est destin prioritairement aux professionnels de sant travaillantdans des hpitaux ou des centres de sant disposant destructures dhospitalisation et qui prennent en charge les maladesatteints de paludisme grave. Ce manuel porte principalement surles aspects pratiques de cette prise en charge, il se fonde sur lesdirectives et les recommandations adoptes au titre de principes

standards de lOMS pour la prise en charge du paludismegrave ou des patients gravement malades, numrs lannexe1. Lorsquil donne de nouvelles informations ou une nouvellerecommandation non encore approuve en tant que directive delOMS, le lecteur trouvera en rfrence la source de linformationsur laquelle la recommandation se fonde. La rvision de ceguide a t faite lors dune consultation du Groupe dexpertstechniques du Programme mondial de lutte antipaludique sur la

chimiothrapie antipaludique, co-prside par les ProfesseursFred Binka et Nick White (annexe 2).

Le Programme mondial de lutte antipaludique (GMP) de lOMSaimerait remercier MMV (Medecines for Malaria Venture), lepartenariat Faire reculer le paludisme (groupe de travail sur laprise en charge des cas), et le Department for InternationalDevelopment(DFID) du Royaume-Uni, pour avoir contribu

financirement llaboration et la production du prsent guide.


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INTRODUCTION

Le paludisme grave est principalement d une infestation parPlasmodium falciparum, bien que P.vivaxet P. knowlesi2,3peuventaussi provoquer des accs svres. Le risque est accru en cas detraitement tardif dun pisode palustre simple d ces espces.Le diagnostic et le traitement rapides du paludisme simple ontdonc une importance cruciale. Il arrive cependant, notammentchez les enfants, que le paludisme P. falciparumvolue sirapidement quil est impossible de le traiter prcocement, austade simple.

Le tableau de laccs palustre simple P. falciparumest trsvariable et reproduit celui de nombreuses autres maladies.Bien que la fivre soit habituelle, elle est souvent intermittente,voire absente dans certains cas. On observe classiquement audbut une fivre irrgulire, et souvent associe des frissons.Les frissons vrais sont rares au cours du paludisme aigu P. falciparum. Le patient se plaint souvent de fivre, de cphaleset de douleurs ailleurs dans le corps et, occasionnellement, de

douleurs abdominales et de diarrhes. Le jeune enfant peuttre irritable, refuser de manger et vomir. lexamen mdical,il arrive que la fivre soit le seul signe. Chez certains patients,le foie et la rate sont palpables. En gnral, ce tableau cliniquene se distingue pas de celui de la grippe et de diverses autrescauses courantes de fivre. Si la maladie nest pas rapidementdiagnostique et traite, ltat du patient peut vite se dgrader.

2 Cox-Singh J et al. (2008). Plasmodium knowlesimalaria in humans is widely distributed andpotentially life threatening. Clinical Infectious Diseases, 46:165-171.

3 Kantele A, Jokiranta S (2011) Review of cases with the emerging fifth human malaria parasite,Plasmodium knowlesi. Clinical Infectious Diseases, 52:1356-1362.


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DIAGNOSTIC

PALUDISME GRAVE P. FALCIPARUM

Les infections palustres peuvent entraner un dysfonctionnement

des organes vitaux et la mort. Le paludisme grave se dfinit par lamise en vidence clinique ou au laboratoire du dysfonctionnementdun organe vital. Presque tous les dcs dus au paludisme gravesont imputables des infections P. falciparum. Des dfinitionsrigoureuses du paludisme grave ont t publies des finspidmiologiques et de recherche mais, en pratique, le seuil pourdmarrer un traitement parentral doit tre fix un niveau baspour tout patient dont ltat inquite le personnel soignant. Mmesi certaines analyses de laboratoire ne sont pas disponibles danslimmdiat, il ne faut pas diffrer le dbut des soins intensifs.

Lencadr ci-aprs donne un aperu gnral du tableau cliniquedu paludisme grave. Il est noter que ces manifestations peuventsurvenir isolment ou, plus frquemment, en association chez unmme patient.

Tableau clinique du paludisme grave troubles de la conscience (y compris un coma aractif) ; prostration, cest--dire une faiblesse gnralise, de sorte que

le patient est incapable de sasseoir, de se tenir debout ou demarcher sans assistance ;

convulsions rptes : plus de deux pisodes en 24 h ; respiration profonde et dtresse respiratoire (respiration

acidosique) ; dme pulmonaire aigu et syndrome de dtresse respiratoire

aigu ; collapsus circulatoire ou choc, tension artrielle systolique< 80 mm Hg chez ladulte et < 50 mm Hg chez lenfant ;

lsion rnale aigu ; ictre clinique avec mise en vidence dautres dysfonctionnements

dorganes vitaux ; et anomalies hmorragiques.


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Lhyperparasitmie est indubitablement un facteur de risque dedcs en prsence dun paludisme P. falciparum, mais le lienentre parasitmie et pronostic varie en fonction de lintensit dela transmission palustre. Dans les zones de faible transmission,

la mortalit due au paludisme aigu P. falciparumcommence augmenter lorsque les densits parasitaires dpassent100 000/l (parasitmie de 2,5 % environ), alors quen zonede forte transmission, des densits parasitaires beaucoup plusleves peuvent tre bien tolres. Une parasitmie > 20 % esttoujours associe un risque lev, quel que soit le contextepidmiologique.

Individus les plus risque

En zones de forte transmission, le risque de paludisme P. falciparumgrave est maximum pour les jeunes enfants et lesvoyageurs (quel que soit leur ge) provenant de rgions non

endmiques. Dans les autres zones, le paludisme grave serpartit de manire plus rgulire entre toutes les tranches dge.Le risque augmente aux deuxime et troisime trimestres degrossesse, chez les porteurs du VIH/sida et chez les personnesayant subi une splnectomie.

Rsultats de laboratoire et autres observations hypoglycmie (< 2,2 mmol/l ou < 40 mg/dl) ; acidose mtabolique (bicarbonate plasmatique < 15 mmol/l) ; anmie normocytaire grave (hmoglobine < 5 g/dl,

hmatocrite < 15% chez lenfant ; hmoglobine < 7g/dl,hmatocrite < 20% chez ladulte) ;

hmoglobinurie ; hyperlactatmie (lactate > 5 mmol/l) ;

insuffisance rnale (cratinine srique > 265 mol/l) ; et dme pulmonaire ( la radiographie).


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DIAGNOSTIC

PALUDISME GRAVE P. VIVAXLe risque dvolution vers un paludisme grave est beaucoupmoins important avec P. vivax quavec P.falciparum. La maladiepeut alors prsenter certains des symptmes que lon observeavec le paludisme grave P. falciparumet tre fatale. Une anmiesvre et une dtresse respiratoire peuvent survenir tout ge,bien que lanmie svre soit particulirement frquente chez le

jeune enfant.

Individus les plus risque

Le risque de paludisme grave P. vivaxest maximal chezle jeune enfant et chez les sujets prsentant des morbiditsconcomitantes. La maladie grave est rare dans les zonestempres et chez les personnes de retour dun voyage. Elle semanifeste dans les zones de transmission relativement leve o il

existe une rsistance la chloroquine, comme en Indonsie et enPapouasie-Nouvelle-Guine, ainsi que dans des zones de faibletransmission, comme en Inde ou en Amrique du Sud.

Zone de forte transmission : zone dhyper-endmie ou dholo-endmie o le taux de prvalence de la parasitmie P. falciparumdpasse 50 % pendant la plus grande partie de lanne chez

les enfants de 2 9 ans. Dans ces zones, pratiquement tous lesindividus exposs ont t infects autour des deux ans. Zone de transmission modre : zone de mso endmie o le taux

de prvalence de la parasitmie P. falciparumse situe entre 11-50 % pendant la plus grande partie de lanne chez les enfants de2 9 ans. On observe une prvalence maximale pendant lenfanceou ladolescence, bien quil ne soit pas rare de voir des atteinteschez ladulte avant que linfection ne soit contracte.

Zone de faible transmission : zone dhypo-endmie o le tauxde prvalence de la parasitmie P. falciparum est de 10 % oumoins pendant la plus grande partie de lanne chez les enfantsde 2 9 ans. Linfection et la maladie palustres surviennent des frquences faibles et similaires nimporte quel ge, vu quelimmunit se dveloppe peu et que les individus peuvent passerleur vie entire sans tre infects.


