prise en charge des dents temporaires · 2 . 5 . 3 prise en charge des parents (entourage) ......

Prise en charge des dents temporaires

Auteur(s) Sixou Jean-Louis

Robert Jean-Claude

Date de création du document

Table des matières

Présentation ..................................................................................................................................... 6

Introduction...................................................................................................................................... 7

1 Les traitements dentino-pulpaires en denture temporaire.......................................................8

1 . 1 Rappels : Caractères spécifiques de la dent temporaire..................................................8

1 . 1 . 1 Anatomie et morphologie.......................................................................................... 8

1 . 1 . 2 Physiologie.................................................................................................................. 8

1 . 2 Traitements endodontiques................................................................................................ 8

1 . 2 . 1 Objectifs des traitements endodontiques sur dent temporaire..............................8

1 . 2 . 2 Décision thérapeutique..............................................................................................8

1 . 2 . 3 Contre-indications à tout traitement endodontique............................................... 8

1 . 2 . 3 . 1 Contre-indications générales...........................................................................8

1 . 2 . 3 . 2 Contre-indications régionales......................................................................... 8

1 . 2 . 3 . 3 Contre-indications locales............................................................................... 8

1 . 2 . 3 . 4 Valeur diagnostic de la douleur / dents temporaires.................................... 8

1 . 2 . 3 . 5 Contre-indications radiographiques à un traitement endodontique...........8

1 . 2 . 4 Traitements endodontiques.......................................................................................8

1 . 2 . 4 . 1 Coiffages ...........................................................................................................8

1 . 2 . 4 . 2 Pulpotomie........................................................................................................ 8

1 . 2 . 4 . 3 Pulpectomie partielle....................................................................................... 8

1 . 2 . 4 . 4 Pulpectomie totale............................................................................................ 8

1 . 3 Les materiaux de dentisterie restauratrice en odontologie pediatrique.........................8

1 . 3 . 1 Matériaux disponibles............................................................................................... 8

1 . 3 . 2 Restauration des dents temporaires.........................................................................8

1 . 4 Chirurgie chez l ’enfant......................................................................................................8

1 . 4 . 1 Indications des extractions chez l'enfant................................................................. 8

2

1 . 4 . 1 . 1 Extractions des dents temporaires..................................................................8

1 . 4 . 1 . 2 Extractions des dents permanentes................................................................ 8

1 . 4 . 1 . 3 Extraction des premières molaires permanentes.......................................... 8

1 . 4 . 1 . 4 Indications des germectomies......................................................................... 8

1 . 4 . 1 . 5 Indications de l'alvéolectomie conductrice.................................................... 8

1 . 4 . 2 Techniques d'extractions des dents temporaires.................................................... 8

1 . 4 . 2 . 1 Rappels anatomiques....................................................................................... 8

1 . 4 . 2 . 2 Instrumentation................................................................................................8

1 . 4 . 2 . 3 Manœuvres....................................................................................................... 8

1 . 4 . 2 . 4 Soins post-opératoires......................................................................................8

1 . 4 . 2 . 5 Complications................................................................................................... 8

1 . 5 La prothèse en denture temporaire................................................................................... 8

1 . 5 . 1 Prothèse adjointe....................................................................................................... 8

1 . 5 . 1 . 1 Causes d'absence des dents............................................................................. 8

1 . 5 . 1 . 2 Rôles des prothèses adjointes en denture lactéale et mixte.......................... 8

1 . 5 . 1 . 3 Réalisation des prothèses adjointes chez l'enfant......................................... 8

1 . 5 . 1 . 3 . 1 Temps préparatoire................................................................................8

1 . 5 . 1 . 3 . 2 Différences dans les techniques d'empreintes et la réalisation chez

l'enfant............................................................................................................................8

1 . 5 . 1 . 3 . 3 Remarques complémentaires................................................................ 8

1 . 5 . 2 Prothèse conjointe chez l'enfant............................................................................... 8

1 . 5 . 2 . 1 Indications........................................................................................................ 8

1 . 5 . 2 . 1 . 1 En denture temporaire...........................................................................8

1 . 5 . 2 . 1 . 2 En denture permanente......................................................................... 8

1 . 5 . 2 . 2 Coiffes préformées........................................................................................... 8

1 . 5 . 2 . 2 . 1 Indications des coiffes préformées........................................................ 8

1 . 5 . 2 . 2 . 2 Contre-indications..................................................................................8

1 . 5 . 2 . 2 . 3 Matériel................................................................................................... 8

3

1 . 5 . 2 . 2 . 4 Technique................................................................................................8

1 . 5 . 2 . 2 . 5 Coiffes préformées esthétiques en polycarbonate............................... 8

2 Caries précoces de l ’enfant (CPE) - Early Childhood Caries (ECC).................................... 8

2 . 1 Etiologie et facteurs de risques...........................................................................................8

2 . 1 . 1 Alimentation...............................................................................................................8

2 . 1 . 2 Facteurs de risque......................................................................................................8

2 . 1 . 2 . 1 Antécédents médicaux impliqués dans le syndrome du biberon.................8

2 . 1 . 2 . 2 Facteurs socio-économiques............................................................................ 8

2 . 2 Signes cliniques et radiographiques...................................................................................8

2 . 3 Risques pour l'état général................................................................................................. 8

2 . 4 Diagnostic différentiel......................................................................................................... 8

2 . 5 Prise en charge.....................................................................................................................8

2 . 5 . 1 Traitement préventif................................................................................................. 8

2 . 5 . 2 Traitement curatif..................................................................................................... 8

2 . 5 . 3 Prise en charge des parents (entourage)..................................................................8

Annexes............................................................................................................................................. 8

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PRÉSENTATION

LES CARACTÉRISTIQUES DU MODULE Le cours « odontologie pédiatrique » fait l'objet de 5 modules :

● examen d'un enfant en odontologie

● prise en charge des dents temporaires

● traumatismes des dents

● anomalies dentaires

● prescription chez l'enfant - anesthésie locale

Ce cours est dispensé en bi-modalité (enseignement à distance et en présentiel).Vous êtes à présent dans l'un des 5 modules qui doivent s'étudier dans l'ordre indiqué. Un TD en présentiel s'intercalera entre chacun d'entre eux pour valider vos connaissances et vous permettre d'échanger sur les cas cliniques étudiés.

LES FINALITÉS ET OBJECTIFS L'objectif général de ce cours est de savoir dépister et prendre en charge les pathologies bucco-dentaires de l'enfant.À l'issue de chacun de ces 5 modules, vous devrez avoir atteint les objectifs suivants :

● être capable d'examiner un enfant et diagnostiquer, de définir un plan de traitement et sauvegarder ses droits.

● Acquérir les connaissances pour conserver, extraire et remplacer les dents temporaires

● Acquérir les connaissances pour prendre en charge l'enfant en cas de traumatisme, assurer le suivi et traiter les dents matures et immatures

● Connaître et reconnaître toutes les anomalies dentaires présentées dans ce chapitre

● Savoir prescrire et gérer la douleur

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LA DÉMARCHE D'APPRENTISSAGE La démarche est identique pour chaque module : un cas clinique d'introduction ayant pour objectif de se poser des questions dont les réponses se trouvent dans le module étudié (vous n'aurez pas forcément la réponse à ce premier cas clinique), puis des éléments de cours avec beaucoup d'illustrations, des QCM, des questions et des cas cliniques d'application. Certains de ces cas cliniques seront à étudier seul ou en groupe et feront l'objet de forums d'échange. D'autres cas cliniques seront à rendre au tuteur et seront repris éventuellement en TD pour correction.

LE CONTENU DU COURS Reportez-vous au plan de chaque module.

LES RESSOURCES D'APPRENTISSAGE Vous disposez dans ce module :

Sur la page d'accueil de la plate forme Moodle

● Une boîte aux lettres

● Un forum

● Un chat

● L'accès au cours

Dans la partie cours

● La présentation du module, document que vous lisez actuellement,

● Un cours (bouton « Cours »),

● La description de l'ensemble des activités proposées dans ce module accessible par le bouton « Activités »,

● Un glossaire accessible par le bouton « Glossaire » reprenant les termes essentiels du cours,

● Des ressources associées au cours accessibles par le bouton « Ressources » et comprenant : une bibliographie, une « webographie » qui reprend les sites Internet mentionnés dans le cours, une table des illustrations,

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● Une aide pour présenter les différents tuteurs à votre disposition,

● La possibilité d'imprimer le cours en format PDF,

● La possibilité d'imprimer les illustrations soit à partir de la « Table des illustrations » accessible par le bouton « Ressources », soit à partir du cours à l'ouverture de l'illustration.

LES ÉVALUATIONS A l'issue de chaque chapitre, un TD constituera un nouvel apprentissage par la présentation de nouveaux cas cliniques et la réponse aux cas cliniques autoévalués ou envoyés au tuteur. Chaque TD se terminera par une nouvelle évaluation comptant pour 20% de la note finale du cours.

L'ENCADREMENT Pendant toute la durée de ce module un tuteur sera disponible pour vous guider dans votre parcours d'apprentissage. Ce tuteur peut vous aider à résoudre des problèmes relatifs au cours, clarifier un point de méthodologie, effectuer avec vous un suivi individuel de vos activités. Il prend également en charge l'animation du forum ainsi que les corrections et l'évaluation de vos travaux.Pour un problème d'ordre informatique, veuillez vous adresser directement au service d'aide technique.Si vous rencontrez un problème administratif, veuillez contacter votre scolarité.Les tuteurs vous sont présentés dans la partie « Aide » de ce module.

LE PLANNING DES ACTIVITÉS Un tableau reprenant l'ensemble des activités proposées dans ce module est disponible à partir du bouton « Activités ». Il vous offre une vue globale du cours avec les 5 modules qui le constituent. Attention, vous pourrez avoir accès directement aux activités mentionnées uniquement pour le module que vous êtes entrain de consulter. Les autres modules sont présents pour vous donner une vision globale du cours mais ne sont pas actifs.

LES CRÉDITS

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Auteurs

● Jean-Louis Sixou, Professeur, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1.

● Jean-Claude Robert, Professeur, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1.

Scénarisation

● Equipe des auteurs du module

● Equipe d'ingénierie du CIRM, Université de Rennes 1

Production

● Equipe production du CIRM, Université de Rennes 1

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CHAPITRE INTRODUCTIF : INTRODUCTION

OBJECTIF

Acquérir les connaissances pour conserver, extraire et remplacer les dents temporaires

EXERCICE : Cas clinique d'introduction au cours : dents temporaires

Objectif de l'exercice : se poser des questions dont les réponses se trouvent dans ce module. Cela permettra l'acquisition des connaissances de ce cours. Consigne : La résolution de ce cas clinique va vous permettre d'évaluer vos connaissances sur ce sujet. Vous pouvez, si vous le souhaitez, envoyer votre réponse à votre tuteur. Pour cela, téléchargez le fichier ci-joint sur votre poste, rédigez vos réponses et déposez le fichier sur la plate-forme de téléformation avant le premier TD. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation..

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I LES TRAITEMENTS DENTINO-PULPAIRES EN DENTURE TEMPORAIRE

IMPORTANT

Les dents temporaires possèdent des caractéristiques structurelles, anatomiques et physiologiques différentes de celles des dents permanentes. Vouloir les traiter comme les dents permanentes en Odontologie Conservatrice ou en Endodontie peut mener à des erreurs thérapeutiques.

