PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES FAUSSES COUCHES SPONTANEES FAUSSES COUCHES SPONTANEES

DU PREMIER TRIMESTREDU PREMIER TRIMESTRE

Cours de DES gynécologie-obstétriqueCours de DES gynécologie-obstétrique

24 octobre 200724 octobre 2007

M. MougelM. Mougel

IntroductionIntroduction

Première cause d’urgence en gynécologiePremière cause d’urgence en gynécologie

15 à 20 % des grossesses15 à 20 % des grossesses

Cas sporadiquesCas sporadiques

Processus naturel de sélectionProcessus naturel de sélection

Anomalie chromosomique dans 50 à 70 % des Anomalie chromosomique dans 50 à 70 % des cascas

DiagnosticDiagnostic

Découverte fortuite, Echo T1Découverte fortuite, Echo T1

SymptomatologieSymptomatologie

Echec précoce de grossesse Echec précoce de grossesse – Grossesse arrêtée ou retardéeGrossesse arrêtée ou retardée– FC menaçanteFC menaçante– FC en coursFC en cours– FC complèteFC complète– FC incomplèteFC incomplète

Prise en chargePrise en charge

Rapide, adaptée, efficace et sureRapide, adaptée, efficace et sure

Fertilité ultérieureFertilité ultérieure

MéthodesMéthodes– ChirurgicaleChirurgicale– MédicaleMédicale– ExpectativeExpectative

TECHNIQUE TECHNIQUE CHIRURGICALECHIRURGICALE

TechniqueTechnique

Traitement de référenceTraitement de référence

Curetage évacuateurCuretage évacuateur– Préparation cervicalePréparation cervicale– Anesthésie générale ou localeAnesthésie générale ou locale– DilatationDilatation– Aspiration par canule ou curette non Aspiration par canule ou curette non

tranchantetranchante– Oxytocine SYNTOCINONOxytocine SYNTOCINON– Examen anatomo-pathologiqueExamen anatomo-pathologique

AvantagesAvantages

Taux de succès 90 à 100 %Taux de succès 90 à 100 %

Prise en charge rapidePrise en charge rapide

AmbulatoireAmbulatoire

Complications précocesComplications précoces

4 à 10 %4 à 10 % Infection génitale 6 %Infection génitale 6 %Évacuation incomplète 2 à 3 %Évacuation incomplète 2 à 3 %HémorragieHémorragiePerforationPerforationDéchirure cervicaleDéchirure cervicale

Complications tardivesComplications tardives

Infertilité secondaire, douleurs Infertilité secondaire, douleurs pelviennes, dyspareunies profondes, pelviennes, dyspareunies profondes, troubles du cycle menstrueltroubles du cycle menstruel

Synéchies utérines (syndrome Synéchies utérines (syndrome d’Asherman), 15 à 30 %d’Asherman), 15 à 30 %– Fines, < 1/3 cavitéFines, < 1/3 cavité– Sévères, > 1/3 cavitéSévères, > 1/3 cavité

ComparaisonComparaison

CURETTE / ASPIRATION– Même efficacité– Aspiration : moins douloureuse et plus

rapide– Risque infectieux idem– Hémorragie : divergences

CANULE FLEXIBLE / SOUPLE– Pas de différence significative en terme de

complications précoces

Préparation cervicalePréparation cervicale Misoprostol CYTOTECMisoprostol CYTOTEC

Facilite la dilatation mécanique du colFacilite la dilatation mécanique du col

Diminue les risques traumatiquesDiminue les risques traumatiques

Plus efficace par voie vaginalePlus efficace par voie vaginale

Dose optimale : 400 microg (2 cp)Dose optimale : 400 microg (2 cp)– Dilatation d’au moins 8 mm dans 97 % des cas 3 à Dilatation d’au moins 8 mm dans 97 % des cas 3 à