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PALUDISME GRAVE P. KNOWLESI

P. knowlesi, parasite du singe,peut provoquer le paludisme chezlhomme vivant proximit immdiate des macaques (notammentsur lle de Borno). Au microscope, il est impossible de distinguerles formes matures de celles de P. malariaeet cest souvent cettedernire espce qui est diagnostique. Les stades annulairesressemblent ceux de P. falciparum. P. knowlesise rpliquetoutes les 24 heures, ce qui peut provoquer une augmentationrapide de la densit parasitaire, une forme grave de la maladieet la mort chez certains sujets. Les manifestations gravessont semblables celles que lon observe pour le paludisme

P. falciparum, lexception du coma. Le diagnostic et letraitement prcoces sont donc essentiels. En Asie, les patientsatteints dune infection P. malariaeet prsentant une densitparasitaire inhabituellement leve (parasitmie > 0,5 % aumicroscope) doivent tre pris en charge de la mme manire quepour une infection P.knowlesi. Le diagnostic dfinitif est pospar amplification gnique (PCR).

Individus les plus risqueLe paludisme P. knowlesisurvient principalement sur llede Borno, mais on la signal dans dautres pays dAsie duSud-Est. Les populations locales et les voyageurs destinationou en provenance de ces rgions sont exposs. Il se transmetprincipalement lintrieur et en bordure des forts.


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DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC DU PALUDISMEDiagnostic clinique

La forte prsomption est llment dterminant dans le diagnosticclinique du paludisme en zone dendmie comme de non-endmie. Le paludisme nayant pas une rpartition uniforme,mme dans les pays o il est prvalent, il importe de serenseigner sur les possibilits dexposition en fonction du lieu dersidence et des antcdents de voyages. De plus, lventualitdun paludisme induit (par transfusion ou par des aiguillescontamines) ne doit pas tre nglige.

Le paludisme grave peut reproduire le tableau de nombreusesautres maladies, galement courantes dans les pays dendmie,dont les plus importantes sont les infections du systme nerveuxcentral, la septicmie, la pneumonie svre et la fivre typhode.Il faut galement penser dautres diagnostics diffrentiels :grippe, dengue et autres arboviroses, hpatites, leptospiroses,fivres rcurrentes, fivres hmorragiques, infections rickettsies,gastroentrites et, en Afrique, les trypanosomoses humaines.

Chez lenfant, il faut distinguer les convulsions palustres desconvulsions fbriles. Dans ce dernier cas, le coma ne dure engnral pas plus dune demi-heure aprs la crise bien que, chezcertains enfants, il faille parfois attendre 60 minutes aprs laphase convulsive pour quils retrouvent un tat de consciencenormal.

Diagnostic parasitologique du paludisme grave Plasmodiumfalciparum

Lexamen au microscope est la mthode de rfrence et loptionprfre pour le diagnostic du paludisme. Dans pratiquementtous les cas, lexamen de la goutte paisse et du frottis sanguinmet en vidence des plasmodies. La goutte paisse est plussensible que le frottis pour reprer une parasitmie faible(Figures 1 et 2). Il est facile dinstaller dans une salle attenante

dun dispensaire ou dune unit dhospitalisation le matrielncessaire lexamen microscopique des gouttes paisses etdes frottis, les prparations pouvant tre alors examines sur


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place par du personnel form. On raccourcirait ainsi les dlaisqui interviennent souvent lorsque les chantillons doivent treadresss un laboratoire loign. En gnral, plus la densitparasitaire est leve dans le sang priphrique, plus le risque

de forme grave, actuelle ou venir, augmente, en particulierchez les personnes non immunises. Toutefois, comme en casde paludisme grave, les parasites sont en gnral squestrsdans les capillaires et les veinules (et, par consquent, ne sontpas visibles sur une lame prpare avec du sang priphrique),il arrive que des patients puissent prsenter un paludisme graveavec une trs faible parasitmie priphrique. Si lon ne disposepas de service de microscopie, ou si cet examen est irralisable,

on peut faire appel un test de diagnostic rapide (TDR). Lestests de ce type, qui dtectent lantigne HRP2, peuvent treutiles pour diagnostiquer le paludisme chez des patients ayantreu rcemment un traitement antipaludique et chez lesquels lestalements sanguins sont passagrement ngatifs.Il est rare quun talement sanguin soit ngatif lorsquon retrouve lautopsie du patient concern une squestration tissulairemassive de P. falciparum. Si lexamen sur lame et le test de

diagnostic rapide sont tous deux ngatifs, il est hautementimprobable que le patient ait le paludisme et dautres tiologiesdevront tre recherches et traites. La surveillance frquente dela parasitmie (par exemple toutes les 12 heures) est importantependant les 2 ou 3 premiers jours de traitement pour contrlerla raction parasitaire au mdicament antipaludique. Cetteprcaution est particulirement importante en Asie du Sud-Est omerge une rsistance lartmisinine.

Il nest pas recommand dutiliser les TDR reposant sur ladtection de lantigne PfHRP2pour surveiller la rponse autraitement parce quils peuvent rester positifs pendant 4 semainesaprs la disparition de la parasitmie. Aucun des tests dediagnostic rapide actuellement sur le march ne permet dobtenirdes informations sur la densit ou le stade parasitaires, deuxparamtres importants surveiller chez un patient trait pour unpaludisme grave (voir annexe 3).


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DIAGNOSTIC

Stades parasitaires dans le sang priphrique

P.

falciparum

P.

vivax

P.

ovale

P.

malariae

Espce Trophozotes Schizontes Gamtocytes

Trophozotesjeunes,

encroissance,

et/ougamtocytesmatures

gnralementvisibles

Tousstadesvisibles:semisdegranulationsdeSchffner

nettementvisiblesdansles

fantmesdesrythrocytesde

lhte,

surtoutsurlesbordsdufrottis

Tousstadesvisibles;semisde

granulationsdeSchffner

nettementvisiblesdansles

fantmesdesrythrocytesde

lhte,

surtoutsurlesbordsdufrottis

Tousstadesvisibles

Taille : petits moyens; nombre : souventnombreux; forme : couramment formes enanneau ou en virgule; chromatine : souventdeux tches; cytoplasme -nu; formes matures : quelque fois prsen-tes dans le paludisme grave, compacts avecpigment en masse ou sous forme de quelquesgros grains.

Habituellement associs de nombreusesformes annulaires jeunes. Taille: petits, com-pacts ; nombre: peu nombreux, peu courants,en gnral dans le paludisme grave ; formesmatures : 1230 mrozotes, voire plus, enamas compacts ; pigment: une seule massesombre.

Formes immatures extrmit en pointepeu courantes ; formes matures: en formede banane ou arrondies ; chromatine: une

pigment: disper-s, en gros grains en forme de grains de riz,avec parfois une excroissance rose. Prsen-ce frquente de formes uses ne contenantque la chromatine et le pigment.

Taille : petits grands ; nombre : faible moyen ; forme: couramment anneaux ouvertsou forme irrgulire ; chromatine : une t-che, parfois deux ; cytoplasme: irrgulier oufragment ; formes matures : compactes,denses ; pigment

Taille : grands ; nombre : faible moyen ;formes matures : 1224 mrozotes,gnralement 16, en amas irrguliers ;pigment: masse diffuse.

trophozotes matures ; formes matures :rondes, grandes ; chromatine : une seule

pigmentPrsence de formes uses avec un cyto-plasme rare ou absent et ne contenant quela chromatine et le pigment.

Taille : peuvent tre plus petits que ceux deP. vivax; nombre : habituellement peu nom-breux ; forme : forme annulaire arrondieet compacte ; chromatine : une seule tchenettement visible ; cytoplasme: assez rgu-lier et charnu ; pigment : dispers, en grosgrains.

trophozotes matures ; formes matures :rondes, peuvent tre plus petites que cellesde P. vivax; chromatine : une seule tche

pigment : dispers, en grosgrains. Prsence de formes uses ne conte-nant que la chromatine et le pigment.

Taille: voisine de P. malariae; nombre: peunombreux ; formes matures: 412 mrozo-tes, en gnral 8, en amas diffus ; pigment:masse concentre.

Taille : petits ; nombre : en gnral peu nom-breux ; forme : annulaire arrondie et com-pacte ; chromatine: une seule grosse tche ;cytoplasme: rgulier, dense ; pigment: dis-pers, abondant, de nuance jauntre chez lesformes ges.

Taille: petits, compacts ; nombre: gnrale-ment peu nombreux ; formes matures: 612mrozotes, en gnral 8, en amas diffus ;certaines formes apparemment sans cyto-plasme pigment : concentr.

Formes immatures et certaines formes ma-

matures ; formes matures : rondes, com-pactes ; chromatine : une seule tche bien

pigment: dispers, en gros grains,peut tre rparti la priphrie. Prsence deformes uses ne contenant que la chromatineet le pigment.