I.1 RAPPELS : CARACTÈRES SPÉCIFIQUES DE LA DENT TEMPORAIRE

Ceci n'est qu'un rappel. Pour en savoir plus, reportez-vous à vos cours de P2 et D1.

I.1.1 Anatomie et morphologie

● Bombé anatomique cervical vestibulaire situé plus bas que celui des dents permanentes, parfois dans le sillon gingivo-dentaire (= difficulté pour poser une digue)

● Chambre pulpaire volumineuse et cornes proéminentes, surtout mésiales (molaires).

● Racines longues et fines

● Racines des pluri-radiculées : très divergentes (germe de la dent permanente)

● Racines des pluri-radiculées : souvent plus de 3 canaux ou un canal en 8.

● Nombreux canaux pulpo-parodontaux, surtout au niveau inter-radiculaire et apical

I.1.2 Physiologie

Stade I = dent immature, parfois appelé stade M (stade de maturation)

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● Dure environ un an après l'éruption

● Possède toutes les caractéristiques de la dent immature : - Longueur radiculaire réduite - Apex ouvert - Fort potentiel réparateur si non nécrosée

● Répond bien aux thérapeutiques par coiffage

IMPORTANT

En stade I, tous les traitements sont physiologiquement possibles, mais difficiles à réaliser du fait du jeune âge des patients (Incisives : moins de 2 ans, Molaires : moins de 4 ans).

Stade II = dent mature, parfois appelé stade S (stade de stabilité).

● Racine et apex édifiés

● Pas de résorption physiologique détectable à la radiographie

● En fait, alternance de phases de résorption et de reconstruction

● Possibilité de résorptions atypiques, non détectables à la radiographie

● Physiologiquement, deux périodes : - Début du stade II = pulpe jeune, répondant bien aux traitements - Fin du stade II = pulpe âgée sans bon potentiel réparateur

IMPORTANT

Les traitements de coiffage ou conservateurs profonds sont possibles en début de stade II, pas dans la deuxième partie.

Stade III , parfois appelé stade R (stade de rhizalyse)

● Résorption radiculaire

● Pulpe âgée répondant négativement aux traitements

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IMPORTANT

Les traitements de coiffage et de pulpectomie totale sont à proscrire.

Corollaire.

Cliniquement, il est préférable de parler de pulpe jeune et de pulpe âgée. Pour les molaires temporaires : début de ce vieillissement au moment de la mise en occlusion des premières molaires permanentes.

Question 1

Il est classiquement décrit les durées suivantes pour chaque stade :

● Stade I = 1 an

● Stade II = 3 ans 6 mois

● Stade III = 3 ans 9 mois

Appliquez ces données aux deux cas suivants :

● Incisives temporaires : éruption à 6 mois, chute vers 6 ans

● 2èmes molaires temporaires : éruption à 30 mois, chute vers 11 ans.

Réponse : 1.

I.2 TRAITEMENTS ENDODONTIQUES

I.2.1 Objectifs des traitements endodontiques sur dent temporaire

Traitement de la pulpe inflammatoire ou infectée et de ses séquelles pour le maintien sur l'arcade de la dent temporaire

● sans risque pour la santé générale ou buccale

● sans danger pour le germe sous-jacent

1 En savoir plus : Ces durées sont applicables aux deuxièmes molaires temporaires, elles sont différentes pour les

incisives pour les stades II et III (environ 2 ans et 2 ans et demi).

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● sans empêcher la résorption physiologique.

I.2.2 Décision thérapeutique

Elle est fonction de différents éléments :

● Etat général du patient

● Examen exo-buccal

● Examen des muqueuses

● Etat de la dent - âge dentaire (et pulpaire) - mobilité - importance de la carie - douleur

● Examen radiographique - anatomie : étendue des cornes pulpaires, nombre et morphologie des racines. - physiologie : degré de résorption des racines, état du support osseux, stade de maturation de la dent successionnelle. - pathologie

● Diagnostic pulpaire différé : aspect de la pulpe pendant le soin

Cas clinique : quel traitement pour la 75 et la 74 ?

Ce média est disponible sur la version en ligne du module de formation.

I.2.3 Contre-indications à tout traitement endodontique

I.2.3.1 Contre-indications générales

Contre-indications de traitement endodontique chez les malades à haut risque :

● Enfants présentant des troubles de la crase sanguine ou de la lignée blanche.

● Enfants à risque d'endocardite infectieuse, enfants avec rhumatisme articulaire aigu

● Enfants devant subir ou ayant subi un traitement par radiations ionisantes

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● Enfants greffés

● Autres formes d'immuno-dépression (porteurs du VIH (séropositifs, sidéens)),...

I.2.3.2 Contre-indications régionales

a) Tuméfaction avec ou non rougeur cutanée, larmoiement, associés à la dent à traiter.

Cellulite associée à rougeur cutanée liée à une infection sur dent temporaire

CREDITS :

Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1.

b) Adénopathies en lien avec la dent à traiter

Adénopathies 1.

I.2.3.3 Contre-indications locales

1 Cf : Reportez-vous à votre module : « examen clinique de l'enfant » au chapitre sur l'examen des chaînes

ganglionnaires

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Signes d'une diffusion au parodonte profond avec extériorisation (fistule, abcès) ou non :

a) Abcès, fistule

= en général perte de la vitalité en totalité ou partie

IMPORTANT

Une fistule n'est pas toujours associée à une nécrose de la totalité de la pulpe. Des zones de pulpe vitale et nécrosée peuvent cohabiter au sein d'une même dent. Le diagnostic de nécrose pulpaire devra être complété par l'analyse des autres signes locaux et régionaux, voire par l'examen direct de la pulpe en per-opératoire.

Nécrose pulpaire

CREDITS :

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Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1.

LEGENDE :

Cette dent présente une association de pulpe nécrosée et purulente (coronaire) et vitale inflammatoire

(canalaire).

Maxillaire : ne pas oublier d'examiner le côté palatin Mandibule : observer le plancher de la langue = soulever la langue

Nécrose de 84 et 85

CREDITS :


LEGENDE :

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Clinique : fistules en vestibulaire.

Radiographie : images radio-claire.

Infection sur 75

CREDITS :


LEGENDE :

Clinique : Oedème important vestibulaire et lingual recouvrant en partie la 74.

Radiographie : Peu de signes détectables.

b) Mobilité non physiologique

= atteinte pulpaire irréversible avec nécrose.

c) Sensibilité à la percussion

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Signe en général une inflammation ou une nécrose pulpaire, voire une atteinte osseuse ou radiculaire (résorption) Diagnostic différentiel : syndrome du septum (inflammation de la gencive liée à une accumulation alimentaire entre deux dents généralement cariées). Le syndrome du septum peut être très douloureux.

I.2.3.4 Valeur diagnostic de la douleur / dents temporaires

IMPORTANT

Au niveau des dents temporaires, la douleur ne permet pas d'évaluer l'état pulpaire. Les tests de vitalité sont en général inefficaces

● Douleur aiguë spontanée. Elle peut signifier : - une inflammation pulpaire aiguë (si moins de 24-48 heures) - un syndrome du septum: douleurs pendant et/ou après les repas - une nécrose pulpaire

● Douleur chronique diffuse : - inflammation pulpaire chronique ou - nécrose pulpaire installée.

EXERCICE : Cas clinique d'application (à rendre au tuteur) : dents temporaires

Objectif de l'exercice : évaluer individuellement l'acquisition des connaissances du chapitre de ce cours. Consigne : Les énoncés et les questions des cas cliniques seront déposés sur la plate-forme de téléformation en temps voulu.Vous devrez déposer votre fichier réponse avant la date indiquée. Cliquez sur l'icône pour accéder au cas clinique Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

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EXERCICE : Cas clinique d'application (autoévaluation) : dents temporaires

Objectif de l'exercice : s'assurer de l'acquisition des connaissances de ce chapitre du cours et évaluer la capacité à les appliquer sur des cas cliniques. Consigne : Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation..

I.2.3.5 Contre-indications radiographiques à un traitement endodontique

● Présence et importance de la dentine réactionnelle ou des masses calcifiées intra-pulpaires.

● Largeur anormale de l'espace desmodontal

● Image radio-claire au niveau de la furcation et de la région péri-apicale

● Image de résorption dentinaire interne.

Résorption interne au niveau de la racine distale de la IV.

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CREDITS :


LEGENDE :

Notez les images radio-claires inter-radiculaires sur IV et V et l'élargissement du ligament parodontal en

mésial de la IV

I.2.4 Traitements endodontiques

I.2.4.1 Coiffages

a) Indications communes des coiffages

pulpes jeunes (stade I et début du stade II) et peu atteintes

b) Contre-indications communes des coiffages : signes de souffrance pulpaire potentielle

Signes cliniques : extension de la carie

● Souffrance pulpaire potentielle si effondrement de crête et de la fossette marginales du fait de la carie proximale.

Atteinte des tissus durs ayant dépassé la fossette marginale de la 84.

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CREDITS :


LEGENDE :

La pulpe doit être considérée comme ayant souffert. Elle ne peut bénéficier d'un soin profond ou d'un

coiffage.

Signes radiographiques : extension de la carie

● Souffrance pulpaire potentielle si l'image de l'extension est supérieure à la moitié de la distance entre la jonction émail-dentine et pulpe.

Extension de l'image carieuse à la radiographie sur 84 et 85

CREDITS :


LEGENDE :

La pulpe doit être considérée comme ayant souffert. Elle ne peut bénéficier d'un soin profond ou d'un

coiffage.

REMARQUE

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Les deux clichés précédents correspondent au même cas. Vous pouvez noter la différence de bilan pulpaire de la 85 selon l'aspect clinique et radiographique.

c) Coiffage pulpaire (direct) :

Indications spécifiques :

● exposition accidentelle de la pulpe, récente, de faible importance, sans signe pathologique clinique ou radiographique.

Contre-indications spécifiques :

● exposition trop importante

● exposition trop ancienne avec exposition à la salive (> 6 heures).

● difficulté à assurer l'isolement de la dent lors de la réalisation

● suivi difficile à assurer

● non coopération de l'enfant ou de l'entourage

Réalisation :

● anesthésie

● isolation de la dent (digue ou coton + aspiration)

● nettoyage / préparation de la cavité si nécessaire

● pose d'un matériau au contact de la plaie pulpaire + 2 mm autour

● réalisation d'une reconstitution en technique « sandwich » - Verre ionomère (renforcé ou hybride) - Composite ou autre matériau.

Matériau pour coiffage pulpaire :

● Hydroxyde de calcium [Ca(OH)2]en préparation magistrale

● Ca(OH)2 sous forme commerciale type Dycal®, Hydrocalcine®, Septocalcine®)

● MTA (Mineral Trioxide Aggregate), mais coût trop important

Suivi :

● Contrôle à 1 ou 2 semaines puis à 3 mois, 6 mois et tous les 6 mois dans le cadre du suivi habituel du patient.

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● Une couche calcifiée doit apparaître sous le matériau de coiffage.

d) Coiffage juxta-pulpaire (indirect) :


● Carie de profondeur moyenne à importante sans signe inflammatoire ou infectieux, lorsque la pulpotomie n'est pas possible ou désirée.


● Lorsque le risque potentiel de souffrance pulpaire est supérieur au bénéfice attendu du coiffage.

