prise en charge des prélèvements - senologie.tvsenologie.tv/pdf_2016/582f0cfa0ae26.pdf ·...

Prise en charge des prélèvements

mammaires dans le cadre d’un

traitement néo-adjuvant

Dr Aurélie Maran-Gonzalez

ICM Montpellier Congrès de la SFSPM16 Novembre 2016

Dijon

Généralités

• Traitements néo-adjuvants (CT ou HT): de plusen plus utilisés dans cancers du sein

• T localement avancées, T inflammatoires

• + stades précoces

• Essais cliniques: réponse histologique = critèrede jugement principal

• Problèmes (essais multicentriques): manqued’uniformité entre les centres dans

▫ Prise en charge macroscopique des prélèvements

▫ Interprétation microscopique

▫ Données présentes dans le compte-rendu

• Ces variations :

▫ Difficultés (recueil données, interprétation résultats,

comparaison de différents traitements)

▫ Modifier l’évaluation du bénéfice de survie lié à laréponse pathologique complète (pCR)

• Nécessité de standardisation

• Elena Provenzano et coll. Modern Pathology2015

• Groupe international multidisciplinaire• Revue des procédures utilisées (essais cliniques)

• Recommandations pratiques dans les essaiscliniques :▫ Pour l’évaluation pathologique de la maladie

résiduelle▫ Informations attendues dans le compte-rendu de

pathologie

• Ces reco peuvent être utilisées dans la pratiquequotidienne

1) Prise en charge des prélèvements AVANT TNA

a. Tumeur primitive

b. Ganglions

2) Prise en charge des prélèvements APRES TNA

a. Renseignements cliniques indispensables à la prise en charge des pièces

b. Macroscopie Tumeur Primitive

Ganglions

c. Microscopie: problèmes rencontrés

d. Données du compte-rendu

Tumeur primitive• Biopsie percutanée radioguidée préthérapeutique

(14G) = fortement recommandée• Si pCR (15 à 28% des patientes, sahoo et al Arch Pathol Lab Med

2009) : seul et unique matériel tumoral! (matérielprécieux)

• Matériel suffisant pour permettre:▫ Diagnostic sans équivoque de carcinome invasif▫ Détermination des marqueurs pronostiques, prédictifs et

théranostiques (éléments nécessaires pour la décisionthérapeutique)

• Méthode:• Si possible à différentes régions de la tumeur (bossuyt et al 2015)

• 4 biopsies (Tamaki et al, cancer science, 2010)

• Demander nouvelles biopsies si nécessaireProvenzano et al 2015

• Données minimales :

1) Type histologique (OMS 2012) (types peu chimiosensibles =CLI classique, mucineux, tubuleux, cribriforme, papillaire)

2) Grade SBR, nombre de mitoses (haut grade = prédictif deréponse à CT)

3) Présence/absence de CCIS (si prédominant par rapport àinvasif: demander autre biopsie? , si microcalcifications étendues:geste plus large?)

4) RH, Her2 (IHC +/- HIS)• Fixation optimale sur biopsie (GEFPICS 2014)• Facteurs théranostiques (HT, ttt anti-Her2)• Facteurs prédictifs de réponse à la CT (RH - : meilleure réponse à la CT)• Facteurs pronostiques (Cortazar et al Lancet 2014) : la plus forte association

entre pCR et devenir à long terme = avec sous types agressifs (TN / haut gradesRH+ Her2- / Her2+ RH-) (plus faible pour : Her2+ RH+ ; T de bas grade)

5) Ki67 pour certains auteurs (facteur pronostique et prédictif)

• Données intéressantes:

1) Nombre de biopsies fournies, nombre de biopsiesenvahies (représentativité)

2) Taille (grand axe) de l’invasif (si > 1 cm sur biopsie: au moins

d’un pT1c / représentativité)

3) Infiltrat inflammatoire (ex: en % de TIL lymphocytesinfiltrant la T) (Salgado et al, 2014) (facteur pronostique et prédictif

de réponse à CT surtout si TN ou Her2+)