Figure 1 : Identification des espces de plasmodies dans desgouttes paisses colores par la mthode de Giemsa


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Diagnostic parasitologique du paludisme grave P. vivax et P. knowlesi

Dans les formations hospitalires, la microscopie est lamthode de rfrence pour diagnostiquer le paludisme etidentifier lespce implique. Les tests de diagnostic rapideactuellement disponibles sont lgrement moins sensiblespour P. vivaxque pour P. falciparum. Comme P. knowlesietP. malariae se ressemblent, lexamen au microscope ne suffitpas pour diagnostiquer P. knowlesi. Une forte densit parasitaire(parasitmie > 0,5 %), avec des parasites ressemblant P. malariae,doit tre traite comme une infection P. knowlesi.Lamplification gnique (PCR) est requise pour confirmerlinfection P. knowlesi, mais ne doit pas retarder le traitement.

Paramtres hmatologiques et biochimiques du paludisme grave

Lanmie, normocytaire, peut tre svre (hmoglobine < 5 g/dlou hmatocrite (volume rythrocytaire) < 15 %). On observehabituellement une thrombopnie (< 100 000 plaquettes/l)et, dans certains cas, la numration plaquettaire peut treextrmement basse, infrieure 20 000/l. On rencontre unehyperleucocytose chez certains patients au cours des formesles plus graves. On peut trouver des concentrations sriquesou plasmatiques leves dure, de cratinine, de bilirubineet denzymes hpatiques et musculaires (par exemple lesaminotransfrases, la 5nuclotidase, la cratine phosphokinase),bien que les titres des enzymes hpatiques soient bien infrieurs ceux que lon constate avec une hpatite virale aigu. Dans lesformes graves, les patients prsentent frquemment une acidose,avec une baisse du pH plasmatique et des concentrations de

bicarbonate. Il peut y avoir des troubles hydro lectrolytiques(sodium, potassium, chlorures, calcium et phosphates).

Figure 2 : Stades parasitaires de P. falciparumdans desgouttes paisses et des frottis colors au Giemsa


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PRISE EN CHARGE GNRALE

Les mesures qui suivent sappliquent tous les patients

prsums atteints dun paludisme grave ou cliniquementdiagnostiqus :

Faire une valuation clinique rapide, en sintressant enparticulier ltat gnral, ltat de conscience, la tensionartrielle, la frquence et la profondeur de la respiration, ainsique la pleur. Rechercher la prsence dune raideur de lanuque et dune ruption cutane pour exclure des diagnosticsdiffrentiels.

Hospitaliser le patient dans un service ou une unit de soinsintensifs ou, pour un suivi troit dans un service de soins nonspcialis, proximit de la salle des infirmires. Toutefois,ladmission en unit de soins intensifs est recommande sielle est indique et possible.

Contrler rapidement la glycmie ladmission, corriger

une ventuelle hypoglycmie et surveiller frquemment ceparamtre.

Si possible, faire un fond dil. La prsence ventuelle dezones blanchtres sur la rtine, de modifications vasculairesou dhmorragies facilite le diagnostic. Dans de rares cas, cetexamen met en vidence un dme papillaire, qui est unecontre-indication la ponction lombaire (Figure 3).

Traiter les convulsions avec une benzodiazpine (diazpam,midazolam ou lorazpam en injection intraveineuse). Si lacrise convulsive persiste plus de 10 minutes aprs la premiredose, administrer une seconde dose dune benzodiazpine(diazpam, midazolam ou lorazpam).4La persistance desconvulsions (tat de mal pileptique) malgr ladministrationde deux doses dun de ces mdicaments constitue un

problme difficile. Dans ce cas, donner de la phnytone

4 La dose totale de benzodiazpine ne doit pas dpasser 1 mg/kg par priode de 24 heures.


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la dose de 18 mg/kg de poids corporel en intraveineuse,ou du phnobarbital 15 mg/kg en intraveineuse ou enintramusculaire si cest la seule option disponible. Contrlerrgulirement la respiration, le phnobarbital forte dose

(20 mg/kg) ayant t associ un risque accru de dcs5etle patient pouvant avoir besoin dune ventilation assiste.

Si la confirmation parasitologique du paludisme ne peut pastre obtenue facilement, faire une goutte paisse ou un frottiset dmarrer le traitement de paludisme grave sur la base dutableau clinique.

Administrer de lartsunate par voie intraveineuse. Si ceproduit nest pas disponible, donner de lartmther enintramusculaire ou de la quinine en intraveineuse. Si la voieintraveineuse nest pas possible, on peut injecter lartsunateou la quinine en intramusculaire sur la face antrieure de lacuisse. Les prsentations dartmisinine et de ses drivsen suppositoires seront administres dans le cadre dutraitement de pr transfert du patient, lorsque ladministration

parentrale dartsunate ou de quinine nest pas possible oupas praticable.

Pour le paludisme grave, administrer les agents antipaludiquespar voie parentrale au minimum pendant 24 heures, mme sientre-temps le patient parvient tolrer des mdicamentsperos. Ensuite, prescrire une cure complte dune associationmdicamenteuse base dartmisinine (ACT) efficace l olinfection a t contracte.

Calculer la posologie dartsunate, dartmther ou de quinineen mg/kg de poids corporel. Tous les patients doivent trepess et, si ce nest pas possible, on estimera leur poids.

Dispenser des soins infirmiers de qualit. Ce point estessentiel, en particulier si le patient est inconscient(voir page 19).

5 Crawley J et al. (2000). Effect of phenobarbital on seizure frequency and mortality in childhoodcerebral malaria: a randomized controlled intervention study. Lancet, 355:701-706.


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Veiller de prs lquilibre hydrique des patients atteints depaludisme grave, afin dviter une hyperhydratation ou unedshydratation. Les besoins individuels varient beaucoupen fonction des pertes hydriques avant ladmission. Aux

sujets atteints de paludisme grave et incapables de retenirles liquides par voie orale, on administre en perfusion unsolut salin isotonique (NaCl 0,9 %) ou un solut 5 % dedextrose la dose de 3-4 ml/kg par heure pour les enfants,et de 1-2 ml/kg par heure pour les adultes, jusqu ce quele patient puisse prendre et retenir des liquides par voieorale. Les administrations rapides en bolus sont contre-indiques pour la ranimation en cas de paludisme grave.

La dshydratation doit tre prise en charge avec prudenceet se fonder de prfrence sur la diurse, (lobjectif tantquelle atteigne > 1 ml/kg par heure), moins que le patientne souffre dinsuffisance rnale anurique ou ddmepulmonaire, auquel cas la prise en charge hydrique doit treadapte aux besoins du patient et rvalue frquemment.

Veiller rechercherdautres causes de coma pouvant

tre traites. Il faut exclure la mningite en pratiquant uneponction lombaire. Si celle-ci est contre-indique ou nest paspraticable, administrer au patient un traitement antibiotiqueprsomptif (voir page 21).

Rechercher et prendre en charge dautres infectionsventuellement associes ou constituant des complications.

Noter les valeurs de la diurse et surveiller lapparition durinesbrunes ou noirtres (hmoglobinurie) ou dune oligurie, signepouvant voquer une lsion rnale aigu.

Surveiller la rponse thrapeutique, sur le plan cliniqueet parasitologique, au moyen dexamens rguliers et deprlvements sanguin pour examen microscopique.

Surveiller rgulirement la temprature centrale (de prfrence

rectale), le rythme et la profondeur de la respiration, lepouls, la tension artrielle et ltat de conscience. Cesobservations permettent de reprer des complications,


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comme lhypoglycmie, lacidose mtabolique (voque par laprsence ou lapparition dune respiration profonde), ldmepulmonaire et le choc par hypotension. Chez lenfant, untemps de remplissage capillaire > 2 s, souvent associ

dautres signes de problmes circulatoires, dfinit un groupe haut risque surveiller troitement.

Faire baisser une temprature corporelle leve (> 39 C)en administrant du paractamol comme antipyrtique. Lefait dponger le malade avec des compresses tides ou delventer peut amliorer son confort.

Faire rgulirement des examens de laboratoire pourdterminer lhmatocrite (volume rythrocytaire) ou le tauxdhmoglobine, le glucose, lure ou la cratinine et leslectrolytes.

viter les mdicaments augmentant le risque de saignementsintestinaux (aspirines, corticodes).

Un suivi plus complet (par exemple la mesure du pH artrielou des gaz sanguins) peut tre utile en cas de complications ;il dpendra de la disponibilit locale du matriel, delexprience et des comptences.


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Figure 3 : Rtinopathie chez un enfant atteint de neuropaludisme

Remarquer les plages blanchtres caractristiquessur la rtine autour de la fova (3 disques environsur la droite du disque optique).

Remarquer aussi quelques hmorragies au centredes zones blanchtres.

SOINS INFIRMIERS

La qualit des soins infirmiers dispenss aux patients atteints de

paludisme grave est dune importance cruciale.

Les soins infirmiers doivent tre mticuleux et peuvent sauverla vie, notamment pour les patients inconscients. Veiller ce que les voies ariennes restent dgages. Soigner lepatient en position latrale ou semi couche pour viterquil naspire des liquides. Sil est inconscient, poser unesonde nasogastrique et aspirer le contenu de lestomac pour

viter au maximum le risque de pneumopathie daspiration,une complication potentiellement mortelle quil faut traiterimmdiatement.