Réalisation :

● anesthésie

● isolation de la dent (digue ou coton + aspiration)

● nettoyage / préparation de la cavité

● discrimination dentine infectée/affectée par colorant spécifique pendant 30s.

● fin de préparation de la cavité en ne laissant qu'une couche de dentine affectée

● pose du matériau au fond de la cavité

● réalisation d'une reconstitution en technique « sandwich » ou non

● radiographie de fin de séance

Matériau pour coiffage juxta-pulpaire :

● Eugénate

● Hydroxyde de calcium [Ca(OH)2]en préparation magistrale

● Ca(OH)2 sous forme commerciale type Dycal®, Hydrocalcine®, Septocalcine®)

Suivi :

● Contrôle clinique et radiographique à 3 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois dans le cadre du suivi général du patient.

● Une zone calcifiée doit apparaître.

I.2.4.2 Pulpotomie

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● exposition accidentelle de la pulpe, trop ancienne ou trop importante pour un coiffage, sans signe pathologique clinique ou radiographique.

● délabrement coronaire trop important empêchant une reconstitution étanche pérenne.


● liées au patient et à l'entourage : suivi difficile à assurer, non coopération de l'enfant ou de l'entourage, certains cas de polycaries à évolution rapide.

● pré-opératoires : douleur spontanée (diagnostic différentiel : syndrome du septum), difficulté à assurer l'isolement de la dent lors de la réalisation

● per-opératoires : saignement pulpaire non contrôlé 1 après 5 mn d'hémostase (à pulpectomie partielle), nécrose pulpaire constatée lors de la pénétration dans la chambre pulpaire

Réalisation :

IMPORTANT

Le modèle ci-dessous correspond à celui le plus répandu en France et utilisé en premier lieu au Centre de Soins Dentaires de Rennes. D'autres méthodes sont également possibles et sont décrites un peu plus loin. Elles sont importantes à connaître.

● Anesthésie : - isolation de la dent (digue ou coton + aspiration).

Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 2

● nettoyage / préparation de la cavité


1 Précision :

2 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Digue

3 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Préparation de la cavité

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● éviction de la pulpe camérale

A l'entrée des canaux utiliser un instrument à main tranchant ou une fraise-boule diamantée montée sur turbine ou contre-angle à bague rouge. L'utilisation de la fraise boule diamantée à grande vitesse est préconisée à Rennes, car étant la meilleure méthode pour éviter la dilacération des tissus pulpaires radiculaires


● hémostase par compression 5 mn avec une boulette de coton stérile


● pose d'un matériau de coiffage des moignons pulpaires radiculaires

Cliquez sur les icônes suivantes pour voir les vidéos 3 4

● réalisation d'une reconstitution par matériau et/ou coiffe préformée


● radiographie de fin de séance avant reconstitution coronaire

Radio de départ et de fin du cas clinique vidéo

CREDITS :


1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Chambre pulpaire ouverte

2 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Hémostase

3 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Eugénate préparé

4 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Eugénate (pose)

5 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Obturation et finition

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Matériau de coiffage de la pulpe radiculaire

Matériau de coiffage de la pulpe radiculaire

REMARQUE

De nombreuses études ont montré que le Ca(OH)2 était le matériau le plus souvent associé à des résorptions non contrôlées lorsqu’il était posé sur des pulpes inflammatoires.

Suivi :

● Contrôle tous les 3 à 6 mois, suivant le risque carieux, dans le cadre du suivi habituel du patient.

Autres méthodes de pulpotomie

2

Solutions fixatrices :

1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Réalisation d'une pulpotomie en denture temporaire

2 En savoir plus : Cf annexe : Autres méthodes de pulpotomie

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1

Ablation pulpaire et/ou contrôle de l'hémostase par laser

De nombreux types de laser sont efficaces (Er : Yag, Er : Cr, diode, CO2).Cette méthode donne d'excellents résultats, mais le coût est élevé.

Contrôle de l'hémostase par électro-coagulation

Cette méthode donne de bons résultats.

Incorporation d'un antiseptique plus puissant que l'eugénol de l'eugénate

Crésatine (créosote), Chlore-Phénol-Camphre... A réserver aux cas d'enfants difficiles où l'absence d'isolation entraîne un risque d'infection post-pulpotomie.


Objectif de l'exercice : s'assurer de l'acquisition des connaissances de ce chapitre du cours et évaluer la capacité à les appliquer sur des cas cliniques. Consigne : Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

EXERCICE : QCM : pulpotomie et dent temporaire

A réaliser en autoévaluation. Temps de réalisation estimé : 2 mn. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

1 En savoir plus : Cf annexe : Solutions fixatrices

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Objectif de l'exercice : s'assurer de l'acquisition des connaissances de ce chapitre du cours et évaluer la capacité à les appliquer sur des cas cliniques. Consigne : Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

Utilisation de résines phénoplastes à la place de l'eugénate

Ces pâtes durcissantes n'ont pas fait la preuve scientifique de leur innocuité et de leur efficacité. Elles sont à proscrire parce que fortement toxiques.

I.2.4.3 Pulpectomie partielle


Lorsque l'hémostase, lors d'une pulpotomie, est impossible à assurer au niveau de l'entrée de la pulpe radiculaire. Ce saignement persistant signe une inflammation ayant dépassé la pulpe camérale.

Contre-indications spécifiques

Contre-indications de la pulpotomie, élargies à :

● inflammation dépassant la moitié de la longueur radiculaire

● nécrose pulpaire

● stade III avancé

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● résorption radiculaire physiologique inhabituelle (découverte à la radiographie ou lors du traitement).

Réalisation :

● Premiers temps identiques à ceux de la pulpotomie jusqu'à celui de l'hémostase

● Si saignement > 5 mn, vérifier que toute autre cause locale ne peut être écartée 1

● Elargir l'entrée de chaque canal à l'aide d'un forêt adapté

● Préparer l'endodonte de chaque canal - séquence classique d'instruments jusqu'au diamètre 30 au maximum. - longueur de travail : 1/3 à 1/2 de la longueur canalaire - irrigation au dakin

● Assécher à l'aide de pointes papier endodontiques stériles

● Si un écoulement sanguin ou purulent persiste, préférer une pulpectomie totale ou une extraction

● Obturation canalaire définitive à l'aide d'un matériau résorbable - Préparation du matériau à consistance meuble - Insertion à l'aide d'un bourre-pâte rotatif court - Condensation à l'aide de fouloirs type fouloir de Machtou

● Radiographie de contrôle

● Compléter au niveau coronaire par de l'eugénate puis un matériau définitif de reconstitution.

REMARQUE Quel matériau ?

Le matériau doit être biologiquement acceptable pour l'organisme, assez résorbable pour suivre la résorption physiologique radiculaire, mais pas trop, pour ne pas se résorber trop vite.

1 Cf : paragraphe 2.2.4.2., fenêtre Saignement pulpaire non contrôlé

29

● Matériau de base : eugénate

● Possibilité d'adjoindre un antiseptique : crésatine, chlore-phénol-camphre

● Adjonction de fixateur : non conseillée

● Ca(OH)2 : en médication transitoire

Pulpectomie partielle sur une 85

CREDITS :

Clichés : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1.

Pulpectomie partielle sur 51

30

CREDITS :


I.2.4.4 Pulpectomie totale


● nécrose pulpaire (voire inflammation touchant toute la pulpe radiculaire) d'une dent en stade 2 devant être gardée pour : - raison esthétique (incisive maxillaire) - maintien d'espace/guide d'éruption (molaires, en particulier une deuxième molaire temporaire quand la première molaire permanente n'est pas encore sur l'arcade).

Contre-indications spécifiques

● Stade III (R)

● Manifestation parodontale extériorisée (abcès, cellulite, fistule)

● Atteinte osseuse complexe (pluriradiculées)

● Atteinte osseuse (monoradiculées) (rapide diffusion du processus infectieux)

● Liées au patient et à l'entourage : suivi difficile à assurer, non coopération de l'enfant ou de l'entourage

31

Méthode

● Premières étapes communes avec les traitements précédents

● Détermination de la longueur de travail

● Préparation endodontique jusqu’à 1 mm de la longueur radiographique (à diamètre 30 maximum)

● Irrigation

● Assèchement

● Pose d'un matériau définitif (ci-dessous) ou transitoire

● Bourre-pâte (permet mal le contrôle)

● Fouloir type machtou ou Schidler (si possible)

Matériau = eugénate Matériau = eugénate + anti-infectieux (crésatine ou Chlore-Phénol-Camphre)

Question 1 : possibilité de médication intra-canalaire transitoire ?

● Ca(OH)2 : acceptable en médication transitoire ou semi-transitoire (interséance)

● autres possibilités 1

Question 2: prescription antibiotique si infection ?

● en général, si infection importante, antibiotique puis extraction

● si infection peu importante + drainage suffisant (ouverture de la chambre pulpaire et/ou incision de la zone abcédée), pas d'antibiotique

IMPORTANT

L'indication de pulpectomie totale doit toujours être mise en balance avec celle de l'extraction de la dent en cause. Les risques infectieux locaux (os, germe sous-jacent) et généraux doivent être pris en compte.

1 En savoir plus : Cf annexe : Autres possibilités

32

Pulpectomie totale sur 51

CREDITS :


Pulpectomie totale sur 63. Traitement transitoire au Ca(OH)2

33

CREDITS :



Cas annulé.

EXERCICE : QCM endodontie terminal : pulpotomie et dent temporaire


I.3 LES MATERIAUX DE DENTISTERIE RESTAURATRICE EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

L'abord du soin et de la reconstitution ne sera pas le même suivant que la dent sera lactéale ou permanente.

I.3.1 Matériaux disponibles

La restauration des dents peut être réalisée à l'aide de différents types de matériaux :

● Amalgame

● Composites

● Ciments verres ionomères

● Verres ionomères hybrides

● Compomères

● Sealants (scellement des sillons)

● Résines

● Coiffes préformées en polycarbonate

● Coiffes préformées métalliques

34

Matériaux adhesifs disponibles

Les CVI simples ou enrichis n'ont pas besoin de préparation initiale (mordançage, primer, agent de liaison).

Etapes nécessaires avec les matériaux adhésifs

LEGENDE :

* mordançage et agent de liaison en un seul élément

I.3.2 Restauration des dents temporaires

35

Notre choix d'un matériau, notre façon de l'utiliser seront fonction de ces éléments.

Dents antérieures :

● Composites si coopération

● CVI ou VIH si comportement du patient plus difficile

● Coiffes préformées en polycarbonate : rare chez le jeune enfant

Dents postérieures :

● Coiffe préformée : le mieux si délabrement important, après reconstitution ou en technique directe 1

● Amalgame 2 : patient non coopérant, patient avec polycaries, et présence de salive en grande quantité

● Composite 3 : bonne solution, mais adhère moins bien que sur dents permanentes, à réserver aux patients coopérants

● CVI et VIH 4 : patient peu coopérant. Moins aisé pour cavités proximales.

EXERCICE : QCM : Matériaux et dent temporaire

1 Cf : voir chapitre sur la prothèse conjointe

2 En savoir plus :

3 En savoir plus :

4 En savoir plus :

36


I.4 CHIRURGIE CHEZ L�ENFANT

Dans ce chapitre a été également incluse la chirurgie sur dents permanentes. La chirurgie concerne les extractions, mais aussi bien d'autres actes comme la résection des freins, l'extraction de germe. Toute intervention doit se faire avec un accord écrit de de la ou des personnes ayant la responsabilité de l’enfant (parent, tuteur, juge de tutelle …). Il faudra parfois contacter le médecin ou le pédiatre et demander des examens de laboratoire. Les indications d'extraction qui ne sont actuellement envisagées que :

● si le mauvais état de l'organe dentaire et les complications qui en résultent l'imposent,

● si des raisons orthodontiques l'exigent,

● dents surnuméraires,

● réinclusion de dent temporaire.