4 h après l’administration4 h après l’administration

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

ObjectifsObjectifs

Induction de CUInduction de CUOuverture du colOuverture du colAccélérer l’expulsion du produit de Accélérer l’expulsion du produit de

conceptionconceptionFaciliter l’élimination des débris Faciliter l’élimination des débris

ovulaireovulaireLimiter les risques de saignements Limiter les risques de saignements

abondants ou prolongésabondants ou prolongés

Misoprostol CYTOTECMisoprostol CYTOTEC

Analogue de synthèse de la prostaglandine E1Analogue de synthèse de la prostaglandine E1

Stimule les fibres myométrialesStimule les fibres myométriales

Action sur le tissus conjonctif cervicalAction sur le tissus conjonctif cervical

Absence d’AMM en gynécologie-obstétriqueAbsence d’AMM en gynécologie-obstétrique

Dose unique aussi efficace que des doses Dose unique aussi efficace que des doses répétéesrépétées

ComparaisonComparaison voie vaginale / orale voie vaginale / orale

Pic de concentration plasmatiquePic de concentration plasmatique– Orale : 30 min ; diminution de ½ 1 h après la priseOrale : 30 min ; diminution de ½ 1 h après la prise– Vaginale : 60 min ; diminution progressive sur 3-4 hVaginale : 60 min ; diminution progressive sur 3-4 h

Contractilité utérine plus durable et efficace par Contractilité utérine plus durable et efficace par voie vaginalevoie vaginale

Effets secondaires moins fréquents par voie Effets secondaires moins fréquents par voie vaginalevaginale– Dose dépendanteDose dépendante– Fièvre, céphalées, frissons, vertiges, nausées, Fièvre, céphalées, frissons, vertiges, nausées,

vomissements, diarrhées, douleurs abdominalesvomissements, diarrhées, douleurs abdominales

Etude CHR Caen 2002Etude CHR Caen 2002

Etude prospective de cohorte / 102 patientesEtude prospective de cohorte / 102 patientes Inclusion : FC < 14 SAInclusion : FC < 14 SA Exclusion :Exclusion :

– FCS hémorragiquesFCS hémorragiques– Sac > 40 mm / LCC > 30 mmSac > 40 mm / LCC > 30 mm

4 cp intra vaginal à J04 cp intra vaginal à J0 J2 : si échec : 2 ème dose ou traitement chirurgicalJ2 : si échec : 2 ème dose ou traitement chirurgical 78 % de succès78 % de succès 84 % d’expulsion complète en 2 jours84 % d’expulsion complète en 2 jours 2/3 des patientes ayant reçu une deuxième dose : trt chir2/3 des patientes ayant reçu une deuxième dose : trt chir 5 aspirations en urgence (5%)5 aspirations en urgence (5%)

Taux de succèsTaux de succès 50 à 95 %50 à 95 %

1 délai > à 3 jours n’augmente pas le taux de 1 délai > à 3 jours n’augmente pas le taux de succèssuccès

En cas de FC incomplète, le taux de succès En cas de FC incomplète, le taux de succès semble corrélé à l’importance de la rétention semble corrélé à l’importance de la rétention ovulaire IUovulaire IU

En cas de grossesse arrêtée, pas de corrélation En cas de grossesse arrêtée, pas de corrélation avec la taille du sac ou de l’embryonavec la taille du sac ou de l’embryon

AvantagesAvantages

InnocuitéInnocuité– Risque de complication identique ou inférieur Risque de complication identique ou inférieur

au traitement chirurgicalau traitement chirurgical– CE en urgence pour hémorragie : 0 à 3 %CE en urgence pour hémorragie : 0 à 3 %– Pas de risque augmenté d’infection / CEPas de risque augmenté d’infection / CE

Satisfaction des patientesSatisfaction des patientes

Réduction du coûtRéduction du coût

EXPECTATIVEEXPECTATIVE

Taux de succèsTaux de succès

Evolution naturelleEvolution naturelle

FC en cours ou incomplèteFC en cours ou incomplète– Comparaison expectative / CEComparaison expectative / CE