Photographie:IanM

acCormick


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Tourner le patient toutes les 2 heures. Ne pas le laissercoucher dans un lit humide. Faire particulirement attentionaux points de compression.

Penser une hypertension intracrnienne en cas derespiration irrgulire, dhypertonie, daggravation du coma,de pupilles ingales ou dilates, daugmentation de latension artrielle, de chute du rythme cardiaque ou ddmepapillaire. Dans de tels cas, soigner le patient en dcubitusdorsal, en surlevant la tte du lit.

Enregistrer soigneusement les quantits de liquide absorbes

et limines (diurse). Si ce nest pas possible, peser lepatient tous les jours pour calculer approximativementlquilibre hydrique. Il faut administrer tous les patients quisont incapables dabsorber des liquides par voie orale dessolutions de maintien contenant du dextrose sauf contre-indication (surcharge hydrique), jusqu ce quils puissent nouveau boire et retenir des liquides. Vrifier frquemment lavitesse de la perfusion : un dbit trop rapide ou trop lent peut

tre dangereux. Surveiller la temprature, le pouls, la respiration, la tension

artrielle et ltat de conscience ( laide de lchellepdiatrique des stades comateux ou, pour les adultes, delchelle de Glasgow ; voir annexe 5). Ces observationsdoivent tre faites au moins toutes les 4 heures jusqu ceque le patient soit hors de danger.

Signaler immdiatement toute dgradation de ltat deconscience, la survenue de convulsions ou des modificationsdu comportement du patient. Tous ces changementstraduisent une volution ncessitant un traitementsupplmentaire.

Si la temprature rectale slve au-dessus de 39 C,dshabiller le patient, lui administrer du paractamol par voie

orale ou rectale ; amliorer son confort en lpongeant avecdes compresses tides et en lventant.


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Surveiller lapparition durines rougetres ou fonces(hmoglobinurie). Pour tous ces patients, dterminer legroupe sanguin, faire des preuves de compatibilit avecdu sang prt tre transfus si ncessaire et augmenter la

frquence de lvaluation de lhmatocrite, une anmie svrepouvant se manifester rapidement. Dans une telle situation,lhmatocrite donne une meilleure information que le tauxdhmoglobine, celui-ci dosant non seulement lhmoglobinedans les hmaties, mais aussi lhmoglobine plasmatique.

Traitement antipaludique spcifique

Le traitement recommand pour le paludisme grave est

lartsunate par voie intraveineuse (voir volet intrieur de lapremire de couverture). Lannexe 4 donne des informations surles mdicaments utiliss le plus couramment.

Antibiotiques

Il existe une grande superposition des tableaux cliniques desepticmie, de pneumonie et du paludisme grave, et cesaffections peuvent tre concomitantes. Dans les rgionsdendmie palustre, en particulier lorsque la parasitmie estfrquente chez les sujets jeunes, il est impossible dexclure unesepticmie chez un enfant gravement malade en tat de chocou dobnubilation. Dans la mesure du possible, il faut toujoursprlever du sang ladmission pour faire une culture bactrienne.

Chez un enfant prsentant une prsomption de paludisme graveassoci une altration de ltat de conscience, on dmarrera

immdiatement un traitement antibiotique large spectre, enmme temps que le traitement antipaludique, et on ira au boutde lantibiothrapie moins quon ait pu exclure la possibilitdune infection bactrienne. Chez ladulte atteint de paludismegrave, les antibiotiques sont recommands sil y a des signes deco-infection bactrienne (par exemple une hypotension ou unepneumonie).


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ENFANTS

PARTICULARITS DU TABLEAUCLINIQUE DU PALUDISME GRAVE ET

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONSFRQUENTES CHEZ LENFANT

PALUDISME GRAVE

Tableau clinique

Les complications les plus frquentes et les plus graves de linfection

P. falciparumchez lenfant sont le neuropaludisme, lanmiesvre, la dtresse respiratoire (acidose) et lhypoglycmie. Lesdiffrences entre le paludisme grave de ladulte et de lenfant sontindiques dans le Tableau 1. Dans tous les cas de paludismegrave, la chimiothrapie antipaludique par voie parentrale doit treinstaure immdiatement.

Anamnse

Les parents ou les proches de lenfant doivent tre interrogs pourretrouver :

les antcdents gographiques (rsidence ou voyages) ;

les traitements antrieurs avec des antipaludiques ou dautresmdicaments ;

labsorption rcente de liquides et la diurse ; et

les antcdents rcents ou anciens de convulsions.

valuation initiale

Lvaluation initiale de lenfant atteint de paludisme grave porte surles aspects suivants :

tat de conscience (chelle pdiatrique des tats comateux,annexe 5a) ;

signes de convulsions ou de convulsions discrtes ;

hypertonies (rigidit de dcortication ou de dcrbration,attitude en opisthotonos), distinctes des convulsions ;


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Tableau 1 : Signes et symptmes du paludismegrave chez ladulte et lenfant a

Signe ou symptme Adulte Enfant

Dure de la maladie 57 jours Plus courte(1-2 jours)

Dtresse respiratoire/Respiration profonde(acidose)

Frquente Frquente

Convulsions Frquentes(12 %)

Trs frquentes(30 %)

Hypertonies (rigidit dedcortication/dcrbration/attitude en opisthotonos)

Peu frquentes Frquentes

Prostration/obnubilation Frquente Frquente

Disparition du coma 2-4 jours Rapide (1-2 jours)

Squelles neurologiquesaprs un neuropaludisme

Peu frquentes(1 %)

Frquentes(5-30 %)

Ictre Frquent Peu frquent

Hypoglycmie Moins frquente Frquente

Acidose mtabolique Frquente Frquente

dme pulmonaire Peu frquent Rare

Insuffisance rnale Frquente Rare

Pression douverture lors

de la ponction lombaire

Normale en

gnral

Augmente en

gnralTroubles dusaignement/de lacoagulation

Jusqu 10 % Rares

Infection bactrienneinvasive (co-infection)

Peu frquente(< 5 %)

Frquente (10 %)

aDaprs des tudes sur des adultes et des enfants en Asie duSud-Est et des enfants africains.6,7

6 Artesunate vs. quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT):an open-label randomized trial. Lancet 2010; 376: 164757.

7 South-East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Artesunate versus quininefor treatment of severe falciparum malaria: a randomized Trial. Lancet, 2005, 366:717-725 .


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ENFANTS

rythme et profondeur de la respiration ;

prsence dune anmie ;

pouls et tension artrielle ;

tat dhydratation ; temps de remplissage capillaire ; et

temprature.

Examens immdiats en laboratoire

goutte paisse et frottis sanguin ou test de diagnostic rapide(TDR) si lexamen microscopique nest pas possible ou

praticable immdiatement ; hmatocrite (volume rythrocytaire) ;

glycmie ;

analyse du liquide cphalo-rachidien (LCR ;ponction lombaire) ; et

mise en culture du sang si possible.

Seuls les rsultats de la ponction lombaire permettent dexclureune mningite bactrienne chez un enfant prsum atteint deneuropaludisme. Si la ponction lombaire est diffre, il fautadministrer des antibiotiques pour couvrir lventualit dunemningite bactrienne.

Mesures durgence

Vrifier que les voies ariennes sont libres ; si ncessaireposer une canule de Guedel chez les enfants prsentant desconvulsions.

Donner de loxygne aux enfants en tat dhypoxie avreou prsume (saturation en oxygne < 90 %). Les enfantsexposs un risque lev dhypoxie sont ceux qui ontdes convulsions intercurrentes (gnralises, partielles oudiscrtes), une anmie svre et des troubles circulatoires(temps de remplissage des capillaires allong, pouls faible,froideur des extrmits).


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Pratiquer une ventilation manuelle ou assiste avec deloxygne en cas de respiration inadquate.

Les soins infirmiers doivent respecter tous les principes

tablis des soins aux enfants inconscients : mettre lenfanten position latrale ou latrale de scurit, le retournerfrquemment (toutes les 2 heures) pour viter les escarres,et poser prventivement un cathter pour viter la rtentionurinaire ou lnursie. Un enfant inconscient avec unepossibilit dhypertension intracrnienne doit tre soign endcubitus dorsal avec la tte surleve 30 environ.