L'extraction peut être liée :

● aux manifestations pathologiques régionales : - adénopathies cervico-faciales, - troubles oculaires, - parodontites aggressive,

● aux manifestations pathologiques générales

L'interrogatoire, les prémédications.

L'instrumentation diffère peu de celle de l'adulte, facilement dissimulable dans la paume de la main lorsqu'il s'agit de dents temporaires. La syndesmotomie n'a pas sur les dents de lait l'importance qu'on doit lui réserver sur les dents permanentes. Cet acte apparaît superflu et

37

tend à prolonger inutilement une opération qui doit respecter les impératifs de rapidité, de douceur et de ménagement du patient.

I.4.1 Indications des extractions chez l'enfant

I.4.1.1 Extractions des dents temporaires

Pour en savoir plus 1

I.4.1.2 Extractions des dents permanentes


I.4.1.3 Extraction des premières molaires permanentes


I.4.1.4 Indications des germectomies

● Cas de germes surnuméraires, qu'ils soient : - multiples : améloblastome dentifié - uniques : mésiodens : au niveau central supérieur.

● Lors de la fracture de l'angle de la mandibule Extraction du germe de la dent→ de sagesse inférieure.

● Quand une irradiation cervico-faciale est prévue chez l'enfant.

● Quand le germe provoque des accidents : kystes, tumeurs.

● Pour faciliter un traitement orthodontique : en cas de DDM, plutôt extraire les germes de 8 plutôt que ceux des prémolaires.

1 En savoir plus : Cf annexe : 2.4.1.1. Extractions des dents temporaires

2 En savoir plus : Cf annexe : 2.4.1.2. Extractions des dents permanentes

3 En savoir plus : Cf annexe : 2.4.1.3 Extraction des premières molaires permanentes

38

I.4.1.5 Indications de l'alvéolectomie conductrice

Quand la dent (ex : canine supérieure) est bloquée dans l'os on pourra la ramener sur l'arcade :

● s'il y a de la place sur l'arcade

● si les moyens d'ODF sont efficaces

● si elle n'est pas trop éloignée ou ectopique

● si elle est normale (aucun intérêt de ramener une dent trop petite).

I.4.2 Techniques d'extractions des dents temporaires

I.4.2.1 Rappels anatomiques

Plus la rhizalyse sera avancée, plus l'extraction sera simple.

61 et 62 en vue vestibulaire et palatine

CREDITS :

Clichés : Pr Jean Claude Robert, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

LEGENDE :

Aspect trapu et racines massives expliquant qu'une simple rotation forcée dans l'axe suffira à l'extraction. On

note pourtant une fragilité de l'apex de 62 due à la rhisalyte et qui pourrait expliquer une fracture.

Bloc incisif supérieur : les apex sont nettement vestibulés

39

CREDITS :

Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

LEGENDE :

La rotation et la sortie vestibulaire de la dent vont préserver le germe.

Bloc incisif supérieur : 2 canaux : mésial et distal

CREDITS :


40

LEGENDE :

L'aspect atypique des racines rappelle la necéssité du sens clinique pour se laisser guider par les zones de

moindre résistance.

Morphologie et physiologie de la canine déciduale

CREDITS :


LEGENDE :

La première image montre que la canine a la même morphologie radiculaire que les incisives.

Sur les deux autres images, on note une risalyse sur la face distale de la moitié radiculaire apicale.

La rotation forcée est aussi la technqiue privilégiée.

Les racines des molaires lactéales sont fines et fragiles. Par contre, surtout pour les molaires devant être extraites prématurément, les racines peuvent apparaître avec une faible résorption ou sans et l'intervention peut être délicate.

41

Morphologie et physiologie des molaires supérieures

CREDITS :


LEGENDE :

Molaires supérieures. Elles montrent des varaitions dans les zones de rizalyse.

Un voile cémento-dentaire entre les racines disto-vetibulaires et palatines explique nos techniques.

Le germe peut être enfermé dans la concavité des racines. Les dents permanentes offrent peu de résistance du fait de l'immaturité des structures de soutien. Parfois la résorption est plus avancée dans la partie coronaire des racines et ceci peut entraîner des fractures. Pour toutes ces raisons une bonne radiographie doit être examinée attentivement. Si la fracture se produit, le problème sera de savoir si l'on doit extraire le fragment ou si on doit le laisser sous surveillance. La décision sera prise selon l'accessibilité de la racine. Si la manoeuvre est sans danger pour le sac folliculaire sous jacent, la racine sera basculée avec un élévateur fin. On peut également faire un volet osseux vestibulaire ou palatin. La plupart des morceaux laissés en place se résorbent ou sont expulsés lors de l'éruption de la dent permanente. Rarement le morceau constitue un obstacle à la poussée de la dent permanente. Si le germe de la dent permanente est luxé pendant une intervention, il devra être repoussé doucement dans sa position originale et la plaie refermée avec un ou deux points de suture.

I.4.2.2 Instrumentation

42

L'anesthésie est classique : para-apicale ou tronculaire avec ou sans assistance électronique, voire anesthésie intra-osseuse (transcorticale ou ostéocentrale).

Anesthésie pour extraction de 85 : Para-apicale et 4 points cervicaux

CREDITS :


Les daviers utilisés généralement pour les dents lactéales sont les mêmes que pour les définitives. On pourrait souhaiter que la courbure des mores soit plus fermée, correspondant aux bombés plus prononcés, en particulier en cervical vestibulaire.

Instrumentation minimum

43

CREDITS :


LEGENDE :

L'instrumentalisation minimum regroupe ici : Syndesmotome de Bernard à lame droite servant d'élévateur,

spatule à bouche, syndesmotome faucille, davier molaire inférieure, seringue et compresses.

Il existe également des daviers enfants, à manche court pour :

● incisives supérieures

● molaires supérieures universel

● incisives inférieures

● molaires inférieures

Mais l'importance est la bonne adaptation de notre main à l'instrument. La syndesmotomie est réalisée avec un syndosmotomes faucille, voire une spatule à bouche, et le syndesmotome de Bernard droit peut être utilisé en élévateur. Les élévateurs classiques droits et fins sont rarement utilisés.

I.4.2.3 Man�uvres

Les mouvements seront lents, sans heurts mais fermes. Les daviers seront bien enfoncés sous gingivalement pour bien assurer la prise sous le bombé vestibulaire. Pour les incisives et canines lactéales :

● Mise en position du davier

● Mouvement de rotation forcée dans l'axe et dans les deux sens

● Extraction.

Cliquez sur l'icône suivant pour voir la vidéo 1. Pour les molaires temporaires :

1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Extraction incisive temporaire

44

● mise en position du davier, en insérant bien les pointes du davier entre les racines.

● mouvement vers le coté vestibulaire,

● mouvement vers le coté palatin,

● mouvement très accentué à nouveau vers la région vestibulaire,

● extraction par la voie de moindre résistance (en général prolongation du mouvement vestibulaire).

Molaires supérieures :

Morphologie de la seconde molaire supérieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus

CREDITS :


Morphologie de la seconde molaire supérieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus

45

CREDITS :


LEGENDE :

Caractéristiques anatomiques permettant de comprendre le geste d'extraction.

Sortie vestibulaire en suivant l'axe de l'alvéole de la racine palatine.

Molaires inférieures :

Morphologie de la seconde molaire inférieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus

CREDITS :


46

Morphologie de la seconde molaire inférieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus

CREDITS :


LEGENDE :

Caractéristiques anatomiques permettant de comprendre le geste d'extraction.

Sortie vestibulaire en suivant l'axe de l'alvéole de la racine palatine.

Prise de la dent par le davier

47

CREDITS :


Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 1.Le curetage est exceptionnel.

I.4.2.4 Soins post-opératoires

Les antibiotiques ne sont pas nécessaires si l'enfant n'a pas de température et présente un bon état général; par contre en présence de douleur, de fièvre, de cellulite, d'adénopathie ou si l'enfant présente une maladie chronique, l'antibiothérapie sera instituée.

I.4.2.5 Complications

Les alvéolites sont excessivement rares chez l'enfant. En dessous de 10 ans, si elle apparaît, elle peut traduire une infection atypique, de type actinomycose ou un désordre systémique. Une dent ou un morceau de dent peuvent être avalés ou inhalés, les symptômes et traitement sont les mêmes que pour l'adulte.

I.5 LA PROTHÈSE EN DENTURE TEMPORAIRE

I.5.1 Prothèse adjointe

L'édentement chez l'enfant est fréquemment rencontré. Lorsqu'il n'y a pas de dents de remplacement, ou que l'apparition de celles-ci est prévue trop loin dans le temps, des prothèses de substitution peuvent être nécessaires. Le remplacement de ces dents doit répondre à des critères fonctionnels, esthétiques, psychologiques, et tenir compte de la croissance de l'enfant. En l'absence de la V, l'objectif est d'arriver à créer un guide d'éruption pour la dent de 6 ans.

1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Extraction molaire de lait

48

I.5.1.1 Causes d'absence des dents

● Anomalies de nombre par défaut 1

● Perte prématurée des dents lactéales liées à des grands syndromes 2

● Perte des dents définitives liées à une parodontite

Il s'agit essentiellement des cas de parodontite juvénile localisée. Des cas de parodontites juvéniles liées à des maladies générales ont été répertoriés.

● Séquelles de tumeurs

● Séquelles des fentes

● Extractions de dents lors d'anomalies dentaires importantes

● Traumatismes : La perte des incisives est le cas le plus fréquent.

● Caries multiples

I.5.1.2 Rôles des prothèses adjointes en denture lactéale et mixte

Nous allons aborder les prothèses adjointes en denture lactéale et en denture mixte. Le rôle sera différent en fonction de l'étendue de l'édentation, de son site, de la situation des dents définitives, de l'âge de l'enfant, de l'environnement social. Leur réalisation doit répondre aux impératifs suivants :

Maintien de la croissance maxillo-faciale

● Ne pas empêcher le développement des bases osseuses et des procès alvéolaires

● Améliorer, voire stimuler, leur développement (ex: hypodéveloppement transversal)

Maintien ou augmentation des espaces

● Pour permettre l'éruption des dents définitives

1 Cf : voir module 4

2 Cf : voir module 4

49

● Pour garder l'espace afin de réaliser, plus tard, une prothèse définitive ou un implant

Maintien ou augmentation de la dimension verticale

● Il y a souvent perte de dimension verticale lorsque les dents ont été très délabrées par la carie, ou lorsqu'il y eu amélogenèse ou dentinogenèse imparfaite.

● La perte de DV est également rencontrée quand il y a perte déjà ancienne de plusieurs dents, agénésies, séquelles de fentes.