Compartiment stromal ≠ intra

tumoral

Uniquement dans la zone tumorale en excluant la

zone péri-tumorale

En excluant zones de remaniements (nécrose, de

cicatrice post biopsie, hyalinisation…)Salgado et al, 2014

4) Nécrose (prédictif de réponse à CT ) (Patel et al, J Cancer Res Ther

2013; Pu et al, Am J Surg Pathol 2005 )

5) Microcalcifications dans CIS ou invasif (corrélation

radiologique)

6) Foyer de fibrose (pronostic péjoratif) (Mujtaba, Am Surg Oncol

2013; Hasebe Am J Surg Pathol 2011; Hasebe et al, Mod Path 2002 et2001)

7) Embols (pronostic et prédictif de réponse à CT) (Patel et al, 2013;

Uematsu et al, Breast Cancer 2011)

8) Cellularité tumorale (nécessaire pour certaines classifications de

réponse thérapeutique: Miller Payne, Pinder, Sinn, Sataloff)


a. Tumeur primitive

b. Ganglions




Ganglions



Evaluation ganglionnaire avant

traitement néo-adjuvant

• Exérèse du Ganglion Sentinelle en pré-thérapeutique :

▫ Ne permet pas d’évaluer la réponse thérapeutiqueganglionnaire

▫ Si GS initialement positif: invalide la classification TNM(ypN) et le score RCB

• Provenzano et al et Bossuyt et al (2015) : nonrecommandé

• Examen du creux axillaire en échographie =indispensable +/- avec prélèvement cytologique ouhistologique si ggl anormal

Provenzano et al 2015


a. Tumeur primitive

b. Ganglions




Ganglions



Renseignements cliniques

• Indispensables

• Données minimales (Provenzano et al 2015) :

▫ Administration TNA clairement signifié

▫ Type de traitement (CT, HT, RT, RCT)

▫ Localisation de la tumeur (mastectomie)

▫ Taille pré-thérapeutique de la tumeur

▫ Nombre de tumeurs

• Autres données:

▫ Réponse clinique / radiologique

▫ Repérage de la lésion (clips radiologiques, fils sur la pièce opératoire)


a. Tumeur primitive

b. Ganglions




Ganglions



Macroscopie tumeur primitive

• Groupe international multidisciplinaire (Provenzano

et al, Modern Pathology, 2015): revue des procéduresutilisées dans ≠ centres (essais cliniques)

• ⇒ Variabilité+++ prise en charge des piècesopératoires :

▫ Volume de l’échantillonnage (4 à 40 blocs, fonctionprésence ~ absence lésion macroscopique / de la taille dela lésion)

▫ Epaisseur des sections de la tumeur (2 à 10 mm)

• Problème: échantillonnage peut modifierl’évaluation de la réponse thérapeutique

▫ Si insuffisant: faux diagnostic de pCR

▫ Altère le critère de jugement principal (essaiscliniques)

▫ Modifie la décision thérapeutique (loco-régionale

ou systémique) post-chirurgicale

• Recommandations (Provenzano et al):

▫ Ne pas systématiquement inclure en totalité lapièce opératoire

▫ MAIS échantillonner suffisamment

• Echantillonnage éclairé, intelligent, raisonné (bonjugement clinique)

▫ Renseignements cliniques et radiologiques (nombre

de tumeur initialement, taille pré-thérapeutique, réponseclinique et radiologique, localisation)

▫ Identification de la zone à prélever:

Aspects macroscopiques: tumeur (consistance molle) ou

lit tumoral (fibrose)

Repérage radiologique (clip, coil)

(Provenzano et al)

• Recommandations générales (qqsoit taille):▫ Inciser la pièce si possible à l’état frais (bien

identifier le lit tumoral / fixation correcte)

▫ Réaliser une cartographie précise desprélèvements sur une image de la pièce tranchée(radiographie, photographie, dessin) : pouvoirestimer la taille en microscopie (reconstitution)

(Provenzano et al)