Corriger lhypoglycmie (seuil dintervention : glycmie< 3 mmol/l) en administrant 200-500 mg/kg de glucose.Administrer immdiatement 5 ml/kg dune solution dedextrose 10 % au moyen dune voie priphrique et assurerune alimentation entrique. En cas dimpossibilit, maintenirla solution de dextrose 10 % la posologie de 5 ml/kg parheure. Si lon ne dispose que de dextrose 50 %, le diluer raison dun volume de dextrose 50 % dans 4 volumes

deau strile pour obtenir une solution 10 % (par exemple,0,4 ml/kg de dextrose 50 % avec 1,6 ml/kg deau pour desprparations injectables ou 4 ml 50 % avec 16 ml deaupour prparations injectables). Ladministration de glucosehypertonique (> 20 %) nest pas recommande car il a uneffet irritant sur les veines priphriques.

Chez tout enfant prsentant des convulsions, il convientdexclure une hyperthermie ou une hypoglycmie.

Traiter les convulsions en administrant du diazpam enbolus intraveineux lent la dose de 0,3 mg/kg en 2 minutesou 0,5 mg/kg par voie intra rectale. Une seconde dose dediazpam peut tre administre si les convulsions nont pascess au bout de 10 minutes. On peut utiliser le midazolam( la mme dose) au lieu du diazpam, soit par voieintraveineuse, soit par voie orale.

Dans les cas o les convulsions rsistent ladministration dedeux doses de diazpam, on considrera que ces patients


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ENFANTS

sont dans un tat de mal pileptique et leur donner de laphnytone (dose de charge de 18 mg/kg, puis une dosedentretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures). Si cemdicament nest pas disponible ou sil nenraye pas les

convulsions, administrer du phnobarbital (dose de charge de15 mg/kg par voie intramusculaire ou par voie intraveineuselente, puis dose dentretien de 5 mg/kg par jour pendant48 heures). Lorsquon utilise du phnobarbital, surveillerattentivement la respiration du patient. Le phnobarbital forte dose (20 mg/kg) peut entraner une dpressionrespiratoire et augmenter le risque de dcs. Soyez prt utiliser la ventilation manuelle au ballon et au masque si

le patient ne respire pas convenalement ou utiliser uneventilation mcanique si vous en disposez.

Le maintien de lquilibre hydrique chez les enfants netolrant pas ou ne pouvant pas boire se fait par perfusionintraveineuse de liquides la dose de 3-4 ml/kg par heure.

Pratiquer une transfusion sanguine pour corriger lanmie

svre (voir page 34). On peut administrer comme antipyrtique du paractamol

la dose de 15 mg/kg toutes les 4 h par voie orale ou rectalepour maintenir la temprature rectale en dessous de 39 C.Eponger le patient avec des compresses tides et lventeramliore son confort.

viter dadministrer des mdicaments dappoint nocifs(voir page 45).

Prise en charge de lenfant inconscient

Dgager les voies respiratoires, surveiller la respiration etdonner de loxygne. Pratiquer une ventilation manuelleou mcanique avec de loxygne si la respiration nest pasadquate.

Poser une sonde nasogastrique et, aprs laspiration,maintenir un drainage pour viter au maximum le risque depneumopathie par aspiration.


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Il est important de traiter immdiatement les convulsionscar leur prolongation peut entraner une hypoxie et unehypercapnie (lvation de la pCO

2), ce qui peut contribuer

laugmentation de la pression intracrnienne ou laggraver.

Sil savre ou si lon pense que lenfant a une hypertensionintracrnienne, il faut le soigner en dcubitus dorsal, la tte(droite) dans le prolongement du corps et en surlevant lehaut du lit de 30.

Exclure une hypoglycmie et un dsquilibre lectrolytique,maintenir une hydratation suffisante et administrer des

solutions de maintien contenant du dextrose.

Mettre en place une surveillance rgulire des signes vitaux etneurologiques.

NEUROPALUDISME

Tableau clinique La fivre (37,5 - 41 C) est en gnral le premier symptmedu neuropaludisme chez lenfant ; suivent ensuite, un refusde salimenter et de boire. Les vomissements et la toux sontfrquents, la diarrhe rare.

La priode symptmatique prcdant le coma peut tre decourte dure : un deux jours en gnral.

Chez lenfant, la perte de conscience aprs des convulsionsfbriles ne conduit envisager le neuropaludisme que si lecoma persiste plus de 30 minutes aprs la crise convulsive.

La profondeur du coma peut tre value avec lchellepdiatrique des tats comateux (annexe 5a) en observantla raction des stimuli vocaux ou douloureux standardiss(en frottant les articulations des doigts sur le sternum delenfant ; en labsence de rponse, presser fermement surla racine de longle du pouce au moyen dun crayon tenuhorizontalement). Ltat de prostration (lincapacit se tenir


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ENFANTS

assis sans appui pour un enfant 8 mois ou lincapacit desalimenter au sein sil est plus jeune) est un signe courantdu paludisme grave ; les enfants dans cet tat doivent tretroitement surveills et recevoir un traitement antipaludique

par voie parentrale.

Toujours exclure ou, dans le doute, traiter lhypoglycmie(voir page 37).

Les convulsions sont frquentes avant ou aprs le dbut ducoma ; elles sont significativement associes la morbiditet aux squelles. Bien que, dans de nombreux cas, elles

soient manifestes, il arrive quelles se prsentent de manireplus discrte ; les signes importants sont alors un nystagmusintermittent, une salivation, des contractions musculairesmineures dun seul doigt ou dun coin de la bouche, unerespiration irrgulire et une lenteur du rflexe pupillaire lalumire.

En cas de coma profond, les rflexes cornens peuvent tre

anormaux et lon peut observer le phnomne des yeux depoupe .

On observe souvent une hypertonie (Figure 4) chez lenfantatteint de neuropaludisme, sans que lon en comprenne bienltiologie et la pathognie : elle pourrait sassocier unehypertension intracrnienne et la rcurrence des pisodesconvulsifs.

Chez certains enfants, on observe un opisthotonos prononc(Figure 5), pouvant voquer un diagnostic erron de ttanosou de mningite.

La pression du LCR la ponction lombaire est en gnralaugmente (en moyenne 160 mm H

2O chez lenfant atteint de

neuropaludisme.

Une respiration profonde (amplitude gnrale accrue sanssigne de consolidation pulmonaire) est un signe sensible etspcifique dune acidose mtabolique.


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Les signes de troubles circulatoires (temps de remplissagecapillaire > 2 s, froideur des extrmits (mains et/ou pieds)ou faiblesse du pouls) sont courants. On retrouve unehypotension modre (tension systolique de 70-80 mm Hg)

chez 10 % des enfants ; en revanche, ltat de choc svre(tension systolique < 50 mm Hg) est rare (< 2 % des cas depaludisme grave).

Lhyperleucocytose nest pas rare en cas de forme svre etne signifie pas obligatoirement la prsence dune infectionbactrienne associe. Il en va de mme chez ladulte.

Entre 5 % et 30 % des enfants qui survivent unneuropaludisme ont des squelles neurologiques sousforme dataxie crbelleuse, dhmiparsie, de troubles dela parole, de ccit corticale, de troubles du comportement,dhypotonie ou de spasticit gnralise. Lpilepsie est unesquelle qui apparat chez une proportion denfants pouvantatteindre 10 %, en gnral pas avant plusieurs semaines oumois aprs le dbut de la maladie.

Prise en charge

Instaurer des mesures durgence, dont la prise en charge desconvulsions.

Certaine pisodes convulsifs cessent spontanment(dans les 5 minutes), de sorte que seul le traitementsymptomatique est ncessaire (voies respiratoires,

respiration et circulation). Toujours poser une voieintraveineuse et prparer les mdicaments. Leplus couramment disponible est le diazpam ; lesbenzodiazpines de nouvelle gnration (midazolam oulorazpam, par exemple) sont associes une plus faibleincidence de dpression respiratoire.


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ENFANTS

Attendre 10 minutes aprs avoir donner du diazpam.Si les convulsions persistent, administrer une secondedose. On ne donne pas plus de deux doses parpriode de 12 heures. Le diazpam est mal absorb

par voie intramusculaire et doit tre administr par voieintraveineuse ou rectale.

Si les convulsions persistent aprs deux doses dediazpam, administrer une dose de charge de phnytoneou de phnobarbital, si cest la seule option disponible(voir page 15). Surveillez lapparition dune dpressionrespiratoire et, si cest le cas, assurer la ventilation.

Lusage du diazpam ou de tout autre anticonvulsivant viseprophylactique pour viter des convulsions fbriles nest pasrecommand.

Un enfant atteint de neuropaludisme peut aussi prsenterune anmie, une dtresse respiratoire (acidose) et unehypoglycmie et doit tre pris en charge en consquence.

Vrifier la prsence dune hypoglycmie ou dunehypoxie (PaO

2< 90 %) et traiter en consquence. Si lon

ne dispose pas dun oxymtre de pouls, il faut quandmme administrer de loxygne, notamment en cas deconvulsions prolonges.