Rétablissement de la fonction masticatoire (influence au niveau du poids et de la taille) Rétablissement de la fonction de langage Rétablissement de l'esthétique Aspect psychologique

I.5.1.3 Réalisation des prothèses adjointes chez l'enfant

I.5.1.3.1 Temps préparatoire

● Evaluation de la motivation de l'enfant et des parents + préparation psychologique

● Faut-il attendre avant de débuter la réalisation ? - Edentation totale consécutive à des polycaries : commencer le plus tôt possible pour éviter les pertes de dimension verticale, et l'acquisition de mauvaises habitudes orales. Si les extractions et soins sont réalisés en une séance d'anesthésie générale, faire les empreintes primaires durant cette séance. - Edentation totale due à une anodontie: commencer le plus tôt possible, en général vers 2 ans 1/2. L'enfant est peu coopérant, et les crêtes sont quasi-inexistantes.

I.5.1.3.2 Différences dans les techniques d'empreintes et la réalisation chez l'enfant

Porte-empreinte (PE) souvent trop grand (même le 00)

50

● empreinte primaire : possibilité d'employer les PE utilisés lors de fentes

Empreinte primaire à l'aide d'un porte-empreinte utilisé pour les cas de fentes.

CREDITS :

Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

● parfois utiliser un élastomère lourd, puis détacher du P.E. avant le léger

● réaliser un porte-empreinte individuel (P.E.I.)

Modèles primaires et PEI

51

CREDITS :


Nausées fréquentes, réactions parfois mal contrôlées

● → empreinte alginate: si l'enfant est difficile, attendre le dernier moment (alginate proche de la prise) pour que le produit ne coule pas dans la gorge.

● approche de type « acupuncture » : appuyer pendant la prise d'empreinte sur une zone permettant d'arrêter ou diminuer ces réflexes (située sur le « méridien de la conception »). Ce point est situé au milieu du pli mentonnier.

Zone (en rouge) sur laquelle appuyer pour limiter ou supprimer les réflexes nauséeux.

52

CREDITS :


Difficulté à déterminer la hauteur d'occlusion

● évaluer l'occlusion de convenance - Faire fermer la bouche à l'enfant jusqu'à ce que les muscles péri-buccaux ne soient plus en état de tension détectable et que l'enfant se sente à l'aise. - Utilisation possible de bourrelets de Stens ou de cire

● tenir compte également de l'aspect général du visage

● évaluation de la hauteur par étude de la phonation (difficile chez l'enfant)

Détermination de l'occlusion à l'aide bourrelets de Stens.

53

CREDITS :


Détermination de l'articulé (et hauteur d'occlusion) à l'aide de bourrelets de cire

54

CREDITS :


Les dents « lactéales » montables sur les prothèses sont parfois limitées.

● → savoir les meuler, les transformer, les adapter

● Il en existe 2 marques, avec peu de teintes disponibles

Dents prothétiques pour denture temporaire

CREDITS :


Les dents en place sont rarement de bons supports pour crochets. Les crochets devront s'adapter le plus souvent sur des dents de lait globuleuses ou sur des dents permanentes dont la ligne de plus grand contour n'est pas encore bien dégagée de la gencive. 3 types de crochets sont le plus souvent utilisés en Odontologie Pédiatrique :

● crochets « simples » cavaliers

● crochets d'Adams

● pointes-boules

55

Les crochets d'Adams sont souvent les mieux adaptés aux molaires temporaires. Les crochets cavaliers conviennent très bien aux dents définitives et aux canines de lait. Les pointes-boules servent souvent de complément: en cas d'occlusion serrée ou au niveau antérieur pour des raisons esthétiques. Remarque : panacher les crochets en fonction des dents→

Crochets de type Adams.

CREDITS :


LEGENDE :

Les plus adaptés aux dents temporaires, mais difficiles à réaliser.

Noter la présence d'un vérin.

L'enfant est en phase de croissance: plusieurs solutions

● changer la prothèse régulièrement (prothèse complète)

● faire des prothèses ne recouvrant pas les zones vestibulaires

● inclure un ou plusieurs vérins

I.5.1.3.3 Remarques complémentaires

Articulé - occlusion

56

En denture temporaire, la courbe de Spee n'existe pas, la ligne d'occlusion est droite. Le montage des dents doit respecter les diastèmes physiologiques.

Respect des diastèmes en prothèse adjointe partielle chez l'enfant

CREDITS :

Clichés : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

Pour les édentations totales, la prise d'occlusion est l'étape la plus difficile, réalisée avec une cire d'occlusion. Les cires devront satisfaire avant tout l'esthétique de l'étage inférieur. L'occlusion enregistrée, les moulages seront montés sur articulateur.

Faut-il utiliser des vérins ?

Chaque cas est différent et nécessite une étude approfondie. La plupart des sutures maxillaires permettant la croissance transversale sont fermées vers 3 ans 1/2 - 4 ans. Avant cet âge, un vérin sera important pour suivre, voire provoquer cette croissance. Un vérin peut être aussi utile plus tard (voir tableau).

Autres indications d'un vérin

57

Une autre possibilité est de refaire une nouvelle plaque dès que nécessaire. On pourra choisir de ne pas recouvrir le versant vestibulaire par la résine afin de ne pas gêner l'expansion. Ceci est plus facile pour les prothèses partielles puisque le joint périphérique n'est pas nécessaire à la tenue de la prothèse. A la mandibule, la symphyse est fermée beaucoup plus tôt (vers un an). L'utilisation d'un vérin est exceptionnelle.

Evolution de la prothèse totale chez l'enfant

Il est indispensable d'effectuer des contrôles régulier et fréquents de l'adaptation de la prothèse pour 1) s'adapter à la croissance et aux éruptions dentaires, 2) vérifier la bonne tolérance et le port régulier de la prothèse (tous les 3 mois si < 6 ans). La croissance des maxillaires dans le sens transversal à cette période étant relativement lente, une prothèse réalisée à l'âge de trois ans devra souvent être portée jusqu'à cinq ans. Renouveler l'appareillage prothétique si celui-ci menace de brider la croissance. A l'éruption des dents de six ans il est possible de modifier les prothèses en les échancrant. Cela ne perturbe pas le maintien des prothèses et permet à la dent de six ans de faire correctement son éruption, guidée par la cinq de lait prothétique. Il est possible d'évider pareillement l'intrados des prothèses pour favoriser l'éruption des incisives permanentes. Les prothèses adjointes totales se transforment peu à peu en prothèses partielles avec dès

58

que possible l'adjonction de crochets et la disparition de la résine vestibulaire. Celles-ci seront considérées comme des mainteneurs d'espace.

Différentes étapes de la réalisation d'une prothèse adjointe partielle maxillaires (avec vérin) et mandibulaire chez un jeune enfant.

CREDITS :


I.5.2 Prothèse conjointe chez l'enfant

59

● Le plus souvent : reconstitutions unitaires par des couronnes métalliques préformées pour les molaires temporaires et définitives ou par des couronnes préformées en polycarboxylate pour les dents antérieures.

● Pose d'un arc et de bagues comme une forme de prothèse fixée. L'arc, dans ce cas, peut porter des dents (essentiellement au niveau antérieur, pour raisons esthétiques).

Une partie de ce chapitre sera consacrée à la prothèse conjointe sur dent permanente chez l'enfant et l'adolescent.

I.5.2.1 Indications

I.5.2.1.1 En denture temporaire

Poser l'indication de prothèse fixée en fonction :

● d'éléments subjectifs tels que : - le comportement de l'enfant - la motivation des parents

● d'éléments objectifs tels que : - les possibilités techniques de restauration - l'espace libre - les éléments de rétention - l'état bucco dentaire.

Outre les coiffes unitaires préformées, il est possible de réaliser :

● des bridges à glissière

● des attelles collées

● des systèmes de mainteneur d'espace : arc fixé sur 2 bagues

Le bridge (le plus souvent antérieur) sera enlevé au moment de la résorption physiologique complète de la première incisive pilier.

I.5.2.1.2 En denture permanente

60

Quand réaliser une prothèse conjointe définitive ?

Jusqu'à ce que les dents de 12 ans soient en occlusion, la dimension verticale, la stabilisation gingivale ne sont pas acquises. Les phénomènes de croissance adaptative, au niveau des procès alvéolaires en particulier, sont encore très importants. L'âge de 14 ans constitue donc une première limite.Les phénomènes de croissance se produisant jusqu'à la fin de l'adolescence, la seconde « barrière » se situe donc vers 16-18 ans.Pour en savoir plus 1

Indications des bridges


Alternatives

● Avant de débuter la réalisation d'un bridge définitif, toujours vérifier s'il n'existe pas une autre solution :


EXERCICE : QCM PAP


I.5.2.2 Coiffes préformées

Leurs avantages sont principalement :

1 En savoir plus : Cf annexe : Quand réaliser une prothèse conjointe définitive ?

2 En savoir plus : Cf annexe : Indications des bridges

3 En savoir plus : Cf annexe : Pour en savoir plus

61

● Rapidité d'exécution.

● Très bonne stabilité dans le temps

● Réalisable même sur dent vivante

● Coût peu élevé

● Peu de récidives de carie.

I.5.2.2.1 Indications des coiffes préformées

● Restauration des grandes destructions coronaires des molaires temporaires, pulpées, dépulpées ou atteintes d'altérations de structures.

● Prévention des polycaries ainsi que des récidives de caries dans les bouches à haut potentiel cariogène.

● Maintien ou augmentation de la dimension verticale.

● Maintien de la longueur d'arcade par une reconstitution satisfaisante des faces proximales.

● Support de système de maintien de l'espace - mainteneur d'espace fixe, soudé - support de crochets de P.A.P.

● Reconstitution rapide de dents chez les enfants handicapés.

Lorsque ces enfants sont soignés sous anesthésie générale, seule l'intubation nasale peut aider à respecter l'occlusion. Ces couronnes ne prolongent pas la durée des dents lactéales au-delà de leur présence normale, mais elles nécessitent beaucoup moins de reprises ultérieures de traitement venant de rupture de l'obturation, de caries marginales ou récurrentes et d'infection.

I.5.2.2.2 Contre-indications

● Dent proche de l’exfoliation

● Dent devant être extraite

● Allergie au nickel-chrome (si dent postérieure)

62

● Dent en infraclusion

● Dent gênant l'évolution du germe sous-jacent

● Dent douloureuse, impossible à soigner

● Modifications péri apicales

● Lésion carieuse détruisant l'espace inter-radiculaire.

I.5.2.2.3 Matériel

Les coiffes pédodontiques préformées sont des couronnes anatomiques en alliage de type nickel-chrome. Les formes en aluminium sont peu pratiques. Elles sont à proscrire. Préfabriquées, elles sont à notre disposition, dans de nombreuses dimensions correspondant pour chaque dent aux diamètres mésio-distaux les plus courants. Certaines couronnes sont prégalbées au bord cervical, ce qui les rend d'emploi très agréable. D'autres sont droites et devront être bouterollées très fortement afin d'être rétentives par une adaptation parfaite aux bombés vestibulaires et palatins/linguaux des molaires temporaires. Les couronnes préformées existent pour les dents lactéales et définitives.

Coiffe préformée sur dent temporaire.

63

CREDITS :


I.5.2.2.4 Technique

● Risque de surplombs importants au niveau proximal comme sur la face vestibulaire des molaires temporaires.

Préparation de la dent

C'est une préparation de prothèse conjointe spécifique à la dent temporaire, notamment au niveau des faces vestibulaires et palatines/linguales. Cependant, la nécessité d’insérer la couronne sans troubler l’occlusion impose une préparation suffisante des faces proximales et occlusale.

● créer un espace suffisant au niveau des faces proximales et occlusale.