• Petites pièces

▫ Définition : < 5 cm de grand axe et/ou < 30g

⇒ Inclure en totalité

(Provenzano et al)

4 cm

3 cm

A

C

B

A1 A2 B2B1

B4B3

C4

C1

C5

C2 C3

C6⇒ 12 blocs

• Pièces volumineuses▫ Zones à échantillonner :

Zones macroscopiquement visibles (lit tumoral ou maladierésiduelle)

⇒ « Inclure en totalité la plus large section du littumoral + autres sections pertinentes »

+/- Zones repérées par clips + Tissu immédiatement adjacent, au-delà du lit tumoral

visible (possible: zone microscopique plus grande que zonemacroscopique)

⇒ « zone tumorale pré-thérapeutique »

Limites chirurgicales les plus proches (du lit tumoral ouclip)

▫ Méthode: Cartographie Mégablocs : encouragés (simplifie les mesures,

l’évaluation des marges etc…)▫ Possible : nouveaux prélèvements dans un second

temps (si aucune tumeur résiduelle, si microscopie ne correspondpas à macroscopie)

(Provenzano et al)

10 cm

9 cm

11 cm

A

C

B

D

B1

B3

C4C1

C5 C6

C10

C9

D1

C13

A

C2

B2

C3

C11 C12

C7 C8 D2

▫ Lésions multiples (sur tumorectomie oumastectomie)

Chaque lésion doit être prise en charge comme si elleétait unique

+ blocs supplémentaires entre lésions

Réellement séparées?

Rechercher d’autres lésions comme du CIS

(Provenzano et al)


a. Tumeur primitive

b. Ganglions




Ganglions



Macroscopie du curage ganglionnaire

• Nombre de ganglions retrouvés = plus faible aprèsTNA donc:

▫ Exploration attentive le curage

▫ Prélever tout tissu suspect d’être un ggl

• Mesurer la taille de la plus grande métastase (simacroscopiques)

• Sections de 2 mm d’épaisseur et inclusion en totalité


a. Tumeur primitive

b. Ganglions




Ganglions



Microscopie: problèmes

1) Jusqu’où aller pour rechercher cellules résiduelles?(IHC? Recoupes?)

2) Tumeur primitive:a. Doit on grader ?b. Comment mesurer la taille tumorale?

3) Comment analyser les ganglions?

4) Quelle est la définition d’une pCR?

5) Multiples classifications: quelle est recommandée?

6) Retesting systématique des biomarqueurs? (RH,Her2)

1) Jusqu’où aller pour rechercher cellules

résiduelles (T primitive) ?

a. Doit-on utiliser systématiquement ou pas l’IHC(CK, marqueurs histiocytaires) (lorsque pas de tumeur visible en HE)?

• Parfois utiles mais non systématique

b. Doit-on faire systématiquement ou pas des recoupes (lorsque pas de tumeur visible)?

• Parfois: éviter faux diagnostic de pCR

• Mais: pas de recommandation non systématique

2a) Doit-on grader le reliquat tumoral?

• Facteurs modifiés par le traitement :

▫ Atypies: hyperchromatisme et pléomorphisme

▫ Index de prolifération: diminué

▫ Hétérogénéité possible au sein d’une mêmetumeur : zones de morphologie et de gradedifférents (réponse variable à la chimio)

• Mais recommandation: grader

2b) Comment mesurer la taille tumorale?

• Deux types de réponse au TNA :

concentrique

fragmentée mesure complexe

Provenzano et al

mesure simple

• En cas de réponse fragmentée: deux façons de mesurer taille T

▫ Selon TNM (AJCC 7ème édition) : taille « B » = nodule le plus large

constituée de foyers contigus de carcinome invasif (si foyers non

contigus: ypT (m))

▫ Selon classification RCB : taille « A » = aire totale de carcinome invasif

résiduel dans le lit tumoral (même si foyers non contigus, séparés par du

stroma)

Provenzano et alB = Taille TNM

A = Taille RCB

• Si plusieurs T avant TNA et foyers post-TNA séparés par du tissu normal

▫ ⇒ mesurer plusieurs T

▫ mais seule la plus grande taille sera utilisée pour le TNM et le RCB

3) Comment analyser les ganglions?