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Figure 4 : Hypertonie et convulsions ventuelles chezun enfant atteint de neuropaludisme

Noter la dviation du regard vers la gauche (il y a un nystagmus), la fixit de lagrimace au niveau de la bouche et llvation strotype du bras.

Figure 5 : Enfant atteint de neuropaludisme, enopisthotonos prononc (en extension)

T.E.T

aylor

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HO

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ANMIE

Lanmie svre est la principale cause de mortalit chez lenfantatteint de paludisme.

Tableau clinique

Lanmie svre est un signe dappel frquent du paludisme P. falciparum et P. vivaxdans les rgions de forte transmission(Figure 6). Elle peut rsulter de la rptition des infections, auquelcas la parasitmie asexue est en gnral faible, mais on retrouveen abondance le pigment paluden dans les monocytes et lesautres phagocytes, attestant une infection rcente ou en voie de

rsolution. Dans les anmies chroniques, on observe en gnralune adaptation physiologique, de sorte que la tachycardie etla dyspne peuvent tre absentes. On constate des anomaliesmajeures de lrythropose dans la moelle osseuse.

Lanmie svre se dveloppe rapidement en prsence duneforte densit parasitaire. Dans ce cas, cest la destructionmassive des hmaties parasites qui est responsable de lanmie

et un suivi attentif est requis pendant le traitement. Les enfantsprsentant une apparition brutale dune anmie svre nauronten gnral pas le temps de sadapter physiologiquement etpourront prsenter une tachycardie et une dyspne. Lanmiepeut contribuer lapparition dun tat de confusion etdagitation, de signes dacidose (respiration profonde) et, trsrarement, on observe des signes cardiopulmonaires (insuffisancecardiaque), une hpatomgalie et un dme pulmonaire.


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Figure 6 : Contraste saisissant entre la paume de lamain dun enfant anmi et celle de sa mre.Lanmie svre est la principale cause de

mortalit chez lenfant atteint de paludisme

Prise en charge

Pour chaque enfant, on valuera avec le plus grand soin lancessit dune transfusion sanguine. Outre lhmatocrite(volume rythrocytaire) ou le taux dhmoglobine, il faut aussiprendre en compte la densit parasitaire et ltat clinique du

patient. En gnral, dans les zones de forte transmission, un

hmatocrite 12 % ou un taux dhmoglobine 4 g/dl estune indication pour une transfusion sanguine, quel que soitltat clinique de lenfant. En zone de faible transmission,on recommande un seuil de 20 % pour lhmatocrite ou de7 g/dl pour lhmoglobinmie pour pratiquer une transfusionsanguine (10 ml de concentr globulaire ou 20 ml de sangtotal par kilogramme de poids corporel en 4 heures).

RBM/WHO

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_eng.p

df
http://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdfhttp://www.rbm.who.int/docs/Childhealth_eng.pdf


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ENFANTS

Chez lenfant avec une anmie moins svre (hmatocrite 13-18 %, taux dhmoglobine 4-6 g/dl), la transfusionsera envisage si lenfant prsente lun des signes cliniquessuivants : dtresse respiratoire (acidose), trouble de la

conscience, hyperparasitmie (> 20 %), collapsus circulatoireou insuffisance cardiaque.

Les enfants anmis prsentant une dtresse respiratoire sontrarement en situation dinsuffisance cardiaque congestive.Plus frquemment, leur dyspne est due lacidose rsultantdune hypoxie tissulaire, souvent associe une hypovolmie.Plus lenfant est malade, plus la transfusion doit tre

administre rapidement.

Les diurtiques ne sont pas indiqus en gnral, beaucoupde ces enfants tant en hypovolmie. Sil y a cependantdes signes cliniques dune surcharge hydrique (le plus fiabledentre eux est une hpatomgalie ; on trouve parmi lesautres signes un rythme de galop lauscultation cardiaque,des crpitements la base des poumons et/ou une

turgescence des veines du cou en position verticale), on peutadministrer par voie intraveineuse du furosmide la dose de1-2 mg/kg, sans dpasser 20 mg.

Il est essentiel de surveiller le taux dhmoglobine(lhmatocrite) aprs une transfusion sanguine. De nombreuxenfants ncessiteront une nouvelle transfusion dans lesheures, jours ou semaines qui suivent.


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DTRESSE RESPIRATOIRE ACIDOSE

Tableau clinique

La respiration profonde, avec tirage intercostal dans la partieinfrieure de la cage thoracique et absence de signes delocalisation au niveau thoracique, voque lacidose mtabolique.Le tirage intercostal seul est un signe moins utile. Lacidoseaccompagne souvent un neuropaludisme, une anmie svre etune insuffisance de perfusion tissulaire. Dans nombre de ces cas,la dtresse respiratoire est associe un risque accru de dcs.

Prise en charge Si lon dispose des quipements ncessaires, mesurerles gaz sanguins et le pH artriel et continuer de surveillerloxygnation par oxymtrie.

Corriger toute cause rversible dacidose, en particulier ladshydratation et lanmie svre. La perfusion intraveineuseest la mthode de choix, par la voie priphrique la plus

accessible. En cas dimpossibilit, pratiquer une perfusionintra-osseuse (annexe 6). Veiller ne pas administrer trop deliquide, ce qui risquerait de hter la survenue dun dmepulmonaire.

Si lhmatocrite est < 18 % ou le taux dhmoglobine < 6 g/dlchez un enfant prsentant des signes dacidose mtabolique,administrer du sang total pralablement test (10 ml/kg) en30 minutes, puis de nouveau 10 ml/kg en 1-2 heures, sansdiurtique. Contrler la frquence respiratoire et le poulstoutes les 15 minutes. En cas dlvation de lun ou lautre deces paramtres, ralentir la transfusion pour viter de prcipiterla survenue dun dme pulmonaire.

Surveiller la rponse au moyen dune observation cliniquepermanente, objective par des mesures rptes du bilanacido-basique, de lhmatocrite ou du taux dhmoglobine,

de la glycmie, de lurmie et des lectrolytes.


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ENFANTS

HYPOGLYCMIE

Tableau clinique

En raison de laugmentation des besoins mtaboliques etdes rserves limites en glycogne, lhypoglycmie (glycmie< 2,2 mmol/l) est particulirement frquente chez les enfants demoins de trois ans, en particulier ceux chez qui lanthropomtriemet en vidence un tat de sous-nutrition, ceux qui sont dans lecoma, ont une acidose mtabolique (dtresse respiratoire) ou destroubles circulatoires. La mortalit augmente avec une glycmie< 2,2 mmol/l. On envisagera aussi une hypoglycmie chez lesenfants prsentant des convulsions ou une hyperparasitmie.

Cliniquement, elle passe facilement inaperue, ses manifestationspouvant tre semblables celles du neuropaludisme (voir aussipage 28). Les enfants auxquels on administre une transfusionsanguine ou qui sont incapables de boire sont exposs unrisque accru dhypoglycmie et doivent faire lobjet dun suiviattentif.

Prise en charge

Lhypoglycmie (seuil dintervention de < 3 mmol/l) doittre corrige en administrant 500 mg/kg de glucose. Onutilisera du dextrose sous forme parentrale en administrantimmdiatement 5 ml/kg de dextrose 10 % par une voiepriphrique, suivi dune perfusion intraveineuse de 5 ml/kgde dextrose 10 % ou de 10 ml/kg de dextrose 5 % parheure pour viter la rcurrence de lhypoglycmie.

Si lon na que du dextrose 50 %, on en dilue un volumedans 4 volumes deau strile pour obtenir une solution 10 %(par exemple, 0,4 ml/kg de dextrose 50 % avec 1,6 ml/kgdeau pour prparations injectables ou 4 ml de dextrose 50 % avec 16 ml deau pour prparations injectables). Leglucose hypertonique (> 20 %) nest pas recommand car il aun effet irritant sur les veines priphriques.


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Si lon ne peut pas avoir recours la voie intraveineuse, ondoit tenter la voie intra-osseuse (annexe 6). En cas dchec,donner 1 ml/kg de dextrose 50 % ou une solution sucre(4 cuillers caf de sucre dans 200 ml deau pure) au moyen

dune sonde nasogastrique. Une autre alternative consiste administrer le sucre dans lespace sublingual. Vrifier laglycmie au bout de 30 minutes. La dure de la perfusion dedextrose et la quantit perfuse dpendent des valeurs de laglycmie (mesure sur du sang prlev sur le bras oppos celui recevant la perfusion) que lon peut surveiller auchevet du malade avec un glucomtre, si cet instrument estdisponible.

La surveillance de la glycmie doit se poursuivre, mme aprsle retour la normale, car une rcurrence de lhypoglycmieest toujours possible.