Expectative : 78 % de succèsExpectative : 78 % de succès CE : 100 % de succèsCE : 100 % de succès Différence non significative en terme d’efficacité et de Différence non significative en terme d’efficacité et de

complicationcomplication

Grossesse arrêtée Grossesse arrêtée – Les chances d’expulsion complète sont plus faiblesLes chances d’expulsion complète sont plus faibles– 30 à 62 %30 à 62 %

Avantages et inconvénientsAvantages et inconvénients

AcceptabilitéAcceptabilité– Pas toujours acceptéePas toujours acceptée– Patientes informées et motivéesPatientes informées et motivées– Mauvais vécuMauvais vécu– Aboutit souvent à 1 CEAboutit souvent à 1 CE

AvantagesAvantages– EfficaceEfficace– Evite les complications du CEEvite les complications du CE– Pas d’augmentation du risque d’hémorragie et Pas d’augmentation du risque d’hémorragie et

d’infectiond’infection– Complications à long terme non majorées (infertilité)Complications à long terme non majorées (infertilité)

ConclusionConclusion

Traitement chirurgical = trt de référence, risques faibles

L’expectative et le trt médical

semblent être une bonne alternative

Information éclairée

Laisser le choix aux patientes

FAUSSES COUCHES FAUSSES COUCHES SPONTANEES A SPONTANEES A

REPETITIONREPETITION

IntroductionIntroduction

3 arrêts de grossesse successifs avant 12 SA3 arrêts de grossesse successifs avant 12 SA

1 à 2 % des couples désirant une grossesse1 à 2 % des couples désirant une grossesse

Le risque de récidive augmente avec le nombre Le risque de récidive augmente avec le nombre d’accidentsd’accidents

Pathologie mal connuePathologie mal connue

Anomalies de la cavité utérineAnomalies de la cavité utérine Utérus cloisonnéUtérus cloisonné

– 21 % des femmes FCSR21 % des femmes FCSR

– Echographie, hystérographie, Echographie, hystérographie, hystéroscopie hystéroscopie

– Défaut de perfusion Défaut de perfusion trophoblastiquetrophoblastique

– Défaut d’interaction entre Défaut d’interaction entre endomètre et trophoblasteendomètre et trophoblaste

– Diminution des FC après Diminution des FC après traitementtraitement

Anomalies de la cavité utérineAnomalies de la cavité utérine Synéchies utérinesSynéchies utérines

– 4 à 7 %4 à 7 %– Favorisées par CEFavorisées par CE– Hystérographie, hystéroscopieHystérographie, hystéroscopie– Défaut de vascularisation endométrialeDéfaut de vascularisation endométriale– Amélioration du pronostic obstétrical après Amélioration du pronostic obstétrical après

traitementtraitement Myome utérin sous muqueuxMyome utérin sous muqueux

– Echographie, hystérographie, hystéroscopieEchographie, hystérographie, hystéroscopie– 70 à 90 % de grossesse évolutives après ttt70 à 90 % de grossesse évolutives après ttt

Autres anomalies:Autres anomalies:– utérus post distilbène, unicorne, bicorne, didelpheutérus post distilbène, unicorne, bicorne, didelphe

HSG et HSG et échographieéchographie

dans les dans les malformations malformations

utérinesutérines

DES syndromeDES syndrome Utérus hypoplasique de type Utérus hypoplasique de type

pseudo-malformatif avec des pseudo-malformatif avec des renforcements renforcements

Possibilités d’agrandissement Possibilités d’agrandissement par scarifications sous contrôle par scarifications sous contrôle hystéroscopiquehystéroscopique

Anomalies génétiques et Anomalies génétiques et chromosomiqueschromosomiques

Série de 422 caryotypes sur trophoblasteSérie de 422 caryotypes sur trophoblaste

– 96 % d’anomalies de nombre96 % d’anomalies de nombre 66,5 % de trisomie66,5 % de trisomie 10 % de triploïdie et polyploïdies10 % de triploïdie et polyploïdies 9 % de monosomie X9 % de monosomie X 0,5 % d’association T 21 et monosomie X0,5 % d’association T 21 et monosomie X