• IHC et recoupes = non systématiques

• Rechercher cellules tumorales isolées (CTI):

▫ Comment mesurer? CTI avec fibrose (Provenzano et TNM AJCC 7ème

édition): mesurer toute la zone y compris la réactionfibreuse

▫ Définition (TNM): < 200 µ (0,2 mm)

▫ Si présence de CTI: clairement le noter dansC/R

• Cas particulier: [ggl (GS) (+) avant TNA] + [tousggl (-) sans remaniements après TNA]

▫ Possible (ne pas voir de remaniements dans un ggl

qui a complètement répondu)

▫ Avant de conclure définitivement à réponseganglionnaire complète : Reprendre la macroscopie rechercher autres ggl (si

mastectomie: examiner prolongement axillaire)

Réexaminer patient

D’où importance du repérage par un clip du ganglionbiopsié en pré-TNA

4) Quelle est la définition d’une

réponse pathologique complète (pCR)?

• Définition de la réponse pathologique complète (pCR) = variable selon l’essai thérapeutique ou la classification utilisée

Nombre d’essais

Absence de maladie résiduelle:

- Dans sein + ggl- Pas de

CIS

- Dans sein + ggl

- CISaccepté

- Dans seinuniquement

- CISaccepté

- Dans seinuniquement

- CIS et qquescellules invasives

acceptésProvenzano et al

Recommandations (Provenzano et al):

1) Evaluer réponse dans sein + ganglion (non uniquement dans sein)

• Consensus général: maladie résiduelle dans ganglions axillaires = liée à mauvais pronostic (Cortazar 2014,

Mamounas 2012, Corben 2013, von Minckwitz 2012, etc…)

▫ Même en cas de réponse complète dans sein

▫ Même si micrométastase ou CTI

• Cas particulier des CTI:

▫ Pour le TNM, CTI = ypN0 (itc)

▫ Mais (Provenzano) CTI ≠ pCR!

2) Présence de CIS en l’absence de carcinome invasif = pCR ou pas ?

• Certaines études: pas de différence de survie globale (Cortazar 2014, von Minckwitz 2012) entre ypTis et ypT0

• ⇒ Proposition FDA et Provenzano et al (etclassification RCB):

pCR = ypTisypN0 ou ypT0ypN0

(à utiliser ds prochains essais)

3) Présence d’embols en l’absence de carcinome invasif= pCR ou pas ?• Conduite à tenir =

▫ S’assurer: Que lit tumoral = bien été localisé + échantillonné Qu’il n’y a pas de carcinome invasif (dans sein ou dans ggl) Que = bien des embols (pas CIS ou rétraction : faire IHC)

▫ Indiquer clairement dans C/R: présence ou absence▫ Mesurer ou indiquer si focal ou extensif (extensif = un

ou plusieurs foci dans plus de un bloc (Colleoni 2007) )

• Recommandations Provenzano:présence embols ≠ pCR

5) Quelle classification utiliser?

• Multiples classifications de la réponse pathologique

• Certaines ont prouvé leur corrélation au devenir

• Mais produisent différentes estimations du risquefutur

• Recommandations (Provenzano): Classificationsindispensables=

▫ ypTNM (AJCC/UICC 7ème édition 2009)

(puis > Janvier 2017 AJCC 8ème édition)

▫ Autre classification recommandée: classification RCB(Residual Cancer Burden) du MD Anderson

http://www3.mdanderson.org/app/medcalc/index.cfm?pagename=jsconvert3

Moteur de recherche: « RCB MD Anderson »

http://www3.mdanderson.org/app/medcalc/index.cfm?pagename=jsconvert3

Score

Classe

1) « Surface du lit tumoral primitif »

• Taille du résidu tumoral

• En deux dimensions

• Taille macroscopique corrigée par la taille microscopique (cette dernière primant)