COLLAPSUS CIRCULATOIRE

Tableau cliniqueLes signes de troubles circulatoires sont frquents (tempsde remplissage capillaire > 2 s, froideur des mains et/ou despieds). Une hypotension modre (tension artrielle systolique< 70 mm Hg chez le nourrisson < 1 an et < 80 mm Hg chezlenfant > 1 an) est prsente dans 10 % des cas, tandis quelhypotension svre (tension artrielle systolique < 50 mm Hg)est rare (< 2 % des enfants atteints de paludisme grave).


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ENFANTS

Prise en charge

Corriger lhypovolmie en administrant des soluts deremplissage la dose de 3-4 ml/kg par heure.

Prlever du sang pour faire une culture et dbuterimmdiatement une antibiothrapie large spectre.

Quand les rsultats de la culture sont connus et si lonpeut faire des tests de sensibilit, vrifier que lantibiotiqueadministr convient bien au cas.

DSHYDRATATION ET TROUBLES LECTROLYTIQUES

Tableau clinique

La dshydratation svre (scheresse de la peau, dpltiondu volume intracellulaire) peut compliquer le paludisme graveet sassocier des signes de diminution de la circulationpriphrique, une augmentation de lurmie (> 6,5 mmol/l ;> 36,0 mg/dl) et une acidose mtabolique. Chez lenfant

prsentant une oligurie et une dshydratation, lexamen desurines rvle en gnral une forte concentration, la prsence dectones, une baisse de la natriurie et un sdiment urinaire normal,attestant une simple dshydratation plutt quune lsion rnale(rare chez le jeune enfant souffrant de paludisme).

Lhyperkalimie (potassium > 5,5 mmol/l) peut tre unecomplication de lacidose mtabolique svre ladmission.

Lhypokalimie, lhypophosphatmie et lhypomagnsmienapparaissent souvent quaprs la correction des troubles dumtabolisme ladmission.


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Prise en charge

En cas de dshydratation svre, il faut rhydrater rapidementles enfants par voie IV, puis leur donner un traitement derhydratation par voie orale. Le meilleur solut IV est le lactatede Ringer (appel aussi solut injectable de Hartmann). Silnest pas disponible, on peut utiliser un solut salin isotonique(0,9 % de NaCl). Un solut de glucose (dextrose) 5 % nestpas efficace en lui-mme et ne doit pas tre administr.Administrer 100 ml/kg du solut retenu selon les modalitssuivantes :

chez lenfant < 12 mois, passer 30 ml/kg en 1 heure, puis

les 70 ml/kg restants dans les 5 heures qui suivent.

Pour lenfant 12 mois, passer 30 ml/kg en 30 minutes,puis les 70 ml/kg restants dans les 2 h 30 qui suivent.

Renouveler la premire dose de 30 ml/kg si le pouls radialreste trs faible ou sil est indtectable.

Aprs une rhydratation soigneuse, on souponnera unelsion rnale aigu si la diurse reste < 1 ml/kg par heure(oligurie) et si lure et/ou la cratinine restent au-del du95ecentile selon lge.

En cas de prsomption de lsion rnale aigu compliquepar des signes de surcharge hydrique (dme pulmonaire,hpatomgalie croissante), administrer du furosmide

en intraveineuse, au dpart la dose de 2 mg/kg. Enlabsence de raction, doubler la dose toutes les heuresjusqu atteindre un maximum de 8 mg/kg (chaque dose estadministre en 15 minutes).

Il est recommand de surveiller les lectrolytes plasmatiquespar des dosages en srie ; si des valeurs anormales sontdtectes, elles doivent tre corriges en appliquant lesrecommandations internationales.


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ENFANTS

ENFANTS DANS LINCAPACIT DABSORBERCORRECTEMENT DES MDICAMENTS PAR VOIE ORALE

Les cliniciens sont souvent confronts des enfants malades

qui ne rpondent pas aux critres diagnostiques du paludismegrave, mais sont incapables davaler ou de garder dans lestomacles mdicaments administrs par voie orale. tant donn quunretard dans la mise en place dun traitement efficace peut fairevoluer la maladie vers un paludisme grave, ces enfants doiventtre hospitaliss et traits avec des antipaludiques par voieparentrale ou, en cas dimpossibilit, recevoir un traitementantipaludique de pr transfert et tre adresss un centre o ils

bnficieront dune prise en charge approprie jusqu ce quilssoient en mesure de tolrer des mdicaments par voie orale.

SUIVI DES ENFANTS ATTEINTS DE PALUDISME GRAVEAPRS LEUR SORTIE DE LHPITAL

Lanmie svre et les complications neurologiques sont des

causes importantes de mortalit susceptibles dintervenirimmdiatement aprs le traitement dun paludisme grave. Il estrecommand de soumettre les enfants un examen de suivi les7e, 14eet 28ejours (soit un mois) aprs leur sortie de lhpital poursurveiller le rtablissement du taux dhmoglobine. La persistancede squelles neurologiques ncessitera un suivi plus long.

ANTIPALUDIQUES

Se rfrer au volet intrieur de la premire de couverture et lannexe 4.

Les mdicaments antipaludiques doivent tre administrs parvoie parentrale pendant 24 heures au minimum et remplacs parune mdication orale ds que celle-ci peut tre tolre. Peser lemalade et calculer la dose dantipaludiques en fonction du poids

corporel (mg/kg de poids corporel). Il est recommand de traiterles enfants avec de lartsunate raison de 2,4 mg/kg de poidscorporel, administre par voie intraveineuse ou intramusculaire


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lors de ladmission (temps 0), puis 12 h et 24 h aprs et par lasuite, une fois par jour.

Lartmther et la quinine constituent des alternatives acceptables

si lartsunate sous forme parentrale nest pas disponible :lartmther raison de 3,2 mg/kg de poids corporel administrpar voie intramusculaire lors de ladmission, puis de 1,6 mg/kgpar jour, et la quinine raison de 20 mg de sel de quinine/kgde poids corporel administrs lors de ladmission (perfusionintraveineuse ou injection intramusculaire rpartie en deux pointsdinjection), puis de 10 mg/kg de poids corporel toutes les8 heures ; le dbit de perfusion ne devra pas dpasser 5 mg de

sel/kg de poids corporel par heure. Les injections intramusculairesdoivent tre faites dans la partie antrieure de la cuisse et nondans la fesse.

Ne pas tenter dadministrer une mdication orale un enfantinconscient ; si linjection parentrale est impossible et siladmission un niveau de soins suprieur risque dtreretarde, il convient dadministrer des suppositoires contenant

de lartsunate ou de lartmisinine sous une forme quelconqueen tant que traitement pralable lhospitalisation, tout enfaisant le maximum pour que lenfant soit transfr dans uncentre o il recevra des soins appropris. Si ces voies ne sontpas praticables, il est aussi possible de broyer une associationmdicamenteuse comprenant de lartmisinine et de ladministrerpar sonde nasogastrique. Ladministration par voie nasogastriquepeut cependant provoquer des vomissements, do une

concentration inadquate du mdicament dans le sang.


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ADULTES

TABLEAU CLINIQUE DU PALUDISMEGRAVE ET PRISE EN CHARGE DE SES

COMPLICATIONS CHEZ LADULTEDans tous les cas de paludisme grave, il convient de mettreen place immdiatement une chimiothrapie antipaludique parvoie parentrale ainsi que des mesures durgence et des soinsinfirmiers appropris. Toute complication peut tre traite commeindiqu ci-aprs.

NEUROPALUDISME

Tableau clinique

Les malades atteints de neuropaludisme sont comateux (pourlvaluation du coma se rfrer lchelle de Glasgow des stadescomateux, annexe 5b). Sil existe des doutes sur la cause ducoma, on recherchera dautres causes locales dencphalopathie(infection bactrienne, fongique ou virale,).

Il est presque toujours possible de mettre en vidence des formesparasitaires asexues sur les frottis de sang priphrique provenantde patients atteints de neuropaludisme. Les convulsions et lesmodifications rtiniennes sont courantes (Figure 3) ; ldmepapillaire est rare. Diverses anomalies passagres des mouvementsoculaires ont t dcrites, et notamment la dissociation du regard(Figure 7). Trismus et bruxisme (grincement incontrlable des

dents) sont frquents. Le patient peut afficher une moue ou il estpossible de dclencher chez lui une moue rflexe en touchantlgrement les cts de sa bouche. Le cou peut tre lgrementraide, mais la rigidit de la nuque et la photophobie sont absentes.Des anomalies motrices comme la rigidit de dcrbration et larigidit de dcortication (bras flchis et jambes tendues) sont parfoisobservables. Lhpatomgalie est courante, mais il est rare que larate soit palpable. Les rflexes abdominaux sont invariablement

absents ; cest l un signe utile pour distinguer les cas dhystriechez les adultes fivreux des cas de fivre ayant une autre tiologie,chez lesquels ces rflexes sont en gnral exagrs. La pression


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douverture lors de la ponction lombaire est habituellement normale(160 mm H

2O en moyenne), mais prsente une valeur leve dans

20 % des cas ; le LCR est habituellement clair, avec moins de 10leucocytes par l ; la protinorachie peut tre lgrement augmente,

de mme que la lactacidorachie. La tomographie par ordinateur oulimagerie par rsonnance magntique du cerveau peuvent mettreen vidence un lger gonflement attribuable une augmentation duvolume sanguin crbral.