● La différence par rapport à une préparation classique se situe essentiellement dans la préparation des faces vestibulaire et linguale/palatine.

● Réduction de la face occlusale sur 1 à 1,5 mm avec biseau

● Réduction des faces vestibulaire et linguale. Dans certains cas, on ne touchera pas à ces faces. La première molaire temporaire inférieure présente un tubercule mésial qu'il faut parfois éliminer.

● Réduction des faces mésiales et distales. Préserver l'anatomie de la dent pour aider la mise en place.

● Vérification de l'articulé.

Préparation d'un pilier pour coiffe préformée.

64

CREDITS :

Cliché : Pr Jean-Claude Robert et Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

LEGENDE :

Préparation des faces proximales. Elle doit laisser la place pour l'insertion de la coiffe.


65

CREDITS :


LEGENDE :

Préparation de la face occlusale. Elle doit laisser la place pour l'insertion de la coiffe.


CREDITS :

Clichés : Pr Jean-Claude Robert et Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

LEGENDE :

Préparation de la face occlusale. Elle peut s'effectuer avec d'autres types de fraises.

Choix de la coiffe

Il se fait en fonction :

● du type de dent à reconstituer : pour une molaire maxillaire gauche : UL (Upper Left)

● de l'espace à reconstituer (et non pas en fonction du périmètre de la dent).

Il est possible de mesurer cet espace à l'aide :

● d'un pied à coulisse.

● d'un compas à pointe sèche pour déterminer cette mesure dans une petite empreinte de la dent.

66

La couronne préformée doit toujours rétablir l'espace mésio-distal entre les dents proximales. Si l'une des deux dents est absente on se référera à la dent équivalente du côté opposé.Lorsque l'on hésite entre 2 tailles de coiffe, choisir la plus petite.

Préparation d'un pilier pour coiffe préformée

CREDITS :


LEGENDE :

Il existe différentes tailles de coiffes, numérotées selon la dent et la taille.

Ajustage de la coiffe

Instrumentation nécessaire à l'ajustage d'une coiffe préformée

67

CREDITS :


Pince pour ajustage d'une coiffe préformée

68

CREDITS :


Ajustage d'une coiffe préformée

69

CREDITS :


L'occlusion est déterminée en fonction de la dent antagoniste. On peut parfois mettre légèrement à plat, à l'aide d'une pince adaptée, les cuspides trop accentuées de la coiffe. Un léger meulage des dents temporaires antagonistes permet bien souvent de trouver une occlusion très satisfaisante et évite le déscellement.

Adaptation dans le sens mésio-distal

Galber au besoin pour améliorer les points de contact.

Adaptation de la limite cervicale

Elle se laisse facilement découper avec des ciseaux à couronne et des meules montées sur pièce à main. Une adaptation juxta-gingivale sans empiéter sur le tissu gingival reste la meilleure solution. Le bord cervical de la couronne sera bruni et poli. Le plus souvent, la couronne doit être bouterollée.

Essayage

Placer la couronne lingualement et la faire basculer du côté vestibulaire. Elle doit s'enfoncer comme un bouton pression sur le moignon. On peut éventuellement refaire le bouterollage.

Scellement

● Sécher et nettoyer la couronne

70

● Sécher et isoler le pilier

● Sceller au ciment à l'oxyphosphate de zinc ou au ciment-verre ionomère (CVI).

● Faire mordre sur un rouleau de coton ou un buis jusqu'à prise du matériau de scellement.

● Enlever les excès de ciment

● Vérification des points de contact au fil de soie.

REMARQUE

Il est possible de réaliser la reconstitution coronaire et le scellement avec le même produit : CVI simple ou enrichi en argent: très facile, très rapide et très utile.

I.5.2.2.5 Coiffes préformées esthétiques en polycarbonate

Elles peuvent également servir à réaliser des dents provisoires lors de la réalisation de prothèse conjointe.

● Préparation de la dent

● Adapter la coiffe (meuler à l'aide d'instruments montés sur pièce à main ou contre-angle)

● Recharger l'intrados en résine (comme une provisoire) et sceller


Cas annulé.


1 En savoir plus : Cf annexe : Références

71

II CARIES PRÉCOCES DE L�ENFANT (CPE) - EARLY CHILDHOOD CARIES (ECC)

Dès le 19ème siècle, les caries multiples et précoces de l’enfant ont été décrites. On parle à cette époque de « carie du biberon ». Dans la littérature anglo-saxonne, les termes "nursing caries" ou « bottle syndrome » ont été utilisés pour décrire les formes des lésions carieuses des surfaces lisses, associées à une habitude de succion prolongée d’un liquide cariogène. Aujourd’hui le consensus international a conduit les anglo-saxons à utiliser le terme de ECC Early Childhood Caries et les francophones celui de CPE ( Caries Précoces de l’Enfant ). Le syndrome du biberon est une maladie rampante, qui débute dès les deux premières années, avec le biberon du soir par l'invasion de Streptococcus mutans dans la bouche. Il va se traduire par la destruction précoce des tissus durs de la denture temporaire. Les premiers signes apparaissent au niveau des incisives supérieures.

Le syndrome du biberon, ça ne m'empêche pas de sourire.

72

CREDITS :


LEGENDE :

L'enfant sourit et découvre son problème.

La maladie s'étend rapidement et le traitement sera nécessaire alors que l'enfant n'est pas en âge de coopérer pour des soins restaurateurs, induisant des contraintes physiques, des anesthésies locales, voire générales.

II.1 ETIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUES

Les CPE sont liées à la prise répétée de sucres, notamment nocturne, dès le plus jeune âge.

73

II.1.1 Alimentation

On rencontre fréquemment des perturbations liées à :

● la nature des aliments : Alimentation lactée exclusive ou fortement dominante, lait de femme ou autre, prolongée au-delà du douzième mois. Boissons sucrées de natures diverses prises en excès

● le temps d’exposition aux sucres : durée excessive de ces prises alimentaires (ou jus de fruits) au biberon ou au sein.

● La fréquence et la somme des expositions: Biberon pendant 8 h environ par jour contre 2 h par jour pour les enfants indemnes de caries.

Le syndrome du biberon chez les enfants nourris au sein s'observe lorsque l'enfant s'endort sur sa mère, et se nourrit au sein tout au long de la nuit, en l’absence d’une hygiène bucco-dentaire adaptée.

EXEMPLE Exemple de CPE

CPE liée à la prise régulière de biberon nocturne contenant une boisson sucrée (anciennement « syndrome du biberon ») Classiquement l'enfant s'endort avec un biberon contenant un liquide cariogène (le plus souvent du lait nature ou sucré, de l'eau sucrée ou du jus de fruits, etc..). Mais certaines formes sont dues à un allaitement au sein prolongé la nuit ou la journée. Environ 50% des enfants polycariés ont un biberon sucré la nuit et 85% le jour. La tétine est plaquée contre le palais alors que la langue, aidée par les joues, aspire le contenu du biberon dans la cavité buccale.

L'enfant s'endort avec un biberon ou au sein

74

LEGENDE :

L'enfant ne doit jamais être couché avec un biberon.

EXERCICE : QCM : conséquences des modes d'alimentation

Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.

Pendant cette action, la langue reste en contact avec les lèvres. Elle est partiellement extrusée, s'étale, débordant les lèvres et protégeant ainsi les incisives centrales et latérales inférieures qu'elle va nettoyer par un mouvement de faible amplitude, aidée par la salive produite par les glandes salivaires mandibulaires.

Le bloc incisivo-canin inférieur est préservé

75

CREDITS :


Au départ, la force de succion de la tétine est grande, la sécrétion et le flux salivaire augmentent, la déglutition se fait rapide, mais à mesure que l'enfant s'assoupit et s'endort, le rythme de la déglutition diminue, la sécrétion et le flux salivaire décroissent et le liquide présent dans la cavité buccale continue de baigner l'environnement. L'enfant prenant des biberons de jour comme de nuit, les dents vont baigner en permanence dans le liquide sucré responsable de la déminéralisation. La nuit la stagnation du liquide sur les dents s'ajoute à une baisse de flux salivaire et à une absence d'auto-nettoyage.

II.1.2 Facteurs de risque

II.1.2.1 Antécédents médicaux impliqués dans le syndrome du biberon

18% des enfants polycariés ont des antécédents médicaux dont beaucoup sont des affections O.R.L., soit par la présence de végétations encombrantes, soit par l'absence de rééducation respiratoire après ablation de celles-ci, ce qui entraîne une respiration buccale et par voie de conséquence une xérostomie provisoire pouvant entraîner une diminution du pH de la plaque dentaire et de la salive résiduelle par évaporation. Beaucoup de ces enfants sont hospitalisés pour une longue durée et subissent un traitement médical lourd qui relègue les problèmes dentaires au second plan.

II.1.2.2 Facteurs socio-économiques

Une relation directe existe, au détriment des couches sociales les plus démunies, entre l'incidence de la carie et la catégorie socio-économique des enfants. Ces facteurs sont souvent imbriqués et leurs effets conjugués ne sauraient être séparés les uns des autres :

● circonstances propres à la géographie et à la race.

● effets socio-économiques.

● effets nocifs causés par l'industrie, ainsi que par la profession exercée.

50% des enfants sont des derniers nés et 25% des enfants uniques.

76

II.2 SIGNES CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES

Les Caries Précoces de l’Enfant sont caractérisées par les signes cliniques suivants :

● Atteinte des surfaces lisses

● Atteintes selon la chronologie d’éruption

Evolution de la maladie variable :

Dents temporaires sur l ’arcade

● généralement très rapide et destructions coronaires importantes, souvent associées à des lésions plus importantes du côté habituel sur lequel l’enfant dort

● stabilisation de la maladie se traduisant par de la dentine exposée réactionnelle (teinte brunâtre, voire noirâtre)

Les incisives supérieures sont à l'état de racines

CREDITS :


LEGENDE :

Dylan, 4 ans : Les 4 incisives supérieures sont détruites et les premières molaires atteintes.

● évolution vers une nécrose infectieuse des dents atteintes avec abcès voire cellulite

● persistance sur l'arcade, après l'âge physiologique, de racines déciduales temporaires infectées

Etat des incisives détruites

77

CREDITS :


LEGENDE :

L'endodonte des incisives maxillaires est infecté et constitue une réserve bactérienne pour toute

dissémlination.

Atteinte des molaires supérieures avant les secondes

CREDITS :


Atteinte des molaires inférieures

78

CREDITS :


LEGENDE :

Les molaires inférieures, dans les formes graves, sont atteintes.

● accidents infectieux aigus répétés (parulie, cellulite) ou chroniques (fistule)

Germes des dents permanentes

● risque d’atteinte des germes des dents permanentes (dysplasies de l’émail le plus souvent).

● absence d’éruption ou éruption des dents permanentes en position anormale du fait de la persistance des racines nécrosées 1

● risque carieux plus élevé pour les dents permanentes faisant leur éruption

1 Cf : anomalies d'éruption : chapitre 4

79

Parodonte et muqueuses

● Gingivite.

● Candidose (muguet) due à la prolifération de Candida albicans

Fonctions

● déglutition qui devient atypique par interposition de la langue dans l'espace créé par les incisives lactéales.

● inspiration nasale difficile du fait d'un hypodéveloppement des sinus,

● bouche souvent ouverte pendant le sommeil avec respiration buccale.

● dyslalie 1.