– 4 % d’anomalies de structure (translocations 4 % d’anomalies de structure (translocations déséquilibrées)déséquilibrées)

Anomalies génétiques et Anomalies génétiques et chromosomiqueschromosomiques

Caryotype parentalCaryotype parental– Anomalies chez 4,7 à 6 % des couples ayant fait au Anomalies chez 4,7 à 6 % des couples ayant fait au

moins 2 FCSmoins 2 FCS Translocations réciproquesTranslocations réciproques Translocations robertsoniennesTranslocations robertsoniennes Inversions péri ou para-centriquesInversions péri ou para-centriques

Consultation génétiqueConsultation génétique

Amniocentèse ou biopsie de trophoblaste en Amniocentèse ou biopsie de trophoblaste en cas de grossesse évolutivecas de grossesse évolutive

ThrombophilieThrombophilie Augmentation du risque de FCS précoces Augmentation du risque de FCS précoces

répétéesrépétées– Mutation facteur V LeidenMutation facteur V Leiden– Résistance à la protéine C activéeRésistance à la protéine C activée– Mutation du gène de la prothrombineMutation du gène de la prothrombine– Déficit en protéine S et CDéficit en protéine S et C

Thromboses vasculaires précocesThromboses vasculaires précoces

HBPM à dose préventivesHBPM à dose préventives

Syndrome des Syndrome des antiphospholipidesantiphospholipides

DéfinitionDéfinition– 3 FCS précoces et/ou au moins une MFIU sans 3 FCS précoces et/ou au moins une MFIU sans

malformationmalformation– Anticorps antiphospholipides (anticardiolipides et/ou Anticorps antiphospholipides (anticardiolipides et/ou

anticoagulants circulants)anticoagulants circulants)

PhysiopathologiePhysiopathologie– Mécanisme thrombogèneMécanisme thrombogène– Thromboses placentaires précocesThromboses placentaires précoces

Aspirine + HBPM à dose préventiveAspirine + HBPM à dose préventive– Diminue de 54 % le taux de perte foetaleDiminue de 54 % le taux de perte foetale

Lupus érythémateux disséminéLupus érythémateux disséminé Maladie systémique, auto-immuneMaladie systémique, auto-immune

Diagnostic :Diagnostic :– Manifestations cliniques Manifestations cliniques

– Dosage des AcDosage des Ac antinucléairesantinucléaires

Poussées inflammatoires et défaut d’invasion Poussées inflammatoires et défaut d’invasion trophoblastique du à certains anticorpstrophoblastique du à certains anticorps

FCS dans 20 à 30 % des grossessesFCS dans 20 à 30 % des grossesses

Traitement : corticothérapie + aspirineTraitement : corticothérapie + aspirine

Pathologies thyroïdiennesPathologies thyroïdiennes HypothyroïdieHypothyroïdie

– H thyroïdiennes : rôle dans le fonctionnement H thyroïdiennes : rôle dans le fonctionnement trophoblastiquetrophoblastique

– TSH, T4TSH, T4– Augmenter les doses d’hormones de synthèse Augmenter les doses d’hormones de synthèse

pendant la grossessependant la grossesse

HyperthyroïdieHyperthyroïdie– Taux de FC de 22,9 %Taux de FC de 22,9 %

Thyroïdite auto-immuneThyroïdite auto-immune– PhysiopathologiePhysiopathologie

Mécanisme immunologiqueMécanisme immunologique Hypothyroïdie relativeHypothyroïdie relative

DiabèteDiabète

Taux de FCS augmente chez les femmes Taux de FCS augmente chez les femmes diabétiques insulinodépendantesdiabétiques insulinodépendantes