Prise en charge

Les patients comateux devront bnficier de soins infirmiersmticuleux (voir page 19).

Poser un cathter urtral en respectant les rgles dasepsie.

Introduire une sonde nasogastrique et aspirer le contenu delestomac.

Enregistrer de manire prcise les apports et les pertesliquidiennes.

Surveiller et noter ltat de conscience (selon lchelle deGlasgow des stades comateux, annexe 5b), la temprature,la frquence et lamplitude respiratoires, la tension artrielle etles signes vitaux.

En cas de convulsions, traiter avec une injection intraveineuselente de benzodiazpine (diazpam raison de 0,15 mg/kg

de poids corporel, par exemple). Le diazpam peut aussi treadministr par voie rectale (0,5-1,0 mg/kg de poids corporel)si linjection est impraticable. Les patients dont on ne peutstopper les convulsions avec deux doses de diazpamdoivent tre considrs comme en tat de mal pileptique etrecevoir une dose de charge de phnytone (18 mg/kg), puisune dose dentretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures.Si ce mdicament est indisponible ou ne vient pas boutdes convulsions, il est aussi possible demployer de laphnobarbitone (15 mg/kg par voie intramusculaire ou unedose de charge par injection intraveineuse lente, puis une dosedentretien de 5 mg/kg par jour pendant 48 heures). Si lon utilise


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ADULTES

de la phnobarbitone, il faut surveiller de prs la respiration dupatient car ce mdicament peut tre lorigine dune dpressionrespiratoire ncessitant une assistance ventilatoire. Il a t montrque la phnobarbitone forte dose (20 mg/kg) pouvait causer

une dpression respiratoire et augmenter le risque de dcs.

Les traitements suivants contre le neuropaludisme sontconsidrs comme inutiles voire dangereux et ne doivent pas treadministrs :

corticodes et autres anti-inflammatoires ;

autres agents administrs pour lutter contre ldmecrbral (ure, mannitol) ;

dextran de faible poids molculaire ;

pinphrine (adrnaline) ;

hparine ;

poprostnol (prostacycline) ;

cyclosporine (cyclosporine A) ;

dfroxamine (desferrioxamine) ; oxpentifylline ;

gros bolus de crystallodes ou de collodes.

Figure 7 : Regard dissoci chez un patient atteint deneuropaludisme : les axes visuels ne sont pasparallles dans les plans verticaux et horizontaux

D.A.Wa

rell.


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ANMIE

Tableau clinique

Lanmie est courante parmi les cas de paludisme grave et peuttre associe une infection bactrienne secondaire. Cest unecomplication particulirement importante du paludisme chez lafemme enceinte (voir page 58).

Prise en charge

Si la fraction de volume rythrocytaire (hmatocrite) chuteau-dessous de 20 % ou si le taux dhmoglobine devientinfrieure 7 g/dl, administrer une transfusion de sang fraiscompatible et test ou de concentr rythrocytaire (utiliser dusang stock dans une banque si lon ne dispose pas de sangfrais).

Si ncessaire, administrer par voie intraveineuse de faiblesdoses de furosmide (frusmide) (20 mg) pendant latransfusion sanguine pour viter une surcharge circulatoire.

Penser inclure le volume de concentr rythrocytaire ou desang transfus dans le calcul du bilan hydrique.

LSION RNALE AIGU

Tableau clinique

La dficience rnale aigu (lsion ou insuffisance rnale),

accompagne dune lvation du taux de cratinine srique etdu taux dure dans le sang, est une manifestation importante dupaludisme grave, en particulier chez ladulte et le grand enfant. Siloligurie est un symptme habituel, certains patients conserventun dbit urinaire normal malgr laugmentation des taux dure etde cratinine dans le sang.

La dficience rnale peut faire partie dun dysfonctionnement

multi-organique dans les cas dinfection fulminante, dont lepronostic est sombre, ou faire suite la rcupration dautresfonctions organiques vitales, auquel cas la survie est courante


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ADULTES

sil est possible de maintenir une thrapie de remplacementrnal jusqu ce que la lsion rnale soit rsolue. Dans les cas depaludisme, les lsions rnales sont dues une ncrose tubulaireaigu et sont toujours rversibles chez les survivants.

Prise en charge

Exclure une dshydratation (hypovolmie) par lexamenclinique en mesurant notamment la pression veineusejugulaire (annexe 7) et la diminution de la pression sanguineentre la position couche et la position releve 45.

Si le patient est dshydrat, il faut lui perfuser avec

prcaution une solution saline isotonique, destine corrigerlhypovolmie, en surveillant la pression veineuse jugulairelorsque le patient est relev 45.

Si loligurie persiste aprs une rhydratation adquate et si lestaux sanguins dure et de cratinine continuent daugmenter,une thrapie de remplacement rnal (hmofiltration ouhmodialyse, et si aucune de ces deux options nest

disponible, dialyse pritonale) peut tre ncessaire et doittre mise en uvre le plus tt possible, notamment en casdatteinte aigu fulminante.

Lhmofiltration est plus efficace. Elle est associe une mortalit significativement plus faible que la dialysepritonale.

Il ne faut entreprendre une thrapie de remplacement rnalque dans un centre disposant des comptences pour lapratiquer correctement et capable de dispenser les soins lesplus exigeants au patient. Dans la mesure du possible, onorientera le patient vers un service ou un centre de dialyse.


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HYPOGLYCMIE

Tableau clinique

Lhypoglycmie (taux de glucose dans le sang < 2,2 mmol/l)est une manifestation importante du paludisme Plasmodiumfalciparumet saccompagne dun risque accru de mortalit.Elle intervient chez trois groupes de patients, qui peuvent serecouper :

patients atteints dune maladie grave, en particulier les jeunesenfants ;

patients sous traitement par la quinine, comme consquencedune hyper insulinmie induite par ce mdicament ; et

femmes enceintes, soit ladmission, soit aprs un traitementpar la quinine.

Chez les malades conscients, lhypoglycmie peut se manifesterpar des symptmes classiques : anxit, sudation abondante,

dilatation des pupilles, dyspne, sensation de froid, tachycardie ettourdissements. Si les symptmes sont prolongs et svres, lepatient peut perdre connaissance. Lhypoglycmie peut prcipiterlapparition de convulsions gnralises et dune hyper extension.

Lhypoglycmie passe facilement inaperue car ce tableauclinique sapparente celui du paludisme grave proprementdit. La dtrioration de ltat de conscience est parfois la seule

manifestation. Dans la mesure du possible, lhypoglycmiedevra tre confirme (dans lidal par un test rapide), et toutparticulirement parmi les groupes haut risque recenss plushaut.

Prise en charge

Si une hypoglycmie (seuil dintervention : < 3 mmol/l) estdtecte par une analyse de sang ou suspecte pour des

critres cliniques, administrer 25 g de dextrose (de prfrencesous forme de dextrose 10 %) pendant quelques minutes.Les solutions 50 % et 25 % de dextrose sont visqueuses et


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ADULTES

irritantes et ne doivent pas tre utilises. La dose habituelleest de 50 ml de dextrose 50 % (25 g), qui seront dilus avec100 ml dun solut de perfusion quelconque et perfuss sur3-5 min.

Poursuivre avec une perfusion intraveineuse de dextrose 5 ou 10 %, en administrant une dose de 200-500 mg/kg.

Continuer surveiller la glycmie (par une mthode rapidede type STIXsi lon en dispose) afin de rguler la perfusionde dextrose. On gardera lesprit que lhypoglycmie peutrapparaitre mme aprs un traitement au dextrose par voie

intraveineuse.

ACIDOSE MTABOLIQUE

Lacidose mtabolique est courante parmi les cas de paludismegrave et reprsente une cause importante de dcs. Elle estassocie une hyperlactatmie. Un faible taux de bicarbonate

plasmatique est le seul bon indicateur pronostique en cas depaludisme grave. Lacidose rsulte principalement de lobstructiondes micro vaisseaux par des rythrocytes parasits et squestrs.La majorit des adultes souffrant dune acidose grave ne sontpas hypovolmiques et, chez ceux qui le sont, la rhydratationna souvent pas deffet sur lacidose. Chez ladulte et les grandsenfants, lacidose peut entraner une insuffisance rnale aigu.Lacidose accompagne frquemment lhypoglycmie.

Preuves cliniques de lacidose

La respiration acidosique (de Kussmaul) est une respiration

prise en charge du paludisme grave

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