● problèmes esthétiques

Autres problèmes

● trouble du développement des maxillaires et des procès alvéolaires

● béance due à la succion prolongée de la tétine, de la déglutition atypique et de la destruction des dents

● molaires mandibulaires vestibulées

● perte prématurée des dents entraînant une dysharmonie dento-maxillaire et une perte de la dimension verticale.

II.3 RISQUES POUR L'ÉTAT GÉNÉRAL

● dégradation de l'état général (dénutrition),

● infections des voies aériennes,

● problèmes d'infection urinaire,

● otites fréquentes,

1 Précision : Difficulté de prononciation des mots due à une malformation ou à une lésion de l'appareil extérieur

de la parole : langue, lèvres, dents, larynx surtout pour les sons en « s » et « z », accompagnée où non de trouble

du comportement

80

● poussées de fièvre sans motif apparent,

● septicémie,

● malnutrition (diabète insipide, obésité infantile, risques coronariens à long terme, croissance staturo-pondérale plus lente).


Objectif de l'exercice : évaluer individuellement l'acquisition des connaissances du chapitre de ce cours. Consigne : Les énoncés et les questions des cas cliniques seront déposés sur la plate-forme de téléformation en temps voulu. Vous devrez déposer votre fichier réponse avant la date indiquée.Cliquez sur l'icône pour accéder au cas clinique Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.


Objectif de l'exercice : s'assurer de l'acquisition des connaissances de ce chapitre du cours et évaluer la capacité à les appliquer sur des cas cliniques. Consigne : Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation..

II.4 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Au cabinet, lorsqu'un enfant présente de nombreuses caries en bouche, il est parfois difficile de faire un diagnostic différentiel entre les CPE et les hypoplasies 1 d'origine génétique ou acquises.

Atteinte de plycarie avec touchant le bloc incisivo-canin supérieur. La 61 a été extraite.

1 Cf : Voir chapitre 4, anomalies dentaires

81

CREDITS :


II.5 PRISE EN CHARGE

II.5.1 Traitement préventif

Dépistage précoce :

Conseiller une visite le plus tôt possible chez le chirurgien-dentiste : dès un an dans les familles à risque

Instaurer de bonnes habitudes alimentaires = Conseils diététiques :

● diminuer les prises alimentaires multiples, le grignotage

● supprimer les biberons nocturnes et à la demande le jour contenant des boissons sucrées. Ne conserver que le lait jusqu’à un âge raisonnable et l’eau

● favoriser une alimentation permettant la salivation et l’auto-nettoyage des dents

● favoriser l’utilisation de sucres non cariogènes (xylitol) ou de succédanés du sucre (aspartam) en quantité raisonnable

Donner des conseils d’hygiène bucco-dentaire

● utilisation de dentifrice fluoré adapté à l’âge : 2 brossages / jour

● enseigner une technique de nettoyage/brossage des dents adaptée à l’enfant

● favoriser une alimentation permettant la salivation et l’auto-nettoyage des dents

Mettre en place des actes professionnels de santé en fonction de l ’âge de l ’enfant.

82

● Prescription de supplémentation fluorée (gouttes ou comprimés)

● application de vernis fluoré

● application chez l’enfant de vernis à la chlorhexidine si présence de gingivite

● application chez la mère de vernis à la chlorhexidine pour contrôler la transmission des streptocoques mutans

II.5.2 Traitement curatif

Le traitement est complexe et long. L'avenir est à préserver.

Traitement à l'état vigile

CREDITS :


LEGENDE :

Toutes les dents sont atteintes sauf le bloc incisivo-canin inférieur.

La couleur des caries montre un arrêt du processus carieux.


83

CREDITS :


LEGENDE :

Des pulpotomites sont réalisées sur certaines canines et molaires.


CREDITS :


LEGENDE :

84

Puis la dent est préparée pour une restauration coronaire.

La canine recevra un composite.


CREDITS :

Clichés : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'Odontologie, Université de Rennes 1

LEGENDE :

Les incisives sont ensuite reconstituées en assurant un équilibre entre solidité et esthétique.

David

85

Le cas de David

CREDITS :


LEGENDE :

David présente tous les signes du syndrome du biberon.

Nous allons pratiquer :

● les extractions des 54, 55, 65, 75 et 85

● la pulpotomie de 64, 74 et 84 et reconstitution coronaire avec pose de coiffes préformées sur 74 et 84,

● soins de classe V sur 16, 26, 36, 46 et 83,

● soins de classe I sur 16, 26, et 46

● sealant sur 36,

● mise en place d'un mainteneur d'espaces.

Mainteneur d'espace à la mandibule

86

CREDITS :


Si le traitement ne peut être réalisé dans de bonnes conditions à l'état vigile, l'anesthésie générale est le dernier recours.

Anesthesie générale

Intervention sous anesthésie générale

87

CREDITS :


LEGENDE :

L'opération sous AG permet de soigner l'enfant en bas âge en une seule fois.

Les extractions sont souvent la seule solution.

CONCLUSION

Le syndrome du biberon est mieux connu et mieux compris, mais son incidence semble augmenter.

II.5.3 Prise en charge des parents (entourage)

88

Lors du diagnostic et du plan de traitement, la mère se culpabilise souvent. Il nous faudra rassurer, mais aussi sensibiliser les parents :

● aux problèmes consécutifs à la prise du biberon.

● à l'arrêt de cette prise exagérée.

● au devenir de la denture sous jacente.

89

ANNEXES

ANNEXE : LA SALIVE

Durant les premières années de la vie, la quantité de salive et la concentration de certains composants de la salive comme les amylases et les phosphatases augmentent alors que le potassium, le sodium et les protéines diminuent.

Le syndrome s'explique donc par :

● altération de la fonction salivaire (absence congénitale d'une ou plusieurs glandes salivaires ou exérèse chirurgicale des canaux salivaires)

● trouble de la composition biochimique de la salive par hypoprotéinémie à la fois maternelle et postnatale (baisse du pouvoir tampon)

● présence dans la bouche d'aliments sucrés pendant un temps prolongé entraînant, expliquant l'installation d'un biotope de prédilection pour les Candida albicans.

90

ANNEXE : AUTRES MÉTHODES DE PULPOTOMIE● Contrôle de l'hémostase par Sulfate de fer

Après un premier temps d'hémostase au coton, application pendant 15 s d'une boulette de coton imbibée de sulfate de fer (Astringedent®), puis pose du matériau de coiffage de la pulpe radiculaire. Cette méthode donne d'excellents résultats : meilleur caillot et rôle des ions ferriques dans le contrôle de l'inflammation.

● Fixation de la pulpe L'objectif est de fixer les tissus pulpaires pour éviter une dégénérescence de ceux-ci, tout en n'empêchant pas la résorption physiologique. Cette méthode permet également la fixation des bactéries. Elle n'est applicable qu'aux stades II et III. Après un premier temps d'hémostase au coton, application pendant 5 minutes d'une boulette de coton imbibée de solution fixatrice (formo-crésol ou glutaraldéhyde), puis pose du matériau de coiffage de la pulpe radiculaire. Cette méthode donne d'excellents résultats et est considérée comme la méthode référence dans de nombreux pays. Elle est néanmoins discutée à cause des risques locaux et généraux potentiels liés à la diffusion des produits de fixation.

91

ANNEXE : SOLUTIONS FIXATRICES

Formo-crésol = formule de Buckley pure ou diluée au 1/5Glutaraldéhyde à 2 % Il existe des formules de pâtes fixatrices « prêtes à l'emploi » :

Pâte de Walkhoff

● Poudre : Iodoforme 60%

● Liquide : Chlorphénol camphre menthol 40%

● Chlorphénol 45%

● Camphre 49%

● Menthol 6%

Il existe des risques d'allergie à l'iode.

Pâte de Robin

● Poudre : - ZnO - Trioxyméthylène - minium

● Liquide : - Eugénol

Pâte de Roy

● Poudre : - ZnO

● Aristol

● Liquide : - Eugénol

92

ANNEXE : AUTRES POSSIBILITÉS● méthode ocalexique (CaCO3)

● pâte antibiotique (ex : grinazole = métronidazole) : risque de développement de résistances

93

ANNEXE : ● le plus résistant

● la meilleure tenue dans le temps

● le moins perturbé par le sang, la salive, les sérosités

● le moins esthétique

● nécessite une cavité rétentive

● biocompatibilité + ou -

● nocivité potentielle du mercure (!!??)

● bien accepté par le public ?

94

ANNEXE : ● le meilleur / esthétique, bonne tenue dans le temps

● bonne biocompatibilité, préparation a minima

● perturbé par le sang, la salive, les sérosités

● possibilité d'adhésifs auto-mordançants chez l'enfant difficile

● possibilité de composite fluide : petites cavités, technique sandwich

95

ANNEXE : ● le moins résistant

● moins bonne tenue dans le temps

● esthétique : amalgame < CVI/VIH < composite

● pas d'agent de liaison, mais nécessité d'un vernis à la fin

● perturbé par le sang, la salive, les sérosités

● bonne biocompatibilité

● relargue du fluor

● base pour technique « sandwich »

96

ANNEXE : 2.4.1.1. EXTRACTIONS DES DENTS TEMPORAIRES2.4.1.1.1. En rapport avec des manifestations locales

● Pulpite irréversible ou nécrose pulpaire : on passe très vite du stade de carie simple à la pulpite nécrosante et il faudra envisager d'extraire en cas de : - cardiopathie par malformation - défaillance de l'état général ne permettant pas un traitement long à cause des risques infectieux - polycaries évolutives sans hygiène ni possibilité de suivi - gros problèmes chez les enfants malades mentaux - plancher effondré du fait du délabrement - la présence de kyste radiculo-dentaire pouvant entraîner • une infection du sac sous jacent • une déviation du germe de la dent définitive.

● Gangrène pulpaire avec cellulite, raréfaction osseuse et fièvre. Une lymphadénopathie accompagne souvent l'enflure et la rougeur des tissus mous autour de la zone d'inflammation. - Si le traitement échoue, il faudra extraire. - S'il existe une fistule persistante, le plus souvent vestibulaire, on extraira.

● Traumatismes Il faudra extraire quand il y aura : - mobilité et intrusion au stade mature ou de rhizalyse - extrusion - déplacements complets

● Agénésies : L'extraction à bon escient des dents temporaires entraînera la possibilité de remplacement par les dents successionnelles : l'absence de prémolaire par exemple pour permettre à la dent de sagesse d'évoluer sur l'arcade.

● Ankylose définitive

● Perforation du plancher au cours d'un traitement

● Reconstitution coronaire impossible

97

2.4.1.1.2. En rapport avec des manifestations régionales

Extraction si :

● Adénopathies cervico faciales

● Troubles occulaires

2.4.1.1.3. En rapport avec des manifestations générales

Avec possibilité de répercussions à distance des infections bucco-dentaires (infection focale), par exemple : rhumatisme, néphrite, gastrite due au pyophage, rhinite, endocardite bactérienne.

2.4.1.1.4. En rapport avec des problèmes orthodontiques

● Extraction pour laisser la place aux dents définitives : extraction anticipée pour activer l'éruption. Si persistance de la dent de lait (retard de rhizalyse, la dent définitive sort suivant un axe anormal).

● S'il y a une microdontie de dent définitive entraînant la persistance de la dent de lait il faudra envisager l'extraction de celle-ci pour un traitement d'ODF.