Taux d’hémoglobine glycosyléeTaux d’hémoglobine glycosylée

Mauvais équilibre en période périconceptionnelleMauvais équilibre en période périconceptionnelle

Malformations embryonnaires létalesMalformations embryonnaires létales

Correction de l’hyperglycémieCorrection de l’hyperglycémie

Anomalies spermatiquesAnomalies spermatiques

Aneuploïdie spermatiqueAneuploïdie spermatique

Anomalies morphologiquesAnomalies morphologiques

Fragmentation de l’ADNFragmentation de l’ADN– Anti-oxydant (sélénium, Vit E)Anti-oxydant (sélénium, Vit E)

Bilan étiologiqueBilan étiologique

Première intentionPremière intention

– HystérographieHystérographie– Écho vessie pleine par voie Écho vessie pleine par voie

abdominale . Echo 2D et 3D abdominale . Echo 2D et 3D par voie vaginalepar voie vaginale

– HGPOHGPO– CaryotypeCaryotype– Anticardiolipides, anti beta 2 Anticardiolipides, anti beta 2

GP,anticoagulant circulantGP,anticoagulant circulant– Facteurs antinucléairesFacteurs antinucléaires– Thrombophilie héréditaireThrombophilie héréditaire– TSH, T4TSH, T4

Seconde intentionSeconde intention

– HystéroscopieHystéroscopie– Ac antithyroïdiensAc antithyroïdiens– Fibrinogène et facteur XIIIFibrinogène et facteur XIII– spermogrammespermogramme

Protocole PREFIXProtocole PREFIX

Essai thérapeutique multicentrique, contre Essai thérapeutique multicentrique, contre placebo en double insuplacebo en double insu

3 ans3 ans

Au moins 2 FC consécutives idiopathiques Au moins 2 FC consécutives idiopathiques sans thrombophiliesans thrombophilie

Enoxaparine 4000 UI / PlaceboEnoxaparine 4000 UI / Placebo

Du diagnostic de grossesse jusqu’à 35 SADu diagnostic de grossesse jusqu’à 35 SA

ConclusionConclusion

Toutes les FCS sont inexpliquées sauf en cas Toutes les FCS sont inexpliquées sauf en cas d’anomalies chromosomiques létalesd’anomalies chromosomiques létales

L’enquête étiologique ne recherche que des L’enquête étiologique ne recherche que des facteurs favorisantsfacteurs favorisants

FCS à répétition inexpliquéesFCS à répétition inexpliquées

Facteur de risque de pathologie placentaire Facteur de risque de pathologie placentaire pendant les grossesses ultérieurespendant les grossesses ultérieures

G. Beucher, T. Beillat, M. Dreyfus. Prise en charge des G. Beucher, T. Beillat, M. Dreyfus. Prise en charge des fausses couches spontanées du premier trimestre. fausses couches spontanées du premier trimestre. J J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 5-21.Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 5-21.

G. Beucher, S .Baume, Y .Bekkari, M. Legrand-Horras, M. G. Beucher, S .Baume, Y .Bekkari, M. Legrand-Horras, M. Herlicoviez, M. Dreyfus.Herlicoviez, M. Dreyfus.J Gynecol Obstet Reprod 2004; 33 : J Gynecol Obstet Reprod 2004; 33 : 401-406.401-406.

P. Merviel, S. Lanta, G. Allier,O. Gagneur, S. Najas, A. P. Merviel, S. Lanta, G. Allier,O. Gagneur, S. Najas, A. Nasreddine, H. Campy, P. Verhoest, P. naepels, J. Gondry, Nasreddine, H. Campy, P. Verhoest, P. naepels, J. Gondry, J-C. Boulanger.J-C. Boulanger. EMC-Gynécologie Obstétrique 2(2005) 278- EMC-Gynécologie Obstétrique 2(2005) 278-296.296.

V. Lejeune. V. Lejeune. Mises à jours CNGOF 2005Mises à jours CNGOF 2005