• Mesure de toute la zone tumorale (tous les microfoyers, même séparés par de la fibrose)

• Mesure sur différentes lames en reconstituant un puzzle

• Si tumeurs multiples (avant TNA): dimensions de la plus grande tumeur

2) « Cellularité globale de cancer »

• % de surface occupée par du carcinome invasif + CIS

• Une moyenne sur l’ensemble de la tumeur

• Illustration fournies sur le site internet

3) « % de cancer qui est in situ »

• % de surface occupée par le CIS par rapport à la surface de carcinome totale

4) « Nombre de ganglions positifs »

• Nombre de ganglions (axillaires ou mammaires internes)envahis par une métastase (dont CTI)

• SI GS avant TNA:• GS +: RCB ne peut être calculé

• GS -: RCB peut être calculé

5) « Diamètre de la plus large métastase »

• Grand-axe de la métastase ganglionnaire la plus grande (etnon taille du ganglion)

• Peut être mesurée en macroscopie si très volumineuse

• Score RCB (variable continue)• Classe RCB (0 = pCR, I = maladie résiduelle minime,

II = maladie résiduelle modérée , III = maladie résiduelleextensive)

6a) Retesting de RH et Her2?

• Pas de consensus, variable en fonction des centres• Discordances entre pré et post TNA :

▫ RE: 13 et 18%

▫ RP: 32 et 26%

▫ Her2: 9 et 6%

• Causes de discordance:▫ Problèmes techniques

▫ Problèmes d’interprétation

▫ Hétérogénéité intra-tumorale

▫ Changements liés au traitement (disparition du clonerépondeur) (ex: post ttt par trastuzumab: conversion négativeHer2 possible)

• Sur tumeur primitive ou ggl (si tumeur mieux représentée)• Si discordance Her2: faire IHC + HIS

• Reco(provenzano):

Contexte clinique Conduite à tenir

RH+ sur biopsie Ne pas retester

Her2+ sur biopsie Ne pas retester

Marqueurs non connus A tester

Nécessaire pour protocole clinique

A tester

RH- Devraient être retestés

Her2 – ou équivoque sur biopsie

Devraient être retestés

Carcinome invasif peu représenté sur biopsie


Uniquement CCIS sur biopsie Devraient être retestés

Demande des cliniciens Devraient être retestés

Biopsie faite dans une autre institution


T hétérogène ou tumeurs multiples avec différentes morphologies


Pas de réponse au traitement Devraient être retestés


a. Tumeur primitive

b. Ganglions




Ganglions



Provenzano2015

Tableau 2

Données minimales:

en gras

• Tumeur primitive:

▫ % de cellularité résiduelle

▫ % qui correspond à du CIS

▫ Si absence de reliquat: présence du site de tumeur? (clip, fibrose)

• Ganglions:

▫ Nombre de ganglions au total

▫ Nombre de ganglions avec métastase

Taille de la plus grande métastase

Présence de réponse?

▫ Nombre de ganglions sans métastase avec réponse

• Réponse au TNA:

▫ Si utilisation d’une classification:

Classification utilisée

Grade

▫ Si pas de classification:

Tumeur primitive

Réponse tumorale complète

Carcinome invasif résiduel sans réponse

Carcinome invasif résiduel avec réponse

Ganglions

Métastase présente, sans réponse

Métastase présente, avec réponse

Pas de métastase mais présence de réponse

Pas de métastase ni de réponse

Stade ypTN

Données minimales:

Conclusion

• Biopsie pré-thérapeutique

▫ Matériel indispensable et précieux

▫ Qualité et quantité suffisante

• Réponse pathologique: critère majeur

▫ Sensibilité au traitement

▫ Pronostique

▫ Essais thérapeutiques+++

• Standardisation: indispensable!

▫ Macroscopie

▫ Microscopie

prise en charge des prélèvements - senologie.tvsenologie.tv/pdf_2016/582f0cfa0ae26.pdf ·...

Documents