98

ANNEXE : 2.4.1.2. EXTRACTIONS DES DENTS PERMANENTES

● Chez un enfant il est possible de devoir extraire des dents définitives déjà totalement délabrées ou infectées par manque total d'hygiène.

● Il existe aussi le cas des extractions de dents définitives pour permettre de positionner toutes les dents sur l'arcade (DDM).

● Dans le cas de traumatisme : fracture radiculaire. Il faudra parfois extraire car il est difficile de sauver la dent.

● Dents surnuméraires

99

ANNEXE : 2.4.1.3 EXTRACTION DES PREMIÈRES MOLAIRES PERMANENTES

L'état pathologique, les possibilités de traitement ODF et l'assurance absolue de la pérennité de la reconstitution à très long terme devront permettre le choix entre extraction et conservation

2.4.1.3.1. Indications d'extraction des premières molaires permanentes chez l'enfant

Selon que le sujet présentera ou non une anomalie orthodontique, nous distinguerons :

● des indications purement odontologie conservatrice-endodontiques,

● des indications odontologie conservatrice-endodontiques et orthodontiques.

Indications purement odontologie conservatrice-endodontiques⇒ L'indication d'extraction découle, avant tout, des échecs des traitements endodontiques et conservateurs ou de leurs pronostics à court terme. Le traitement d'O.D.F. devra alors fermer les espaces en mésialant les deuxièmes molaires. Ce sera le cas pour :

● les dents dont la reconstitution coronoradiculaire présente un volume disproportionné par rapport au tissu de soutien radiculaire,

● les dents nécrosées dont la morphologie radiculaire tourmentée interdit un accès suffisant des canaux, empêchant la stérilisation et l'obturation totale,

● les dents infectées avec perforation du plancher caméral déterminant une lyse de l'os de soutien,

● les dents infectées en rapport avec des trajets fistuleux inaccessibles ou provoquant une lyse radiculaire,

● les dents fracturées au niveau radiculaire dont la partie radiculaire est de longueur inférieure à celle de la couronne.

En définitive, la décision d'extraction sera fonction de la fiabilité, à long terme, des restaurations coronaires et des traitements de canaux. Nous devons toujours avoir à l'esprit que :

100

● plus la restauration coronaire est importante, plus la force pouvant entraîner une fracture de celle-ci est faible,

● les canaux oubliés (mésio-palatin-maxillaire, disto-lingual-mandibulaire) sont une des principales causes d'échecs de traitements endodontiques,

● le pronostic de maintien sur l'arcade d'une dent immature dépulpée est compromis car les tissus dentinaires radiculaires demeurent de faible épaisseur et la racine se fracture ainsi plus aisément.

Ces avultions sont donc « raisonnées », leurs conséquences envisagées et les moyens de remédier aux problèmes occlusaux qui en découlent prévus. Elles s'opposent aux extractions "non contrôlées" pour lesquelles l'alternative : extraire ou conserver n'existe plus. Le moment opportun de cet acte irréversible sera fixé par l'orthodontiste.

Les indications odontologie conservatrice-endodontiques et orthodontiques⇒ Le sujet présente une anomalie orthodontique et le traitement O.D.F. utilisera les espaces d'extraction pour corriger les malocclusions, en distalant généralement les prémolaires et les canines. Ce sont surtout les premières prémolaires qui seront extraites, sauf si les premières molaires permanentes sont délabrées, hypoplasiées, infectées...

2.4.1.3.2. Contre-indications d'extraction des premières molaires permanentes (PMP)

L'avulsion de la PMP sera remise en question devant :

● une microdontie ou une anomalie de la troisième molaire,

● l'agénésie d'une prémolaire,

● l'agénésie d'une dent de sagesse. Notons, à ce propos, que le germe de la dent de sagesse ne devient visible, dans certains cas, que vers 13 - 14 ans.

Il est alors nécessaire d'essayer de conserver la PMP jusqu'à ce qu'on soit sûr que le germe soit présent ou non.

● une malposition de germe de la deuxième molaire ou de la dent de sagesse, surtout mandibulaire, bien que des redressements inattendus puissent se produire,

101

● l'occlusion obtenue en fin de traitement : une occlusion de classe III molaire, après extraction des 16 - 26 - 34 - 44 par exemple, n'est pas souhaitable.

● la procidence du sinus maxillaire qui constitue aussi un facteur défavorable si la hauteur du septum est particulièrement réduite à ce niveau,

● un type de croissance horizontale accompagné d'une diminution de l'étage inférieur qui constitue une contre-indication relative à l'avultion,

● une hygiène médiocre, l'absence de motivation des parents pouvant mettre en péril le résultat du traitement qui s'avèrera être plus long qu'un traitement conventionnel, avec extraction de prémolaires,

● Après l'éruption des dents de sagesse, le déplacement de celles ci et des deuxièmes molaires peut se révéler aléatoire et les résultats inconstants.

Face à une contre-indication, on devra s'efforcer de conserver une dent qui ne correspond pas aux critères que nous avons énoncés plus haut. On ne peut faire autrement et, là non plus, il n'y a pas le choix. On devra informer le patient et sa famille de la précarité de notre traitement endodontique et prothétique.

2.4.1.3.3. Choix des dents à extraire

Les arcades dentaires sont un tout et nous savons que l'extraction d'une dent a des répercussions sur cet ensemble. Pour ne pas perturber un équilibre qu'une avulsion unitaire risque de compromettre, nous serons souvent amenés à extraire une ou plusieurs PMP relativement saines en plus de celle dont l'avulsion a été rendue nécessaire par son délabrement.Ainsi, dans le cas d'une normoclusion initiale:

● quatre PMP délabrées : quatre extractions,

● trois PMP délabrées : quatre extractions

● deux PMP délabrées sur des quadrants opposés : quatre extractions, mais il est préférable de conserver les molaires mandibulaires le plus longtemps possible,

● deux PMP délabrées sur le même quadrant : deux extractions,

● deux PMP délabrées sur la même arcade : deux extractions.

102

ANNEXE : QUAND RÉALISER UNE PROTHÈSE CONJOINTE DÉFINITIVE ?

Des modifications du contour gingival, voire de la hauteur de couronne clinique peuvent encore se produire chez le jeune adulte. Les aspects psychiques (les attentes d'un adolescent sont difficiles à cerner et à satisfaire) et financiers concourent à respecter cette deuxième barrière. La réalisation de prothèses conjointes définitives, en particulier dans le secteur antérieur, est donc extrêmement rare en Odontologie Pédiatrique. Dans les cas de reconstitution unitaire, une prothèse conjointe provisoire (coiffe préformée métallique ou en carboxylate), ou une reconstitution à l'aide de composite ou CVI sera le plus souvent réalisée, en attendant une solution définitive à l'âge adulte.

103

ANNEXE : INDICATIONS DES BRIDGES

● Agénésie

● Perte d'une dent par traumatisme ou carie

Ces bridges peuvent être provisoires, en résine, en attendant l'âge adulte.

● Amélogénèse imparfaite

Dans ce dernier cas, il ne s'agit pas réellement de bridges, mais plutôt d'hémiarcades dont les dents doivent être protégées de l'abrasion, et masquées (aspect inesthétique). Après préparation des dents, une empreinte est réalisée, et des prothèses conjointes en résine ou en composite sont effectuées au laboratoire. Chaque réalisation peut concerner une hémiarcade, ou un groupe plus restreint de dents. Ces prothèses seront collées ou scellées.

104

ANNEXE : POUR EN SAVOIR PLUS

● Transplantation d'une prémolaire à la place d'une incisive absente (même plusieurs années après)

● Pose d'un arc (bagues sur les 6) avec dent prothétique sur l'arc: incisive absente

● Transplantation d'une dent de sagesse à la place d'une 6 extraite

● Déplacement orthodontique de la 7 en lieu et place d'une 6 extraite, avec éventuellement un mainteneur d'espace dans un premier temps

● Pose d'un mainteneur d'espace

● Réalisation d'un bridge provisoire en résine

S'assurer qu'il n'y a pas nécessité d'un traitement orthodontique. Note1

1 Note : La pose d'un implant est totalement contre-indiquée avant la fin de la croissance (au moins 16-18 ans)

105

ANNEXE : RÉFÉRENCES

Abou-Chedid J.C., Ounsi H.F., Bandon D. Thérapeutiques endodontiques en denture lactéale: le point en 2005. Chir. Dent. Fr. 2005 ; 75 : 27-33 Burnett S, Walker J. Comparison of ferric sulfate, formocresol, and a combination of ferric sulfate/formocresol in primary tooth vital pulpotomies: a retrospective radiographic survey. ASDC J Dent Child. 2002; 69: 44-48 Huth KC, Paschos E, Hajek-Al-Khatar N, Hollweck R, Crispin A, Hickel R, Folwaczny M. Effectiveness of 4 pulpotomy techniques--randomized controlled trial. J Dent Res. 2005; 84: 1144-1148 Nadin G, Goel BR, Yeung CA, Glenny AM. Pulp treatment for extensive decay in primary teeth Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD003220 Opsahl-Vital S.,Wolikow M. La pulpotomie de la dent temporaire. Clinic. 2005 ; 26, 137-148 Pilipili C, Vanden Abbeele A., Van den Abbeele K. La pulpotomie de la dent temporaire. Rev. Belge Med. Dent. 2004 ; 59 : 156-162 Saltzman B, Sigal M, Clokie C, Rukavina J, Titley K, Kulkarni GV. Assessment of a novel alternative to conventional formocresol-zinc oxide eugenol pulpotomy for the treatment of pulpally involved human primary teeth: diode laser-mineral trioxide aggregate pulpotomy. Int J Paediatr Dent. 2005;15: 437-447 Waterhouse PJ, Nunn JH, Whitworth JM An investigation of the relative efficacy of Buckley's Formocresol and calcium hydroxide in primary molar vital pulp therapy. Br Dent J. 2000; 188: 32-36

106

ANNEXE : Digue


107

ANNEXE : Préparation de la cavité


108

ANNEXE : Chambre pulpaire ouverte


109

ANNEXE : Hémostase


110

ANNEXE : Eugénate préparé


111

ANNEXE : Eugénate (pose)


112

ANNEXE : Obturation et finition


113

ANNEXE : Réalisation d'une pulpotomie en denture temporaire


114

ANNEXE : Extraction incisive temporaire


115

ANNEXE : Extraction molaire de lait


116

ANNEXE : Causes possibles :

● inflammation pulpaire atteignant la pulpe radiculaire

● portion de pulpe camérale toujours présente = ouverture insuffisante (fréquent)

● effraction du plancher pulpaire

● excroissance gingivale depuis une face proximale

117

BIBLIOGRAPHIE

B

Beslot A, Lasfargues JJ

Une démarche clinique fondée sur la preuve. Mineral Trioxyde Aggregate MTA Matériau d'apexification ? Inf. Dent., 86 (35) 2263-2273, 2004

M

Mugnier A

Traumatologie dentaire en stomatologie infantile, Actualités Odontostomatologie , Eds Julien Prélat, Paris, 1968

Mugnier A, Garlopeau F,Deffez JP, Bordais P

Les traumatismes dento-maxillaires de l'enfant, Rapport du 4 ème Congrès International de Pédodontie, La Pédodontie Franc¸aise, Vol.VII, Paris 1973

118

prise en charge des dents temporaires · 2 . 5 . 3 prise en charge des parents (entourage) ......

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